Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Orthopedie Membre Superieur
Orthopedie Membre Superieur
TRAUMATOLOGIE
Membre
Suprieur
J-L Lerat
Facult Lyon-Sud
(Remerciements G. HERZBERG pour ses conseils
et G. Walch et H. COUDANE pour leurs documents sur lpaule)
80
81
SMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE MEMBRE SUPRIEUR ________________________83
LPAULE ___________________________________________________________________84
RAPPEL ANATOMIQUE __________________________________________________________ 84
LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES ___________________________________________ 96
FRACTURES DE L'OMOPLATE ___________________________________________________ 99
LUXATIONS DE LEPAULE ______________________________________________________ 111
FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DE L'HUMRUS_____________________ 114
FRACTURES-LUXATIONS DE L'PAULE _________________________________________ 119
LES RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS _________________________________ 124
LES DOULEURS DE L'PAULE ___________________________________________________ 131
FRACTURES DE LA DIAPHYSE DE L'HUMRUS___________________________________ 134
LE COUDE __________________________________________________________________137
RAPPEL ANATOMIQUE _________________________________________________________ 137
LES LUXATIONS DU COUDE_____________________________________________________ 141
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES DU COUDE _________________________________ 144
LES FRACTURES DE L'OLCRNE_______________________________________________ 151
FRACTURES DU CAPITELLUM __________________________________________________ 152
FRACTURES DU CONDYLE EXTERNE ____________________________________________ 153
FRACTURES DE L'EPITROCHLE _______________________________________________ 154
FRACTURES DE L'PICONDYLE _________________________________________________ 155
FRACTURES DU CONDYLE INTERNE ____________________________________________ 155
FRACTURES DIACONDYLIENNES (ou FRACTURES DE KOCHER) __________________ 155
FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DU RADIUS _________________________ 156
LA PRONATION DOULOUREUSE_________________________________________________ 157
PICONDYLITE_________________________________________________________________ 157
LAVANT-BRAS______________________________________________________________158
PHYSIOLOGIE DE LA PROSUPINATION __________________________________________ 158
FRACTURES DES DEUX OS DE L'AVANT BRAS ___________________________________ 158
LES FRACTURES DU RADIUS ____________________________________________________ 162
LES FRACTURES DU CUBITUS___________________________________________________ 163
FRACTURES DE MONTEGGIA ___________________________________________________ 163
FRACTURES DE L'EXTRMIT INFRIEURE DU RADIUS _________________________ 166
FRACTURE DE POUTEAU-COLLES_______________________________________________ 167
LA FRACTURE DE GOYRAND-SMITH ____________________________________________ 171
FRACTURES ARTICULAIRES de L'EXTRMIT INFRIEURE du RADIUS ___________ 171
FRACTURES DE LA STYLOIDE RADIALE OU CUNENNES EXTERNES _____________ 173
FRACTURES DE L'ENFANT ______________________________________________________ 173
LE POIGNET LA MAIN______________________________________________________175
RAPPEL ANATOMIQUE _________________________________________________________ 175
82
LES FRACTURES DES OS DU CARPE _____________________________________________ 176
LES LSIONS LIGAMENTAIRES DU POIGNET ____________________________________ 179
FRACTURES DE LA MAIN _______________________________________________________ 180
FRACTURES DES MTACARPIENS_______________________________________________ 183
FRACTURES DES PHALANGES __________________________________________________ 185
LSIONS TRAUMATIQUES DES TENDONS DE LA MAIN ___________________________ 190
LES INFECTIONS DE LA MAIN___________________________________________________ 193
LES PLAIES DE LA MAIN ________________________________________________________ 197
LSIONS TRAUMATIQUES DES NERFS PRIPHRIQUES __________________________ 198
83
SMIOLOGIE
TRAUMATOLOGIE
DE
LEPAULE
84
LPAULE
RAPPEL ANATOMIQUE
L'articulation de l'paule est une
articulation suspendue, peu embote
donc trs mobile dans toutes les
amplitudes et instable (pour les mmes
raisons).
La tte humrale reprsente 1/3 de
sphre de 30 mm de rayon, incline de
135 par rapport rapport au plan de
flexion du coude.
Le bourrelet glnodien augmente un
peu la congruence trs faible entre la
tte et la glne de l'omoplate.
85
86
Mobilit de lpaule
La grande mobilit de l'paule est due non seulement l'amplitude de l'articulation omo-humrale
mais aussi, la mobilit de l'articulation scapulo-thoracique.
LA RTROPULSION (extension) va de 0 50
L'ANTEPULSION(ou flexion) va de 0 180
L'ADDUCTION
Elle est impossible en raison de la prsence du tronc.
Elle n'est possible que si elle est combine
- une rtropulsion ou
- une antpulsion (elle atteint 30).
L'ABDUCTION
Labduction va de 0 180. Lors de l'examen clinique de la mobilit en abduction, il faut faire la
diffrence entre ce qui revient la mobilit de l'articulation glno-humrale proprement dite et ce qui
revient l'articulation scapulo-humrale. Il faut fixer l'omoplate avec une main et noter la position
d'abduction, partir de laquelle, l'omoplate est entrane par le bras.
Labduction complte nest possible quen rotation externe La scapulo-thoracique est sollicite partir de 70
LA ROTATION AXIALE
Dans la position de rfrence, le coude est flchi 90 et l'avant-bras est dans le plan sagittal.
La rotation externe est de 80, la rotation interne est de 95, la main doit passer derrire le tronc.
87
Mouvements dans le plan horizontal
Rtropulsion + Abduction: 0 30
La plupart des mouvements typiques de la vie quotidienne mettent en jeu la mobilit globale de
l'paule (abduction + rotation externe + rtropulsion) ou des gestes impliquant la rotation interne.
Radiologie de lpaule
Les radiographies standard sont compltes par l'arthrographie, le scanner et l'IRM qui apportent des
renseignements prcieux dans certaines pathologies et seront tudies plus loin.
1 - LE CLICHE STANDARD DE FACE
L'analyse est gne en raison des superpositions Il faut reprer :
- la glne (A)
- le bord axillaire de l'omoplate (B)
- le bord spinal de l'omoplate (C)
- l'pine de l'omoplate (D)
- l'acromion (E)
- la coracode (F)
- la tte humrale (G)
- la clavicule (H).
2 - LE CLICH DE PROFIL
a) PROFIL AXILLAIRE. Il peut tre ralis facilement chez les patients qui n'ont pas trop mal et
peuvent mettre leur bras en abduction suffisante (45suffisent). Reprer les mmes lments que sur
la face. On apprcie de plus, les rapports entre la glne et la tte humrale et un ventuel dfaut de
soudure de lacromion (acromion bipartite).
88
b) LE PROFIL AXIAL
C'est le profil vrai de l'omoplate, escamotant le thorax. La tte humrale se projette en face de la
cavit glnode donnant une image en lever de soleil. On peut voir lacromion.
c) LE PROFIL TRANS-THORACIQUE
C'est une incidence de profil que lon fait quand toute abduction est impossible mais ce clich est
toujours d'une qualit moyenne et d'une utilit discutable, surtout chez les gros sujets
d) Lincidence de Bloom et Obata est prfrable dans ces cas difficiles en traumatologie.
e) LE PROFIL GLNODIEN
(Bernageau) permet de dtecter les lsions osseuses du rebord antro-infrieur de la glne.
89
FRACTURES DE LA CLAVICULE
Elles sont trs frquentes chez l'enfant (30 % des fractures).
La plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours d'une chute sur la main. Il peut aussi
s'agir de chocs directs sur le moignon de l'paule ou mme de chocs directs sur la clavicule.
La fracture sige le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais
beaucoup plus rarement en dedans.
Le dplacement typique
Le fragment proximal est soulev par le muscle sterno-cldo-mastodien.
L'paule a tendance tomber car elle est attire par le poids du membre suprieur et par l'action des
muscles, deltode et pectoraux.
Le fragment distal bascule produisant un dplacement caractristique et complexe, associant une
angulation sinus ouvert en bas et en avant, un raccourcissement par chevauchement des fragments.
Complications
Les fragments plus ou moins acrs peuvent ouvrir la peau et peuvent blesser les vaisseaux sousclaviers et les lments du plexus brachial qui sont trs proches.
Le diagnostic clinique est bas sur les lments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui
montre la localisation de la douleur, peroit les fragments et la mobilit de la fracture trs
caractristique chez ce bless qui se prsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre
suprieur (se soutenant le membre bless avec l'autre main et s'inclinant globalement du ct bless).
Parfois, il n'y a aucun dplacement et c'est la radiographie qui fait le diagnostic.
La radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dgager la
clavicule des autres reliefs de l'paule qu'il faut bien savoir reprer : apophyse coracode (1),
acromion (2), glne de l'omoplate (3).
90
La radiographie permet de voir la nature du trait de fracture (transversale, oblique, avec plusieurs
fragments) et sa situation par rapport aux insertions musculaires et ligamentaires dont dpend le sens
du dplacement.
Fracture situe entre les insertions des ligaments trapzode et conode et ne donnant pas de gros dplacement.
Fracture sigeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, librant le fragment interne
qui est attir en haut par le sterno-cldo-mastodien.
Dans les fractures plusieurs fragments, chacun garde des connexions ligamentaires.
La fracture de l'extrmit proximale proche de l'articulation sterno-claviculaire est trs rare, avec
dplacement vers le haut par laction du sterno cleido mastodien.
91
L'asymtrie des 2 paules, visible l'examen clinique, s'explique par le chevauchement et par
l'angulation des fragments, ainsi que par l'abaissement de l'paule.
Traitement des fractures de la clavicule
Le traitement orthopdique apporte la consolidation en 3 5 semaines.
* Dans les formes sans dplacement on peut se contenter d'une simple charpe, pour soutenir le
membre suprieur et viter l'abaissement du fragment externe de la clavicule. Les vtements qui
recouvrent l'charpe compltent encore la contention.
Chez l'enfant, les fractures en bois vert, pas ou peu dplaces, justifient galement une simple
immobilisation, mais celle-ci est parfois difficile obtenir, surtout chez l'enfant jeune ou turbulent.
On peut utiliser le procd de PICCHIO qui consiste plaquer le bras au thorax par un simple
lastoplaste coll derrire le thorax (ne pas omettre un petit coussinet de coton dans l'aisselle). On
peut complter l'immobilisation du foyer de fracture par un coussinet coll en avant des fragments.
Certains auteurs sont partisans de maintenir l'avant-bras en rotation interne derrire le dos par un
bandage qui a l'avantage de maintenir l'paule en rtropulsion et de mieux rduire les fragments.
Cette mthode est parfois trs mal supporte.
Dans les formes dplaces, il faudra utiliser des mthodes de contention permettant une mise en
arrire de l'paule plus rigoureuse (bandage en 8, rglable par une sangle).
Les appuis sont alors plus latraux et doivent tre rgulirement surveills. La nuit, on peut laisser
pendre le bras hors du lit ou le reposer sur un tabouret, pendant la premire semaine.
Les bandages peuvent tre supprims lors de la disparition des douleurs, partir du 15me jour et
la mobilisation douce de l'paule est entreprise.
92
Evolution
La consolidation est obtenue en 3 5 semaines par la
simple contention orthopdique. Les cals vicieux sont
frquents avec persistance d'une saillie plus ou moins
visible et d'un raccourcissement. Dans la plupart des cas,
il ny a aucun retentissement fonctionnel et seul peut
exister un cal inesthtique qui peut poser un problme,
surtout chez les femmes.
Les pseudarthroses sont rares et elles justifient une
intervention chirurgicale avec ostosynthse laquelle on
peut associer une greffe osseuse complmentaire.
Le traitement chirurgical des fractures de la clavicule
L'ostosynthse est propose dans les fractures trs dplaces.
L'embrochage simple est difficile raliser car il n'y a pas de canal mdullaire. La plaque visse est le
moyen le plus utilis, quant au mini-fixateur externe, il est rserv aux cas o la peau est de mauvaise
qualit ou aux cas infects.
La mise en place dune broche est trs difficile car la clavicule est un os dur et il ny a pas de canal mdullaire
On peut utiliser des petites plaques mises en place sur la face suprieure ou sur la face infrieure
Pour les fractures comminutives de lextrmit distale, on peut utiliser les broches et un fil mtallique en 8 ou faire un
vissage entre la clavicule et lapophyse coracode
93
Mini fixateur de clavicule pour les fractures ouvertes ou les pseudarthroses infectes Mthode de Sutherland et Rowe
-----------------------------------
94
LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE
Rappel anatomique et physiologique
La clavicule est solidement attache l'omoplate d'une part ( l'acromion par les ligaments acromioclaviculaires) et d'autre part l'apophyse coracode (par le ligament trapzode et par le ligament
conode). Le ligament coraco-acromial n'intervient pas dans la stabilit acromio-claviculaire. (Il peut
tre utilis dans certaines techniques de ligamentoplastie coraco-claviculaire).
Les mouvements de la clavicule sont complexes et participent tous les mouvements de l'paule
(antpulsion, rtropulsion, circumduction etc.) Les ligaments entre omoplate et clavicule sont donc
importants et la mobilit des articulations sterno-claviculaires et acromio-claviculaires doit tre
intacte pour une bonne fonction.
Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'paule ou de
chutes sur le moignon de l'paule. Ce sont des accidents sportifs frquents. Les diffrents ligaments
peuvent tre rompus isolment ou en groupe et, en fonction de leur association, on classe les ruptures
en plusieurs degrs de gravit :
Classification des entorses acromio-claviculaires
Stade 1 : Pas de dplacement : distension ligamentaire sans rupture
Stade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires
Stade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
Stade 4 : en plus il y a rupture des ligaments et de la chape delto-trapzodienne.
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
du
95
La radiographie : La radio de face, montre le dplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des
clichs comparatifs des deux paules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet,
car en position de repos musculaire, le dplacement peut ne pas apparatre.
Rechercher le test de rductibilit : rduction de la subluxation en abduction bras 90 (uniquement
si les ligaments coraco-claviculaires sont intacts).
Disjonction complte
Traitement chirurgical
Il consiste en une rparation des ligaments avec suture soigneuse bout bout et protection des sutures
par un procd d'ostosynthse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matriel
d'ostosynthse est enlev car il faut que la clavicule retrouve sa mobilit par rapport l'acromion et
par rapport la coracode.
On peut utiliser une broche simple (ou filete) ou une vis acromio-claviculaire ou un fil mtallique en
8 ou une vis solidarisant provisoirement clavicule et coracode.
Il peut y avoir une fracture parcellaire de la clavicule avec la luxation (fixation par une broche).
96
Stabilisation par une vis provisoire, ou par un laage sous la coracode avec un fil ou un ligament synthtique
Avivement et laage
La rsection simple de l'extrmit distale de la clavicule est parfois ralise dans les cas anciens avec
des douleurs.
LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES
97
RAPPEL ANATOMIQUE
L'articulation sterno-claviculaire est une articulation trs stable. Les surfaces cartilagineuses
ressemblent la selle d'un cheval. Il y a souvent un mnisque s'interposant entre elles et il y a des
ligaments solides qui renforcent la capsule articulaire, surtout en haut et en avant. Le ligament costoclaviculaire solidarise la clavicule la 1re cte. Cette articulation trs peu mobile permet nanmoins
des mouvements de surlvation et de circumduction.
on
la
Forme beaucoup plus rare qui est due un choc antrieur direct ou une compression postro-latrale
avec le bras en antpulsion.
Elle peut entraner des dgts profonds d'ordre vasculaire.
98
La rduction orthopdique est ralise en tirant sur le bras dans l'axe et en appuyant en avant de
l'paule. On peut s'aider d'une pince percutane pour amener la clavicule en avant.
Le traitement chirurgical est souvent ncessaire, afin de dsenclaver la clavicule par action directe et
on fixe alors, la clavicule sur le sternum. On utilise diffrents procds :
- Les broches constituent un procd simple, mais il faut viter leur migration toujours possible et
pour cela, il faut les incurver leur extrmit.
- Cerclage avec des fils mtalliques ou en nylon, parfois associ aux broches.
- Le vissage permet galement une stabilisation jusqu' la cicatrisation des ligaments, qu'il faudra
suturer le mieux possible. Le matriel sera retir aprs 6 semaines.
