1 Dr Nekmouche

HEMATOLOGIE PEDIATRIQUE

Dr Nekmouche 2017 -2018

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SOMMAIRE

1. CAT DEVANT UNE ANEMIE …………………………………………………………………………………………………………3

2. LES ANEMIES CARENCIELLES……………………………………………………………………………………………………….10
3. LES ANEMIES HEMOLYTIQUES…………………………………………………………………………………………………….19
4. B THALASSEMIE………………………………………………………………………………………………………………………….24
5. DREPANOCYTOSE……………………………………………………………………………………………………………………….33
6. DEFICIT EN G6PD………………………………………………………………………………………………………………………..43
7. SPHEROCYTOSE………………………………………………………………………………………………………………………….48
8. ANEMIE HEMOLYTIQUE AUTOIMMUNE……………………………………………………………………………………..54
9. LES APLASIES MEDULLAIRES………………………………………………………………………………………………………65
10. MALADIE DE FANCONI……………………………………………………………………………………………………………….77
11. ANEMIE DE BLACKFAN-DIAMOND………………………………………………………………………………………………84
12. HEMOPHILIE……………………………………………………………………………………………………………………………….89
13. PURPURAS………………………………………………………………………………………………………………………………….98
14. PTI……………………………………………………………………………………………………………………………………………..107
15. DIAGNOSTIC DES ADP………………………………………………………………………………………………………………..115
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CAT devant une Anémie

I. DEFINITION

 Hb (-2DS du taux normal / âge)

 Variations physiologiques

Intérêt
– Fréquence : symptôme très fréquent en pédiatrie
– Gravité : elle peut mettre en jeu le pronostic vital d'où l'importance d'un diagnostic sûr et rapide.
– Diversité des étiologies
– Prévention : possibilité de mesures de prévention pour certaines étiologies
II. PHYSIOPATHOLOGIE :
Mécanismes des anémies
1. Insuffisance de production des précurseurs érythroîdes
 Aplasie médullaire
 Erythroblastopénie
 Envahissement de la moelle
 Défaut de production d’érythropoîetine
2. Anomalies de la maturation fonctionnelle de l’érythropoïèse
 Anémie ferriprive
 Thalassémies
 Carences en Vit B12,Folates, thiamine
 Anémie sidéroblastique
3. Anémies hémolytiques
 Atteinte d’un composant du GR (hémoglobine, mbr, enzymes)
 Acquise (auto-immune, par infection, par fragmentation)
III. DIAGNOSTIC POSITIF
A. Circonstance de découverte
 Découverte fortuite
 Pâleur
 Signes de retentissement
B. Clinique
 Pâleur cutanéo muqueuse, maître symptôme
 Asthénie ; Anorexie ; Apathie ; Vertiges ; Céphalée.
 Souffle fonctionnel
 Dyspnée d’effort
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C. Biologie
 Taux Hb abaissé
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
A. Clinique
 Intensité de la pâleur
 Signes respiratoires : dyspnée, polypnée
 Signes hémodynamiques : collapsus cardiovasculaire, ( FC, extrémités froides, pouls, hypo TA, Oligo
anurie)
 IC
 Signes neurologique : irritabilité, tremblements, troubles conscience

B. Biologie
 Taux Hb très bas
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A. Clinique
 Fausse pâleur (enfant clair)
 Souffle organique
 Vasoconstriction périphérique
B. Biologie
 Hémodilution (rare chez enfant)
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A. Enquête étiologique
1. Anamnèse
 Age, date d’apparition
 Mode d’installation
 Signes d’accompagnement (DC, V*, Amaigrissement, hyperthermie)
 Syndrome hémorragique, douleurs osseuses
 Maladie chronique
 Coloration rouge urines
 Prise médicamenteuse
 ATCD familiaux : consanguinité, cas similaire
 ATCD personnels : CSE, PNN, ictère nouveau né, EST…

2. Examen clinique
 Faciès, AEG, T°
 Syndrome hémorragique, cyanose, ictère
 Oligurie, anurie
 Syndrome malformatif
 ADP, SPM
 Développement SP

4. Examens complémentaires
a) FNS :
1) VGM :
– VGM= HTx10/nbr GR (M)
– VGM normale entre 80 à 95 µ3
– VGM > 95 µ3  macrocytose
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– VGM < 80 µ3  microcytose

