Faculté de Médecine d’Oran

Département de Médecine d’Oran

Systèmes de Santé :
Définitions et typologies

Pr L. Houti.
2020
 Objectifs du cours

1. Comprendre les objectifs et les fonctions d’un système de

santé
2. Connaître le modèle de fonctionnement d’un système de
santé
3. Connaître les ressources à la disposition d’un système de
santé (moyens, acteurs)
4. Connaître les différents systèmes de santé dans le monde

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 2

 Plan du Cours

1. Introduction
2. Fonctions et objectifs d’un système de santé
3. Modèle de fonctionnement d’un système de santé
4. Moyens d’un système de santé
5. Acteurs d’un système de santé
6. Différents systèmes de santé dans le monde
(Bismarckien, Beveridgien, Mixte)
7. Conclusion

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 3

 SYSTEME DE SANTE

1. L’ensemble des Ressources, du

Financement, de l’Organisation, de la
Gestion qui concourent à l’offre de
services pour la population. (ROEMER)

2. L’ensemble des activités dont la fonction

primordiale est de Promouvoir,
Protéger, Restaurer et
Maintenir la santé. (OMS 2000)
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 4
Objectifs d’un système de santé

1. Un niveau optimal d’état de santé,

distribué équitablement
2. Un degré adéquat de protection
financière pour tous contre les risques
3. Le niveau le plus élevé possible de
satisfaction des consommateurs
(Réactivité)

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 5

 Fonctions d’un Système de Santé

G FINANCEMENT M
O O R
Collecte des fonds
U B E
V Mise en commun des fonds I S
E L S
Achats I O
R
S U
N FOURNITURE DE SERVICES A R
A Services de
Services de T C
N santé non
santé I E
C personnels O S
personnels
E N
6
WHO 99465 in OMS (2000) – La santé dans le monde : tendances et enjeux – Document EB105/4
 Collecte des FONDS

• À partir de différentes sources:

- impôts,
- cotisations obligatoires ou facultatives d’assurance
maladie,
- out of pocket,
- dons

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 7

 Mise en commun des fonds
Cumuler les fonds et gérer les ressources
• Objectif: s’assurer que le risque repose sur tous les
contributeurs (malades ou non)
• But principal: répartir le risque financier au
moment de l’utilisation des services de santé
• Principe: prépaiement (avant survenance de la
maladie et/ou l’utilisation des services
• Prépaiement souvent combiné avec paiements
directs (participations aux coûts ou recouvrement
des coûts)
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 8
 Achats
• 1er acheteur: gouvernement qui dote ses
prestataires de budgets (intégration de l’achat et de
la fourniture). source: recettes publiques et
cotisations d’assurances
• 2ème acheteur: organisme d’achat distinct (fonds
d’assurance maladie ou agence gouvernementale)
le prestataire est alors séparé de l’acheteur.
• 3ème acheteur: les individus (paiement direct).
Notions de « normal cost » et « shadow cost »

• NB: de nombreux pays combinent les trois formes9

 les fonctions et les objectifs d’un
système de santé

FONCTIONS DU SYSTEME OBJECTIFS DU SYSTEME

Administration Réactivité
générale (contrôle) (aux attentes autres que
celles concernant les
Création de soins)
ressources Prestation
(investissement de services
Amélioration de la
et formation) (provision)
santé

Financement Contribution
(financière)
(collecte, mise en
équitable
commun et achat) 10
WHO 99465 in OMS (2000) – Rapport sur la santé dans le monde 2000- Pour un système de santé plus performant
 Modèle de Système de Santé

Gestion
Ressources

Prestation

services
de
Besoins Organisation Résultats
sanitaires sanitaires

Aide
économique

11
In WHO EM/RC48/Tech.Disc.1 – Juillet 2001
 12
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020
 Cadre d’analyse des SdS
Fonctions Objectifs
FOURNITURE DE SERVICES

