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306 Trauma Epaule
306 Trauma Epaule
CONDUITE A TENIR
Pr Michel Chammas
Dr Bertrand Coulet
M. Vincent Costala
Service de Chirurgie Orthopdique 2 et Chirurgie de la
Main
Hpital Lapeyronie
CHU Montpellier
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Les traumatismes de l'paule sont frquents lors de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne. Les
lsions qu'ils vont dterminer sont fonction du mcanisme du traumatisme et de l'ge du patient. Nous
dcrirons les luxations de l'articulation glnohumrale et des articulations acromioclaviculaire et
sternoclaviculaire, ainsi que les fractures de la clavicule, de l'omoplate et de l'extrmit suprieure de
l'humrus.
RAPPEL ANATOMIQUE
Epaule articulaire
La ceinture scapulaire est constitue par la runion de l'extrmit suprieure de l'humrus, de la clavicule et
de l'omoplate. Ce complexe articulaire comporte cinq articulations qui sont :
-
l'articulation scapulohumrale. L'articulation de l'paule est une articulation suspendue, peu embote
donc trs mobile dans toutes les amplitudes et potentiellement instable. La contention est assure par la
capsule articulaire, renforce sur sa face antrieure par les trois ligaments glnohumraux suprieur,
moyen et infrieur, ainsi que par le ligament coracohumral. L'existence d'un bourrelet glnodien
augmente la congruence de l'articulation.
l'articulation sous-deltodienne : articulation au sens physiologique car elle comporte deux surfaces
glissant l'une par rapport l'autre, et correspondant la face profonde du deltode, glissant sur les
muscles de la coiffe des rotateurs grce la bourse sous-deltodienne ;
Ces articulations fonctionnent simultanment, dans des proportions variables, au cours des mouvements, et
c'est cette association qui autorise le mouvement de circumduction du membre suprieur.
Acromion
Clavicule
Col
anatomique
Ap
coracoide
Trochiter
Scapula
Col
chirurgical
Trochin
Epaule musculaire
Les muscles de la coiffe des rotateurs ont une action motrice mais aussi de stabilisation, facilitant l'action
des grands muscles moteurs de l'paule. Il sagit des muscles suprapineux, infrapineux, petit-rond,
subscapulaire et long biceps. Lintervalle entre suprapineux et subscapulaire sappelle lintervalle des
rotateurs. En dessous se situe le trajet intraarticulaire du tendon du chef long du biceps. Il faut bien
connatre le trajet du sus-pineux sous l'auvent acromial et le ligament acromio-coracodien et le plan de
glissement sous-deltodien et sous-acromial.
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Elments vasculo-nerveux
L'paule est aussi le lieu de passage des lments vasculonerveux (artre axillaire, plexus brachial et ses
branches nerfs radial, mdian et musculocutan). Le nerf axillaire, responsable de la sensibilit du moignon
de l'paule, ainsi que de la motricit du deltode, peut tre ls lors de son passage dans l'espace
quadrilatre ou trou carr de Velpeau.
Acromion
Art. acromioclaviculaire
Clavicule
Art. sternoclaviculaire
Trochiter
Sillon
delto-pectoral
Col
chirurgical
Etude des mobilits
Abduction, antpulsion, rotation externe, rotation interne.
L'antpulsion(ou flexion) va de 0 180
L'adduction
L'abduction
La rotation axiale
Dans la position de rfrence, le coude est flchi 90 et l'avant-bras est dans le plan sagittal. La rotation
externe est de 80, la rotation interne est de 95, la main passe derrire le tronc.
Territoires
sensitifs
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-
Acromion
Clavicule
Col anatomique
Trochiter
Glne
Col chirurgical
Trochin
Scapula
Acromion
Clavicule
Processus
coracoide
Epine de
la scapula
Glne
Tte
humrale
AR
AV
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FRACTURES DE LA CLAVICULE
INTRODUCTION
La plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours de chocs directs sur le moignon de l'paule ou
mme de chocs directs sur la clavicule.
La fracture sige le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais beaucoup
plus rarement en dedans (5%).
Le dplacement est typique. Le fragment proximal est soulev par le muscle sterno-cldo-mastodien.
L'paule a tendance tomber car elle est attire par le poids du membre suprieur et par l'action des
muscles deltode et pectoraux.
