2- Vignette Médicale «La vie en jaune»

Unité Nutrition, Digestion et Métabolisme

(NDM)

Bachelor en Sciences Biomédicales (2ème année)

Thierry BRUN, PhD, co-responsable unité NDM

Département de Physiologie Cellulaire et Métabolisme
Thierry.brun@unige.ch

1
 Les objectifs du cours

Au terme de ce cours, l'étudiant devrait être capable de définir,

analyser, expliquer et mettre en relation les phénomènes rencontrés dans la
vignette «La vie en jaune», en se servant des connaissances suivantes:

• la structure du foie, des voies biliaires et du pancréas exocrine,

de l’intestin grêle;
• la bile, la sécrétion biliaire;
• la formation, la sécrétion et le rôle des sels biliaires;
• la cholestase, les calculs biliaires;
• la sécrétion pancréatique exocrine;
• la digestion et l’absorption des lipides;
• la structure et la fonction de l’entérocyte

2
 Vignette Médicale «La vie en jaune»
Anamnèse et status
Mme Nguyen, une femme de 40 ans, jusque-là en
bonne santé, appelle aujourd’hui en urgence son
médecin à cause d’une violente douleur médiane au-
dessus de l’ombilic et dans le dos, qui persiste depuis
12 heures. Ces derniers jours, elle avait déjà ressenti
une douleur plus sourde au-dessus de l'ombilic.

Ses selles sont devenues blanchâtres et pâteuses, ses urines foncées et elle a
des démangeaisons cutanées diffuses. Hier, en se maquillant, elle a aussi noté
que ses yeux n’avaient pas la couleur habituelle.
A l’examen, le médecin note que sa patiente est obèse, légèrement fébrile et
franchement ictérique. L’épigastre et l’hypochondre droit sont sensibles à la
palpation. Le médecin de Mme Nguyen effectue un prélèvement sanguin qu'il
envoie au laboratoire. 3
 Vignette Médicale «La vie en jaune»

Il demande alors des examens complémentaires qui montrent un taux

d’hémoglobine normale, une bilirubine totale à 290 moles/l (taux
plasmatique normal < 17 moles/l), une bilirubine conjuguée à 150
moles/l (taux plasmatique normal < 5 moles/l), une amylasémie à 800
U/l (normale 70-235 U/l) et une lipasémie à 1000 U/l (normale 0-200
U/l).

- Que signifient ces changements?

- Comment ont-ils pu s’installer?
- Sont-ils en rapport avec les symptômes de la patiente?
- Quels concepts devez-vous connaître pour expliquer ce cas ?

4
Phrase résumant le problème:

Hypothèses:

5
6
7
8
9
Schéma logique
«Schéma APP»

10
Schéma logique
«Schéma APP»

11
Schéma logique
«Schéma APP»

12
Les fonctions principales des organes du système digestif

Bouche et glandes
salivaires

Estomac

Production d’enzymes
Pancréas exocrine digestives et de HCO -
3

Foie (bile)

Intestin grêle

côlon
13
Le pancréas

14
Le pancréas exocrine produit toutes les enzymes
nécessaires à la digestion et du bicarbonate
• Les cellules acineuses sont remplies de
granules de zymogène qui contiennent les
enzymes digestives:
- amylases
- lipases, colipase
- DNAses, RNAses
- des protéases sous forme inactive
- trypsinogène
- chymotrypsinogène
- procarboxypeptidase

• Les cellules épithéliales des canaux

excréteurs (ductales) intralobulaires libèrent
de l’eau et du bicarbonate
Les protéases pancréatiques sont activées dans le
duodénum par l’entérokinase

Les protéases inactives

sont activées dans le
duodénum par
l’entérokinase, une
enzyme située sur la
membrane en brosse des
cellules intestinales

L’entérokinase active le
trypsinogène en
trypsine, qui à son tour
active les autres protéases