RESSOURCES HUMAINES AMELIORATION SANTE

Accès
Couverture
SYSTÈME D’INFORMATION SANITAIRE REACTIVITE

ACCES AUX MEDICAMENTS ESSENTIELS PROTECTIION RISQUE FINANCIER ET

Qualité SOCIAL
FINANCEMENT Sécurité AMELIORATION EFFICIENCE

LEADERSHIP / GOUVERNANCE

Leadership/SIS  composantes transversales  politiques et régulation

Financement et RH  composantes clé/inputs
Fournitures de services  activités directes du SdS, i.e. disponibilité et distribution soins

Everybody’s business — Strengthening health systems to improve health outcomes. WHO’s framework for action.
Geneva, World Health Organization, 2007 http://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf
13
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020
 Moyens d’un Système de Santé

1. Le financement et son organisation

2. La macro-organisation de la prestation de
services de santé
3. Les incitations aux consommateurs et aux
prestataires
4. La régulation
5. L’information

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 14

 Moyens d’un Système de Santé

1. Le financement et son organisation

a. Les méthodes de financement choisies par
un pays nous aident à répondre aux questions
suivantes:
• Quel est le montant des ressources financières
disponibles pour les soins de santé?,
• qui contrôle les ressources?,
• comment les ressources sont-elles affectées?,
• qui a accès aux soins? Et,
• comment les risques sont-ils couverts?.
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 15
 Moyens d’un Système de Santé
1. Le financement et son organisation
b. Une fois l’allocation de ressources faite,
• Comment déterminer que les ressources générales sont
efficacement employées?.
• Le gouvernement affecte t il le budget aux régions ou
aux programmes spécifiques de santé?.
• Sous l'assurance ( privée et sociale), les ressources sont
elles affectées par types de services couverts, ou par
paquet de bénéfices (prestations).?

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 16

 Moyens d’un Système de Santé

1. Le financement et son organisation

c. Les méthodes de rationnement :
• Prix,
• Attente,
• Qualité
d. La macro-organisation du financement
détermine qui de l’offre ou la demande impose
une contrainte budgétaire au système.

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 17

 Moyens d’un Système de Santé

2. La macro-organisation de la prestation
de services de santé

a. L’organisation de l’environnement du marché (planifié ou

compétitif) affecte la demande et l’offre de soins en
déterminant la quantité et la qualité des services produits.
b. Degré d’intégration horizontale et verticale des services de
santé
c. Propriété des organisations de prestations de soins
d. Étendue de la centralisation et de la décentralisation de
l’autorité et de la responsabilité dans le secteur public
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 18
 Moyens d’un Système de Santé
3. Incitations aux consommateurs et aux
prestataires

a. Étendue du partage des coûts et co-paiements par

les patients
b. Comment les organisations de prestations de
soins sont-elles payées et quels sont les risques
encourus ?
c. Comment les professionnels de santé sont-ils
payés et quels sont les risques encourus ?
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 19
 Moyens d’un Système de Santé

4. Régulation
Les mesures régulatrices du comportement et des pratiques
– des organismes d’assurance,
– des médecins,
– des hôpitaux,
– des pharmaciens,
La reddition des comptes de
– ces individus,
– de ces organisations et
– du gouvernement .

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 20

 Moyens d’un Système de Santé

5. Information
La dissémination de l’information et l’éducation,
aussi bien par le gouvernement que par le secteur
privé, peuvent influencer les croyances de la
population, ses attentes, ses styles de vie et ses
préférences.

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 21

 Principaux acteurs du système de santé

Identifiés par rapport à leur(s) rôle(s) et enjeu(x)

• Les consommateurs: (bénéficiaires) des biens et
services de santé
• Les producteurs: (fournisseurs ou prestataires) à titre
individuel (prof libérales) ou structurels(statut public
ou privé)
• Les payeurs: directs, indirects (cotisants),
complémentaires (mutuelles et assurance
complémentaire) ou intermédiaires (hôpital payant
ses prestataires sur budget propre)
• Les régulateurs qui participent aux décisions de
régulation et de contrôle (législation, réglementation,
allocation de ressources, élaboration
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 de politiques)22
 Le système BISMARCKIEN

1. Allemagne :

– régimes obligatoires d’assurance maladie fondés sur une

affiliation professionnelle et financés par des cotisations
patronales et salariales.

