I Préambule

Le développement des restaurations prothéti-

ques et surtout la prise en compte des connais-
sances occlusodontologiques ont multiplié les
recours aux gouttières occlusales.

Une butée antérieure ou un Jig ?

Un plan de morsure ou une gouttière ?
Et quelle forme de gouttière ?
Gouttière de jour ou de nuit ? lisse ou non ?
maxillaire ou mandibulaire ?
Et pourquoi pas un point d'appui central ?
Après les gouttières que fait-on ?

Les questions de ce type ponctuent régulière-

ment les enseignements universitaires ou post-
universitaires qui font état des dispositifs interoc-
clusaux, tant il est vrai que de très nombreuses
f o r m e s en ont été proposées par un grand
nombre d'auteurs, au point que les pires confu-
sions circulent à leur sujet. Sans tomber dans les
excès d'un livre de recettes, incompatible avec la
complexité de la matière occlusodontologique, il
nous a semblé utile, pour l'étudiant, le praticien
cherchant à tenir ses connaissances à jour,

1

Remerciements
Cet ouvrage n'aurait pas vu le jour sans la collaboration pré-
cieuse, l'aide concrète ou les encouragements d'un certain
nombre d'amis ou de proches.
Que le professeur Jean-Luc MAINETTI trouve ici l'expression
de mon admiration, pour l'ouverture d'esprit qu'il a toujours
fait prévaloir dans l'enseignement de l'occlusodontologie
dans notre U.F.R. nantaise.
Je veux aussi distinguer les Professeurs Albert JEANMONOD
et Claude VALENTIN, qui, chacun selon sa personnalité, ont
énormément apporté dans ma compréhension des disposi-
tifs interocclusaux.
Je tiens encore à souligner le soutien extrêmement efficace
et amical du Professeur Christian KNELLESEN et de toute
son équipe, sans qui tellement de choses manqueraient à
l'Odontologie française.
La qualité du travail de Richard PORCHERON et Chryslène
FORTIN, prothésistes de laboratoire, ainsi que de Dolorès
BEAUVAIS et Béatrice THOMAS pour le secrétariat doit être
remarqué. Je les en remercie.
Un dernier mot enfin pour dire à Solange et nos enfants que
j'ai une conscience aiguë du déficit que je crée en prenant le
temps d'écrire.
Préambule
Le développement des restaurations prothéti-
ques et surtout la prise en compte des connais-
sances occlusodontologiques ont multiplié les
recours aux gouttières occlusales.
Une butée antérieure ou un Jig ?
Un plan de morsure ou une gouttière ?
Et quelle forme de gouttière ?
Gouttière de jour ou de nuit ? lisse ou non ?
maxillaire ou mandibulaire ?
Et pourquoi pas un point d'appui central ?
Après les gouttières que fait-on ?
Les questions de ce type ponctuent régulière-
ment les enseignements universitaires ou post-
universitaires qui font état des dispositifs interoc-
clusaux, tant il est vrai que de très nombreuses
f o r m e s en ont été proposées par un grand
nombre d'auteurs, au point que les pires confu-
sions circulent à leur sujet. Sans tomber dans les
excès d'un livre de recettes, incompatible avec la
complexité de la matière occlusodontologique, il
nous a semblé utile, pour l'étudiant, le praticien
cherchant à tenir ses connaissances à jour.
1
 comme pour le prothésiste de laboratoire, de rap-
peler pour chaque type de dispositif interocclusal :
- quand et pourquoi on fait appel à lui ;
- comment on le confectionne au laboratoire ;
- comment on le règle en bouche ;
- c e que l'on peut en attendre et comment on
interprète son action ou son absence d'action ;
- ce que l'on doit faire quand son rôle est terminé.
Notre travail ne prétend donc pas apporter une
contribution créatrice à l'ensemble déjà très riche
des dispositifs interocclusaux, mais cherche à
faire en sorte que ces appareils, d'utilisation très
fréquente dans les plans de traitement occluso-
prothétiques et/ou orthodontiques, puissent être
judicieusement indiqués, correctement élaborés
et efficacement utilisés.
Par ailleurs, nous devons préciser que nous
n'avons pas décrit certains dispositifs interocclu-
saux dont les indications s'éloignent franche-
ment des préoccupations occlusales habituelles,
même si leur rôle sur les relations intermaxillai-
res sont indéniables :
- appareils fonctionnels et gouttières à visée or-
thodontique ;
- appareils utilisés en phase de contention ou de
rééducation après chirurgie maxillo-faciale ;
-appareils de protection dento-maxillaire pour
les sports violents.
Enfin, nous avons délibérément écarté de nos des-
criptions les gouttières confectionnées pour opti-
miser le rendement et le niveau de compétitivité
de certains sportifs (tireurs, nageurs, footballeurs,
haltérophiles...). En effet, la littérature, n'offre pas
actuellement d'études suffisamment pertinentes
pour en énoncer scientifiquement les indications
et les conditions d'utilisation ; à moins qu'il ne
s'agisse que des dispositifs que nous allons être
amenés à décrire dans le présent ouvrage.
Nous rangeons sous le vocable « dispositifs
interocclusaux » tous les appareillages amovi-
bles, interposés entre les arcades dentaires, utili-
sés transitoirement, pour modifier les rapports
intermaxillaires de façon réversible.
Les dispositifs interocclusaux désignent donc les
Jigs, les butées antérieures, les différents types de
gouttières, les plans de morsure, les butées posté-
rieures et les systèmes à point d'appui central.
Historiquement, c'est dans un but parodontolo-
gique que le premier dispositif interocclusal
semble avoir été prescrit au début du siècle par
Karolyi™.
L'orthodontiste Hawley3^ proposa peu après une
plaque palatine qui, modifiée, servit ultérieure-
ment de dispositif interocclusal.
En fait c'est surtout dans les années 1950-1960,
sous l'impulsion du développement de l'occlu-
sodontologie que se généralisa le recours à ces
appareils.
A l'heure actuelle, les dispositifs interocclusaux
sont utilisés, à titre diagnostic ou thérapeutique,
dans le cadre des traitements occlusaux et/ou des
dysfonctions cranio-mandibulaires.
Comme le dit Dawson™ leur fonction première
« est d'éviter que le contrôle des rapports inter-
maxillaires ne soit géré par l'intercuspidation
existante ».
3
 A titre diagnostic, ces dispositifs sont utilisés
comme moyen réversible de tester les réponses
musculaires ou articulaires à des changements
verticaux ou horizontaux de la position mandibu-
laire avant d'entreprendre un traitement prothé-
tique ou orthodontique.
Ils peuvent donc contribuer de façon décisive à
l'enregistrement des rapports intermaxillaires qui
serviront de référence lors de ces traitements.
D'un point de vue thérapeutique, certains dispo-
sitifs interocclusaux permettent d'établir des
contacts occlusaux généralisés et simultanés,
conduisant à une optimisation et une réduction
de l'activité des muscles masticateurs. A ce titre,
ces appareils peuvent donc protéger les dents
d'une usure excessive due aux parafonctions.
Certains les utilisent alors également pour inter-
venir sur l'oculo-motricité ou sur l'équilibre de
l'ensemble des chaînes musculaires respon-
sables de la posture.
Les gouttières occlusales permettent également de
modifier la position articulaire pour la rendre
asymptomatique, et sont donc utilisés pour le trai-
tement des désordres cranio-mandibulaires.
MODALITÉS D'ACTION
DES DISPOSITIFS INTEROCCLUSAUX
L'utilisation des dispostifs interocclusaux est fon-
dée sur la compréhension des bases anatomo-
fonctionnelles qui régissent les rapports inter-
maxillaires, et des processus pathologiques qui
peuvent les atteindre.
On considère comme normal le fait que l'inter-
cuspidation maximale, obtenue sous contraction
des muscles élévateurs, établisse une relation
myo-articulaire équilibrée au sein du système
masticateur.
Les éléments anatomiques impliqués sont nom-
breux puisqu'ils sont constitués par les dents,
le parodonte, les maxillaires, les articulations
temporo-mandibulaires et bien sûr les muscles
masticateurs et t o u ! \ c e u x qui sont directe-
ment ou indirectemei.i liés à leur fonctionne-
ment (muscles sus- et sous-hyoïdiens, la langue,
les muscles pharyngiens et de l'oreille interne,
ceux de la mimique et peauciers du crâne...). Il
faut également mentionner les éléments du
contrôle neuro-musculaire et du métabolisme
(vaisseaux).
Un certain nombre d'auteurs 264860 considèrent
également que dans les conditions fonctionnelles
habituelles, le jeu musculaire réglant les contacts
occlusaux est en harmonie avec celui des mus-
cles responsables de l'oculo-motricité et de la
posture céphalique. Au-delà, ils considèrent que
l'équilibre statique et dynamique mandibulaire
ne peut s'envisager indépendamment de la pos-
ture globale du corps.
Pendant de longues années, des débats ont op-
posé différentes écoles de cliniciens cherchant à
privilégier telle ou telle position mandibulaire qui
pourrajt être retenue comme position de réfé-
rence : position de repos, position d'intercuspida-
tion maximale, relation centrée, relation myo-
centrée...
Il faut bien admettre, au regard de la multiplicité
des facteurs intervenant dans la position man-
dibulaire, qu'il peut sembler illusoire, voire nocif,
de définir ex-abrupto une position théorique de
référence.
Les nécessités cliniques et thérapeutiques nous
invitent cependant à préciser, et si possible quan-
tifier, la position mandibulaire qui servira de réfé-
rence lors de nos interventions occlusales ou arti-
culaires, ou plus simplement prothétiques.
La complexité des structures et mécanismes mis
en jeu par les fonctions mandibulaires, et sur les-
quelles vont intervenir les dispositifs interocclu-
 saux, a fait naître plusieurs théories, pouvant ex
pliquer leurs moyens d'action.
Ces théories s'appuient sur le rôle de tel ou te
élément, considéré comme prioritaire dans le
système.
Rôle de la dimension verticale
Historiquement, c'est Costenn, O.R.L. belge qui
envisagea le premier, en 1934, le rôle de la perte
de dimension verticale d'occlusion dans l'appari-
tion de signes d^sfonctionnels et douloureux de
la sphère oro-faciale, lesquels furent désignés par
le terme de « syndrome de Costen ».
La perte de dimension verticale serait à l'origine
de compressions et de perturbations au niveau
de l'oreille interne et de la trompe d'Eustache.
Selon Block5 et Christensen8, la perte de dimen-
sion verticale causerait une hyperactivité muscu-
laire désordonnée, et il suffirait de choisir un dis-
positif interocclusal permettant de rétablir la
dimension verticale originelle pour traiter le pro-
blème musculaire.
Rôle de l'équilibre occlusal
Depuis fort longtemps il est admis qu'une per-
turbation occlusale, même minime52'57-66 peut être
à l'origine d'une hyperactivité des muscles
masticateurs.
Pour DawsonK la simple ingression de la dent
dans son alvéole pourrait même apparaître
comme une perturbation occlusale capable de
lancer les muscles dans une suractivité anar-
chique.
La suppression des perturbations occlusales, et
donc le rétablissement d'un schéma occlusal idéal
sans interférence grâce à un dispositif interocclu-
sal, éliminerait l'activité musculaire anormale.
Rôle des rapports intermaxillaires
Il existe incontestablement des situations occlu-
sales qui mettent en évidence une relation d'inter-
cuspidation maximale non adaptable, plaçant la
mandibule dans une position anormale par rap-
port au maxillaire ; ce n'est qu'en modifiant les
rapports dento-dentaires (par un dispositif inter-
occlusal) pour recréer des situations anatomique
et physiologique convenables, que les symp-
tômes pourraient être réduits ou disparaître.
Trois approches sont proposées pour déterminer
ces rapports intermaxillaires.
1. Tout d'abord le recours à une position de réfé-
rence appelée Relation Centrée, obtenue par
une manipulation de la mandibule.
Cette Relation Centrée axiale terminale, per-
mettrait d'obtenir un mouvement d'ouverture
buccale en rotation pure et réalignerait les
pièces articulaires. Dawson™ propose dans cet
esprit une technique de manipulation bima-
nuelle qui est actuellement reconnue comme
la plus adaptée, bien qu'elle ne conduise pas
la mandibule dans une position strictement
axiale terminale.
2. Une autre approche est proposée par Lieb^ qui
utilise des repères dentaires ainsi que des axes
de symétrie pour déterminer la position inter-
maxillaire idéale. C'est sur les modèles en
plâtre que les repères sont tracés ; ils servent
alors à construire le dispositif interocclusal qui
rétablit les rapports intermaxillaires.
Il est évident et cliniquement bien vérifié,
qu'une telle approche peut conduire à des si-
tuations aberrantes dans lesquelles il est stric-
tement impossible d'adapter en bouche les dis-
positifs interocclusaux réalisés sur ces bases.
3. La troisième voie conduisant à la relation
intermaxillaire idéale privilégie sa détermi-
nation musculaire. On parle de relation myo-
déterminée.
 Elle a été proposée par Jankelson32 qui pense
l'obtenir grâce à l'utilisation d'un Myo-monitor®,
disposant d'électrodes cutanées de basse fré-
quence, sensées stimuler les unités motrices
dépendant du trijumeau.
Diverses études, dont celle de Kantor, Silvermann
et Garfinkel35, ont bien montré qu'une relation
myo-déterminée ainsi obtenue n'est pas une réfé-
rence reproductible.
D'autres auteurs comme Sved10, Shore6S ou
Jeanmonod33 proposent de repérer la relation
intermaxillaire myo-déterminée grâce à des
dispositifs interocclusaux, tels que des gout-
tières ou des plans de morsure rétro-incisifs.
De même, Le Guernm montre qu'une simple bu-
tée occlusale antérieure sur le chemin de ferme-
ture permet d'obtenir une limitation de l'hyper-
activité musculaire et donc une relation myo-
déterminée.
Cette référence myo-déterminée, en général non
axiale terminale, est reproductible 2 4071.
Rôle du repositionnement condylien
Pour certains auteurs, comme Weinberg80, c'est
le défaut de position du ou des condyles man-
dibulaires qui serait à l'origine des troubles, et
il serait possible de déterminer une position
condylienne idéale grâce à l'utilisation d'une
technique radiographique très précise. Cette posi-
tion symétrique, maintenue par gouttière permet-
trait de conserver une position physiologique de
référence.
Pour d'autres auteurs20,26 69 c'est au contraire les
situations de pathologies articulaires (dérange-
ments internes) qui imposeraient le recours à
des gouttières de repositionnement mandibu-
laire, à visée strictement thérapeutique, et dont
Orthlieb55 distingue plusieurs types.
Il est fréquent que le recours à ces dispositifs
interocclusaux, au-delà de la phase purement
occlusale, conduise à un traitement stabilisateur
délicat et extensif.
Rôle des facteurs psychologiques
Deux processus sont classiquement évoqués pour
expliquer comment les dispositifs interocclusaux
interviendraient du point de vue psychologique.
• Greene et Laskin29 étudient l'effet placebo qui
pourrait être imputé aux différents dispositifs
interocclusaux en en faisant varier les formes, y
compris jusqu'à les amener à ne pas intervenir
sur l'occlusion. S'il est certain que le psychisme
joue un rôle dans le développement et l'expres-
sion des pathologies occlusales, il semble par
contre douteux que l'on puisse attribuer une va-
leur placebo à un dispositif interocclusal, dans la
mesure où l'introduction en bouche d'un appa-
reillage, quel qu'il soit, ne saurait être considéré
comme neutre ou sans effet.
• Les dispositifs interocclusaux pourraient égale-
ment intervenir en créant une prise de conscience
des problèmes occlusaux par le patient.
L'établissement des contacts dento-dentaires ou
des dents sur le dispositif interocclusal permet-
trait au patient d'apprendre à éviter les positions
mandibulaires nocives, ce qui favoriserait les in-
terventions thérapeutiques ultérieures.
On peut aussi imaginer, en particulier pour les
cas où la douleur est le signe dominant, et pour
certains patients particuliers, que le dispositif
interocclusal matérialise la prise en charge thé-
rapeutique.
Dans cette hypothèse la perception permanente
du dispositif peut apparaître comme une relation
forte, et apporter un soulagement proportionnel.
 Discussion
Ces cinq approches s'adressent à des situations
cliniques très différentes et pour des dispositifs
interocclusaux variés. Il faut ajouter qu'un certain
nombre de facteurs non contrôlés, liés à des
pathologies régionales (tels que les dysfonction-
nements des muscles oculo-moteurs) ou géné-
rales (liées à la prise en compte de la statique), ou
non spécifiques (liées à l'environnement ou au
comportement), compliquent ou interdisent la
compréhension complète des moyens par les-
quels agissent les dispositifs interocclusaux.
Certains auteurs, comme Bricot6 pensent « qu'on
utilise les gouttières sans savoir ce que l'on fait
sur le plan neurophysiologique ».
Même si une réponse positive, claire, définitive et
exhaustive n'est pas envisageable, il faut faire état
des études qui ont testé l'efficacité spécifique des
dispositifs interocclusaux sur certains symptômes.
Clark9 l'évalue sur trois symptômes précis :
1. Pour les claquements articulaires, il semble
que les gouttières de stabilisation ne soient pas
en mesure de les traiter. Même s'il est facile de
supprimer les claquements avec une gouttière
de repositionnement, la littérature ne permet
pas d'affirmer qu'elle conduit à une guérison à
long terme pour la plus grande partie des cas
traités.
2. Pour les douleurs articulaires, il a été montré
qu'elles répondaient à un traitement par gout-
tière, quelles que soient leurs formes, mais
sans qu'on puisse établir une relation de cause
à effet absolue.
3. C'est pour les douleurs musculaires que l'effi-
cacité des dispositifs interocclusaux a été le
mieux mise en évidence. Une association forte
a été montrée entre l'hyperactivité musculaire
et les douleurs musculaires, ce qui légitime
l'utilisation des dispositifs interocclusaux dans
tous les cas de bruxisme ou de parafonction,
voire de constriction permanente. Il a été égale-
ment montré que les gouttières pouvaient avoir
une influence significative sur la coordination
musculaire de la mandibule.
Une récente étude de Dao, Lavigne et c o l l . u sug-
gère qu'en réalité, la diminution progressive des
douleurs et de l'inconfort au décours d'un syn-
drome myo-facial traité par différentes formes de
gouttières ne permet pas de mettre en évidence
des facteurs spécifiques (à l'origine de diffé-
rences significatives) caractéristiques des traite-
ments entrepris.
Ce travail met en doute l'hypothèse de la valeur
thérapeutique des dispositifs interocclusaux,
mais rappelle que par ailleurs, il n'existe aucune
certitude concernant la validité curative des
autres moyens de traitement des douleurs myo-
faciales trigéminales, ni même pour les autres
formes de douleurs musculo-squelettiques.
Dans cette perspective, le recours aux dispositifs
interocclusaux constitue une alternative conser-
vatrice intéressante, comparée aux traitements
irréversibles ou aux cures médicamenteuses à
long terme. Par ailleurs, il faut garder à l'esprit
que d'autres facteurs très importants doivent être
pris en compte pour l'interprétation de l'amélio-
ration observée lors de l'utilisation de dispositifs
interocclusaux :
- l'évolution naturelle de la maladie ;
- la relation établie entre le patient et le praticien ;
- l e temps, utilisé pour adapter et régler les
appareils.
Nous comprenons dès lors que la mise en place
d'un dispositif interocclusal nous amène à inter-
venir simultanément de façon obligatoire sur les
plans articulaire, musculaire et psychologique.
Même si l'on sait qu'il n'y a pas d'accord dans la
littérature sur le rôle de l'occlusion dans la ge-
nèse des désordres cranio-mandibulaires, il est
 courant d'observer que « les conditions occlu-
sales j o u e n t un rôle dans l'émergence des
dysfonctions et des douleurs mandibulaires
elles facilitent, imposent ou empêchent certains
comportements musculo-articulaires »7576.
D'un point de vue strictement musculaire, aucune
expérimentation, jusqu'à présent, ne permet de
prouver que la mise en place d'un dispositif inter-
occlusal modifie de façon univoque l'activité
d'autres muscles que les muscles masticateurs.
Les travaux de Lund45 font même rejeter le
concept habituel de l'origine de la douleur liée à
l'hyperactivité musculaire81.
La douleur apparaîtrait comme la cause et non la
conséquence des modifications de l'activité mus-
culaire. Et pourtant, les connaissances concer-
nant les régulations neuro-musculaires, aussi
bien que d'innombrables expériences cliniques,
montrent que les dispositifs interocclusaux sem-
blent intervenir sur des groupes musculaires à
distance, modifiant par exemple la vision ou la
posture.
En ce qui concerne le plan psychologique, il faut
rappeler ce qu'écrit Milliner*9 :
« La douleur et la dysfonction psychogènes ap-
paraissent comme l'expression corporelle de
conflits émotifs qui peuvent traduire des pro-
blèmes d'estime de soi, ou des tendances
sexuelles ou agressives contraires aux idéaux
du patient comme règles de sa conscience...
Habituellement, une pathologie préexistante
va faire d'une partie du corps la cible des pré-
occupations conscientes et inconscientes. De
même des facteurs psychologiques exacerbent
la perception de la douleur et de la dysfonction,
ils induisent des changements organiques sus-
ceptibles d'aggraver la situation initiale. Les
patients éprouvent fréquemment une amélio-
ration directement liée au degré auquel on les
a aidés à prendre conscience de la signification
psychologique de leurs symptômes. »
La prise en compte de ces éléments montre
combien les patients souffrant d'algo-dysfonc-
tions oro-faciales peuvent être aidés grâce à la
prise en charge du chirurgien dentiste.
Dans le domaine qui nous préoccupe, nous de-
vons admettre avec C. Valentin7677 que « de nom-
breux abords peuvent être couronnés de succès
sans que pour autant le succès thérapeutique ne
constitue la preuve d'une relation de cause à effet
entre l'élément sur lequel on intervient et les phé-
nomènes pathologiques observés ».
Cette approche, loin de minorer l'action que l'on
peut attendre des dispositifs interocclusaux, nous
invite au contraire à choisir judicieusement celui
qui sera le plus adapté au processus dysfonction-
nel diagnostiqué, ainsi qu'au patient en cause. Il
faut rappeler ici que ces dispositifs interocclusaux
jouissent de deux qualités irremplaçables :
- ils constituent en général une intervention non
invasive ;
- ils interviennent de façon transitoire et réversible.
LES DIFFÉRENTS TYPES
DE DISPOSITIFS INTEROCCLUSAUX
Il nous semble qu'une classification efficace des dis-
positifs interocclusaux doit prendre en compte les
deux facteurs qui vont indiquer leurs réalisations :
- le diagnostic ;
- les objectifs assignés, c'est-à-dire à terme, le
type de prise en charge et le plan de traitement
envisagés.
A partir de ces éléments on distinguera :
• Des dispositifs de reconditionnement neuro-
musculaire à surface lisse, couvrant l'arcade en
totalité (maxillaire ou mandibulaire) ou ne pré-
 sentant qu'une partie incisive, réalisés en ur-
gence ou au laboratoire.
Ces dispositifs ne bloquent pas l'occlusion et
2. Les dispositifs de
suppriment l'interférence des versants cuspi-
diens qui dévient la m a n d i b u l e lors de la reconditionnement
contraction des muscles masticateurs.
Ils sont parfois appelés « plaques de libération
occlusale », ou « inhibiteurs de l'occlusion », ou
neuro-musculaire
« déprogrammateurs musculaires » ou « dispo-
sitifs de désengrènement » ou de « décontrac-
tion musculaire ».
En « libérant » l'occlusion, ils s'adressent avant
tout à des pathologies d'expression musculaire.