DIAGNOSTIC
Clinique
Le diagnostic clinique est bas sur les lments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui montre la
localisation de la douleur, peroit le dplacement fracturaire trs caractristique chez ce bless qui se
prsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre suprieur. Parfois, il n'y a aucun dplacement
et c'est la radiographie qui fait le diagnostic.
Recherche des complications immdiates :
cutanes : rares la diffrence des lsions d'raflures qui tmoignent de la nature du traumatisme
initial. Le revtement cutan est en revanche souvent menac par un fragment claviculaire interne acr, ce
qui peut amener rduire le foyer chirurgicalement si la menace n'a pu tre leve.
neurologiques : les lsions tronculaires sont rares chez l'adulte et toujours attribues un
traumatisme violent. Les lsions plexiques semblent plus frquentes. Ces complications neurologiques
peuvent accompagner une atteinte vasculaire et doivent tre dpistes par un examen minutieux.
vasculaires : l'atteinte des vaisseaux sous-claviers, notamment de la veine, reste rare aprs fracture
de la clavicule. La lsion artrielle se manifeste rarement par un hmatome, plus souvent par l'abolition du
pouls radial. La persistance du pouls ou sa modification par comparaison au ct oppos ne vont cependant
pas l'encontre du diagnostic de rupture en raison de la richesse de la circulation collatrale ce niveau. Le
refroidissement et la pleur du membre ainsi que les signes neurologiques dficitaires sont d'apparition plus
tardive. L'chodoppler et l'artriographie, faits sans dlai, vont prciser la lsion puis guider la rparation
vasculaire.
Latteinte du dme pleural par le fragment claviculaire interne dplac est une complication
classique et rare responsable d'un emphysme sous-cutan, d'un pneumothorax (3 %) ou d'un hmothorax
(1 %). Cette complication justifie pleinement l'auscultation systmatique du thorax et une radiographie
pulmonaire de face au moindre doute lors de toute fracture de la clavicule.
Rx
La radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dgager la
clavicule des autres reliefs de l'paule qu'il faut bien savoir reprer : apophyse coracode (1), acromion (2),
glne de l'omoplate (3).
FORMES CLINIQUES
Formes topographiques
Fractures du 1/4 externe
Des lsions associes des ligaments coraco-claviculaires peuvent tre associes et expliquent le
dplacement.
Fracture situe entre les insertions des ligaments trapzode et conode et ne donnant pas de gros
dplacement.
Fracture sigeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, librant le fragment interne
qui est attir en haut par le sterno-cldo-mastodien.
Fracture du tiers interne
Elles sont plus rares (5 %) et souvent peu dplaces du fait des multiples attaches musculoligamentaires
reliant la clavicule au sternum et la premire cte.
Formes volutives
Complications secondaires :
Retard de consolidation
Algodystrophie
Raideur dpaule
Complication septique post-opratoire
Complications tardives
Cal vicieux frquent dans les fractures dplaces traites orthopdiquement,
s'attnue lgrement au fil des annes en raison du remodelage osseux.
La pseudarthrose de la clavicule est rare aprs traitement orthopdique. Le
traitement chirurgical se complique dun taux de pseudarthrose plus important.
Complications septiques (post-opratoires)
Raideur dpaule
TRAITEMENT
Le traitement orthopdique.
o Dans les formes sans dplacement pour
soutenir le membre suprieur et viter
l'abaissement du fragment externe de la
clavicule.
Dans les formes dplaces, il faudra utiliser des mthodes de contention permettant une mise en
arrire de l'paule plus rigoureuse (bandage en 8, rglable par une sangle). Les appuis sont alors
plus latraux et doivent tre rgulirement surveills.
Evolution
La consolidation est obtenue en 4 5 semaines par la simple contention orthopdique.
Le traitement chirurgical
L'ostosynthse est propose dans les fractures
trs dplaces ou compliques du 1/3 moyen.
Une ostosynthse par plaque visse est le
moyen le plus utilis.
Pour les fractures du tiers distal dplace le
traitement chirurgical est indiqu.
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LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
INTRODUCTION
La clavicule est solidement attache l'acromion par les ligaments acromio-claviculaires et d'autre part
l'apophyse coracode par les ligaments trapzode et conode. Les mouvements de la clavicule sont
complexes et participent tous les mouvements de l'paule (antpulsion, rtropulsion, circumduction etc.).
Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'paule ou de chutes
sur le moignon de l'paule. Ce sont des accidents sportifs frquents notamment dans la pratique du vlo, du
judo et du rugby.
