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Les urgences

du bout des doigts

S.Carms
Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
Guadeloupe
www.diuchirurgiemain.org

Les urgences
du bout des doigts

Cest celles-l quon voit le plus


frquemment aux urgences

Elles nous mettent souvent en difficult

On nose pas trop appeler le chirurgien


pour un bout de doigt, surtout
quand il est tard

Au bout des doigts:


Quelles urgences les plus frquentes ?
1- Les Traumatismes de longle
2- Les Doigts de porte associant lsions pulpo-unguales +/fracture lsions unguales = 10% de lensemble des urgences de la main
3- Les Panaris: reprsentent 1/3 des infections de la main
Dont le panaris de la pulpe = 10% des panaris
4- Les plaies et amputations pulpaires
5- Les plaies dorsales distales
6- Les doigt en Maillet (Mallet finger)
7- Les Jersey Finger ou encore Rugby Finger
8- Les injections sous pression

1- Les traumatismes de longle


Aux urgences on peut rparer la majorit des lsions unguales
car plus de 50% se situent dans la moiti distale de longle, mais
seulement plusieurs conditions:

Matriser les techniques danesthsie pour les doigts

Connatre lanatomie de lappareil ungual

Avoir le matriel et linstallation adquats

Connatre les principes chirurgicaux pour longle

Disposer du temps suffisant

2- Doigt porte ou quivalent


Extrme frquence
Plusieurs stades de gravit
50% des lsions sigent dans la moiti distale de lappareil ungual
Rgles de prise en charge
- Anesthsie parfaite requise
- Dposer entirement la tablette
- La laver soigneusement
- Parer TOUT ce qui doit ltre + lavage
- +/- Rduire et fixer une fracture de P3
- +/- Suturer la matrice et/ou le lit
- Reposer la tablette ou son substitut

Traitement des lsions tout en un temps

2- Doigt porte ou quivalent


Travail sous garrot
Grossissement optique (2,5X), ncessaire et suffisant
Dcoller la tablette restante avec prcaution et la nettoyer au srum
physiologique
Si parage des berges ncessaire: doit le plus conome possible
Lavage au srum physiologique
Synthse de P3 si fracture instable
Suture de la matrice et du lit au PDS 6/0 incolore
Tablette ou substitut re-positionne aprs fentrage

2- Doigt porte ou quivalent


Ce quil faut savoir:
Chaque fois que possible:
remettre en place la tablette avulse
ou la remplacer par un substitut
Moule la face dorsale du doigt
Protge la rparation
les douleurs lors des pansements
amliore la sensibilit pulpaire
Toujours la fentrer

2- Doigt porte ou quivalent


Ce quil faut savoir:
Pansement non adhrent, laissant libre lIPP +++
Au besoin petite attelle provisoire
immobilisant lIPD ( titre antalgique)
durant 48h00

Principe du TTMP (tout en un temps


avec mobilisation prcoce)
La principale squelle est la raideur articulaire

2- Doigt porte ou quivalent


Ce quil faut savoir:
- Rfection du pansement J2 ou J3
vrifie labsence dhmatome sous-ungual et/ou dinfection
prcoce
Permet de revoir son patient: lui r-expliquer si besoin est,
sassurer de la bonne observance des soins
- Ablation du point de placage de la tablette J21
tablette progressivement remplace par la
repousse de la nouvelle tablette
expliquer au patient les modalits de repousse de la tablette

2- Doigt porte ou quivalent


Ce quil faut savoir:
Si lon suspecte une plaie associe de la matrice, il
faut sexposer pour la visualiser et la rparer
Pour Sagrandir: incisions de Kanavel
= 2 incisions la jonction repli proximal / replis
latraux

Matrice non rpare


Dystrophie assure

2- Doigt porte ou quivalent


Ce quil faut savoir:
Environ 15% des lsions du lit sont associes une fracture de la
phalange distale, le plus souvent non dplace
(Dans certaines sries: jusqu 50% de fracture associe une lsion
du lit)
La repose de la tablette suffit le plus souvent
stabiliser lensemble, mais pas toujours !

