Vous êtes sur la page 1sur 62

Les urgences

« du bout des doigts »

S.Carmès
Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
Guadeloupe
www.diuchirurgiemain.org

Les urgences
« du bout des doigts »

C’est celles-là qu’on voit le plus
fréquemment aux urgences

Elles nous mettent souvent en difficulté

On n’ose pas trop appeler le chirurgien
pour un « bout de doigt », surtout
quand il est tard …

Au bout des doigts:
Quelles urgences les plus fréquentes ?
1- Les Traumatismes de l’ongle
2- Les « Doigts de porte » associant lésions pulpo-unguéales +/fracture lésions unguéales = 10% de l’ensemble des urgences de la main
3- Les Panaris: représentent 1/3 des infections de la main

Dont le panaris de la pulpe = 10% des panaris
4- Les plaies et amputations pulpaires
5- Les plaies dorsales distales
6- Les doigt en Maillet (« Mallet finger »)
7- Les « Jersey Finger » ou encore « Rugby Finger »
8- Les injections sous pression

1- Les traumatismes de l’ongle
Aux urgences on peut réparer la majorité des lésions unguéales
car plus de 50% se situent dans la moitié distale de l’ongle, mais
seulement à plusieurs conditions:

Maîtriser les techniques d’anesthésie pour les doigts

Connaître l’anatomie de l’appareil unguéal

Avoir le matériel et l’installation adéquats

Connaître les principes chirurgicaux pour l’ongle

Disposer du temps suffisant

2- « Doigt porte » ou équivalent
Extrême fréquence
Plusieurs stades de gravité
50% des lésions siègent dans la moitié distale de l’appareil unguéal
Règles de prise en charge
- Anesthésie parfaite requise
- Déposer entièrement la tablette
- La laver soigneusement
- Parer TOUT ce qui doit l’être + lavage
- +/- Réduire et fixer une fracture de P3
- +/- Suturer la matrice et/ou le lit
- Reposer la tablette ou son substitut

Traitement des lésions « tout en un temps »

2- « Doigt porte » ou équivalent
Travail sous garrot
Grossissement optique (2,5X), nécessaire et suffisant
Décoller la tablette restante avec précaution et la nettoyer au sérum
physiologique
Si parage des berges nécessaire: doit le plus économe possible
Lavage au sérum physiologique
Synthèse de P3 si fracture instable
Suture de la matrice et du lit au PDS 6/0 incolore
Tablette ou substitut re-positionnée après fenêtrage

2- « Doigt porte » ou équivalent
Ce qu’il faut savoir:
Chaque fois que possible:
remettre en place la tablette avulsée
ou la remplacer par un substitut
➤ « Moule » la face dorsale du doigt
➤ Protège la réparation
➤ ➘ les douleurs lors des pansements
➤ améliore la sensibilité pulpaire
Toujours la fenêtrer

2- « Doigt porte » ou équivalent
Ce qu’il faut savoir:
Pansement non adhérent, laissant libre l’IPP +++
Au besoin petite attelle provisoire
immobilisant l’IPD (à titre antalgique)
durant 48h00

Principe du TTMP (tout en un temps
avec mobilisation précoce)
La principale séquelle est la raideur articulaire

2- « Doigt porte » ou équivalent
Ce qu’il faut savoir:
- Réfection du pansement à J2 ou J3
➤ vérifie l’absence d’hématome sous-unguéal et/ou d’infection
précoce
➤ Permet de revoir son patient: lui ré-expliquer si besoin est,
s’assurer de la bonne observance des soins
- Ablation du point de placage de la tablette à J21
➤ tablette progressivement remplacée par la
repousse de la nouvelle tablette
➤ expliquer au patient les modalités de repousse de la tablette

2- « Doigt porte » ou équivalent
Ce qu’il faut savoir:
Si l’on suspecte une plaie associée de la matrice, il
faut s’exposer pour la visualiser et la réparer
Pour S’agrandir: incisions de Kanavel
= 2 incisions à la jonction repli proximal / replis
latéraux

« Matrice non réparée
Dystrophie assurée »

2- « Doigt porte » ou équivalent
Ce qu’il faut savoir:
Environ 15% des lésions du lit sont associées à une fracture de la
phalange distale, le plus souvent non déplacée
(Dans certaines séries: jusqu’à 50% de fracture associée à une lésion
du lit)
La repose de la tablette suffit le plus souvent à
stabiliser l’ensemble, mais pas toujours !