Dans les cas anciens, on peut raliser une ligamentoplastie sterno-claviculaire ou costo-claviculaire
en utilisant une greffe tendineuse (ou des ligaments synthtiques).
--------------------------------------
99
FRACTURES DE L'OMOPLATE
Elles sont presque toujours dues des chocs directs violents. Les fractures de la glne de l'omoplate
peuvent avoir des consquences fonctionnelles sur l'articulation de l'paule, contrairement aux
fractures du corps qui consolident le plus souvent sans squelle.
1 - Les fractures de la glne et du col reprsentent 55 % des fractures de l'omoplate.
a) Les fractures articulaires de la glne
Les fractures articulaires risquent de perturber la cinmatique de l'articulation si leur consolidation se
fait avec un dplacement des fragments. Le plus souvent, nanmoins, les dplacements sont minimes
et la consolidation est obtenue sans arthrose secondaire, car cette articulation travaille en suspension.
Dans les dplacements importants des fragments de la glne on propose parfois des rductions
sanglantes avec ostosynthse par vis pour fixer les surfaces articulaires.
Cas particuliers des fractures des rebords articulaires qui sont associes des luxations de la tte et
sont la cause d'irrductibilit ou d'incoercibilit. Elles peuvent favoriser secondairement les rcidives
de luxations. Le plus souvent, ces fractures consolident car la rduction de la luxation amne aussi
une rduction des fragments du rebord glnodien, sinon lostosynthse est indique.
100
2 - Les fractures du corps de l'omoplate
Sont verticales ou horizontales, souvent comminutives et parfois associes des fractures de l'pine
de l'omoplate ou de l'acromion. Elles consolident le plus souvent spontanment.
- La rduction sanglante est possible avec ostosynthse par broches, par vis ou par mini plaque.
Cas dune fracture trs dplace de la glne fixe par des vis et une plaque sous le pilier de lomoplate
------------------------------------
101
LES LUXATIONS DE L'PAULE
(Remerciements G. Walch pour ses documents et H Coudane)
Il s'agit d'une perte de contact entre la tte humrale et la glne de l'omoplate.
La luxation se fait le plus souvent en avant et rarement en arrire. Exceptionnellement, elle survient
en bas et le bras est bloqu en ab(duction : c'est la luxation erecta.
Soit la capsule se dchire au niveau du bourrelet, soit elle se dcolle de lomoplate avec le prioste et le sous scapulaire
Les vaisseaux axillaires peuvent tre comprims de mme que les lments du plexus brachial, ce qui
ncessite une rduction d'urgence. Ils ont pu galement tre tirs pendant le traumatisme.
La lsion du nerf circonflexe est la plus classique avec une anesthsie cutane du moignon de l'paule
et une paralysie du deltode (dont le diagnostic n'est possible que secondairement).
Lors dune luxation antrieure, des lsions des vaisseaux axillaires et du plexus brachial sont possibles (circonflexe ++)
102
Il peut y avoir des lsions de la coiffe des rotateurs de l'paule avec des ruptures des diffrents
tendons. La lsion la plus frquente est une rupture du sus-pineux ou une fracture du trochiter.
Examen dune luxation antrieure de lpaule
Le bless se prsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre suprieur (tenant son bras
avec l'autre main).
- L'paule est douloureuse aux tentatives de mobilisation.
- La dformation peut tre vidente avec la saillie de la tte humrale en avant et la saillie externe de
l'acromion en dehors : signe de l'paulette. Le bras est en abduction et en rotation externe.
- La palpation recherche :
- la saillie de l'acromion,
- la vacuit de la glne,
- la saillie de la tte humrale en avant. On peut mobiliser doucement le bras pour
mieux sentir la tte et sa position (impossible confondre avec 1 luxation post).
- Rechercher systmatiquement le pouls radial (compression de l'artre axillaire par la tte).
- Penser rechercher des troubles de la sensibilit du nerf circonflexe et du nerf radial.
La radiographie
De face : elle montre la tte en dedans et limportance du dplacement. En effet, la tte peut tre
devant la glne, sous la coracode, ou encore plus en dedans.
De profil : l'incidence classique est impossible lorsque l'paule est luxe, car la mise en abduction est
trs douloureuse. Lincidence de profil trans-thoracique est facile raliser mais elle difficile
interprter en raison de nombreuses superpositions. Lincidence de Bloom et Obata est possible
mme quand le bras est solidaris au thorax et elle convient bien ces situations propres aux
luxations antrieures et surtout postrieures.
La radiographie permet surtout de rechercher les fractures associes : fracture du trochiter, fracture du
rebord de la glne, encoche de la tte et parfois fracture du col humral.
Ces lsions sont rechercher sur les clichs faits avant et aprs rduction
Fracture du trochiter
Fracture de la glne
103
La radio de profil est possible, mme lorsque le coude est contre le corps Sinon, on fait un scanner pour voir lencoche
de la tte ou la fracture de la glne.
La rduction sous anesthsie gnrale. En cas d'chec de la mthode, on doit rduire sous A G. Il
suffit de tirer en lgre abduction avec une contre-extension sur le thorax fournie par un aide ou en
faisant soi-mme cette contre-extension avec son talon mis dans le creux axillaire
.
Manuvre de rduction plus brutale sous AG
104
- L'immobilisation se fait en position de rotation interne - coude au corps - avec une charpe qui
soutient le bras et un bandage de VELPEAU qui maintient le bras et l'avant-bras. La dure est de 15
jours 3 semaines (Il faut "capitonner" le creux axillaire).
La radiographie de contrle aprs rduction doit tre faite aprs la confection du bandage.
L'volution est le plus souvent simple avec une rducation banale de l'paule.
Complications :
- La rduction peut tre instable en cas de fracture de la glne de l'omoplate. Il faut alors fixer le
fragment chirurgicalement.
- Parfois, en cas de fracture associe du trochiter, le tendon du long biceps peut s'interposer (il n'est
plus maintenu dans la coulisse bicipitale) et il s'oppose la rduction de la tte, en empchant aussi la
rduction du trochiter. Une intervention chirurgicale est ncessaire.
Complication rare : linterposition du biceps En cas de fracture du trochiter, immobiliser en rotation neutre
En cas de fracture du trochiter, il faut viter le bandage en rotation interne et mettre le bras en
rotation neutre, main en avant avec un petit coussin, afin que le fragment osseux rintgre sa place
( Velpeau-polochon ou pltre). On peut aussi mettre le bras en lgre abduction si la radio montre
une meilleure rduction du trochiter (pltre ou appareil rglable).
Si le trochiter nest pas rductible, on le fixe chirurgicalement avec une vis (voir chapitre suivant)
Luxation rcidivante antrieure
C'est une volution qui peut survenir assez souvent aprs une luxation antro-interne, mme lorsque
l'immobilisation a t correcte. La luxation se reproduit aprs un intervalle libre variable et peut se
reproduire de nombreuses fois et pour des traumatismes de plus en plus bnins, associant une simple
rotation externe et rtropulsion. La rduction sous anesthsie gnrale n'est pas toujours ncessaire
lors de ces rcidives et parfois, les patients parviennent se rduire spontanment.
La rptition des luxations provoque souvent des lsions diverses.
1 - Lsion du bourrelet glnodien qui est dchir et dont une partie reste solidaire de la capsule.
2 - Lsion capsulaire qui s'organise en une vritable poche en avant de l'omoplate et derrire le
muscle sous-scapulaire (dcollement de BROCA), dans laquelle peut se loger la tte humrale.
105
3 - Lsion de la tte humrale qui peut s'impacter en regard du rebord de la glne et s'y mouler
littralement en formant une encoche postrieure (Mac LAUGHLIN).
4 - Lsion du rebord de la glne qui s'mousse en avant et qui facilite les rcidives. Il y a parfois une
petite fracture du rebord antrieur.
5 - Lsion de la coiffe des rotateurs.
Lsion du bourrelet
Encoche de la tte
Lsion du bourrelet
L'examen est souvent normal et il n'y a pas de douleur entre les pisodes d'instabilit.
- Chercher l'hyper laxit infrieure par le test du sillon ("sulcus test"). Le patient est assis et on tire sur
le coude vers le bas : un sillon apparat sous l'acromion.
106
- On peut mettre en vidence une distension capsulaire par le test comparatif de l'abduction passive
pure (en bloquant l'omoplate) : l'paule instable monte plus haut que l'autre.
-
Examen de labduction passive. Une abduction au del de 80 signe une rupture capsulaire ancienne
- Lexamen recherche lhyperlaxit constitutionnelle qui se traduit par une rotation externe
inhabituelle de lpaule en abduction et une hyper extension du coude, des doigts et du pouce. Il peut
aussi exister une des signes dhyperlaxit du membre infrieur (recurvatum du genou) et laxit des
chevilles.
107
- Le test de l'apprhension est parfois dclench lors de la mise en rotation externe et abduction et
rtro pulsion (mouvement qui dclenche le plus souvent les luxations) ou "arm du bras".
Le traitement de la luxation rcidivante antrieure est chirurgical et les procds sont multiples.
A. Opration de BANKART : elle consiste en une fermeture du dcollement antrieur par rinsertion
de la capsule sur le rebord antrieur de la glne de l'omoplate. On suture le sous-scapulaire en
"paletot" devant la capsule. Immobilisation pendant 4 6 semaines. Les rsultats sont bons (mais
parfois la RE est limite).
Opration de Bankart : Fermeture de la poche de Broca avec chevauchement des bords de la capsule
108
Actuellement on peut rinsrer la capsule avec des petites ancres ou agrafes mises en place sous arthroscopie
C. Opration de NOSKE-TRILLAT
Cette opration permet une stabilisation active par le propre jeu musculaire du sujet. Il s'agit d'une
ostotomie de la base de l'apophyse coracode. Celle-ci est pousse en bas et en arrire et fixe par un
clou ou une vis sur l'omoplate. Elle a pour effet de reculer l'insertion des muscles coracodiens. Ceuxci refoulent ainsi le muscle sous-scapulaire qui, lui-mme, repousse la tte humrale en arrire, ds
qu'il se contracte ou quil se tend en rotation externe.
109
Les rsultats de ces diffrentes oprations sont habituellement bons et permettent la reprise des
activits sportives. Le taux des rcidives est faible (< 5%). On voit parfois des limitations squellaires
de la rotation externe. L'volution vers l'arthrose est possible long terme.
2- La luxation erecta
Forme rare de luxation de l'paule survenant au cours d'un traumatisme en abduction. La tte est sous
la glne et le bras est en abduction (risque de compression des vaisseaux axillaires et des nerfs du
plexus brachial). Rduction (trs urgente) obtenue sous AG, en tirant le bras dans l'axe puis en
adduction. Immobilisation avec un bandage de Velpeau, pendant 3 semaines.
Luxation erecta.
-------------------------------
110
3- Luxation postrieure de lpaule
Le traumatisme est habituellement une chute sur la main, le bras tant en rotation interne, ou un choc
direct antrieur sur l'humrus. Les luxations postrieures peuvent survenir dans des circonstances
particulires : lectrocution ou lors de crises comitiales (ou des lectrochocs).
La tte humrale est dplace en arrire, la mobilisation est impossible et trs douloureuse.
La palpation montre un creux antrieur et la saillie de la tte en arrire, avec un examen comparatif.
La radiographie de face est trs souvent difficile interprter et il faut savoir que la luxation
postrieure constitue un des piges les plus classiques du diagnostic radiologique. La tte peut en
effet, donner l'impression d'avoir des rapports normaux avec la glne si on analyse mal les projections
des rebords antrieur et postrieur de la glne et l'ombre de la tte humrale avec en plus l'ombre de
l'encoche cphalique, qui est frquente en avant de la tte. Tout peut dpendre de l'inclinaison des
rayons par rapport l'interligne articulaire (comme le montrent les diffrents schmas). Pour faire un
profil sans abduction, on peut utiliser l'incidence de BLOOM-OBATA.
Superposition des contours de la tte et de la glne sur la face. Le profil ralis lve le doute
Les lsions associes les plus frquentes sont des encoches cphaliques antrieures et des fractures du
rebord postrieur de la glne.
La rduction est obtenue par une traction 90 d'abduction en rotation externe et l'on peut s'aider
d'une pression postrieure sur la tte. Si la stabilit est bonne, il suffit d'une immobilisation en simple
bandage (Velpeau )
Attention ne pas fracturer la tte ou le col, lors de la rduction
Rduction dune luxation postrieure par traction 90 Fracture du col lors de la rduction
111
L'volution des luxations postrieures se fait assez souvent vers la rcidive qui est facilite par
l'action des muscles rotateurs (en particulier le grand rond) et aussi par l'existence d'une encoche
cphalique.
Le traitement de la luxation rcidivante postrieure
1 - Lorsqu'il existe une grosse encoche cphalique, on pourra la combler par une petite greffe osseuse
encastre et on stabilisera la tte par une ligamentoplastie postrieure en rimplantant la capsule et le
sous-pineux sur la glne, en arrire. Le sous-pineux est sutur sur lui-mme.
Voie dabord postrieure sous lpine de lomoplate On peut faire une retension de la capsule
postrieure et parfois traiter une encoche de la tte par une greffe osseuse
2 - On pourra raliser aussi une capsuloplastie postrieure et une bute osseuse postrieure destine
augmenter la congruence de la glne et viter la fuite postrieure de la tte.
-------------------------------------
112
FRACTURES DU TROCHITER
La grosse tubrosit peut tre le sige de fractures de formes diverses.
Fractures parcellaires
Ce sont des fractures correspondant
l'arrachement de l'insertion du tendon du
muscle sus-pineux.
Le fragment est peu volumineux et il est
attir par la rtraction musculaire, loin de
zone d'insertion, sous l'acromion, o la
radiographie de profil permet de le reprer.
sa
Lorsque le fragment est peu dplac, la rduction de la luxation permet une remise en contact de
l'humrus et du trochiter. La rduction peut tre parfaite si l'humrus est en rotation neutre. Parfois, la
mise en position de rotation interne, souhaitable aprs une luxation antro-interne, est incompatible
avec une bonne rduction du trochiter voir luxations de lpaule)
Lorsque le trochiter reste dplac, il faut raliser une ostosynthse par vis.
113
Les fractures comminutives posent des problmes difficiles car elles risquent de consolider en
crant une saillie volumineuse, pouvant entrer en conflit avec l'acromion et limiter l'abduction.
Un cas particulier peut se prsenter, lorsque le trochiter garde toutes ses attaches normales avec la
coiffe et le biceps et que la tte humrale est luxe. Lors des tentatives de rduction, le tendon du
biceps s'oppose la rintgration de la tte en cravatant la tte en arrire, ce qui ncessite une
rduction sanglante (voir luxation de lpaule).
FRACTURES DU TROCHIN
Les fractures de cette tubrosit correspondent des arrachements de linsertion du sous-scapulaire
dans des mouvements forcs en rotation externe contrarie (sport, route).
Elles accompagnent aussi, parfois, les luxations postrieures de lpaule.
Le diagnostic est fait sur le profil axillaire.
Le traitement orthopdique est indiqu dans les fractures non dplaces, (immobilisation par un
bandage coude au corps.
Le traitement chirurgical est indiqu dans les fractures dplaces : une vis ou deux permettent de fixer
solidement la tubrosit.
----------------------------------------
114
FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DE L'HUMRUS
La structure des traves osseuses de cette piphyse et de
cette mtaphyse permet de comprendre les traits de
fractures les plus habituels. Les fractures sont situes au
dessus de l'insertion du grand pectoral.
Gnralits
Chez l'adulte, elles sont frquentes, surtout chez le sujet
g (femmes ++). Le traumatisme est en gnral minime (ostoporose). Trauma violent chez le sujet
jeune. Les fractures passent par les 2 tubrosits (trochiter et trochin), par le col anatomique et par le
col chirurgical. Les fractures sont souvent engrenes, ou dplaces en adduction ou en abduction. Les
fractures du col anatomique sont rares, sauf dans les fractures luxations. La vascularisation terminale
de la tte explique la gravit des fractures plusieurs fragments chez le sujet g do le recours des
prothses cphaliques.
Chez l'enfant, on voit des fractures dites "en bois vert" de la mtaphyse et des fractures-dcollement
piphysaires.