2- Doigt porte ou quivalent


Ce quil faut savoir:
On peut choisir de rduire et fixer une
fracture de houppe ou diaphysaire de P3

Plutt 2 broches
Evite les troubles rotatoires
Maintien dun socle solide et
stable
Truc pour faire pntrer la broche dans
le bon axe: point dentre juste sous la
tablette distale, attention lobliquit de
la face profonde de la phalange !

2- Doigt porte ou quivalent


Ce quil faut savoir:
Cas particulier:
Fracture transversale de P3 et de la tablette
Artifice de Foucher:
Suture appuye de la tablette laide dune aiguille demi courbe de 20 mm
(2/0), en piquant verticalement, et en prenant lensemble tablette + lit en
bloc

2- Doigt porte ou quivalent


Ce quil faut savoir:
Cas particulier:
Fracture transversale P3 + tablette
Autre mthode de fixation de la fracture

On peut aussi fixer la fracture par


ostosynthse laide dune aiguille
verte (IM) ou dune petite broche.
Si une aiguille est utilise: couper le
manchon et recourber la partie distale
afin de faciliter les pansements, dviter
que laiguille parte lors de la rfection du
pst et damliorer le confort.

2- Doigt porte ou quivalent


Ce quil faut savoir:

Autre cas particulier:


Plaie longitudinale de la
tablette et fortiori du lit
ungual

Artifice de Foucher modifi ou adapt:


Mme principe: prendre lensemble tablette + lit en bloc laide dune
aiguille demi-courbe 2/0 dans le sens transversal

3- Le panaris
Ce quon doit savoir
- Cest

ce quil faut faire et


surtout: ce quil ne faut pas faire !
- Et ne faire que ce quon sait faire
Et comme ...
- On ne sait bien faire que ce quon a
appris et quon fait souvent

3- Le panaris
Ce quil ne faut pas faire
Donner des ATB laveugle
Masquent lvolution vers les complications
Retard diagnostic et donc retard la prise en charge

Les ATB m
asquent le
s
signes
cliniques m
ais
nempche
nt pas la d
i
f
fusion
de linfecti
on

3- Le panaris
Ce quil ne faut pas faire

Donner des AINS


Masquent lvolution vers les complications
en masquant les signes inflammatoires et la
douleur

Et cest bien pour cela quon les prescrit !

Les AINS m
asquent le
s signes
cliniques e
t aggraven
t
linfection

3- Le panaris
Ce quon peut faire parfois

ATB parfois, MAIS attention


Seulement deux conditions:
- Etre au stade phlegmasique de linfection
- Avoir la certitude de la gurison 48h
Revoir imprativement le patient 48h et le
revoir soi-mme
Au stade de collection il ny a aucune dalternative
Sanction chirurgicale

3- Le panaris
Au stade phegmasique
Pas de collection franche soins locaux

Et je revois mon
patient 48h +++ de
toute manire

- Laver (Btadine*, Chlorhxidine*)


- Pansement alcoolis et/ou bains
dHxomdine trans-cutane (10 min X 4 /
24h00) pendant 48h00
- Immobiliser le segment de membre +++
- Surlever la main diminue la douleur et
contribue limmobilisation
- ATB large spectre autoris ce stade (5
jours) la condition de revoir le patient soimme 48h00 et

Il doit tre

guri +++

3- Le panaris
Au stade de collection
Cest

Principes

TOUJ
O

URS

chirurgical

- EXCISION de la porte dentre (toujours)


- puis de tous les tissus infects, ncroses
- avec complte vacuation de la collection
- Prlvement(s) bactriologique(s) TOUJOURS
- Puis laver abondamment leau pour liminer
les germes
- Pas de fermeture cutane
- Immobilisation temporaire + surlvation main
- Antalgiques TOUJOURS
- Mobilisation prcoce +/- rducation si besoin

3- Le panaris
Au stade post-opratoire

ATB jamais justifie


Mme chez les patients ID ou diabtiques ou
Seul un geste complet est le gage de la gurison

Le premier pansement J2 doit


montrer labsence dvolution de
linfection

Principes thrapeutiques
Savoir q
ue le po
antisep
uvoir ba
tiques e
st annu ctricide des
l par le
srum !