• Des dispositifs de repositionnement mandibulaire

placent la mandibule dans un rapport précis
avec le maxillaire. Leur surface est indentée et
oblige l'intercuspidation à se faire dans une
situation choisie, considérée comme thérapeu-
tique. Ils sont utilisés pour replacer les pièces Les dispositifs de reconditionnement musculaire
articulaires dans une situation physiologique ou ont de nombreuses indications dès lors que l'exa-
asymptomatique. men clinique met en évidence :
- des troubles musculaires ou musculo-articu-
laires, tels que des douleurs oro-faciales sans
cause identifiée, des limitations de motilité
mandibulaire, ou une impossibilité de décon-
tracter les muscles masticateurs ;
- des perturbations des rapports d'occlusion, en
particulier s'il existe un décalage entre les
contacts observés en intercuspidation maxi-
male et en relation centrée ;
- des signes parafonctionnels tels que des abra-
sions ou des déplacements dentaires aberrants.
On fait donc régulièrement appel à ces dispositifs
dans le cadre des traitements orthodontiques,
parodontaux et prothétiques.
L'activité neuro-musculaire de ces dispositifs
peut être ainsi schématisée :
- ils empêchent l'établissement de l'intercus-
pidation existante et font donc disparaître les
malocclusions ;
- ils augmentent la dimension verticale ;

15
 - ils modifient et redistribuent l'influx sensoriel et
tactile des dents, ce qui entraîne la perte de la
mémoire occlusale ;
- ils suppriment les contractions musculaires
(fig.2-1)
LE JIG DE LUCIA ET LA BUTÉE ANTÉRIEURE
A l'origine (1964), le Jig a été proposé par LuciaM
pour permettre l'enregistrement de la relation
centrée en conduisant les condyles, sous contrac-
tion des muscles masticateurs et par guidage ma-
nuel de l'opérateur, vers « la position la plus
haute et la plus reculée »3542.
La compréhension des mécanismes réglant les
rapports intermaxillaires ayant évolué, le Jig est
devenu « butée antérieure » ou « butée occlusale
incisive w1 en changeant de fonction : au lieu de
demander au patient de serrer les dents sur le
Jig, celui-ci est devenu un simple obstacle, lisse,
sur le chemin de fermeture.
Il intervient alors comme un dispositif de décon-
traction mandibulaire.
Indications et contre-indications
Les Jigs et butées sont indiqués :
- soit dans les situations d'urgence pour obtenir
rapidement la décontraction des muscles masti-
cateurs et la sédation des douleurs qui peuvent
y être rapportées. Mais il faut savoir qu'un
coton salivaire16 ou un jeu de cales de strips en
celluloïd, ou n'importe quel obstacle placé dans
l'espace libre sur le chemin de fermeture, per-
mettrait d'obtenir plus ou moins rapidement la
décontraction recherchée ;
- s o i t c o m m e m o y e n d ' e n r e g i s t r e m e n t des
rapports intermaxillaires et des paramètres
condyliens en vue de la programmation d'un
articulateur38.
Les contre-indications sont de deux ordres :
- le port de la butée doit être réduit dans le temps
ou être intermittent dans la mesure où une cale
antérieure pourrait provoquer une situation de
compression au niveau des A.T.M.19 ;
- d ' a u t r e part, sa faible dimension qui pourrait
faire que cette butée soit déglutie ou inhalée,
interdit son utilisation pendant le sommeil.
Confection et réglages
Pour une butée antérieure d'urgence, on modèle
directement en bouche, sur les incisives centrales
maxillaires vaselinées, une boule de résine auto-
polymérisable (TAB 2000®), de façon à en recou-
 vrir les faces vestibulaires et palatines. On désin-
sère plusieurs fois la masse résineuse pendant sa
polymérisation afin d'éviter des difficultés ulté-
rieures de retrait (fig. 2-2 et 2-3).
La résine ne doit pas déborder sur le parodonte
marginal.

Après polymérisation, la butée est ébarbée et

mise en forme de façon à ce qu'elle établisse
par sa face palatine un contact ponctuel avec le
bord libre d'une incisive centrale mandibulaire
(fig. 2-5).
Des travaux 40 ont montré que cette butée, instal-
lée dans l'espace libre, réduit en quelques mi-
nutes (1 à 20 selon les sujets) l'activité électro-
myographique des masséters et temporaux.

Pendant la polymérisation, le patient est invité à

fermer doucement les dents pour marquer son
chemin de fermeture (à moins que le praticien
souhaite manipuler judicieusement la mandi-
bule) en ménageant une inocclusion postérieure
d'environ 1 mm (fig. 2-4).
 Il est possible, butée en place, d'enregistrer, si on
Sous contrôle du papier à articuler, la forme de la
le souhaite, les rapports intermaxillaires grâce à
une cire Moyco Beauty Pink X Hard® interposée face palatine est modifiée à la fraise résine,
dans l'espace d'inocclusion 67 . On peut alors pro- jusqu'à la réduire pour occuper le moins de place
céder à une analyse occlusale rapide et envisager possible dans l'espace libre, tout en interdisant
le remplacement de la butée par un dispositif les interférences au niveau des canines et des
plus adapté (fig. 2-6). dents cuspidées (fig. 2-7).
Dans le cas d'une réduction trop importante, un
apport de résine autopolymérisable rétablira
Si la butée occlusale incisive est réalisée dans le l'inocclusion.
but d'enregistrer les rapports intermaxillaires
On considère que la morphologie de la face pala-
et les paramètres condyliens par la méthode de
tine de la butée est convenable quand le patient,
Lauret38, il est souhaitable qu'elle soit confection-
invité à déplacer sa mandibule latéralement, peut
née au laboratoire, de façon à pouvoir être transfé-
y inscrire sans difficulté, grâce à un papier encré
rée du modèle maxillaire sur les dents naturelles
la partie postérieure de l'arc gothique de Gysi.
et vice versa, sans nécessiter de transformations
Le sommet de cet angle doit correspondre à la
qui altéreraient la fiabilité de la méthode.
situation du dentale sur son chemin de ferme-
Le dispositif doit englober les incisives centrales
ture, l'inocclusion postérieure étant la plus faible
maxillaires jusqu'à leur bord distal.
possible (fig. 2-8).
Après avoir été mis en forme et ébarbé, il est
reporté en bouche pour vérifier :
- sa parfaite stabilité et sa rétention ;
- le contact qu'il établit avec une incisive centrale
mandibulaire ;
- l'inocclusion postérieure en fermeture ;
- et la réalisation des mouvements mandibulaires.
Cette butée est utilisée pour guider des mou-
vements mandibulaires latéraux d'amplitudes
normalisées, sans manipulation de l'opérateur,
conduisant à l'élaboration de clefs en plâtre38 ou
de cires de programmation pour les articulateurs1.
Dans ce cas, un premier repère est tracé avec un
feutre permanent sur la partie vestibulaire de la
butée au niveau du plan sagittal médian, pour-
suivi sur l'incisive antagoniste, et reporté de façon
similaire sur le modèle mandibulaire (fig. 2-9).
Deux lignes de couleurs différentes sont ensuite
tracées sur la butée de part et d'autre de ce repère
central, à 3 et 7 mm (fig. 2-10).
Par les glissements mandibulaires arrêtés à
3 mm, à droite puis à gauche (fig. 2-11), il est pos-
sible d'enregistrer sur des cires Moyco Beauty
Pink X Hard® rebasées avec une pâte à l'oxyde de
zinc, les mouvements latéraux immédiats (côtés
controlatéraux) et les mouvements initiaux de
Bennett (côtés homolatéraux).
Par les glissements mandibulaires arrêtés à 7 mm
à droite puis à gauche (fig. 2-12), il est possible
d'enregistrer le mouvement latéral progressif
(controlatéral) ainsi que la pente condylienne.
On dispose ainsi des valeurs permettant de pro-
grammer un articulateur adaptable.
 De la même façon, Lauret38 propose d'enregistrer
avec des clés occlusales en plâtre les deux pha-
ses principales de la diduction.

RÉSUMÉ

Les Jigs et butées antérieures (fig. 2-13)

• A visée de reconditionnement neuro-mus-

culaire.
• Possibilité de réalisation en bouche.
• Réglage aisé.
• Utilisés en urgence ou pour enregistrer les
rapports intermaxillaires.

