ECO101 Economie de la santé J.

Wittwer
Demande et o re de soins

L’essentiel
Un bien normal est un bien dont la consommation augmente quand le revenu augmente à prix
donné et inversement.
Les courbes d’indi érences ne peuvent pas se croiser, dans ce cas les préférences ne sont plus
les mêmes.

Introduction

La science économique est avant tout une science du comportement, comprendre les
interactions entre les acteurs du système de santé.
Les économistes traditionnellement lorsqu’ils s’intéressent à un marché, ils décomposent toujours
entre la demande et l’o re de soins.

La santé est un marché extrêmement particulier, c’est un secteur de service avec des o reurs de
soins.
Ce marché est extrêmement particulier pour deux raisons essentiels c’est que dans la plupart des
pays développés la demande est socialisée ( nancé sur des fonds publics en majorité).
Inévitablement dans ce type de système des questions sur combien va être consacré
collectivement à la santé vont se poser.
Deuxième caractéristique de ce marché est que l’o re de soins est extrêmement régulée, avec
des prix qui sont administrés xés par la sécurité sociale, à part pour les praticiens du secteur 2
qui peuvent mettre en place des dépassements d’honoraires. Elle est également régulée avec la
quantité de médecin qui est xé, avec le numerus clausus.

L’économie comme « behaviorisme », la demande de soins va être l’expression des préférences

des patients, l’o re de soins sera l’expression des préférences des soignants. Ce comportement
sera vu comme rationnel dans le sens de la poursuite de satisfactions des préférences, de part le
prix, la qualité des soins, la rémunération et les conditions de travail.

Ce modèle est-il adapté ?

• La santé c’est un besoin ... pas une demande, mais la demande est en fonction de l’état de
santé.
• La santé n’a pas de prix …mais les soins ont un prix.
• Le consommateur n’est pas en capacité de faire un choix rationnel, au sens fort de la
rationalité puisqu’évidemment que le consommateur n’est pas toujours bien informés pour
faire des choix qui vont être rationnels.
• Les soins résultent d’une décision médicale : la santé est un bien tutélaire
• Les comportements d’o re de soins relève d’autres dimensions que celle de la rationalité
instrumentale.

Les déserts médicaux…

Les professionnels ne sont pas réparties de manière homogène sur le territoire.

Comment attirer les médecins dans les zones sous-dotées ... ?

• Incitations nancières, salariat
• Facilités d’installation et de pratique (maisons de santé ...)
• Obligation
• Propositions par des collectivités de devenir salarié

Jusqu’où aller ... ?

• Des arbitrages nécessaires (coût/accessibilité/qualité)
• Une nouvelle organisation des soins, création de maison de santé.
• De nouveaux rôles pour les généralistes, les in rmiers ...
• De nouveaux métiers ...

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ff
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fi
fi
fi
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Demande et o re de soins

Le tiers payant..
Pour ...
• Éviter le renoncement aux soins, avec un paiement direct remis au praticiens sans avance à
faire par le patient.
• Réduire le mésusage du système de santé (urgences)
• CSS (Complémentaire Santé Solidaire), complémentaire gratuite pour les plus pauvre pour
prendre en charge la totalité des soins, le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires.
Sans CSS le patient n’a pas de tiers payant, il doit faire l’avance des frais.
• Le tiers payant d’un point de vu économique va dépendre du comportement des usagers du
système de santé.
Mais ...
• Au risque de surconsommation
• Au détriment des conditions de travail des médecins

I/ Demande de santé/ Demande de soins

A) Demande de santé

Le capital santé alimente le bien être, il y a deux sources de bien être la santé et la
consommation, les individus doivent arbitrer entre le temps qu’ils consacrent à entretenir la santé
et le temps consacré à travailler et à consommer. Le travail étant nécessaire pour payer les soins.
Les individus peuvent avoir des demandes de santé variable en fonction de leur productivité.

Les prédictions du modèle de capital santé.

Le niveau de capital santé désiré décroît avec l’âge, croît avec le taux de rémunération,
l’éducation
Ce modèle implique l’existence d’une corrélation
entre santé et revenu expliquée par un cercle
« vertueux » :

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Demande et o re de soins

Relation revenu et mortalité en France

En France le lien entre la mortalité et les

revenus est très fort.
Les inégalités sociales de santé sont plutôt
forte que dans les autres pays.
Il n’y a pas de lien de causalité entre
revenus et santé.

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Demande et o re de soins

B) Demande de soins

Nous considérerons comme les économistes que le recours aux soins des utilisateurs du système
de santé répond à une forme de rationalité, appelée rationalité instrumentale. On fait ainsi
l’hypothèse que le choix d’un individu peut être compris comme étant le résultat de la satisfaction
de ses préférences compte tenu des contraintes auxquelles il fait face, c’est-à-dire de l’ensemble
des opportunités s’o rant à lui.

Il y a donc deux notions centrales pour rendre compte de la rationalité instrumentale mobilisée
par les économistes : la notion de préférences et la notion de contrainte.
Pour rendre l’exposé moins abstrait, considérons une situation dans laquelle l’individu étudié doit
arbitrer entre la consommation de soins (disons un nombre de consultations sur une période de
temps donnée correspondant à un épisode de soins) et les autres consommations en considérant
à ce stade que la consultation à un prix que l’on notera . Si son revenu disponible est noté ,
l’arbitrage consiste à répartir ce revenu entre un nombre de consultations, noté et qui coûte
(prix unitaire), et le budget consacré aux autres consommations que l’on note . Finalement, le
revenu de l’individu se répartit ainsi : = + . Cette identité est appelée contrainte budgétaire
ou droite de budget.

L’arbitrage réalisé par l’individu étudié, c’est-à-dire le nombre de consultations auxquelles il s’est
réellement rendues, est donc compris comme le résultat de la poursuite de la satisfaction de ses
préférences au regard de sa contrainte budgétaire c’est-à-dire de son revenu disponible et du prix
de la consultation.

Pour aller plus loin dans l’analyse il est nécessaire de préciser plus avant ce que l’on entend
précisément par préférences. Les préférences d’un individu se dé nissent indépendamment de la
contrainte qui pèse sur lui, elles représentent ses « goûts » que l’on suppose complètement
détachés des contraintes auxquelles il fait face.

1. Préférences et utilité
a. Préférences et courbe d’indi érence

Les préférences d’un individu se formalisent comme un classement (avec des indi érences
possibles) de l’ensemble des choix possibles, indépendamment de ses contraintes. Dans notre
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ff
ff
𝑅
ff
𝑦
𝑝
𝑠
𝑝
fi
𝑦
𝑠
ff
𝑅
𝑝
𝑠
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Demande et o re de soins
exemple, le classement porte sur l’ensemble des couples ( , ) (avec , ≥0), appelés
génériquement paniers de consommation.

On notera la relation de préférence ( pour la relation de préférence stricte et pour la relation

d’indi érence) : ( ′, ′) ( , ) signi e que ( ′, ′) est préféré à ( , ) (avec préféré strictement pour
et indi érent pour ). Comme c’est un classement (un préordre), cette relation est transitive (si ( ′,
′) ( , ) et ( , ) ( °, °) alors ( ′, ′) ( °, °)).
La notion de préférences impose ainsi une forme de rationalité aux choix individuels.
Pour représenter graphiquement les préférences d’un individu il est utile de dé nir la notion de
courbe d’indi érence.

Dé nition : une courbe d’indi érence (dé nit pour les préférences de l’individu considéré)
rassemble les paniers de consommation pour lesquels l’individu est indi érent. Dit autrement
l’individu est indi érent entre tous les paniers d’une courbe d’indi érence

Sur le graphique 1, une courbe d’indi érence

(représentation graphique des préférences) en
bleue est représentée. Vous remarquerez
qu’elle est décroissante. Cette propriété
découle de l’hypothèse selon laquelle les
individus préfèrent plus à moins.
Hypothèse 1 : l’individu étudié préfère plus à
moins : ( + ∆ , ) ( , ) et ( , + ∆ ) ( , ) pour
∆ , ∆ > 0.