2) CCMH :
– CCMH= HBX100/HT (%)
– CCMH normale entre 32 à 38 %
– CCMH < 32 %  hypochromie
– L'hyperchromie vraie n'existe pas
3) TCMH : Teneur globulaire moyenne en hémoglobine
 TCMH= HBX100/ nbr GR (M)
 TCMH normale = 27  4
4) Taux de réticulocytes
– Taux normal : 1 à 2% soit en valeur absolue 50.000 à 100.000/mm3
– Si > 120.000  anémie regénérative
– Taux bas  anémie aregénérative
5) Numération des leucocytes et des plaquettes.
b) Frottis sanguin (étude morphologique des GR)
– Coloration : si pale on parle d'hypochromie
– Anomalies de taille : anisocytose
– Anomalies de forme : poïkylocytose
c) Bilan martial
– Taux de fer sérique : 60 à 140 µg/ml
– TIBC (capacité totale de fixation de la transferrine) : 300 à 350 µg % ml
– CS (coefficient de saturation de la sidérophiline ou transferrine ) : 20 à 40 %
d) Medullogramme en cas d'anémie arégénérative
e) Autres examens
 Groupage sanguin, test de Coombs direct et indirect, Electrophorèse de l'hémoglobine, résistance globulaire
osmotique, dosages enzymatiques, dosage Ac folique, Vit B12 Bilirubine
VI. ETIOLOGIE
Anémie microcytaire hypochrome

– Microcytaire : VGM < 80 µ3

– hypochromie : CCMH < 32 %
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1. Anémie Microcytaire hypochrome Hyposidérémique

1) Carence martiale
2) Anémie inflammatoire
2. Anémie Microcytaire hypochrome Hypersidérémiques
1) Syndrome thalassémique
2) Anémies sidéropéniques

1. Anémie hypochrome Hyposidérémique

1) Carence martiale
 Hypochrome microcytose
 TCMH  (meilleur critère)
 Retic normal ou 
 Fer sérique < 10 mmol/l
 Ferritine  < 10 mg/l
 CS transferrine < 12 %
 TIBC (capacité fixation transferrine) > 72 mmol/l

2) Anémie inflammatoire (détournement martial) :

 Manifestations cliniques : syndrome inflammatoire
 Manifestations biologiques (VS  EPP perturbée, haptoglobine  , CRP…)
 Infections chroniques (Tbc, suppurations chroniques, endocardite, ostéomyélite…)
 Maladies inflammatoires (PAN, LED, RAA, Hodgkin…)
Biologie
 Fer sériques bas
 CS peu diminué ou normal
 TIBC basse
 Ferritine normale ou 
3) Autres (détournement martial)
1) Hémosidérose pulmonaire(Ed pneumo anémique)
2) Carence en cuivre
3) Atransferrinemie congénitale
2. Anémie Microcytaire hypochrome Hypersidérémiques
1) Syndrome thalasemique :
 Les éléments anamnestiques :
 Fréquence.
 Age de début > 6mois.
 Consanguinité.
 Origine ethnique.
 ATCD familiaux.

 Les éléments cliniques :

 Signe d’hémolyse mixte intra et extra vasculaire.
 Retard pondéral, syndrome dysmorphique…
 Les éléments biologiques :
 FNS : AHM peu régénérative hypersidérémique.
 FS : hypochromie, anisopoikylocytose, cellules en cibles
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 EP de l’Hb :
 Hb F.
 Hb A1.
 Hb A2 normale ou .
2) Anémie sidéroblastique
 Insuffisance médullaire qualitative
 FS , CS 
 Coloration de perls autour des noyaux
 Diagnostic (+) : medullogramme (dyserythropoîese)

Anémie normochromes normocytaire ou macrocytaire arégénérative

– VGM normale entre 80 à 95 µ3

– VGM > 95 µ3  macrocytose
– CCMH normale entre 32 à 38 %
– Myélogramme indispensable :
Si Myélogramme Pauvre biopsie
 Aplasie
 envahissement
 fibrose

Si Myélogramme normal
 IR
 Hypothyroïdie
 Maladie hépatique
 Carence associées en folate et en fer
Myélogramme : absence isolée d’érythroblaste :
 Blackfan Diamond
 Erythoblastopénie bénigne
Myélogramme envahissement medullaire
 Leucémie métastase

Myélogramme mégaloblastes
 Carence en vit B12 ,acide folique
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Anémie normocytaire normochromes régénérative

A. Hémorragie aigue
 Extériorisée ou non extériorisée
B. Anémie hémolytique :

A. Les anémies hémolytiques corpusculaires

1. Les anémies hémolytiques corpusculaires congénitales (les plus fréquentes)
1) Les anomalies de la membrane
1) Sphérocytose (maladie de MINKOWSKI CHAUFFARD)
2) Elliptocytose – Stomatocytose - Pyknocytose
2) Les anomalies de l'hémoglobine : hémoglobinoses
1) Thalassémie.
2) Drépanocytose
3) Les enzymopathies
1) Le déficit en G6PD
2) Le déficit en pyruvate-kinase

2. Les anémies hémolytiques corpusculaires acquises (très rares)

1) Hémoglobinurie paroxystique nocturne
2) Carence en vitamine E
3) Surcharge en cuivre (maladie de Wilson)
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B. Les anémies hémolytiques extra-corpusculaires (très rares)

