MT : soins infirmier Auteur: Berthina Gore1

ELEMENT DE SURVEILLANCE D’UN PATIENT

Objectifs

 Etre capable par l’observation, les particularités les changements physiques et

psychologiques d’un patient
 Enumérer les différents paramètre avec pour chacun d’eux
 La définition
 Les résultats normaux
 Les variations de résultats
 Les précautions à respecter pour leur mesure

I. Surveillance général

1) Attitude générale

 Observation du comportement de la personne : calme, agité…

 Observation de la position dans un contexte pathologique
Ex : assis pour les insuffisance respiratoire
Position antalgique contre les douleurs

2) Etat de conscience

 Etat d’éveil : soit qui communique

soit apathique : sorte d’inertie physique et psychologique : baisse de
l’affective
 Etat somnolent : sommeil normal ou comas

3) Le visage

 Visage déformé : visage bouffi

- par des œdèmes : infiltration séreuse (de sérum dans les tissus)
- par la prise de médicaments corticoïdes : stockage anormale des
graisses

4) Expression du visage

Elle reflète l’état psychique du patient.

- asymétrie : paraplégie
- un trismus : contraction intense de la mâchoire par contraction des
muscles de la mâchoire.(effet de rire sardonique)

5) Le nez
 Nez pincé : les narines donne un aspect colabé.  altération de l’état général
 Les ailes du nez battantes, frémissantes : difficulté respiratoire (anoxie)
 L’écoulement : purulent (aspect vert, jaune = pu)
séreux
sanguin = épistaxis

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6) Les yeux

- bouffis
- cernés ou creux
 la pupille :
- dilatée mydriase
- contractée myosis
 photophobie : peur de la lumière
 exophtalmie bilatérale ou unilatérale : saillie anormale du globe oculaire de son orbite
 écoulement du à une inflammation de la conjonctive
 la couleur de la conjonctive :
- pale : anémie
- rose : bonne irrigation
- jaune ( ictère) infection hépatique (bilirubine)
- rouge : hémorragie oculaire

7) La bouche

 Déviation dans le cadre d’une hémiplégie

 La langue
- saburrale : langue sur laquelle il y a un enduit blanc jaunâtre
quand il y a une altération générale et de la fièvre
- sèche : déshydratation
- rôti : elle est de couleur rouge noirâtre
 l’haleine fétide (signe de diabète, odeur de pomme de reinette, acide, aigre)
 lésions : aphtes, mycoses, le muguet sur les joues la langue ou le pharynx du à une
immunodépression.

8) Les lèvres

 La coloration : rosé = normal

violacé = cyanose
 L’aspect : sèches, fendillées (= déshydratation)
 Irruption cutanée (herpès)

9) Les dents

 Position
 Etat
 Présence d’une prothèse dentaire

10) La voix
 Rauque = enroué
 Eteinte = aphone
 Bitonale = 2 tons = atteinte du larynx (tumeur au larynx)

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11) Les oreilles

 L’audition ( cause possible bouchon de ?????)

 Baisse brutale du aux médicaments
 Douleur : otite ( les vertiges et les déséquilibre peuvent être lié aux oreilles)
 Ecoulement : claire, séreux, purulent, sanguin
 Présence d’une prothèse

12) Le teint et la coloration de la peau

 Rosé pour les blancs pour les noirs regarder la paume des mains les dessous de pieds
ou l’intérieur des avants bras
 Cyanosé :coloration bleuté des téguments ( peau et muqueuse = se qui enveloppe le
corps) variable d’intensité qui va du bleu violet au noir ardoise.
La cyanose prédomine aux extrémité : main, pieds, oreilles et nez. Elle prend
son intensité la ou le tégument est le plus mince (ex : les lèvres) où il est le plus
transparent (ex : les ongles)
 Jaune (ictérique) : couleur donnée par la bilirubine
 Pale : signe d’anémie

13) Aspect de la peau

 Sèche : déshydratation
 Moite : hyperthermie
 Irruption
 Hémorragie
 Hématome
 Squames : desquamation : décollement de peaux mortes plus irrigué car elle est
comprimé entre 2 plans durs ( l’os et le lit) le sacrum (escarre sacré) le coude les
talons ou les omoplates. Il débute par une rougeur à un points d’appuie
 Lésion de grattage (prurit, prurigineux)

14) Les membres supérieurs

 Tremblement
 Présence de douleurs
 Activité du membre, degré de la fonctionnalité
 La couleur

15) Les membres inférieurs

 Coloration
 Degré de chaleur pour la vascularisation
 Prévenir la phlébite
 Oeudème : blanc volumineux et mou qui garde le godet
 Varices
 Ulcère variqueux

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 Mycose

II. Les paramètres

1) La température

a) Définition
C’est le degré de chaleur de l’organisme. La température du corps est maintenu constante
grâce au système thermorégulateur qui est situé au niveau du bulbe rachidien qui permet le
maintient de l’équilibre entre production et déperdition de chaleur.

b) Prise de la température

 Avec quel matériel ?