Propriété 1 : sous l’hypothèse 1 les courbes

d’indi érence sont nécessairement
décroissantes

Le graphique 1 montre une courbe

d’indi érence croissante en orange. On note alors que l’individu considéré est indi érent entre les
paniers et par dé nition d’une courbe d’indi érence alors que l’hypothèse 1 doit nous amener
à conclure que est préféré à . Cette contradiction démontre qu’une courbe d’indi érence ne
peut être croissante pour un individu qui préfère plus à moins.

Sur le graphique 2, les paniers situés « au-

dessus » de la courbe d’indi érence (zone
hachurée) sont préférés aux paniers sur la
courbe d’indi érence qui sont eux-mêmes
préférés aux paniers « sous » la courbe
d’indi érence : est préféré qui est préféré
à .

L’hypothèse 1 o re une commodité d’analyse,

d’ailleurs contestable dans notre exemple
puisqu’il n’y a pas de raison de penser que les
i n d i v i d u s p r é f è re n t t o u j o u r s p l u s d e
consultations. Nous lèverons cette hypothèse

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𝑦
𝑠
𝐶
𝑅
fi
𝑠
𝑦
ff
ff
ff
ff
𝑦
ff
𝐴
𝑠
𝑅
𝑠
𝐵
𝑠
ff
ff
𝑦
ff
𝐵
𝑦
𝐵
ff
𝑅
𝑠
ff
𝑃
𝑠
𝐼
𝑠
𝑦
fi
𝑦
𝑦
𝑅
𝑠
𝑦
𝑠
𝐴
𝑦
𝑠
ff
𝐴
ff
fi
𝑦
𝑦
𝑅
𝑃
𝑠
𝑠
ff
𝑃
𝑠
𝑦
𝑦
fi
ff
𝑠
𝑦
ff
𝑠
𝑦
ff
fi
𝐼
𝑠
ff
𝑦
ff
𝑠
𝑃
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Demande et o re de soins
dans le cours de notre exposé. Cette hypothèse nous permet également d’établir une seconde
propriété des courbes d’indi érence.
Propriété 2 : deux courbes d’indi érence ne se croisent jamais.

Sur le graphique 3 nous avons représenté

deux courbes d’indi érence qui se croisent.
Par dé nition d’une courbe d’indi érence
l’individu considéré est indi érent entre les
paniers et ainsi qu’entre les paniers et
. Par transitivité on en conclut qu’il est
également indi érent entre les paniers et
ce qui viole l’hypothèse 1. Cette contradiction
démontre que deux courbes d’indi érence ne
peuvent pas se croiser.

Comme l’illustre le graphique 4, les courbes

d’indi érences sont donc « parallèles » et plus
les courbes d’indi érence sont situées vers le
NE du plan plus elles correspondent à un
niveau de satisfaction élevé.

On notera également que les courbes d’indi érence représentées sur les graphiques précédents
sont convexes. Cette forme rend compte de l’hypothèse selon laquelle les individus préfèrent les
« mélanges », c’est-à-dire préfèrent un « mélange » de deux paniers aux paniers eux-mêmes (aux
paniers utilisés pour la réalisation du « mélange »). Cette propriété se formalise ainsi :
Hypothèse 2 : l’individu étudié préfère les mélanges : ( . ′ + (1 − ). , . ′ + (1 − ). ) ( ′, ′) et
( . ′ + (1 − ). , . ′ + (1 − ). ) ( , ) avec 0 < < 1 et ( ′, ′) ( , ).
Propriété 3 : sous l’hypothèse 2 les courbes
d’indi érence sont convexes

Sur le graphique 5 le panier est une

combinaison linéaire (un mélange) des paniers
et , il est situé au dessus de la courbe
d’indi érence ce qui signi e bien qu’il est préféré
aux paniers et . Nous aurions obtenu le
résultat inverse avec une courbe d’indi érence

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𝐶
𝑎
𝑠
𝐵
ff
ff
ff
fi
𝐴
𝑎
𝐵
𝐴
𝑠
ff
ff
𝑎
ff
𝑦
𝐵
ff
fi
𝑎
ff
ff
𝑦
𝑃
ff
𝑠
ff
𝑦
𝐷
ff
𝐶
ff
𝐴
ff
𝐵
𝐴
𝑎
𝑎
𝑠
𝑠
𝑦
𝐼
𝑠
𝑦
𝑎
𝑠
𝑎
𝑦
𝑎
𝑦
𝑃
𝑠
𝑦
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concave.
Là encore, l’hypothèse 2 est nécessaire pour représenter des courbes d’indi érences convexes
mais elle n’est pas indispensable à l’analyse et nous seront amené à la lever dans des
développements futurs.

b. Fonction d’utilité

Il est très fréquemment fait usage d’une fonction d’utilité pour représenter les préférences d’un
individu. Une fonction d’utilité est une fonction qui attribue un nombre (une utilité) à chaque
panier ; ∶ ( , ) ⟶ ( , ).
Dé nition : une fonction d’utilité représente les préférences ( , ) de l’individu étudié si et
seulement si : ( ′, ′) ( , ) ( ′, ′) ≥ ( , ) (( ′, ′) ( , ) ( ′, ′) > ( , ) et ( ′, ′) ( , )
( ′, ′) = ( , ))

Il est important de noter que les fonctions d’utilité ne doivent être comprises que comme des
commodités mathématiques pour représenter les préférences individuelles ; les fonctions
d’utilité 2 ou (4 + 5) représentent les mêmes préférences que la fonction d’utilité . En
d’autres termes, les niveaux d’utilité ne sont pas interprétables, ils n’apportent aucune
information. Seuls les choix (et donc, indirectement, les préférences) sont observables.

C. Taux marginal de substitution (TMS)

On peut décrire les préférences d’un individu pour

un panier donné ( , ) par sa disposition à payer
(maximum) pour béné cier d’une unité de plus de
(disons pour une consultation supplémentaire).

Cette disposition à payer est dé ni

graphiquement (graphique 6) par la pente (en
valeur absolue) de la tangente à la courbe
d’indi érence au point . On peut comprendre
cette interprétation graphique en considérant que
∆ dé nit la somme maximum que l’individu est
disposé à payer pour une consultation
supplémentaire (∆ ) puisque par dé nition d’une
courbe d’indi érence ( , ) = ( + ∆ , − ∆ ) ;
or ∆ /∆ dé nit la pente du segment de droite
entre les paniers ( , ) et ( + ∆ , − ∆ ).
C’est une approximation de la de la tangente en d’autant meilleure que la variation unitaire de
(∆ ) est petite par rapport à .

On peut également mobiliser les fonctions d’utilité, et plus précisément les utilités marginales
(c’est-à-dire les gains en utilité pour une augmentation très faible de et ), pour dé nir
commodément la disposition à payer que l’on dénomme en microéconomie taux marginal de
substitution (TMS) correspond à la pente de la courbe d’indi érence en E, c’est la
disposition à payer une consultation supplémentaire:

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𝑈
𝑆
𝑦
𝑠
𝑠
fi
𝑦
𝑦
ff
fi
𝑠
𝑈
𝑈
𝑈
𝑆
𝑠
fi
ff
𝑌
𝑦
ff
𝑠
𝑠
𝑈
𝑠
𝑦
𝑠
𝑈
𝑦
𝑦
𝑅
𝑆
fi
𝑈
𝑠
𝑌
𝑠
𝐸
𝑦
𝑠
𝑦
𝑠
𝑠
𝑈
𝑈
𝑈
𝑦
𝑠
𝑠
𝑈
𝑦
fi
𝑦
𝑠
𝑈
𝑦
𝑠
𝑦
fi
𝑦
𝐸
𝑠
𝑦
𝑃
𝑠
𝑦
𝑈
𝑅
𝑠
𝑃
𝑦
𝐼
ff
𝑈
𝑆
𝑠
ff
𝑦
𝑌
𝑠
𝑦
𝐼
𝑠
𝑈
𝑦
fi
𝑆
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Demande et o re de soins

où ( , ) et ( , ) dé nissent les utilités marginales pour le panier ( , ) par rapport aux

arguments et (c’est-à-dire les dérivées premières de la fonction d’utilité par rapport à et ).