Mcanismes des traumatismes
- Soit traumatisme direct, par chute sur l'paule,
- Soit traumatisme indirect, par chute sur la main ou le coude, soit en abduction, soit en adduction.
III / Fractures cphalo-mtaphysaires (issues des encoches survenant au cours des luxations)
115
La radiographie (paule de face, "profil axillaire" et scanner dans les cas difficiles), confirme le
diagnostic et permet de voir la forme exacte du trait et du dplacement. Le trait de fracture est simple
ou complexe. De nombreuses classifications ont t proposes, la plus communment adopte en
France, est la classification de DUPARC avec 3 catgories principales :
Fractures extra-articulaires
- Fractures des tubrosits (trochiter - trochin) (cf chapitre spcial).
- Fractures sous-tubrositaires : engrenes [de face (a) de profil (b)] ou dplaces.
a - Fractures engrenes : la plupart des fractures du col chirurgical sont engrenes et stables, qu'elles
soit en adduction ou en abduction (en fonction du traumatisme).
Le fragment infrieur remonte dans l'aisselle sous la coracode avec une dformation qui se rapproche de celle des
luxations antro-internes. Le fragment vient menacer les vaisseaux axillaires et les lments du plexus brachial qui
peuvent tre lss. Le bras est en abduction et rotation interne. Une autre forme de dplacement est moins frquente, cest
ladduction avec saillie du fragment diaphysaire sous le deltode et bascule.
Fracture dplace du col humral avec lsion de lartre axillaire et arrt complet lartriographie
Fractures articulaires
Fractures cphaliques et les fractures cphalo-tubrositaires
116
Les fractures cphalo-tubrositaires sont de 4 types : I (engrnes), II (dplaces), III trs
dplaces avec humrus mdialis, IV (fractures-luxations tte engrene)
On peut aussi utiliser la traction continue avec une broche dans lolcrne et un trier. La traction se
fait au znith ou sur le plan du lit. Le plus souvent, Il sagit dun traitement dattente pour des
polytraumatiss inoprables afin dobtenir une rduction progressive et faire une ostosynthse ds
que cest possible
117
Limmobilisation en rotation interne risque de dplacer, il est prfrable de mettre en rotation neutre
118
L'opration est ralise le plus souvent par voie d'abord antrieure delto-pectorale, sur un bless
install sur le dos. La rduction des diffrents fragments se fait sous le contrle de la vue en
respectant au maximum toutes les insertions musculaires, tendineuses et capsulaires et en supprimant
les interpositions des parties molles qui sont souvent la cause des irrductibilits.
L'ostosynthse est ensuite ralise avec diffrentes matriels possibles : vis, broches ou plaques
visses. Actuellement, la prfrence des chirurgiens va une ostosynthse solide qui doit permettre
dviter l'immobilisation par un appareil thoraco-brachial et autoriser une rducation prcoce
(condition indispensable pour une bonne rcupration de la fonction de l'paule).
- Parfois, plusieurs vis judicieusement places peuvent suffire dans les fractures 4 ou 5 fragments.
- Les plaques visses, avec plusieurs vis dans le fragment proximal, apportent la stabilit. Leur
principal inconvnient est labord large de lpaule et la ncessit denlever ce matriel souvent
gnant secondairement.
119
Enclouage centromdullaire solide ralis par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou tlgraphe)
FRACTURES-LUXATIONS DE L'PAULE
Fractures-luxations antrieures
Il s'agit de luxations antro-internes de l'paule qui sont associes l'une des formes de fractures du
col chirurgical ou anatomique vues plus haut : fractures sous-tubrositaires, mtaphyso-diaphysaires,
cervicales obliques, bitubrositaires ou comminutives.
Manuvres de rduction
Fracture avec nuclation de la tte dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tte avec des vis
Dans quelques cas, chez le sujet g, on mettra en place des prothses humrales (Neer) dans les
fractures-luxations (surtout celles avec plusieurs fragments). Ce type d'arthroplastie comporte une tte
mtallique et une tige scelle dans l'os avec du ciment. La glne de l'omoplate et les ligaments sont
120
conservs. Avec cette prothse la mobilisation prcoce sera entreprise. Parfois on pourra prfrer
une prothse totale de lpaule quand il existe des lsions darthrose prexistantes.
Fractures-luxations postrieures
Le plus souvent, la fracture est une fracture verticale et la tte est derrire la glne de l'omoplate. Ces
fractures sont issues des encoches survenant dans la tte lors des luxations. La rduction orthopdique
doit tre tente par traction et, en cas d'chec, il faut recourir la rduction sanglante associe une
ostosynthse de la fracture.
Exemple dune luxation postrieure avec fracture de la tte (Mac laughlin). La rduction ne doit pas aggraver la fracture
121
provoque par une dissection de lintima. La rduction chirurgicale et l'ostosynthse
complteront le geste de rtablissement de l'axe vasculaire.
* Complications secondaires :
- La ncrose de la tte humrale
Cette complication survient dans 1 cas sur cent.
Elle peut apparatre tardivement, un ou deux ans aprs le traumatisme.
Elle se manifeste par des douleurs et un enraidissement avec une image
radiologique caractristique : avec condensation puis image en double
contour avec tassement de la surface cartilagineuse. La ncrose est plus
frquente aprs fracture-luxation.
- Cals vicieux
Ils surviennent aprs insuffisance de rduction ou dplacement secondaire.
Ils sont peu gnants au niveau de la mtaphyse s'ils ne dpassent pas 30 d'angulation. Les cals
vicieux les plus mal supports sont ceux de la tubrosit trochitrienne qui entranent un conflit avec
l'acromion.
- Les pseudarthroses sont exceptionnelles.
- L'arthrose omo-humrale
Elle peut se dvelopper aprs les fractures intressant les surfaces cartilagineuses et aboutir un
enraidissement progressif douloureux.
- La raideur est frquente
Elle dpend de l'atteinte des surfaces articulaires, de la qualit de la rduction, de la prcocit de la
mobilisation. La prsence d'ossifications est trs dfavorable pour la rcupration des mouvements.
Les oprations et les ostosynthses sont considres comme enraidissantes et elles doivent tre
ralises avec un matriel et une qualit de montage tels quils permettent une rducation prcoce.
Fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus de l'enfant
Il s'agit de fractures classiques (analogues celles de l'adulte) dans 80 % des cas, ou de dcollementspiphysaires dans 20 % des cas.
1 - Les fractures habituelles de l'enfant
Elles sigent dans la rgion mtaphysaire, sous le cartilage de conjugaison ( 10 12 mm). Ce sont
parfois des fractures en "motte de beurre" avec impaction et peu de dplacement. Une contention
lgre pendant 15 jours suffit, dans ces cas.
122
- Parfois, il s'agit de fractures trs dplaces difficiles rduire puis contenir et qui posent les
mmes problmes que chez l'adulte. La rduction sanglante est rarement ncessaire et les
ostosynthses pratiques doivent absolument mnager le cartilage de croissance.
Face
profil
Face
Profil
Fracture nglige du col chirurgical chez lenfant avec constitution dun cal osseux entre la tte et la diaphyse puis
remodelage progressif de los aboutissant une lyse de la partie diaphysaire inutile et renforcement du cal.
2 - Dcollements piphysaires
Il s'agit trs rarement d'un dcollement piphysaire pur de type I de Salter et Harris. Le plus souvent,
il s'agit d'un dcollement du type II avec une fracture du ct interne suivant obliquement la capsule
articulaire et un dcollement du cartilage de conjugaison du ct externe. Le dplacement est souvent
important avec une angulation antrieure et une adduction qui sont lies aux insertions musculaires et
au dcollement priost qui joue le rle de charnire. Linverse est possible.
Salter type I : Embrochage percutan aprs rduction manuelle. Aspect aprs gurison
123
Exemple dune lsion Salter 1 traite par rduction chirurgicale en raison dune interposition
- Le traitement doit tre le moins traumatisant possible pour ne pas ajouter au traumatisme dj subi
par les cellules germinales du cartilage de croissance, une agression supplmentaire d'ordre vasculaire
ou mcanique. La rduction n'est pas toujours facile (mme si elle est prcoce) et la contention est
difficile. Exceptionnellement, une rduction sanglante doit tre ralise, surtout en cas d'irrductibilit
par interposition. Dans ces cas, une fixation par de simples broches est ralise. C'est le procd de
fixation qui comporte le moins de risque d'piphysiodse et les broches seront enleves aprs 4 6
semaines.
Dans le type II, le dplacement est parfois important. La rduction orthopdique suffit le plus
souvent. Il faut savoir que des rductions incompltes s'accompagnent de quelques perturbations de la
croissance en longueur mais que le plus souvent, cela ne se traduit que par une lgre incurvation en
crosse de la mtaphyse, sans trouble fonctionnel.
------------------------------------------------
124
LES RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS
(Remerciements G. Walch et H Coudane)
Rappel anatomique
Tendons du biceps
Diagnostic de la rupture
- La douleur est importante.
- L'impotence de l'paule est caractrise par une impossibilit d'abduction active complte.
- L'abduction passive est possible mais le sujet ne peut maintenir son bras en abduction et surtout ne
peut le retenir pour l'abaisser progressivement (paule pseudo-paralytique).
- Douleur provoque sous l'auvent acromial, au niveau de l'insertion de la coiffe. Douleur dans la
fosse sus-pineuse.
Une arthrographie gazeuse ou opaque peut montrer la rupture avec une fuite du produit de contraste
dans la bourse sous deltodienne. L'arthro-scanner localise avec prcision le sige de la brche et sa
taille. L'IRM est aussi un examen trs performant.
1 : bourse sous acromio-deltodienne
2 : tendon du sus-pineux
3 : chambre suprieure
3 bis: rcessus sus glnodien
4 : bourrelet glnodien suprieur
5 : tendon du long biceps
6 : bourrelet glnodien infrieur
7 : chambre infrieure
8 : bourses sous-coracodienne et sous-scapulaire
9 : rcessus sous-scapulaire
125
- Traitement
- Les rinsertions chirurgicales sont possibles et donnent des rsultats dautant meilleurs quelles sont
prcoces et ralises chez des sujets jeunes dont la coiffe est indemne de lsions dgnratives.
- Le traitement conservateur
Le plus souvent, ces patients sont traits par la physiothrapie et ds que la priode aigu est passe,
avec une rducation base sur le renforcement des muscles abaisseurs de l'paule.
On peut obtenir une abduction correcte grce la compensation par le deltode, mais il persiste une
insuffisance de la coiffe, en particulier du sus-pineux et trs souvent s'installe un conflit douloureux
entre trochiter et acromion.
2 - Les ruptures sur coiffes dgnres
Les ruptures de la coiffe surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont
dj subi des lsions dgnratives. Elles surviennent donc chez des sujets de 35 60 ans. Ces
patients dcrivent des douleurs anciennes sous acromiales avec des signes de conflit que nous verrons
plus loin. Des traumatismes parfois minimes peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus
ou moins compltes de la coiffe (surtout le sus-pineux).
Les signes d'impotence lis la rupture sont les mmes que dans le cas prcdent.
L'volution de la rupture se fait vers une rcupration de l'abduction active mais avec une baisse de la
force.
La brche existante est responsable dun conflit du trochiter avec lacromion. Il peut y avoir aussi un conflit antrieur
- La douleur peut tre quasi permanente, majore par l'lvation au dessus du plan des paules et
associe une douleur nocturne empchant le patient de dormir sur son paule.
Le conflit direct du trochiter avec la vote acromiale lors de l'lvation antrieure, provoque des
douleurs chroniques, c'est ce qu'on appelle l'arc douloureux (NEER). En gnral les douleurs existent
vers 60 d'abduction (parfois jusqu' 120) et elles cdent au del.
Il y a souvent des craquements douloureux ce niveau.
- L'examen cherche des douleurs en avant de l'acromion, la palpation, ainsi que lors des
mouvements associant antpulsion+rotation interne (NEER, HAWKINS, YOCUM)
126
- Signe de NEER : L'examinateur est derrire le patient et il aide avec sa main, faire une lvation
antrieure, provoquant une douleur bien connue du patient.
- Signe de HAWKINS : on lve en avant le bras du patient 90 (coude flchi 90). On imprime
un mouvement de RI de l'paule en abaissant l'avant-bras. On provoque la douleur.
- Signe de YOCUM : la main est pose sur l'autre paule et le patient essaie de soulever le coude,
sans soulever son paule (qu'on bloque avec la main).
Signe de NEER
Signe de HAWKINS
Signe de YOCUM
RE coudes au corps
RE en abduction de 90
Test de RI contrarie
127
- Chercher l'atteinte du tendon du biceps
Il y a des douleurs au niveau du tendon du biceps car le biceps dans sa portion intra-articulaire peut
tre concern par le conflit et prsenter des signes d'inflammation ou de dgnrescence : On
provoque une mise en tension du biceps dans ces deux manuvres :
Le "palm up test" se recherche en lvation antrieure, coude tendu et paume tourne en haut. (Le
biceps est supinateur, donc sollicit dans cette position). Le patient doit s'opposer une pression
verticale sur le poignet. Douleur provoque sur le trajet du biceps, en cas de tendinite.
Le test de YAGERSON se recherche en flexion du coude 90. On s'oppose la flexion du coude en
sollicitant le biceps.
et le test de YERGASON
D'autres signes prcisent plus finement quels tendons de la coiffe sont rompus
- Chercher latteinte du tendon du sus pineux :
- Amyotrophie de la fosse sus pineuse.
- Manuvre de JOBE (on s'oppose l'abduction en antpulsion de 30 et en rotation interne).
Manuvre de JOBE
128
- Rupture du long biceps :
La rupture saccompagne dune boule d'apparition soudaine au niveau du bras. Mise en vidence de la
boule, lors de la flexion contrarie de l'avant bras sous le bras.
- Rupture du sous scapulaire :
Rotation externe passive exagre par rapport l'autre paule.
Diminution de la force de RI active 90 et main dans le dos (test de GERBER).
Signe de GERBER : La rotation interne doit tre complte et le sous-scapulaire doit avoir de la force et rsister
Rupture totale
129
L'arthrographie de l'paule, parfois couple au scanner (arthro-scanner) ou l'IRM prcisent
l'importance de la rupture, la localisation et la rtraction des tendons et dans les cas anciens, l'tat de
dgnrescence graisseuse des muscles correspondant (qui rendra illusoire une rinsertion).
Transfert du deltode
130
2 - Le traitement palliatif tentera de soulager des douleurs, en cas dchec du traitement mdical.
* L'acromioplastie de NEER
Lorsque la rparation n'est pas possible, l'acromioplastie consiste rsquer la partie infrieure de
l'acromion pour largir le dfil sous-acromial. Cette opration peut se faire chirurgicalement par un
abord direct court, ou par arthroscopie. L'acromioplastie sera envisage pour des patients gs ou
prsentant une rupture trop importante pour tre suture.
On peut faire une libration plus large encore dans des cas plus graves (PATTE)
_________________________
131
LES DOULEURS DE L'PAULE
Pour les paules douloureuses en rapport avec un traumatisme rcent, se reporter aux chapitres
prcdents. Les tiologies en rapport avec des douleurs chroniques sont nombreuses, la plus frquente
est la pathologie dgnrative de la coiffe des rotateurs.
L'interrogatoire s'attache prciser :
- l'ge, bilatralit des symptmes ou unilatralit (paule dominante), les antcdents, l'activit
sportive, professionnelle, la notion de traumatismes anciens.
- Caractres de la douleur : sige prcis, irradiation, anciennet, circonstances dclenchantes.
- Degr de l'impotence fonctionnelle
- La raideur avec les gestes ou fonctions devenues impossibles
- L'instabilit (luxation, subluxation, apprhension)
Diagnostic
Examen
- Inspection : voir une saillie anormale des reliefs anatomiques (voir anatomie de surface)
- Palpation : recherche systmatique des points douloureux (voir palpation)
- Recherche des amplitudes de mobilits comparativement (voir mobilit) prsence d'un
arc douloureux entre 60 et 120 (accrochage la monte ou la descente).