1. Les anémies hémolytiques immunologiques (les plus fréquentes)
1) Les incompatibilités fœto-maternelles
2) Les transfusions incompatibles
3) Les causes immuno-allergiques par prise médicamenteuse
4) Les anémies hémolytiques auto-immunes
2. Les anémies hémolytiques non immunologiques
1) Les anémies de cause mécanique
– Syndrome hémolytique et urémique
– Syndrome de Moscowitz
– Syndrome de Kassabach-Meritt
– Les prothèses valvulaires
– Coagulation intra-vasculaire disséminée (C.I.V.D.)
2) Les causes infectieuses
 Bactérienne (septicémie)
 Parasitaire (Kala-Azar, paludisme)
3) Les causes toxiques
 Saturnisme

 Anémie du nourrisson et du grand enfant Pr Boumedene

 Anémie Dr Bekkar
 Anémie de l’enfant Pr Radoui
 Urgence pédiatrique 2013
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LES ANEMIES CARENCIELLES

I. Introduction :
1. Définition :
 L’anémie est définie comme étant une baisse du taux d’Hb de 2DS de la valeur moyenne de la population
normale de même âge et même sexe.
 Nourrisson (1mois-2ans) :<11g/dl.
 Enfant (>2ans) : < 12g/dl.
 Elle est dite carentielle lorsqu’elle est liée à une carence en un ou plusieurs éléments entrant dans la
synthèse de l’Hb, essentiellement : le fer, vit B12, acide folique, et accessoirement : cuivre, zinc,…

2. Intérêt :
 Fréquence : les plus fréquentes des anémies dans le monde.
 Etiologies : multiples, dominées par la carence martiale.
 Traitement : simple (supplémentation et traitement étiologique).
 Prévention : possible.

II. Physiologie :
1. Erythropoïèse : nécessite :
 Moelle osseuse en bonne qualité.
 Facteurs hormonaux : érythropoïétine, hormones thyroïdiennes, sexuelles.
 Le fer.
 Les vitamines : B12, acide folique, B2, B6, C, E, PP.
 Autres : protéines (AA essentiels), cuivre, zinc, cobalt…

2. Métabolisme du fer :
1) Répartition dans l’organisme : il existe sous plusieurs formes :
 Forme métaboliquement active : essentielle au fonctionnement des cellules : Hb (70%),
myoglobine (3-4%), et des enzymes (0,20%) héminiques et non héminiques: cytochromes,
peroxydases, catalases, déshydrogénases…
 Forme de transport (0,08%) : transferrine ou sidérophiline
 Forme de réserve (25%) : foie, rate, MO, muscle :
 Ferritine : plus importante, fraction soluble facilement mobilisable.
 Hémosidérine : forme de réserve insoluble.
2) Balance du fer dans l’organisme :
a) Pertes : desquamation des cellules surtout du tube digestif  perte de petite quantité de fer
endogène (plus grande si hémorragie).
b) Besoins : chez l’enfant liés surtout à la croissance : Les besoins sont proportionnellement 8 x plus
importants chez l’enfant que chez l’adulte.1 mg/kg/j
c) Apports :
 Fers inorganique (non héminique) sous forme ferrique ou fer ferreux : dans tous les aliments
surtout végétaux, biodisponibilité faible et très influencée par les facteurs exogènes.
 Fer héminique : des hémoprotéines (Hb, myoglobine) : viande et poissons, bonne
biodisponibilité, peu influencée par les facteurs exogènes.
d) Absorption : duodénum + iléon proximal (fer ferreux > fer ferrique) :
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 Favorisée par : acide ascorbique, certains AA (viandes et poissons) et sucres.

 Inhibée par : certains sels minéraux (phytates), oxalates, phosphates, certaines substances
inertes (argile).
3. Métabolisme de la vitamine B12 : cobalamines :
a) Besoins quotidiens faibles : 1-2µg
b) Apports :
- Elle est synthétisée par les micro-organismes  présence en grande quantité dans les protéines animales
(viandes, poissons), à moindre degré : lait, œufs, presque absente dans les végétaux.
c) Transport :
- Dans le sang la vit B12 est véhiculée par des protéines de transport : les transcobalamines
d) Absorption :
- Au niveau de l’estomac, la vitamine B12 est fixée par une protéine vectrice, facteur intrinsèque secrété par
la muqueuse gastrique
- le complexe facteur intrinsèque+vitamine B12 vient se fixer sur de récepteurs de la muqueuse de l’iléon où
se fait l’absorption.
e) Réserve :
- 2-3mg (2-4ans), demi -vie : 1an.
4. Métabolisme des folates :
a) Apports :
- Ce sont des dérivés réduits, exclusivement apportés par l’alimentation surtout les légumes et les feuilles
verts, fruits secs et frais, laits, œufs… ;Ils sont détruits par l’ébullition prolongée.

b) Réserve :
- foie+++ : suffisants pour 04mois : 10-15mg.
c) Besoins :
 60µg/j : <1an.
 100µg/j : 1-12ans.
 200µg/j : 12-19ans.