Les diffrents ligaments peuvent tre rompus isolment ou en groupe et, en fonction de leur association, on
classe les ruptures en plusieurs degrs de gravit :
Stade 1 : Pas de dplacement : distension ligamentaire sans rupture
Stade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires
Stade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
Stade 4 : Luxation : rupture des ligaments et de la chape delto-trapzodienne.
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
DIAGNOSTIC
Le diagnostic repose sur la palpation qui montre une
douleur prcise sur l'articulation acromio-claviculaire.
En cas de luxation, il y a une saillie trs nette de la
clavicule qui a tendance soulever la peau. La
pression manuelle permet d'abaisser la clavicule et
mme de la rduire : c'est le signe de la touche de
piano.
Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrire
avec les doigts).
La radiographie : La radio de face, montre le dplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichs
comparatifs des deux paules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car en
position de repos musculaire, le dplacement peut ne pas apparatre.
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Disjonction
complte
L'volution dpend de l'importance des lsions :
- La cicatrisation des lsions est possible si la clavicule est maintenue en bonne position pendant un dlai
suffisant : 6 semaines.
- Si la rduction et la contention sont insuffisantes, la clavicule reste en position de subluxation ce qui peut
avoir des inconvnients sur la fonction de l'paule. Cela peut diminuer la force et aussi provoquer des
douleurs, surtout pour les gros efforts, ou la pratique des sports.
- Il faut savoir nanmoins que beaucoup de sujets qui prsentent une luxation squellaire, n'ont aucune
gne, mais le traitement des ces cas anciens est difficile et les rsultats sont alatoires.
TRAITEMENT
Traitement orthopdique
Aux stades 1 et 2 : L'immobilisation suffit avec
une simple contention du bras contre le thorax et
soutenant le membre suprieur, associ un
bandage adhsif abaissant la clavicule 21 j.
Traitement chirurgical
Aux stades 3 et 4 :
Il consiste en une rparation des ligaments avec suture et protection des sutures par un procd
d'ostosynthse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matriel d'ostosynthse est enlev car il
faut que la clavicule retrouve sa mobilit par rapport l'acromion et par rapport la coracode.
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LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES
INTRODUCTION
L'articulation sterno-claviculaire est une
articulation trs stable. Un mnisque et des
ligaments solides renforcent la capsule articulaire.
Le ligament costo-claviculaire solidarise la
clavicule la 1re cte. Cette articulation trs peu
mobile permet nanmoins des mouvements de
surlvation et de circumduction.
DIAGNOSTIC
Les luxations sterno-claviculaires peuvent se faire en avant ou en arrire.
Luxation sterno-claviculaire antrieure
C'est la plus frquente des 2 formes, aprs une chute sur le moignon de l'paule avec rtropulsion ou choc
direct antrieur (sport, voiture).
La dformation est vidente avec une asymtrie des 2 clavicules. Il existe une saillie en avant de l'extrmit
interne de la clavicule avec douleur ce niveau.
La radiographie est de technique difficile. Pour dgager l'articulation sterno-claviculaire, on voit mieux cette
articulation sur des coupes tomodensitomtriques.
Luxation sterno-claviculaire postrieure
Forme beaucoup plus rare qui est due un choc
antrieur direct.
Les LSCP peuvent entraner une compression
mdiastinale qu'il faudra rechercher par
l'existence d'une dysphagie, d'un syndrome cave
suprieur, d'une atteinte du plexus brachial, d'une
dyspne ou d'un emphysme. En cas de LSCP, il
sera utile de complter le bilan radiographique
initial par un scanner avec injection, afin de
prciser au mieux les rapports de la clavicule
avec les gros vaisseaux.
TRAITEMENT
La rduction est manuelle. La contention est assure par une immobilisation du bras par un bandage ou
une charpe. Une stabilisation chirurgicale est rarement ncessaire.
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FRACTURES DE LA SCAPULA
Elles sont souvent le fait d'un traumatisme violent. On distingue les fractures extra-articulaires intressant le
corps de la scapula, et les fractures articulaires : fracture du col chirurgical dtachant la surface
glnodienne, fracture de la glne et fracture du processus coracode (elles doivent tre considres comme
des fractures articulaires car elles compromettent la biomcanique de la vote acromiocoracodienne).
Leur diagnostic est radiologique et peut s'aider du scanner pour prciser la direction de certains traits.