2- « Doigt porte » ou équivalent
Ce qu’il faut savoir:
On peut choisir de réduire et fixer une
fracture de houppe ou diaphysaire de P3

Plutôt 2 broches
➤ Evite les troubles rotatoires
➤ Maintien d’un socle solide et
stable
Truc pour faire pénétrer la broche dans
le bon axe: point d’entrée juste sous la
tablette distale, attention à l’obliquité de
la face profonde de la phalange !

2- « Doigt porte » ou équivalent
Ce qu’il faut savoir:
Cas particulier:
Fracture transversale de P3 et de la tablette
Artifice de Foucher: 

Suture appuyée de la tablette à l’aide d’une aiguille demi courbe de 20 mm
(2/0), en piquant verticalement, et en prenant l’ensemble tablette + lit en
bloc

2- « Doigt porte » ou équivalent
Ce qu’il faut savoir:
Cas particulier:
Fracture transversale P3 + tablette
Autre méthode de fixation de la fracture

On peut aussi fixer la fracture par
ostéosynthèse à l’aide d’une aiguille
verte (IM) ou d’une petite broche.
Si une aiguille est utilisée: couper le
manchon et recourber la partie distale
afin de faciliter les pansements, d’éviter
que l’aiguille parte lors de la réfection du
pst et d’améliorer le confort.

2- « Doigt porte » ou équivalent
Ce qu’il faut savoir:

Autre cas particulier:
Plaie longitudinale de la
tablette et à fortiori du lit
unguéal

Artifice de Foucher «modifié» ou adapté: 

Même principe: prendre l’ensemble tablette + lit en bloc à l’aide d’une
aiguille demi-courbe 2/0 dans le sens transversal

3- Le panaris
Ce qu’on doit savoir 

- C’est

ce qu’il faut faire et …

surtout: ce qu’il ne faut pas faire !

- Et ne faire que ce qu’on sait faire
Et comme ... 

- On ne sait bien faire que ce qu’on a
appris et qu’on fait souvent …


3- Le panaris
Ce qu’il ne faut pas faire
Donner des ATB à l’aveugle
➤ Masquent l’évolution vers les complications
➤ Retard diagnostic et donc retard à la prise en charge

Les ATB m
asquent le
s
signes
cliniques m
ais
n’empêche
nt pas la d
i
f
fusion
de l’infecti
on

3- Le panaris
Ce qu’il ne faut pas faire

Donner des AINS
➤ Masquent l’évolution vers les complications
en masquant les signes inflammatoires et la
douleur

Et c’est bien pour cela qu’on les prescrit !

Les AINS m
asquent le
s signes
cliniques e
t aggraven
t
l’infection

3- Le panaris
Ce qu’on peut faire parfois

ATB parfois, MAIS attention

Seulement à deux conditions: 

- Etre au stade phlegmasique de l’infection

- Avoir la certitude de la guérison à 48h 

➤ Revoir impérativement le patient à 48h et le
revoir soi-même
Au stade de collection il n’y a aucune d’alternative 

➤ Sanction chirurgicale

3- Le panaris
Au stade phegmasique
Pas de collection franche ➤ soins locaux

Et je revois mon
patient à 48h +++ de
toute manière

- Laver (Bétadine*, Chlorhéxidine*)
- Pansement alcoolisé et/ou bains
d’Héxomédine trans-cutanée (10 min X 4 /
24h00) pendant 48h00
- Immobiliser le segment de membre +++
- Surélever la main ➤ diminue la douleur et
contribue à l’immobilisation
- ATB large spectre autorisé à ce stade (5
jours) à la condition de revoir le patient soimême à 48h00 ➤ et

Il doit être

guéri +++

3- Le panaris
Au stade de collection
C’est

Principes

TOUJ
O

URS

chirurgical

- EXCISION de la porte d’entrée (toujours)
- puis de tous les tissus infectés, nécrosées
- avec complète évacuation de la collection
- Prélèvement(s) bactériologique(s) TOUJOURS
- Puis laver abondamment à l’eau pour éliminer 

les germes
- Pas de fermeture cutanée
- Immobilisation temporaire + surélévation main
- Antalgiques TOUJOURS 

- Mobilisation précoce +/- rééducation si besoin

3- Le panaris
Au stade post-opératoire

ATB jamais justifiée
Même chez les patients ID ou diabétiques ou …
Seul un geste complet est le gage de la guérison

Le premier pansement à J2 doit
montrer l’absence d’évolution de
l’infection

Principes thérapeutiques
Savoir q
ue le po
antisep
uvoir ba
tiques e
st annu ctéricide des
lé par le
sérum !

