ANATOMIE DE SURFACE

Lors de la description de l'examen clinique de l'abdomen, diffrents repres anatomiques de surface sont utiliss. L'abdomen peut se subdiviser en quadrants (4) ou en 9 rgions.

Quadrants
Netter p. 251 L'intersection de deux lignes perpendiculaires l'ombilic divise la paroi abdominale antrieure en quatre quadrants : Suprieur gauche Suprieur droit Infrieur gauche Infrieur droit

Rgions
En faisant passer deux lignes verticales au milieu des clavicules et deux lignes horizontales par le rebord costal infrieur d'une part et les crtes iliaques d'autre part, on obtient les rgions suivantes : En haut F Au centre, l'pigastre F droite et gauche, les deux hypochondres Au milieu F Au centre, la rgion ombilicale F droite et gauche, les deux flancs En bas F Au centre, la rgion hypogastrique ou sus pubienne F gauche et droite, les deux fosses iliaques

Systme digestif

Repres osseux
Il est utile de connatre les points de repres osseux suivants : L'apophyse xiphode du sternum Le rebord costal Les crtes iliaques L'pine iliaque antro-suprieure L'pine du pubis La symphyse pubienne.

Paroi abdominale
Les viscres intra-abdominaux sont contenus dans une enveloppe musculaire strie quasi continue. L'inflammation des viscres apposs cette paroi musculaire cause une douleur musculaire qui peut tre rvle au cours de lanamnse et de lexamen physique. Ceci orientera le diagnostic. _____________________________________________________________________
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Paroi abdominale antrieure

Muscles grands droits Ce sont deux muscles qui s'tendent de leurs origines, la symphyse pubienne et les crtes pubiennes jusqu leur insertion au niveau de la face antrieur du xiphode et du rebord costal. Ils sont innervs par les nerfs intercostaux D-6 D-12.

Cours 1 / Images / Muscle grand droit Notes personnelles :

Gaine aponvrotique Elle entoure les muscles grands droits et spare ces muscles au centre par une jonction aponvrotique appele ligne blanche (linea alba). Cette gaine est compose des aponvroses des muscles obliques et transverses (voir plus bas). Du pubis jusqu' michemin vers lombilic, cette gaine est incomplte en postrieur puisque l'aponvrose des muscles obliques et transverse passe en antrieur des muscles grands droits, formant ainsi un rebord aponvrotique transverse appel ligne arque. Les rebords latraux des muscles grands droits forment les lignes semi- lunaires o s'insrent les aponvroses des trois muscles de la paroi abdominale latrale : F Le muscle oblique externe (le plus superficiel) F Le muscle oblique interne F Le muscle transverse (le plus profond ).

Cours 1 / Images / Linea alba, muscle oblique externe et muscle transverse Notes personnelles :

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Systme digestif

Note clinique Lorsque la cavit abdominale est inflamme (ulcus duodnal perfor), les muscles cihaut se contractent involontairement et le patient ne peut sciemment les dtendre, ce qui confre la paroi abdominale une grande rigidit surnomme abdomen de bois.

Paroi abdominale postrieure

La cavit abdominale est dlimite postrieurement par la colonne vertbrale et les trois muscles qui y ont leur origine ou insertion : Les muscles carrs des lombes Le psoas Les muscles iliaques

Cours 1 / Images / Muscle psoas Notes personnelles :

Note clinique Lorsqu'un processus inflammatoire irrite les muscles ci-haut (ex. pylonphrite), une scoliose peut tre observe sur une radiographie simple de l'abdomen. Si l'iliaque ou le psoas est irrit (ex.appendicite), la flexion de la hanche est prfre par te patient. En effet, l 'ext ension force par l'examinateur augmente la douleur (signe du psoas).

Paroi abdominale suprieure

La cavit abdominale est dlimite, en suprieur, par le diaphragme.
Note clinique Lorsqu'un processus inflammatoire irrite le diaphragme, sa contribution au mouvement respiratoire est diminue et ceci peut entraner de l'atlectasie pulmonaire.

Parole abdominale infrieure

La cavit abdominale est dlimite, en infrieur, par le muscle pyriforme qui a son origine au niveau du diaphragme pelvien (celui- ci est principalement form par le releveur de l'anus).

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Anatomie de loesophage
Description
Netter p. 220 223 L'oesophage est un tube musculaire de 25 cm qui relie le pharynx l'estomac. Il est de calibrergulier lorsqu'il est vide. Par contre, une fois distendu par un bolus alimentaire ou du baryum, il prsente 4 zones de rtrcissement (ou plutt 4 zones qui ne se laissent pas distendre) qui correspondent respectivement : Au sphincter oesophagien suprieur (SOS) la crosse aortique la bronche souche gauche l'hiatus oesophagien (ou sphincter oesophagien infrieur, SOI)

Cours 1 / Images / Rtrcissements de lsophage

Notes personnelles :

Afin de laisser l'oesophage toute la mobilit ncessaire la dglutition, il est entour de tissu arolaire lche*.
* L'oesophage tant entour de tissu arolaire lche, il est facile, en cas de rsection oesophagienne, de le dissquer au doigt. Par contre, ce tissu cellulaire lche permet la diffusion rapide des suppurations en cas de perforation oesophagienne. De plus, en cas de rupture oesophagienne, lair peut facilement diffuser dans le mdiastin et tre palp sous forme demphysme sous-cutan dans la fourchette sternale.

Lsophage est constitu de trois portions : La portion cervicale Elle commence au niveau du cartilage cricode par le sphincter oesophagien suprieur. Ce sphincter est en fait le muscle crico-pharyngien, portion infrieure du constricteur infrieur du pharynx. Cette portion est lgrement gauche de la ligne mdiane**.

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Systme digestif

** Labord chirurgical de lsophage cervical se fait, en gnral, par la gauche. Les diverticules pharyngo-oesophagiens (diverticules de Zenker) se dveloppent presque toujours vers la partie gauche du cou.

La portion thoracique Elle continue jusqu'au diaphragme. Cette portion fait une lgre courbe vers la droite sa partie moyenne*** et revient gauche, devant laorte, sa portion infrieure.

*** Labord chirurgical de lsophage thoracique se fait par thoracotomie droite tandis que le tiers distal est abord par laparotomie ou par thoracotomie gauche. La rupture spontane de lsophage peut se produire lors de vomissements importants. Elle se produit gauche et immdiatement au-dessus du cardia. Lpanchement pleural qui en rsulte se situe donc en gnral gauche.

La portion abdominale Celle-ci rejoint l'estomac au niveau du cardia aprs avoir travers le diaphragme au niveau de l'hiatus oesophagien. Cette partie est franchement gauche de la ligne mdiane. ce niveau, la jonction gastro-oesophagienne est fixe au diaphragme par un paississement du tissu arolaire appel membrane phrnooesophagienne ou fascia de Laimer****. La portion immdiatement audessus de la jonction gastro-oesophagienne prsente toutes les caractristiques fonctionnelles d'un sphincter (cest pourquoi on lappelle sphincter oesophagien infrieur), mais aucune structure anatomique comparable au pylore ne peut tre mise en vidence.

**** Lorsque la membrane phrno-oesophagienne se relche, il se produit une hernie hiatale, le plus souvent par glissement.

Artres
Netter p. 225 L'irrigation artrielle se fait de faon segmentaire partir de petites branches artrielles courtes provenant de l'aorte thoracique, des intercostales et des artres bronchiques. Les artres thyrodiennes participent l'apport artriel de la portion cervicale, l'artre coronaire stomachique et l'artre phrnique participent l'apport artriel de la partie abdominale.
Note clinique Comme lapport artriel est segmentaire, loesophage ne peut tre mobilis sur de grandes distances. Il est impossible de lanastomoser bout bout aprs rsection de plus de quelques centimtres.Comme lsophage thoracique est irrigu par des artres segmentaires, il peut tre enlev

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sans thoracotomie par arrachement des petites artres oesophagiennes au moyen du doigt qui est introduit en bas par lhiatus oesophagien et en haut par le dfil thoracique. On peut ainsi procder une oesophagectomie sans thoracotomie par laparotomie et cervicotomie combines (oesophagectomie transhiatale), ce qui est beaucoup moins pnible pour le patient. Rcemment, la mme technique a t utilise par laparoscopie et mdiastinoscopie combines.

Veines
Netter p. 226 Le retour veineux de la portion cervicale se fait par les veines thyrodiennes. La portion thoracique se draine dans le systme azygos, lui- mme tributaire de la veine cave suprieure La portion abdominale, quant elle, se draine par la coronaire stomachique et donc dans le systme porte. Les diffrentes veines forment un plexus veineux sous muqueux. Ce plexus veineux prsente une communication potentielle entre les systmes veineux portal et azygos au niveau de la jonction gastrooesophagienne.
Note clinique Lorsqu'il y a une rsistance au passage du sang porte travers le foie (en cas de cirrhose par exemple), la pression veineuse portale augmente. Le sang peut alors rejoindre le systme azygos par les veines coronaires stomachiques. Cette circulation sous pression cre des varices au tiers infrieur de l'oesophage, varices qui peuvent saigner de faon massive en cas de rupture.