LES PLANS DE MORSURE RÉTRO-INCISIFS

Les plans de morsure rétro-incisifs sont des ap-

pareils orthopédiques comportant une plaque
palatine maintenue par des crochets, pourvue
d'un épaississement rétro-incisif induisant une
inocclusion postérieure quand il est en contact
avec le groupe incisivo-canin mandibulaire.
On classe dans cette rubrique plusieurs disposi-
tifs dont les principes généraux sont identiques :
1. La plaque de /Caro/y/qui fut le premier exemple
de dispositif interocclusal, en forme de plaque
palatine (1905).
2. La plaque de Hawley^ (1919), qui adjoint un arc
vestibulaire antérieur métallique, comportant
deux boucles de compensation activables au
niveau des canines, destiné à s'opposer à la
version vestibulaire du groupe antérieur, ou
même à corriger une version existante.
 3. La plaque de Sved70 (1944), qui répond au souci
de son auteur d'éviter que les forces exercées
sur la partie rétro-incisive ne traumatisent pas
la région incisivo-canine maxillaire. Un ban-
deau vestibulaire de résine est donc adjoint à
ce niveau pour stabiliser le dispositif.
Ces appareils encore appelés « bite plates » par
les Anglo-Saxons présentent des améliorations
successives qui ont conduit à une normalisation
très précise de ce dispositif interocclusal 50 , et
dont Jeanmonod34 en a fait l'archétype du plan
de morsure rétro-incisif que nous détaillons ci-
dessous.
Indications
et contre-indications
Pour Jeanmonod33, il s'agirait du dispositif idéal
pour obtenir la sédation de contractures dans les
muscles masticateurs et les muscles travaillant j
en synergie.
DawsonK considère que la position des condyles
obtenue grâce à l'utilisation d'un plan de morsure I
est la même que celle obtenue grâce à sa mani-
pulation bimanuelle de la mandibule.
De plus cet auteur estime que cinq raisons justi-
fient le choix d'un plan de morsure antérieur :
- la séparation des dents cuspidées permet les
déplacements libres verticaux et horizontaux
des condyles ;
- i l y aurait une diminution notable des forces
de contraction et donc de la pression sur les
articulations ;
- l'élaboration de la surface plane rétro-incisive
est aisée car il n'y a pas besoin de tenir compte
des composants verticaux des déplacements
condyliens ;
- i l est facile d'ajouter si nécessaire un plan in-
cliné qui assurerait la désocclusion des dents
cuspidées ;
- la modification du plan de morsure en gouttière
de stabilisation à recouvrement total est aisé-
ment réalisable.
Cette dernière proposition rejoint celle de Shore68
qui proposa en 1959 un « appareil d'auto-reposi-
tionnement mandibulaire ». Celui-ci était consti-
tué en fait, d'un plan de morsure qui, une fois
adapté en bouche, était tranformé en gouttière
occlusale par apport de résine acrylique autopo-
lymérisable plastique, et réglée pendant la poly-
mérisation par les mouvements mandibulaires
sur le plan rétro-incisif.
Cette démarche conserve son intérêt et nous y
reviendrons.
Les avantages du plan de morsure sont liés à sa
rapidité d'action et l'indiquent particulièrement :
- p o u r soulager des douleurs d'origine muscu-
laire ;
- pour obtenir la relation myo-déterminée de ré-
férence, reproductible 71 ;
- pour permettre un diagnostic différentiel par-
fois délicat avec des pathologies non liées à
l'occlusion.
Les contre-indications du plan de morsure rétro-
incisif sont claires :
- perturbation des rapports articulaires avec luxa-
tion discale aiguë, dans la mesure où ce dispo-
sitif guide les condyles vers le haut et l'avant, et
pourrait donc aggraver une lésion évolutive ;
- port prolongé (ne pas dépasser 8 jours) à cause
de régression possible des dents des secteurs
postérieurs en inocclusion ;
- position de sommeil ventral ;
-classe III d'Angle avec inversion des rapports
antérieurs.
 Confection du plan de morsure
de Jeanmonod
Le plan de morsure rétro-incisif, dans la mesura
où il ne tient pas compte de la situation articu^
laire, peut être élaboré sur le modèle maxillaire
non monté en articulateur 72 . Il est souhaitable
qu'il soit réalisé au laboratoire mais peut, dans
des cas particuliers, être confectionné au cabinet
avec des moyens assez simples.
Les étapes de laboratoire, qui se déroulent à partir
d'empreintes classiques en alginate, doivent per-
mettre de livrer un appareil limitant le plus pos-
sible les réglages qui seront à faire en bouche.
Les différentes étapes de réalisation au labora-
toire sont les suivantes :
• Toilettes des modèles coulés en plâtre dur, en
enlevant les reproductions en plâtre des perles
salivaires.
• Tracer les limites de la plaque en respectant cer-
tains critères précis (fig. 2-14) :
- la plaque doit être étendue jusqu'aux deuxiè-
mes molaires, tout en étant légèrement échan-
crée au niveau du raphé médian ;
- l a plaque recouvre les faces palatines des
groupes cuspidés ;
- la hauteur du plan rétro-incisif est tracée sur les
faces palatines du groupe antérieur, en fonction
des rapports antérieurs observables sur les mo-
dèles en intercuspidation maximale ;
- pour un recouvrement incisif profond, le plan
rétro-incisif doit s'arrêter à mi-hauteur des faces
palatines ;
- p o u r un recouvrement incisif normal (2 ou
3 mm), le plan rétro-incisif affleure le bord libre
des incisives centrales ;
- pour des rapports antérieurs de bout à bout ou
même de béance légère, le plan rétro-incisif
doit être plus haut que le bord libre incisivo-
canin (fig. 2-15 et 2-16).
 Les crochets doivent contribuer à assurer la staj zones de contre-dépouilles préjudiciables à la
bilité de la plaque tout autant que sa rétentiorl suite du travail.
Ils sont façonnés en fil 0,8, arrondis à leur extréj
mité libre. Cette cire est rectifiée à froid à l'aide d'un outil
monté sur le paralléliseur (fig. 2-18).
Il est recommandé, dans tous les cas où cela esti • Le modèle est ensuite isolé par un vernis
possible, de réaliser quatre crochets cavaliers séparateur uniquement à l'emplacement de la
passant entre les prémolaires et entre les deux plaque.
premières molaires (fig. 2-17). • Les crochets façonnés sont alors fixés au plâtre,
Les crochets reviennent mésialement sur les par de la cire collante déposée en face vestibu-
faces vestibulaires des prémolaires et distale- laire des dents supports (fig. 2-19).
ment sur les faces vestibulaires des secondes
molaires. • Un masque en cire est réalisé à partir d'une
feuille de Modling Wax® réchauffée et appliquée
Ils doivent être parfaitement adaptés sur les délicatement, mais fermement, sur le modèle
crêtes marginales, de façon à éviter de créer des
contacts avec les dents antagonistes.
Il ne faut jamais mettre les crochets entre les ca-
nines et les premières prémolaires, car le réglage
en bouche du plan rétro-incisif risque d'être
rendu impossible.
Si les dents qui ont été décrites comme supports
de crochet sont absentes, il convient de chercher
des appuis de telle sorte que la stabilité de la
plaque soit maximale.

Une très petite quantité de cire est déposée à

chaud au niveau des collets palatins et/ou des
espaces interdentaires s'ils risquent de créer des
 grâce au masque, une plaque d'épaisseur régu-
lière tout en réalisant l'épaississement rétro-inci-
sif souhaité.

Après polymérisation à l'eau chaude sous pres-

sion, le masque en cire est enlevé.
L'appareil est nettoyé au jet de vapeur, puis rec-
tifié et poli pour répondre aux impératifs de
réglage en bouche (fig. 2-23).
En particulier, l'épaississement rétro-incisif doit
respecter quel-
ques critères
précis :
- d a n s le plan
préparé. Elle es frontal, il doit
collée en périphé être parallèle
rie sur le modèle au plan d'oc-
grâce à une spa clusion ;
tule très chaude - d a n s le plan
Elle est découpée horizontal, il
en place, à froid, doit s'étendre
selon la ligne du d'une première
tracé de plaque prémolaire à
visible sous la cire l'autre ;
(fig. 2-20). - e n f i n , il doit
être parfaite-
La résine Ortho- ment plan, rec-
cryl® est utilisée tifié au papier
pour combler l'es- de verre posé
pace libre du sur un plan
masque préfigu- de t r a v a i l , et
rant la plaque ; non pas dres-
le monomère l i - sé avec une
quide est apporté meulette ron-
au compte-gouttes de. Sa surface
puis saturé, en rectifiée au ni-
place, par la pou- veau défini par
dre (fig. 2-21 et les rapports
2-22). antérieurs,
L'opération per- n'est pas polie
met d'obtenir, (fig. 2-24).
Des variantes peuvent être [roposées, permet
tant de compléter le dispositildans quelques cai
particuliers, par adjonction dedents prothétique
a visée esthétique, ou par adjonction de moyen
orthodontiques : barre v e s t i a i r e ou dispositi
actif (fig. 2-25 et 2-26). P
I Réglage en bouche
de la partie rétro-incisive
Il est indispensable et permet de rendre le dispo-
sitif efficace.
La première étape consiste à s'assurer de la par-
faite adaptation de l'appareil sur la voûte palatine
et de sa stabilité. En cas de défaut, la plaque est
rebasée avec une petite quantité de Fitt de Kerr®,
qui, compte tenu de l'utilisation en bouche réduite
dans le temps, est bien adaptée à la situation.
Le réglage de la partie rétro-incisive doit respec-
ter scrupuleusement les impératifs suivants :
- être parfaitement plane. Elle ne doit pas compor-
ter de rectifications à la meulette ou à la fraise qui
créent des indentations pouvant suffire à entrete-
nir des crispations ou une parafonction, empê-
chant ainsi le dis-
positif de faire de
l'effet,
- être parallèle à
la ligne b i p u p i l -
laire et au plan de
Camper.
Après chaque rec-
t i f i c a t i o n , cette
partie rétro-inci-
sive est dressée
sur un papier
abrasif posé sur
une tablette ;
- établir des contacts
suffisants avec le
bloc incisivo-ca-
nin mandibulaire :
2 incisives ou 1 ca-
nine au moins par
hémi-arcade (fig-
2-27 et 2-28)
Dans tous les cas
où une rectifica-
 tion des bords libres des incisives et canines
mandibulaires serait envisagée pour obtenir
ces contacts, il faut s'assurer de son innocuité
(fig. 2-29). Si cette rectification est contre-indi-
quée (fig. 2-30), une petite butée en résine auto-
polymérisable sera réalisée extemporanément
sur les incisives mandibulaires pour obtenir les
contacts requis, sans « creuser » le plan rétro-
insicif (fig. 2-31) ;
-établir une dimension verticale d'occlusion qui
interdit tout contact postérieur, entre les dents
ou entre les dents et les parties cavalières des
crochets. Ceci doit être vérifié pour toutes les
positions mandibulaires (le groupe incisivo-
canin glissant sur le plan rétro-incisif) (fig. 2-32
et 2-33) sans supprimer l'espace libre ;
- ê t r e suffisamment large pour anticiper le recul
mandibulaire qui accompagne, le plus souvent,
la sédation des crispations musculaires. On
conserve en général 2 mm distalement par rap-
port aux points de contacts notés par le papier
encré au moment du réglage.
En général, le simple fait de procéder au réglage
du dispositif en bouche conduit en quelques mi-
nutes à l'objectif recherché de décontraction
mandibulaire.
 Un des intérêts du plan de morsure réside dM
le fait qu'il est très facilement utilisable p f l
enregistrer les rapports intermaxillaires, permH
tant ainsi de transférer immédiatement les ni
dèles en articulateur pour procéder à une anal^H
occlusale47.
La technique proposée est la suivante :
Le plan de morsure étant en place, un petit bail
din de cire tiédie (type Modling Wax® ou Esval
est placé sur les faces occlusales de la p r e m i J I
molaire et de la deuxième prémolaire d'un c J I
de l'arcade mandibulaire.
Ce petit boudin doit être placé de telle sorte q J I
ne déborde pas sur les côtés lingual et vestin I
laire des dents. Ceci est fait dans le but de I
pas solliciter intempestivement les récepteuiN
sensitifs de la langue ou des joues, ce qui p o u r »
guider la mandibule dans une position adaptatiB
erronée (fig. 2-38).
La cire idéale doit être molle à 37 degrés pour qui
le patient n'ait aucune information d'ordre then
mique ni la sensation d'obstacle, ce qui pouii.nl,
là encore, conduire à une position mandibul.nni
no correspondant pas à celle obtenue par le plan
do morsure.
h; patient est alors invité à fermer plusieurs fois
sur son plan de morsure ; dans le meilleur des
o s , il ne sait pas qu'une cire d'enregistrement à
clé placée en bouche.
I i cire est refroidie en place, enlevée délicatement,
(i repositionnée sur le modèle mandibulaire.
L.i manœuvre est reproduite pour l'autre côté de
i l'.ircade.
• l enregistrement est complété par la réalisation
I d'une cale antérieure en cire, réchauffée puis tas-
sée dans la région incisive alors que le patient est
appui sur le plan (fig. 2-39)
( ette cire est destinée à pouvoir mettre les mo-
dèles en relation sans risquer qu'ils ne basculent
I sur les deux petites cires latérales (fig. 2-40).
 On laisse cependant le patient porter le dispositil
interocclusal pendant quelques jours (1 semaine
m a x i m u m ) , en permanence, y compris pour
manger, malgré les difficultés réelles dues à l'in-
occlusion postérieure.
L'appareil n'est pas visible et les petits défauts
d'élocution sont très rapidement surmontés.
Le patient doit être averti de ces inconforts passa-
gers, et ses réactions constituent un excellent
moyen d'apprécier, tout à la fois, son degré de
collaboration, mais aussi l'aptitude du praticien à
inscrire les désagréments transitoires dans le
cadre plus large et plus positif du schéma théra-
peutique global.
Nous avons déjà souligné que le traitement des
douleurs oro-faciales ne pouvait s'envisager indé-
pendamment du contexte psychologique, mais il
faut rappeler ici que l'utilisation d'un dispositif inter- j
occlusal tel que le plan de morsure rétro-incisif né-
cessite la compréhension et l'adhésion du patient.
Le patient ne doit quitter l'appareil que pour la
toilette buccale. Le brossage des dents se fait
sans établir l'intercuspidation maximale. Le dis-
positif est ensuite brossé tandis qu'un manche de
brosse à dents est placé entre les arcades pour ne
pas refermer la bouche par inadvertance le temps
de ce nettoyage. Le plan de morsure rétro-incisif
est aussitôt remis en place.
Après quelques jours de port, le résultat clinique
doit être patent et permettre de confirmer le
diagnostic pour définir le plan de traitement.

Dans un certain nombre de cas, une prothèse

amovible partielle est portée par le patient pour
lequel un plan de morsure rétro-incisif est envi-
sagé, et la configuration de la prothèse autorise
l'adjonction d'un trottoir rétro-incisif.
Sous réserve de réaliser les réglages décrits pour
cette partie rétro-incisive, il est parfaitement légi-
time de modifier de façon transitoire la prothèse
amovible (fig. 2-34 à 2-37).
 Un des intérêts du plan de morsure réside dafl
le fait qu'il est très facilement utilisable pofl
enregistrer les rapports intermaxillaires, permel
tant ainsi de transférer immédiatement les mJ
dèles en articulateur pour procéder à une analysi
occlusale47.
La technique proposée est la suivante :
Le plan de morsure étant en place, un petit b o i l
din de cire tiédie (type Modling Wax® ou E s v B
est placé sur les faces occlusales de la premier!
molaire et de la deuxième prémolaire d'un c ô t l
de l'arcade mandibulaire.
Ce petit boudin doit être placé de telle sorte qu'j
ne déborde pas sur les côtés lingual et v e s t i b J
laire des dents. Ceci est fait dans le but de nJ
pas solliciter intempestivement les récepteur!
sensitifs de la langue ou des joues, ce qui pourrai!
guider la mandibule dans une position adaptative
erronée (fig. 2-38).
La cire idéale doit être molle à 37 degrés pour quel
le patient n'ait aucune information d'ordre ther
mique ni la sensation d'obstacle, ce qui pourrait,!
là encore, conduire à une position mandibulaire!
ne correspondant pas à celle obtenue par le plan
I de morsure.
I e patient est alors invité à fermer plusieurs fois
sur son plan de morsure ; dans le meilleur des
cas, il ne sait pas qu'une cire d'enregistrement à
été placée en bouche.
[ La cire est refroidie en place, enlevée délicatement,
et repositionnée sur le modèle mandibulaire.
La manoeuvre est reproduite pour l'autre côté de
l'arcade.
L'enregistrement est complété par la réalisation
l'une cale antérieure en cire, réchauffée puis tas-
sée dans la région incisive alors que le patient est
en appui sur le plan (fig. 2-39)
Cette cire est destinée à pouvoir mettre les mo-
dèles en relation sans risquer qu'ils ne basculent
sur les deux petites cires latérales (fig. 2-40).
Que foire après un pion de morsure Le plan de morsure n'est pas en lui-même un trai-
rétro-incisif ? tement ; il faut donc confirmer la situation asymp-
omatique qu'il a mise en évidence. Ceci se fait en
équilibrant l'occlusion dans la relation myo-
D'une façon gé déterminée obtenue, après analyse occlusale.
nérale un plar Si l'équilibration peut être conduite par des
de morsure qu moyens simples tels que le dépôt de prothèses
a amené uni iatrogènes, l'extraction de dents extrusées, ou des
sédation dej meulages sélectifs réduits, on diminuera la hau-
crispation teur du plan rétro incisif pour obtenir un calage
c o n d u i t à ob postérieur. L'équilibration se poursuivra ensuite
jectiver une progressivement de 48 h en 48 h. Si elle appelle
position man des moyens plus importants tels que l'orthopédie
dibulaire diffé-j dento-faciale ou la prothèse, dans ce cas, et afin
rente de l'inter- de préserver la situation obtenue, le plan de mor-
cuspidatiori sure est transformé en gouttière de stabilisation
maximale (fig. de la façon proposée par Shore68.
2-41 à 2-44)
Si on dépose De la résine à l'état plastique est ajoutée dans les
le plan de mor- secteurs cuspidés, et le patient est invité à fermer
sure, en quel- sur le plan de morsure et à y effectuer tous les
ques minutes déplacements mandibulaires jusqu'à la polyméri-
l'intercuspida- sation complète (fig. 2-45).
tion maximale
se rétablira, et
selon toute
vraisemblance
les douleurs
et/ou les si-
gnes dysfonc-
t i o n n e l s qui
l'accompa-
gnaient réap-
paraîtront ulté-
rieurement.
 Après la prise, le dispositif est retiré de la boucr»
et retouché afin de supprimer les reliefs trop i r r j
portants qui risqueraient de contraindre la manl
dibule (fig. 2-46). Il ne subsiste que quelque^
fosses discrètes en regard des cuspides supfl
ports, pour que la situation mandibulaire décor»
tractée soit maintenue, sans contrainte (fig. 2-4«
et 2-48). On peut alors parler de dispositif do
stabilisation.

Si le plan de morsure n'a produit aucun change-

ment après huit jours de port régulier, la pre-l
mière chose à observer, c'est que la décontrac-
tion mandibulaire est effectivement obtenue o u i
non.
Si tel n'est pas le cas, c'est que, d'une façon ou
d'une autre, le plan de morsure est mal réglé :
D.V.O. ou planéité.
 RÉSUMÉ

Plan de morsure rétro-incisif (fig. 2-49)

• A visée de décontraction musculaire.

• Confectionné de préférence au laboratoire
ç g n c 3rtlCUlâtfiUf
• Réglages en bouche très précis.
• Porté 24 heures sur 24, pendant 8 jours au
plus.
• Action très rapide et nette.
• Permet d'enregistrer les rapports inter-
maxillaires.
• Peut être transformé en gouttière de stabi-
lisation dans l'attente de la suite du plan
de traitement.

11 s GOUTTIÈRES DE RECONDITIONNEMENT
NI l RO-MUSCULAIRE

Il s'agit d'appareils en résine acrylique dure, lisse,

transparente de préférence, couvrant la surface
occlusale de toute une arcade, soit maxillaire, soit
mandibulaire.