➤ Laver abondamment au
sérum physiologique =
nécessaire et suffisant
La finalité c’est d’enlever les
tissus infectés puis de laver +++
pour éliminer les germes

Parfois (voire souvent) la clinique est inhabituelle
Contrôle à 48h

Il faut savoir prendre son temps pour réfléchir
et s’adapter aux situations qui se présentent
Le bon sens doit vous guider avant tout

Prenez des

photos

4- Plaies pulpaires et amputations distales

Plaies de pulpe

Très grande fréquence
Messages

Parer ces plaies, comme toutes les plaies
= exciser les berges souillées
Même si la plaie est franche et d’aspect propre
Laver abondamment au sérum physiologique
Fermer la peau: Dafilon 4/0 ou Assufil 4/0

4- Plaies et amputations pulpaires
L’absence de parage est source de complications:

➤ Cicatrisation retardée et de qualité médiocre
➤ Risque de complication infectieuse et de désunion 

après une suture

➤ Séquelles cicatricielles pulpaires avec ➘ qualité de la 

sensibilité fine épicritique

4- Plaies et amputations pulpaires

Utilisation de fil 4/0 ou 5/0
suffisant sur la pulpe

Quid du « dogme » des 6 heures ?
Pas de risque infectieux supplémentaire
Suture jusqu’à plus de 24h
Ce qui compte c’est le parage !

4- Plaies et amputations pulpaires
Amputations pulpaires et
pulpo-unguéale
A partir de la zone II: avis chirurgical
La question qui se pose en zone I:
cicatrisation dirigée ou lambeau

e
l
l
e
n
n
o
i
Fonct

Zones

Esthét

ique

Selon l’orientation de la section, son aspect
franc ou contus, selon chaque patient

4- Plaies et amputations pulpaires
2 possibilités chirurgicales:
- Réparation de l’artère centrale de la pulpe: 

doit être fait chaque fois que possible
- « Cap technique »: équivalent d’une greffe de
peau composite

➤ Avis chirurgical

Echec Cap technique

Cap technique

Résultat à 6 mois

4- Plaies et amputations pulpaires
Réparation de l’artère centrale de la pulpe chaque fois que
possible
Dépend du mécanisme du traumatisme, de l’état du fragment
d’amputation, du patient et du doigt dont il s’agit

4- Plaies et amputations pulpaires
La cicatrisation dirigée
Ne peut être envisagée que s’il n’y a pas d’exposition osseuse

Ou pansement occlusif type Opsite (proposé par Mennen)

Pansement occlusif type Opsite (proposé par Mennen)

4- Plaies et amputations pulpaires
Dès qu’il y a une exposition osseuse, il faut envisager le
recouvrement par un lambeau

Connaître le lambeau
d’Atasoy
Lorsque le niveau de l’amputation est située dans la moitié
distale du lit avec lésion pulpaire en biseau dorsal,
= Indication élective du Lambeau d’Atasoy

= Lambeau d’avancement pulpaire
A pédicule sous-cutané vascularisé par les
br. ascendantes de l’arcade anastomotique
pulpaire.

4- Plaies et amputations pulpaires
Connaître le lambeau
d’Atasoy

L’avancement du lambeau est limité à 6-7 mm
Idéalement: pointe du lambeau dans le pli de flexion de l’IPD
Décollement dans le plan du périoste puis dans le plan du péri-tendon fléchisseur
But: libérer la face profonde du lambeau pour le faire avancer

4- Plaies et amputations pulpaires
Cas clinique: pertes de substance distales multiples
Parage et réparations
d’approximation

Broiement distal des IV et V

Accident agricole
Broyeuse à canne

Face palmaire

Face dorsale
Résultats à 1 mois

5- Plaies en zone I dorsale
Le plus souvent ça n’a
pas l’air grave …

Méfiez vous, toujours plus
grave que ça en à l’air !