5. Fonction des folates et vitamines B12 :

 Rôle de coenzyme dans plusieurs réactions métaboliques, dans la formation des bases puriques et
pyrimidiques et donc de l’ADN (action indirecte de la vitamine B12 et directe des folates).

Anémie par carence en fer :

I. DEFINITION :
 C’est une anémie hypochrome microcytaire, en rapport avec une diminution du fer disponible pour la
synthèse de l’Hb, due à l’épuisement des réserves.
 C’est la plus fréquente des anémies dans le monde.

II. PHYSIOPATHOLOGIE :
 A l’état normal, le métabolisme du fer se fait en circuit fermé, et la carence est en rapport avec un
déséquilibre de la balance de fer.
 L’anémie se développe après plusieurs étapes de déplétion :
 1ère étape : réserves nulles mais l’apport de fer aux érythroblastes est suffisant  ferritine.
 2ème étape : déficience de l’érythropoïèse  signes d’insuffisance d’apport à la MO (fer sérique,
TIBC, CS),  protoporphyrine érythrocytaire.
 3ème étape : anémie ferriprive : Hb, VGM.
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 La  de la synthèse de l’Hb  hypochromie, microcytose.

 Altération des tissus à renouvellement rapide (cellules sanguines, peau, muqueuses, phanères, SNC).

III. Diagnostic positif :

A. Clinique :
1) Syndrome anémique :

 PCM+++.  Apathie.  SS fonctionnel voire DC.

 TRC allongé.  Vertiges.  Dyspnée d’effort
 Asthénie, Anorexie.  Céphalée. d’importance variable.

2) Signes extra hématologiques de la carence martiale :

 Retentissement sur la capacité physique à l’effort qui est diminuée par l’altération de la myoglobine et
cytochromes.
 Retentissement sur les capacités intellectuelles et le comportement (déficit cognitif, RPM).
 Diminution de la résistance aux infections.
 Diminution de la vitesse de croissance.
 Troubles digestifs.
3) Anomalies des phanères et muqueuses :
 Phanères :
 Cheveux secs cassants, chutent facilement.
 Ongles striés et cassant, aplatis, déformés en cupule : koïlonychie.
 Muqueuses :
 Lèvres sèches avec perlèches.
 Glossite avec atrophie papillaire.
 Atrophie de la muqueuse gastrique.
 Atrophie de la muqueuse pharyngée et œsophagienne dysphagie  syndrome de Plummer-
Vincent.
 Atrophie muqueuse intestinale : malabsorption.
4) HSPM : inconstantes, modérées.
5) PICA : trouble du comportement, appétit anormal pour l’amidon (amylophagie), glace (pagophagie), argile
(géophagie).

B. Biologie :
 FNS : anémie hypochrome, microcytaire avec un taux de réticulocytes normal ou légèrement bas.
 Frottis sanguin : confirme l’hypochromie et la microcytose, avec une anisocytose et poïkilocytose.
 GB et plaquettes : normaux ou souvent thrombopénie (ou plaquettes).
 Diagnostic de la carence martiale : évaluation des différents compartiments du fer :
 Compartiment de réserve :
- Ferritine : <12µg/ml.
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 Compartiment plasmatique :
- Fer sérique : variation normales larges (N: 70-120µg/100ml)  pathologique si <70µg/100ml.
- TIBC (N: 250-330µg/100ml).
- CS < 16% (N : 30%).
 Compartiment érythrocytaire :
- Protoporphyrine érythrocytaire :  précoce >40mg/dl.
- VGM et CCMH.
- RDW  (red distribution width) : index de distribution des GR  signes précoce de carence martiale (N :
11,5%-14,5%).
C. Test thérapeutique:
 Crise réticulocytaire entre le 7ème et le 14ème
IV. ETIOLOGIES :
A. Chez le nourrisson :
1) Carence d’apport :
 Régime lacto-farineux exclusif.
 Mauvaise diversification.
 Infections répétées (absorption).
 Malabsorption : surtout APLV,  gluten

2) Augmentation des besoins :

 Croissance rapide (prématuré, hypotrophe).
 CC cyanogènes avec polyglobulie.
3) Diminution des réserves :
 Prématuré, jumeaux.
 Nouveau né de mère carencée (multipare).
 Ligature précoce du cordon ombilical.
 Transfusion fœto-maternelle.
4) Spoliation sanguine :
 Syndrome hémorragique à la naissance.
 Prises de sang répétées.
 Saignement chronique : œsophagite peptique, APLV, diverticule de Meckel.