16
 Les protéases sont sécrétées sous forme de précurseurs
inactifs (zymogènes) et activées ensuite

dipeptidases bordure en brosse dipeptides

David A. Bender 2007©

Rôle des hormones gastro-intestinales sur la
sécrétion du pancréas exocrine

La CCK stimule la production d’un suc

pancréatique riche en enzymes digestives

La sécrétine favorise la production d’un suc

pancréatique aqueux, riche en bicarbonate

Le parasympathique augmente et le
sympathique diminue le volume des
sécrétions

Note: Le GLP-1 potentialise la sécrétion

d’insuline (fonction endocrine)
L’acidité dans le duodénum
est rapidement corrigée par
la production d’une sécrétion
pancréatique riche en
bicarbonate

19
Les fonctions principales des organes du système digestif

Bouche et glandes
salivaires

Estomac

Pancréas exocrine

Production et sécrétion
Foie
de la bile
Vésicule biliaire Concentration et stockage
Intestin grêle
Emulsion des graisses

côlon
20
Le foie et la vésicule biliaire

21
Les sécrétions pancréatiques et la bile hépatique sont
déversées dans le duodénum

22
 Composition de la bile
• Production continue de 500-1000 ml/jour
• Stockée dans la vésicule biliaire (100 ml) où elle est concentrée 5-10X

• Pigments biliaires (produits de dégradation de l’hémoglobine)

• Produits de détoxification, voie d’élimination de certains médicaments
• Cholestérol (dont c’est la seule voie d’élimination, solubilisé par les sels
biliaires et la lécithine risques de saturation!) 23
Rôle de la bile

24
Le cycle de la bilirubine

25
 Le cholestérol est un précurseur des sels biliaires

Sels biliaires Vitamine D

Indispensables Peau sous l’effet des UV
à la digestion des lipides Croissance des os
Foie

Hormones sexuelles Hormones surrénaliennes

Oestrogènes, progestérone Cortisol
Testostérone Aldostérone
Gonades Glandes surrénales
 Les sels biliaires

• Les sels biliaires sont synthétisés

par les hépatocytes à partir du
cholestérol

• Ce sont des molécules

amphipathiques
(1 pôle hydrophobe, 1 pôle
hydrophile)

• Les parties non polaires

adhèrent aux molécules de lipides

• Ils sont indispensables pour

l’absorption des graisses

27
Les sels biliaires

28
La bile est produite par les hépatocytes et déversée
dans les canalicules biliaires

29
 La bile est produite par les hépatocytes et déversée
dans les canalicules biliaires

Canalicules biliaires: canal entre 2 travées d’hépatocytes adjacentes. La surface

du canal présente des microvilli.
Présence de jonctions serrées et de jonctions gap
Les composés de la bile sont synthétisés dans les hépatocytes et transportés
30
dans le bile par des transporteurs spécifiques
Les transporteurs hépatobiliaires

31
La bile est déversée dans les canalicules biliaires

32
 Entre les repas, le sphincter d’Oddi est contracté, la
bile s’accumule dans la vésicule biliaire

Canal de Wirsung

Canal cholédoque
Sphincter d’Oddi
(ampoule de Vater) 33
Les grandes étapes de la digestion des lipides

34
Les grandes étapes de la digestion des lipides

1. Emulsification des graisses

2. Hydrolyse des lipides

3. Formation des micelles

4. Absorption par endocytose

du contenu micellaire

35
 Digestion des lipides: 1) Emulsification des graisses

• Les graisses ingérées sont insolubles

dans l’eau et forment de gros agrégats

• L’émulsification consiste à disperser

ces gros agrégats sous forme de petites
gouttelettes.
Ceci se fait par:

- le fractionnement mécanique de
ces agrégats (commence dans
l’estomac)

- la présence de sels biliaires et de

phospholipides (lécithine) dans le
duodénum qui, en se fixant sur les
gouttelettes de lipides, empêche leur
Gouttelettes
réagrégation. 36
 Digestion des lipides: 2) hydrolyse des lipides
3) formation de micelles
• L’hydrolyse des triglycérides en acides
gras libres et en monoglycérides se fait
grâce à la lipase pancréatique