5- Plaies en zone I dorsale
Faites très attention aux plaies situées en regard
de cette zone: zone de fragilité anatomique
➤ Insertion distale des bandelettes 

latérales du tendon extenseur
➤ Articulation IPD
➤ Matrice unguéale
➤ Zone cutanée fine avec une 

vascularisation fragile
Toujours graves
Articulaires, jusqu’à preuve du contraire
Avec un tendon toujours lésé

5- Plaies en zone I dorsale
plaie en zone I avec lésion unguéale
Plaie contuse à la jonction lit-matrice

5- Plaies en zone I dorsale
Plaies en zone I avec section distale de l’appareil extenseur
Suture avec ténodermodèse

Moignon tendineux distale trop court pour être suturé
Suture en bloc de la peau et du tendon

5- Plaies en zone I dorsale
Plaies en zone I avec section matricielle
et fracture diaphysaire de P3
Appareil extenseur intact

6- Le « doigt en maillet »
ou Mallet Finger

Urgence « relative » et relativement fréquente …

Au premier plan: la rupture tendineuse à son insertion
distale +/- arrachement osseux associé

Lors d’un mvt en flexion brusque alors que P3 est en
extension active

Traumatisme mineur galt en cause (faire son lit)

Cs souvent tardive: peu/non douloureux, gène esthétique le
plus souvent

6- Le « doigt en maillet »
ou Mallet Finger

Diagnostic clinique mais il est indispensable de
toujours faire une Rx

Plusieurs entités: 

- Osseux / tendineux pur

- Gros fragment / petit fragment osseux

- Existence d’une sub-luxation palmaire qui 

peut être réduite ou non en extension IPD 

= déterminant pour choix thérapeutique

6- Mallet Finger
Grave ou pas grave ?
Pas de gravité immédiate
Mais
Une mauvaise prise en charge initiale peut conduire à 2
écueils:
Déformation en « col de cygne »
Méconnaître une luxation palmaire
➤ Mallet Finger luxé irréductible puis « col de cygne »

6- Mallet Finger
Evolution spontanée vers la
déformation
en « col de cygne »:

Flessum de P3 initialement réductible

Ligament triangulaire

Ligament rétinaculaire oblique

Ligament rétinaculaire oblique

Ligament rétinaculaire transverse

Ligament rétinaculaire transverse

Système réticulaire au doigt
Rôle dans la stabilisation des tendons et dans la
coordination des mouvements des doigts

- Petite rétraction du tendon rompu
- Constitution d’un cal tendineux «trop long»
- Rétraction des bandelettes latérales: renforce l’action
d’extension de l’IPP par la bandelette médiane
- Ceci aggravé par la tension du FDP → majore flexion IPD
➤ Perte de l’isométrie

Ligament rétinaculaire transverse
Rétraction proximale du
tendon
Cal tendineux
trop long

Déformation en Col de cygne

Ligament rétinaculaire oblique

6- Mallet Finger
La rupture tendineuse peut être accompagnée d’un arrachement
osseux: pavé osseux +/- important

Le traitement est plus volontiers fonctionnel
Mais parfois, et notamment en cas de sub-luxation palmaire
qui ne se réduit pas dans l’attelle: le traitement doit être
chirurgical

6- Mallet Finger

Ne pas passer à côté d’une luxation palmaire

C’est le message le plus important concernant cette lésion

6- Mallet Finger

Traitement habituellement fonctionnel

Principe: réduire et approximer les fragments
tendineux en immobilisant l’IPD en rectitude, sans
hyper-extension, IPP libre

Petite attelle de type Stack et/ou tuile collée
dorsale ( possible alternance des 2 techniques)

Durée 8 sem si tendineux pur/ 6 sem si osseux

Puis la nuit durant 2 semaines supplémentaires

6- Mallet Finger

Souffrance cutanée après port d’orthèse palmaire et dorsale
➤ Intérêt d’alterner les méthodes d’immobilisation

6- Mallet Finger
Messages
Ne pas laisser repartir un patient avec son
orthése ou une autre immobilisation sans suivi

Suivi régulier indispensable pour s’assurer

- de la position correcte dans l’orthése 

- de l’observance (principale cause d’échec)

- de l’absence de complication (cutanée, unguéale)

Contrôles réguliers de la réduction correcte dans l’orthése
➤ Pas de rééducation (surtout pas !)