Innervation
Netter p. 228 Lsophage est innerv par les nerfs vagues et sympathiques. Les branches sympathiques sont responsables de la sensibilit et abordent l'oesophage de faon segmentaire. Cest pour cette raison que les douleurs d'origine oesophagienne sont en gnral localises au niveau atteint, quoique les douleurs originant du tiers infrieur puissent galement tre ressenties au niveau du cou.

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Systme digestif

Cours 1 / Images / Nerf vague Notes personnelles :

Note clinique Lorsqu'une bouche de steak se loge dans une stnose oesophagienne et obstrue compltement la lumire oesophagienne distale ( anneau de Schatzky), le parient dcrit souvent, et faussement, le niveau de l'obstruction comme tant sous-manubrial.

Lymphatiques
Netter p. 227
Un riche rseau de canaux lymphatiques parcourt tout le trajet de l'oesophage* :

Le 1/3 suprieur se draine dans les ganglions cervicaux, principalement les ganglions prscalniques Le 1/3 moyen se draine dans les ganglions du mdiastin postrieur tout autour de l'oesophage Le tiers infrieur se draine dans les ganglions du cardia

* Les mtastases des cancers du 1/3 infrieur de l'oesophage se font d'abord dans les ganglions du cardia. En outre, la richesse du rseau lymphatique et ses nombreuses anastomoses font qu'un cancer de l'sophage, lorsqu'il est oprable, ncessite en gnral une oesophagectomie totale si on veut enlever tout le territoire de diffusion lymphatique en un bloc.

Rapports anatomiques
Antrieurs L'oesophage est situ immdiatement en arrire de la trache dans le cou*. A ce niveau, il est en contact intime avec les nerfs rcurrents laryngs**qui sont situs dans le sillon tracho-oesophagien. Il croise ensuite successivement la crosse aortique, la bronche souche gauche et l'oreillette gauche avec les veines pulmonaires gauches. Les ganglions tracho-bronchiques s'interposent entre les voies respiratoires et l'oesophage***.

* La proximit de la trache et de l'oesophage explique la facilit avec laquelle peuvent s'tablir des fistules tracho-oesophagiennes en cas de cancer ou de traumatisme.

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Anatomie

** Les nerfs rcurrents peuvent tre envahis par une tumeur oesophagienne ou lss lors dune chirurgie pratique sur lsophage cervical. *** La rtraction cicatricielle de ganglions inflammatoires situs la bifurcation trache-bronchique peut exercer une traction suffisante sur loesophage pour crer un diverticule oesophagien (diverticule du tiers moyen).

Postrieurs sa partie suprieure, loesophage repose directement sur les corps vertbraux. Le canal thoracique le croise postrieurement de droite gauche****. sa partie infrieure, l'aorte descendante s'interpose entre l'oesophage et les corps vertbraux.

**** Le canal thoracique peut tre ls lors dune oesophagectomie, ce qui mne la formation dun chylothorax.

Latra ux droite, loesophage est en contact avec la plvre, le poumon et la veine azygos. gauche, il croise la crosse de l'aorte pour ensuite longer l'aorte descendante. Enfin, loesophage est engain par le plexus oesophagie n vagal dans ses 2/3 infrieurs. Le plexus se condense en vague gauche (antrieur) et vague droit (postrieur) au niveau de l'oesophage abdominal.

Projection en surface
L'oesophage n'est pas palpable en aucun point de son trajet. Le cartilage cricode, qui est situ lorigine de lsophage, est facilement palpable dans le cou*. Le reste du trajet de loesophage se projette en arrire du sternum, sauf la partie abdominale qui se projette dans le creux pigastrique, lgrement gauche de la ligne mdiane.
* La manuvre de Selik consiste fermer le SOS en comprimant la cartilage cricode contre la colonne. Cette manuvre sutilise lorsquon doit procder une anesthsie gnrale avec intubation endotrachale chez un patient dont lestomac est encore rempli. Cette technique permet dviter un reflu x du contenu gastrique dans les bronches lors de linduction anesthsique.

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Systme digestif

Anatomie de lestomac
Description
Netter p. 258-259-260 L'estomac est la continuit de l'oesophage et constitue une dilatation sacculaire permettant de recevoir rapidement les aliments. Sa capacit moyenne est de 1.5 litre et peut atteindre 3 litres. Il a la forme d'un J dont la concavit est oriente vers la droite. Le cot interne ou ct droit du J constitue la petite courbure, laquelle est rattache au foie par le petit piploon (embryologie : msogastre antrieur). Le cot externe ou ct gauche forme la grande courbure qui se continue dans le grand piploon (embryologie : msogastre postrieur). La portion de grand piploon situe entre l'estomac et le clon transverse s'appelle ligament gastrocolique. En commenant l'oesophage et en se dirigeant vers l'intestin grle, on rencontre successivement : Le cardia Portion faisant la jonction avec l'oesophage. Le fundus Partie redondante au contact du diaphragme. L'angle form par l'oesophage abdominal et le fundus s'appelle l'angle de His*

Cours 1 / Images / Angle de His Notes personnelles :

* La prsence de langulation aigue de His contribue la continence du cardia et la prvention du reflux gastro-oesophagien par un effet de clapet. Cet angle disparat progressivement lorsque l'estomac glisse dans le mdiastin par herniation (hernie hiatale par glissement).

Le corps gastrique Partie principale de l'estomac se terminant au pli angulaire. La paroi du corps et du fundus est mince et se distend facilement. C'est la portion rservoir dont le tonus musculaire rgularise la vidange gastrique des liquides.

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11 L'antre Il a une paroi plus paisse. C'est la partie motrice de l'estomac qui effectue la trituration des aliments. Elle commence au pli angulaire et devient ensuite le canal pylorique qui aboutit au Pylore ** Anneau musculaire normalement ferm qui rgularise la vidange gastrique des solides.

Cours 1 / Images / Pylore Notes personnelles :

** Une hypertrophie du pylore peut exister chez le nouveau-n et causer une obstruction qui l'empche de s'alimenter. La taille du pylore peut devenir telle qu'on peut le palper travers la paroi abdominale (olive pylorique).

Artres
Netter p. 282 L'estomac est vascularis au dpart du tronc coeliaque par deux arcades artrielles compltes qui longent les deux courbures. Ces arcades sont composes des artres suivantes : Arcade de la petite courbure : F La gastrique gauche (l'une des trois branches du tronc coeliaque) aborde la petite courbure suprieure F A gastrique droite (branche de l'artre hpatique propre) aborde la petite courbure infrieure. Arcade de la grande courbure : F La gastro-piploque gauche et les vaisseaux courts (branches de l'artre splnique) abordent l'estomac par la grande courbure suprieure F La gastro-piploque droite (branche de la gastro-duodnale antrieure) aborde la portion infrieure de la grande courbure.

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Systme digestif

Cours 1 / Images / Tronc coeliaque Notes personnelles :

Toutes ces branches proviennent directement ou indirectement du tronc coeliaque. Le tronc coeliaque irrigue en outre le foie, la rate et le grand piploon. Ceci se comprend quand on se rappelle l'origine embryologique commune de ces structures.
Note clinique La richesse de l'apport artriel de l'estomac explique son excellente gurison aprs les diffrents types de gastrectomie partielle. Elle explique galement la svrit des hmorragies digestives partir d'ulcre ou de gastrite rosive. Le fait que les diffrentes artres abordent l'estomac par les deux courbures et soient interconnectes par un riche rseau parital permet de mobiliser l'estomac jusqu' l'os hyode (aprs une sophagectomie totale par exemple) en ne conservant que l'artre gastrique droite et l'artre gastro-piploque droite.

Veines
Netter p. 290 Elles sont parallles aux artres du mme nom et drainent toutes directement ou indirectement dans la veine porte.

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Innervation
Netter p. 303
L'estomac, comme tout le reste du tube digestif, a une double innervation : sympathique et parasympathique :

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Systme digestif Le parasympathique Il est form par les nerfs vagues gauche (ou antrieur) et droit (ou postrieur). Le vague antrieur se distribue toute l'tendue de l'estomac par de multiples branches qui traversent la petite courbure de faon oblique. Au niveau du fundus, il intervient dans le tonus musculaire et la scrtion d'acide et de pepsine. Au niveau antral (nerf de Latarjet), il module la motricit de l'antre et le relchement du pylore*.

* La subdivision thorique du nerf vague en branches scrtoires et motrices permet de sectionner de faon slective les branches scrtoires (allant au fundus) tout en prservant les branches motrices allant au pylore et lantre. Cette opration sappelle la vagotomie supraslective ou paritale.

Le sympathique Il est form par des branches provenant des ganglions coeliaques, eux-mmes forms partir des nerfs splanchniques (origine de T5 T10). Ces nerfs accompagnent les artres gastriques. L'estomac est principalement innerv par des branches provenant de T6 T9**. Le sympathique est responsable du tonus vasomoteur des vaisseaux gastriques, donc de la perfusion de l'estomac. Il est galement responsable de la perception des sensations douloureuses.