2. L’équilibre du consommateur
a. Caractérisation de l’équilibre

Le choix du panier par un consommateur est

compris comme le résultat de la confrontation
de ses préférences à la contrainte à laquelle il
fait face. Graphiquement (graphique 7), cet
équilibre, ou optimum, est réalisé quand il
n’existe pas pour le consommateur de panier
réalisable (c’est- à-dire situé sur la droite du
budget) qui augmente son utilité.
Le panier , dé ni par la tangence d’une
courbe d’indi érence avec la droite de
budget, réalise cet équilibre puisque les
paniers qui donnent une utilité plus importante
que sont situés « au- dessus » de la courbe
d’indi érence passant par et clairement non
atteignables par le consommateur étudié au
regard de son budget.

La pente de la droite de budget = -p.

L’équilibre est donc dé ni par l’égalité de la pente de la tangente de la courbe d’indi érence
et de la droite de budget ce qui signi e qu’à l’optimum la disposition à payer du
consommateur (le TMS) est égal au prix unitaire des soins (le prix de la consultation) :

( , )=

Pour mieux comprendre ce résultat, considérons le panier sur la droite budgétaire. Il ne

constitue pas un optimum puisque le panier o re une utilité plus importante. Pour le panier
on note que le TMS du consommateur est plus élevé que le prix (la pente, en valeur absolue, de la
tangente à la courbe d’indi érence passant par est plus importante que la pente de la droite
budgétaire en ). Dis autrement, pour le panier la disposition à payer du consommateur est
plus importante que le prix unitaire des soins, ce n’est donc pas un équilibre puisqu’il
augmenterait son utilité en augmentant sa consommations de soins (les soins coûtent moins
chers que ce qu’il est prêt à payer).

b. Choc sur les préférences

Imaginons que l’état de santé de l’individu étudié

se détériore. On s’attend à observer une hausse de
sa consommation de soins. Comment l’interpréter
au travers de notre modèle comportemental de
maximisation de l’utilité sous contrainte ?
La contrainte budgétaire n’est pas modi ée (sauf à
imaginer que le revenu de l’individu diminue suite
une incapacité de travailler), en revanche les

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𝑈
𝐸
ff
𝑠
𝑦
𝐸
𝑠
𝑈
ff
𝐴
ff
𝑦
𝑠
fi
𝑦
fi
fi
𝐸
ff
𝑇
𝑀
𝑆
fi
𝑠
𝐸
𝑦
fi
ff
𝐴
𝐴
𝑝
𝐴
𝑠
𝑦
𝑠
ff
𝑆
𝑌
𝑦
𝐴
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Demande et o re de soins
préférences vont être modi ées puisqu’on peut anticiper que la disposition à payer les soins de
l’individu va augmenter suite à l’aggravation de son état de santé. Le graphique 8 rend compte de
cette évolution : la courbe d’indi érence passant par l’équilibre initial devient plus vertical (le
TMS devient plus important au point ). On se rend compte alors que l’utilité de l’individu est plus
importante pour les paniers situés sur la droite budgétaire « à droite » du panier c’est-à-dire
pour des consommations de soins plus importantes ; on représente un nouvel équilibre ′
correspondant aux nouvelles courbes d’indi érence (en orange) de l’individu étudié.

c. Choc sur les prix et le revenu

L’équilibre peut également être modi é suite à un choc sur la contrainte, via le revenu ou les prix

Imaginons une hausse du revenu (de à

′). Graphiquement (graphique 9) cela se
traduit par un déplacement parallèle de la
droite budgétaire vers le « nord-est ». Cette
augmentation du revenu peut se traduire par
une hausse ou baisse de la consommation de
soins en fonction des préférences de
l’individu. On parle de bien normal quand la
consommation augmente avec le revenu ce
qui est généralement le cas des soins. On
représente ainsi le nouvel équilibre en ′. Il
existe des biens inférieurs, dont la
consommation baisse avec le revenu, tels que
les denrées de premières nécessité de faible
qualité que l’on remplace par des biens de
meilleurs qualités quand le revenu augmente.

Imaginons maintenant une baisse de prix des

soins de à ′. Cette fois la contrainte pivote
autour du panier (0, -) qui correspond à une
situation ou l’individu ne consomme pas de
soins. En règle général, la consommation de
soins augmente quand les prix baissent comme
représenté sur le graphique10. Cependant,
pour des bien inférieurs, on peut observer une
baisse de la consommation.

Pour s’en convaincre, il est éclairant de

décomposer l’e et d’une baisse des prix en un
e et substitution et un e et revenu. L’e et
substitution est dé ni comme l’e et de la
variation du prix une fois neutralisé l’e et de la
baisse de prix sur le « pouvoir d’achat ».

La baisse du prix induit en e et une augmentation de l’ensemble de budget dé ni par l’ensemble

des paniers de consommation sous la contrainte budgétaire. Le panier d’équilibre initial n’est
plus sur droite de budget. Pour dé nir l’e et substitution on introduit une droite budgétaire ( ′) de
pente ′ passant par l’équilibre initial et correspondant à un revenu -′′ plus faible que le
revenu - (graphique 11) . C’est un moyen de neutraliser l’e et « pouvoir d’achat » induit par la

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𝑅
ff
𝑝
𝑅
𝑝
𝑝
ff
ff
fi
𝑅
fi
ff
ff
ff
fi
𝑅
fi
ff
𝐸
ff
𝐸
ff
𝐸
𝑅
ff
ff
ff
𝐸
𝑅
fi
𝐸
𝐸
𝐶
𝐸
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Demande et o re de soins
baisse des prix puisque l’équilibre intital est sur la droite de budget ( ) dé nit pour le revenu
-′′ et le prix ′ et non pas en dessous. Cette
nouvelle contrainte permet de dé nir un équilibre
virtuel (que l’on n’observe pas) correspondant à
la maximisation de l’utilité de l’individu confronté
à la contrainte budgétaire ( ′).

On peut ainsi décomposer l’e et de la baisse de

prix sur la consommation de soins en la somme
de deux e ets : un e et substitution, = ′′
− , correspondant à l’augmentation de la
consommation de ′′ (on notera que à
l’e et substitution conduit nécessairement à une
augmentation de la consommation) et un e et
revenu, = ′− ′′ (pour un bien inférieur
l’e et est négatif et positif pour un bien
supérieur, ce qui est en règle général le cas des
soins). Pour des biens inférieurs correspondant à des biens de première nécessité, il est possible
que suite à une baisse des prix l’e et revenu l’emporte sur l’e et substitution et qu’on observe
ainsi une baisse de la consommation (ou une hausse de la consommation quand les prix
augmentent) ; on parle de bien Gi en du nom de l’économiste écossais ayant observé, pendant la
grande famine en Irlande au XIXème siècle, une hausse de la consommation de pomme de terre
alors même que le prix de la pomme de terre augmentait.