- Rechercher la limitation de la mobilit passive (capsulite ++ ou arthrose ou PR)
- Tester la force des muscles (en l'absence de raideur) (deltode, trapze, biceps, coiffe des rotateurs
externes et les rotateurs internes).
Pathologie de la coiffe des rotateurs
- Test de JOBE + (sus-pineux)
- Test de la RE 90 d'abduction, RE active ou contrarie, (manuvre de PATTE) (sous-pineux et
petit rond).
- Evaluer la force de RI du sous-scapulaire en testant la RI coude au corps avec la main en avant ou le
Signe de GERBER ou "lift off test" (value aussi la RI en position maximum de rotation).
- Tester le biceps ("palm up"), sa force et voir son aspect pendant la contraction (rupture et parfois
signe de la boule).
Conflit sous-acromial
Signes de NEER, HAWKINS, YOCUM.
Instabilit de l'paule
- Test de l'apprhension ou signe de "l'arm" du bras (instabilit antrieure)
- Test de l'apprhension de l'instabilit postrieure (pousses antro-postrieures sur le bras 90 de
flexion)
- Tests de laxit : "sulcus test" de NEER de l'hyperlaxit infrieure, tiroir antro-postrieur
- Ressaut dynamique (surtout net sous anesthsie)
Bilan radiologique
Face en rotation neutre, interne et externe. Profil de coiffe (Lamy) et profil de glne (Bernageau)
Bilan biologique inutile (sauf fonction du contexte).
Diagnostic tiologique
Il est fait sur l'interrogatoire et sur l'examen clinique et il pourra s'aider des examens d'imagerie
dcids en fonction du bilan radio initial : Arthro-scanner, IRM, rarement scintigraphie osseuse.
L'EMG sera rarement demand, sauf pour le diagnostic diffrentiel.
132
Arthrites
- Douleur et inflammation ++.
- Contexte infectieux (germe banal ou BK)
- Contexte de rhumatisme inflammatoire (PR ou psoriasis ou spondylarthrite ankylosante).
- Contexte d'atteinte des ceintures (PPR ou HORTON) ou maladie mtabolique (arthropathies
destructrices, chondrocalcinose articulaire).
Arthroses
Omarthroses centres ou excentres, aprs rupture de la coiffe, avec pincement sous-acromial.
133
Autres arthropathies :
- hmophiliques
- neurologiques
- pagtiques
Tumeurs
- Tumeurs synoviales (synovites villo-nodulaires hmopigmentes, ostochondromatose,
et tumeurs synoviales malignes).
- Tumeurs bnignes de la tte humrale, de l'omoplate ou de la clavicule (rares).
- Tumeurs mtastatiques possibles.
Kyste osseux
Chondrosarcome
ostosarcome
mtastase
Diagnostic diffrentiel
Nvralgies cervico-brachiales.
Autres douleurs de la rgion par lsions osseuses de l'omoplate et de l'humrus, syndrome des
scalnes, douleurs projetes (cardiaques, plvre et poumon).
Conclusion
Le diagnostic des douleurs de l'paule est avant tout bas sur l'interrogatoire et l'examen.
La majorit des cas tourne autour des problmes de la coiffe des rotateurs.
------------------------------
134
FRACTURES DE LA DIAPHYSE DE L'HUMRUS
Ces fractures peuvent tre dues des chocs directs comme des traumatismes indirects transmis par
le coude. L'impotence fonctionnelle est alors totale et le bless soutient son bras avec la main
oppose.
- La dformation est parfois vidente, elle dpend de la hauteur du trait de fracture et de sa situation
par rapport aux insertions musculaires :
- Quand la fracture sige entre le grand pectoral et le deltode, le fragment proximal bascule en
dedans et le fragment distal bascule en dehors attir par le deltode.
- Quand la fracture sige entre le sous-scapulaire et le grand pectoral, le fragment distal est attir en
dedans par le grand pectoral.
- Quand la fracture sige sous le deltode, le fragment distal chevauche le fragment suprieur car il est
attir vers le haut par le coraco-biceps et par le coraco-brachial. De profil il y a souvent une
angulation antrieure.
La radiographie montre la forme et la situation du trait de fracture. Il peut tre transversal, oblique,
spirode ou complexe.
Paralysie sensitive
135
Les complications immdiates
- L'ouverture la peau du foyer de fracture est rare.
- Les lsions nerveuses sont plus frquentes, soit par compression, soit par
embrochage par un fragment. La lsion nerf radial provoque une paralysie des
extenseurs du poignet et une anesthsie du pouce et de l'index la face
dorsale. Les autres nerfs sont moins souvent lss.
- Les lsions des vaisseaux humraux existent, d'o l'absolue ncessit de
chercher l'existence du pouls radial devant toute fracture du bras.
Traitement orthopdique des fractures de l'humrus
- L'immobilisation d'une fracture peu ou pas dplace implique, pour tre rigoureuse, l'immobilisation
des articulations sus et sous jacentes et justifie donc un pltre thoraco-brachial en position de rotation
neutre (c'est--dire la main oriente vers l'avant). Il s'agit d'un procd souvent jug lourd et
inconfortable, auquel on peut prfrer le "pltre pendant" (cf pltres)
- Le "pltre pendant" permet une rduction progressive, en cas de petit chevauchement surtout. Il
maintient la rduction par le simple poids du pltre (son rle n'est pas de contenir le foyer de
fracture). Il agit en position debout ou assise par la pesanteur et lorsque le bless est couch, on peut
installer une lgre traction grce une ficelle avec un poids appliqu dans l'axe de l'humrus sur le
plan du lit (1 kg 2 kg). On pourra le remplacer au bout de 20 jours par un tuteur simple en plastique.
La mobilisation douce du coude et de l'paule sera faite sous la protection de l'appareil.
- La consolidation sera acquise habituellement entre 6 9 semaines. L'appareil est enlev au bout de 5
semaines progressivement. Les pseudarthroses sont rares.
Pltre thoraco-brachial
"Pltre pendant"
- Traitement chirurgical
Il peut tre systmatique pour certains, pour permettre la mobilisation prcoce.
Il est indiqu en cas de paralysie complte du nerf radial car il permet de dgager le nerf et de vrifier
l'absence d'une lsion directe et de faire une ostosynthse stabilisatrice.
L'enclouage
Il peut tre ralis par le haut (trochiter) ou par le bas (par la fossette olcranienne). Il peut tre
ralis sans ouvrir le foyer de fracture. Le clou peut tre de gros calibre (7 10 mm) ou il peut y avoir
plusieurs broches (Hacketal) ou des petits clous lastiques. L'enclouage permet une rducation
rapide du coude et de l'paule.
L'ostosynthse par plaque
Elle prsente plusieurs inconvnients importants : ncessit d'un abord chirurgical large avec le risque
de dvitaliser les fragments, de dissquer le nerf radial et de le traumatiser parfois. Ce traitement
favorise parfois les pseudarthroses. La plaque peut tre mise en arrire, pour les fractures diaphysaires
moyennes (ou en dedans) et en dehors pour les fractures plus basses. L'ostosynthse par plaque reste
une bonne mthode pour les fractures basses et pour les fractures mtaphysaires.
136
verrouill
Clous lastiques
Plaque
Fixateur externe
Le fixateur externe
Le fixateur est utilis surtout en cas de fracture ouverte avec de graves lsions des parties molles.
Les greffes osseuses peuvent tre associes d'emble aux ostosynthses par clou et par plaque, mais
elles sont surtout utilises dans les pseudarthroses.
Complications
Les cals vicieux sont surtout le fait du traitement orthopdique et des dplacements secondaires.
Ils entranent rarement une gne fonctionnelle malgr le raccourcissement ou l'angulation.
Ils entranent parfois des compressions nerveuses secondaires par englobement dans le cal ou par
compression. Ils peuvent justifier une correction chirurgicale par ostotomie, associe une neurolyse
du radial.
Les pseudarthroses sont frquentes aprs les ostosynthses par plaques et le traitement orthopdique,
lenclouage est donc la mthode de choix pour traiter aussi les pseudarthroses.
Les paralysies radiales conscutives des fractures fraches ou des complications secondaires
peuvent tre simplement surveilles par E.M.G, surtout si elles sont partielles et ce n'est qu'en cas
d'absence de rcupration aprs rduction et consolidation que l'on envisagera alors une exploration
chirurgicale (au bout de 8 semaines).
Devant un dficit complet, il parait logique certains de raliser l'exploration rapidement mais
beaucoup de chirurgiens prfrent attendre et ne se dcider qu'en fonction des signes de rcupration
nerveuse lEMG.
Pseudarthrose aprs ostosynthse par plaque avec de plus section du nerf radial Traitement par clou + dcortication
---------------------------------
137
LE COUDE
RAPPEL ANATOMIQUE (DAPRES BOUCHET ET CUILLERET)
138
L'articulation du coude prsente des rapports trs troits avec plusieurs lments vasculonerveux, ce qui explique les atteintes possibles lors des luxations et des fractures du coude.
Vaisseaux et nerfs de la rgion du coude
La mobilit du coude
L'extension du coude est souvent dpasse de 10 15 chez des sujets hyperlaxes (recurvatum).
La flexion atteint 145.
La pronation : 70 et la supination : 75, dpendent autant de la mobilit de l'articulation humroradiale et radio-cubitale suprieure que de l'articulation radio-cubitale infrieure.
Inspection- Palpation
Cubitus valgus : Lorsque le coude est en extension complte, il apparat
dans le plan frontal une dviation physiologique : le cubitus valgus
physiologique, de l'ordre de 10. Il doit tre symtrique par rapport au
ct oppos, une asymtrie est possible dans les suites des fractures du
coude en particulier aprs les fractures supra-condyliennes (on peut la
mesurer l'aide d'un gonomtre).
La Palpation du coude apportent de nombreux lments :
Palpation des 3 repres anatomiques du coude qui sont : l'olcrne, l'picondyle et l'pitrochle.
Normalement ils sont "aligns" sur un coude en extension et ils forment un triangle quilatral sur
un coude en flexion 90.
La palpation de l'picondyle est douloureuse dans l'picondylite ou "tennis elbow" qui est la cause
la plus frquente de douleurs du coude. On l'attribue une douleur sur l'insertion des muscles
extenseurs communs. Le "tennis elbow" survient surtout entre 30 et 50 ans et il se manifeste pour
tous les mouvements qui mettent en jeu l'hyperextension et lors de tout effort de prhension en
extension. On peut sensibiliser l'examen par plusieurs tests :
- Flchir le coude et mettre la main en flexion et pronation, puis tendre le coude : la douleur
augmente sur l'picondyle.
-S'opposer l'extension du poignet lorsque le coude est tendu.
Traitement : Les infiltrations d'hydrocortisone amnent le plus souvent la sdation. Parfois, on doit
pltrer le poignet en extension pendant quelques semaines. Rarement la chirurgie est indique.
139
La palpation de l'pitrochle peut tre douloureuse dans l'pitrochlite des joueurs de golf, mais
aussi dans les lsions du ligament interne (entorses) et dans les fractures-arrachements de
l'pitrochle.
Juste en arrire de l'pitrochle, on palpe la gouttire pitrochlo-olcranienne dans laquelle passe
le nerf cubital. Celui-ci peut tre irrit par des conflits avec des ostophytes lors de l'arthrose du
coude. Il peut mme y avoir des paralysies cubitales par compression, qui ncessitent la libration
du nerf et sa transposition en avant de l'pitrochle. On peut percevoir parfois, un gros nerf cubital
hypertrophi (Maladie de Djrine Sottas).
La palpation de lolcrne peut mettre en vidence un hygroma du coude qui se manifeste par la
constitution d'une poche inflammatoire pleine de liquide et plus ou moins volumineuse, au niveau
de la bourse sreuse olcrnienne. Elle peut tre tendue et inflammatoire et peut s'infecter.
La palpation de la tte radiale peut se rvler douloureuse dans les squelles de fracture de la tte.
La pression entre le condyle et la tte peut tre sensibilise par des mouvements de pro supination
imprims par l'autre main. La douleur de l'interligne est recherche dans l'arthrose et les
ostochondrites dissquantes.
La palpation antrieure du coude permet de reprer le tendon du biceps et en dedans de lui le pouls
humral. En dehors la gouttire bicipitale externe avec le nerf radial en profondeur.
Radiographie
Le bilan standard de face et de profil permet de reconnatre un certain nombre de lsions : (en
dehors des lsions traumatiques fraches faisant l'objet du prochain chapitre).
L'arthrose se manifeste comme au niveau des autres articulations, par le pincement articulaire, la
condensation sous-chondrale les ostophytes et les corps trangers.
Une ostochondrite dissquante du condyle se manifeste par un dfect du contour du capitellum. Le
fragment peut se dtacher et venir se loger en avant (corps tranger) et provoquer des blocages.
Une myosite ossifiante peut se dvelopper dans la profondeur du brachial antrieur : ostome du
brachial antrieur dans les suites des luxations du coude et des fractures supra-condyliennes. Cette
complication est favorise par les massages et les manuvres de rducation passives qui sont
contre-indiques, surtout chez l'enfant.
On peut voir des images de synostose radio-cubitale suprieure, bloquant compltement la
prosupination. Le retentissement fonctionnel est important, surtout si la synostose n'est pas en
position de lgre pronation.
On peut voir des luxations de la tte radiale conscutives des fractures de Monteggia anciennes
(fractures du cubitus + luxation de la tte radiale) mal rduites, avec un cal vicieux du cubitus et une
ascension progressive de la tte radiale (cf fractures).
La dformation est volutive chez l'enfant, pouvant donner un cubitus valgus important et une
paralysie progressive du nerf cubital ou du radial (parfois lors du traumatisme).
L'axe du radius passe normalement par le noyau du condyle externe.
L'axe du radius passe en avant du condyle externe dans la luxation antrieure.
Radiographies du coude en croissance
Dveloppement osseux de l'extrmit infrieure de l'humrus :
A la naissance, il n'existe que la diaphyse et une piphyse entirement cartilagineuse.
Entre l'ge de 1 an et 3 ans apparat le point d'ossification condylien externe.
Vers 6 ans : apparition du point d'ossification de la tte radiale.
140
Vers 9 ans : apparition du point pitrochlen.
Vers 10 ans: apparition des points picondylien et trochlen ainsi que le point olcrnien.
Vers 14 ans 1/2 : fusion des points condylien trochlen et pitrochlen
-------------------------------
141
LES LUXATIONS DU COUDE
Plus frquentes chez l'adulte (l'enfant se fracture plus volontiers), elles se produisent la suite d'une
chute sur la main, en provoquant une sensation de dbotement trs douloureux et l'impotence du
coude est totale.
1/ La luxation postro-externe est la forme la plus frquente.
Les ligaments internes sont rompus
A l'examen, dformation caractristique :
- Le volume du coude est augment.
- Il y a un largissement antropostrieur.
- L'avant bras parait plus court.
- L'olcrne fait saillie en arrire.
- La palette humrale fait saillie en avant.
- Attitude en flexion + pronation
La palpation montre :
- En avant : le relief mousse de la trochle.
- En arrire : la saillie de l'olcrne en crochet.
- La cupule radiale devenue superficielle.
- Les 3 repres du coude sont modifis :
L'olcrne, l'picondyle et l'pitrochle forment un triangle isocle invers. Le plan de ce triangle
est oblique en bas et en arrire.
Rapports normaux des 3 repres du coude En cas de luxation postro-externe, lolcrne fait saillie en arrire
142
Traitement : la rduction sous anesthsie gnrale doit tre faite rapidement. Elle est obtenue avec
un dclic caractristique, par une manuvre de traction sur l'avant bras, en flexion du coude, avec
une contre-extension du bras. On peut s'aider d'une pression sur l'olcrne avec les pouces.
La contention est assure par une simple gouttire pltre postrieure en flexion 90, pendant 10
jours, en vitant toute compression antrieure, pour prvenir le syndrome de Volkmann.
Puis la rducation active du coude est entreprise, sans massage ni mouvements passifs forcs, qui
ont la rputation dtre gnrateurs d'ostomes du brachial antrieur et de raideur.
Lvolution est en rgle gnrale favorable sans squelles.
Complications
- Fracture de lapophyse coronode qui se dplace en avant et qui peut rendre la rduction instable.