** Comme le vague ne joue aucun rle dans la sensibilit, la perception des douleurs abdominales demeure inchange aprs une vagotomie. Par contre, il y a diminution ou perte importante des douleurs dorigine viscrale aprs splanchnicectomie chirurgicale ou chimique. Des patients splanchnicectomiss (pour pancratite chronique par exemple) peuvent perforer un ulcre gastrique sans signe prmonitoire.

Lymphatiques
Netter p. 295
Quatre rgions lymphatiques ont t dcrites. Elles sont composes par un rseau de canaux lymphatiques qui longent les quatre artres gastriques, l'artre splnique et la gastroduodnale vers le tronc coeliaque.

Rapports anatomiques
L'estomac repose dans un plan antro-postrieur et non pas dans un plan postrieur comme le laisse comprendre les schmas anatomiques. En effet, le cardia est situ en postrieur alors que la partie antrale est proximit de la paroi abdominale antrieure*.
* Cette particularit permet de pratiquer des gastrectomies percutanes sans laparotomie.

Suprieur Le diaphragme.

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15 Antrieur La partie proximale de l'estomac glisse sous le lobe gauche du foie, tandis que la partie distale est au contact de la paroi abdominale. Postrieurs Il repose surtout sur le pancras** dont il est spar par la cavit arrire des piploons. sa partie suprieure, il repose sur le ple suprieur du rein et la surrnale gauche.

** Un ulcre gastrique postrieur peut perforer directement dans le pancras, tout comme un cancer gastrique peut rapidement infiltrer le pancras et vice-versa. Comme la cavit postrieure des piploons ne communique pas toujours largement avec la cavit pritonale, une perforation postrieure dun ulcre gastrique ne donne pas toujours une pritonite gnralise, mais elle peut entraner la formation dune collection dans la cavit postrieure.

Grande courbure Elle repose sur le msoclon transverse dans sa plus grande partie***. La portion suprieure de la grande courbure est au contact de la rate.

Cours 1 / Images / Rate Notes personnelles :

*** Un ulcre de la grande courbure peut perforer directement dans le clon, ralisant ainsi une fistule gastro-colique. De plus, un cancer peut galement infiltrer le clon et vice-versa.

Projection en surface
L'estomac se projette normalement dans le creux pigastrique et l'hypochondre gauche. Le fundus remonte en arrire des ctes de la base thoracique gauche et son sommet peut se projeter en arrire du 5e espace intercostal, sous le mamelon*. Le pylore se projette dans lhypochondre droit, lgrement droite de la ligne mdiane, au niveau du plan transpylorique. Une fois l'estomac distendu, la grande courbure peut descendre plus bas que l'ombilic.
* Une plaie de la base thoracique par balle ou par coup de couteau peut lser l'estomac en plus de perforer le poumon.

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Systme digestif

Anatomie de lintestin grle

Classiquement, le grle comprend le duodnum, le jjunum et lilon. Le duodnum est la premire partie de l'intestin grle. Puisque sa localisation et sa fonction sont particulires, il sera tudi sparment.

Anatomie du duodnum
Description
Netter p. 261-262 Il s'agit d'un carrefour o se mlangent le chyme gastrique, les scrtions duodnales, pancratiques et biliaires. Sa forme gnrale est celle d'un C majuscule au centre duquel dbouchent les cana ux biliaires et pancratiques. l'exception du bulbe, le duodnum est en position rtropritonale et n'est donc pas mobile. Il mesure environ 25 centimtres (douze travers de doigts, d'o son nom) et est subdivis en 4 parties selon leur position sur les corps vertbraux ou latralement ceux-ci : 1re partie ou bulbe duodnal Cette partie a un trajet horizontal de gauche a droite en regard de la premire vertbre lombaire. Il est suspendu par la continuit du petit piploon, lequel se termine l'hiatus de Winslow.

Cours 1 / Images / Bulbe duodnal Notes personnelles :

2e partie Elle a un trajet vertical de haut en bas, latral aux vertbres L-1, L-2, et L-3. C'est ce dernier niveau que se situe l'ampoule de Vater dans laquelle dbouchent le canal choldoque et le canal de Wirsung (canal pancratique principal). Le canal de Santorini (canal pancratique accessoire) dbouche quelques centimtres plus haut lorsqu'il est prsent. 3e partie Cette partie a un trajet horizontal de droite gauche en regard de la troisime vertbre lombaire.

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17 4e partie Le quatrime duodnum se joint au jjunum au niveau de l'angle de Treitz, angle qui rsulte de la fixation haute de la jonction duodno-jjunale par le ligament de Treitz au pilier diaphragmatique droit, proche de l'hiatus oesophagien.

Note clinique La position rtropritonale du duodnum explique qu'une rupture postrieure traumatique puisse se produire sans donner de pritonite gnralise. Cette rupture se produit quand le duodnum rempli est cras de faon subite contre la paroi postrieure (par le volant d'une automobile par exemple ). Sous l'angle de Treitz existent plusieurs replis ou fossettes paraduodnales qui peuvent l'occasion se dvelopper en hernies internes paraduodnales et causer une obstruction intestinale (ilus obstructif).

Artres
Netter p. 284 Le duodnum est irrigu par une arcade artrielle complte sur son versant interne, arcade qui est ddouble pour constituer les artres pancratico-duodnales antrieures et postrieures*. Celles-ci sont alimentes, en haut, par l'artre gastro-duodnale (branche de l'hpatique et donc du tronc coeliaque) et en bas par la msentrique suprieure. Cette arcade est responsable de la vascularisation du duodnum et de la tte du pancras**.

Cours 1 / Images / Artre gastro-duodnale Notes personnelles :

* Le fait que la tte du pancras et le duodnum aient le mme apport artriel oblige le chirurgien rsquer le duodnum en mme temps que la tte du pancras en cas de tumeur pancratique maligne. ** L'arcade pancratico-duodnale constitue une connexion importante entre le tronc coeliaque et l'artre msentrique suprieure. L'artre msentrique suprieure peut tre compltement obstrue par une plaque artriosclreuse sans que la vascularisation de l'intestin grle soit ncessairement compromise. Inversement, l'estomac, le foie et la rate peuvent rester viables mme en cas d'occlusion

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Systme digestif

complte du tronc coeliaque. De mme, l'arcade veineuse constitue un rseau collatral qui permet le retour du sang veineux de l'intestin grle vers le foie en cas d'occlusion de la veine porte (par un cancer pancratique par exemple).

Veines
Netter p. 290 Les veines accompagnent les artres du mme nom et se jettent dans la veine porte en haut et dans la veine msentrique suprieure en bas.

Innervation
Netter p. 301-302
Comme le reste du tube digestif, le duodnum est innerv par le sympathique et le parasympathique. Les fibres nerveuses accompagnent les vaisseaux et proviennent du plexus et des ganglions coeliaques. La sensibilit dpend du sympathique alors que le vague stimule la motricit et les scrtions duodnales.

Lymphatiques
Netter p. 296
Le drainage lymphatique accompagne les vaisseaux sanguins et se collecte vers les ganglions coeliaques, de la base du msentre et ceux du hile hpatique.

Rapports anatomiques
Postrieurs Le duodnum repose en arrire sur la premire vertbre lombaire (D1) qu'il longe ensuite sur son cot droit pour revenir vers la gauche (D2) en croisant nouveau la colonne au niveau de la troisime vertbre lombaire (D3). Le bulbe duodnal passe en avant de l'artre gastro-duodnale*, du choldoque** et de la veine porte. Le hile des reins droit et gauche et leurs vaisseaux, la veine cave et l'aorte abdominale passent galement en arrire du duodnum.

* Un ulcus postrieur du duodnum peut roder l'artre gastro-duodnale et entraner une hmorragie massive. On a vu des cas exceptionnels dulcres rodant laorte abdominale ou, inversement, des cas danvrismes de laorte abdominale se rompant dans le duodnum.

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** Le contact avec le choldoque permet la perforation d'un ulcre duodnal dans la voie biliaire principale. Ce contact permet galement un ictre obstructif par stnose et raction inflammatoire au contact d'un ulcre chronique.

Antrieurs le bulbe duodnal est partiellement couvert par le foie et la vsicule biliaire***. Le duodnum croise le clon transverse et son mso sous lequel il reste jusqu' l'angle de Treitz. La troisime portion du duodnum passe sous les vaisseaux msentriques au niveau du col pancratique****.

*** Un ulcre duodnal antrieur peut s'accompagner de douleurs lors de la palpation du creux pigastrique. Une pathologie inflammatoire du duodnum, comme un ulcre ou une duodnite, peut donner des signes comparables une cholcystite aigu. ****Certains calculs biliaires volumineux peuvent roder la paroi vsiculaire et duodnale pour passer dans lintestin travers une fistule et aller obstruer le grle distalement. On parle alors dilus biliaire.