• La lipase pancréatique (hydrosoluble)

ne peut agir qu’en surface (d’où
l’importance de l’émulsification)

• La colipase enrobe les gouttelettes

émulsifiées pour y accrocher la lipase
• Il y a formation de micelles, complexes
hydrosolubles comprenant:
- des acides gras libres
- des monoglycérides
- des sels biliaires

• Fraction polaire des sels biliaires

37
tournée vers l’extérieur Micelles
Micelles

38
 Absorption des vitamines liposolubles

• Les vitamines liposolubles:

– A: rétinol, pigments des photorécepteurs
– D: calciférol, métabolisme du Ca
– E: tocophérols, antioxydant
– K: synthétisée par les bactéries intestinales, rôle dans la
coagulation

• Sont solubilisées dans les micelles et traversent

l’épithélium par diffusion.
Si problèmes d’absorption des lipides  mauvaise
absorption des vitamines liposolubles

• Les vitamines liposolubles sont stockées dans les tissus

(foie, tissu adipeux, peau)

39
 Pharmacologie générale du système digestif

Thèmes
Vitamines Vitamine A rétinol,
vitamine D colécalciférol,
vitamine E tocophérol,
Vitamine K,
vitamine B12 hydroxycobalamine,
acide folique

40
L’augmentation des
lipides et des protéines
partiellement digérées
dans le duodénum
stimule la sécrétion de
la cholécystokinine
(CCK)

41
 La cholecystokinine est indispensable pour la
digestion des graisses et des protéines
Acides gras et protéines
partiellement digérées
dans le duodénum

 Sécrétion CCK

 CCK plasmatique

Pancréas
Vésicule biliaire Sphincter d’Oddi
CONTRACTION RELACHEMENT
 SÉCRÉTION
ENZYMATIQUE

Écoulement de la Écoulement de la  digestion des lipides42

bile dans le cholédoque bile dans le duodénum et des protéines
Les fonctions principales des organes du système digestif

Bouche et glandes
salivaires

Estomac

Pancréas exocrine

Foie
Digestion mécanique
Intestin grêle Digestion chimique
Absorption
Propulsion
Côlon
43
Microvillosités à la surface des cellules épithéliales
intestinales (entérocytes)

44
 Digestion des lipides: 4) absorption des lipides
• Les micelles diffusent à
travers la “couche limite
non mélangée » et leurs
composés sont absorbés

• Les acides gras libres et

les monoglycérides
quittent les micelles et
entrent dans les
entérocytes par simple
diffusion

• Les sels biliaires sont

exclus de ce processus et
sont libérés dans la lumière
intestinale pour être
réabsorbés dans l’iléon
• C’est le cycle entéro-
45
hépatique
Digestion des lipides: 4) absorption des lipides

46
Absorption des lipides et formation de chylomicrons

Dans les cellules épithéliales (ER),

les acides gras sont réestérifiés en
triglycérides, « enrobés » d’un peu de
phospholipides et de protéines =
chylomicrons

Les chylomicrons sortent de la cellule

par exocytose et pénètrent dans les
lactéals (capillaires lymphatiques
présents dans les villosités)

Dans les entérocytes, les acides

gras à courte chaîne, relativement
hydrosolubles sont directement
absorbés dans la circulation
sanguine

47
 Le chylomicron:
un exemple de lipoprotéines
Complexes macromoléculaires
permettant le transport des
lipides insolubles dans un
milieu aqueux composés de :

 lipides (TG, CE, C, PL) en

proportion variable selon la
classe de lipoprotéines.

