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RESULTATS INITIAUX D’UNE

EXPERIENCE DE DÉPISTAGE
ÉCHOGRAPHIQUE SYSTÉMATIQUE
DE LA LUXATION CONGENITALE DE
HANCHE CHEZ LA FILLE

C. SALUT a, D. MORIAU a, E. PASCAUD a, P. PEYROU b ,


B. LAYRE a, A. MAUBON a
a Service d’imagerie médicale, hôpital Dupuytren, Limoges
b Service de chirurgie pédiatrique, hôpital de la mère et de l’enfant,
Limoges

JRF 2011
Introduction
• Luxation congénitale de la hanche (LCH):
préoccupation quotidienne en pédiatrie.

• Véritable enjeu de santé publique de part de


sa fréquence et son retentissement physique,
psychologique et social.
• Examen clinique : base du diagnostic de LCH
mais peut être pris en défaut.
• Echographie : complément indispensable dans
le cadre du dépistage.
• Pas de consensus sur le protocole de
dépistage.
• Dernière conférence de consensus sur le sujet
de 1991 : doit être revue.
• Suite aux travaux de l’équipe de Rennes :
émergence d’un protocole de dépistage :
– Examen clinique normal à la naissance 
échographie de hanche selon Couture
systématique à un mois de vie
– Chez les petits garçons présentant des facteurs de
risque de LCH et chez toutes les petites filles
– Dans le cadre d’une consultation conjointe
radiologue / orthopédiste pédiatrique.
• Nous présentons une expérience de ce type
de dépistage échographique de la LCH
systématique chez la fille.
BUTS
• Objectif principal :
– Evaluer l’intérêt du dépistage échographique
systématique de la LCH chez la fille.
• Objectifs secondaires
– Etudier les autres facteurs de risque de LCH
– Confirmer que le dépistage clinique peut être pris
en défaut
– Confirmer l’échographie selon Couture en tant
que méthode adaptée au dépistage.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
• Etude rétrospective monocentrique
• Critères d’inclusion :
– Sexe féminin
– Examen clinique à la naissance considéré normal
– Echographie de hanche de dépistage réalisée à 1
mois de vie dans notre service en 2009
• Critères d’exclusion :
– Examen clinique anormal à la naissance (en faveur
d’une LCH): échographie précoce avec prise en
charge immédiate.
– Echographie réalisée dans le cadre d’un suivi de
LCH connue
Données recueillies
• date de naissance
• examen clinique à la naissance (anomalies
posturales, hanche instable, ressaut,..)
• facteurs de risque de LCH :
– antécédents familiaux de LCH
– macrosomie
– grossesse multiple
– présentation en siège
– version tardive
L’échographie
• Réalisée à un mois
• Dans le cadre de la consultation conjointe
radiologue / orthopédiste
• Technique de Couture
• CR standardisé : CO et FC
• Résultats:
– Hanche normale
– Hanche pathologique : FC ≥ 5,9 mm
• FC ≥ 6 mm : LCH
• ≠ D/G > 1,5 mm : BAC
• Hanche limite : FC ≈ 6 mm
Technique de Couture
• Coupe frontale externe.
• Monocoupe dynamique réalisée en décubitus
dorsal, hanche en flexion et adduction
(d’emblée en position de stress).
• La sonde d’échographie est posée à plat sur la
table d’examen, en regard de la tête fémorale
puis orientée en bas et en arrière d’environ
20°.
2 repères
cartilagineux :
• le noyau épiphysaire
• le limbus fibro-
cartilagineux

3 repères osseux :
• l’aile iliaque
horizontale
• le toit osseux du
cotyle dans sa plus
grande profondeur
• l’os pubien

Echo-anatomie normale
(d’après Chapuis).
Exemple
d’échographie de
hanche normale
Exemple
d’échographie
pathologique : LCH
gauche
Traitement et suivi
• Si échographie pathologique : orientation immédiate vers le
chirurgien dans le cadre de la consultation conjointe.
• Mise en place du traitement adapté selon l’examen
clinique, les antécédents personnels et familiaux et les
résultats de l’échographie:
– abstention thérapeutique, lange câlin ou harnais de Pavlik.
• Revus systématiquement en consultation orthopédique 1 à
2 mois après le diagnostic + nouvelle échographie
• Selon l’examen clinique et le contrôle échographique,
traitement poursuivi ou arrêté.
• Quelques patientes : radiographie standard de bassin de
contrôle à 4 mois ou troisième échographie de contrôle.
RESULTATS
RÉSULTATS DESCRIPTIFS