Latral droit Le duodnum est en contact avec la vsicule biliaire*****.

***** Dans certaines conditions, suite la correction chirurgicale d'une scoliose par exemple, les vaisseaux msentriques suprieurs peuvent craser le duodnum sur la colonne au point de provoquer une occlusion. On parle alors de pince artrio-msentrique ou syndrome de Wilke.

Latral gauche Le duodnum est en contact avec la tte du pancras sur laquelle il est moul******. Rappelons que c'est ce niveau que se drainent les canaux biliaires et pancratiques.

****** Le cancer de la tte du pancras provoque une occlusion duodnale par envahissement lorsque la maladie est assez avance.

Projection en surface
Le duodnum se projette dans le creux pigastrique entre l'appendice xiphode et l'ombilic, lgrement sous le niveau de la ligne transpylorique.

Anatomie du jjunum et de lilon

Description
L'intestin grle est la continuation du duodnum. Il commence l'angle de Treitz et se termine la valvule iloccal. Sa longueur varie de 3 8 mtres chez l'adulte. Cette grande variabilit est surtout fonction de la taille du sujet : on calcule la longueur du _____________________________________________________________________
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Systme digestif

grle comme reprsentant environ 4 fois la taille de l'individu. Sa base d'attache est par contre courte, environ 25 centimtres, et elle suit la paroi abdominale postrieure selon un trajet oblique allant de l'angle de Treitz au caecum. L'obliquit de cette insertion est le rsultat direct de la rotation embryonnaire de l'intestin. En cas de malrotation*, il n'y a pas de fixation msentrique.
* En cas de malrotation, il n'y a pas de fixation de la base msentrique. Souvent, il se produit donc un volvulus massif du grle et ceci ncessite une intervention chirurgicale durgence tant donn le risque de gangrne intestinale.

L'intestin grle est form du jjunum (40-50 %) et de l'ilon (50-60 %). Le jjunum occupe surtout la partie haute de la cavit abdominale alors que l'ilon se situe surtout dans la partie basse et le petit bassin. S'il y a des diffrences fonctionnelles importantes entre les deux portions du grle, les diffrences macroscopiques sont peu marques : Calibre de la lumire**

** La majorit des occlusions intestinales par adhrences aprs chirurgie gyncologique se produit au niveau de lilon terminal tant donn sa position basse et son volume diminu.

paisseur de la paroi musculaire et de la muqueuse Prsence de valvules conniventes circulaires au niveau jjunal Le nombre de follicules lymphodes ou plaques de Peyer***

*** Des plaques de Peyer hyperplasiques sont responsables de la majorit des cas dinvagination intestinale. Comme ces plaques sont surtout prsentes chez lenfant et concentres dans lilon terminal, la majorit des invaginations se produisent dans lenfance et sont de type ilo-colique.

Distribution des vaisseaux et de la graisse msentrique

Chez environ 2 5 % de la population, on peut trouver un diverticule de Meckel situ environ 40 centimtres de la valvule iloccale. Ce diverticule peut contenir du tissu pancratique ou de la muqueuse gastrique ectopique****.
**** La prsence de tissu gastrique dans un diverticule de Meckel peut entraner une perforation ou des saignements massifs par ulcres. La muqueuse ilale rsiste en effet trs mal lacide chlorhydrique. Notons que lulcre ne se produit pas dans un diverticule mais sur lintestin prs de lorifice diverticulaire.

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Artres
Netter p. 286 L'irrigation artrielle est assure essentiellement par l'artre msentrique suprieure, branche de l'aorte. Du tronc principal se dtache d'abord l'artre colique moyenne et ensuite une srie de vaisseaux qui se connectent en arcades*. De celles-ci se dtachent les vaisseaux droits (vasa recta) qui se rendent l'intestin lui- mme. L'artre msentrique est connecte au rseau du tronc coeliaque au niveau des arcades pancratico-duodnales. l'autre extrmit, elle est connecte l'artre msentrique infrieure par l'artre ilo-colique qui constitue le dbut de l'arcade vasculaire du clon**

Cours 1 / Images / Vasa recta Notes personnelles :

* Le riche rseau darcades permet de mobiliser lintestin sur de grandes distances en cas de remplacement de lestomac ou de lsophage. ** Puisque le rseau msentrique suprieur est connect proximalement au tronc coeliaque et distalement lartre msentrique infrieure, le tronc principal peut tre compltement bloqu sans que la viabilit de lintestin grle ne soit compromise.

Veines
Netter p. 291 Le rseau veineux est parallle au rseau artriel et se draine dans la veine porte. En cas d'hypertension portale, un rseau collatral peut se dvelopper au niveau des veines ilo-coliques vers l'arcade colique et de l, vers les veines hmorrodaires (do

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Systme digestif

la formation dhmorrodes lorsquil y a hypertension portale) et les veines iliaques internes.

Innervation
Netter p. 304
Comme pour le reste du tube digestif, elle est double et dpend du sympathique et du parasympathique par l'intermdiaire des ganglions et des plexus coeliaque et msentrique.

Lymphatiques
Netter p. 296
Le drainage lymphatique se fait dans les ganglions du msentre et ensuite dans la citerne de Pecquet ( cysterna chyli ). La citerne de Pecquet est une sorte de bourse collectrice qui est situe entre la veine cave et le pilier diaphragmatique droit. C'est le point de dpart du canal thoracique qui ramne la lymphe du systme digestif la circulation veineuse. Note clinique La distension inflammatoire des ganglions msentriques se produit souvent lors d'infections virales et bactriennes. Cette adnite msentrique entrane des douleurs abdominales qui peuvent tre confondues avec une appendicite ou une cholcystite aigu.

Rapports anatomiques
Le grle repose postrieurement sur les organes du rtropritoine, savoir l'aorte : La veine cave Les vaisseaux iliaques Les ples infrieurs des deux reins Les uretres

En haut et l atralement, il est bord par le cadre colique et recouvert antrieurement par le grand piploon qui s'interpose entre le grle et la paroi abdominale antrieure.

Projection en surface
Le grle se projette dans toute la rgion centrale de l'abdomen tant donn sa grande tendue.

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Anatomie du foie
Description
Netter p. 270 Le foie est le viscre le plus volumineux de la cavit abdominale. Le foie est compltement entour de pritoine sauf une partie postrieure de part et d'autre de la veine cave infrieure ( bare area ). Vu de face, il a la forme d'un triangle rectangle dont la base est droite et le sommet dans l'hypochondre gauche. Il est fix en place par ses diffrentes attaches vasculaires et trois ligaments principaux : Le ligament triangulaire droit Il prolonge le ligament coronaire. Le ligament triangulaire gauche Il prolonge le ligament coronaire galement. Le ligament suspenseur ou falciforme Il fixe le foie au diaphragme tout en le divisant en lobes gauche et droit anatomiques. V ers le bas, le ligament suspenseur entoure le ligamentum venosum et la veine ombilicale oblitre.

Cours 1 / Images / Ligament falciforme Notes personnelles :

La rpartition des vaisseaux et des canaux biliaires divise cependant le foie en deux lobes fonctionnels, droit et gauche, dont la sparation se trouve dans le lit de la vsicule biliaire. Entre la vsicule biliaire et le ligament rond, les anatomistes dcrivent le lobe carr et le lobe caud. Enfin, chaque lobe peut tre divis en une srie de segments qui peuvent tre rsqus de faon individuelle. Cette subdivision en segments prsente de l'intrt pour le clinicien, le radiologiste et le chirurgien qui doivent juger de la rsectabilit de lsions hpatiques.

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Systme digestif

Cours 1 / Images / Lobe caud et ligament rond Notes personnelles :

Artres
Netter p. 282 et 284 Prs de 30 % du dbit sanguin du foie et 50 % de son oxygne proviennent de l'artre hpatique. Elle passe, en compagnie du choldoque et de la veine porte, dans le rebord du petit piploon (embryologie : msogastre antrieur). Elle pntre ensuite dans le foie, au niveau du hile, o elle se ramifie en branche droite et gauche. Chez 10 % des sujets, la branche gauche de 1artre hpatique provient directement de l'artre gastrique gauche* alors que parfois, l'artre hpatique droite provient de lartre msentrique suprieure. De nombreuses petites artrioles accessoires abordent le foie par ses ligaments. En temps normal, elles reprsentent un apport ngligeable, mais elles peuvent se dvelopper de faon importante en cas de ligature de l'artre hpatique.

Cours 1 / Images / Artre hpatique propre Notes personnelles :

* Lorsque lartre hpatique gauche provient de la gastrique gauche, elle peut tre sectionne par inadvertance lors dune gastrectomie. Des cas dischmie hpatique gauche ont t rapports dans de telles circonstances. Lors de rsection pancratique, il faut prserver lartre hpatique droite qui a une origine msentrique suprieure.