Fracture
du corps
Fracture du col
Fracture de la glne
Le traitement des fractures articulaires dplaces est chirurgical, avec rduction et ostosynthse.
Pour les fractures extra-articulaires ou articulaires non dplaces, un traitement orthopdique par Mayo
Clinic, maintenant le coude au corps pour une dure de 3 5 semaines, permet d'obtenir la consolidation.
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LES LUXATIONS DE L'PAULE
Il s'agit d'une perte de contact entre la tte humrale et la glne de la scapula.
La luxation se fait le plus souvent en avant et rarement en arrire. Exceptionnellement, elle survient en bas
et le bras est bloqu en ab(duction : c'est la luxation erecta.
* Les lsions: la tte humrale en rotation externe sort de la glne, elle vient se loger en avant de l'omoplate.
Ce dplacement implique des lsions capsulo-ligamentaires importantes. La capsule se dchire son
insertion sur le bord de la glne et lse le bourrelet glnodien. La capsule peut aussi se dcoller en
arrachant le prioste en avant de l'omoplate et garde ainsi une continuit capsulo-prioste qui permettra
une meilleure cicatrisation aprs la rduction de la luxation.
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DIAGNOSTIC
Clinique
Le diagnostic est facile devant un tableau trs strotyp. Demander si le sujet ne sest pas dj lux
lpaule.
- L'impotence fonctionnelle est totale, le patient se prsentant dans la position classique des
traumatiss du membre suprieur.
- tentative de mobilisation du bras est exquisment douloureuse.
- L'paule est le sige du signe de l'paulette li la saillie suproexterne de l'acromion dont le
relief apparat en raison du dplacement en bas et en avant de la tte humrale (le deltode descend
donc verticalement sous l'acromion).
- Cette anomalie est galement responsable d'une dformation en coup de hache externe du fait de la
vacuit de la glne qui peut tre confirme par la palpation et par la position du bras en lgre
abduction.
- Cette abduction est totalement irrductible (contrairement aux fractures de l'humrus proximal).
- La tte peut parfois tre palpe dans le sillon delto pectoral.
Les complications nerveuses sont beaucoup plus frquentes (environ 5 %) et peuvent intresser le
plexus brachial ou surtout le nerf axillaire. Si la contraction du deltode est parfois difficile obtenir chez
un patient trs algique, il est toujours possible de vrifier la sensibilit du moignon de l'paule (territoire
sensitif du nerf axillaire). Le patient doit absolument tre inform de l'existence de signes de souffrance du
nerf axillaire ou du plexus brachial avant toute tentative de rduction, car celle-ci peut elle-mme tre
l'origine de telles complications. Dans la majorit des cas (80%) de lsions du nerf axillaire, la rcupration
est le plus souvent complte spontanment. Le pronostic des lsions du plexus brachial est moins favorable
et leur traitement relve des spcialistes en chirurgie nerveuse priphrique.
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Les complications de type fracturaire (trochiter, col humral anatomique ou chirurgical) sont
systmatiquement recherches sur la radiographie de l'paule de face. Elles sont plus frquentes chez
les sujets gs ou aprs un traumatisme haute nergie.
La possibilit d'une complication de type fracturaire justifie la radiographie systmatique devant un tableau
re
de 1 luxation antrieure de l'paule. En effet, une fracture du col mconnue pourrait tre dplace, et il y
aurait aussi un risque de lsions vasculonerveuses iatrognes en cas de manoeuvre de rduction non
adapte.
La prsence d'une fracture du rebord antro-infrieur de la glne et/ou d'une encoche
postrosuprieure (de Malgaigne) est la consquence directe frquente de l'impaction de la tte humrale
sur le rebord antro-infrieur de la glne au moment de la luxation.
Enfin, une luxation antrieure de l'paule peut galement s'accompagner d'une rupture des tendons de la
coiffe des rotateurs (surtout le suprapineux), d'autant que le patient est g (aprs 40 ans). Il est
toutefois impossible de raliser le diagnostic clinique de rupture de la coiffe chez un patient victime d'une
premire luxation de l'paule. Une chographie peut complter le bilan de faon diffre. Devant la
persistance d'une impotence fonctionnelle marque distance de la luxation que le diagnostic est aussi
voqu et les examens adapts demands (chographie, arthroscanner ou IRM).
A noter la triade malheureuse lpaule :
Luxation antrieure, paralysie par lsion du nerf axillaire, rupture de la coiffe des rotateurs.