Cette décomposition permet ainsi d’interpréter l’e et d’une variation du prix comme la somme
d’un e et substitution, qui rend compte de la variation relative du prix du bien considéré par
rapport aux autres biens, et d’un e et revenu qui rend compte de l’augmentation du pouvoir
d’achat induite par la baisse du prix.

3. La fonction de demande

La fonction de demande de soins d’un individu dé nit sa consommation de soins pour chaque
niveau du prix et du revenu : ∶ ( , -) → ( , -). Les consommations et ′ sur le
graphique 12 correspondent ainsi à deux valeurs de la fonction de demande pour les prix 0 et ′.
Il est à noter que l’on peut également dé nir une fonction de demande au niveau d’une population
qui n’est rien d’autre que la somme des demandes individuelles (pour des revenus individuels
donnés).

On représente usuellement la fonction de

demande sur un plan prix-consommation, c’est-
à-dire en raisonnant à revenu donné. Le
graphique 12 illustre le cas d’une fonction de
demande décroissante, c’est-à-dire qui diminue
avec le prix. A titre illustratif nous avons
représenté sur ce graphique les consommations
et ′ correspondants aux équilibre et ′.
La fonction de demande n’est ainsi rien d’autres
que la représentation dans un autre plan des
équilibres du consommateur tels qu’étudiés
précédemment.

Dans le plan du graphique une hausse du revenu

se traduit par un déplacement de la courbe

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𝑅
𝑆
ff
ff
𝑆
𝑆
ff
𝐸
𝑅
ff
𝑆
ff
𝑝
𝑆
𝑆
ff
𝐶
𝑆
ff
𝑆
fi
ff
ff
ff
𝑝
𝐸
𝑆
𝑅
fi
𝐸
𝐸
𝑆
ff
𝐸
𝑆
𝑝
ff
fi
𝑅
ff
𝐶
fi
𝑆
𝑆
𝑝
𝑝
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Demande et o re de soins
comme indiqué (sous l’hypothèse que le bien est normal).

La sensibilité de la demande au prix ou au revenu est mesurée par son élasticité (prix ou
revenu). C’est une mesure sans dimension permettant de comparer la sensibilité des fonctions de
demande de biens quelle que soit la nature de ces biens.

L’élasticité prix et l’élasticité revenus sont dé nis, pour un prix et un revenu donnés, comme le
rapport des variations relatives de la demande et du prix (respectivement du revenu) ; elles sont
dé nies formellement ainsi :

Nous dé nissons ici, en toute rigueur, l’élasticité pour des variations in niment petites du prix et
du revenu (raisonnement à la limite). Il est cependant plus aisé d’appréhender cette notion en
considérant des variations nies. Ainsi, sur le graphique 13 nous évaluons approximativement
l’élasticité au point en considérant une variation du prix de 10%, le prix passant de 1 à 1,1.
Cette variation conduit à une variation de la demande de -6%, la consommation passe de 100 à
94, ce qui correspond à une élasticité de -0,6.

L’élasticité rapporte la variation en % de la demande sur la variation en % du prix (respectivement

du revenu). Une élasticité prix de -1 signi e que pour une augmentation de 10% du prix la
demande diminue de 10% ; une élasticité revenu de 0,5 signi e que pour une augmentation de
10% du revenu la demande augmente de 5%.

Pour la demande de soins, l’élasticité prix de la demande est une donnée importante. Elle permet
d’évaluer l’e et sur la demande de soins d’une réduction du prix des soins, grâce à une
assurance santé par exemple.

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𝐸
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fi
fi
fi
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Demande et o re de soins

Elasticité de la demande et enjeux économiques

Equité :
• Inégalités de consommations de soins / inégalité de santé
• Accès nanciers aux soins

E cacité :
Aléa moral : Elasticité prix négative - > risque de « surconsommation » si le prix des soins est
faible ou nul

- > Comment véri er la réalité d’une élasticité prix de la demande ?

E ets du revenu

Il y a un e et du revenu sur le recourt au

soins plus marqué chez les spécialistes
que chez les généralistes.
Présence d’un gradient social fort.
Les individus les plus pauvres renoncent
le plus aux soins.

E ets de la couverture assurantielle

E et de l’assurance pour les

généralistes, ceux qui sont le moins
assurés vont le moins chez le
généralistes, cette di érence est
moins marqués chez le spécialistes,
qui peut concerner les personnes en
ALD qui sont remboursés à 100%
pour les consultations dû à leur ALD.

Le fait de ne pas avoir de

complémentaire peut être corrélé à
des dimensions caractéristiques de
l’individu qui ne sont pas observé
dans l’enquête. On peut craindre la
présence de variable de confusion
corrélé au fait de ne pas être couvert.

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ff
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ff
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Demande et o re de soins

L’expérimentation de la RAND

C’est une expérimentation randomisée. Tirage au sort de population qui vont recevoir des plan
d’assurance di érent.

Le protocole
• Période : Novembre 1974 – février 1977
• 6 sites :
• Dayton (Ohio),Seattle (Washington),Fitchburg et Franklin (Massachusets), Charleston et
Georgetown (Caroline du sud).

• Bras : 14 « plans » avec paiement à l’acte + taux de copaiement (0, 25, 50 ou 95%) +
bouclier (5, 10 ou 15% du revenu) + plafond de dépense

Cette expérience unique a été critiquée sur un aspect du déroulement de l’expérience. A n

d’inciter à participer à l’enquête, les participants recevaient en e et une somme forfaitaire qui
correspondait au montant du plafond. Ce dispositif pouvait donc in uencer la consommation de
soins des patients puisqu’ils disposaient d’une somme couvrant les dépenses de santé à venir
dès le début de l’expérience. Cependant, comme cette somme s’ajoute au revenu du ménage,
c’est surtout l’élasticité-revenu que ce dispositif devrait in uencer a priori, davantage que
l’élasticité-prix non compensée de la demande de soins (élasticité mesurée dans les di érentes
études présentées) en faisant l’hypothèse qu’il n’existe pas de lien entre le niveau de l’élasticité-
prix et le revenu.

L’échantillon

Les résultats

1. E et « prix »

Meilleur est la
couverture plus
grande est la
dépense

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Elasticités prix:

2. E et du « revenu »

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E et sur la santé :
• Uniquement visible pour les personnes les plus pauvres
• Concerne des soins peu couteux (hypertension, myopie, soins dentaires)
• Suggère plutôt de focaliser des programmes de santé publique sur ce type de soin

L’expérimentation naturelle de l’Oregon

En 2008, le programme Oregon Medicaid a utilisé une « loterie » (Oregon Experiment) pour allouer
un nombre limité de ressources d'assurance aux adultes à faible revenu qui n'étaient pas
catégoriquement admissibles aux Couverture Medicaid.

C’est donc une expérimentation dite naturelle, pas contrôlée par des chercheurs.

*Cette « expérience de politique naturelle » est la première randomisation au niveau de la

population de couverture d'assurance depuis l'expérience de Rand 1971-1982.*

Des milliers de personnes ont été sélectionnées au hasard pour postuler à Medicaid ; beaucoup
d'autres étaient non sélectionné.

Est testé l'hypothèse selon laquelle la couverture d'assurance publique est associée avec des
taux plus élevés de services de soins préventifs et une utilisation accrue des soins de santé parmi
les personnes ayant une source habituelle de soins primaires.

Les objectifs spéci ques liés à l'expérience de l'Oregon sont les suivants :

1. Comparer les taux post-intervention de réception de services préventifs parmi les patients
d'OCHIN randomisés dans le groupe expérimental de l'Oregon (groupe d'intervention), par
rapport à ceux qui ne génèrent pas partie du groupe groupe de couverture (groupe de
comparaison) ;
2. Comparer les taux post-intervention de soins ambulatoires l'utilisation des soins de santé
parmi les patients OCHIN randomisés dans le groupe expérimental de l'Oregon (groupe
d'intervention), par rapport à ceux qui ne font pas partie du groupe de couverture (groupe
de comparaison).