Indications

Les indications de ces gouttières sont de deux

ordres :
-obtenir le reconditionnement neuro-musculaire
qui permettra de définir une relation intermaxil-
laire asymptomatique de référence : bien en-
tendu, un recours à ce dispositif à titre diagnos-
tic est parfaitement envisageable dans ce
 contexte, soit dans une phase préprothétiquS
soit dans une étape pré-orthodontique ;
- protéger les dents d'une usure excessive l i é f l
des parafonctions non maîtrisables.
Ces dispositifs interocclusaux sont donc très f n i
quemment utilisés, d'autant plus qu'il n'exisl
pas de contre-indication puisque les arcadl
étant entièrement recouvertes, il n'y a pas d
risque d'égression.
Historiquement, après l'autorepositionneur mal
dibulaire de Shore, qui peut être considéri
comme une gouttière, ce sont les travaux J
Ramfjordet Ash58 qui ont vulgarisé ces dispositl
interocclusaux à partir des années 1960.
On peut distinguer quatre types de gouttières dj
reconditionnement neuro-musculaire :
1. La gouttière de Ramfjord et Ash, qui peut êtn
maxillaire ou mandibulaire, lisse, et que noJ
allons prendre comme modèle de descriptiol
Ces auteurs travaillant à l'université du Michl
gan, la gouttière dont ils sont les inventeul
porte parfois le nom de « gouttière Michigan i
2. La gouttière de stabilisation, qui s'apparenii
à la première, à la différence près qu'elle n'el
plus parfaitement lisse, mais présente à la suit]
de l'équilibration des gouttières initiales quai
ques indentations non directives qui confirmer]
la position stabilisée de la mandibule.
Cette gouttière de stabilisation c o r r e s p o n d
aussi au plan de morsure rétro-incisif t r a n J
formé en gouttière après utilisation.
3. La gouttière de protection nocturne (« night
guard » des Anglo-Saxons), qui est un disposfl
tif visant à limiter l'abrasion des dents chez led
bruxomanes, ou à protéger les grandes restau*
rations prothétiques (en particulier implanJ
taires) des parafonctions nocturnes qui p o u r !
raient les fragiliser.
Cette gouttière doit être la plus lisse et la plus
é q u i l i b r é e p o s s i b l e . De t o u t e f a ç o n , les
I contraintes liées aux parafonctions se chargent
en général de l'équilibrer très rapidement.
'1 a gouttière évolutive de Rozencweig 63 , qui
permet de bénéficier à la fois des avantages
\ d'un plan de morsure rétro-incisif et de ceux
d'une gouttière de reconditionnement neuro-
musculaire. Nous la présenterons séparément.
Gouttière maxillaire
di » reconditionnement
n< uro-musculaire (Ramfjord et Ash)
H B S trois premiers dispositifs répondent aux
m mes principes de fabrication et de réglage.
Nous les décrivons en prenant comme modèle la
I gouttière de Ramfjord et Ash.
Il: peuvent être élaborés suivant deux méthodes
distinctes selon que le chirurgien dentiste sou-
haite une gouttière à équilibrer au fauteuil ou
i|i il désire recevoir du laboratoire une gouttière
piote à mettre en bouche.
11. ns chaque cas on peut confectionner ces dis-
>
l < sitifs interocclusaux :
>it en résine acrylique (monomère saturé de
polymère) ;
-soit à partir d'une plaque thermoformée dont
on règle a posteriori la face occlusale.
i Gouttière à équilibrer en bouche
i travail de laboratoire est conduit sur le maître
n 'dèle en plâtre-pierre issu de l'empreinte, tenu
à la main.
La mise en articulateur est inutile.
II l.iut d'abord tracer les limites de la gouttière sur
If modèle (fig. 2-50)

Du côté palatin, la gouttière occlusale doit vefl
prendre appui sur les zones de Schrôder maisB
pas recouvrir entièrement la voûte palatine. C i l
siquement la limite palatine est située à 8-10 ni
des collets.
La gouttière englobe les dents de sagesse si elfl
sont présentes et en normo-position. Si ces derl
sont ectopiques ou en désinclusion, la gouttiB
ne recouvre que les dents de 12 ans.
Dans le cas d'absence de molaires, la g o u t t »
porte des bourrelets en résine qui compensa
l'édentement.
Du côté vestibulaire, la gouttière recouvre envi
ron le quart ou le tiers occlusal des faces v e f l
bulaires.
Dans la plupart des cas, la rétention de la goul
tière sur les dents est obtenue par le recouvio
ment vestibulaire sans qu'il soit fait appel à d f l
crochets. Ceci est en général possible avec un
recouvrement arrivant au niveau des points du
contact interdentaires.
Cette donnée doit être adaptée en fonction de II
morphologie des dents de chaque patient : la ré«
tention et la stabilité de la gouttière sont assuré*
I
yec un faible recouvrement vestibulaire pour
16 arcades à grandes dents alors qu'en cas de
ints courtes ou abrasées il faudra parfois ad-
llndre des crochets.
16 crochets utilisés sont en général des crochets
Ouïes (fil 0,8) au nombre de deux, que nous pla-
jns entre la deuxième prémolaire et la première
lolaire.
Inconvénient de l'utilisation des crochets est dû
leur partie cavalière qui risque de gêner ou em-
ôcher l'équilibration occlusale de la gouttière,
n certain nombre de prothésistes de laboratoire
_bturent systématiquement les espaces interden-
ii es avec de la cire. Hormis le cas de dents at-
i( ites de maladie parodontale et qui présentent
(li ; zones de contre-dépouilles importantes sous
h' points de contacts interdentaires, il n'y a pas
f d(- lieu de procéder de la sorte. En général il suffit
• d e mettre de la cire dans les petites contre-dé-
•pouilles palatines quand elles existent, et de les
I rectifier avec un outil monté sur le paralléliseur.
En effet, une adaptation vestibulaire précise, limi-
I tée en hauteur, et évitant de s'infiltrer sous les
[ points de contacts constitue le meilleur moyen de
rétention de la gouttière. La situation correcte de
la limite vestibulaire de la gouttière est donc de la
plus grande importance et constitue la seule diffi-
culté de réalisation.
Un masque en cire type Modling Wax® est obtenu
par application d'une feuille de cire chauffée sur
le modèle. La cire est ensuite découpée en place,
aux limites de la gouttière que l'on voit par trans-
I irence sous la cire (fig. 2-51 et 2-52)
Le masque ainsi préparé est soudé aux limites du
modèle de travail en fondant la cire avec une spa-
tule très chaude. La limite palatine du masque
n'est pas soudée mais seulement appliquée de fa-
çon à conserver l'épaisseur uniforme de la feuille
de cire comme guide d'épaisseur pour la gouttière.
La gouttière est réalisée en complétant l ' e s p j
laissé libre par le masque de cire, par de la résfl
autopolymérisable type Orthocryl®.
Une goutte de liquide monomère déposée dirai
tement sur le modèle avec un compte-gouttel
est saturée par de la poudre. L'opération est pouf L<? modèle de travail est alors placé dans un poly-
suivie jusqu'à l'obtention d'un volume de résini mcrisateur rempli d'eau chaude.
homogène d'épaisseur régulière sur toute la sur
face réservée à la gouttière, d'environ 1 à 2 mil Après polymérisation de la résine le modèle et la
(fig. 2-53). Un apport supplémentaire de résind gouttière sont nettoyés avec un appareil à jet de
est fait au niveau des régions canines de façon I >eur.
créer des butées canines en excès, laissant au I .i gouttière est ébarbée et régularisée de façon à
praticien la finition définitive des réglages cil] piésenter une surface occlusale lisse et polie. Du
niques à leur niveau (fig. 2-54). côté palatin, le bord de la gouttière doit être bi-
seauté pour être le moins perceptible p o s s i b »
par la langue. L'appareil ne cherche pas à é t a f l
un engrènement avec les dents antagonistes. 1
Les réglages en bouche s'inspirent de p r i n c i p f l
classiques.
On vérifie tout d'abord que la gouttière s'adapB
fermement, mais sans difficulté sur l'arcacH
maxillaire.
Il ne doit pas y avoir de bascule ou enfoncemenl
partiel du dispositif.
Si tel est le cas, et à moins qu'il n'apparaissd
d'emblée un petit défaut de laboratoire explicatif
du phénomène, et qui soit facilement rectifiablal
l'appareil doit être refait.
L'expérience montre en effet que les tentatives d f l
rebasage en bouche sont rarement couronnéeJ
de succès.
suite des rectifications successives, des points de
contacts s'établissent sur l'appareil pour toutes
les dents en intercuspidation maximale.
I On cherche alors à ce que tous ces contacts
: oient simultanés, si possible sur toutes les cus-
pides supports vestibulaires mandibulaires
[ (compte tenu de malpositions éventuelles), ainsi
| que sur les bords libres incisivo-canins.
S II faut souligner que la surface occlusale de la
ijouttière doit rester lisse, c'est-à-dire non sculp-
i.'«e(fig. 2-55 à 2-57)

La gouttièYe étant correctement adaptée à l'aH

cade maxillaire, la première étape c o n s i s t a H
chercher à établir des contacts simultanés c f l
toutes les dents mandibulaires sur la gouttière e f l
relation centrée.
Bien entendu, et à moins que le praticien, par m f l
nipulation, parvienne exceptionnellement à p l f l
cer la mandibule en relation centrée, il faut consi-
dérer que l'intercuspidation maximale donnée
par le patient, malgré la présence de la gouttière,
est perturbée par les douleurs et/ou les dysfonc*!
tions qui ont conduit à prescrire le dispositif.
Les points de contact des dents mandibulairei
sur la gouttière sont repérés grâce à un papier en-
cré d'épaisseur variable, rouge ou bleu de 40 à
100 um tenu à la pince de Miller.
La gouttière est rectifiée avec une fraise résine en
carbure tenue par une pièce à main, de telle sorto
que les marques du papier à articuler soient effa^
cées sans créer d'indentations dans la gouttière.
En général les premiers points apparaissent au ni-
veau des dents les plus distales sur l'arcade ; par
 L'étape suivante consiste à régler la m o r p h o l o B l >< .é dans la région antérieure pendant que le pa-

I
des renforcements canins pour guider les m o i j tient est invité à effectuer des mouvements de
ments horizontaux. propulsion-incision. On considère comme accep-
Un papier encré de couleur différente étant i n t f l tnble que les incisives puissent participer au gui-
posé, on demande au patient d'effectuer des dépfl <l. ie mandibulaire si les canines en assurent la
céments latéraux de la mandibule. Les t r a c e s ^ I t prépondérante. Un guidage par les incisives
servées ne doivent concerner que les caniner. ijl I îles n'est pas acceptable (fig. 2-60).
côté du déplacement. Toutes les autres mar<|im|
dues au mouvement sont effacées avec la m e u l J
résine jusqu'à obtenir un guidage canin clair M
chaque latéralité, à l'exclusion de tout autre c o n t H
postérieur. Là encore la face occlusale de la g o f l
tière doit rester lisse (fig. 2-58 et 2-59).
Les contacts en propulsion sont ensuite r é g l f l
De la même façon un papier à articuler est i n t f l

I a gouttière est donc correctement réglée, si l'on

obtient :
des contacts simultanés sur toutes les dents en
intercuspidation maximale ;
-des protections canines dans les mouvements
latéraux ;
-une désocclusion postérieure en propulsion ;
-une morphologie occlusale globalement lisse.
Ceci se traduit sur la surface occlusale de la gout-
tière par des marques de papier encré sous forme
de points pour chaque cuspide vestibulaire man-
dibulaire et les bords libres des incisives, et de
trajets au niveau des canines, marquant leurs
déplacements en latéralités et en propulsion
(fig. 2-61 et 2-62). Des trajets peuvent aussi s'ajou-
ter au niveau des incisives en propulsion.
 Pour la réalisation de la gouttière, l'articulateur est
programmé selon des valeurs moyennes (15° de
Bennett et 40° de pente condylienne) à moins que
le praticien ne donne des valeurs particulières.
Les limites de la gouttière sont tracées selon les
mêmes principes mais avec un feutre fin qui
laisse une trace sur la cire appliquée.
Une feuille de cire Moyco Beauty Pink X Hard® est
réchauffée dans un bain thermostaté à 52°, pliée
en deux et appliquée fermement sur le modèle.
Les limites tracées au feutre s'étant inscrites sur
l'intrados de la feuille de cire, celle-ci est décou-
pée à la spatule chaude après avoir été enlevée
du modèle (fig. 2-63). La gouttière en cire obtenue
est légèrement réchauffée dans le bain à 52° puis
réappliquée sur le modèle afin de parfaire son
adaptation et vérifier sa rétention.
L'équilibration de la gouttière se fait sur l'articula-
teur (fig. 2-64).

Cette équilibration doit cependant être anticipée

au laboratoire de façon à limiter le travail au cabi-
net, en particulier pour éviter les meulages de
résine en surépaisseur. Une épaisseur de l'ordre
du millimètre est suffisante.

Réalisation d'une gouttière maxillaire équilibrée]

sur articulateur et prête à mettre en bouche

Le chirurgien dentiste adresse au laboratoire l e s !

modèles montés en articulateur semi-adaptable,!
avec ou sans double base démontable.
Après avoir réchauffé délicatement à la lampe de I
Hanau® les surfaces occlusales, l'articulateur est re-l
fermé, sans excès de pression, gouttière en place,!
de façon à observer l'établissement des contacts!
occlusaux jusqu'à obtenir des contacts occlusaux
sur toutes les dents de l'arcade (fig. 2-65).
Les contacts sont obtenus en réchauffant la gout-
tière et en refermant de plus en plus l'articulateur,
en affinant l'épaisseur de cire, sans jamais arriver
à la perforer.
Une fois les contacts centrés obtenus, la gouttière
est équilibrée de façon à permettre d'établir les
contacts cinétiques. Ceci est fait en faisant exécu-
ter les mouvements de latéralités et de propul-
sion aux modèles montés sur l'articulateur.
L'utilisation de papier à articuler permet de repé-
rer les zones de la gouttière en cire à épaissir ou à
désépaissir (fig. 2-66).
L'équilibration de la gouttière sur l'articulateur
respecte les mêmes critères que ceux décrits e n l
bouche (fig. 2-67 et 2-68)
La finition de la gouttière se fait après qu'elle tl
été lissée et son adaptation vérifiée.
Elle est ensuite mise en mouffle sur le rmodlH
(fig. 2-69) avec ou sans injecteur ; une résfl