RX
De face : elle montre la tte en dedans et limportance du dplacement. En effet, la tte peut tre devant la
glne, sous la coracode, ou encore plus en dedans.
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Fracture du trochiter
Fracture de la glne
TRAITEMENT EN URGENCE
La rduction de la luxation doit tre entreprise d'urgence. 2 mthodes sont possibles :
- La mthode progressive : elle peut tre tente sans anesthsie gnrale (aprs simple administration de
calmants) et pourra russir si elle est tente prcocement.
- Commencer par tirer sur le coude, le bras tant coll au corps (1)
- Tourner doucement en dehors jusqu' 90 (2). La rduction se fait avec un dclic, sinon
- Mettre en adduction, le coude passe en avant du thorax (3) puis,
- Mettre en rotation interne (4).
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.
La dure est de 3 semaines. Chez les patients de moins de 20 ans elle est de 5 semaines compte tenu du
risque accru de rcidive de luxation. Par contre, aprs 40 ans, le risque de rcidive est rare, le risuqe de
raideur plus important, limmobilisation est de 2 semaines.
L'volution est le plus souvent simple avec une rducation banale de l'paule.
Autres complications post-rductionnelles :
- La rduction peut tre instable en cas de fracture de la glne de l'omoplate. Il faut alors fixer le
fragment chirurgicalement.
- Parfois, en cas de fracture associe du trochiter, le tendon du long biceps peut s'interposer (il n'est
plus maintenu dans la coulisse bicipitale) et il s'oppose la rduction de la tte, en empchant aussi
la rduction du trochiter. Une intervention chirurgicale est ncessaire.
- En cas de fracture du trochiter, sil nest pas rduit, on le fixe chirurgicalement.
EVOLUTION ET COMPLICATIONS SECONDAIRES
Formes volutives
Luxation rcidivante antrieure : Le pronostic des luxations antrieures de l'paule est domin par le risque
de survenues itratives de rcidives d'accidents d'instabilit antrieure. Ce risque est directement li l'ge
de survenue de la premire luxation. Avant 20 ans, la frquence d'apparition d'une instabilit antrieure
chronique est entre 50 % et 90% des cas, alors qu'aprs 40 ans, elle est infrieure 10 % ! Cette instabilit
antrieure chronique postluxation peut parfois aboutir un tableau d'paule douloureuse pure par instabilit
passe inaperue. L'antcdent traumatique et le dclenchement des douleurs par la mise en abductionrtroplusion-rotation externe chez un adulte jeune doit faire voquer ce diagnostic qui doit tre confirm par
le bilan radiologique.
La survenue d'une capsulite rtractile est plus frquente chez les sujets gs et anxieux. Son volution est le
plus souvent favorable, mais son traitement est long et difficile.
Le risque arthrosique long terme des paules instables chroniques non traites, bien que non
systmatique, a t rapport par de nombreux auteurs et s'explique probablement par les passages
successifs de la tte humrale, recouverte de cartilage, sur le rebord antrieur osseux de la glne de
l'omoplate. Cette volution, associe la gne fonctionnelle et aux risques toujours prsents de lsions
vasculonerveuses lors de chaque rcidive de luxation, justifie la stabilisation chirurgicale des instabilits
antrieures chroniques de l'paule.
Formes cliniques
Luxation rcidivante antrieure
Introduction
C'est une volution qui peut survenir assez souvent aprs une luxation antro-interne, mme lorsque
l'immobilisation a t correcte. La luxation se reproduit aprs un intervalle libre variable et peut se reproduire
de nombreuses fois et pour des traumatismes de plus en plus bnins, associant une simple rotation externe
et rtropulsion. La rduction sous anesthsie gnrale n'est pas toujours ncessaire lors de ces rcidives et
parfois, les patients parviennent se rduire spontanment.
Les lsions favorisantes pouvant saggraver au fur et mesure des luxations sont :
1 - Lsion du bourrelet glnodien qui est dchir et dont une partie reste solidaire de la capsule.
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2 - Lsion capsulaire qui s'organise en une vritable poche en avant de l'omoplate et derrire le muscle
sous-scapulaire (dcollement de BROCA), dans laquelle peut se loger la tte humrale.
3 - Lsion de la tte humrale qui peut s'impacter en regard du rebord de la glne et s'y mouler littralement
en formant une encoche postrieure (Mac LAUGHLIN).