- thermomètre à mercure
- thermomètre électronique
- thermomètre infrarouge
- papier frontaux

 où ?
- au niveau de la bouche : buccale
- au niveau du rectum : rectale
- sous les aisselle : axillaire
- au niveau du creux de l’aine : inguinale
- au niveau de l’oreille : tympanique

 comment ?
- température rectale : très fiable peu utiliser ( car peut
provoqué une rectite ou une hémorragie). Elle est contre
indiqué chez les nouveaux nés et chez les patients sous
coagulant.
RECOMANDATION :15 minutes allongé avant la prise de
cette température.
- température buccale : placer l’embout sous la langue
légèrement de coté et fermer la bouche.
RECOMANDATION : pas d’ingestion de boisson ou
d’aliment 10 minutes avant la prise de température
- température axillaire ou inguinale : essuyer la transpiration
en tamponnant ( NE PAS FROTTE)
- température tympanique : elle mesure le radiation émise par
le tympan ( Cf. doc). Elle est contre indiqué pour les
pathologie ou intervention de l’oreille.

La prise de température peut être biquotidienne.

c) Variation de la température

 Physiologique

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- le climat
- l’heure, le moment de la journée : elle est a son minimum
vers 4h du matin
elle est a son maximum
entre 14h et 18h.
- travail physique
- l’alimentation : un jeune va faire diminuer la température
- l’age : le nouveau né a un température autour de 36°
- le sexe : l’ovulation chez la femme augmente sa température

 Pathologique
- hyperthermie = fièvre = pyrexie # apyrexie : elle
s’accompagnent d’une accélération du rythme respiratoire,
cardiaque, d’une transpiration, d’une sensation de soif,
d’une céphalée, elle s’accompagne aussi de frisson
- hypothermie : diminution de la T° qu’on peut observer dans
certaine pathologie infectieuse comme le choléra et la
septicémie à Grame moins.

On peut réaliser une courbe de T° afin de qualifier la fièvre :

- pique fébrile = accès de fièvre = clocher thermique
- fièvre intermittente succession régulière d’accès de fièvre
entre lesquels la T° va redescendre à la norme.
Ex : le paludisme ( fièvre tierce et quarte)
- en plateau : hyperthermie régulière plus ou moins élevé qui
se maintient pendant plusieurs jours

2) Les pulsation : le pouls

a) Définition

Les pulsations correspondent à la dilatation des artères produite par le flux sanguin par chaque
contraction ventriculaire gauche. C’est un onde vibratoire qui est du au choc du sang sortant
du ventricule contre celui présent dans l’aorte. Cette onde se traduit par une sensation de
soulèvement de l’artère. Les pulsation traduisent la contraction cardiaque

b) La prise des pulsation

 Où ?
Au différent niveau lors du passage d’une artère superficielle sur un plan osseux.
- au niveau du radius : pression radial
- au niveau des membres supérieurs ; humérus : pression
humérale
- au niveau de la face et du cou : artère temporale, artère
carotide et artère fontanelle chez l’enfant
- au niveau des membres inférieurs : artère fémorale, artère
poplitée et l’artère pédieux.
Elle permet d’examiner la bonne vascularisation du membre
- au niveau du cœur à l’aide d’un stéthoscope

 Comment ?