Il faut dans ces cas intervenir pour fixer avec une vis le fragment osseux sur lequel sinsre le
tendon du brachial antrieur et qui a donc tendance scarter du cubitus avec la contraction.
- La fracture de lpitrochle
Luxation postro-externe du coude avec fracture de lpitrochle et son interposition dans linterligne
143
Le frament ossuex arrach est attir vers le bas par les pitrochlens.
Parfois le fragment vient sinterposer dans linterligne articulaire au
moment du billement. Cela explique limpossibilit de rduire et il faut
bien observer la radiographie qui montre le petit fragment.
Une intervention simpose pour fixer le fragment avec une vis
Complications secondaires et tardives
- L'ostome du brachial antrieur
C'est une complication rare depuis que l'on s'abstient de tout massage du coude aprs une luxation
(surtout chez l'enfant).
L'volution de lostome du brachial antrieur se fait en 3 phases :
1/ Gne la flexion extension, avec douleur antrieure et perception
dun emptement dans le pli du coude. A ce stade la radio ne montre
pas d'anomalie.
2/ La 2me phase est caractrise par l'apparition d'une ossification au
bout de quelques mois, en avant de la palette humrale, dans l'paisseur
du brachial antrieur.
3/ En 18 mois environ, constitution d'une volumineuse ossification
visible et palpable.
L'enraidissement du coude entrane alors une gne fonctionnelle importante.
- Les raideurs du coude (fibreuses) sont normalement rares aprs un traitement bien conduit et
lorsquil n'y a pas d'autres lsions associes.
- Les luxations rcidivantes du coude sont rarissimes, elles sont parfois dues des fractures de
l'apophyse coronode (qui ncessitent alors une ostosynthse par une vis).
2/ Formes particulires de luxations :
- La luxation divergente du radius et du cubitus.
- La luxation trans-olcrnienne du coude est une luxation antrieure permise par une fracture de
l'olcrne sa base ou sa pointe.
- La luxation isole de la tte radiale est rare et elle survient plutt en association avec une fracture
du cubitus (fracture de MONTEGGIA).
------------------------------------------
144
FRACTURES DU COUDE
Classification des fractures du coude
145
- Les 3 repres du coude, picondyle, pitrochle et olcrne gardent leurs rapports normaux et
restent dans le mme plan, mais le triangle isocle form par ces trois repres est bascul en arrire.
Sur la radio de profil, l'picondyle et l'pitrochle ne sont plus dans le prolongement de l'humrus,
La radiographie de face et de profil (comparative avec le ct oppos), permet d'apprcier le
dplacement. Celui-ci peut tre complexe en associant les 5 dplacements lmentaires qui sont : la
bascule postrieure, la rotation, le varus, la translation externe et la translation postrieure.. On
dfinit 4 stades de dplacement. Stade 1 : fracture sans dplacement
Stade 3: dplacement ++
Complications immdiates
- L'ouverture cutane est rare.
- La compression de l'artre humrale par la saillie du fragment diaphysaire, est possible.
Il faut rechercher d'emble, le pouls radial et des signes d'ischmie, comme la pleur de la main, la
diminution de la chaleur de la main, des paresthsies dans l'avant bras et la main. Il faut surveiller la
rapparition du pouls radial aprs rduction, en sachant qu'elle peut tre retarde.
En cas de doute sur la vascularisation il faut faire un cho-doppler et ventuellement une
artriographie, car il peut exister des plaies de l'artre et des dissections sous-adventicielles
traumatiques, qui peuvent justifier un geste de restauration vasculaire, en urgence.
La compression des nerfs est rechercher systmatiquement par l'examen de la sensibilit cutane.
Le nerf mdian est le plus atteint, le nerf radial aussi, peut tre comprim par le fragment distal. Il
est d'autant plus menac, que la main est en supination et le fragment infrieur inclin en varus.
Ouverture cutane
du nerf mdian
du nerf cubital
146
II/ Forme particulire : les fractures en flexion.
Parfois le traumatisme est une chute sur le coude lui-mme et le dplacement se fait en flexion (20
% des cas).
Il y a une saillie en arrire du fragment diaphysaire qui peut menacer le nerf cubital et ouvrir la
peau. Le fragment infrieur peut refouler l'artre humrale en avant.
Fracture en flexion
- L'immobilisation pltre, dans cette position de stabilit en hyperflexion, tait jadis classique. Elle
n'est plus pratique, en raison du risque d'ischmie aigu par compression de l'artre humrale, par
l'oedme et le pltre, avec installation rapide d'un syndrome de Volkmann (rtraction ischmique
des flchisseurs).
Le pltre est donc fait, en flexion 90 ou 100 et en pronation et il n'est pas circulaire. Il s'agit
d'une gouttire pltre postrieure, bien garnie de bandes de mousse spciale ou de coton card.
Un pltre circulaire peut tre confectionn condition d'tre bien garni, d'tre fendu, d'tre
surveill pour dpister les premiers signes de compression et d'tre alors cart.
La mthode de BLOUNT, coude maintenu flchi 120 pendant 4 semaines, vite le pltre.
Il est fondamental de savoir dpister les premiers signes du Syndrome de Volkmann, ds leur
apparition et de les expliquer aux blesss pour qu'ils reviennent immdiatement au moindre doute. Il
est en effet urgent d'carter sans attendre tout lment compressif (pltre trop serr, coude trop
flchi).
147
Syndrome de VOLKMANN
Mthode de BLOUNT
Angle de Baumann 70
148
Le traitement orthopdique par traction continue
Une broche traverse le cubitus, loin du nerf cubital et un trier de
traction permet une traction verticale, l'avant bras tant soutenu par
un systme de suspension.
On peut galement, dans certains cas, utiliser un systme
complmentaire de traction divergente, appliqu sur la diaphyse.
La rduction est obtenue progressivement et la consolidation est
suffisante au bout de 3 semaines (chez l'enfant), pour commencer la
mobilisation (entreprise doucement ds le dbut).
Cette mthode permet d'obtenir de bons rsultats dans des grands dplacements.
L'embrochage percutan aprs rduction chez l'enfant
La rduction obtenue sous AG par les manuvres dcrites plus haut, est ralise et vrifie par un
contrle radioscopique. On maintient le coude en flexion puis on peut introduire travers la peau,
sans ouverture, des broches qui maintiendront la rduction (soit 2 broches introduites par le ct
externe, soit 2 broches interne et externe en X). Les broches dpassent la peau de 1 cm et sont
recouvertes par des compresses striles (elles sont laisses 3 semaines). Une gouttire pltre, bien
garnie, les protgera. Aprs leur ablation, une rducation douce sera entreprise et au dbut, le bras
sera maintenu en charpe.
Fracture supra condylienne stade 4 dun enfant, traite par rduction et broches percutanes enleves 40 J Lger varus
149
Abord chirurgical postrieur mdian pour traiter les fractures du coude. On peut dtacher lolcrne pour sexposer
Complication tardives
- Les pseudarthroses sont exceptionnelles.
- Les cals vicieux sont plus frquents et sont surtout le fait du traitement orthopdique. Ils
aboutissent la constitution d'un butoir, soit bascule postrieure (A), soit un dcalage (B), soit une
translation postrieure (C), soit un dcalage avec en plus varus (D). Les butoirs osseux limitent la
flexion. Ils peuvent s'estomper en partie, avec la croissance (pour les trs jeunes enfants).
Les cals vicieux sont le plus souvent en varus et parfois en valgus. Ils peuvent tre inesthtiques et
entraner aussi une gne fonctionnelle. La correction par une ostotomie peut s'avrer indispensable.
Elle est justifie en cas de compression nerveuse au niveau du cal (exemple du nerf radial au niveau
d'un cal vicieux en varus) ou au niveau du cubital, distendu, en cas de cal vicieux en valgus.
150
Cals vicieux avec bascule postrieure ou en rotation ou en translation, soit rotation et varus
.
Cal en varus compar au coude sain
Ostosynthse par 2 plaques sur les piliers internes et externes ou par des vis
151
152
Dans les fractures simples, un fil mtallique en 8 est appuy en haut sur 2 broches longitudinales et
en bas, dans un tunnel trans-osseux. Avec ce type de montage dit en hauban (qui reproduit la
compression exerce sur le mat d'un bateau, par les haubans), les mouvements de flexion du coude
entranent une compression du foyer de fracture, bnfique pour la consolidation.
La rducation active du coude peut donc tre entreprise ds le premier jour post-opratoire.
La consolidation intervient habituellement en 6 8 semaines. Les pseudarthroses sont surtout le fait
des fractures ouvertes infectes.
-----------------------------FRACTURES DU CAPITELLUM
La fracture du condyle, ou capitellum, est connue aussi sous le nom de fracture de MOUCHET.
Elle survient toujours au cours d'un traumatisme transmis par l'avant bras : chute sur la main en
extension, par exemple. L'examen montre une douleur externe, parfois une saillie antrieure du
condyle. La radiographie permet de faire le diagnostic avec certitude et montre l'importance du
dplacement.
Le capitellum peut tre dplac en haut dans le cul de sac antrieur de l'articulation et avoir perdu
ses attaches ligamentaires et donc sa vascularisation, ce qui l'expose un grand risque de ncrose
secondaire.
Le traitement
- En cas de fracture sans dplacement, le traitement orthopdique par pltre postrieur, pendant 4
6 semaines, suffit.
153
- En cas de dplacement, la rduction sanglante, par voie externe, permet la rduction et la
fixation du fragment soit par des broches, soit pas une vis (externe ou postrieure selon la forme de
la fracture).
Evolution
La consolidation survient habituellement mais il existe un risque de ncrose secondaire avec
tassement du condyle et enraidissement douloureux, puis constitution d'un lger valgus du coude.
FRACTURES DU CONDYLE EXTERNE
Ces fractures, plus frquentes chez l'enfant, apparaissent la suite de traumatismes transmis par
l'avant bras (A) ou par choc transmis par l'olcrne sur un coude en flexion (B).
154
- L'ostosynthse est donc propose en cas de dplacement et la consolidation est habituelle
quand l'ostosynthse est parfaite.
Rduction et fixation par broches chez lenfant et par vis chez ladulte
- Les pseudarthroses surviennent aprs traitement orthopdique. Chez l'enfant, elles peuvent
entraner des dformations du coude en valgus qui sont habituellement bien supportes
fonctionnellement. Le valgus du coude peut s'accentuer avec la croissance et on voit parfois
tardivement se produire chez l'adulte, des paralysies cubitales lies la dformation volutive de
pseudarthroses ngliges.
FRACTURES DE L'EPITROCHLE
- Il s'agit de fractures frquentes, surtout chez l'enfant, o elles peuvent poser des problmes
difficiles de diagnostic.
Elle se produisent au cours de traumatismes en valgus de l'avant bras (pouvant conduire au
maximum une luxation du coude).
- Le fragment pitrochlen est arrach par le ligament latral et par les muscles pitrochlens qui
s'insrent sur lui et ont tendance l'attirer vers le bas et le faire basculer.
Le fragment peut s'incarcrer dans l'articulation entre cubitus et trochle humrale, au moment du
billement du coude ou de la luxation. On peut assister dans les grands dplacements une
compression du nerf cubital.
Chez l'enfant, il faut faire des radiographies comparatives des deux coudes. L'absence de
l'pitrochle sur le clich de face signifie son incarcration dans l'articulation et on doit rechercher
sa prsence sur le clich de profil.
Traitement des fractures de l'pitrochle
- En l'absence de dplacement, une simple immobilisation pltre de 3 semaines suffit.
- En cas de dplacement :
* Chez l'enfant, on peut ngliger des dplacements modrs mais, si le fragment est en
regard de l'interligne articulaire, on ralise une reposition fixe par une par broche ou par une vis.
155
- En cas d'incarcration, on peut essayer de le librer, sous A.G, par manipulation : On fait
biller le coude en valgus, en supination et en extension et on tire sur les pitrochlens, en mettant
le poignet en dorsi-flexion. Souvent le fragment sort de l'interligne. On peut avoir la chance de le
voir se replacer en face de sa logette mais, le plus souvent, il en reste loign et la reposition
chirurgicale s'avre indispensable. Dans les cas anciens, si le fragment est trs dplac on procde
lablation simple du fragment.
* Chez l'adulte, la reposition sanglante est indique pour
stabiliser le coude afin dviter les douleurs rsiduelles et les conflits
secondaires avec le nerf cubital. On utilise des broches et surtout des vis
(qui permettent une mobilisation rapide du coude).
FRACTURES DE L'PICONDYLE
Le noyau picondylien apparat vers 10 ans et se soude 2 ou 3 ans plus tard. L'arrachement de
l'picondyle peut survenir lors de traumatismes en adduction. Parfois les dplacements sont
importants et ils peuvent mme aboutir l'incarcration dans l'articulation. Le traitement est le
mme que pour les fractures de l'pitrochle.Le diagnostic est difficile avant l'apparition du noyau.
FRACTURES DU CONDYLE INTERNE
Fractures rares, survenant au cours de traumatismes en adduction. Le fragment comporte la partie
interne de la trochle et l'pitrochle.
Le traitement est le mme que pour les fractures du condyle externe.
Fracture diacondylienne
156
FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DU RADIUS
Ces fractures sont frquentes. Elles surviennent le plus souvent au cours de traumatismes transmis
par l'avant bras au cours de chutes sur la main. Il s'agit soit de fractures du col du radius (surtout
chez l'enfant) soit de fractures de la tte radiale : le capitellum peut tre ls.
*Les fractures du col du radius de l'enfant peuvent tre dplaces selon les 4 stades de JUDET.
- stade 1 : pas de dplacement
- stade 2 : dplacement modr
- stade 3 : bascule en dehors mais contact
- stade 4 : perte de contact
- La rduction est possible par les manuvres orthopdiques en cas de petit dplacement.
- La rduction chirurgicale s'impose en cas de gros dplacement, complte par une ostavec
fixation par une petite broche temporaire (15 20 jours) ventuellement travers le condyle et on
protge par un pltre.
Le traitement orthopdique par immobilisation pltre suffit dans les fractures non dplaces.
L'ostosynthse peut tre ralise dans les fractures simples avec de bons rsultats, par une voie
d'abord externe et avec de trs petites vis.
- L'ostosynthse des fractures complexes est parfois impossible et on peut tre amen faire une
rsection de la tte radiale, chez l'adulte
Le risque de perturbation secondaire de la prosupination est important, soit par enraidissement
fibreux, soit par un cal vicieux, soit par le dveloppement d'ossifications bloquant la radio-cubitale.
157
LA PRONATION DOULOUREUSE
Il s'agit d'une extriorisation de la tte radiale hors du ligament annulaire, qui survient chez le jeune
enfant de 2 6 ans, lors d'une traction longitudinale exerce sur l'avant bras (le plus souvent
provoque par la mre, qui tire son enfant par la main et le soulve, pour lui faire traverser une rue).
- Le diagnostic est fait sur l'interrogatoire, toujours caractristique et par l'examen qui montre une
douleur au niveau de la tte radiale, une pronation douloureuse et une supination limite.
La radiographie ne montre pas d'anomalie.
La rduction est obtenue dans la plupart des cas en inclinant le poignet en dehors et en forant la
supination
.
De simples mouvements alterns de pronation et de supination suffisent parfois.
En cas d'impossibilit de rduction manuelle, on abandonne le bras au repos dans une simple
charpe et la rduction s'obtient spontanment en moins de 48 heures.
PICONDYLITE
Il s'agit d'une tendinite d'insertion des picondyliens lie une inflammation en rapport avec des
microtraumatismes rpts. La localisation l'picondyle est la plus frquente : tennis elbow
mais on peut voir la mme chose au niveau de l'pitrochle (pitrochlite).
La douleur est externe, sur le relief de l'picondyle. Elle est lie aux efforts.
On peut la reproduire lors de l'examen :
- par le serrement du poing,
- par le mouvement de pronation contrarie,
- par le relvement contrari du poignet.
La radio est normale le plus souvent, mais il peut y avoir des calcifications sur l'picondyle.
Diagnostic diffrentiel : Parfois les douleurs picondyliennes sont dues une atteinte cartilagineuse
du coude (arthrose) ou une compression de la branche postrieure du nerf radial au niveau de son
entre dans le muscle court supinateur.