4 - Lsion du rebord de la glne qui s'mousse en avant et qui facilite les rcidives. Il y a parfois une petite
fracture du rebord antrieur.
5 - Lsion de la coiffe des rotateurs.
Dcollement
de
la
capsule
(Broca)
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Test de lapprhension en rotation extenre et rtropulsion
(relocation test)
Test de rintgration
- Lexamen de lhyper laxit constitutionnelle recherche une rotation externe inhabituelle de lpaule en
abduction et une hyper extension des doigts et du pouce
Traitement
Le traitement de la luxation rcidivante antrieure est chirurgical et les procds sont multiples.
Opration de BANKART : elle consiste en une fermeture du dcollement antrieur par rinsertion de la
capsule sur le rebord antrieur de la glne de l'omoplate.
Opration de Bankart : Fermeture de la poche de Broca avec chevauchement des bords de la capsule
Bute prglnoidienne
Fermeture de la capsule articulaire associe une bute osseuse visse sur le col de l'omoplate (la bute
provient de la pointe de l'apophyse coracode, avec l'insertion des coracodiens).
Luxation erecta
Forme rare de luxation de l'paule survenant au cours d'un traumatisme en abduction. La tte est sous la
glne et le bras est en abduction (risque de compression des vaisseaux axillaires et des nerfs du plexus
brachial). Rduction (trs urgente) obtenue sous AG, en tirant le bras dans l'axe puis en adduction.
Immobilisation avec un bandage de Velpeau, pendant 3 semaines.
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La recherche d'une fracture associe de l'humrus doit tre systmatique (fracture du col humral et du
trochin tout particulirement).
Les lsions associes les plus frquentes sont des encoches cphaliques antrieures et des fractures du
rebord postrieur de la glne.
volution
Complications immdiates
Complications vasculonerveuses exceptionnelles mais systmatiquement recherches.
Les fractures associes de l'humrus (col humral et trochin) sont rares. Elles sont diagnostiques sur la
radiographie de l'paule de face et de profil. En fait, la plus grave complication immdiate des luxations
postrieures est le risque de leur mconnaissance diagnostique.
Complications secondaires et tardives
Le risque de rcidives itratives d'accidents d'instabilit postrieure existe mais est moins frquent que dans
les luxations antrieures. Lorsque la tte humrale est luxe en arrire, sa partie antro-interne vient
s'impacter contre le rebord postrieur de la glne, aboutissant l'apparition d'une encoche cphalique. Le
taux de rcidive est proportionnel la taille de cette encoche. La prvention des rcidives de crises
convulsives participe galement la prvention des rcidives.
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Des radiographies de l'paule de face et de profil sont toujours ralises pour confirmer la rduction et pour
liminer une fracture associe.
Une fois la rduction confirme, une immobilisation en rotation neutre de l'paule est conserve 15 jours 3
semaines. Aprs cette phase d'immobilisation, une rducation est le plus souvent prescrite pour retrouver
la mobilit de l'paule.
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FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS
Les FESH sont situes au dessus de l'insertion du grand pectoral.
EPIDEMIOLOGIE ET MECANISMES
Chez l'adulte, elles sont frquentes, surtout chez le sujet g (femmes ++) suite un traumatisme est en
gnral minime (ostoporose). Trauma violent chez le sujet jeune.
Mcanismes des traumatismes
- Soit traumatisme indirect, par chute sur la main ou le coude, soit en abduction, soit en adduction.
- Soit traumatisme direct, par chute sur l'paule,
DIAGNOSTIC
Examen clinique
Le diagnostic est suspect :
- Position classique des traumatiss du membre suprieur
- Impotence fonctionnelle complte
- La douleur sige la racine du membre suprieur (relief du deltoide)
- Augmentation de volume de la racine du bras
- Il n'existe pas de vide sous-acromial et la tte humrale n'est pas palpe en position
extraglnodienne.
- Dans les fractures en abduction, il peut exister un coup de hache externe.
L'apparition de l'ecchymose brachiothoracique dite de Hennequin est plus tardive (vers la 48e
heure).
Fracture dplace du col humral avec lsion de lartre axillaire et arrt complet lartriographie
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Examen radiographique : Radiographies dpaule de face et profil dompoplate.
Les fractures peuvent isoler une ou les 2 tubrosits (trochiter et trochin), passer par le col anatomique ou
par le col chirurgical. Les fractures du col anatomique sont rares, sauf dans les fractures luxations.