 Apolipoprotéines spécifiques
 structure des lipoprotéines
 ligand pour les récepteurs
 co-facteur enzymatique

48
 Les chylomicrons sont transportés hors de l’intestin
par les vaisseaux lymphatiques

Les chylomicrons entrent dans la

circulation lymphatique
(lactéals ou vaisseaux chylifères =
capillaires lymphatiques) et se
déverseront dans le sang veineux
par l’intermédiaire du canal
thoracique

Chylomicrons: beaucoup de
triglycérides, peu de protéines. 49
Digestion et absortion des lipides

50
 Les sels biliaires sont recyclés: cycle entéro-hépatique

Les sels biliaires sont conservés

par un mécanisme de recyclage
et sont:

• Réabsorbés dans le sang par la

partie distale de l’intestin grêle

• Renvoyés au foie par le sang

du système porte hépatique

• Sécrétés à nouveau dans la

bile. Plusieurs cycles par repas

• Env. 5-10% perdus dans les

selles et resynthétisés (voie
d’élimination du cholestérol).

4-12 cycles par jour

51
51
Recyclage des sels biliaires

52
 Calculs pigmentaires
Calculs de cholestérol
(bilirubinate de calcium)

53
Calcul de choléstérol et cholécystite aiguë

54
Calcul biliaire et pancréatite aiguë

55
Pancréatite aiguë

56
Conclusions

57
Merci de votre attention !

Dr. Thierry Brun, Ph.D

Département de Physiologie Cellulaire et Métabolisme
Thierry.brun@unige.ch
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE DISCIPLINES
Après avoir étudié ce problème, les étudiants devraient
être capables d'utiliser les connaissances suivantes pour
expliquer le problème.
 L'anatomie du foie, des voies biliaires et du pancréas ANATOMIE / HISTOLOGIE
exocrine.
 L'histologie du foie, des voies biliaires et du pancréas
exocrine.
 La circulation intrahépatique (sang, bile).

Les composants de la bile, leur formation et leur fonction PHYSIOLOGIE / BIOCHIMIE

(bilirubine, sels biliaires).
 Le contrôle de la sécrétion biliaire.

 Les produits de la sécrétion du pancréas exocrine, leur PHYSIOLOGIE

fonction.
 Le contrôle de la sécrétion du pancréas exocrine.

 La digestion et l’absorption des lipides. PHYSIOLOGIE / NUTRITION

 La digestion et l’absorption des sucres

 Les mécanismes de formation d’un calcul biliaire. GASTROENTÉROLOGIE /

 Cholécystite. PATHOLOGIE
 Pancréatite aiguë.

59
 Références
Anatomie K.L. Moore et al. Clinically oriented anatomy. Baltimore: Williams and Wilkins,
7th edition, 2014.

 Le pancréas 265-268
 Le foie 268-277
 Vésicules et voies biliaires 277-281
 Clinical blue box 282-289
Histologie et A. L. Kierszenbaum, Tress LL. Histology and Cell Biology. An Introduction to
Biologie Cellulaire Pathology. 4th ed. Philadelphia : Elsevier, 2016

 Le pancréas
o Organisation des glandes exocrines (Figures 17.1 and 17.2) 529-531
o Pancréas exocrine et l’acinus pancréatique 534-539
 Le foie et l’hépatocyte 540-549
 La vésicule biliaire 554-555
 L’intestin grêle (révision, inclus Fig. 16.8 et 16.9) 499-509
Physiologie B.M. Koeppen. Berne & Levy Physiology. St-Louis: Mosby, 6th edition, 2008.

 Foie 542-545
 Bile, cycle entérohépatique 545-548
 Vésicule biliaire 548-550
 Formation et excrétion de la bilirubine 550-551
 Sécrétion pancréatique 517-521
 Sécrétion biliaire 521-522
 Digestion et absorption des lipides 526-528 60
 Références

Pathologie V. Kumar et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease.

Philadelphia: Saunders W.B. Company, 9th edition, 2015.

 Le foie
o Choléstase et ictère 852-855

 Voies biliaires
o Calculs biliaires 875-877
o Cholecystite aiguë 877-878

 Pancréas
o Pancréatite aiguë 884-887

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