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(Cf. doc)

c) Les variation

 L’âge :
le nouveau né à des pulsation accélérée : 130 à 140 pulsations/min
la norme chez l’adulte est 60 à 80 puls/min
 Les efforts physiques
 Le stresse
 La T° (hyperthermie = augmentation des pulsation.
Dans la phlébite il y a dissociation du pouls et de la T°

 Pathologique
 Le pouls peut varier en rapidité ( fréquence) :
tachycardie = pouls supérieur à 100 accompagné de fièvre
bradycardie = pouls inférieur à 60
 Le pouls peut varier en rythme :
- arythmie (tachyarythmie, bradyarythmie)
- Pouls alternant = pulsation normale suivie
d’une pulsation plus faible.
- Pouls intermittent = arrêt momentané de la
pulsation
 Le pouls peut varier en amplitude : pouls bondissant (bien frappé) #
pouls filant
Une arythmie complète est une variation en rythme fréquence et intensité

3) Pression artériel
a) Définition

C’est la pression sous laquelle le sang circule dans les artère. Elle s’exprime en centimètre
ou en millimètre de mercure (cm Hg ou mm Hg).
Le 1er chiffre correspond à la pression maxima ou systolique qui correspond à la contraction
ventriculaire gauche.
Le 2ème chiffre correspond à la pression minima ou diastolique qui correspond à la pression
sanguine au moment de la diastole ventriculaire (moment de repos, de remplissage).
La minima = a la maxima +1.
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La tension différentielle = la différence entre les deux tension.
Un écart peu important est appelé tension pincée.

b) Prise de la PA

(Cf. doc.)
c) Les variation de la PA

 Physiologique
 L’âge : pour le nouveau né : maxima de 75 à 90 mm Hg
minima 50 mm Hg
Pour l’adulte : maxima 120 à 130 mm Hg
minima 60 à 80 mm Hg

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 Le sexe : la PA est plus forte chez l’homme que chez la femme

 L’heure : la PA est plus basse le matin
 La position (couché debout)
 Le stresse : il fait augmenter la PA

 Pathologiquement
 Hypertension artérielle : (déf de l’OMS) c’est lorsque la maxima est égale ou
supérieur à 14cm Hg et lé maxima à 90 Hg
 Hypotension artérielle : c’est lorsque la maxima est égale ou inférieur à 90 cm Hg et
une minima à 50 mm Hg

PRECAUTIONS :
 Ne pas prendre la PA du coté hémiplégique
 Ne pas prendre la PA du coté d’un mammectomie
 Ne pas prendre la PA du coté d’une perfusion
 Ne pas prendre la PA du coté d’un cathéter
 Ne pas prendre la PA du coté d’une fistule artério-veineux

ON COMMENCE TOUJOURS PAR PRENDRE LA PULSATION AVANT LA PA

4) La respiration
a) Définition

Elle va permettre les échange gazeux au niveau pulmonaire.

b) La prise de la respiration

 Où ? et comment ?
Compter les mouvement respiratoire pendant 1min (soulèvement = inspiration) :
- soit en observant la cage thoracique
- soit avec la main posée sur la cage thoracique.

c) Les variation

 Physiologique
 L’âge : pour l’adulte :13 à 18 mouvement/min
Pour le nouveau né :40 mouvement/min
 Les émotions
 Le stresse
 L’effort
 Le repos

 Pathologique

 Polypnée = tachypnée =,accélération des mouvements respiratoires qui s’accompagne

d’un frémissement des ailes du nez.
 Bradypnée = ralentissement du mouvement respiratoire (expiratoire)
 Apnée = pose respiratoire ( pathologique)
 Dyspnée = difficulté a respirer

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5) Le poids (pds) / la Taille (pour l’IMC)

a) Pourquoi surveiller le pds ?

 De façon à surveiller l’évolution des maladies ( cancer, tuberculose = perte de pds,

diabète, oeudème,)
 De façon a surveiller certain traitement ( corticoïde)

b) Comment ?
A la même heure, avec la même balance, et la même tenue.

6) Les urines
a) Définition et généralité
Liquide organique sécrété par les reins.
Reins  uretère  vessie  urètre
Le terme miction est l’action d’urine.
La diurèse est le volume urinaire (entre 1L 1,5L/24h).
La couleur normal de l’urine est jaune pâle.
L’odeur est normalement fade.
L’urine à une réaction acide.

b) Variation

(Cf. doc. Partie vocabulaire)

 Anomalie en couleur
- Coloré par des médicaments
Anormalement on peut y trouver des hématies, des polynucléaires,
des débris de cellules, et des germes (infection urinaire)

c) Comment faire un courbe de diurèse

 Avec un bocal sec, graduée, transparent munit d’un couvercle

 Commencé à 8h du matin : faire uriner le patient et jeter ces urines
 Lui demander de garder tout ces urine jusqu'à 8h le lendemain où on le
fera uriner une dernière foi.
Il faut bien éduquer le patient sur le fait qu’il doit séparer ses selles et ses
urines.
d) Analyse d’urine
(Cf. doc)