B. Chez l’enfant et l’adolescent :

1) Carence d’apport :
 Bas NSE.
 Malabsorption : maladie cœliaque, pica syndrome, gastrectomie.
2) Pertes excessives :
 Digestives : diverticule de Meckel, polype intestinal, gastrite, œsophagite, parasitoses intestinales.
 Epistaxis récidivante : maladie de Rendu-Osler.
 Hémorragie utérine (meno-métrorragie) chez la fille.
 Anémie factice : anémie de l’asthénie de Ferjol : rare, adolescente avec profil psychologique particulier
saignement chronique provoqués en se blessant la peau.
3) Exagération de besoins :
 Période pubertaire.
4) Autres :
 Prothèse valvulaire cardiaque.
 Hémodialyse : pertes chronique de sang lors de la dialyse.
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 Causes médicamenteuses : acide acétylsalicylique, corticoïdes, anticoagulants.

V. Diagnostic différentiel :
A. Défaut d’utilisation du fer :
1) Anémie inflammatoire.
- Signes évocateurs de maladie infectieuse ou inflammatoire.
- TIBC 
- Ferritinémie
2) Autres syndromes rares :
 Hémosidérose pulmonaire idiopathique (surcharge des macrophages en fer).
 Syndrome de Good-pasture : hémosidérose pulmonaire avec atteinte glomérulaire.
 Anomalie de la transferrine (atransferrinémie congénitale).

B. Anémie hypochrome hypersidérémique :

Syndrome thalassémique.
 Consanguinité.
 ATCD familiaux.
 signes d’hémolyse : PCM SPM, ictère.
 syndrome dysmorphique…
 FNS : AHM hypersidérémique, polyglobulie
 Diagnostic : EP Hb.
Anémie sidéroblastique :
 Sexe : atteint le garçon seulement (liée à l’X).
 AEG, HSPM importantes.
 Hypersidérémie.
 Myélogramme : dysérythropoïèse.
 Coloration de Perls : sidéroblastes en annaux.
Un saturnisme :
 Interrogatoire.
 troubles digestifs, atteinte neurologique et rénale.

VI. Traitement :
A. But :
 Corriger l’anémie et la carence martiale.
 Reconstituer les réserves.
 Traiter l’étiologie.

B. Traitement curatif :
1. Supplémentation en fer :
1) La voie orale est toujours préférée.
 Produits : fer ferreux sirop.
 Posologie : 5-10mg/kg/j en 2-3 prises à distance des repas (1prise si effets secondaires).
 Durée : 02 mois après la normalisation de l’Hb (total=4-6mois).
 Réponse :
 Crise réticulocytaire : 1-2 semaines.
 Compartiment érythrocytaire est le 1ier à se corriger : Hb pus VGM pus CCMH pus
protoporphyrine03mois.
 Normalisation du compartiment plasmatique et réserve plus tardive.
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 Si pas de réponse :
 Mauvaise compliance.
 Dose incorrecte.
 Saignement occulte.
 Mauvaise absorption.
 Autres causes : maladie inflammatoire, affection maligne…
 Effets secondaires :
 Coloration noirâtre des selles et des dents.
 Intolérance digestive : douleur, nausée, vomissement…
 Traitement adjuvant :
 Vitamine C : 500mg/j ou aliments riches en vit C.
 Alimentation riche en fer.
 PEC nutritionnelle :
 Régime alimentaire équilibré, adapté à l’âge du malade et aux conditions socioéconomiques :
 Conseiller un régime à 05repas dont 03 sont principaux.
 Conseiller les aliments riches en fer : épinard, lentilles, les œufs, foie, viande de cheval…
 Conseiller les fruits riches en vit C : orange,…

2) La voie parentérale :venofer est exceptionnelle même dans les situations de malabsorption et d’
intolérance
 Posologie: 2 – 4 mg/Kg/semaine
 Durée: 4 – 12 semaines en milieu hospitalier car risque allergique
2. Transfusion sanguine : Indications rares :

 Anémie sévère (Hb<4g/dl).

 Intolérance hémodynamique.
 Infections sévères.
 Diarrhée chronique grave.

3. Traitement étiologique.
C. Traitement préventif :
1. Chez la femme enceinte :

 Régime riche en fer surtout héminique.

 Supplémentation au 3ème trimestre

2. Chez le nourrisson :

 L’allaitement maternel est suffisant jusqu’au 5-6ème mois.

 Diversification correcte.
 Eviction de l’alimentation lactée exclusive prolongée.
 Enrichir les préparations diététiques en fer.

 Supplémentation systématique du prématuré et hypotrophe à partir du 1ier mois au 12mois (2mg/kg/j).