• 1166 patientes (soit 2332 hanches) ont été


incluses

• Age moyen lors de l’échographie : 35,9 jours


• Echographie :
– 74 pathologiques
– Concernait 55 enfants : 36 atteintes unilatérales et 19
atteintes bilatérales
– Côté atteint : gauche (55,5 % des cas)
– Sur les 74 échographies pathologiques :
• 58 LCH
• 11 hanches limites
• 5 BAC
– FC moyen des hanches pathologiques : 6,4 mm
(médiane : 6,5 mm)
– La CO était pathologique dans 52 des 74 hanches
anormales.
• Les facteurs de risque :
ECHOGRAPHIES ECHOGRAPHIES
TOTAL ECHOGRAPHIES
NORMALES PATHOLOGIQUES

ATCD FAMILIAUX 101 14 115

ANOMALIE CLINIQUE 39 5 44

SIEGE 32 2 34

MACROSOMIE 14 2 16

VERSION TARDIVE 3 0 3

total FDR 220 23 243

plus de 2 FDR 16 3 19

soit nombres enfants 204 20 224


Tableau récapitulatif du nombre d’échographies réalisées.

ECHOGRAPHIES ECHOGRAPHIES
TOTAL
NORMALES PATHOLOGIQUES

PAS DE FACTEUR DE RISQUE


907 (96,3%) 35 (3,7%) 942
DE LCH

AU MOINS UN FACTEUR DE
204 (91,1%) 20 (8,9%) 224
RISQUE DE LCH

TOTAL 1111 (95,6%) 55 (4,7 %) 1166


• Les traitements :

AVEC FDR SANS FDR TOTAL

ABSTENTION 6 12 18

LANGEAGE 12 22 34

HARNAIS 1 1 2

TOTAL 19 35 54
• Contrôle échographique après traitement :
– Chez 49 patientes
– Normale dans 40 cas

• Les neuf hanches encore pathologiques à


l’échographie de contrôle se sont normalisées,
avec ou sans traitement lors des contrôles
échographiques, radiographiques et cliniques.
ANALYSE DES RESULTATS
Prévalence de la LCH
• Prévalence dans notre population : 4,72 %.

• Taux de la maladie chez les sujets non exposés


à des FDR : 3,7 %.

• Taux de la maladie chez les sujets exposés à


un ou plusieurs FDR : 8,9 %.
Les FDR
• 63,6 % des filles avec une hanche pathologique
ne présentaient aucun FDR.
• 2 facteurs de risque statistiquement liés à la LCH:
– les antécédents familiaux
RA : 8,27 %
RR : 3,12
p<0,001
– les anomalies cliniques
RA : 6,9 %
RR : 2,55
p<0,05
Les traitements
• 36 enfants sur 55 traités soit 65,4 %
• Taux de hanche pathologique et traitée : 3,09 %
(population incluse)
• Proportion de patients traités identique dans les deux
sous populations (présence – absence de FDR) ≈ 65 %
• FC moyen:
– des patients traités : 6,72 mm
– des patients non traités : 6,02 mm
– ≠ de 0,7 mm
• A cinq mois, 100 % des patients suivis (2 perdus de
vue) ont normalisé l’examen clinique et radiologique
(échographique ou radiographique).
Performance de l’échographie dans le
dépistage

• Sensibilité : 100 %
• Spécificité : 98,49 %
• VPP : 68,52 %
• VPN : 100 %

(en l’absence de gold standard, c’est la mise en place ou non


d’un traitement après échographie positive qui a déterminé
les vrais et faux positifs)
DISCUSSION
Les limites de notre étude
• Notre étude n’a pas concerné l’ensemble des petites filles
nées en 2009 à Limoges : 1166 filles, soit 58 % de l’ensemble
de la population concernée.

• Population « pré-sélectionnée » : exclusion des enfants dont


le diagnostic de LCH a été fait dès la naissance.

• Recul clinique insuffisant : enfants non recontactés.

• Technique de Couture non encore validée (étude rennaise en


cours de publication).
Comparaison de nos résultats aux
données de la littérature
• Taux de LCH chez les filles sans FDR : 63,6 %
comparable à celui de l’étude de Tréguier (60 %).

• 2 facteurs de risque statistiquement significatifs :


– les antécédents familiaux de LCH: RA de 8,27 %, < à la
littérature (12 à 33 %), sélection population incluse
– les anomalies cliniques dominées par craquements. Or
signe considéré sans valeur sémiologique.
• Absence de lien statistiquement significatif
entre les autres facteurs de risque étudiés et
la LCH.

• Discrète prépondérance d’atteinte du côté


gauche (55,5%) ainsi que la plupart des
auteurs.