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Cette étude examine l'impact d'une expérience d'assurance randomisée sur les services de
prévention la réception et l'utilisation des soins de santé chez les patients béné ciant d'un let de
sécurité utilisant une assurance publique liée les réclamations et les données des dossiers de
santé électroniques (DSE) des cliniques de protection sociale.

L’e et de la CMU-C sur le recours aux soins

Les courbes sont issues d’un article de Jérôme Wittwer. Cet article étudie l’impact de la
Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sur le nombre de visites chez le
médecin.

On y trouve entre autre, un impact signi catif de la CMU-C sur le nombre de visites chez le
médecin, en particulier sur le nombre de visites chez le généraliste. Cependant, la CMU-C ne
semble pas avoir d’e et sur la probabilité de voir un médecin que ce soit un généraliste ou un
spécialiste.

La CMU-C a changé l’accès au soins des populations selon Wittwer.

Pour toute sorte de consultations, on remarque que les individus qui n’avaient pas de couverture
sociale et qui ont eu accès à la CMU se caractérisent par une forte augmentation de la probabilité
d’accéder à des soins.

On a donc un fort e et nancier sur la probabilité de recours aux soins.

En e et, leur consommation augmente notamment pour les soins chers (dentiste, généraliste,
spécialiste etc…) mais reste stable pour la pharmacie par exemple.

Le prix joue un rôle central dans l’accès aux soins et la CMU à complètement changé l’accès aux
soins pour les personnes pauvres.

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Demande et o re de soins
C) Demande de soins et assurance santé

Dans tous les systèmes de soins les dépenses de soins sont couvertes par des systèmes
d’assurance qui ont des organisations extrêmement variable d’un pays à l’autre.

La mutualisation

• Aversion au risque :
• Pour une espérance de gain donnée un individu averse au risque préfère le gain certain
(égal au gain espéré) à une situation risquée qui le verrait gagner plus ou moins que le gain
espéré selon que le risque se réalise ou non.
• « On préfère avoir le gain certain d’une loterie que de jouer à la loterie. »
• Cette aversion au risque se traduit par le fait que l’on aime pas les situations incertaines
où l’on perd de l’argent.
• Mutualisation :
• Pour un grand nombre d’individus confrontés chacun au risque d’une perte nancière
(dépenses de soins par exemple) la perte totale est connue (loi des grands nombres) : la
mutualisation consiste à répartir la perte entre tous les individus avant réalisation du
risque.
• Si parmi 100 individus chacun à 1 “chance” sur 100 d’être malade et de dépenser 1000
euros pour ces soins, il su t que chacun paye 10 euros (avant réalisation du risque) pour
couvrir les dépenses de la collectivité
• Assurances : elles jouent le rôle d’organisation de la mutualisation
• Segmentation du marché d’assurance au niveau de risque pour ne pas faire faillites.

Les consommations de soins en France sont nancées par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
à hauteur de 78% des consommations totales, par les assurances santé complémentaires (à
hauteur de 13% des consommations totales), par les patients directement de leurs poches (à
hauteur de 7% des consommations totales) et marginalement par l’Etat qui nance des
programmes spéci ques comme l’Aide Médicale de l’Etat (AME).
L’AMO est aujourd’hui nancée au 2/3 par l’impôt (CSG et taxes a ectées) et par 1/3 par les
cotisations sociales assises sur les revenus du travail. Les assurances complémentaires ont été
rendues obligatoires pour les salariés du secteur privé depuis 2017 (avec une contribution des
employeurs au paiement de la prime d’assurance à hauteur a minima de 50%). Les autres
personnes (indépendants, retraités, inactifs, salariés du secteur public ...) peuvent souscrire à titre
individuel des contrats d’assurance complémentaires. Un programme de complémentaire
gratuite ou subventionnée existe pour les ménages les plus pauvres (la Complémentaire
Santé Solidaire (CSS) qui a remplacé en 2017 la CMU-C et l’ACS). Aujourd’hui 96% de la
population française est couverte par une assurance complémentaire santé. Ces assurances
complémentaires couvrent les tickets modérateurs (la partie du tarif de la sécurité sociale qui
n’est pas couverte par l’MAO) et tout ou partie des dépassements d’honoraires (en fonction de la
qualité du contrat souscrit).
Le choix d’une couverture santé en France est donc restreint au choix d’une couverture
complémentaire, ce choix est en outre délégué aux employeurs pour les salariés du secteur privé.
L’organisation de l’assurance maladie en France est spéci que mais le fait de contraindre les
individus à se couvrir contre le risque santé est très largement répandu dans les pays d’un niveau
de développement économique comparable à la France (à l’exception notable des Etats-Unis).
Il nous faut commencer par nous poser la question des raisons de cette obligation de couverture
même si cette réalité peut nous sembler aller de soi.

Anti-sélection et organisation de l’assurance santé

Le besoin de soins est attaché au risque de voir son état de santé se dégrader. L’absence
d’assurance santé expose au risque nancier de devoir engager des dépenses pour se soigner si
sa santé se dégrade (et/ou au risque sanitaire de devoir limiter ses consommations de soins si
l’accès aux soins est nancièrement inaccessible).
Le principe de l’assurance repose sur la mutualisation des risques. Pour une population donnée
les dépenses de soins sont connues à l’avance (ou assez précisément prévisibles) alors même
que l’on ne sait pas qui verra sa santé se dégrader. Imaginons que pour une population de 100
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individus 10 personnes verront leur état de santé se dégrader dans les 12 mois à venir et que
leurs consommations de soins s’élèvera à 100 pour chacun d’entre elles. Si chacun des 100
individus de la population considérée contribue à l’avance à hauteur de 10 dans un fond géré par
une assurance la somme récoltée su ra à couvrir les dépenses. Au nal au lieu que les 10
personnes tombées malades paient 100 chacune, les 100 individus paient chacun 10 à l’avance
ce qui su ra pour couvrir les consommations de soins des 10 malades. Bien sûr ceux qui ne
tombent pas malade auront payé 10 alors qu’ils ne consommeront pas de soins. C’est le principe
même de l’assurance. On préfère payer de manière certaine une petite somme qu’être confronté
au risque de devoir dépenser beaucoup si on tombe malade (ou de se trouver dans l’incapacité
de faire face à ses dépenses de soins). On parle d’aversion au risque. Le secteur de
l’assurance a pour raison d’être de satisfaire la demande d’assurance d’individus « averses
au risque » qui préfèrent se couvrir contre un risque en contribuant a priori (c’est-à-dire, plus
concrètement, en payant la prime d’un contrat d’assurance). Ils sont même prêts à payer une
prime plus élevée que le risque nancier moyen, 10 dans notre exemple, pour se couvrir contre le
risque ce qui permet d’assurer des pro ts pour les assureurs en concurrence sur un marché.
La demande d’assurance n’explique pour autant pas pourquoi on oblige les individus à se couvrir
contre le risque santé. Leurs aversions pour le risque devraient générer naturellement un marché
de l’assurance santé.
La première raison tient au fait qu’une personne nécessitant des soins urgents sera pris en charge
quelle que soit sa capacité à payer les soins requis3. Le risque santé est en cela d’une nature
particulière. Pour les soins urgents les individus sont en France et dans la plupart des pays
européens, couverts de fait même dans le cas où ils sont insolvables. Il est alors naturel des les
faire contribuer à nancer le système de santé (via l’impôts ou des cotisations sociales
obligatoires).