3. Chez l’adolescent :
 Encourager un régime riche en fer surtout héminique.
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Anémies mégaloblastiques :
I. Définition :
 C’est un ensemble d’anémies caractérisées par une anomalie morphologique portant sur la ligné rouge
liées à une carence en folates et vitamine B12.

II. Physiopathologie :
 Anomalie de synthèse de l’ADN.
 Blocage partiel des cellules à renouvellement rapide en particulier : les précurseurs hématopoïétiques, les
cellules épithéliales digestives, cellules nerveuses…
 Au niveau du sang :
 Défaut de synthèse de l’ADN  retard de maturation du noyau alors que le cytoplasme subit une
maturation normal  asynchronisme nucléo-cytoplasmique + retard des mitoses  anomalies
morphologiques des érythroblastes (mégaloblastose) + macrocytose.
 Les mégaloblastes sont fragiles  hémolyse intra-médullaire = érythropoïèse inefficace.
 Atteinte des autres lignées : leucopénie, thrombopénie avec plaquettes augmenté de taille.
 Au niveau digestif :
 Atrophie de la muqueuse : glossite, atrophie muqueuse gastrique et intestinale.
 SNC :
 Démyélinisation  syndrome neurologique (vit B12)
 Folates  neuropathies périphériques.
III. Diagnostic positif :
A. Clinique :
1) Syndrome anémique.
2) Subictère, SPM.
3) Signes neurologiques :
 Au début : paresthésie, fatigabilité à la marche, crampes musculaires.
 Au stade avancé :
 Syndrome cordonal postérieur (trouble de la sensibilité profonde + ataxie).
 Syndrome pyramidal : Babinski bilatéral, hypertonie, ROT.
 Evolution terminale : paraplégie spasmodique.
 Autres signes neurologiques : convulsions, RPM.

B. Biologie :
 NFS : anémie normochrome, macrocytaire, arégénérative  leuconeutropénie, thrombopénie.
 Frottis sanguin : macrocytose, poïkilocytose, PN hyper segmentés, macro thrombocytes.
 Medullogramme : mégaloblastose, moelle riche.
 Signes d’hémolyse intra-médullaire : fer sérique, ferritine, LDH, bilirubine directe.
 Diagnostic de la carence vitaminique :
 Dosage des folates (sériques+ érythrocytaires).
 Dosage de la vit B12 sérique.
 Autres test à visé étiologique :

 Test de schilling.  Dosage du FI.

 Test de change en acide folique.  Recherche d’Ac anti FI
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 Test thérapeutique : il n’a de valeur que si on utilise des doses physiologiques  on commence toujours
par la vitamine B12 : traitement de 1-3j  crise réticulocytaire après 4-10j.

IV. Diagnostic différentiel :

 Macrocytose sans anémie : pathologie hépatique, hypothyroïdie.
 Mégaloblastose iatrogène : traitement inhibant la synthèse d’ADN (méthotrexate).
 Anémies mégaloblastiques : myélodysplasie, LMC.

V. Etiologies :

Vitamine B12 Folates

Carence d’apport  Enfant né de mère  Prématuré.

végétarienne stricte.
 Malnutrition sévère.
Malabsorption  Déficit congénital en FI.
 Maladie de Biermer.
 Maladie d’Imerslund : défaut
de transport trans-iléal de la vit
B12 + protéinurie.
 Pullulation microbienne.
 Résection iléale étendue.
 Iléite régionale (Crohn, RCUH)
 Enfant né de mère carencée.
 Apport de lait pauvre en folates
(lait de chèvre).
 Malnutrition protéino-calorique.
 Diarrhée chronique.
 Maladie cœliaque.
 Maladie inflammatoire
intestinale.
 Mucoviscidose.

Anomalie de  Déficit en TC II.  Anomalie de transport des

transport folates.

Excès d’utilisation  Anémie hémolytique chronique

(drépanocytose, thalassémie).
 Syndrome hémorragique.
 Leucémie aigue.

Pertes excessives  Psoriasis.

 Hémodialyse chronique.

Carence iatrogène :  Peroxyde d’azote, colchicine,  Méthotrexate, trimetoprine,

blocage du néomycine. phénobarbital…
métabolisme

VI. Traitement :
A. Folates :
 Acide folique : zanitra cp 5mg : 5-15mg/j pendant 3-4mois.
 Crise réticulocytaire : 4-7ème j.
 Hb se normalise en 15j-1mois.
 NFS normale après 8semaines.
 Corriger le régime alimentaire.
 Traitement de la cause.
 Prévention :
 Supplémentation des femmes enceintes.
18 Dr Nekmouche

 AH chronique : acide folique en discontinu.