On distingue sur le bilan radiologique les fractures dites engrenes, c'est--dire o les deux fragments
restent solidaires l'un de l'autre (un fragment osseux ayant pntr dans l'autre), des fractures
dsengrenes o il n'existe plus aucun contact entre le fragment cphalique et le fragment diaphysaire. On
recherche systmatiquement une fracture associe des tubrosits.
-
Fractures extra-articulaires
o Fractures parcellaires
Trochiter
Trochin
o Col chirurgical +/- trochiter
et ou trochin
Fractures articulaires
o Col anatomique +/- tubrosits
Fractures-luxations
CHACUNE DES FRACTURES PEUT ETRE ASSOCIEE A UNE LUXATION
Fractures extra-articulaires
- Fractures des tubrosits (trochiter - trochin)
Fracture du trochiter
associ une luxation
glno-humrale
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Fracture du trochin : correspond un
arrachement du subscapulaire
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Fractures-luxations
TRAITEMENT
Objectif :
Restitution de la fonction et notamment de la mobilit. Lune des principales complications est la
raideur articulaire notamment chez le patient g en cas dimmobilisation de plus de 3 semaines. Le
deuxime impratif est le bon positionnement des tubrosits insertion des muscles de la coiffe des
rotateurs.
Moyens
Traitement orthopdique
Il comporte une immobilisation de l'paule, soit dans un bandage coude au corps, soit par Dujarrier
jusqu' consolidation de la fracture (entre 3 et 6 semaines). Une rduction par manoeuvres externes
est parfois ralise avant l'immobilisation du membre suprieur. Une rducation est ensuite suivie
afin de restaurer la mobilit articulaire.
Traitement chirurgical
Selon les cas : soit une rduction-ostosynthse par plaque visse, soit par ostosynthse foyer
ferm (enclouage, brochage fascicul) soit l'implantation d'une arthroplastie de l'paule.
Indications
- Traitement des fractures engrenes peu dplaces
Elles sont simplement immobilises par charpe contre charpe sans tentative de rduction car elles sont
stables.
Aprs ce dlai, la mobilisation de l'paule est entreprise en actif doucement et progressivement avec
sevrage progressif de lattelle. Aprs 5 semaines, la rducation peut tre commence passivement pour
rcuprer la mobilit de l'paule.
Enclouage centromdullaire solide ralis par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou
tlgraphe)
28
Manuvres de rduction
Fracture avec nuclation de la tte dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tte avec des vis
29
EVOLUTION
Complications secondaires :
- Raideur dpaule favorise par la gravit lsionnelle, un dure dimmobilisation de plus de 3
semaines.
- Algodystrophie
- Dplacement secondaire
- Retard de consolidation
- Complication septique post-opratoire
- Complications de limmobilisation
- Escarre
- Compression nerf ulnaire au coude
- Thrombophlbite (rare)
- dme
Complications tardives
- La ncrose de la tte humrale
Elle peut apparatre tardivement, un ou deux ans
aprs une fracture du col anatomique +/- des
tubrosits. Elle se manifeste par des douleurs et
un enraidissement avec une image radiologique
caractristique : avec condensation puis image en
double contour avec tassement de la surface
cartilagineuse. La ncrose est plus frquente
aprs fracture-luxation.
- Cals vicieux
Ils surviennent aprs insuffisance de rduction ou dplacement secondaire.
Ils sont peu gnants au niveau de la mtaphyse s'ils ne dpassent pas 30 d'angulation. Les cals vicieux les
plus mal supports sont ceux de la tubrosit trochitrienne qui entranent un conflit avec l'acromion.
- Les pseudarthroses sont exceptionnelles.
- L'arthrose omo-humrale
Elle peut se dvelopper aprs les fractures intressant les surfaces cartilagineuses et aboutir un
enraidissement progressif douloureux.
- La raideur est frquente
Elle dpend de l'atteinte des surfaces articulaires, de la qualit de la rduction, de la prcocit de la
mobilisation. La prsence d'ossifications est trs dfavorable pour la rcupration des mouvements.
Les oprations et les ostosynthses sont considres comme enraidissantes et elles doivent tre ralises
avec un matriel et une qualit de montage tels quils permettent une rducation prcoce.