transparente est utilisée de préférence de façon •

limiter le préjudice esthétique imputable au ban-
deau vestibulaire. Après démoufflage, la goutJ
tière est grattée et polie.
Il faut souligner que, bien que confectionnée sur
articulateur semi-adaptable, il est souhaitable de i
vérifier en bouche l'adaptation occlusale de lai
gouttière livrée par le laboratoire. En effet, nous
avons déjà signalé que les rapports intermaxil-
laires des patients algo-dysfonctionnels sont
amenés à varier, et qu'à ce titre, la relation des
modèles transmis au laboratoire est susceptible
d'être différente de la relation en bouche le jour
de la mise en place du dispositif.
En tous cas, il faut vérifier que l'on retrouve bien!
en bouche les principes d'équilibration énoncés!
et au besoin rectifier la surface occlusale de lai
gouttière venant du laboratoire (fig. 2-70) Fig. 2-70 Gouttière maxillaire et reconditionnement neuro-musculaire.
 I
Gouttières thermoformées
Les mêmes gouttières peuvent être élaboréaH
partir de plaques thermoformées 54 .
La firme Bisico®, par exemple, propose d t l
plaques transparentes, rigides, d'épaisseur vH
riable (0,5, 1,5, 2 et 2,6 mm) ramollies à chaud
et plaquées sur le modèle de travail grâce à uni
pompe à vide incluse dans le thermoformeuï
(fig.2-71 et 2-72).
r bouche que la gouttière maxillaire (fig. 2-74).
Après refroidissement, on peut adapter la face
occlusale de la gouttière, en y déposant de la ré-
sine auto- ou photopolymérisable qui va adhérer
au matériau de base. Ceci peut se faire soit direc-
tement en bouche, soit au laboratoire sur articu-
lateur, en respectant les principes d'équilibration
déjà décrits.
Gouttière mandibulaire
de reconditionnement neuro-musculaire
Une gouttière mandibulaire (fig. 2-73) peut être
confectionnée selon les mêmes règles, et res-
pectant les mêmes principes d'équilibration en
Il arrive parfois que les gouttières livrées par le
laboratoire ne présentent pas de surépaisseur
canine suffisante pour guider les mouvements
latéraux, que la gouttière soit maxillaire ou man-
dibulaire.
Le praticien doit alors créer ces surépaisseurs ca-
nines par apport de résine autopolymérisable
dont la morphologie est réglée par les mouve-
ments mandibulaires avant d'être adaptée à la
meulette (fig. 2-75 à 2-78).
Après réglage, les marques colorées sur la goutf
tière objectivent les mêmes rapports d'occlusioll
d'intercuspidation maximale, de latéralités et dl
propulsion, que pour une gouttière maxillaire
(fig. 2-79).
Différents arguments, parfois contradictoires!
sont avancés pour soutenir l'utilisation d ' u n B
gouttière maxillaire plutôt que mandibulaire etl
réciproquement.
A notre avis ni l'aspect phonétique ni les souciai
d'ordre esthétique ne plaident d'une façon définiJ
tive en faveur d'une situation maxillaire ou m a n l
dibulaire. Dans les deux cas une gouttière correc-
tement réalisée et adaptée sera admise par u n i
patient convenablement informé.
Dans la pratique, à moins que le patient n'ait
une exigence particulière, le praticien utilise la
gouttière dont il maîtrise le plus facilement l'équi-
libration.
ignalons cependant que dans certains cas de
i lasses 2,1 ou classes 2,2 avec supraclusion pro-
fonde, une gouttière mandibulaire est plus diffi-
cile à équilibrer qu'une gouttière maxillaire.
Deux arguments d'ordre physiologique peuvent
être discutés.
Pour Dargent et Rozencweig62, s'appuyant sur
l'étude de Greene et Laskin29, le fait de mettre en
place une plaque palatine provoquerait un abais-
sement réflexe de la langue afin de restituer un
espace de Donders, ce qui participerait à l'inter-
ruption des habitudes nocives parafonctionnelles
et inconscientes.
A l'opposé, pour les auteurs respectant les prin-
cipes ostéopathiques, une gouttière maxillaire
serait susceptible de réduire le jeu de la suture in-
termaxillaire et donc d'intervenir défavorable-
ment sur le mouvement respiratoire primaire.
Dans cette optique, seules les gouttières mandi-
bulaires seraient utilisables1169.
Maxillaire ou mandibulaire, il importe avant tout
que la gouttière lisse soit correctement équili-
brée au moment de sa pose.
L'action des gouttières de décontraction peut être
assez rapide, mais en général il faut plusieurs
semaines, sinon plusieurs mois, pour qu'une re-
lation intermaxillaire décontractée s'installe de
façon fiable et durable.
Suivant la sévérité des crispations et le degré de
coopération du patient, la gouttière est portée la
nuit seulement, ou toute la journée.
Un malade qui souffre et qui a clairement com-
pris la démarche thérapeutique n'éprouve pas de
difficulté à utiliser sa gouttière jour et nuit, quitte
à la déposer pour manger ou effectuer une dé-
marche publique un tant soit peu importante.
Il faut encore insister sur le fait que le patient doit
être motivé par des explications précises sur les
facteurs étiologiques, et encouragé à accepter le
dispositif interocclusal.
Rappelons la formule percutante de Rozencweiga\
« Les réticences psychologiques sont toujouisl
des obstacles plus perturbateurs que les obsÊ
tacles occlusaux. »
Des conseils d'utilisation précis doivent être don«
nés au patient (certains le font par écrit) concerl
nant la façon de mettre, porter et enlever le diafl
positif. || faut aussi enseigner au patient, miroiH
en main, comment il peut le faire.
Enfin il faut lui conseiller de brosser sa gouttièr»
quand il la quitte, puis de la faire tremper dans de
l'eau additionnée de bain de bouche à la chlor-
hexidine jusqu'à ce qu'il la reprenne.
Le patient est revu en général une semaine aprèl
la pose de la gouttière.
En raison des algies ou des contractures muscu-
laires qui existaient au moment des réglages
d'équilibration effectués lors de la pose, la rela-
tion intermaxillaire objectivée par les papiers en-
crés n'était pas définitive.
Grâce au reconditionnement neuro-musculaire,
la position mandibulaire a été modifiée.
L'équilibration de la gouttière doit être reprise
dans cette nouvelle position, en respectant les
mêmes principes.
De semaine en semaine, au début, de mois en
mois par la suite, la gouttière est rectifiée à la]
fraise pour adapter sa morphologie au fur et à
mesure de la modification de la position m a n l
dibulaire myo-déterminée.
Cette gouttière de reconditionnement se trans
forme ainsi très naturellement en gouttière de
stabilisation : les meulages d'équilibration suc-
cessifs tendent à y créer, petit à petit, des inden-
tations qui confirment la position mandibulaire
asymptomatique obtenue.
Trois ou quatre mois constituent la durée normalJ
d'utilisation de ce type de gouttière, parfois six.
RÉSUMÉ
Gouttière de reconditionnement neuro-mus-
culaire :
• A visée de décontraction et de protection.
• Pas de contre-indication.
• Peut être maxillaire ou mandibulaire.
• Confectionnée au laboratoire, avec ou
sans articulateur.
• Contacts simultanés sur toutes les cuspides
supports antagonistes en intercuspidie.
• Désocclusion postérieure dans les mouve-
ments horizontaux.
• Réglages progressifs.
• Portée au moins la nuit pendant plusieurs
mois.
• Évolue vers la gouttière de stabilisation
avec l'équilibration.
La gouttière évolutive
de Rozencweig (1976)
Considérant que le plan de morsure rétro-incisif
dans la phase initiale de traitement permet à la
mandibule d'adopter toutes les positions, sans en-
traves, mais qu'il est préférable d'avoir recours à
une gouttière occlusale pour éviter les égressions
des dents non calées, Rozencweig a voulu réunir
les avantages des deux systèmes en un seul dis-
positif qu'il a appelé « gouttière évolutive ».
Cette démarche s'apparente à celle qui fait trans-
former un plan de morsure rétro-incisif en gout-
tière de stabilisation quand il a permis d'obtenir
la sédation des contractures mandibulaires.
La gouttière évolutive est réalisée au maxillalH
en résine acrylique dure, sur des modèles m o n t ^
en occluseur.
Un recouvrement vestibulaire classique, et d e i f l
crochets boule de 0,8 placés entre la deuxièfB
prémolaire et la première molaire assurent •
rétention.

La confection au laboratoire fait appel à la t e c l

nique du masque en cire délimitant l'espace dit
la future gouttière que l'on comble à l'aide de u>
sine de type Orthocryl® jusqu'à l'obtention d'unJ
épaisseur « généreusement suffisante ». La p o l y l
mérisation se fait sous pression à chaud pendant
30 minutes. La gouttière est ensuite grattée et pofl
lie pour obtenir des plans horizontaux au niveam
des dents cuspidées, et un plan incliné au n i v e a J
incisivo-canin.
Lors de la séance de pose, la gouttière est d'aborM
équilibrée comme une gouttière de Ramfjord efl
Ash en essayant d'obtenir des pentes incisive efl
canine les moins abruptes possibles, dans la m a l
sure où elles autorisent les désocclusions postéfl
rieures et latérales.
A ce stade, la gouttière est transformée erfl
plan de morsure rétro-incisif en éliminant une!
épaisseur d'une fraction de millimètre au n i J
veau des secteurs cuspidés (fig. 2-80 à 2-83).
La semaine suivante le patient est revu p o u i l
adapter la gouttière évolutive.

Si l'examen avec des papiers à articuler fait appa-l

raître des points de contacts postérieurs à la ca-l
nine, ils objectivent l'évolution de la position!
mandibulaire. Ces contacts laissent à penser fl
Rozencweig qu'il n'a « aucun moyen de savoir si
les muscles ou les articulations temporo-mandi-l
bulaires sont parvenus à se libérer des contrac-J
tures ou de l'infammation ».
Dans ce cas les contacts postérieurs sont élimi-1
nés en meulant 1/10 de mm de résine.
 De semaine en semaine les éventuels contacts
postérieurs sont meules jusqu'à ce qu'il n'y en ait
plus aucun.
Un contact généralisé sur toute la surface de l'ar-
cade antagoniste est alors rétabli par meulage
de la région incisive de la gouttière. Il arrive que
cette modification soit à faire dès la seconde
séance.
On aboutit alors à une gouttière de stabilisation.
La gouttière évolutive n'est portée que la nuit,
le patient étant invité par ailleurs à prendre
conscience de ses crispations pendant la journée.

Que faire après une gouttière ?

La gouttière de reconditionnement neuro-muscu-
laire ayant atteint son but, elle est maintenue en
place, de façon intermittente (par exemple la nuit
seulement, ou une nuit sur deux) tant que l'équi-
libration des dents n'aura pas permis d'atteindre
une stabilité occlusale fiable, dans la nouvelle
relation intermaxillaire de référence.
Différentes techniques d'équilibration de l'occlu-
sion sont utilisées : meulages sélectifs, extraction
de dents extrusées, dépôts de prothèses iatro-
gènes, modification in situ de prothèses défec-
tueuses, restauration prothétique, orthopédie
dento-faciale avec ou sans chirurgie orthogna-
thique... Soulignons qu'il importe de veiller à ce
que la gouttière de stabilisation puisse être utili-
sée tant que la stabilité occlusale sans gouttière
ne sera pas assurée, en particulier quand le pa-
tient est placé dans des situations stressantes
telles que la conduite automobile dans des condi-
tions difficiles, ou la pratique de sports exigeant
une forte concentration.
A l'inverse, c'est une erreur de laisser le patient

I
en mesure de penser que la gouttière est deve-
nue un objet indispensable à sa survie ou même
sa vie quotidienne.
 Cas particuliers
Dans certains cas, rares, des patients préférer»
conserver une gouttière amovible plutôt que dfll
se lancer dans des restaurations extensives. Cettd
gouttière sera élaborée de préférence en or cl
confirmera la situation qui avait été obtenue pan
la gouttière de stabilisation (fig. 2-84).
Notre expérience nous fait éliminer les alliages
cobalt-chrome pour ce type de gouttière « défini-
tive », qui doit cependant assurer l'aspect rêver-1
sible de la prise en charge.
L'utilisation de matériaux thermoformés souples,
du type de ceux utilisés pour les gouttières de
fluoration, nous semble une erreur dans la me-
sure où, faute de stabilité et d'équilibre de l'oc-
clusion, les contractures et les parafonctions ne
sont pas atténuées de façon durable. Pour cer-
tains auteurs elles sont même entretenues.
Plan de morsure ou gouttière,
que choisir ?
Différents éléments sont à prendre en compte.
D'abord il faut un dispositif occlusal de bonne
qualité à la sortie du laboratoire, et il est certaine-
ment plus difficile d'obtenir un bon plan de mor-
sure rétro-incisif qu'une bonne gouttière des la-
boratoires de prothèse standard.
Il est donc très important, surtout pour le plan de
morsure rétro-incisif, que les conditions de fabri-
cation soient parfaitement respectées.
Ensuite, intervient le goût personnel de chaque
chirurgien dentiste, pour l'équilibration du dispo-
sitif interocclusal.
Encore une fois, la précision des réglages de
la partie rétro-incisive d'un plan de morsure est
beaucoup plus exigeante que les meulages
d'équilibration sur une gouttière de recondition-
nement neuro-musculaire, d'autant plus qu'il est
toujours possible de les améliorer une semaine
plus tard.
Avec le plan de morsure, les réglages doivent être
optimaux dès le jour de la pose puisque l'appareil
doit être déposé au plus tard huit jours après.
La façon de travailler du praticien intervient éga-
lement, dans la mesure où le temps à consacrer
à la deuxième séance pour une gouttière sera
plus court et moins exigeant que la deuxième
séance pour un plan de morsure, où il faut abso-
lument intervenir de façon importante : enregis-
trement des rapports intermaxillaires, analyse
occlusale, équilibration en bouche ou transfor-
mation du plan rétro-incisif en gouttière de sta-
bilisation.
Cette différence de chronologie d'intervention se
confirme dans le temps puisque avec un plan de
morsure les problèmes sont traités en deux ou
trois séances alors que le recours à une gouttière
occlusale de reconditionnement neuro-muscu-
laire se traduit par des mois de suivi avant que tel
plan de traitement puisse être élaboré.
Chaque praticien se déterminera en fonction dfll
sa manière de travailler.
Le facteur temps intervient aussi dans le type del
relation thérapeutique qui s'installe. Pour cer-l
tains patients, une prise en charge courte par Ira
plan de morsure est « insuffisante ». A contrarioM
les mois de suivi de la gouttière risquent de crisï
talliser à tort sur la sphère oro-faciale les préoc«|
cupations de patients fragiles ou d e m a n d e u r »
de soins.
L'utilisation d'un plan rétro-incisif est plus exiJ
géante pour le patient que celle d'une gouttièr^B
Pour le premier, il faut accepter le port permanent!
et l'inocclusion postérieure qui pénalise l'alimen-l
tation, tandis que la gouttière n'est portée que l a i
nuit.
Le choix du dispositif implique donc une b o n n e !
connaissance du patient.
Du point de vue des réglages proprement dits, il I
n'existe pratiquement aucune bouche dans la-]
quelle on ne puisse correctement régler un p l a n !
de morsure rétro-incisif.
Pour les gouttières, il arrive fréquemment, compte I
tenu de la position mandibulaire initiale marquée I
par des contractures, que la surface occlusalel
molaire soit impossible à équilibrer sans y créer!
des perforations. Ces perforations, en elles-
mêmes, n'ont pas de conséquences néfastes.
Mais elles mettent en évidence des possibilités
de contacts dento-dentaires qui peuvent nuire à
la bonne activité du dispositif.
Autrement dit, il est fréquent qu'on ne puisse
pas équilibrer parfaitement une gouttière de
reconditionnement neuro-musculaire dès la
séance de pose. Mais la logique du dispositif pré-
voit de réintervenir la semaine suivante... si une I
réelle décontraction a amélioré les possibilités
d'équilibration.
Il est beaucoup plus facile de neutraliser les infor-
mations occlusales sur un plan rétro-incisif
(dressé au papier de verre) que sur l'ensemble de
la surface occlusale d'une gouttière, aussi lisse
soit elle.
Si la gouttière présente lors de sa pose des in-
dexations minimes, soit à cause de meulages
imprécis, soit parce qu'au laboratoire on a voulu
marquer les relations occlusales programmées
sur l'articulateur, il y a risque d'échec.
L'utilisation d'un plan de morsure rétro-incisif
s'accompagne d'une absence de parti pris en ma-
tière de relations intermaxillaires, alors que trop
souvent l'élaboration d'une gouttière de recondi-
tionnement neuro-musculaire s'accompagne
d'un parti pris occlusal qui se matérialise par la
cire d'occlusion transmise au laboratoire.
En fait, quand on a recours à ce type de gout-
tières, il ne faut pas faire intervenir de présuppo-
sés thérapeutiques tels que la correspondance
des lignes interincisives, des repérages radiogra-
phiques, voire des tests kinésiologiques.
Convenablement indiqués, judicieusement adap-
tés, et bien maîtrisés par le praticien qui les uti-
lise, le plan de morsure rétro-incisif comme la
gouttière de reconditionnement neuro-muscu-
laire sont des outils très efficaces, qui doivent
être tous deux exploités, en fonction des cas à
traiter.
LES POINTS D'APPUI CENTRAUX

Indications et principes

L'édentement t o t a l s ' a c c o m p a g n e s o u v e n t do
désordres neuro-musculo-squelettiques, d ' a u t a n B
plus que des prothèses t r o p anciennes et d é s *
adaptées sont à l'origine de parafonctions ou leal
aggravent.
Dans ces conditions, la réalisation de p r o t h è s e ^
totales adaptées nécessite que :
- les parafonctions et les problèmes musculo-ar-l
ticulaires soient traités ;
- des rapports intermaxillaires fonctionnels s o i e n t
repérés et enregistrés.
C'est pour répondre à ces préoccupations q u a i
Gerber27 a proposé sa « technique de l'enregistre-!
ment pour la prothèse, le diagnostic et la t h é r a p i e !
de l'occlusion » faisant appel à un point d'appulB
central.
Cette technique peut aussi être utilisée pour d e s
maxillaires dentés, y c o m p r i s pour des r e c o n s - l
tructions par ponts.
Nous décrivons la méthode désormais c l a s s i q u e !
utilisée en prothèse totale. Quelques a m é n a g e !
ments mineurs sont nécessaires pour la transpoJ
ser à des maxillaires dentés. Cependant, les prin-
cipes généraux restent identiques.
Sur la maquette d'occlusion mandibulaire correc-
tement réglée, on adapte une petite platine hori-j
zontale (plaque d'enregistrement).
La maquette d'occlusion maxillaire est préparée
pour recevoir un s u p p o r t de p o i n t e a u qui est
placé lui aussi horizontalement, de façon à res-
pecter le plan de Camper (fig. 2-85).
Le pointeau solidaire de la platine maxillaire vient
s ' a p p u y e r p e r p e n d i c u l a i r e m e n t sur la p l a t i n e
mandibulaire et règle la d i m e n s i o n verticale d'oc-
clusion selon qu'il est plus ou moins vissé dans
sa gaine filetée (fig. 2-86 et 2-87).
Ce pointeau doit être placé au centre de l'arj
cade d'où le nom de la technique : point d'appuH
central.
Pastant56 propose d'inverser le système et d'ins'l
taller le pointeau sur un arceau solidaire de l a i
mandibule, de façon à éviter de contraindre l a i
langue dans une position basse par la plaquai
d'enregistrement, ce qui pourrait s'avérer contrai-
re à l'objectif recherché13 (fig. 2-88).
Dawsonw estime que le point d'appui c e n t r a l *
comme le plan rétro-incisif, donne une position!
intermaxillaire identique à la relation centrée ob
tenue avec sa manipulation bimanuelle.
Le patient est invité à mobiliser sa mandibule!
latéralement et en propulsion, ce qui p e r m e t !
au pointeau de tracer un arc gothique de Gysi sunj
la platine opposée enduite de crayon gras o u i
d'un film coloré.
L'analyse du tracé permet d'apprécier l'état d e !
santé du système musculo-articulaire du patientât!
sa valeur diagnostique est de grande importance.!
Dans le cas d'un patient présentant un tracé irré-
gulier, ou même incapable de tracer l'arc go-
thique de Gysi (signe d'une incoordination neuro-
musculo-articulaire), le dispositif peut être utilisé
à titre thérapeutique. Le système de point d'appui
central est alors monté sur des maquettes de ré-
éducation ou les anciennes prothèses. Le patient
les porte pendant plusieurs jours et y effectue ré-
gulièrement des exercices en exécutant les diffé-
rents mouvements mandibulaires.
Cliniquement, les contractures et les dysfonc-
tions musculaires s'atténuent. Le patient peut
alors tracer un arc gothique acceptable, signe de
l'amélioration fonctionnelle. L'enregistrement
des rapports intermaxillaires est alors possible.
Confection et réglages
Les maquettes d'occlusion doivent être réalisées
sur des bases dures (résine auto- ou photopoly-
mérisable) portant des bourrelets de cire dure ou
de composition.
Ces bourrelets sont adaptés en bouche selon les
techniques habituelles de façon à ce qu'ils res-
pectent les impératifs phonétiques et de D.V.O.
La plaque d'enregistrement mandibulaire chauf-
fée est appliquée régulièrement sur le bourrelet
puis solidarisée à la cire collante ou à la pâte de
Kerr® de telle sorte qu'elle puisse représenter la
future surface d'occlusion. La plaque simple d'en-
r e g i s t r e m e n t peut être remplacée par une
« plaque de report » qui porte des ergots d'adap-
tation pour l'arc facial.
Le bourrelet maxillaire est réduit régulièrement
de 5 mm sur toute la hauteur.
La plaque d'enregistrement maxillaire, porteuse
du pointeau réglable, est fixée sur le bourrelet
en respectant son plan général et en prenant
garde de bien placer le pointeau au centre dp
l'arcade.
Il faut alors régler le pointeau à 5 mm entre scH
sommet et la plaque support. Cette distance d o n
toujours correspondre à l'épaisseur de cire enlevée!
La plaque d'enregistrement est enduite de crayolH
gras ou vaporisée avec un aérosol pour marque!
les points d'occlusion (Cuspidon de Spad®).
Les deux maquettes sont introduites en bouch»
et éventuellement stabilisées avec de la p o u d «
adhésive.
Le patient est assis verticalement et ferme H
bouche pour appuyer le pointeau sur la p l a t i n j
d'enregistrement.
Il effectue quelques mouvements pour s'habitueB
au dispositif puis exécute ceux destinés à l'enrej
gistrement : vers la droite et en arrière, d'avant e n !
arrière et vers la gauche et en arrière.
Le tracé obtenu est contrôle. Il doit conduire, aveJ
ou sans étapes de réadaptation fonctionnelle, •
un arc de Gysi représentant une pointe de flèche!
tracée par le bout du pointeau qui sert de styleB
inscripteur (fig. 2-89). Le sommet de la flèche corJ
respond à la relation centrée, position intermaxil-l Une petite pastille de plastique transparente per-
laire de référence. cée d'un trou est fournie avec le système de
Gerber. Elle est collée sur la platine d'enregis-
trement de façon à ce que sa perforation soit à
l'aplomb du sommet de la flèche de l'arc gothi-
que de Gysi afin de recevoir le bout du pointeau
qui bloquera la position de référence ainsi obte-
nue (fig. 2-90).