 Allaitement maternel et diversification adéquate.
B. Vitamine B12 :
 Vitamine B12 sous forme d’hydroxycobalamine amp : 100, 1000µg.
 Dose : 500-1000µg/j en IM jusqu’à normalisation des anomalies puis 1000µg/mois.
 Si malabsorption congénitale : traitement à vie : 1 injection/mois puis par trimestre.
 Si troubles neurologiques : traitement pendant plusieurs mois jusqu’à stabilisation ou disparition.
 Crise réticulocytaire : 4-7ème j.
 L’hémogramme se normalise après 8 semaines.

Autres anémies carencielles :

1. Carence en vitamine C :
 Clinique :

 Douleur des membres.

 Pseudoparalysie douloureuse.
 Purpura.
 Manifestation hémorragique.
 Radiologie des membres :
 Hématomes sous periostés.
 Biologie :
 Anémie souvent hypochrome microcytaire.
 Parfois tendance mégaloblastique.
 Pas d’anomalie de la coagulation (hémorragie due à la fragilité vasculaire).
 Etiologie : allaitement artificiel prolongé sans jus de fruits.
 Traitement : vitamine C : 50-100mg/j.
 Guérison rapide.
2. Autres étiologies :
 Rachitisme carentiel : syndrome de Von Jacksh Luzer.
 Malnutrition sévère : tableau de poly carence.
 Autres déficits vitaminiques : vit B2, vit B6, vitamine E.
 Autres : cuivre, zinc…

 Cours de Constantine
 Presentation Dr Benterki Aintaya
19 Dr Nekmouche

ANÉMIES HÉMOLYTIQUES
I. GENERALITES

A. Définition
– Les anémies hémolytiques sont des anémies dues à un raccourcissement de la durée de vie des hématies à un
degré qui ne peut être compensé par la production médullaire.
B. Intérêt
– Les anémies hémolytiques congénitales sont fréquentes dans notre pays en particulier les thalassémies
– Elles posent de très difficiles problèmes de prise en charge
– Progrès thérapeutiques.
II. PHYSIOPATHOLOGIE

– L'hyperhémolyse résulte de la destruction anormale du globule rouge

-Soit GR anormal, fragile = anémie hémolytique corpusculaire
-Soit par une agression extérieure = anémie hémolytique extracorpusculaire
– L'hémolyse se produit le plus souvent dans le système réticulo-endothélial, on l'appelle hémolyse extra-
vasculaire. Dans d'autres circonstances, elle a lieu directement à l'intérieur du vaisseau et elle est dite intra-
vasculaire ou à l'intérieur de la moelle et on parle d'hémolyse intra-médullaire.
A. L'hémolyse chronique ou extra-vasculaire
– C'est la plus constante. Elle s'accomplit comme à l'état normal sous l'action des macrophages de la moelle et de
la rate.
– Il y a libération d'une grande quantité d'hémoglobine avec des signes d'hypercatabolisme de l'hémoglobine.
– Augmentation de la bilirubine indirecte (signe inconstant).
– Augmentation du fer sérique.
– Libération de fer dans le plasma en grande quantité  la transferrine peut être complètement saturée, son
coefficient de saturation est donc élevé (CS élevée). Elle ne peut plus fixer d'autres quantités de fer: sa capacité de
fixation est donc basse (TIBC basse).
– L'augmentation du nombre des réticulocytes .
B. L'hémolyse aigue ou intra-vasculaire
 Dans certains cas, l'hémolyse ne se fait pas dans les cellules réticulaires, mais dans le courant circulatoire. Elle
survient parfois brutalement au cours de l'évolution de certaines anémies hémolytiques.
 L'hémoglobine est directement libérée dans le plasma et se fixe sur l'haptoglobine. Un taux bas d'haptoglobine
témoigne donc d'une hémolyse intra-vasculaire récente.
 Le complexe hémoglobine-haptoglobine a un poids moléculaire élevé et excrété par les urines. Si l'haptoglobine
est saturée, l'hémoglobine passe dans les urines : c’est l'hémoglobinurie.
 Il y' a aussi :

-Formation de méthémoglobine (combinaison d'hématine et d'albumine)

-Apparition d'hémosidérine dans les urines due à la desquamation des cellules tubulaires.
C. L'hemolyse intra-médullaire
 Elle est exceptionnelle. Elle résulte d'un avortement des cellules de la lignée érythrocytaire dans la moelle
osseuse.
20 Dr Nekmouche

On observera parfois une augmentation de la bilirubine indirecte, une hyperactivité de la moelle, sans réticulocytose
périphérique.