La deuxième raison est de nature di érente, elle tient à l’objectif de mutualisation des risques
qu’un système de santé se xe généralement. Dans l’exemple précédent on faisait l’hypothèse
qu’il n’était pas possible de savoir à l’avance qui, parmi les 100 individus souscrivant au fond
d’assurance, auraient besoin de soins dans les 12 mois à venir. Dans la réalité les choses sont
naturellement bien di érentes. Les états de santé des individus d’une société sont très variables
et leurs risques de devoir faire face à des consommations de soins également. Dit autrement, ils
font face à des risques très di érents. La plupart des pays développés donnent à leur système de
santé l’objectif de mutualiser les risques c’est-à-dire de faire en sorte que les contributions
individuelles au nancement des soins soient indépendantes de leurs risques. Une personne
sou rant d’un cancer ne doit pas payer plus qu’une personne en bonne santé.

Il se trouve que les marchés de l’assurance ont une tendance naturelle à segmenter les risques. Si
l’on prend par exemple le marché de l’assurance automobile, les jeunes conducteurs masculins
vont devoir payer des primes d’assurance très signi cativement plus élevées que les
conductrices de 50 ans. Cela tient au fait que le risque d’accident est beaucoup plus élevé parmi
la population des jeunes conducteurs masculins. Si une assurance fait payer une prime qui
correspond au risque moyen de la population totale elle va attirer les individus les plus risqués et
nalement perdre de l’argent. Les individus les moins risqués vont en e et choisir les contrats
d’assurance leur o rant une prime correspondant à leur risque (plus faible que le risque moyen)
que ne manquera par de leur proposer les assureurs concurrents.

La segmentation des risques sur un marché de l’assurance où les risques sont observables est
inévitable. Les assureurs vont pratiquer ce qu’on appelle une sélection des risques. Ceci veut
dire qu’ils vont pratiquer des primes d’assurance fonctions des risques individuels (ou des primes
par sous-population comme dans le cas des jeunes conducteurs hommes sur le marché de
l’assurance automobile) ce qui peut conduire certaines personnes à ne plus pouvoir s’assurer si
leur risque est élevé. C’est ce qui a pu être constaté aux USA sur le marché de l’assurance santé
pour certaines personnes sou rant de maladies chroniques sévères comme un cancer par
exemple.
Une solution pourrait être d’interdire les assureurs de sélectionner leurs clients en fonction de leur
risque par exemple en interdisant le passage de questionnaires sur l’état de santé avant la
signature des contrats. De telles mesures ne seraient pas su santes. Dans l’exemple précédent
l’assureur qui proposerait un contrat d’assurance couvrant entièrement le risque santé avec une

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prime xée en fonction du risque moyen de la population se trouverait rapidement en faillite
(parce qu’il n’attirera que les personnes avec des risques élevés) même si la législation interdit
toute sélection sur le risque. En e et, il su rait à un assureur concurrent de proposer un contrat
d’assurance avec une prime plus faible mais moins couvrant (avec un copaiement par exemple)
pour n’attirer que les individus avec un risque faible. Les personnes avec un risque santé élevé
préfèreront une assurance couvrante quitte à payer une prime plus élevée et conserveront donc
l’assurance avec une prime xée en fonction du risque moyen de la population totale. Ce
mécanisme concurrentiel ne demande aucune sélection par les assureurs, les assurés s’auto-
sélectionnent, les personnes avec des risques faibles vont choisir les contrats peu couvrant avec
une prime faible et les risques élevés un contrat couvrant avec un prime plus élevée.

Ce mécanisme concurrentiel interdit au nal la mutualisation des risques puisqu’un assureur

proposant un contrat couvrant avec une prime xée au risque moyen fera faillite en n’attirant que
les personnes avec un risque élevé. Ces derniers devront acquitter une prime à hauteur de
leur risque s’ils veulent être pleinement assurés. Les résultat de ce mécanisme
concurrentiel est appelé anti-sélection (seules les personnes avec un risque élevé s’assurent,
ou s’assurent complètement, dès lors qu’ils en ont les moyens).

Ainsi, un marché de l’assurance avec libre concurrence est incapable de conduire à une situation
avec mutualisation des risques même avec une législation interdisant la sélection des risques
par les assureurs (en interdisant notamment le passage d’un questionnaire santé).
Si un système de santé se xe comme objectif la mutualisation des risques (des primes ou des
contributions au système de santé indépendantes du risque) deux solutions s’o rent à lui :
1. Imposer une assurance unique obligatoire (qui peut prendre des statuts di érents d’un
pays à l’autre) comme en France une caisse d’assurance maladie ou la Grande Bretagne
avec un système complètement étatisé.
2. Maintenir un marché de l’assurance concurrentiel avec plusieurs assureurs en
rendant l’assurance obligatoire et en imposant des contrats types (pour éviter que les
assureurs ne conçoivent des contrats qui n’attirent que les risques faibles en s’appuyant
sur le mécanisme de l’auto-sélection) : c’est par exemple le choix des Pays-Bas et de la
Suisse en Europe. Ce sont des marchés de l’assurance très règlementés avec péréquation
des risques (les assureurs qui ont des clients moins risqués doivent nancièrement
compenser les assureurs qui ont une clientèle plus risquée) mais qui laisse une possibilité
de choix aux assurés notamment sur le niveau de copaiement (et donc le niveau de
prime : plus le copaiement est élevé plus la rme est faible) dans le but de prendre en
compte la variabilité inter-individuelles des préférences vis-à-vis du risque.

Tous les systèmes de santé sont confrontés à cette tension entre l’objectif de mutualisation des
risques (des primes indépendantes du risque) et celui de laisser les individus choisir le type de
couverture qu’ils préfèrent.
Les système de santé sont confrontés à une autre tension, la tension entre les objectifs de
couvrir les risques nanciers liés aux soins, d’une part, et de maîtriser les consommations
de soins, d’autre part. Nous allons approfondir ce point dans la section suivante.

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En résumé :

• En économie de la santé, les économistes pensent qu’en plus d’une asymétrie d’information
concernant le comportement des assurés, concernant leurs e orts de prévention et leurs e orts
pour se soigner à moindre coût, la situation d’assurance en santé est caractérisée par une
**asymétrie d’information concernant le niveau réel du risque couvert**. Autrement dit, les
assurés connaitraient mieux leur risque santé que les assureurs.
• Dans cette situation l’assureur, incapable de reconnaître les “bons” et les “mauvais” risques,
propose des contrats où chaque niveau de couverture correspond à une dépense de soins
moyenne dans la population. Les individus, eux, sont à même de mieux apprécier leur risque ;
s’il est inférieur au risque moyen sur lequel est tarifé le contrat, ils ne le souscriront pas. On peut
montrer alors qu’un équilibre peut émerger de cette situation et que ce sera un équilibre dit
“séparateur” : si l’assureur propose une gamme de contrats di érenciés, disons un contrat
remboursant mal et un contrat remboursant bien, les personnes ayant un faible risque en santé
vont choisir le contrat remboursant mal et les autres le contrat remboursant bien. Ainsi, tout
comme en présence d’aléa moral, l’asymétrie d’information concernant son risque santé - l’anti-
sélection - doit se traduire empiriquement par une corrélation entre niveau d’assurance et niveau
de dépenses en soins. Cependant, cette corrélation positive viendra du fait que le choix du
niveau d’assurance révèlera le paramètre privé des individus sur leur niveau de risque.

Aléa-moral et organisation de l’assurance santé

L’aléa moral réside dans le fait qu’une personne ou une entreprise assurée contre un
risque, peut se comporter de manière plus risquée que si elle était totalement exposée au
risque.