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Veines
Netter p. 290 et 293 70 % du volume sanguin et 50 % de loxygne du foie proviennent de la veine porte**. Celle-ci est essentiellement forme par a l jonction des veines splnique et msentrique suprieure qui collectent toutes deux le sang veineux provenant de l'intestin, de l'estomac, de la rate et du pancras (bref de tous les organes digestifs !!). Cette particularit permet un contrle par le foie de toutes les substances absorbes par le tube digestif ou scrtes par les viscres. Notons galement que la veine ombilicale oblitre rejoint la branche gauche de la division de la veine porte dans le hile hpatique***.Dans le hile hpatique, la veine porte se divise galement en branche droite et gauche et ensuite en une srie de veines lobaires et segmentaires pour about ir la triade portale (voir histologie).

Cours 1 / Images / Veine porte Notes personnelles :

** Lapport sanguin double du foie lui permet de survivre aprs la ligature ou la drivation de lune des 2 sources. Chez lhomme, la ligature de lartre hpatique est en gnral trs bien tolre et peut mme tre utilise dans un but thrapeutique (mtastases hpatiques vascularisation artrielle, contrle dune hmobilie traumatique). Il est noter que dans le cas de ligature de lartre hpatique, il peut se produire une gangrne vsiculaire tant donn que lartre cystique est une artre terminale. Il est donc conseill de procder une cholcystectomie en mme temps que la ligature artrielle. ***En principe, la veine ombilicale est oblitre et transforme en un cordon fibreux qui relie la branche gauche de la veine porte et lombilic. La veine peut permettre la migration de cellules cancreuses provenant du foie et le dveloppement dune mtastase dans lombilic (nodule de Sur Mary Joseph). En cas dhypertension portale, la veine ombilicale peut se recanaliser et dvier une partie du sang porte vers les veines de la paroi abdominale ( caput medusea ).

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Systme digestif

Le sang artriel et veineux ml traverse les lobules hpatiques par des sinusodes o se forme la lymphe hpatique. Le sang est ensuite collect dans les veines centrolobulaires qui convergent dans trois grosses veines sus-hpatiques trs courtes qui sortent du dme hpatique immdiatement sous le diaphragme****. Il y a galement plusieurs veines sus- hpatiques accessoires qui drainent directement dans la portion intrahpatique la veine cave infrieure.

Cours 1 / Images / Veine cave infrieure Notes personnelles :

**** Les particularits du drainage veineux du foie et des voies biliaires expliquent les diffrentes varits d'hypertension portale. Un blocage des veines sus-hpatiques provoque une formation accrue de lymphe en plus d'une augmentation importante de la pression dans la veine porte et ses tributaires. Cette augmentation de production de lymphe joue un rle important dans la production d'ascite qui sera abondante dans ces cas. C'est ce qui se produit dans le syndrome de Budd-Chiari (thrombose des veines sus-hpatiques) ou dans la cirrhose alcoolique (compression des veines centro-lobulaires). Par contre, une thrombose de la veine porte n'entrane pas la formation d'ascite, mais s'accompagne d'un dveloppement norme des veines pricholdociennes qui servent de collatrales (cavernome portal).

Innervation
Netter p. 309
Le parasymp athique est surtout constitu de la branche hpatique du vague gauche. Le sympathique est form de fibres provenant des ganglions cliaques. Quelques fibres sensitives cheminent par les nerfs phrniques.

Lymphatiques
Netter p. 298

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La lymphe hpatique se collecte dans une srie de canaux qui accompagnent les vaisseaux hpatiques et finissent par aboutir la citerne de Pecquet. Quelques canaux lymphatiques provenant de la portion non pritonise du foie non ( bare area ) se collectent vers les ganglio n s diaphragmatiques et parasternaux.

Rapports anatomiques
Suprieur Le foie se moule intimement sur le diaphragme. L'espace virtuel laiss entre le foie et le diaphragme s'appelle l'espace sousphrnique suprieur*.

* Un abcs du dme hpatique peut entraner la formation d'un panchement pleural et peut mme se vider spontanment dans une bronche.

Latral Le foie est au contact des dernires ctes par l'intermdiaire du diaphragme**.

** Une fracture des dernires ctes peut entraner des lsions hpatiques importantes.

Infrieurs En allant de droite gauche, le foie repose sur l'angle hpatique et le dbut du clon transverse, la vsicule biliaire, le petit piploon, le bulbe duodnal et l'estomac. Plus postrieurement, il repose sur le rein droit et la surrnale dont il est spar par l'espace sousphrnique infrieur, encore appel espace hpatornal ou espace de Morrison.

Note clinique Toutes les plaies pntrantes de la base thoracique ( partir du mamelon) et du haut abdomen peuvent entraner des lsions hpatiques. Une cholangiographie percutane ou une biopsie hpatique laiguille doivent se faire en passant dans un espace intercostal, le patient tant en expiration et en apne, sous peine de risquer un pneumothorax.

Projection en surface
Le foie se projette surtout dans lhypochondre droit mais galement dans le creux pigastrique et l'hypochondre gauche. Il est en grande partie recouvert par les ctes. La position du rebord infrieur varie en fonction de la respiration et peut descendre l'extrme jusqu' la crte iliaque droite. Le dme hpatique droit se projette dans le 5e espace intercostal. De plus, l'extrmit du lobe gauche peut tre au contact de la rate dans lhypochondre gauche.

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Systme digestif

Anatomie des voies biliaires

Description
Netter p. 276 La scrtion biliaire se fait dans une srie de canaux qui finissent par converger et crer les canaux hpatiques droit et gauche. Ceux-ci se rejoignent ensuite pour former le canal hpatique commun. La vsicule biliaire, qui est extrahpatique, se joint aux voies biliaires par le canal cystique. Lorsque le canal cystique rejoint le canal hpatique commun, ils forment ensemble le choldoque. Cette voie biliaire principale a un diamtre de 5 6 millimtres en moyenne, mais des choldoques de 3 15 millimtres ont t trouvs chez des sujets parfaitement normaux. Dans le lit de la vsicule biliaire, un ou plusieurs canaux biliaires accessoires, appels canaux de Luschka, *peuvent joindre directement la vsicule biliaire aux voies biliaires du parenchyme hpatique.
* Comme la section d'un canal biliaire accessoire est minuscule, elle passe souvent inaperue au cours d'une cholcystectomie. Une fuite biliaire sous-hpatique survient alors, ce qui peut mener une pritonite biliaire.

La vsicule biliaire est un rservoir en forme de poire d'une capacit de 30 60 ml **. Elle est fixe la face infrieure du foie dans lequel elle peut pntrer de faon plus ou moins profonde, allant d'une vsicule compltement libre sur un msentre une vsicule compltement intrahpatique. Elle est connecte la voie biliaire principale par le canal cystique. Prs de sa jonction avec le canal cystique, il y a une partie appele infundibulum. Cette rgion peut se dilater en prsence d'une occlusion chronique. On parle alors de poche de Hartmann. La premire portion du canal cystique contient plusieurs valves appeles valves spirales de Heister. Ces valves permettent la vsicule de se vider et de se remplir sous faible pression .Par contre, si une pression excessive ou trop rapide se produit dans la vsicule, les valves se distendent et bloquent compltement la vidange vsiculaire. Mentionnons galement que ces valves et le faible diamtre du canal cystique diminuent la probabilit de migration de calculs vsiculaires vers le choldoque. _____________________________________________________________________
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** Une fois vide de sa bile, le diamtre de la vsicule est tellement faible qu'elle peut facilement tre extraite par une plaie de 10 mm, tel que pratiqu lors de cholcystectomie par voie laparoscopique. l'heure actuelle, la majorit des cholcystectomies se font de cette faon.

Aprs l'avoir contourn par derrire dans une gouttire plus ou moins profonde de la substance pancratique, le choldoque dbouche dans le 2e duodnum***.
*** La position du canal choldoque dans la substance pancratique entrane frquemment son obstruction par un cancer de la tte du pancras, un pseudokyste ou une pancratite chronique. Ces pathologies sont donc souvent accompagnes d'ictre.

Le passage de la bile dans le duodnum est contrl par le sphincter d'Oddi qui encercle la portion terminale du choldoque. ce moment, cette portion est appele ampoule de Vater. Du ct de la lumire duodnale, cette ouverture est marque par une petite surlvation appele papille. Il est frquent que le canal pancratique principal dbouche aussi dans l'ampoule de Vater et dans ce cas, on parle de canal commun****. Le sphincter d'Oddi se divise en trois portions : un sphincter choldocien, un sphincter pancratique et une portion commune distale.
**** Le fait que le choldoque et le canal de Wirsung partagent une ouverture commune explique la frquence des pancratites aigus lors de la migration de calculs biliaires travers lampoule de Vater.

Artres
Netter p. 282 L'irrigation de la vsicule biliaire se fait par une artre terminale, l'artre cystique,* qui prend en gnral son origine sur la branche droite de l'artre hpatique La voie biliaire principale est irrigue par une srie de petites artrioles provenant de lartre hpatique et de ses branches.
* Comme la vsicule est irrigue par une seule artre terminale, elle se gangrne facilement en cas de distension importante et prolonge, surtout chez les personnes ges artriosclreuses et chez les diabtiques.