Le traitement consiste en repos et anti-inflammatoires. Rarement le traitement chirurgical est
ncessaire.
----------------------------------------
158
LAVANT-BRAS
PHYSIOLOGIE DE LA PROSUPINATION
La conformation des deux os de l'avant bras et des articulations radiocubitales suprieures et infrieures conditionne les mouvements de
pronation et de supination.
La mesure des amplitudes se fait sur un coude flchi 90.
La verticale indique la position de rfrence : 0 degr = position neutre
A partir de cette position, la pronation est de 85 et la supination : 90.
Supination
Pronation
Position neutre
- Les mouvements se font autour d'un axe qui passe par le centre de la tte radiale et par le centre de
la tte cubitale
- Les impratifs de la prosupination ont t dfinis depuis longtemps par DESTOT :
* la longueur des 2 os doit tre intacte
* la courbure pronatrice du radius est intacte
* il ne doit pas y avoir de dcalage d'un des 2 os
* l'espace interosseux doit tre libre
* les deux articulations radio-cubitales sont mobiles
- Donc l'tat osto-articulaire de l'avant-bras doit tre
normal et les muscles normaux et fonctionnels :
* pour la supination :
- le court et le long supinateur (nerf radial)
- le long biceps (nerf musculo-cutan)
* pour la pronation :
- le rond pronateur (nerf mdian)
- le carr pronateur (nerf mdian)
La pronation de l'avant bras, coude tendu, diminue le cubitus valgus physiologique.
FRACTURES DES DEUX OS DE L'AVANT BRAS
Elles sont frquentes chez l'enfant et chez l'adulte.
Elles peuvent tre causes par des chocs directs sur l'avant-bras et par des traumatismes indirects,
transmis par la main, au cours d'une chute par exemple.
Chez l'enfant, il s'agit souvent de fractures en bois vert peu dplaces mais ces fractures prsentent
souvent une grosse angulation qu'il faut rduire. (75 % des fractures en bois vert ne sont pas
dplaces).
159
Chez l'adulte, les dplacements sont souvent trs complexes et dicts par la situation des traits
de fractures par rapport aux insertions des muscles.
Le plus souvent les 2 os sont fracturs mais le radius et le cubitus peuvent tre fracturs sparment.
Il ne faut pas retenir le diagnostic de fracture isole du radius ou du cubitus, avant d'avoir limin
formellement le diagnostic de fracture de Monteggia et de fracture de Galeazzi
En effet, il faut toujours rechercher l'existence d'une association avec une luxation radio-cubitale
infrieure ou suprieure (toujours exiger des radiographies de face et de profil de tout l'avant-bras et
des articulations voisines).
La fracture de MONTEGGIA, associe une fracture du cubitus et une luxation de la tte radiale.
La fracture de GALEAZZI associe une fracture du radius et une luxation radio-cubitale infrieure.
Fracture de Monteggia
Fracture de Galeazzi
160
La radiographie permet de confirmer le diagnostic suspect sur la douleur et la dformation.
Elle permet de voir les fractures non dplaces, frquentes chez l'enfant.
Les clichs englobent obligatoirement le coude et le poignet, de face en supination et de profil en
supination, le coude flchi, le bras appliqu contre la plaque.
Le trait est transversal ou oblique court dans 77 % des cas :
sige l'union 1/3 suprieur - 1/3 moyen le plus souvent, rarement au 1/3 suprieur.
Chez l'enfant, le trait sige trs souvent au 1/4 infrieur.
Le traitement des fractures de l'avant-bras
- Les fractures non dplaces
Elles sont immobilises dans un pltre, prenant le coude
flchi 90, remontant trs haut sur l'humrus et prenant le
poignet, jusqu'au pli de flexion des mtacarpophalangiennes.
- La main est immobilise en position de fonction, c'est
dire en lgre flexion dorsale du poignet et en pronation
intermdiaire
- Le pltre n'est pas serr et doit tre bien capitonn. Il ne doit en aucun cas empcher l'expansion
de l'oedme ventuel, ni provoquer une compression vasculaire pouvant tre l'origine du
syndrome de Volkmann (voir luxation du coude et fracture supra condylienne). En cas de pltre
circulaire, il doit tre fendu. Une simple gouttire postrieure pourra aussi tre circularise aprs
quelques jours.
- Le pltre doit tre troitement surveill et des radios de contrle seront rptes pour dpister les
dplacements secondaires, toujours possibles, mme en l'absence de dplacement initial (surtout
chez l'enfant turbulent).
- La dure de l'immobilisation pltre peut varier en fonction de l'ge et de la forme de la fracture :
entre 4 et 6 semaines. La consolidation intervient toujours dans ces cas non dplacs.
- Les fractures dplaces
1/ Les fractures en "bois vert" dplaces de l'enfant, avec une angulation, doivent tre rduites et
dans ce cas la manuvre est particulire :
Il faut casser la corticale oppose l'angulation, en poussant sur le sommet, tout en agissant sur les
fragments dans l'autre sens.
Il faut viter d'aller trop loin et il faut garder le prioste intact, sinon on risquerait de transformer le
foyer de fracture, initialement stable, en un foyer trs mobile susceptible de se dplacer
secondairement.
Les fractures avec angulation initiale en arrire doivent tre immobilises en supination.
Les fractures avec angulation initiale en avant doivent tre immobilises en pronation.
161
162
163
- La fracture de ESSEX-LOPRESTI associe une fracture du radius et de la tte radiale.
Indications thrapeutiques
- Sans dplacement : simple traitement par pltre.
- Avec un dplacement : l'ostosynthse anatomique est
indique pour prserver la prosupination. On utilise une
plaque visse.
- Pour les fractures de GALEAZZI, il importe aussi
d'obtenir une rduction parfaite du radius et l'on constate,
le plus souvent, que ds l'instant que le radius a retrouv
sa longueur, la luxation radio-cubitale se rduit et qu'elle
reste stable. Parfois on doit complter la stabilisation
radio-cubitale par une petite broche transversale
temporaire.
Fracture du radius
- Les cals vicieux du radius entranent une gne fonctionnelle de la prosupination et peuvent
justifier une ostotomie correctrice. En cas de petite dviation, on peut amliorer la prosupination
par une rsection de l'extrmit infrieure du cubitus.
LES FRACTURES DU CUBITUS
Elles surviennent au cours de chocs directs sur l'avant bras.
Elles reprsentent 20 % des fractures de l'avant bras.
En l'absence de dplacement on peut les immobiliser dans un pltre.
Les fractures dplaces doivent tre opres. L'ostosynthse par plaque est possible pour toutes les
fractures du cubitus. Certains utilisent des petits clous centro-mdullaires.
FRACTURES DE MONTEGGIA
Il s'agit d'une fracture du cubitus associe une luxation de la tte radiale.
Mcanisme :
164
La radiographie
Elle est difficile raliser parfaitement chez le jeune enfant, ce qui explique des fractures souvent
mconnues. Il faut exiger des clichs o l'on voit la totalit de l'avant bras de face et de profil. Le
clich de profil est important : il faut construire graphiquement l'axe du radius qui doit normalement
passer par le centre du condyle externe, en flexion comme en extension.
L'volution dpend :
- de la bonne rduction et consolidation du cubitus.
- de la stabilit de la tte radiale.
- de la prsence de complication nerveuse (frquence 7 %).
Traitement
La rduction du cubitus entrane automatiquement la rduction du radius, condition que la lsion
soit frache : il faut rduire en URGENCE.
Parfois la tte radiale est irrductible par les manuvres externes et une rduction sanglante
s'impose, pour lever l'obstacle qui est le ligament annulaire interpos.
Chez l'adulte, l'ostosynthse du cubitus est ncessaire.
- dans les fractures diaphysaires on utilise une plaque.
- dans les fractures mtaphysaires : une plaque ou une longue vis.
- la tte radiale est stable et ncessite rarement un embrochage complmentaire.
Chez l'enfant, la plupart des fractures du cubitus sont rductibles (et stables) par le traitement
orthopdique (faire plusieurs clichs de contrle sous pltre). Les fractures instables doivent tre
opres, comme chez l'adulte.
165
Ostosynthse du cubitus
166
FRACTURES DE L'EXTRMIT INFRIEURE DU RADIUS
Ce sont les plus frquentes des fractures.
Elles surviennent lors d'une chute sur la main et sont trs frquentes chez la femme ge,
ostoporotique. Elles sont frquentes aussi, chez le sujet jeune (sport, trafic, travail).
Le mcanisme est :
- soit une hyperextension : fractures dplacement dorsal.
- soit une hyperflexion : fractures dplacement palmaire.
- soit une inclinaison radiale : fractures cunennes externes.
- soit inclinaison cubitale.
Le diagnostic clinique sera vu avec la description des deux types principaux : la fracture de
POUTEAU-COLLES et la fracture de GOYRAND-SMITH.
La radiographie montre le ou les traits de fractures. La classification de ces fractures a t base sur
les lsions radiologiques et sur les mcanismes.
La classification qui a t la plus utilise en France est celle de CASTAING, qui a t reprise et
simplifie par KAPANDJI. Il faut individualiser le trait principal, transversal (sus-articulaire) ou
oblique (toujours articulaire) et le trait secondaire, aboutissant dans l'articulation radio-carpienne et
crant des fractures en T sagittales, ou des fractures en T frontales et des fractures comminutives.
Classification des fractures de l'extrmit distale du radius (CASTAING modifie par KAPANDJI).
Pas de dplacement
Fracture en T sagittal
Fracture de Goyrand-Smith
167
Fracture des 2 os
Cals vicieux
FRACTURE DE POUTEAU-COLLES
Il s'agit d'une fracture situe moins de 2,5 cm de l'interligne radio-carpien, dans une zone de
transition entre os spongieux et cortical
Elle survient chez l'adulte et le sujet g aprs une chute sur la paume de la main : mcanisme de
compression + hyperextension.
Le dplacement est caractristique l'examen clinique et radiologique :
* Sur le profil :
- Dplacement en dos de fourchette par tassement osseux dorsal (compression).
- Fracture engrene (avec impaction de l'os spongieux).
- l'interligne articulaire est inclin dorsalement (l'inclinaison normale de profil est de 5).
* Sur la face :
- Ascension de la stylode radiale ou main botte radiale (signe de LAUGIER).
- Saillie palmaire du fragment proximal.
- Arrachement de la stylode cubitale par le ligament stylo-radial triangulaire, c'est la
fracture de Grard MARCHANT, avec une dislocation de la radio-cubitale infrieure.
Fracture de Pouteau
Fracture de Grard-Marchant
168
Traitement des fractures de POUTEAU
- Les fractures sans dplacement sont simplement pltres
pendant 4 6 semaines.
- Les fractures trs dplaces doivent tre rduites.
Aprs la rduction, le tassement osseux li l'impaction du tissu spongieux va crer un vide. Ainsi
la rduction risque de transformer la fracture engrene et stable en une fracture instable. C'est
pourquoi les fractures faibles dplacements ne sont pas toujours rduites systmatiquement,
surtout chez le vieillard. On rduit partir de 10 d'inclinaison dorsale.
1/ La rduction orthopdique
La rduction orthopdique se fait sous anesthsie gnrale ou loco-rgionale (bloc ou anesthsie
canadienne). Une traction supprime d'abord l'impaction, puis une pression dorsale sur le fragment
distal corrige la dformation. On corrige l'inclinaison radiale par une pression vers l'intrieur.
- Le pltre est alors confectionn en prenant le coude ou en le laissant libre, selon les habitudes et
les "coles". Il doit tre bien garni et bien model pour viter les dplacements secondaires.
Inclinaison radiale
Correction
- Position d'immobilisation des fractures de Pouteau : on doit pltrer le poignet en flexion palmaire
et inclinaison cubitale, sans exagration. Rarement, il est ncessaire d'accentuer cette position dans
les fractures trs instables. Dans ces cas, il faut prvoir un changement du pltre au bout de 10 jours
et diminuer la flexion et l'inclinaison cubitale.
169
Des radiographies sous pltre doivent tre faites au 5me jour (et parfois, quelques jours plus
tard) pour dpister les dplacements.
La mobilisation des doigts est entreprise, le pltre ne doit pas gner la flexion des mtacarpophalangiennes. La rducation sera poursuivie aprs le pltre pour rcuprer les mouvements.
La consolidation intervient en 5 6 semaines.
2/ Le traitement chirurgical des fractures de POUTEAU
- L'embrochage simple fixe les fractures instables par une ou deux broches percutanes mises en
place sous contrle radioscopique. La broche est coupe et dpasse de la peau. Elle peut rester ainsi,
condition de bien garnir l'extrmit avec des compresses striles sous le pltre. Certains prfrent
couper les broches et les enfouir sous la peau (ce qui oblige rouvrir lors de l'ablation, qui se fait au
bout de 4 6 semaines). Les dplacements secondaires restent frquents malgr le pltre.
- L'embrochage de KAPANDJI
Le principe est de mettre des broches intra focales (dans le foyer), de faon prendre appui sur la
tranche osseuse elle mme et d'autre part, sur la corticale oppose. Cette broche ralise ainsi, une
"bute" qui a pour effet d'empcher l'os de s'impacter dans l'autre fragment. On commence par la
broche externe, on l'enfonce dans le foyer et on l'incline vers le haut et on l'enfonce dans la corticale
situe en face, o elle prend un appui solide. Mme protocole pour la broche dorsale. On peut
utiliser des broches filetes et protges par un petit crou conique qui se visse sur l'extrmit de la
broche et que l'on cache sous la peau (ce qui a pour but de protger les tendons). On peut mettre 2
4 broches, selon les cas. Elles seront enleves aprs 6 semaines. Avec cette mthode on vite tout
pltre et on peut mobiliser doucement le poignet, sans risquer les dplacements secondaires qui
taient frquents avec les broches percutanes simples.
170
La correction des cals vicieux par ostotomie peut s'avrer ncessaire pour rcuprer une bonne
fonction et une bonne force de prhension. Les ostotomies sont soit des ostotomies d'ouverture
(ou d'addition), soit des ostotomies curviplanes fixes par des plaques. Le but est de rtablir
l'inclinaison radiale de 25 et la dnivellation des stylodes.
- Le syndrome du canal carpien.
C'est une complication frquente qui est lie un conflit dans le
canal carpien cause de la diminution de sa largeur. Les tendons
flchisseurs se trouvent l'troit (A) et ils subissent une irritation
chronique qui entretient le conflit et une inflammation. Le cercle
vicieux retentit sur le nerf mdian qui se trouve lui-mme l'troit
et comprim. Les patients prsentent :
- Des douleurs recrudescence nocturne, rveilles l'examen par
l'hyperflexion et l'hyperextension du poignet (B) et la percussion (C).
- Des paresthsies et des douleurs irradies dans le territoire du nerf mdian : paume de la main, 3
premiers doigts et moiti externe du 4 me (D).
- On peut aussi voir des ruptures des tendons flchisseurs ou extenseurs mais surtout du tendon
extenseur du pouce parce quils sont en conflit avec le relief osseux et quils s'usent.
171
- On peut explorer l'tat du nerf mdian par l'EMG.
Le syndrome du canal carpien existe souvent en dehors des squelles des fractures de l'extrmit
infrieure du radius, surtout chez la femme.
Le traitement mdical comporte des infiltrations de corticodes dans le canal carpien.
Lorsqu'elles n'ont pas d'effet, le traitement chirurgical apporte la gurison par la section simple du
ligament annulaire du carpe (opration ciel ouvert ou sous un contrle endoscopique).
- Le syndrome de SUDEK (ou de LERICHE, ou algodystrophie) (cf chapitre gnralits)
Il est souvent dcouvert l'ablation du pltre. Les doigts sont oedmatis et flchissent
difficilement. Douleur, chaleur et dme sont constants. Ostoporose diffuse la radiographie.
LA FRACTURE DE GOYRAND-SMITH
Le trait de fracture est situ au mme niveau que pour la fracture de POUTEAU-COLLES mais le
traumatisme est une chute sur le dos de la main et le dplacement est inverse (de profil).
L'angulation est postrieure.
La rduction se fait par traction, en supination, jusqu' la "dsimpaction" des fragments en associant
une pression sur l'piphyse d'avant en arrire.