Si la plupart des individus sont « averses au risque » ils préfèreront ne pas être confrontés au
risque de devoir payer leurs soins en particulier si la somme est importante ou très importante
bien sûr. Un système de santé e cace se doit donc de couvrir ce risque en assurant pleinement
l’ensemble des individus. Cet objectif de pleine assurance a l’avantage de satisfaire un autre
objectif des systèmes de santé qui est celui d’assurer l’accès nancier aux soins. La couverture
santé a ainsi la double fonction de couvrir le risque nancier lié au soins et de garantir l’accès
nancier aux soins, des plus pauvres en particulier. L’assurance contribue ainsi à l’équité
horizontale que se xe la plupart des systèmes de santé : pour un même besoin de soins des
soins équivalents.

Garantir la couverture nancière des consommations de soins semble donc devoir être un objectif
premier des systèmes de santé. La pleine assurance a pourtant un coût, celui de l’aléa moral,
relatif aux comportements des personnes assurés, et que l’on peut observer sur tous les marché
de l’assurance quel que soit la nature du risque considérée.

On distingue deux types d’aléa-moral :

1. L’aléa moral ex-ante concerne les comportements, avant réalisation du risque, c’est-à-
dire les comportements qui in uencent le niveau du risque les comportements de
prise de risque. Si je pratique une activité dangereuse pour ma santé j’augmente mon
risque d’avoir un accident et d’avoir besoin de soins. On parle d’aléa moral ex-ante quand
le fait d’être couvert par une assurance augmente la prise de risque du fait que l’assurance
réduit le coût pour l’assuré en cas de réalisation du risque (les soins sont remboursés). Ce
type de comportement induit des pertes d’e cacité du marché de l’assurance se
traduisant par une sinistralité plus importante et nalement une perte d’utilité pour
l’ensemble des assurés. Cette perte d’e cacité est liée au fait que les individus n’intègrent
pas le coût pour la société, c’est-à-dire pour l’ensemble des assurés, de leurs
comportements risqués.

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2. L’aléa moral ex-post concerne quant à lui les comportements de consommations de
soins après réalisation du risque, c’est-à-dire une fois le choc de santé avéré,
comportement de dépense de soins. On parle d’aléa-moral ex- post quand le fait d’être
couvert par une assurance maladie augmente la consommation de soins c’est-à-dire
quand la baisse des prix des soins (jusqu’à éventuellement la gratuité), que permet la
couverture assurantielle, se traduit par une augmentation de la consommation de soins.
Cette augmentation de la consommation provoque une perte d’e cacité et donc une
perte d’utilité pour les assurés en raison du fait qu’ils n’intègrent pas le prix des soins,
c’est-à-dire le coût pour la société, dans leurs comportements de recours aux soins.

On considère que l’aléa-moral ex-ante n’est qu’un problème marginal de l’assurance santé en
raison du fait que les comportements risqués ont une répercussion sur la santé des individus, on
parle de coûts intangibles, et que l’anticipation des ces coûts intangibles constitue le premier frein
aux comportements risqués. Dit autrement, le coût des soins n’in uencerait que marginalement
les comportements risqués pour la santé. Ceci ne veut pas dire pour autant que l’assurance santé
n’a aucune in uence sur les comportements risqués pour la santé

La question de l’aléa moral ex-post et des coûts qu’il génère pour le système de santé est en
revanche considérée comme une question importante pour le système de santé. Elle est très
débattue, depuis longtemps. On a vu précédemment que certaines études avaient montré de
manière robuste que la consommation de soins était (faiblement) élastique aux prix et qu’en
conséquence une couverture assurantielle des soins générait mécaniquement une perte
intégralement le prix des soins qui deviennent ainsi gratuits. Nous représentons sur le 0
d’e cacité. Pour bien comprendre ce point, considérons le cas d’une assurance santé couvrant
graphique 1 l’équilibre sans assurance, , et l’équilibre ′ qui correspond à l’optimum dans une
de la prime d’assurance (ou des cotisations sociales correspondantes) π nécessaire au paiement
situation où les soins sont gratuits. Pour l’équilibre avec assurance on réduit le revenu disponible
des soins ′.
Nous noterons que pour pouvoir déterminer un équilibre à prix nul nous représentons une courbe
d’indi érence qui devient croissante à partir d’un certain niveau de consommation de soins
rendant compte d’un e et de saturation : il n’y a plus d’utilité à augmenter sa consommation de
soins à partir d’un certain niveau de consommation.
L’équilibre est le résultat de la maximisation de l’utilité sous la contrainte budgétaire ( ) tenant
compte du prix des soins 0 . La gratuité des soins implique donc une augmentation de la
consommation de soins de à ʹ.
La gratuité des soins est génératrice d’une perte sociale puisque le consommateur ne confronte
pas sa disposition à payer au « vrai » prix du bien consommé, supposé rendre compte de son
coût de production.

Pour représenter cette perte sociale,

demandons-nous quelle somme il
faudrait transférer au consommateur,
sans modi er le prix des soins, pour
qu’il réalise le niveau d’utilité obtenu
grâce à la gratuité de soins ? Le
graphique 1 nous permet de constater
que pour le niveau de revenu ʹʹ et le
prix 0 (contrainte ( ʹʹ)) le panier ʹʹ
dé nit l’optimum du consommateur qui o re un même niveau d’utilité au consommateur que le
panier ’. Transférer ( ’’ − ( − π1) ) à l’individu lui permet donc, sans réduire le prix des soins, de
réaliser le même niveau d’utilité que l’utilité obtenu avec la gratuité des soins.

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Demandons-nous maintenant quel est le coût de la gratuité des soins, c’est-à-dire le coût de la
prix 0 la consommation d’équilibre obtenu pour un prix nul : on obtient ainsi une dépense qui
consommation de soins dans la situation où les soins sont gratuits ? Il nous faut alors valoriser au
prix 0 la consommation d’équilibre obtenu pour un prix nul: on obtient ainsi une dépense qui
s’élève à 0 ′
. Cette consommation sera nancée par l’assurance maladie (et donc in ne par
l’ensemble des assurés); il n’y a pas de « repas gratuit » disent usuellement les économistes. On
peut aisément représenter cette dépense sur le graphique 1. La di érence ( ’− ( − π1) ) est
précisément égale à 0 ′ ; le revenu ʹ doit en e et permettre de nancer le panier ( ʹ− π1, ′ )

et donc la consommation de soins une fois retranché ( − π1): ’= ( ’ − π ) + (le panier