Veines
Netter p. 294 _____________________________________________________________________
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Systme digestif

La vsicule biliaire est draine par une srie de petites veines qui se jettent directement dans le foie o elles rejoignent ensuite la circulation hpatique. Le sang de la voie biliaire principale retourne dans la veine porte par une srie de petites veines**.
** Ces veines cystiques et choldociennes peuvent servir de voie collatrale en cas d'occlusion de la veine porte. Le rseau devient alors trs dvelopp, au point de devenir un cavernome portal, sorte de rseau de veines variqueuses. Ce cavernome peut poser un problme majeur en cas de chirurgie des voies biliaires.

Innervation
Netter p. 304
Linnervation se fait par des fibres sympathiques et parasympathiques qui accompagnent l'artre hpatique. Ce rseau provient des ganglions coeliaques o s'entremlent des fibres vagales et splanchniques.

Lymphatiques
Netter p. 298
La lymphe des voies biliaires est collecte dans une srie de canaux qui accompagnent les vaisseaux hpatiques et finissent par aboutir la citerne de Pecquet. Un ganglion assez constant (ganglion de Lundt) se trouve accol l'artre cystique prs de la vsicule et constitue un repre anatomique prcieux pour le chirurgien.

Rapports anatomiques
Antrieur La vsicule est fixe la face infrieure du foie dans lequel elle creuse un lit plus ou moins profond*. Exceptionnellement, elle est compltement spare du foie ou, au contraire, compltement incorpore dans la substance hpatique. Le choldoque passe en arrire du bulbe duodnal et est ensuite au contact direct de la tte du pancras dans lequel il est plus ou moins incorpor **.

*Le contact trs troit de la vsicule biliaire avec la substance hpatique provoque une inflammation de la substance hpatique en cas de cholcystite aigu. Cette prihpatite explique une monte des enzymes hpatiques dans le sang mme en l'absence de choldocolithiase.

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** L'ictre obstructif est souvent un des premiers signes dun cancer de la tte pancratique. Cet ictre se voit aussi dans les pancratites chroniques fibrosantes et, moins frquemment, dans les ulcres postrieurs du bulbe duodnal.

Latral La vsicule biliaire est en contact direct avec le deuxime duodnum au niveau de son infundibulum ***.

*** C'est au niveau de linfundibulum que se voient la majorit des fistules biliaires. Un gros calcul enclav au niveau de la poche de Hartmann rode successivement la paroi vsiculaire et duodnale et finit par passer dans la lumire duodnale, pouvant ainsi provoquer une occlusion plus ou moins loin sur le grle. On parle alors d'ilus biliaire.

Infrieur Le fond de la vsicule touche au clon transverse prs de l'angle hpatique et, trs souvent, arrive au contact de la paroi abdominale un point situ la jonction du rebord costal et du bord externe du muscle grand droit (point cystique)****.

**** Un accolement inflammatoire ce niveau peut permettre une fistule cholcystocolique avec passage de calculs dans le clon. Si ce calcul est assez volumineux, il peut bloquer le clon, en gnral la charnire recto-sigmodienne.

Projection en surface
Le fond de la vsicule biliaire est situ sous le rebord costal et au niveau du rebord externe du muscle grand droit (point cystique*****). En cas d'hpatomgalie, ce point peut se retrouver plus bas que le rebord costal.
***** C'est ce niveau que se retrouve le maximum de dfense abdominale en cas de cholcystite aigu. En appuyant sur ce point, si on provoque une augmentation de la douleur accompagne dun blocage respiratoire en inspiration profonde, on parle d'un signe de Murphy. C'est galement ce niveau que peuvent tre palps les hydrocholcystes, les mucocles vsiculaires et la vsicule de Courvoisier. Celle -ci est trs suggestive de cancer du pancras, du bas choldoque ou de l'ampoule de Vater.

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Systme digestif

Anatomie du pancras
Description
Netter p. 279-280 Le pancras est une glande la fois exocrine et endocrine, de forme allonge, qui s'tend de la boucle duodnale jusquau hile de la rate. Le pancras est form d'une tte, d'un col, d'un corps et d'une queue. La portion de la tte qui se recourbe sous les vaisseaux msentriques suprieurs est appele processus uncin. Les scrtions exocrines sont collectes dans un canal principal (canal de Wirsung) et dans un canal accessoire (canal de Santorini). Dans la plupart des cas, le canal de Wirsung s'est joint au canal de Santorini. On parle de pancras divisum lorsque les deux canaux ne sont pas connects. Le canal de Wirsung se joint la lumire duodnale au niveau de la papille majeure et rejoint en gnral la portion terminale du choldoque au niveau de l'ampoule de Vater pour y former un canal commun*. Le canal de Santorini se joint la lumire duodnale au niveau de la papille mineure, situe quelques centimtres proximalement la papille principale.
* L'existence d'un canal commun est probablement responsable des crises de pancratite aigu qui se produisent lors du passage d'un calcul choldocien dans l'ampoule de Vater. La position intrapancratique du choldoque terminal explique les ictres obstructifs rencontrs dans les cancers de la tte du pancras ou dans les pancratites chroniques.

Artres
Netter p. 283-284 L'apport artrie l du pancras est double : il provient du tronc coeliaque et de l' artre msentrique suprieure. Le corps et la queue sont irrigus surtout par l'artre splnique. La tte et le processus uncin sont irrigus par les artres pancraticoduodnales antrieure et postrieure. Celles-ci prennent leur origine de l'artre

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hpatique par l'intermdiaire de la gastroduodnale. Distalement, elles joignent l'artre msentrique suprieure.*

Cours 1 / Images / Artre splnique Notes personnelles :

*Cette arcade pancratico-duodnale reprsente une voie collatrale importante en cas d'obstruction du tronc coeliaque ou de la msentrique suprieure (ex. obstruction athrosclrotique).

Veines
Netter p. 290 Les veines pancratiques sont parallles aux artres du mme nom. Elles se drainent dans la veine porte*.
* II est noter que la veine splnique est en contact presque direct avec la veine rnale gauche, ce qui explique la facilit avec laquelle on peut raliser une anastomose splno-rnale dans les cas d'hypertension portale. Ce contact intime peut aussi entraner une thrombose de la veine splnique dans les cancers du pancras ou les pancratites. Cette thrombose provoque alors une hypertension portale localise la grande courbure gastrique tant donn le flot accru par les vaisseaux courts de l'estomac. On peut alors voir des varices au niveau fundus gastrique.

Innervation
Netter p 310
L'innervation est double, sympathique et parasympathique Les deux types de fibres proviennent des plexus et des ganglions coeliaques et msentriques suprieurs. Les fibres parasympathiques sont scrtoires, les fibres sympathiques sont la fois inhibitrices des scrtions et vasoconstrictrices. Le systme nerveux sympathique transmet en outre les sensations douloureuses*.

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Systme digestif

*Les douleurs d'origine pancratique, en cas de cancer ou de pancratite chronique par exemple, peuvent tre soulages par la section ou l'infiltration du plexus coeliaque ou des nerfs splanchniques.

Lymphatiques
Netter p 299
La lymphe se collecte dans des canaux qui accompagnent les vaisseaux et drainent dans les ganglions coeliaques, msentriques, pancratico-duodnaux et hpatiques

Rapports anatomiques
Postrieurs Le pancras repose sur l'aorte, l'origine des vaisseaux msentriques suprieurs, la veine porte, la veine cave de mme que le rein gauche, les vaisseaux rnaux gauche et la surrnale gauche**.

** Le pancras tant en contact intime avec de nombreuses structures vitales, les cancers pancratiques sont frquemment non rsquables lorsque diagnostiqus.

Antrieur L'insertion du msoclon transverse parcourt le pancras sur toute sa longueur. partir du pylore, le pancras passe progressivement en arrire de lestomac, dont il est spar par larrire cavit des piploons***. Les vaisseaux msentriques reposent sur le processus uncin aprs avoir travers la substance pancratique au niveau de la tte.

***Un ulcre gastrique postrieur peut perforer dans le pancras et provoquer une pancratite ou des douleurs de type pancratique. Inversement, un kyste pancratique peut refouler et dformer la paroi postrieure de l'estomac. Cette proximit permet le drainage de certains pseudokystes pancratiques dans l'estomac.

Droit Le duodnum est moul sur la tte du pancras et partage la mme vascularisation. Gauche La queue du pancras se termine dans le hile de la rate.

Projection en surface
La tte pancratique se projette dans l'hypochondre droit et le creux pigastrique, le corps dans le creux pigastrique et lhypochondre gauche. La queue est en arrire du rebord costal infrieur gauche. Postrieurement, il se projette au niveau des vertbres lombaires Ll L3. Le pancras est trop profond pour pouvoir tre palp l'tat normal. _____________________________________________________________________
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Anatomie de lappendice
Description
Netter 264-266 C'est une portion borgne de l'intestin forme de toutes les couches intestinales normales. Il mesure de 5 12 centimtres de longueur avec un diamtre de 5 6 millimtres. Il est attach et s'ouvre la base du caecum au point o les trois taenias convergent. Si sa base a une position relativement constante, son extrmit peut se retrouver n'importe o dans un rayon de 360 *. Sa position la plus frquente est gauche du caecum, la position rtrocaecale venant ensuite. Les positions pelviennes et sous- hpatiques sont aussi possibles.