• Pas d’étude française ou internationale


récente sur le dépistage échographique
systématique de la LCH chez la fille selon la
technique de Couture.
Le dépistage clinique de la LCH
• Reste indispensable à la naissance : traitement
précoce.
• Est insuffisant : sa normalité ne suffit pas à
éliminer le diagnostic.
• Taux de hanches pathologiques chez les filles
sans anomalie clinique : 4,46 %.
• Argument fort en faveur d’un dépistage
systématique échographique de la LCH chez
toutes les filles.
Valeur de l’échographie en tant que
méthode de dépistage

• Sensibilité, spécificité et VPN excellentes


• VPP moyenne
• Si changement du seuil de FC : apparition de
FN

 Méthode adaptée au dépistage


Le dépistage échographique
systématique de la LCH chez la fille est-
il justifié ?
• 35 LCH dépistées en 2009 ne l’auraient pas été
en 2008 car aucun FDR.
– 23 ont été traitées.
– 12 autres cas : dépistage sans impact
thérapeutique.
• Impossible d’affirmer l’impact du traitement
sur l’évolution naturelle de la maladie
• Dépistage d’un nombre non négligeable de
hanches pathologiques :
– Hanches au moins surveillées
– Traitement non systématique donc non excessif
– Traitement court, par langeage, efficace et sans
complication
• Disparition de la découverte tardive de LCH
(traitements lourds et difficiles)
• Aspects économiques :
– LCH passé inaperçue très couteuse pour la société et
source de handicap
– étude des impacts économiques et sociaux nécessaire
CONCLUSION
• Examen clinique reste indispensable mais
insuffisant

• Echographie de hanche à un mois selon Couture


(mesure du FC) : méthode adaptée au dépistage

• Chez la fille, permet le dépistage d’un nombre


significatif de hanche pathologique et ceci même
en l’absence de terrain à risque :
– 8,9 % avec FDR
– 3,7 % sans FDR
• Le dépistage repose sur l’association
échographie et examen clinique.

• La technique de Couture dans le dépistage


doit être validée.

• Cette stratégie de dépistage de la LCH devrait


être étendue : étude multicentrique, sur une
plus longue période, nécessaire.
• Nouveau consensus nécessaire basé sur :

– développement de réseaux
– disparition des radiographies systématiques
à 4 mois
– échographies réalisées par tous selon la
technique de Couture avec mesure du FC
– homogénéisation des CR
Nous proposons donc la stratégie de
dépistage suivante :
Examen clinique à la naissance

Anormal Norma
l

Echographie de Garçons sans


Garçons avec
hanche précoce facteur de
facteurs de risque
et traitement risque
en fonction Toutes les filles

Surveillance Echographie de hanche à


clinique un mois selon la technique
de Couture

Anormale
Normale
(FC  6 mm)

Surveillance Consultation immédiate avec le


clinique chirurgien et décision thérapeutique
basée sur l’examen clinique
Surveillance clinique, échographique
et radiologique
Points clés
• Buts : Evaluer le dépistage échographique systématique de la LCH, chez les filles
dans le cadre d’une consultation multi disciplinaire d’orthopédie pédiatrique.

• Matériel et méthode : Echographie de hanche systématique, selon la méthode de


Couture, réalisée chez les filles à examen clinique normal à la naissance, à un mois
de vie pendant un an. Classées en : normal et pathologique (LCH (FC  6 mm),
bassin asymétrique, hanches limites).

• Résultats : 1166 filles examinées. 4,7 % des échographies pathologiques. Taux de


hanche pathologique de 3,7 % en l’absence de facteur de risque, 8,9 % avec. 63,6
% des échographies pathologiques sans facteur de risque. Deux facteurs de risque
liés à la LCH : antécédents familiaux (RR=3,12) et anomalies cliniques (RR=2,55).
Taux de hanche pathologique et traitée : 3,1 %. Normalisation de toutes les
hanches à 5 mois.

• Conclusion : L’échographie systématique de la hanche chez la fille à un mois, dans


le cadre d’une consultation multi disciplinaire est réalisable. 74 hanches
pathologiques passées inaperçues à la naissance, y compris en l’absence de facteur
de risque, ont été dépistées et ainsi prises en charge précocement. Cette stratégie
de dépistage systématique chez la fille mérite d’être poursuivie et généralisée afin
d’en juger l’efficacité sur le taux de découverte tardive de LCH.
QCM 1
Quel est le seuil de fond cotyloïdien retenu pour
classer une échographie de hanche
pathologique?
A. > 6 mm.
B. > 5 mm.
C. Aucun, seule l’angle de couverture osseuse
est pris en compte.
QCM 2
Quel est la place de l’examen clinique de hanche
dans le cadre du dépistage systématique de la
LCH?
A. Il reste indispensable mais est insuffisant.
B. Il suffit au dépistage : un examen clinique
normal élimine une LCH.
C. Il ne doit plus être réalisé.
QCM 3
Quel est le taux approximatif d’échographies de
hanche pathologiques en l’absence de facteurs
de risque (sur le nombre total d’échographie
pathologique) ?
A. 40 %
B. 60 %
C. 80 %
Réponses aux QCM
• QCM 1: A
• QCM 2: A
• QCM 3 : B