7- Jersey Finger ou Rugby Finger
Lésion rare
= Désinsertion distale du FDP

exceptionnellement du FPL
Au premier plan: rupture
tendineuse du FCP +/arrachement osseux associé
Lors de sport avec agrippage de maillot
Dans 80% des cas: lésion du FDP du IV
Puis dans 13% des cas du V

7- Jersey Finger ou Rugby Finger
Diagnostic clinique:
- Rarement fait ➤ méconnaissance de cette lésion
- Mécanisme évocateur +++
- Douleur initiale Galt intense, traçante jusque dans
l’avant bras avec une relative indolence qui lui fait suite
habituellement
- Généralement le patient consulte avec retard
Examen:
- Perte de la flexion active de P3

avec disparition de l’effet ténodèse
- Moignon proximal du tendon parfois palpable dans la paume

7- Jersey Finger ou Rugby Finger

Examen:
Perte de la flexion active de P3

avec disparition de l’effet ténodèse

7- Jersey Finger ou Rugby Finger
Si fragment osseux: meilleur pronostic

➤ limite la rétraction du tendon qui reste
bloqué au niveau des poulies

En l’absence de fragment
osseux le tendon peut se
rétracter jusque dans la paume

7- Jersey Finger ou Rugby Finger
-

Traitement TOUJOURS chirurgical, 

C’est une urgence relative (48h)

Meilleur pronostic avant J12

Message
Lésion souvent méconnue, savoir y penser !
Adresser le patient au chirurgien sans attendre,
mais pas à 3h du matin …

8- Injections sous pression
Urgence vitale pour le doigt
Ne pas méconnaître !
Ne pas laisser passer !

E
C
N
E
G
R
U
e
r
i
a
l
u
c
s
- Va
e
u
q
i
- Tox ieuse
t
c
e
f
- In

8- Injections sous pression
Clinique
Petite porte d’entrée (typique: pulpe index) contrastant avec de
gros dégâts internes
Importance de l’anamnèse +++
Douleur +++ avec oedème volumineux
Apparition rapide de signes de phlegmon 

Pour les doigts 1et 5 => SCC Aigu
Hypo-vascularisation toujours sous-estimée (par importance de
l’inflammation, l’agent colorant,…)

8- Injections sous pression
Radiographies parlantes
.Fondamental, aspect médico-légal
.Visibilité directe du « liant », des pigments, de l’air …
=> BILAN D’ EXTENSION

8- Injections sous pression
. URGENCE CHIRURGICALE +++
Ne peut attendre, même à 3h du
matin ! urgence vasculaire
. Parage (CE + Porte entrée)
. Décompression neuro-vasculaire
. Si Besoin: Revascularisation

Prévenir le chirurgien, préparer
leHaufman,
patient
pour
.Taux d’amputation=
1968: 43%
(n=51) le bloc opératoire
Gay, 2007: 30% (n=39) (mais 40% si on élimine les agents non toxiques)
.Site d’ injection (pire si digital / palmaire)
.Délai (6 heures)
.Fuel et peintures vs. graisses et huiles (- toxique, +dense, amputation 25%: Geller, 1986; Neal, 1991)

Conclusion
Ces lésions du bout des doigts sont loin d’être exhaustives …

Hématomes
Pathologie e
t
CE
chirurgie un
g
u
éale
s
e
r
u
l
û
r
B
Tumeurs
Gelures
Pas aussiksimple
qu’on pourrait
y
s
t
e
s


Morsures le
penser, beaucoup de choses à
connaître

s
é
n
a
t
u
c
x
u
a
e
b
m
a
l
x
u
e
r
Nomb
t
n
e
m
e
r
v
u
o
c
e
r
e
l
t
n
a
t
t
perme
u
o
/
t
e
s
e
l
a
s
r
de plaies do

s
e
r
i
a
m
l
a
p