L'enregistrement des rapports intermaxillaires

Des encoches sont réalisées avec un couteau à

cire sur les faces latérales des bourrelets d'occlu-
sion maxillaire et mandidulaire.
Le patient est invité à fermer et ouvrir plusieurs
fois la bouche pour vérifier que le pointeau re-
trouve spontanément sa place dans le trou de
la pastille ronde collée sur la plaque d'enregis-
trement.
Du plâtre à empreinte (Snow White de Kerr®) e f l
introduit latéralement entre les bourrelets.
Le patient joint ensuite les lèvres et le praticien!
I 3. Los dispositifs
masse doucement les joues et les lèvres pour ri-
pa rtir le plâtre encore fluide et le faire pénétrai!
do ropositionnomont
entre les plaques.
Après durcissement, les maquettes sont sortieB
\ mondibuloiro
de la bouche et l'on s'assure que le pointeau est
bien dans le repère de la pastille. Si on a utilisé!
une plaque d'enregistrement de report, on peut
alors y adapter l'arc facial du système de GerberJ

RÉSUMÉ

Point d'appui central :

• A visée de reconditionnement n e u r o - 1
musculaire.
• Le reconditionnement est objectivé par j
des tracés.
• Nécessite un matériel particulier.
• Surtout utilisé en prothèse totale.
• Permet d'enregistrer les rapports inter- I
maxillaires.
DÉIINITION
Les dispositifs de repositionnement mandibulaire
sont des appareils orthopédiques placés soit à la
mandibule soit au maxillaire, présentant un mur
de repositionnement et/ou des indentations pro-
fondes qui, lors de la contraction des muscles re-
leveurs masticateurs, repositionnent obligatoire-
ment la mandibule dans une position telle que les
surfaces et les disques articulaires des articula-
tions temporo-mandibulaires soient correcte-
ment coaptés.
Gelb25 et Weinberg78 79 semblent avoir été les
premiers auteurs à proposer ces dispositifs in-
terocclusaux avant même que les travaux de
Farrar" aient permis d'améliorer la compréhen-
sion des dérangements intra-articulaires. .

87
LES DÉRANGEMENTS INTRA-ARTICULAIRES
A la suite des travaux de Rees59 et de Farrar2a2X1A
on peut distinguer deux situations a r t i c u l a i r e !
bien schématisées :
1. La luxation discale réductible (fig. 3-1) caracté
risée par une non-coaptation condylo-discam
en intercuspidation maximale, et l'apparitioiB
d'un claquement lors de l'ouverture buccale a i l
moment où le condyle vient se replacer sous \M
disque. La poursuite du mouvement se f a i f l
dans de bonnes relations articulaires. Lors dtifl
la fermeture, un claquement réciproque se f a i f l
entendre quand la coaptation condylo-discall
est reperdue, conduisant en général à une posi-
tion trop postérieure du condyle, qui alors, exerce
une pression plus ou moins douloureuse sur la
zone bilaminaire.
2. La luxation discale irréductible (fig. 3-2) carac-
térisée par une non-coaptation des surfaces
condylo-discales, en intercuspidation maxi-
male et lors des déplacements mandibulaires,
ceux-ci étant en général très limités par l'obs-
tacle que constitue le disque déplacé en avant
et en dedans.
Aucun claquement articulaire n'est perceptible
lors des mouvements mandibulaires. Le condyle
exerce en permanence une pression sur la zone
bilaminaire étirée.
 Si la situation est ancienne, l'amplitude des m o u !
vements a pu se rapprocher de la normale, ofl
semble même quasi normale.
A ces situations classiques, qui semblent influen!
cées par la laxité articulaire 61 , s'ajoutent des p e r !
turbations débutantes plus ou moins bien défiJ
nies (capsulite postérieure, craquement précoce!
adhérence ou fissure discale...), ou très anciennes!
conduisant à des perforations discales et arthriJ
tes temporo-mandibulaires bien connues deal
rhumatologues.
Les dispositifs de repositionnement mandibulaire
s'adressent en priorité aux luxations discales réu
ductibles, et dans certains cas de luxations irréfl
ductibles après traitement par manipulation.
On distingue deux types de dispositifs interocclu-l
saux, en fonction de la situation intra-articulaire :|
- p o u r une luxation discale réductible on fait ap-1
pel à une gouttière de réduction, maxillaire o f l
mandibulaire, qui comme son nom l ' i n d i q u f l
réduit la luxation en modifiant les condition™
occlusales ;
- p o u r une luxation discale irréductible, on fait»
appel à une butée postérieure ou une g o u t t i è r f l
de décompression qui cherche à favoriser le re-l
tour du disque dans la cavité glénoïde ou à l'yB
maintenir si une manipulation de la mandibule!
à pu rétablir une situation acceptable.
Le type de dispositif interocclusal utilisé repose!
donc sur un diagnostic précis des perturbations!
articulaires, rapporté aux éléments musculo-arti-
culaires impliqués, et au potentiel évolutif de l'ar-1
ticulation par remodelage53. Il faut aussi inscrire!
ce diagnostic dans l'ensemble des p r o c e s s u s !
d'adaptation 76 .
De nombreux moyens diagnostiques sont propo-I
ses et discutés par les différents auteurs, faisant»
appel à :
-l'entretien clinique ;
-l'examen clinique des A.T.M. et de la muscula-
ture régionale (inspection, palpation, ausculta-
tion, tests de provocation et observation du jeu
articulaire dynamique ou statique) ;
- l'observation de la cinématique mandibulaire ;
- l'imagerie, telle que la radiographie transcrâ-
nienne normalisée, ou les radiotomographies,
voire l'arthroscanner et l'imagerie par réso-
nance magnétique nucléaire ;
- les cires de diagnostic ;
- l'axiographie et l'étude tridimensionnelle de la
position mandibulaire par l'indicateur de posi-
tion mandibulaire (M.RI.)64 ;
- les études posturales et la kinésiologie ;
- le Doppler.
L'exploitation de ces moyens permet dans de
nombreux cas d'éliminer ou d'affirmer une pa-
thologie intracapsulaire vraie et donc d'indiquer,
le cas échéant le recours à un dispositif de repo-
sitionnement.
Cependant, dans certaines situations complexes
mêlant atteintes musculaires et intracapsulaires,
de nombreux auteurs font appel, dans un premier
temps, à un dispositif interocclusal qui aura à la
fois une visée de diagnostic et un rôle de sup-
pression des contractures musculaires sous-
jacentes.
L'appareil utilisé est en général une gouttière
maxillaire lisse10-53 75, ou un plan de morsure rétro-
incisif lisse4-162254-78.
« Même si j'ai constaté des claquements ré-
ciproques.... j'ai intérêt à avoir une bonne
résolution musculaire... et à faire porter une
gouttière »74.
« Quand je n'ai pas les idées totalement claires,
qu'il reste un doute sur la position thérapeu-
tique »... « j'emploie une gouttière maxillaire
lisse »5S.
« Dans les cas de luxation discale réductible,
une gouttière évolutive est toujours réalisée au
préalable »65.
 Serfaty65 comme Mongini53 pensent que l'abJ
sence de contacts postérieurs sur les plans du
morsure rétro-incisifs pourraient aggraver um>
compression intra-articulaire.
Si tel est le cas, l'augmentation des douleurs perJ
met en quelques heures de faire la part des cho
ses entre articulaire et musculaire16.
Notre expérience du plan de morsure rétro-incisll
nous invite cependant à dire avec JeanmonodA
que certains claquements réciproques cesser»
très rapidement avec cet appareil, confirmant!
pour ces cas, l'origine musculaire de la perte deîl
rapports intra-articulaires.
LES GOUTTIÈRES DE REPOSITIONNEMENT
Indications et contre-indications
Nous trouvons dans les luxations r é d u c t i b l e ^
avec claquements réciproques l'indication la plufl
fréquente des gouttières de r e p o s i t i o n n e m e n t
mandibulaire.
Tous les auteurs s'accordent à reconnaître q u e l
la situation est d'autant plus favorable que lefl
claquement d'ouverture est précoce et que celui d e l
fermeture est tardif ; autrement dit, que les rapfl
ports condylo-discaux sont rapidement r é t a b l M
lors de l'ouverture buccale ou de la propulsion.
A titre d'exemple citons Farrar20 qui estime q u e l
le déplacement antérieur demandé à la mandi-j
bule peut varier de 1 à 2,5 mm. Pour Dawsony%
la coaptation des pièces articulaires doit ê t r e l
retrouvée après 5 mm d'abaissement ou 3 mm d e l
propulsion.
En fait, au-delà de ces chiffres un peu stricts, i l l
faut savoir qu'il existe heureusement des cas d e l
luxations réductibles qui semblent a priori h o r s l
des limites d'indications, et qui peuvent cepen-l
I articulaires, et de conduire à une certaine cicatri-
dant bénéficier d'un traitement par gouttière de
repositionnement.
A contrario, les claquements d'ouverture très tar-
difs, pathologies souvent anciennes ayant entraîné
des adaptations favorables, et n'étant respon-
sables d'aucune douleur, ne relèvent que très rare-
ment des traitements par gouttière de réduction.
Les contre-indications des gouttières de reposi-
tionnement sont évidentes : il ne faut pas les uti-
liser lorsque les conditions articulaires sont phy-
siologiques.
Les gouttières de réduction
L'entretien clinique, les examens cliniques et
complémentaires ayant conduit à poser le dia-
gnostic de luxation discale réductible unilatérale
ou bilatérale, le recours à une gouttière de repo-
sitionnement est donc décidé.
Le principe général du traitement idéal par les
gouttières de repositionnement mandibulaire
peut se décrire de la façon suivante :
Il faut d'abord repérer lors du déplacement man-
dibulaire le moment précis où les condyles
retrouvent leur position physiologique à la face
inférieure des disques articulaires.
En général, les disques sont plus ou moins en-
dommagés, et la position mandibulaire thérapeu-
tique cherche avant tout à replacer du tissu discal
entre les surfaces articulaires bilatérales. Par la
suite, cette position va être maintenue grâce à la
gouttière qui portera des indentations profondes
(ou un mur de repérage), qui guideront la mandi-
bule lors de la fermeture de la bouche.
Le maintien de la mandibule dans cette position
thérapeutique permet de soulager les tissus ré-
trodiscaux, d'améliorer la coaptation des pièces
sation des tissus en quelques mois.
 Par ajustements successifs de la morphologie ocfl
clusale de la gouttière, il est alors possible dé
guider un recul progressif des condyles et del
disques correctement coaptés vers la position!
qu'ils occupent habituellement dans les cavitôB
glénoïdes.
Cette situation atteinte, il ne resterait plus qu'a
procédera la restauration occlusale fonctionnelle!
permanente, confirmant l'état et faisant appel M
des techniques variées et classiques : équilibra*!
tions par meulages sélectifs, ou par addition, pro'l
thèses, O.D.F., chirurgie orthognathique.
Comment repérer la position thérapeutique ?
Différentes techniques sont proposées et utili
sables simultanément, sachant que la récupe*|
ration discale donne lieu à une disparition im-l
médiate des bruits articulaires, même si « l a i
cessation des symptômes ne suffit pas à prouver»
que la gouttière occlusale est bien conçue »16.
Dans certains cas, la tomographie peut donner des
renseignements complémentaires importants.
• Le repérage clinique lors des mouvements
mandibulaires est proposé par la plupart des
auteurs3,10,16-18-22-46'51'53-74'78
Le patient est invité à ouvrir la bouche, en grand
(au-delà du claquement d'ouverture qui signale la
recoaptation des pièces articulaires), puis à refer-
mer dans une position propulsée, au moins en
bout à bout incisif.
Le praticien, installé devant ou derrière le patient,
place la pulpe de la dernière phalange des mé-
dius sur les A.T.M. et perçoit tactilement le dépla-
cement des condyles (fig. 3-3)

• La radiographie transcrânienne normalisée al

été proposée dès les années 50 par Lindblom"3 et 1
par Weinberg80 qui prétend pouvoir affirmer sa I
précision à + 0,2 mm et l'utilise pour programmer!
un articulateur Hanau® grâce à sa butée de pro-
pulsion. Gaush et Kulmer25 font aussi appel à u n i
repérage radiographique.
Bien que de nombreux auteurs estiment à j u s t e !
titre que la radiographie transcrânienne s o u f f r e !
d ' i m p r é c i s i o n pour le p o s i t i o n n e m e n t d e s !
A.T.M.17-74, il faut reconnaître sa grande valeur 1
comme moyen de confirmation ou d'infirmation I
d'éléments cliniques.
Le praticien suit à la fois les déplacements condy-
Mongini*3 propose d'utiliser une incidence faisant liens et observe les déplacements dento-den-
un angle de 15 à 25° par rapport au plan horizon- taires incisivo-canins, de façon à apprécier l'en-
tal et 0 à 15° par rapport au plan frontal, pour si- droit précis où se produit la perte de coaptation
tuer la position des condyles par rapport aux cavi- des surfaces articulaires (claquement de retour) ;
tés glénoïdes (proche des incidences de Schuller). certains notent cet endroit par un trait de c/ayon
sur les faces vestibulaires des dents, afin de le rel
trouver plus facilement. Le patient est invité]
maîtriser le mouvement mandibulaire d ' i n c i s i f
pour arrêter le recul juste avant la perte de c o a f l
tation condylo-méniscale. L'utilisation d'un mircÎB
simplifie la manœuvre (fig. 3-4).
• L'axiographie, par l'examen soigneux des tracé si
sagittaux permet de repérer précisément le m o l
ment où se produit le claquement de retour69.
• Le Doppler, qui mesure les vitesses de déplace-
ment, permettrait de siftjer précisément la posi-
tion recherchée16.
• L'auscultation des A.T.M. est utilisée commu-
nément.
• La technique du point d'appui central de Gerber"
permet, selon Mongini53, d'aider à la détermina-
tion de la position thérapeutique.
• La kinésiologie pour Clauzaden serait un élé-
ment indispensable pour apprécier la validité de
la position repérée.
• L'utilisation de repères standardisés sur les mo-
dèles en plâtre permettrait selon Lieb™ de trouver
la position dans laquelle la gouttière doit être réa-
lisée. Cette technique nous a cependant conduit à
des incohérences cliniques.
Comment enregistrer la position thérapeutique
repérée cliniquement ?
L'enregistrement se fait en général grâce à une
cire placée entre les arcades, et fixant leur rapport
juste avant le claquement de retour. On parle de
cire de diagnostic (fig. 3-5).
Les cires proposées sont la cire Moyco Beauty
Pink X Hard® et la cire Delar®, d'épaisseur adaptée
aux conditions de la supraclusion en intercuspi-
dation maximale, et à l'inocclusion postérieure
créée par le déplacement antérieur de la mandi-
bule. P. Dawson préfère une triple épaisseur alors
que d'autres auteurs optent pour des matériaux
moins épais.
Un contrôle radiographique de la position c o n d H
lienne thérapeutique enregistrée s'avère trèfl
utile. Le patient est alors adressé pour une radioB
graphie transcrânienne normalisée (Schuller) q u i
sera réalisée en intercuspidation maximale, a f l
bouche fermée sur la cire d'enregistrement. Mal-1
gré les restrictions que l'on sait concernant la fia*|
bilité des examens radiologiques, il est s o u v e n t
intéressant de comprendre les sens de déplace*!
ment des condyles entre les positions repérées e t l
de les quantifier (fig. 3-6 à 3-10).
Il faut ajouter que les radiographies transcrâï
niennes obtenues après repérage de l'axe dam
condyles (incidence de Hirtz) permet d'obtenlfl
des clichés parfaitement exploitables en terme rit!
positions condyliennes (contrairement aux tomo«l
graphies qui ne sont pas indiquées ici).
Mongini et de nombreux auteurs p r o p o s e H Ceci est fait pour
d'utiliser le plâtre pour les enregistrements. L f l pouvoir maintenir
silicones injectables peuvent également ê t r l autant que possible
envisagés. les contacts dento-
dentaires sur le tra-
jet d'incision. Cette
Confection et réglages situation est t o u -
jours plus f a v o -
La gouttière peut être construite selon trois mé-J rable, pour l'action thérapeutique de la gouttière,
thodes différentes sachant que pour chaque m é ï qu'un contact qui s'établirait entre les dents maxil-
thode, les gouttières de repositionnement peu»! laires et la résine d'une gouttière recouvrant le sec-
vent être soit maxillaires soit mandibulaires 73 . teur antérieur. Ces conditions, en effet, traduiraient
une très grande différence entre l'intercuspidation
maximale et la position thérapeutique, annoncia-
Gouttière mandibulaire de réduction trice d'interventions ultérieures très complexes.
à régler en bouche La rétention de la gouttière est obtenue par deux
crochets de Adams sur les premières molaires,
Au laboratoire, le travail est conduit sur le m o d e » ou quatre crochets boules, passant pour l'un
tenu à la main. Cette méthode est surtout utilisabIB entre les prémolaires, et pour l'autre entre les
pour les cas simples pour lesquels la position thàfl molaires, sur chaque hémi-arcade.
rapeutique peut être facilement retrouvée. Un masque de cire est découpé selon le tracé
Le tracé de la gouttière est dessiné au crayon deI de crayon, dans une feuille de cire Modeling
graphite sur le modèle. Du côté lingual, le tracé!
descend jusqu'au plancher de la bouche : f o n f l
des gouttières sublinguales et contourne le freinB
de la langue. .
Le bandeau lingual remonte jusqu'aux deux tiers 1
des faces linguales du bloc incisivo-canin.
La gouttière recouvre les faces occlusales d e s !
dents cuspidées et le tiers de leurs faces vesti-
bulaires. La forme générale du dispositif s'apB
parente donc à une gouttière mandibulaire d t f l
reconditionnement neuro-musculaire, mais s a n s !
recouvrement des bords libres i n c i s i v o - c a n i n i
(fig. 3-11)
 Les crochets sont placés sur le modèle isolé,!
l'espace laissé libre par le masque est c o m j H
régulièrement par apport de liquide m o n o m ^ B
de résine a u t o p o l y m é r i s a b l e t r a n s p a r e r M
Orthocryl® que l'on sature par la poudre. Quand
une épaisseur régulière de l'ordre du millimètre
est obtenue, le modèle est placé dans un thermal
polymérisateur. Après polymérisation, la gouj
tière est grattée et polie. Lès faces occlusales d f l
vent être lisses et fines de façon à faciliter leufl
réglage en bouche (fig. 3-13).
lion thérapeutique est maintenue pendant la po-
lymérisation de la résine, en contrôlant le contact
antérieur dento-dentaire. Il faut souligner que la
position mandibulaire maintenue par la gouttière
doit être la plus postérieure possible sur le trajet
d'incision. On cherche à se maintenir juste avant
le claquement retour, de façon à réduire au maxi-
mum l'ampleur de la modification de position
mandibulaire. Le dispositif interocclusal est en-
suite ébarbé, et les excès éliminés à la fraise
tungstène (fig. 3-14 et 3-15).