- La contention de la fracture ncessite un pltre incluant le coude et le poignet doit tre en flexion
dorsale et inclinaison cubitale.
- Les radiographies de contrle doivent tre plusieurs fois rptes (chaque semaine au dbut), pour
dpister les dplacements sous pltre. L'immobilisation est de 6 semaines.
- l'ostosynthse par plaque est parfois propose.
FRACTURES ARTICULAIRES DE L'EXTRMIT INFRIEURE DU RADIUS
Il y a une irradiation de la fracture vers l'interligne articulaire avec parfois plusieurs fragments :
Fractures en T frontal, en T sagittal, fractures en croix et fractures marginales postrieures ou
antrieures.
La gravit rside dans le retentissement sur la fonction de l'articulation radio-carpienne aprs
consolidation. Le risque de raideur est important, mme si la rduction est correcte.
- La rduction est difficile obtenir par le traitement orthopdique. Les dplacements sous pltre
sont frquents
- Le traitement chirurgical est prfrable (ostosynthse par des broches, des vis, des plaques).
* Soit par des broches percutanes mises sous contrle radioscopique (la rduction est difficile).
On peut raliser une traction sur le coude flchi, par un poids avec une sangle, alors que la main est
stabilise par des "doigts japonais". La rduction est obtenue avec des manipulations
complmentaires et l'embrochage est ralis.
Soit embrochage direct, soit mthode de KAPANDJI.
Soit ostosynthse par des broches, ou des vis mises au cours d'une rduction ciel ouvert.
172
Fractures comminutives
173
Traction bipolaire
Fixateur externe
Fractures comminutives
Traitement des fractures cunennes externes par simple broche, ou vis ou miniplaque
FRACTURES DE L'ENFANT
L'enfant prsente souvent des fractures au 1/4 infrieur des 2 os de l'avant-bras, avec des
dplacements importants trs difficiles rduire. La manuvre de rduction comporte une mise en
hyperextension pour rduire le chevauchement des fragments, en appuyant avec les pouces, puis
une correction de l'angulation. On peut utiliser aussi les "doigtiers japonais" pour obtenir une
rduction progressive, mais on doit parfois recourir la rduction chirurgicale (irrductibilit,
interposition musculaire).
L'enfant prsente plus souvent des fractures en bois vert ou en motte de beurre. Le trait de fracture
est situ un peu plus haut que dans la fracture de POUTEAU de l'adulte.
174
Le dplacement est souvent ngligeable et dans ces cas, on pltre simplement pour 3 semaines.
SALTER I
SALTER II
SALTER III
SALTER IV
Les fractures-dcollements piphysaires les plus frquentes, sont les dcollements purs (type I de
SALTER et HARRIS) et les dcollements-fractures avec un coin postro-externe (type II)
Les consquences peuvent tre fonctionnellement graves (voir gnralitssur les fractures)
La rduction doit tre aussi parfaite que possible, pour diminuer le risque d'piphysiodse.
-------------------------------------
175
LE POIGNET LA MAIN
Le poignet est un complexe articulaire, comprenant l'articulation entre avant-bras et carpe, les
articulations du carpe et les articulations entre le carpe et les mtacarpiens.
RAPPEL ANATOMIQUE
Examen du poignet
- Face palmaire : il existe un double pli de flexion. On repre le tendon du petit palmaire au milieu
de la face palmaire, dans l'axe du poignet. En dehors de lui, le tendon du grand palmaire et le long
supinateur.
- Face dorsale : on distingue les tendons extenseurs.
- Bord interne : il est occup par la tte du cubitus.
- Bord externe : la stylode radiale fait une saillie au dessous de laquelle on peroit la dpression de
la tabatire anatomique, entre les tendons long extenseur du pouce et court extenseur et long
abducteur.
- L'axe de la main, reprsent par le 3me mtacarpien et le mdius est dans le prolongement de
l'axe de l'avant-bras.
Palpation du poignet
- On recherche les repres osseux principaux : stylode radiale et stylode cubitale. Elles sont situes
des niveaux diffrents.
La stylode radiale est plus basse (de 8 mm) que la stylode cubitale. (ces rapports sont souvent
modifis dans les fractures de l'extrmit infrieure du radius).
- Au fond de la gouttire anatomique, on palpe le scaphode (la douleur sige ce niveau, dans les
fractures du scaphode).
- On peut palper aussi 2 saillies la face palmaire : la tubrosit du scaphode la partie suprieure
de l'minence THNAR et le pisiforme la partie suprieure de l'minence hypothnar.
- A la face dorsale, existe une fossette dans l'axe du 3me mtacarpien. Elle est situe juste au
dessus du grand os et rpond au semi-lunaire.
176
Les mouvements du poignet
Les amplitudes de mouvements se mesurent partir de la position "poignet en rectitude".
- la flexion : est 90, dont 40 dans la radio-carpienne et 50 dans la mdio-carpienne.
- l'extension : est de 90 dont 40 dans la radio-carpienne et 50 dans la mdio-carpienne.
- l'inclinaison latrale est de 25 en inclinaison radiale et de 40 en inclinaison cubitale, elle se
consomme essentiellement dans l'articulation radio-carpienne.
- la prosupination se recherche le coude flchi 90, contre le corps. A partir de la position neutre,
il y a 90 de supination et 90 de pronation.
Supination
177
- dans 20 % des cas le trait sige au niveau du ple suprieur;
- dans 70 % des cas au niveau du col (transversal, horizontal ou vertical),
- dans 10 % des cas la base de l'os.
- le trait est simple le plus souvent (les fractures comminutives sont exceptionnelles).
- le trait est oblique horizontal dans 47 % des cas,
- le trait est perpendiculaire l'axe de l'os dans 50 % des cas,
- le trait est oblique vertical dans 3 % des cas.
- Dplacement des fractures du scaphode : Il est le plus souvent inexistant ou minime, parfois il y a
une bascule du fragment distal en avant avec de la rotation.
Examen
- La fracture doit tre suspecte lors de tout traumatisme du
poignet, surtout s'il existe une douleur sur le bord radial du poignet.
- La douleur doit tre recherche dans la tabatire anatomique ((une
douleur ce niveau peut tre due aussi une fracture de la stylode
radiale, ou une fracture de la base du 1er mtacarpien).
- La douleur doit tre aussi recherche la face dorsale du poignet,
en regard du scaphode.
Le diagnostic radiographique
Il est souvent trs difficile d'objectiver le trait de fracture sur les radiographies initiales. Il n'est
parfois visible que vers le 15me jour, grce l'ostoporose post-traumatique qui le fait mieux
apparatre. D'o la rgle de refaire une radio du poignet entre 10 et 15 jours pour tout traumatisme
important du poignet qui n'a pas fait sa preuve.
4 incidences classiques sont ncessaires pour bien dgager le scaphode.
La fixation du poignet et de la main sur une planchette permet d'avoir toujours les mmes clichs et
cela facilite l'interprtation des clichs, de profil surtout. Ces derniers sont toujours trs difficiles
interprter en raison de la superposition des os du carpe.
Evolution des fractures du scaphode
La vascularisation du scaphode explique les dfauts de consolidation frquemment observs, ainsi
que l'existence de ncroses dans les fractures du ple suprieur. En effet, les principaux vaisseaux
arrivent au 1/3 infrieur de l'os et la vascularisation du ple suprieur est prcaire.
178
- La ncrose avasculaire : elle se manifeste 1 ou 2 mois aprs la fracture par une densit osseuse
accrue, puis par un tassement de l'os et secondairement par une arthrose radio-carpienne. La
consquence est un enraidissement douloureux (la ncrose survient dans 30 % des fractures polaires
suprieures).
Vascularisation du scaphode
Arthrose + pseudarthroses
179
180
181
Les 2me et 3me mtacarpiens sont fixes. Les 4me et 5me mtacarpiens sont plus mobiles. La
colonne du pouce avec l'articulation trapzo-mtacarpienne, permet les mouvements d'cartement
du 1er mtacarpien les mouvements de rotation qui permettent les prises entre le pouce et les doigts.
L'arche mtacarpo-phalangienne, au niveau des 4 autres doigts, est constitue de telle sorte que les
doigts convergent lors de la flexion, vers la base de l'minence THNAR, au niveau du tubercule
du scaphode.
En position d'utilisation, la main se creuse en formant, dans son ensemble, une vote concavit
antrieure o l'on reconnat plusieurs arches :
- dans le sens transversal, l'arche carpienne qui correspond la concavit du massif carpien et plus
bas, l'arche mtacarpienne sur laquelle s'alignent les ttes des mtacarpiens :
- dans le sens longitudinal l'arche carpo-mtacarpo-phalangiennes.
- dans le sens oblique, les arches d'opposition du pouce avec les 4 doigts
- Les articulations mtacarpo-phalangiennes
Elles prsentent des mouvements de flexion-extension : la flexion est de 90 et l'extension peut tre
dpasse de 20 et mme de 30 (hyperextension).
Elles ont aussi des mouvements actifs d'abduction et d'adduction. L'index peut tre cart de 40,
l'annulaire de 30 et l'auriculaire de 40. Ces mouvements sont possibles en extension et diminuent
lors de la flexion.
- Les articulations inter-phalangiennes
Elles n'ont que des mouvements de flexion-extension. La flexion est de 120 au niveau de l'inter
phalangienne proximale et de 60 au niveau de l'inter phalangienne distale. Il n'y a aucun
182
mouvement de latralit ni de rotation. La mise en jeu de la flexion de toutes les articulations
permet aux ongles de toucher le milieu de la paume de la main.
- Mouvements du pouce
Le pouce est particulier, car il fait partie d'un systme complexe, comprenant les articulations
trapzo-mtacarpiennes, mtacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes.
- L'articulation trapzo-mtacarpienne permet des mouvements dans tous les sens et permet, en
particulier, l'opposition du pouce (a).
Il y a des mouvements d'adduction et d'abduction de la trapzo-mtacarpienne, dans le plan frontal
(adduction 30 - abduction 30 60) (b).
- Le pouce prsente aussi une grande mobilit en antpulsion, dans un plan sagittal (c).
- L'articulation mtacarpo-phalangienne du pouce a une mobilit trs variable, pouvant aller jusqu'
une hyperextension de 40 60 et une flexion de 40 (d).
- L'articulation inter phalangienne a une flexion de 90 et une hyperextension jusqu 15.
183
Ostosynthse
On a recours l'ostosynthse lorsque le dplacement est important, lors des fractures multiples.
Les broches de KIRSCHNER permettent de commencer la mobilisation, en gnral aprs 3
semaines.
Les vis (mini) et les plaques sont utilises et doivent permettre une mobilisation immdiate. Les
ostosynthses ont l'intrt principal, par rapport au traitement orthopdique, d'viter les cals
vicieux, elles sont par contre plus enraidissantes, sauf si l'on peut faire une mobilisation rapide.
FRACTURES DES MTACARPIENS
Elles atteignent le col (a), la diaphyse (b), la base (c) ou parfois, la tte et le revtement
cartilagineux. Le dplacement est li la traction des flchisseurs et des interosseux.
.
- Le dplacement est parfois important. Les flchisseurs et les interosseux attirent la tte
mtacarpienne en flexion palmaire. Les interosseux ont, de plus, tendance provoquer une rotation
du fragment distal vers l'axe de la main. Le 5me mta, comme le 4me, ont alors une tendance la
rotation radiale (alors que le 2me et le 3me mtacarpiens tendent avoir une rotation cubitale).
Si l'angulation est importante, la rduction s'obtient en flexion de la mtacarpo-phalangienne, avec
une pression applique sur la phalange.
Si l'on maintient le doigt en flexion, la phalange imprime une
pression constante sous la tte du mtacarpien et empche la
flexion du fragment distal. Il suffit de maintenir cette position,
par une attelle pltre dorsale.
184
Dans les formes difficiles rduire ou contenir, il peut tre indiqu de faire une ostosynthse
avec une mini plaque et des vis.
2 Fractures de la base du 1er mtacarpien
Il faut distinguer les fractures articulaires : Fractures de BENETT et fractures de ROLANDO et les
fractures extra-articulaires.
a) La fracture de BENETT
C'est une fracture-luxation qui dtache un fragment plus ou moins volumineux au niveau de la base
interne du 1er mtacarpien. Ce fragment est stable, grce l'insertion du ligament trapzomtacarpien. L'autre fragment piphyso-diaphysaire est attir par le long abducteur du pouce, en
arrire et la face dorsale. Il y a alors une luxation dorsale et radiale de l'articulation trapzomtacarpienne.
Embrochage percutan
Embrochage percutan : lorsque la rduction est instable il est indiqu de raliser un embrochage
direct entre le mtacarpien et le trapze, (soit par une broche qui ne traverse que la base du mta,
soit par une broche qui traverse longitudinalement le mta.
L'embrochage inter mtacarpien solidarise les 2 premiers
mtacarpiens, soit par une broche travers la fracture (tout
en restant extra-articulaire), soit par 2 broches traversant les
muscles de l'minence THNAR
b) La fracture de ROLANDO
185
C'est la fracture diaphyso-piphysaire articulaire avec un trait mtaphysaire transversal et un
trait sagittal sparant l'piphyse en 2 parties.
3 Fractures diaphysaires des 4 mtacarpiens internes
- Les fractures non dplaces ou trs peu dplaces sont
immobilises par un pltre simple pendant 3 4 semaines.
Il faut laisser libre les articulations mtacarpophalangiennes.
- Les fractures dplaces :
Le raccourcissement est modr, car il est limit par le ligament inter-mtacarpien.
La rotation est variable.
L'angulation dpend des muscles intrinsques et peut entraner une hyperextension mtacarpophalangienne avec griffe de l'interphalangienne proximale.
La rduction s'obtient en tirant dans l'axe du doigt, en lgre flexion de l'articulation mtacarpophalangienne.
L'immobilisation est assure par un pltre prenant le poignet et allant jusqu'au pli palmaire
proximal, en rglant bien l'appui dorsal au niveau du sommet de l'angulation et l'appui palmaire au
niveau de la tte mtacarpienne.
La fixation des fractures des mtacarpiens par broche
- L'embrochage percutan des fractures diaphysaires instables est possible en introduisant la broche
par la partie dorsale de la tte. Une seule broche suffit lorsque le trait de fracture est oblique.
- Lorsque l'on embroche une fracture transversale, la rotation n'est qu'imparfaitement contrle et
l'on peut prfrer fixer par 2 broches en X.
- Les fractures diaphysaires du 5me mta peuvent tre fixes par deux broches transversales
solidarisant le 5me et le 4me mtacarpien.
- On peut faire des ostosynthses avec de petites vis ou avec des mini-plaques.
- Dans tous les cas, la mobilisation sera entreprise le plus rapidement possible pour viter les
raideurs et les troubles trophiques.
186
A / Fractures de la diaphyse
Elles sont transversales, obliques (courtes ou longues) ou comminutives.
Le dplacement est diffrent en fonction de la localisation du trait de fracture.
Au niveau de P1, il y a une angulation sinus dorsal cause de l'action de l'extenseur (1). Le
systme interosseux flchit le fragment proximal.
Au niveau de P2, si la fracture est distale, au del de l'insertion du flchisseur commun superficiel,
le fragment proximal bascule en flexion. La tension du systme extenseur facilite l'angulation
sinus dorsal (2).
Si la fracture est proximale (3), le fragment proximal bascule en extension et le fragment distal en
flexion, sous l'influence du flchisseur superficiel.
Traitement
1/ En l'absence de dplacement :
Le traitement des fractures des 1re et 2me phalanges (au niveau de la diaphyse, de la base et du
col) se fait par une simple immobilisation par "syndactilisation" avec un adhsif dispos la racine
et l'extrmit de deux doigts voisins.
2/ Lorsqu'il y a un dplacement important (suprieur 15 d'angulation ou en
rotation) on devra tenter une rduction sous AG, par traction.
La rduction est maintenue le plus souvent orthopdiquement, rarement une
ostosynthse est ncessaire. La position de stabilit est en flexion, pour les
fractures de la 1re phalange de mme que pour les fractures distales de la
2me phalange.
Cette rduction est maintenue par diffrents procds.
a) Soit par une attelle mallable en aluminium garnie de mousse qui est adapte la taille du sujet et
qui est fixe par des adhsifs ou par des bandes circulaires.