Cours 1 / Images / Position de lappendice Notes personnelles :

* La grande varit de positions de l'extrmit de l'appendice explique les prsentations parfois bizarres de l'appendicite aigu : toucher rectal trs douloureux pour les appendicites pelviennes, normal pour les rtrocaecales, spasme du psoas dans la forme rtrocaecale et pollakiurie si l'appendice touche la vessie ou luretre.

Vascularisation
Netter p 264 II est irrigu par une artre appendiculaire terminale**, branche de l'ilo-colique, ellemme tributaire de la msentrique suprieure. Il possde un mso-appendice, mais celui-ci peut tre absent lorsque l'appendice se trouve en position rtrocaecale.

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Systme digestif

** Le fait que l'artre appendiculaire soit une artre terminale est un des deux facteurs importants dans la gangrne appendiculaire.

Innervation
Netter 306-307
Les sensations douloureuses sont transmises par le plexus msentrique suprieur et par les nerfs splanchniques Les douleurs viscrales d'origine appendiculaire sont donc ressenties dans la rgion priombilicale. L'innervation vagale est responsable des vomissements rflexes observs au dbut des appendicites aigus .

Lymphatiques
Comme le caecum. Netter p. 297

Rapports anatomiques
Lappendice peut se trouver en avant, en arrire, gauche ou droite du caecum. Selon les cas, il peut tre en contact avec un ou plusieurs des organes ou structures suivantes Paroi abdominale antrieure Ilo-psoas Uretre droit Vessie Ilon terminal Sigmode, Rectum, Ovaire droit ou gauche, trompe de Fallope, utrus.

Projection en surface
Normalement, il se projette dans la fosse iliaque droite au point de McBurney. Celui-ci est situ mi-chemin entre l'ombilic et l'pine iliaque antro-suprieure.
Note clinique Les douleurs du dbut de l'appendicite aigu sont ressenties dans la rgion priombicale et ne peuvent tre distingues des douleurs d'entrite aigu.

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Il est ncessaire de pratiquer une hmicolectomie droite pour le traitement curatif d'un cancer appendiculaire cause du drainage lymphatique commun de l'appendice et du clon droit.

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Systme digestif

Anatomie du clon
Description
Netter p 267 La continuit du tube digestif aprs le grle s'appelle le clon, lui- mme constitu de plusieurs portions. Il dbute dans la fosse iliaque droite et fait le tour de la cavit abdominale, constituant ainsi le cadre colique qui se termine au niveau du rectum. Sa longueur est en moyenne de 150 centimtres, mais elle varie beaucoup d'un individu l'autre. Il se distingue du grle par la prsence de 3 taenias longitudinaux qui sont en fait la condensation, en 3 bandes spares, de la couche musculaire longitudinale externe. Le raccourcissement relatif apport par ces bandes provoque la formation de sortes de sacculations appeles haustrations. L'autre diffrence importante avec le grle est la prsence d'appendices piploques, petits appendices graisseux recouverts de pritoine et irrigus chacun par des vaisseaux qui traversent la paroi colique*. Il parait utile de dcrire sparment les diffrentes portions du clon tant donn la prsence de diffrences importantes. Ce sont successivement :
*La paroi musculaire colique est plus faible aux endroits o traversent les vaisseaux, ce qui explique que les diverticules coliques se retrouvent, en gnral, dans le msoclon ou alors ils peuvent tre associs aux appendices piploques. Ces appendices piploques peuvent tre trs longs et puisque leur base est troite, leur torsion survient facilement. Celle-ci entrane alors une gangrne de l'appendice avec des douleurs abdominales dont le diagnostic est difficile.

Cours 1 / Images / Appendices piploques Notes personnelles :

I. La valvule ilocaecale (Netter p. 264 - 265) Cest un paississement localis de la paroi du grle au niveau o il pntre latralement dans la _____________________________________________________________________
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Anatomie paroi colique. Cette valve prvient le reflux du contenu colique vers le grle dans environ 70 % des cas.

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Cours 1 / Images / Valve ilo-caecale Notes personnelles :

II. Le caecum Le dbut du gros intestin est une poche borgne qui se projette plus bas que la valvule iloccale, dans la fosse iliaque droite. Ses trois taenias convergent vers la base appendiculaire**.et c'est ce niveau que la lumire colique est la plus large. Elle va ensuite en diminuant progressivement de calibre au fur et mesure qu'on se rapproche du rectum.
** Le fait que les 3 taenias convergent sur la base appendiculaire est un repre anatomique prcieux pour le chirurgien qui a parfois de la difficult reprer l'appendice dans la masse inflammatoire travers la petite incision faite pour la laparoscopie.

III. Le clon ascendant Longe la paroi abdominale vers le haut et tourne au niveau de l'angle hpatique pour se poursuivre dans le clon transverse. Il est compltement rtropritonal et forme, avec le pritoine parital, une gouttire paracolique droite qui va de la fosse iliaque droite l'hiatus de Winslow***.
*** Une perforation d'ulcre duodnal peut se prsenter avec une irritation pritonale au niveau de la fosse iliaque droite, car l'coulement d'acide chlorhydrique se fait de faon prfrentielle par la gouttire paracolique droite.

IV. Le clon transverse Il s'tend de l'hypochondre droit l'hypochondre gauche. Avec le sigmode, c'est la seule portion du clon qui est compltement entoure de pritoine (se sont donc les 2 seules portions du clon qui ont un msoclon). Il est suspendu au duodnum et au pancras par le msoclon transverse. Il est recouvert et fix par le grand piploon qui provient de la grande courbure gastrique. Sa longueur est variable et, dans certains cas, il peut descendre jusqu'au pubis. V. Le clon descendant Il va de l'angle splnique jusquau sigmode en suivant la paroi abdominale. Il est rtropritonal dans tout son trajet. VI. Le sigmode (Netter p. 268) Il est en forme de S, mobile, intrapritonal et suspendu par son msoclon. Sa longueur est assez _____________________________________________________________________
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Systme digestif variable, allant de 15 80 centimtres, mais il mesure en moyenne 30 centimtres*****. Il se continue dans le rectum au niveau du promontoire sacr et cette charnire reprsente une zone rtrcie. Au niveau du rectum, les taenias s'talent sur toute la circonfrence de la paroi rectale.

**** Si le sigmode est assez long, un volvulus peut survenir. Ceci entrane une occlusion colique et une distension norme de la boucle sigmodienne ainsi obstrue ( closed loop ). Cette anse peut perforer et causer une pritonite.

Comme la lumire colique est large et la consistance des selles plutt liquides au niveau du clon ascendant, un cancer du caecum donne rarement une occlusion intestinale. Par contre, un cancer sigmodien se manifeste surtout par une occlusion colique tant donn que le calibre sa lumire est plus petit et que la consistance des selles y est plus ferme. En cas d'occlusion distale sur le clon et en prsence dune valvule ilocoecale comptente, il se forme rapidement une anse borgne dans laquelle le chyme intestinal peut pntrer sans jamais pouvoir sortir. L'augmentation continue de la pression intracolique amne rapideme nt sa perforation par gangrne anoxique. Ce phnomne se produit en gnral au niveau du caecum, car cest ce niveau que la lumire colique est la plus large (Loi de Laplace).

Vascularisation
Netter p 287 L'irrigation artrielle se fait par les msentriques suprieure et infrieure, lesquelles sont connectes par lartre marginale de Drummond, une arcade vasculaire qui longe la paroi colique. Il peut en outre exister une arcade vasculaire la base du msoclon transverse, larcade de Riolan. Le caecum et le clon ascendant sont irrigus par l'ilocolique et le transverse, par la colique moyenne. Ces deux vaisseaux sont des branches de la msentrique suprieure. Le clon descendant et le sigmode sont irrigus, quant eux, par la msentrique infrie ure qui se subdivise en artres colique gauche et sigmodiennes. Les veines suivent un trajet parallle aux artres du mme nom. La veine msentrique infrieure rejoint la veine splnique au bord infrieur du corps pancratique pour former avec la veine msentrique suprieure la veine porte.

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Cours 1 / Images / Artre msentrique infrieure Notes personnelles :

Note clinique La double irrigation du clon lui permet de rester viable mme en cas d'occlusion d'une des deux msentriques. Par exemple, on peut ligaturer impunment, dans la plupart des cas , la msentrique infrieure lors d'une greffe de l'aorte abdominale. La prsence des vaisseaux marginaux permet galement d'utiliser le clon comme remplacement oesophagien aprs avoir pdiculis le segment colique ncessaire sur la colique moyenne ou la colique gauche par exemple.