En bouche, après avoir vérifié la bonne a d a p t f l

tion du dispositif, le patient est invité à r e t r o u v a
la position thérapeutique selon la méthode déjà!
décrite. Si l'épaisseur de la surface occlusale de
résine empêche que |e trajet d'incision puisse]
être décrit tout en maintenant le contact dento-l
dentaire, on meule généreusement la résine]
jusqu'à ce que le patient puisse retrouver facile*
ment sa position thérapeutique. Le réglage actif
de la gouttière se fait directement en bouche p a l
apport de résine.
De la résine autopolymérisable TAB 2000 de Kerr*
est déposée à l'état plastique, en léger excès s u r i
les surfaces occlusales de la gouttière. La posi-]
Les faces occlusales doivent être marquées d ' M
dentations profondes qui calent la relation int^H
maxillaire de façon précise lors de la fermeture
et guident les mouvements de latéralités c o n t H
les faces palatines des canines maxillaires, fl
position thérapeutique, maintenue par la g o i H
tière doit être stable, sans possibilité de r é t r H
sion, et confirmer immédiatement la dispariti<B
complète des claquements articulaires.

Confection d'une gouttière mandibulaire

de réduction sur occluseur à partir de la cire
de diagnostic (fig. 3-16)

Les modèles de travail coulés en plâtre-pierrej

issus d'empreintes en alginate, sont montés erfl
articulateur grâce à la cire de diagnostic f o u r n i e
par le praticien (fig. 3-17 à 3-19)
Seule la position interarcade en relation théra-l
peutique ayant à être utilisée, il n'est pas né-l
cessaire de faire appel à des articulateurs semi-l
adaptables.
L'articulateur de Galetti (Kerr®), qui ne fait pas ap-1
pel à l'utilisation de plâtre, est particulièrement!
indiqué.

• Le dessin de la gouttière est tracé sur le m o d è l e

mandibulaire.
Du côté lingual, le tracé respecte le sillon sublin-l
gual et le frein de la langue. Pour des raisons de I
confort et de solidité, on évite cependant, dans la I
plupart des cas, de réa1is%r un bandeau l i n g u a l !
dans la zone incisivo-canine. Ce bandeau e s t !
avantageusement remplacé par une barre lin-
guale en cobalt-chrome réunissant les deux sec-
teurs latéraux. Le tracé lingual remonte d o n c !
jusqu'aux points de contacts entre les canines et I
premières prémolaires.
Du côté vestibulaire le tracé s'inscrit au niveau du I
tiers occlusal des molaires et prémolaires.
 • Un masque est réalisé en appliquant une feuille
de cire type Modeling Wax®, réchauffée au-des-
sus du bec Bunsen.
Une cire correctement appliquée permet de lire le
dessin de la gouttière tracé sur le plâtre, sans
qu'elle soit étirée.
Elle est ensuite découpée sur le tracé de la gout-
tière à froid avec un couteau à cire. Un isolant est
passé aux endroits dégagés du masque de cire et
les crochets sont placés sur le modèle, le masque
de cire étant alors réappliqué. Ses bords sont
soudés sur le plâtre avec une spatule chaude.
La barre linguale est appliquée fortement sur la cire
sans la perforer, de façon à maintenir un espace
entre la barre et la muqueuse buccale (fig. 3-20).

• Des crochets sont préparés de façon à assurer IJ

rétention de la gouttière. On peut réaliser q u a t r l
crochets boules, ou, plus simplement u t i l i s e !
deux crochets Adams sur les dents de six ans
Il faut veiller à ce que les parties cavalières de J
crochets soient parfaitement appliquées entre les
crêtes marginales, de façon à ne pas créer de sur-
• La position des modèles et des différents élé-
epaisseurs qui pourraient perturber la réalisation!
ments est contrôlée sur l'occluseur. L'espace d'in-
de la partie occlusale de la gouttière
occlusion qui correspond au volume de laj^ire de
 diagnostic préfigure le volume occlusal de l a i
gouttière et répond à l'avancée mandibulairaM • La finition de la gouttière est faite après polymé-
(fig. 3-21). risation de la résine dans l'eau chaude à 60° sous
Le contact des dents antérieures est rétabli en dé-J pression, dans le polymérisateur.
gageant le masque de cire au niveau des i n c i s i v e ^ Le masque de cire est enlevé et la gouttière net-
mandibulaires. toyée au jet de vapeur. Elle est ensuite dégrossie
sans effacer les indentations occlusales, puis po-
• La réalisation de la gouttière se fait directement lie (fig. 3-23)
sur les modèles montés en occluseur, le m o d e l a i
maxillaire ayant été isolé.
La résine utilisée est du type Orthocryl® autopoly-1
mérisable.
Le monomère est déposé au compte-gouttes s u r i
le modèle mandibulaire dans l'espace laissé libre I
par le masque de cire. La poudre est apportée de I
façon à saturer le liquide*
L'opération est reproduite jusqu'à obtenir le vo-
lume de la gouttière.
Dans sa partie occlusale, l'épaisseur et la f o r m e l
de la gouttière sont modelées grâce à l'antago-J
niste maxillaire, pendant les apports de résine, en I
refermant plusieurs fois l'articulateur à la D.V.O.l
fixée. La résine doit finalement combler toute l'in-l
occlusion postérieure (fig. 3-22).
 La gouttière finie doit s'adapter parfaitement suifl
le modèle mandibulaire et permettre de caler trèfl
précisément le modèle maxillaire dans les inden«J
tations occlusales (fig. 3-24).
• En bouche, les réglages sont en général inexisJ
tants (fig. 3-25).
Le praticien vérifie quelques éléments garants dafl
la qualité du dispositif :
- adaptation précise sur toute l'arcade ;
- rétention convenable des crochets ;
-contact interdentaire incisif maintenu s'il avait!
pu être enregistré dès le départ ;
-fermeture spontanée dans les indentations ;
-disparition totale des claquements à l'ouver-
ture-fermeture ;
- mouvements latéraux guidés par la résine des
faces occlusales de la gouttière contre les faces
palatines des canines.
Confection d'une gouttière maxillaire
de réduction sur occluseur, à partir de la cire
de diagnostic
Les principes de fabrication sont pour la plupart
identiques à ceux qui permettent d'élaborer une
gouttière maxillaire de Ramfjord et Ash (voir
chapitre 2) :
-découpe d'un masque dans une feuille de cire
Modeling Wax® ;
- rétention assurée par le recouvrement vestibu-
laire jusqu'aux points de contacts, et éventuelle
adjonction deux crochets boules ;
- r e c o u v r e m e n t palatin jusqu'à 9-10 mm des
collets ;
- gouttière montée en résine Orthocryl® transpa-
rente par saturation progressive du monomère
par la poudre.
Cependant, la confection de la partie active du
dispositif, c'est-à-dire sa face occlusale, est
modifiée :
• Si les dents antérieures conservent un contact
lors de la position thérapeutique, un mur de re-
positionnement rétro-incisif (fig. 3-26 à 3-28) est
adjoint, et sa f o r m e générale est réglée en
même temps que les indentations occlusales de
la gouttière.
Le modèle maxillaire monté sur l'occluseur im-
prime sa marque, à plusieurs reprises, pendant
que l'espace d'inocclusion postérieur est comblé
par apport de résine, avant sa polymérisation.
 Pour Mongini53, le mur de repositionnement p e u t !
varier de 3-4 mm à 7-8 mm. Dans ces conditions!
le bandeau vestibulaire s'interrompt pour respec-1
ter le contact interincisif (fig. 3-29).

• Si les dents antérieures ne conservent pas d e l

contact dans la position thérapeutique, le b a n ï
deau vestibulaire ceinture toute l'arcade et la par-1
tie rétro-incisive est organisée, pour empêcher le I
recul mandibulaire, mais aussi pour guider l e s !
déplacements latéraux de la mandibule ; on parleB
de mur de guidage antérieur, qui rétablit le gui-1
dage antérieur (fig. 3-30)
Encore une fois, les réglages en bouche sont
quasi inexistants avec cette technique faisant ap-
pel à une cire de diagnostic ; tout au plus quel-
ques réglages sont à envisager dans les mouve-
ments latéraux que l'on contrôle au papier encré.
A notre avis, la confection des gouttières mandi-
bulaires ou maxillaires de réduction sur occlu-
seur, à partir d'une cire de diagnostic contrôlée
cliniquement et radiologiquement, est la meil-
leure technique en la matière, d'autant qu'elle fait
appel à des moyens de laboratoire qui sont
simples et fiables.

Confection d'une gouttière de réduction

sur articulateur programmé

Cette méthode peut être utilisée aussi bien pour

une gouttière mandibulaire que maxillaire en res-
pectant les descriptions que nous avons faites
pour les dispositifs confectionnés sur occluseur.
Ce qui change avec le recours à un articulateur
semi-adaptable ou adaptable, c'est que le prati-
cien transmet au laboratoire des paramètres qui
permettent de simuler, au niveau des boîtiers
condyliens, la situation articulaire thérapeutique
qu'il veut obtenir.
Weinberg79 et Farrar20 sur l'articulateur Hanau
130-22® utilisent les butées de propulsion des boî-
tiers condyliens. Ceci peut être proposé pour tout
articulateur disposant des cales ou des butées de
propulsion (fig. 3-31 et 3-32).
Les informations sont transmises au laboratoire
grâce à la cire de diagnostic et si possible une
cire de relation centrée, et grâce aux données
chiffrées exploitables à partir de l'axiographie lue
à la loupe-mire : amplitude de la propulsion ot
sa valeur angulaire à l'endroit du claquement do
retour.
 La disparition des signes articulaires doit se confir-
mer dans le temps, autorisant une réduction oc-
clusale progressive de la gouttière, pour accom-
pagner un recul mandibulaire qui maintient la
bonne coaptation des pièces articulaires. En cas
de réapparition du claquement, soit par usure de
la gouttière soit par meulage intempestif, il faut
rétablir un calage efficace en propulsion, mainte-
nant la position condylo-discale fonctionnelle.

Gouttière mandibulaire ou maxillaire

de réduction ?

On retrouve les mêmes discussions que celles

dont nous nous étions faits l'écho en ce qui
concerne les gouttières de reconditionnement
neuro-musculaire.
Pour certains16-62, la gouttière maxillaire est plus
stable et plus rétentive, et présente de meilleures
possibilités de réglage, tant en ce qui concerne le
mur de repositionnement que les désocclusions
canines ou le calage anti-rétrusif. Pour d'autres, la
gouttière mandibulaire est plus confortable, péna-
lise moins l'élocution, est moins visible et permet
de ne pas contraindre la suture interpalatine 1169 .
Tous ces arguments peuvent se défendre. Pour le
praticien comme pour le patient, ce qui importe
en priorité c'est d'atteindre l'objectif thérapeu-
tique défini dès la phase diagnostique. Il faut ad-
mettre que les deux types de gouttières correcte-
Etapes cliniques ment réalisées par un praticien expérimenté,
• • •'. peuvent donner satisfaction.
Le délai moyen d'utilisation des gouttières de r é l
SfnL 0 ?H' S t d . e 4 à 6 m o i s p o u r t o u s ! e s a u teurs. La
plupart d entre eux imposent le port continuel de 1 Que faire après les gouttières de réduction ?
24 h U SUr 24 en
d.SîÏÏT"' H T ' Particulier pen
rnnHiin **]?**• d e f a Ç O n à n e P a s recréer les L'hypothèse la plus favorable, mais exception-
conditions des perturbations articulaires nelle, est constituée par le cas où la mandibule a
Les gouttières sont régulièrement contrôlées de se-1 retrouvé une position qui rétablit simultanément
maine en semaine au début, puis mensuellement. l'intercuspidation maximale et des relations,intra-
 articulaires fonctionnelles, sans claquement j
ressaut. Il faut alors veiller à ce que la situation dl
santé se maintienne.
Dans la plupart des cas, en fin d'utilisation c f l
gouttières de réduction, la coaptation des pièdH
articulaires étant acquise ou améliorée, de mêrH
qu'une certaine cicatrisation de la zone rétrM
discale on observe une non-concordance e n t f l
les surfaces occlusales maxillaires et m a n d i l B
laires. Différentes attitudes sont alors p r o p o s a i
pour rétablir une intercuspidation maximale s t f l
bilisant les articulations temporo-mandibulairesi
- s o i t la stabilisation définitive de la mandibulo
dans la nouvelle position articulaire ; c'est c
qui est proposé par Weinberg79 avec des p r f l
thèses métalliques, par Gelb25, par Farrar22 p f l
des gouttières en argent avant prothèse fixéeB
- s o i t le recours à l'O.D.F.57, pouvant être e n t r ^
pris dès l'étape de la gouttière, et faisant appol
ou non à la chirurgie des maxillaires.
RÉSUMÉ
• Pour luxation discale réductible.
• Nécessité de repérer la position thérapeu-
• Confectionnée de préférence sur occlu-
seur à partir d'une cire de diagnostic et
après contrôle raaioiogiique.
• Peut être mandibulaire ou maxillaire.
• Réglages en bouche pendant tout le traite-
• Portée 24 heures sur 24 pendant 6 mois au
• Nécessite dans la plupart des cas un trai-
WÊ BUTÉES POSTÉRIEURES
ÏÏT U S GOUTTIÈRES DE DÉCOMPRESSION
Définition
Krogh-Poulsen37 en 1968 proposa une gouttière
mandibulaire portant deux surépaisseurs de
résine, localisées au niveau des molaires qu'il
dénomma gouttière à pivots.
Par l'action du serrage des dents sur les pivots,
augmentée par la mise en place d'une fronde men-
tonnière, le dispositif était sensé provoquer le pi-
votement mandibulaire avec bascule des condyles
vers le bas, et par voie de conséquence la décom-
pression au niveau de l'A.T.M.
Cette démarche thérapeutique est à rapporter à la
situation articulaire observée dans le cas de luxa-
tion irréductible : le disque est confiné en avant (et
souvent en dedans) de la tête condylienne, celle-ci
étant en conséquence dans une position posté-
rieure et souvent haute, comprimant la zone bila-
minaire étirée.
L'intervention du praticien vise donc :
-à repositionner, par manipulation de la mandi-
bule, la tête condylienne sous le disque déplacé
et à maintenir cette situation clinique par un dis-
positif interocclusal ;
- ou, si la manipulation s'avère sans effet, à limi-
ter la compression de la zone rétro-discale.
Indications et contre-indications
Les butées postérieures et gouttières de décom-
pression sont indiquées dans les luxations dis-
cales irréductibles récentes. Pour la plupart des
auteurs il faudrait réserver leur usage aux cas
pour lesquels ces luxations peuvent être réduites
 par manipulation, et précisément pour maintaB Les contre-indications de ces dispositifs s'éten-

I
le résultat obtenu manuellement. dent à toutes les situations qui ne sont pas
Les butées s'adressent avant tout à des situation des luxations discales irréductibles considérées
d'urgence.
comme récentes.
La manipulation a été bien décrite par différfl^B Nous distinguons, d'une part, les butées posté-
auteurs dont Farraret Mac Carthy, et HanssoiU rieures, parfois appelées « pivots », qui sont des
Le patient étant assis ou allongé, le praticiel
bloque sa tête contre son thorax en la maintenant obstacles occlusaux segmentaires, et d'autre
par le front. part, les gouttières de décompression qui recou-
Le pouce de l'autre main (main droite de l'opérai vrent toute l'arcade.
teur pour l'A.T.M. gauche du patient) s'appliqud Modalités d'action
sur les faces occlusales des molaires tandis que
les autres doigts forment une pince en tenant l,i Diverses expérimentations ont montré qu'un
mandibule de l'angle goniaque jusqu'au mentonl obstacle occlusal.segmentaire, lors de la contrac-
Le patient, détendu, est invité à avancer sa man»! tion des muscles élévateurs, provoque un bascu-
dibule du côté controlatéral de la luxation.
Une pression forte, mais maîtrisée, est appliquée! lement mandibulaire. Une butée antérieure, telle
par le pouce vers le bas, tandis que les autreil que le Jig de Lucia provoque ainsi une remontée
doigts tentent de déplacer la mandibule en avanB des condyles (fig. 3-33).
et en dedans. Il faut plus de douceur que d f l
force ; la décontraction musculaire s'accommodtj
mal de violence.
En général la manipulation ne provoque pas del
douleur vive.
Cependant en cas d'échec elle ne peut pas êtreB
répétée indéfiniment.