Laver abondamment au
srum physiologique =
ncessaire et suffisant
La finalit cest denlever les
tissus infects puis de laver +++
pour liminer les germes

Parfois (voire souvent) la clinique est inhabituelle


Contrle 48h

Il faut savoir prendre son temps pour rflchir


et sadapter aux situations qui se prsentent
Le bon sens doit vous guider avant tout

Prenez des

photos

4- Plaies pulpaires et amputations distales

Plaies de pulpe

Trs grande frquence


Messages

Parer ces plaies, comme toutes les plaies


= exciser les berges souilles
Mme si la plaie est franche et daspect propre
Laver abondamment au srum physiologique
Fermer la peau: Dafilon 4/0 ou Assufil 4/0

4- Plaies et amputations pulpaires


Labsence de parage est source de complications:

Cicatrisation retarde et de qualit mdiocre


Risque de complication infectieuse et de dsunion
aprs une suture
Squelles cicatricielles pulpaires avec qualit de la
sensibilit fine picritique

4- Plaies et amputations pulpaires

Utilisation de fil 4/0 ou 5/0


suffisant sur la pulpe

Quid du dogme des 6 heures ?


Pas de risque infectieux supplmentaire
Suture jusqu plus de 24h
Ce qui compte cest le parage !

4- Plaies et amputations pulpaires


Amputations pulpaires et
pulpo-unguale
A partir de la zone II: avis chirurgical
La question qui se pose en zone I:
cicatrisation dirige ou lambeau

e
l
l
e
n
n
o
i
Fonct

Zones

Estht

ique

Selon lorientation de la section, son aspect


franc ou contus, selon chaque patient

4- Plaies et amputations pulpaires


2 possibilits chirurgicales:
- Rparation de lartre centrale de la pulpe:
doit tre fait chaque fois que possible
- Cap technique: quivalent dune greffe de
peau composite

Avis chirurgical

Echec Cap technique

Cap technique

Rsultat 6 mois

4- Plaies et amputations pulpaires


Rparation de lartre centrale de la pulpe chaque fois que
possible
Dpend du mcanisme du traumatisme, de ltat du fragment
damputation, du patient et du doigt dont il sagit

4- Plaies et amputations pulpaires


La cicatrisation dirige
Ne peut tre envisage que sil ny a pas dexposition osseuse

Ou pansement occlusif type Opsite (propos par Mennen)

Pansement occlusif type Opsite (propos par Mennen)

4- Plaies et amputations pulpaires


Ds quil y a une exposition osseuse, il faut envisager le
recouvrement par un lambeau

Connatre le lambeau
dAtasoy
Lorsque le niveau de lamputation est situe dans la moiti
distale du lit avec lsion pulpaire en biseau dorsal,
= Indication lective du Lambeau dAtasoy

= Lambeau davancement pulpaire


A pdicule sous-cutan vascularis par les
br. ascendantes de larcade anastomotique
pulpaire.

4- Plaies et amputations pulpaires


Connatre le lambeau
dAtasoy

Lavancement du lambeau est limit 6-7 mm


Idalement: pointe du lambeau dans le pli de flexion de lIPD
Dcollement dans le plan du prioste puis dans le plan du pri-tendon flchisseur
But: librer la face profonde du lambeau pour le faire avancer

4- Plaies et amputations pulpaires


Cas clinique: pertes de substance distales multiples
Parage et rparations
dapproximation

Broiement distal des IV et V

Accident agricole
Broyeuse canne

Face palmaire

Face dorsale
Rsultats 1 mois

5- Plaies en zone I dorsale


Le plus souvent a na
pas lair grave

Mfiez vous, toujours plus


grave que a en lair !