′ 1 0 ′

( − π1, ′
) appartient à la droite de budget (C’)). On constate ainsi que le coût pour l’assurance
maladie ( ʹ− ( − π1) ), du nancement de la consommation de soins à l’équilibre E’ est plus élevé
que le montant ( ’’− ( − π1) ) qu’il faut transférer au consommateur, sans modi er le prix des
soins, pour qu’il puisse atteindre l’équilibre E’’ qui lui o re la même utilité qu’en E’. On mesure
ainsi la perte sociale par la di érence entre ( ʹ− ( − π1) ) et ( ’’− ( − π1) ), soit ( ’− ’’) , qui
représente le coût de l’aléa moral qui est la conséquence du fait de consommer plus quand on
est confronté à un prix inférieur au vrai prix des soins.
La di érence ( ′− ′′) peut s’interpréter comme la « surconsommation » induite par la gratuité
des prix (conséquence de l’aléa moral) : l’individu pourrait atteindre la même niveau d’utilité en
consommant moins. La dé nition de la surconsommation est ici très précise et ne renvoie à
aucune norme préétablie du « bon » niveau de consommation. On constate que cette
surconsommation n’est pas égale à ( ′− ), l’augmentation de la consommation induite par la
gratuité des prix n’est pas entièrement de la « surconsommation ». Une partie de la hausse la
consommation, ( ′′− ), doit être comprise comme la conséquence d’un transfert de revenu
( ’’− ( − π1) ) vers les gens malades réalisé grâce à la gratuité des soins. Cette augmentation de
la consommation, ( ′′− ), conséquence de l’e et revenu, ne génère pas de perte sociale ; c’est
une conséquence souhaitée de la couverture assurantielle des dépenses de soins.
Il faut en n garder à l’esprit que le raisonnement conduit précédemment repose sur l’hypothèse
que les préférences exprimées par les consommateurs au travers de la demande de soins sont
véritablement l’expression de leur bien-être. Dans le cas de la demande de soins cette hypothèse
peut naturellement être contestable en particulier parce que l’information à disposition du patient,
quand il recourt ou non aux soins, peut être erronée ou incomplète. Il est possible dans ce cas
considérer que la demande est insu sante et conclure que la gratuité des soins est un moyen
utile d’inciter à la « surconsommation » !
Pour concrètement réaliser l’équilibre ′′, il n’est pas réaliste d’organiser une assurance qui
verserait au patient une somme en espèces pour qu’il puisse acheter des soins pour la simple
raison qu’il n’est pas possible, ex ante, d’évaluer précisément les sommes nécessaires pour la
prise en charge d’un patient au début d’un épisode de soins. L’idée de verser en espèces n’est
qu’un exercice de l’esprit qui permet de comprendre ce que les économistes entendent
précisément par « surconsommation ».
Plus concrètement, pour réduire la « surconsommation », il est possible d’introduire un
copaiement et de laisser à la charge du patient une part des dépenses de soins. Cela revient à
proposer un prix inférieur au « vrai » prix mais pas un prix nul. Nous avons représenté cette
con guration sur le graphique 2 où le consommateur est confronté à un prix p* inférieur à 0c’est
une situation d’assurance avec co-paiement (le patient est couvert mais imparfaitement).

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Demande et o re de soins

Le graphique 2 reprend le graphique 1 et les équilibres correspondants et introduit la

représentation d’un nouvel équilibre * qui représente la consommation optimale avec
copaiement sous l’hypothèse que la réduction de la consommation de soins permette
d’augmenter le revenu de ( − π1) à ( − π* ) grâce à une baisse de la prime d’assurance de π1 à
π* conséquence de la baisse de la consommation de soin de ′ à *. Sur le graphique 2 la
hausse du revenu permet une augmentation de l’utilité de l’individu de ′ à * en dépit de la
baisse de la consommation de soins. De la même façon les individus assurés qui ne sont pas
malades (et ne consomment pas de soins) voient leurs revenus augmenter de ( − π1) à ( − π* )
et donc leur utilité augmenter grâce à la réduction de la prime d’assurance.
Il faut cependant garder à l’esprit que l’introduction du copaiement * réduit l’utilité des individus
ex ante (c’est-à-dire avant réalisation du risque) puisque l’introduction du copaiement ne leur
permet pas d’être pleinement assurés. S’ils deviennent malades ils auront à leur charge une partie
des dépenses engagées pour leurs soins. L’équilibre * décrit un optimum social de second rang,
la réduction de la consommation de soins permet d’accroître l’utilité des assurés mais au prix
d’une couverture assurantielle imparfaite.
Un système de nancement des soins doit arbitrer entre la perte d’utilité induite par une
assurance incomplète et le cout de l’aléa moral produit par la gratuité des soins qui génère,
comme nous l’avons illustré, une « surconsommation » des assurés. Tous les systèmes de santé
sont confrontés à cet arbitrage di cile. La régulation de la consommation de soins dans un
système de santé ne passe pas nécessairement par la demande elle peut également reposer sur
l’o re de soins. Les systèmes de santé régulant l’accès aux soins par un médecin « gatekeeper »,
comme en Grande-Bretagne, fonde la maîtrise des dépenses de santé sur un accès aux soins
gratuit mais contrôlé par les « gatekeepers ».

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Modes d’organisation de l’assurance santé
• Principe de la franchise (~380 euros), pas de remboursement jusqu’à un certain
niveau de dépenses (hors consultations généralistes) + copaiements sur
dispositifs, transports et médicaments.
• On a des caisses qui sont concurrentes (comme en Allemagne) pour couvrir
l’assurance public obligatoire. Le nancement des soins est double :
• Par la prime forfaitaire ;
• Via une contribution par les moyens (impôts).
• Les ménages paient peu directement, comme en France.
• Le copaiement à un rôle de maîtrise de dépense des soins.

Pays-Bas

• Copaiements remboursés au-delà de 2% du revenu (1% pour les maladies

chroniques).
• La part des couvertures complémentaires / supplémentaire est plus faible (9%)
qu’en France et les ménages participent plus au paiement de soins (13%).
• On peut sortir du système d’assurance maladie obligatoire, pour les personnes
qui sont dans le tiers supérieur de la distribution des revenus en Allemagne.
Ainsi, on peut quitter le système public pour aller dans le privé. C’est le principe
du opting-out.

Allemagne

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Demande et o re de soins
Modes d’organisation de l’assurance santé
Etats-Unis • RAC remboursés à partir d’un certain montant (fonction du revenu) sur les
marchés organisés (Obamacare)
• Marché de l’assurance libre + lets de sécurité (Medicare / Medicaid)
• Mais réforme Obama, assurance obligatoire pour tous !
Pays-Bas/ • Assurance obligatoire pour un panier de soins “de base”
Suisse • Co-paiement et bouclier sanitaire
• Concurrence entre assureurs
• Aide nancière pour les ménages les plus modestes
• Marché libre pour l’assurance supplémentaire
Grande • Panier de soins couverts à 100% par une assurance publique nancée par impôt
Bretagne • “Gate-keeping” :
• Contrôle des dépenses par le médecin généraliste (intéressé au gains en
e cience)
• Mise en concurrence des o reurs de soins par les généralistes ou les agences
régionales (des spécialistes et des hôpitaux)

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Demande et o re de soins
Modes d’organisation de l’assurance santé
• Assurance obligatoire pour tous
• Reste à charge élevé (en ambulatoire), absence de bouclier sanitaire (mais prise
en charge à 100% pour les ALD)
En France, 16% de la population est en ALD. Ces 16% consomment pour 70%
des dépenses de santé en France. Ce sont des personnes exonérés de ticket
modérateur.
La CNAM veut éviter la double peine : elle ne veut pas que les gens en ALD
soient restreint dans la consommation de soins.
• Marché de l’assurance complémentaire/supplémentaire libre avec aide publique
pour le plus pauvres
• On a la consommation du panier de soins, mais aussi hors panier de soin.
• Dans ce modèle de remboursement, on a :
• La couverture obligatoire (75% (pour tous) + 4% [CMC, AME…, aides
spéci ques nancés par l’état])
• La complémentaire / supplémentaire (14%)
• On a un hors panier de soin faible : le panier de soin couvert par l’assurance
maladie est très très large, expliquant ce résultat.

France

On a la part de paiement des soins la plus faible au monde.

• Cette singularité s’explique aussi par une très faible participation des ménages
dans la consommation hors panier de soins.
• A noter que, comme le panier de soin est très large et que l’assurance maladie
est obligatoire, on n’a pas de secteur privé et public dans l’o re de soins, dans
l’idée que le secteur privé n’est pas uniquement réservé à certaines personnes :
le secteur privé de l’o re rentre dans le secteur public.
Le secteur privé est remboursé par l’assurance maladie : remboursement du privé
par le public. On est les seuls au monde à faire ça.

• Depuis 20 ans, tout est fait pour faire en sorte que les ménages les plus pauvres
aient accès aux assurances complémentaires et par extension, toute la
population.
Ceci s’explique par le fait que les copaiements ne sont pas plafonnés.

• La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements
e ectués par votre caisse d'assurance maladie sur les médicaments, les
actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Franchise : quand on va acheter des médicaments, on a 50 centimes de notre
poche.
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