La réussite de la manipulation se perçoit nette-l

ment lorsque la tête condylienne retrouve safl
place sous le disque. La mandibule est alors re«|
conduite prudemment, coiffée du disque, j u s q u ' à !
sa position fonctionnelle. "Par ailleurs le mouve-1
ment d'ouverture-fermeture exécuté par manipu-j
lation se déroule facilement. Il faut surtout inviterl
le patient à ne pas refermer la bouche jusqu'à l'in-l
tercuspidation maximale qui ferait réapparaître!
inévitablement la situation de luxation discale.•
Cette manipulation a peu de chance d'être cou-l
ronnée de succès si la luxation date de plusieurs!
semaines, ou plusieurs mois.
I
Un obstacle postérieur est responsable d'un bas-
s e m e n t du corps mandibulaire dans deux plans
(fig. 3-34 et 3-35) :
dans le plan sagittal, on observe une descente
des condyles ;
- dans le plan frontal on observe un abaissement
du condyle du côté de l'obstacle et une remon-
tée du condyle controlatéral. C'est le principe
du test de Krogh-Poulsen, rappelé par Celenza1.
La compréhension de ces mouvements oriente
les démarches visant à décompresser les struc-
tures articulaires, selon que la situation de luxa-
tion irréductible est unilatérale ou bilatérale.
S BUTÉES POSTÉRIEURES
Confection et réglages (fig. 3-36)

Nous appelons butées postérieures des obstacles

de résine autopolymérisable placés sur les der-
nières molaires maxillaires.
Selon que la luxation est unilatérale ou bilatérale,
il y aura lieu de réaliser une ou deux butées.

May et Williams cités par Graber2s semblent avoir

été les premiers à proposer ce type de dispositif
réduit.
Pour notre part nous faisons appel à ces dispositifs
interocclusaux, en urgence, dans les luxations dis-
cales irréductibles récentes (quelques heures à
quelques jours), soit pour maintenir une position
mandibulaire manuellement rectifiée, soit quand
la manipulation s'avère être un échec ou doulou-
reuse, soit tout simplement pour soulager l'A.T.M.
Il s'agit d'un obstacle occlusal ressemblant à une
grosse couronne provisoire (en résine TAB 2000®)
créant une surocclusion, réalisée en bouche sur
les dernières molaires du côté de la luxation.
m
Compte tenu de la limitation d'ouverture qui ac-
compagne toujours une luxation discale récente,
la butée postérieure est réalisée en deux temps.
Une boulette de résine est modelée grossière-
ment sur les dernières molaires maxillaires plus
rétentives (fig. 3-37).

L'impossibilité de travailler bouche ouverte nous

incite à laisser la résine en place sans la travailler,
en demandant seulement de maintenir un contact
avec les dents antagonistes. Les arcades restent
franchement en inocclusion de plusieurs milli-
mètres.
La fin de la polymérisation se fait hors de la
bouche. La butée est alors dégrossie et désépais-
sie. Son intrados est ensuite rebasé avec une ré-
sine plus liquide, et repositionné sur les dents.
Elle est enlevée et remise plusieurs fois avant que
la résine de rebasage ne soit polymérisée. Un re-
tour vestibulaire, dépassant légèrement la ligne
de plus grand contour, rend la butée est rétentive
par elle-même ; il ne faut pas que le patient puisse

l'enlever facilement. Elle ménage une grossière I
inocclusion généralisée d'environ 1 mm (fig. 3-38)
Orthlieb55 propose de sceller cette butée au ci-1
ment verre ionomère.
En général, même si la luxation était doulou-
reuse, le patient peut serrer sur la butée sans I
souffrir, ce qui favorise son acceptation d'une
situation occlusale aberrante, en soulageant la
musculature.
Le patient est revu le lendemain et dans les jours I
suivants ; il n'est pas rare de constater qu'au dé-
pôt de la butée le patient peut ouvrir et fermer la
bouche sans difficulté (bien»entendu sans trop
s'approcher de l'intercuspidation maximale) et
parfois avec réapparition d'un claquement articu-
laire.
Si la situation clinique initiale est une luxation
bilatérale, deux butées sont installées.
Les butées postérieures n'étant que des disposi-
tifs d'urgence (quelques jours), dès que les situa-
tions articulaires sont améliorées, avec ou sans
manipulation, il convient de leur substituer une
gouttière de décompression, moins inconfor-
table, que le patient gardera 24 heures sur 24.
Si la mise en place de butées postérieures ne sou-
lage pas le patient très rapidement ou, qu'au
contraire il signale une majoration des douleurs,
il faut envisager une erreur de diagnostic.
i "i
RÉSUMÉ
| !
i Les butées postérieures : i
• Réalisées en urgence en bouche.
• Provoquent une décompression articu-
laire homolatérale. i
• Dispositif déposé au bout de quelques
jours.
• Nécessitent ensuite une gouttière de dé-
compression. I
LES GOUTTIÈRES DE DÉCOMPRESSION
Elles apparaissent à travers la littérature comme
des gouttières mandibulaires n'autorisant que
des contacts sur les dernières molaires.
Les gouttières de décompression doivent être mi-
sent en place après manœuvre de récupération
discale, de façon à éviter que le rétablissement de
l'intercuspidation maximale ne recrée les condi-
tions de la luxation.
Leur utilisation peut aussi être envisagée en cas
de luxation irréductible bilatérale récente.
Elles peuvent être réglées cliniquement ou au
laboratoire sur articulateur.
 Gouttières réglées d'iniquement
Plusieurs cas sont à distinguer, même si les priri'
cipes de conception restent identiques.
Après la mise en place d'une butée postérieur!
quand la situation moins douloureuse permet dd
faire une empreinte mandibulaire de bonne quM
lité, une gouttière mandibulaire avec face occlil
sale lisse et mince est réalisée sur le modèle tend
à la main. Installée en bouche, elle est meulél
dans sa partie en regard de la butée postérieure
(ou des butées s'il y en a deux), de façon à ce q u i
les dents mandibulaires retrouvent leurs contact!
sur la butée. La mandibule est alors dans sa posi-
tion thérapeutique.
De la résine autopolymérisable est alors ajouté*
assez liquide, sur toute la face occlusale de la
gouttière. Le patient maintient la position théra-l
peutique en appui sur la butée postérieure pen-
dant la prise de la résine.
Dans un deuxième temps, la butée postérieure!
est enlevée et de la résine vient compléter la]
gouttière à l'endroit de la butée. La mandibule est
cette fois complètement calée.
Pour une luxation bilatérale, les deux côtés sont
successivement réadaptés selon la même méthode.
Si la situation clinique montre une luxation dis-1
cale réductible d'un côté, et une luxation irré-1
ductible de l'autre côté, la méthode suivante est I
proposée.
Une gouttière mandibulaire est réalisée dans une
position de propulsion, avec contacts antérieurs
autant que possible.
L'inocclusion postérieure est comblée par de la
résine autopolymérisable placée directement en
bouche sur les surfaces occlusales de la gouttière
lisse qui sert de support initial.
Après polymérisation, les indentations profon- I
des, du côté opposé à la luxation irréductible,
sont approfondies de façon à créer un obstacle
relatif du côté de la luxation discale irréductible.
Recreuser les indentations conduit à une bascule
dans le plan frontal qui abaisse le condyle, dimi-
nue la compression et peut faciliter un retour du
disque vers l'arrière.
Bien entendu, de la résine peut aussi être ajou-
tée sur les reliefs occlusaux de la gouttière du
côté en compression, ce que Mongini53 appelle
son « truc ».
Pour une luxation discale bilatérale irréductible
pour laquelle la manipulation reste sans effet, il
est toujours possible de tenter mettre en place
une gouttière mandibulaire n'établissant que
deux contacts postérieurs avec les dents maxil-
laires les plus distales.
On retrouve la situation créée par des butées pos-
térieures bilatérales ou la gouttière à pivots de
Krogh-Poulsen.
Gouttières préparées sur articulateur
Si les conditions cliniques permettent de faire des
empreintes, la gouttière de décompression peut
être réalisée sur des modèles montés en articula-
teur. Il s'agit même de la solution proposée par la
plupart des auteurs 566278 .
La gouttière, en général mandibulaire, est éla-
borée selon les techniques habituelles utilisées
pour les gouttières de réduction, mais après
« programmation » des boîtiers condyliens de
l'articulateur.
Cette programmation ne fait pas appel aux ré-
glages des paramètres condyliens habituels,
mais à la mise en place de « cales » qui visent à
recréer dans les boîtiers condyliens les condi-
tions articulaires : cale de propulsion et cale de
décompression.
 Les cales de propulsion sont souvent prévues p a r i
les fabricants des articulateurs (voir fig. 3-31 ol
3-32) et permettent d'avancer plus ou moins l e s !
boules condyliennes sur le trajet de propulsion. 1
Les cales de décompression ne sont pas p r é v u e S
par les fabricants et sont installées de f a ç o n !
plus ou moins empirique au plafond des boîtiers!
condyliens pour abaisser les boules condy-
liennes. On utilise en général des feuilles d e !
plomb pour protection des radiographies rétro-
alvéolaires dont l'épaisseur est de l'ordre de 0,2 à I
0,3 mm (fig. 3-39)
Orthlieb55 conseille de commencer par une ou
deux épaisseurs de feuilles de plomb dans le fond
des boîtiers, et d'en ajouter, au besoin, au fur et à
mesure des nécessités la décompression. Nous
pensons qu'il n'y a pas de risque de commencer
par 4 ou 5 épaisseurs, la priorité étant de soulager
la compression. Des meulages ultérieurs de la
gouttière ramèneront une situation articulaire
plus traditionnelle.
Le système SAM 64 permet une autre approche,
plus normalisée, du repositionnement : l'axiogra-
phie et l'indicateur de position mandibulaire four-
nissent des données chiffrées concernant les
positions condyliennes dans les trois sens de l'es-
pace. Il est alors possible de programmer un arti-
culateur original appelé variateur de position
mandibulaire, sur lequel la gouttière est réalisée
(fig. 3-40)
Cet articulateur permet de régler les coordonnées
horizontales et verticales des condyles à plus ou
moins 0,5 mm.
 Que faire après une butée postérieure
ou une gouttière de décompression ?
La récupération d'une luxation discale irréduc-
tible est toujours un succès. Les butées p o s t é !
rieures et la gouttière de décompression permet-l
tent de traiter l'urgence ou la situation initiale!
Elles doivent évoluer vers une gouttière de stabiB
lisation après réduction.
On se ramène alors au cas connu des meulages
successifs du dispositif, pour tenter de s'appro-
cher le plus près possible de l'intercuspidation I
maximale de départ, en laissant cicatriser les tis-
sus endommagés.
Si la situation de luxation était en rapport avec
des processus d'adaptation fonctionnelle, il faut
veiller à en évaluer les aspects favorables autant
que les risques de récidive.
Ensuite se pose le problème du traitement stabili-
sateur permanent.
Propulsion-décompression
Un certains nombre d'auteurs distinguent des
gouttières de propulsion par opposition à des
gouttières de décompression. Les premières au-
raient pour rôle exclusif d'avancer les condyles et
les secondes de les abaisser. Cette proposition a
le mérite de distinguer les différents déplace-
ments que les condyles doivent effectuer pour re-
trouver une position fonctionnelle. Mais en réa-
lité, il semble tout à fait possible d'assigner à une
gouttière de repositionnement un rôle de propul-
sion et de décompression : abaisser le condyle se
traduit presque automatiquement par une dé-
compression, et par ailleurs, propulser permet de
faciliter la décompression. Pratiquement, la gout-
tière la plus efficace pour rétablir la coaptation
après luxation discale est celle qui maintient des-
cendu^) et avancé(s) le(s) condyle(s). Sans excès
bien sûr.
Lors de la mise en place de ces gouttières et de
leur réglage clinique, le patient ne doit percevoir
sur la gouttière que le contact du côté de la luxa-
tion irréductible.

I RÉSUMÉ Au bout de quelques jours, la totalité des contacts

Butées postérieures et gouttières de décom-
i pression :
• En cas de luxation discale irréductible ré-
I cente.
• Elles créent des obstacles occlusaux pos-
térieurs du côté de la luxation pour abais-
ser le condyle en compression.
• Elles favorisent une manipulation de reçu-
pération discale et maintiennent la situa-
tion obtenue.
• Elles sont portées 24 heures sur 24, plu-
I sieurs mois.
est perçue sur la gouttière, objectivant la bascule
mandibulaire. Il est possible d'augmenter cette
! bascule en ajoutant à nouveau un peu de résine
en excès du coté de la compression. A moins qu'il
apparaisse cliniquement plus adapté de recreu-
ser les indexations du côté controlatéral.
! En fait, il importe avant tout de raisonner dans les
trois plans de l'espace afin d'imaginer et définir la
! position mandibulaire que la gouttière doit main-
tenir pour :
j -limiter ou supprimer la symptomatologie dou-
loureuse ;
| - interposer autant que possible du tissu discal
entre les surfaces articulaires afin d'en faciliter
le jeu fonctionnel.
 Conclusion

Les dispositifs interocclusaux constituent l'en-

semble des gouttières, plans de morsure, butées
et points d'appuis centraux, qui sont interposés
entres les arcades dentaires dans un but diagnos-
tique ou thérapeutique.
On distingue deux grandes classes de dispositifs :
1. Ceux qui ont une vocation de reconditionne-
ment de la neuro-musculature masticatrice. Ils
vont permettre d'obtenir, à la fois, une sédation
de symptômes douloureux ou dysfonctionnels
de la sphère oro-faciale, et le repérage de la po-
sition mandibulaire de référence pour l'établis-
sement du plan de traitement. Ce sont les Jigs,
plans de morsure, gouttières lisses maxillaires
ou mandibulaires, la gouttière évolutive et les
points d'appui centraux.
2. Ceux qui sont utilisés pour supprimer les
symptômes de luxation discale réductible
(gouttières de réduction m a n d i b u l a i r e ou
maxillaire), ou de luxation irréductible récente
(butées postérieures et gouttières de décom-
pression).
Tous ces dispositifs sont désormais bien codi-
fiés. Leur efficacité dépend du choix réalisé par
rapport au diagnostic posé et au projet théra-
»
135
 peutique. Elle dépend aussi de la qualité de leur!
réalisation au laboratoire et de la précision de I
leurs réglages en bouche.
Quand les mécanismes algo-dysfonctionnels q u i !
touchent l'appareil manducateur sont correcte-l
ment évalués, le recours, à bon escient, à tel o u i
tel dispositif interocclusal, permet en général de I
répondre à chaque situation clinique.
Ce serait cependant une erreur de considérer!
les gouttières comme des outils m i r a c u l e u x !
dans la panoplie thérapeutique de l'odonto-
(
stomatologiste.
Malgré les avantages incontestables des disposi-
tifs interocclusaux qu'il faut souligner :
- rétablissement ou modification de l'intercuspi-
die et/ou des positions condyliennes,
- possibilité de favoriser des adaptations fonc-
tionnelles favorables ou de limiter celles qui I
s'avèrent défavorables, par une intervention ]
transitoire, réversible et non invasive,
il ne faut pas assimiler le recours à ces disposi- I
tifs à un acte neutre.
Avant de savoir s'il faut faire appel à tel dispositif
plutôt qu'à tel autre, il importe de s'interroger sur I
l'utilité réelle d'un dispositif interocclusal pour le
patient qui est en cause ; d'autant plus que les pa- I
thologies évoquées pour leurs indications sont
multifactorielles et font l'objet de développe-
ments nouveaux orientés par la compréhension
des phénomènes douloureux.
Une bonne maîtrise des moyens artisanaux de
l'odontologie ne dispensera "jamais d'une bonne
connaissance des données biologiques et des
implications psycho-sociales propres à chaque
patient.
Notre rôle dans le système de santé est à ce prix.
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