Cette attelle souple peut tre incorpore un pltre plus ou moins volumineux. L'attelle peut tre
moule sur la face dorsale ou sur la face palmaire du doigt.
b) on peut raliser aussi une attelle pltre, solidarise un pltre d'avant bras ou mieux un pltre
n'immobilisant que le poignet.
c) L'immobilisation peut tre ralise grce une pelote de mousse ou une bande lastique
maintenue dans la paume de la main. On dispose autour de la main un bandage lger, pour
maintenir les doigts en flexion, sur la pelote.
On peut remplacer la pelote par une boule de pltre que l'on fait durcir, tout en maintenant les doigts
en flexion (mthode de BONVALET).
187
Pelote de mousse
ou boule de pltre
Il faut immobiliser les doigts le moins longtemps possible, pour viter les troubles trophiques, la
raideur articulaire et les accolements tendineux. La rducation prcoce vitera ces complications,
sinon il faudrait envisager des interventions mobilisatrices (arthrolyses - tnolyses).
- L'ostosynthse est rarement indispensable pour les fractures diaphysaires des phalanges
proximales. Elle peut tre ralise par des broches : Une seule broche longitudinale bloque assez
mal la rotation. On est parfois contraint mettre en place 2 broches en X, dans les fractures
transversales ou 2 broches transversales, dans les fractures obliques.
On peut aussi faire des ostosynthses par des petites vis.
Il faut viter de fixer un dfaut de rotation, qui se traduirait automatiquement par un chevauchement
des doigts, lors de la flexion, au lieu d'avoir une convergence normale des doigts vers le tubercule
du scaphode.
L'immobilisation aprs ostosynthse sera trs courte et la rducation des mouvements sera
rapidement entreprise.
B / Fractures piphysaires des 2 premires phalanges
- Les fractures de la tte et du col sont souvent dplaces. Le dplacement se fait surtout dans le
plan sagittal. La rduction orthopdique peut tre tente mais il est trs difficile de maintenir la
rduction et on est conduit pratiquer un embrochage ou un vissage.
Les fractures condyliennes peuvent tre unies ou bi-condyliennes. Si elles sont dplaces elles
justifient un embrochage ou un vissage.
188
- Les fractures articulaires de la base de la phalange doivent tre bien rduites et souvent fixes
par une vis ou une broche. Les fractures de la base les plus instables sont celles qui dtachent un
fragment palmaire. Le dplacement de la phalange est dorsal et il peut y avoir une luxation
complte qui doit tre rduite et fixe par une vis.
B/ Fractures de l'extrmit de P3
Elles ont souvent comminutives. On les immobilise simplement, par une petite attelle, qui protge
la pulpe du doigt des chocs possibles. Elles consolident trs bien. Il y a souvent des crasements,
avec de grosses lsions des parties molles, qui justifient seulement des sutures cutanes de la pulpe
du doigt.
C/ Fractures de la base de P3
a) Fractures de la marge postrieure (ou doigt en maillet)
Elles correspondent l'arrachement de l'insertion du tendon extenseur sur la base de la phalange. Si
le fragment est petit et peu dplac, le traitement est orthopdique. Il s'agit d'immobiliser le doigt en
hyperextension, pendant 6 8 semaines, avec une attelle. On dispose de petites attelles en plastique
qui se fixent facilement par un lastoplaste sur la 2me phalange.
En l'absence de traitement, le doigt perd sa capacit d'extension de la dernire phalange sur la
deuxime et il se met dans une position de flexion caractristique, le doigt en maillet.
Lorsque le fragment est plus important, il intresse une partie de la surface articulaire. La phalange
a alors tendance se luxer en avant. La rduction doit tre stabilise, soit par une fixation du petit
fragment avec une broche ou une vis, soit par un embrochage trans-articulaire, la phalange tant en
hyperextension.
189
190
LSIONS TRAUMATIQUES DES TENDONS DE LA MAIN
Les ruptures traumatiques des tendons sont rares surtout au niveau des flchisseurs (plus frquentes
pour les extenseurs : doigt en maillet ou boutonnire, le plus souvent il s'agit de plaie tendineuse
s'accompagnant d'une effraction cutane.
1 - Tendons flchisseurs
Les tendons flchisseurs coulissent dans les gaines synoviales, dont
la distribution n'est pas la mme pour les doigts moyens et le pouce
ou le 5me doigt.
La vascularisation des tendons flchisseurs vient pour la plus
grande partie, du msotendon. Il existe des coulisses ostofibreuses, surtout au niveau des mtacarpo-phalangiennes.
Le tendon flchisseur profond s'insre sur la base de la dernire phalange. Il permet la flexion de la
dernire phalange lorsque la 2me reste tendue. La vascularisation se fait par les vincula.
Le tendon flchisseur superficiel s'insre sur la base de P2. La vascularisation est identique.
Les tendons traversent plusieurs zones topographiques : l'extrmit du doigt (1) les coulisses ostofibreuses (2). La partie moyenne de la paume (3) le canal carpien (4) et le poignet (5).
La localisation d'une plaie du tendon dans l'une des zones topographiques, conditionne beaucoup le
pronostic de la rparation.
- Une section du tendon flchisseur profond est mise en vidence par l'impossibilit de flchir la
dernire phalange, lorsque l'on maintient les 2 premires phalanges tendues.
- Une section du tendon flchisseur superficiel est mise en vidence par l'impossibilit de flchir le
doigt lorsque l'on maintient tous les autres doigts en extension complte.
- Au niveau du pouce, on diagnostique la section du flchisseur par l'impossibilit de flchir la
phalange distale lorsque l'on bloque la phalange proximale.
191
Traitement des sections des tendons flchisseurs
La suture d'un tendon flchisseur doit toujours tre ralise en urgence. La rparation se fait
directement par un fil ou par un fil mtallique appuy sur un bouton (pull out), afin de permettre
d'enlever le fil aprs la cicatrisation.
Le lieu de la section dicte l'indication de la suture : lorsque les 2 tendons flchisseurs sont coups,
on privilgie plutt l'un d'eux et on peut sacrifier l'autre, car il est difficile d'avoir un bon glissement
des tendons lorsqu'il y a 2 sutures en contact.
- Si la section a lieu au niveau de la 1re phalange, on sacrifie le tendon superficiel et on suture le
profond.
- Si la section a lieu au niveau des 2 phalanges distales, on conserve le tendon superficiel et on
sacrifie le tendon profond.
192
La position de rduction est la mise en hyperextension :
- L'hyperextension de P3 sur P2 peut tre maintenue avec succs par un simple pltre ou une petite
attelle en plastique.
- L'hyperextension peut tre fixe par une simple broche.
- La suture ou la rinsertion peut tre ralise par un abord direct par une incision dorsale en
baonnette. La suture peut tre protge par une broche.
- On peut aussi raliser une rinsertion par un fil mtallique trans-osseux appuy sur un bouton la
face pulpaire du doigt. Un dispositif permettra de rcuprer le fil, aprs section au niveau du bouton
(par un fil tracteur dispos au pralable sur le fil de suture : pull out).
193
LES INFECTIONS DE LA MAIN
(Remerciements H. Migaud pour ses documents)
Les infections de la main se prsentent soit sous la forme de panaris soit sous la forme de
phlegmons des gaines ou des phlegmons des espaces celluleux de la main.
Terrain favorable : le diabte, l'thylisme. les corticodes, les immunosuppresseurs, la toxicomanie.
Le staphylocoque dor est en cause ( 60%.des cas) et aussi le streptocoque les entrocoques etc.
Elles s'accompagnent de douleurs, de fivre avec hyper leucocytose et une augmentation de la VS.
1/ Les panaris
La dfinition ; cest une infection des parties molles des doigts. On peut voir des infections
localises autour de l'ongle : soit panaris pri-ungual (tourniole) soit panaris sous-ungual.
Il y a des panaris superficiels (panaris erythmateux ou phlyctnodes) contenant une petite quantit
de pus et des panaris sous cutans.
Formes de panaris les plus frquentes : panaris pri ungual et sous ungual avec risque dostite de la phalange
Le panaris en bouton de chemise prsente deux poches de pus, l'une dermo-pidermique, l'autre
sous cutane qui communiquent entre elles par un pertuis.
Le panaris anthracode est un vritable furoncle.
194
Les panaris de la pulpe peuvent atteindre la phalange et donner une ostite. Il y a une collection
purulente palmaire. L'extension vers la profondeur peut atteindre les gaines et les tendons. L'atteinte
d'une articulation provoque une arthrite.
Panaris de la pulpe
195
196
Incision en urgence des phlegmons afin dviter une diffusion rapide et grave tout le membre, avec un risque vital
-----------------------------------
197
LES PLAIES DE LA MAIN
Circonstances de l'accident :
- interrogatoire
- Contusion simple ou contusion appuye prolonge (avec risque de ncrose secondaire).
- Plaies franches (couteau), section complte (scie), plaies dchiquetes multiples, crasement.
Cas particuliers : morsures, plaies par toupies, par armes feu, infiltrations (peinture graisse).
Examen
Lsions cutanes : dme, plaie franche, perte de substance, lambeaux cutans, abrasion,
dgantement, amputation.
valuer le degr de contamination
Lsions tendineuses :
Flchisseurs des doigts : les sections partielles peuvent passer inaperues.
- Section des 2 tendons : extension du doigt avec flexion active impossible.
- Section du profond : flexion impossible de P3 (bloquer P2)
- Section de superficiel : flexion de l'IPP impossible (tenir les autres en extension)
- Au poignet, les sections sont multiples
Extenseurs des doigts
- Section au niveau de P2 : perte d'extension de P3 (doigt en maillet).
- Section au niveau de P1 : perte d'extension de P2 avec flexion de l'IPP.
- Section au niveau de la MP ou de la face dorsale de la main : dficit d'extension
prdominant sur P1.
- Section des sangles latrales sur la MP : donne un dficit partiel d'extension.
- Au poignet, les lsions sont multiples (avec rtraction)
- Au pouce, les extenseurs et le court abducteur entranent une extension, une
rtro pulsion et une abduction.
Les lsions nerveuses sont explorer systmatiquement : sensibilit par zone. Nerfs collatraux et
lsions possibles du mdian au poignet et du cubital.
Les lsions vasculaires : coloration, chaleur locale, pouls capillaire en sont les tmoins. Lsions
possibles de la radiale et de la cubitale au poignet (Doppler).
Lsions osseuses dpister par des radiographies.
Traitement chirurgical : tout en 1 temps, chaque fois que possible : stabiliser l'os, revasculariser et
assurer la couverture.
- Brossage de la peau et lavage abondant.
- Voie d'abord utilisant les plaies et en les largissant pour bilan complet. Parage et nettoyage.
- Rparation immdiate des lsions tendineuses, vasculaires et nerveuses sous anesthsie gnrale
ou loco-rgionale et sous garrot. (et sous microscope opratoire pour les lsions VN).
- Lsions cutanes : sutures aprs parage conomique ou pansement et cicatrisation dirige pour les
grosses lsions. Greffe de peau de semi paisseur (ou lambeau pour recouvrir les tendons
extenseurs).
- Prvention systmatique du ttanos.
- Les amputations justifient parfois des replantations, dans des centres spcialiss (conservation
dans un sac double, avec glace).
- Stabilisation aprs rparation : pansement au tulle gras et non compressif, main surleve.
Pour les flchisseurs : attelle dorsale brachio-palmaire 90, avant-bras en pronation, poignet 10
de flexion, M-P et IPP 30 de flexion.
Pour les extenseurs :
Doigt en maillet : attelle avec IPD en hyperextension ou brochage de l'IPD, vissage d'un
gros fragment osseux ou barb-wire.
Doigt en boutonnire : nombreuses techniques.
Rducation prcoce indispensable conditionnant la qualit du rsultat fonctionnel.
198
LSIONS TRAUMATIQUES DES NERFS PRIPHRIQUES
Un nerf priphrique est constitu de fibres nerveuses. Ces fibres (environ 20 000, pour un nerf
mdian) sont groupes en units appeles fascicules, eux-mmes entours par le prinvre,
membrane qui est le prolongement priphrique de la mninge. Ces fascicules sont groups en
groupes fasciculaires et sont spars entre eux par un tissu conjonctif qui forme l'pinvre.
Une fibre nerveuse est constitu par l'axone, prolongement d'une cellule du systme central, entour
par des cellules de SCHWANN places bout bout, formant un tube et spares entre elles par les
noeuds de RANVIER. Ces fibres peuvent tre ou non mylinises.
F : fascicule
Ep. : pinvre
pte : prinvre
En : endonvre
GF : groupe fasciculaire
CEp : cloison pineurale interfasciculaire
Les lsions des nerfs sont soit des sections, soit des tirements, soit des compressions.
Un tirement du nerf, en fonction de la gravit, peut provoquer :
1 - une neurapraxie : sidration du nerf qui gurit en 3 mois
2 - une axonotmesis : l'axone est dtruit mais il y persiste une continuit des tubes qui permettra
la rgnration nerveuse
3 - une neurotmesis : interruption totale.
Le nerf subit le cycle de la dgnrescence Wallrienne
- Elle se produit lors de l'interruption de l'axone, celui-ci se fragmente dans sa partie distale et la
myline se rsorbe.
- En aval de la lsion existent des troubles multiples :
- troubles moteurs : les muscles ne se contractent plus et s'atrophient
- troubles sensitifs : anesthsie complte
- sudation abolie
- atrophie de la peau et des ongles.
- Le nerf est inexcitable distalement
- L'lectromyographie montre une activit spontane de repos, anormale. Lors des essais de
mouvements volontaires: absence de potentiels d'action d'unit motrice.
- La paralysie partielle ou la rcupration motrice se mesurent selon la cotation internationale.
0 : muscle non contractile.
1 : simple contraction perue par la main mais n'entranant pas de mouvement.
2 : mouvement obtenu condition d'liminer l'action de la pesanteur sur le segment du membre
3 : mouvement obtenu contre l'action de la pesanteur sur le secteur de membre correspondant.
4 : mouvement obtenu contre rsistance modre.
5 : contraction normale, la fois dans sa force et dans son amplitude.
- La rcupration de la sensibilit est teste :
. par la piqre : sensibilit douloureuse
. par le chaud et le froid
. on teste la sensibilit discriminative avec 2 pointes spares de quelques
millimtres. On sent normalement 2 pointes spares de 2 4 mm.
199
Paralysie radiale
Souvent observe en traumatologie la suite de fractures diaphysaires de l'humrus situes
l'endroit o le nerf est au contact de l'os.
On observe et on recherche les signes suivants :
- Disparition de la corde du long supinateur (qui se tend lors de la flexion contrarie du coude).
- Chute du poignet en flexion palmaire (paralysie des radiaux et cubital postrieur).
- Perte de la flexion dorsale des premires phalanges des doigts (extenseur commun).
- Paralysie du long extenseur du pouce : rtro pulsion du pouce impossible quand la main est pose
plat
Troubles sensitifs dans une zone, la face dorsale de la main (1er et 2me mtacarpiens).
Paralysie cubitale
Elle est souvent lie une fracture du coude. A ce niveau, on observe :
- Une hypoesthsie au bord cubital de la main
- Des troubles moteurs :
- Paralysie du flchisseur commun profond des 4me et 5me doigts.
- Paralysie du cubital antrieur.
-"griffe cubitale" par paralysie des interosseux et des lombricaux internes :
hyperextension de P1 sur le mta + flexion de l'articulation interphalangienne proximale
- L'enraidissement devient rapide.
- Paralysie de l'adducteur du pouce : signe du journal de FROMENT : impossibilit de
retenir une feuille de papier, entre le pouce et la face latrale de l'index. Le pouce se
flchit, grce au flchisseur, pour compenser la paralysie de l'adducteur.
- Atrophie des espaces interosseux, surtout au niveau du 1er espace (adducteur)
Paralysie du mdian
Les paralysies du nerf mdian sont le plus souvent d'origine basse (plaies du poignet). Elles sont
caractrises par :
- Des troubles sensitifs : pulpe de l'index (zone autonome du mdian) et face palmaire des trois
premiers doigts et partielle du 4me.
- Des troubles moteurs : perte de l'abduction palmaire du pouce.
---------------------------------