– n’engage pas directement les finances publiques,

Décentralisé OU Centralisé

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 23

Un système bismarckien décentralisé :
Allemagne
• Désignation d'un médecin traitant qui filtre l'accès aux autres
médecins et professionnels de santé et coordonne le parcours de
soins;
• L’accès à l’hôpital se fait sur prescription d’un médecin de ville
• Les hôpitaux publics ou privés non lucratifs (87 % des lits
d’hospitalisation) sont financés selon le système de forfaits par
pathologie.
• Existence d'un protocole de soins conforme aux
recommandations professionnelles;
• Système d'échange d'informations entre les professionnels de
santé et entre ceux-ci et les caisses;
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 24
 Un système bismarckien centralisé :
France
• Mis en place au lendemain de la 2ème guerre
• Repose sur une couverture financière collective
généralisée à l’ensemble de la population
• Le régime général couvre 80% de la population. Le
reste étant couvert par les autres organismes
professionnels

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 25

 Un système bismarckien centralisé :
France
• Les hôpitaux publics sont financés par budget global
• Les médecins libéraux sont payés à l’acte par les
patients qui sont ensuite remboursés
• La même démarche est utilisée pour les médicaments
sauf dans le cas de la mise en place par les
pharmacies d’officine du système de tiers payant
• Les prix des médicaments remboursés sont régulés,
de même que l’ensemble de la tarification des soins
et biens médicaux remboursés
• Grande liberté du patient : réduite.
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 26
 Le système BEVERIDGIEN

2. Beveridge – Angleterre (1948)

– système universel de protection sociale sans affiliation,

– financé par la masse des impôts recouvrés, ce qui

engage directement les finances publiques.

Centralisé OU Décentralisé

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 27

Un système beveridgien centralisé :
le Royaume-Uni - NHS

• Gratuité des soins offerts à l’ensemble de la

population qui en exprime le besoin.
• Financement reposant essentiellement sur l’impôt
(82 %)
• Autonomie des prestataires de soins c’est à dire
liberté d’installation et de prescription. En effet
ceux ci ont la possibilité d’exercer soit dans le
public, le privé ou les deux.

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 28

Un système beveridgien centralisé :
le Royaume-Uni - NHS

• General Practionner « gate keeper », (ils deviennent

«fund holder», si clientèle supérieure à 5 000
patients)
• Les hôpitaux ont été transformés en structures
publiques indépendantes appelés « trusts » et sont
libres de déterminer leur taille, le prix de leurs
prestations et les conditions de travail de leur
personnel

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 29

 le Système Mixte : USA
• mesures d’assistance destinées aux familles
défavorisées, prestations qui sont à la charge des
dépenses publiques (Medicare, Medicaid)

• des mesures assurancielles sous la forme des

plans d’assurance santé proposés par les
employeurs ou souscrits à titre individuel.

• ne comporte pas d’obligation d’assurance (15% de

la population est dépourvue de prise en charge).
 Réforme Obama L. HOUTI.(reste
Systèmes de encore
Santé_2020 15 millions) 30
 Éléments de conclusion

• Système; interdépendance/ environnement, évolue

en fonction de stratégies et de politiques et réalise
ses objectifs en mobilisant des ressources.

• Objectifs du système de santé: distribution équitable

des soins, couverture la plus large possible des
risques financiers et réactivité.

L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 31

 Éléments de conclusion

• Fonctions du système de santé: gouvernance,

financement, fourniture des services et mobilisation
des ressources.
• Trois types de système de santé mais aucun à l’état
pur, on parle d’un système plus ou moins
décentralisé et plus ou moins bismarckien,
beveridgien ou mixte.
• Le système dispose de cinq moyens essentiels:
financement organisé, organisation des structures de
soins; incitations, régulation et information.
L. HOUTI. Systèmes de Santé_2020 32