5- Plaies en zone I dorsale


Faites trs attention aux plaies situes en regard
de cette zone: zone de fragilit anatomique
Insertion distale des bandelettes
latrales du tendon extenseur
Articulation IPD
Matrice unguale
Zone cutane fine avec une
vascularisation fragile
Toujours graves
Articulaires, jusqu preuve du contraire
Avec un tendon toujours ls

5- Plaies en zone I dorsale


plaie en zone I avec lsion unguale
Plaie contuse la jonction lit-matrice

5- Plaies en zone I dorsale


Plaies en zone I avec section distale de lappareil extenseur
Suture avec tnodermodse

Moignon tendineux distale trop court pour tre sutur


Suture en bloc de la peau et du tendon

5- Plaies en zone I dorsale


Plaies en zone I avec section matricielle
et fracture diaphysaire de P3
Appareil extenseur intact

6- Le doigt en maillet
ou Mallet Finger

Urgence relative et relativement frquente

Au premier plan: la rupture tendineuse son insertion


distale +/- arrachement osseux associ

Lors dun mvt en flexion brusque alors que P3 est en


extension active

Traumatisme mineur galt en cause (faire son lit)

Cs souvent tardive: peu/non douloureux, gne esthtique le


plus souvent

6- Le doigt en maillet
ou Mallet Finger

Diagnostic clinique mais il est indispensable de


toujours faire une Rx

Plusieurs entits:
- Osseux / tendineux pur
- Gros fragment / petit fragment osseux
- Existence dune sub-luxation palmaire qui
peut tre rduite ou non en extension IPD
= dterminant pour choix thrapeutique

6- Mallet Finger
Grave ou pas grave ?
Pas de gravit immdiate
Mais
Une mauvaise prise en charge initiale peut conduire 2
cueils:
Dformation en col de cygne
Mconnatre une luxation palmaire
Mallet Finger lux irrductible puis col de cygne

6- Mallet Finger
Evolution spontane vers la
dformation
en col de cygne:

Flessum de P3 initialement rductible

Ligament triangulaire

Ligament rtinaculaire oblique

Ligament rtinaculaire oblique

Ligament rtinaculaire transverse

Ligament rtinaculaire transverse

Systme rticulaire au doigt


Rle dans la stabilisation des tendons et dans la
coordination des mouvements des doigts

- Petite rtraction du tendon rompu


- Constitution dun cal tendineux trop long
- Rtraction des bandelettes latrales: renforce laction
dextension de lIPP par la bandelette mdiane
- Ceci aggrav par la tension du FDP majore flexion IPD
Perte de lisomtrie

Ligament rtinaculaire transverse


Rtraction proximale du
tendon
Cal tendineux
trop long

Dformation en Col de cygne

Ligament rtinaculaire oblique

6- Mallet Finger
La rupture tendineuse peut tre accompagne dun arrachement
osseux: pav osseux +/- important

Le traitement est plus volontiers fonctionnel


Mais parfois, et notamment en cas de sub-luxation palmaire
qui ne se rduit pas dans lattelle: le traitement doit tre
chirurgical

6- Mallet Finger

Ne pas passer ct dune luxation palmaire

Cest le message le plus important concernant cette lsion

6- Mallet Finger

Traitement habituellement fonctionnel

Principe: rduire et approximer les fragments


tendineux en immobilisant lIPD en rectitude, sans
hyper-extension, IPP libre

Petite attelle de type Stack et/ou tuile colle


dorsale ( possible alternance des 2 techniques)

Dure 8 sem si tendineux pur/ 6 sem si osseux


Puis la nuit durant 2 semaines supplmentaires

6- Mallet Finger

Souffrance cutane aprs port dorthse palmaire et dorsale


Intrt dalterner les mthodes dimmobilisation

6- Mallet Finger
Messages
Ne pas laisser repartir un patient avec son
orthse ou une autre immobilisation sans suivi

Suivi rgulier indispensable pour sassurer


- de la position correcte dans lorthse
- de lobservance (principale cause dchec)
- de labsence de complication (cutane, unguale)

Contrles rguliers de la rduction correcte dans lorthse


Pas de rducation (surtout pas !)