Innervation
Netter p. 305-306
Elle est double, sympathique et parasympathique, comme le reste du tube digestif. Les fibres nerveuses accompagnent les vaisseaux msentriques suprieurs et infrieurs. Les fibres nerveuses proviennent des plexus praortique et msentrique suprieur (nerfs splanchniques T10 - T12) pour le clon droit et la moiti droite du clon transverse. L'innervation du clon gauche dpend du plexus msentrique infrieur ou hypogastrique (ganglions sympathiques lombaires Ll L3) et des nervi erigentes (parasympathique sacr S2 S4)*. *Les douleurs du clon gauche sont ressenties dans la partie basse de l'abdomen, alors que les douleurs du clon droit sont perues dans la rgion pri-ombilicale.

Lymphatiques
Netter p 297
Accompagne les vaisseaux correspondants** **Il est ncessaire de rsquer des portions importantes de clon en cas de rsection vise curative pour des cancers coliques, car on veut enlever en bloc la tumeur et le territoire de drainage lymphatique correspondant.

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Systme digestif

Rapports anatomiques
Les clons gauche et droit sont rtropritonaux et en contact direct avec les muscles psoas et iliaques, les nerfs cruraux et abdomino-gnitaux de mme quavec les uretres correspondants***.
*** Un cancer colique ou une diverticulite complique peuvent atteindre et bloquer les uretres, provoquant ainsi une hydronphrose du rein correspondant. La proximit des uretres et du clon est galement responsable des lsions urtrales survenant lors dune chirurgie colique.

Le clon transverse est accol la grande courbure gastrique dans une grande partie de son trajet****. Il peut occasionnellement tre assez long pour descendre jusqu'au pubis.
**** Un cancer du clon transverse envahit l'estomac et vice-versa. Une maladie de Crohn du clon transverse peut aussi s'accompagner de fistule gastro-colique.

Le sigmode est au contact de la vessie, de l'utrus et de ses annexes. Il peut parfois tre assez long pour atteindre la fosse iliaque droite et mme le creux pigastrique.

Projection en surface
Le cadre colique, comme son nom l'indique, fait le tour de la cavit abdominale en suivant ses limites extrieures et suprieures. Le sigmode se palpe en principe dans la fosse iliaque gauche, mais peut tre occasionnellement assez long pour atteindre la fosse iliaque droite ou le creux pigastrique *****. Le transverse est, en principe, dans le haut abdomen, mais il peut descendre aussi bas que le pubis.
***** Une diverticulite aigu sur une longue boucle sigmodienne peut donner une douleur maximale la palpation dans la fosse iliaque droite et passer pour une appendicite aigu.

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Anatomie de lanorectum
Description
Netter p. 363-366 C'est la portion terminale du tube digestif. Le rectum mesure une vingtaine de centimtres et s'tend de l'anus la 3e vertbre sacre. Ses faces antrieure et latrale sont couvertes de pritoine jusqu'au fond du culde-sac de Douglas, lequel se trouve environ une longueur d'index de la marge anale. L'ampoule rectale est la portion situe entre l'insertion des releveurs de lanus et la concavit sacre. Dans cette lumire se projettent des replis forms en partie par l'crasement du rectum vide sur lui- mme, mais aussi par la couche musculaire circulaire qui est plus dveloppe leur niveau. Ces replis sont appels valves de Houston. Le canal anal commence au point d'insertion des releveurs de lanus la paroi rectale en faisant un angle de 90 avec le rectum. Il s'tend jusqu' la jonction cutanomuqueuse. C'est la zone responsable de la continence. L'appareil sphinctrien est form de 2 couches musculaires qui sont la continuit des 2 couches musculaires du rectum auxquelles s'ajoute le releveur de l'anus : Le sphincter interne Cest l paississement de la couche circulaire interne et il est donc constit u de muscle lisse involontaire. Il s'tend jusqu' la ligne dentele. Son innervation est autonome donc sans contrle volontaire. Le sphincter externe Il se divise en partie sous-cutane, superficielle et profonde, cette dernire tant la plus dveloppe et la plus importante. Le sphincter externe est la continuit directe des diffrentes portions du releveur de l'anus, muscle stri donc volontaire. La partie essentielle est le puborectal qui maintient l'angulation du canal anal. C'est cette angulation qui permet la cration d'une valve muqueuse (flap valve ) refermant le canal anal lorsque la pression intra-abdominale augmente. L'ensemble du releveur de 'lanus a une forme d'entonnoir travers duquel passent le rectum, l'urtre et le canal vaginal chez la femme ; il constitue le plancher pelvien. La couche musculaire externe du rectum se perd dans l'appareil

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Systme digestif sphinctrien et est peu dveloppe. Elle dlimite l'espace intersphinctrien dans lequel peuvent de dvelopper des abcs et des fistules. L'espace situ entre le releveur et l'ischion s'appelle la fosse ischio-rectale, celui entre le pritoine et le releveur constitue l'espace pelvirectal.

Artres
Netter p 369 L'irrigation artrielle du rectum provient des : Hmorrodaires (rectales) suprieures, branches terminales de la msentrique infrieure. Hmorrodaires moyennes, branches de l'iliaque interne. Hmorrodaires infrieures, branches des honteuses internes (iliaque interne)

Les deux rseaux sont interconnects ce qui permet au rectum de rester vascularis mme aprs ligature de la msentrique infrieure. Cours 1 /Images / Artre iliaque commune et artre rectale suprieure

Notes personnelles :

Note clinique Les mtastases hmatognes des cancers rectaux vont surtout au foie par la circulation portale. En cas de rsistance au retour veineux portal qui peut survenir, par exemple, dans la cirrhose alcoolique, laugmentation de pression ce niveau est un facteur important dans le dveloppement d'hmorrodes. Une hmorrodectomie prsente alors des risques hmorragiques importants dans ces cas.

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Veines
Netter p 370 Parallles aux artres du mme nom, elles drainent principalement dans la veine msentrique infrieure et, de l, dans la veine porte. Les hmorrodaires moyennes et infrieures drainent dans la veine cave infrieure. Les veines prirectales sont donc une voie de drivation du sang portal vers la veine cave infrieure.

Innervation
Netter p 381
L'innervation sympathique vient du plexus hypogastrique et du sympathique prsacr. L'innervation parasympathique et somatique se fait partir des nerfs sacrs (S2 S5). L a sensibilit de la muqueuse rectale la douleur est presque nulle : on peut donc y coaguler des polypes ou sclroser des hmorrodes sans aucune douleur! Par contre, la zone anale est extrmement sensible. Seul le sphincter externe est sous contrle volontaire mme si le sphincter interne joue un rle important dans les proctalgies.

Lymphatiques
Netter p. 377-378
II y a un riche rseau de lymphatiques prirectaux . La partie de l'anus situe sous la ligne dentele se draine vers la fosse ischio-rectale et dans les ganglions inguinaux*. Le reste de lanus et le rectum drainent dans les ganglions iliaques internes et hmorrodaires suprieurs. * Les ganglions inguinaux peuvent tre le sige dune adnite inflammatoire dans les cas dabcs prianaux ou de fissure anale. Ils peuvent galement tre le sige de mtastases des cancers de la marge anale.

Rapports anatomiques
En arrire, le rectum rpond la concavit sacre, au coccyx et au sympathique prsacr**. En avant, il est en rapport avec la prostate et les vsicules sminales chez l'homme, le vagin et le col utrin chez la femme. Plus haut, il est en contact avec le cul-de-sac de Douglas et son contenu***. Latralement, il rpond l'espace pelvirectal

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Systme digestif

en haut et la fosse ischio-rectale en bas. Les deux fosses ischio-rectales communiquent entre elles postrieurement****
** Toute chirurgie au niveau du rectum met le sympathique prsacr en danger et les patients doivent tre aviss que des troubles, voire une absence djaculation, peuvent survenir. En cas de rsection pour cancer, la dissection est ncessairement plus large et la perte de la fonction jaculatoire est quasi certaine. ***Le toucher rectal est un bon moyen dvaluer la prostate ou le col utrin. De plus, la prostate peut facilement tre biopsie par voie transrectale. Par contre, les vsicules sminales ne sont en gnral pas palpables. Le toucher rectal permet galement datteindre la partie dclive du cul-de-sac de Douglas et donc le pritoine. On peut ainsi valuer la sensibilit dans les cas de pritonite ou dhmopritoine et aussi y palper des implants cancreux dans la carcinomatose pritonale. La distance entre le cul-de-sac de Douglas et la marge anale correspond en gnral la longueur dun index. Le toucher rectal permet donc de lvaluer facilement. Cette proximit permet lvacuation dun abcs dans le cul-de-sac de Douglas par voie transrectale (ou transvaginale) beaucoup plus facilement que par voie abdominale. ****Les 2 fosses ischio-rectales communiquant largement par en arrire, un abcs dune fosse peut donc stendre rapidement de lautre ct ralisant ainsi un abcs dit en fer cheval . Il ne faut pas oublier cette possibilit lors dun drainage dabcs ischio-rectal et drainer les 2 cts si ncessaire.

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