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RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS
RAPPEL ANATOMIQUE
Tendons du biceps
CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
1 - Il s'agit parfois de ruptures traumatiques chez des sujets jeunes
Les traumatismes habituels sont des chutes sur le moignon de l'paule ou des mouvements d'abduction
contraris. Ces ruptures concernent le sus-pineux, le plus souvent, mais on peut voir des ruptures de la
totalit de la coiffe des rotateurs externes: sus-pineux, sous-pineux et petit rond.
2 - Les ruptures sur coiffes dgnres
Les ruptures de la coiffe surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont dj
subi des lsions dgnratives. Elles surviennent donc chez des sujets de 35 60 ans. Ces patients
dcrivent des douleurs anciennes sous acromiales avec des signes de conflit que nous verrons plus loin.
Des traumatismes parfois minimes peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus ou moins
compltes de la coiffe (surtout le sus-pineux).
DIAGNOSTIC
Clinique
Tableau dimpotence fonctionnelle complte
Il traduit souvent une rupture complte du suprapineux +/- tendue aux autres tendons dans un contexte
soit de coiffe initialement intacte, soit daggravation dune rupture ancienne limite de coiffe chez le patient
g.
- La douleur est importante.
- L'impotence de l'paule est caractrise par une impossibilit d'abduction active complte.
- L'abduction passive est possible mais le
sujet ne peut maintenir son bras en
abduction et surtout ne peut le retenir
pour l'abaisser progressivement (paule
pseudo-paralytique).
- Douleur provoque sous l'auvent acromial, au niveau de l'insertion de la coiffe. Douleur dans la fosse suspineuse.
Tableau dimpotence fonctionnelle incomplte
Il peut traduire soit une rupture limite notamment du supra pineux initialement intact, soit rvler une
rupture ancienne bien compense.
L'volution de la rupture se fait vers une rcupration de l'abduction active mais avec une baisse de la force.
- La douleur peut tre quasi permanente, majore par l'lvation au dessus du plan des paules et
associe une douleur nocturne empchant le patient de dormir sur son paule.
31
Le conflit direct du trochiter avec la vote acromiale lors de l'lvation antrieure, provoque des douleurs
chroniques, c'est ce qu'on appelle l'arc douloureux (NEER). En gnral les douleurs existent vers 60
d'abduction (parfois jusqu' 120) et elles cdent au del.
La brche existante est responsable dun conflit du trochiter avec lacromion. Il peut y avoir aussi un conflit
antrieur
Il y a souvent des craquements douloureux ce niveau.
- L'examen cherche des douleurs en avant de l'acromion, la palpation, ainsi que de conflit lors des
mouvements associant antpulsion+rotation interne (NEER, HAWKINS, YOCUM)
- Signe de NEER : L'examinateur est derrire le patient et il aide avec sa main, faire une lvation
antrieure, provoquant une douleur bien connue du patient.
- Signe de HAWKINS : on lve en avant le bras du patient 90 (coude flchi 90). On imprime un
mouvement de RI de l'paule en abaissant l'avant-bras. On provoque la douleur.
- Signe de YOCUM : la main est pose sur l'autre paule et le patient essaie de soulever le coude, sans
soulever son paule (qu'on bloque avec la main).
Signe de NEER
Signe de HAWKINS
Signe de YOCUM
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- Rupture du long biceps :
La rupture saccompagne dune boule d'apparition
soudaine au niveau du bras. Mise en vidence de
la boule, lors de la flexion contrarie de l'avant
bras sous le bras.
Manuvre de JOBE
- Chercher latteinte du tendon du sous pineux :
- Amyotrophie de la fosse sous pineuse
Manuvre
de RE active en position
d'abduction 90 contre rsistance (signe de
PATTE).
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Un pincement sous acromial
Rupture du ceintre homo-humral
Perte paralllisme surfaces articulaires
Zone de dgnrescence
totale ancienne
Rupture partielle
Rupture totale
Rupture
ECHOGRAPHIE
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TRAITEMENT
Patient > 60 ans
Immobilisation initiale phase algique
Kin de recentrage et antalgique
AINS
Infiltration
Indications chirurgicales en cas dchec du traitement mdical
Patient < 60 ans
ArthroTDM
Si rupture indications opratoires larges
TRAUMATISME DE LEPAULE
Bilan clinique
Rx
Srie traumatique : Face, profil domoplate
Si signes claviculaires : incidence claviculaire ou acromio-claviculaire avec sensibilisation
Ne pas oublier de suspecter une lsion traumatique de la coiffe devant un trauma RX normale