7- Jersey Finger ou Rugby Finger


Lsion rare
= Dsinsertion distale du FDP
exceptionnellement du FPL
Au premier plan: rupture
tendineuse du FCP +/arrachement osseux associ
Lors de sport avec agrippage de maillot
Dans 80% des cas: lsion du FDP du IV
Puis dans 13% des cas du V

7- Jersey Finger ou Rugby Finger


Diagnostic clinique:
- Rarement fait mconnaissance de cette lsion
- Mcanisme vocateur +++
- Douleur initiale Galt intense, traante jusque dans
lavant bras avec une relative indolence qui lui fait suite
habituellement
- Gnralement le patient consulte avec retard
Examen:
- Perte de la flexion active de P3
avec disparition de leffet tnodse
- Moignon proximal du tendon parfois palpable dans la paume

7- Jersey Finger ou Rugby Finger

Examen:
Perte de la flexion active de P3
avec disparition de leffet tnodse

7- Jersey Finger ou Rugby Finger


Si fragment osseux: meilleur pronostic
limite la rtraction du tendon qui reste
bloqu au niveau des poulies

En labsence de fragment
osseux le tendon peut se
rtracter jusque dans la paume

7- Jersey Finger ou Rugby Finger


-

Traitement TOUJOURS chirurgical,


Cest une urgence relative (48h)
Meilleur pronostic avant J12

Message
Lsion souvent mconnue, savoir y penser !
Adresser le patient au chirurgien sans attendre,
mais pas 3h du matin

8- Injections sous pression


Urgence vitale pour le doigt
Ne pas mconnatre !
Ne pas laisser passer !

E
C
N
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G
R
U
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r
i
a
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u
c
s
- Va
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u
q
i
- Tox ieuse
t
c
e
f
- In

8- Injections sous pression


Clinique
Petite porte dentre (typique: pulpe index) contrastant avec de
gros dgts internes
Importance de lanamnse +++
Douleur +++ avec oedme volumineux
Apparition rapide de signes de phlegmon
Pour les doigts 1et 5 => SCC Aigu
Hypo-vascularisation toujours sous-estime (par importance de
linflammation, lagent colorant,)

8- Injections sous pression


Radiographies parlantes
.Fondamental, aspect mdico-lgal
.Visibilit directe du liant, des pigments, de lair
=> BILAN D EXTENSION

8- Injections sous pression


. URGENCE CHIRURGICALE +++
Ne peut attendre, mme 3h du
matin ! urgence vasculaire
. Parage (CE + Porte entre)
. Dcompression neuro-vasculaire
. Si Besoin: Revascularisation

Prvenir le chirurgien, prparer


leHaufman,
patient
pour
.Taux damputation=
1968: 43%
(n=51) le bloc opratoire
Gay, 2007: 30% (n=39) (mais 40% si on limine les agents non toxiques)
.Site d injection (pire si digital / palmaire)
.Dlai (6 heures)
.Fuel et peintures vs. graisses et huiles (- toxique, +dense, amputation 25%: Geller, 1986; Neal, 1991)

Conclusion
Ces lsions du bout des doigts sont loin dtre exhaustives

Hmatomes
Pathologie e
t
CE
chirurgie un
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ale
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u
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Tumeurs
Gelures
Pas aussiksimple
quon pourrait
y
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Morsures le
penser, beaucoup de choses
connatre

n
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