III. DIAGNOSTIC POSITIF

A. Diagnostic de l'anémie
 Clinique : pâleur cutanéo-muqueuse
 Paraclinique :  hémogramme : diminution du nombre de GR et du taux d'hémoglobine

B. Diagnostic de l'hémolyse
1. Anémie d’importance variable
2. Hyperbilirubinémie
3. Chute de l'haptoglobine
4. Signes d'érythropoïèse exagérée :
 Hyper réticulocytose supérieure à 120 000/mm3
 Frottis sanguin : beaucoup de cellules jeunes passent dans le sang circulant : il y a polychromatophilie,
macrocytose, érythroblastose, thrombocytose, hyperleucocytose, myélémie d'entraînement
 Frottis médullaire (non indispensable) : hyperplasie érythroblastique médullaire
C. Préciser le type de l'anémie hémolytique
1. Hémolyse aiguë ou hémolyse intra-vasculaire
– L'hémolyse aiguë met en jeu le pronostic vital. Elle est souvent grave et se voit surtout dans les affections
acquises.
1) Clinique
– Céphalée
– Douleur lombaire
– Installation brutale d'une pâleur intense et d'un ictère rapidement foncé
– Urines foncées, de couleur " porto" par excrétion massive d'hémoglobine..
2) Para-clinique
– Anémie intense
– Hémoglobinémie élevée à plus de 1 g/dl (normalement, très faible, inférieure à 5 mg/dl)
– Absence d'haptoglobine
– Hémoglobinurie et hémosidérurie (appréciées par la coloration de Perls sur culot urinaire)
– Signes d'érythropoïèse exagérée
2. Hémolyse chronique ou hémolyse extra-vasculaire
– Elle se voit surtout dans les anémies hémolytiques congénitales.
1) Clinique
3 signes physiques sont constants
– Pâleur
– Ictère.
– Splénomégalie constante contrairement à l'hépatomégalie qui est par contre rare.
– Parfois, ce sont les complications qui sont révélatrices :
- Lithiase vésiculaire
- Ulcères de jambe (surtout signalés dans la sphérocytose héréditaire et la drépanocytose)
- Anomalies osseuses : image de poils de brosse à la radio du crâne (thalassémie majeure)
21 Dr Nekmouche

2) Para-clinique
– Hyperbilirubinémie indirecte à plus de 50 mg/l
– Hypersidérémie
– Signes d'érythropoïèse exagérée

IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

A. Devant une anémie avec une hyperréticulocytose
 L'hyperréticulocytose sans hémolyse se voit :
-Dans les anémies post-hémorragiques
-A la phase initiale de traitement des anémies carentielles par le facteur manquant
B. Devant d'une hyperbilirubinémie indirecte non hémolytique
 Le diagnostic repose sur le taux de réticulocytes
C. Devant des urines foncées
 Hématurie
 Myoglobinurie présente dans les destructions musculaires étendues
V. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
La recherche étiologique est basée sur des :

A. Arguments anamnestiques
– Mode d'installation
– Mode évolutif
– Antécédents personnels et familiaux
– Origine géographique
– Aliments et Médicaments absorbés
B. Arguments cliniques
– Anomalies cardiaques, rénales, musculaires, auto-immunes,..)
– Complications évocatrices
C. Arguments biologiques
– En cas d'hémolyse intravasculaire : le test de Coombs
– En cas d'hémolyse extra-vasculaire : l'électrophorèse de l'hémoglobine
– Ce n'est qu'après, et en l'absence de diagnostic étiologique précis, que l'on est autorisé à demander d'autres
examens plus sophistiqués (dosages enzymatiques, résistance globulaire….)
– Il est essentiel d'étudier soigneusement la morphologie érythrocytaire car certaines anomalies sont d'emblée
très évocatrices :
 Sphérocytes  Sphérocytose héréditaire - Anémie hémolytique auto-immune

 Schizocytes : Syndrome hémolytique et urémique - Coagulation intra-vasculaire

 Drépanocytes : Drépanocytose
 Hématies en cible : Hémoglobinopathie (thalassémie, hémoglobinose C, D. E)
 Acanthocytes : Déficit en pyruvate kinase
 Corps de Heinz : Déficit en G-6-PD - Thalassémie - Hémoglobine instable -Toxiques
 Granulations basophiles : Thalassémie - Hémoglobine instable
22 Dr Nekmouche

VI. LES ETIOLOGIES DES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES

– Soit GR anormal, fragile = anémie hémolytique corpusculaire.
– Soit par une agression extérieure = anémie hémolytique extra-corpusculaire.
A. Les anémies hémolytiques corpusculaires
– Sont de cause intrinsèque et le plus et extra-vasculaires
1. Les anémies hémolytiques corpusculaires congénitales (les plus fréquentes)
1) Les anomalies de la membrane
1) Sphérocytose (maladie de MINKOWSKI CHAUFFARD)
– Consanguinité des parents
– microsphérocytose au FSP
– diminution de la résistance globulaire aux solutions salées hypotoniques, augmentation de l'auto-hémolyse in
vitro (test de Dacie), corrigée par le glucose et non par l'ATP
2) Elliptocytose – Stomatocytose - Pyknocytose
2) Les anomalies de l'hémoglobine : hémoglobinoses
– Ce sont les anémies hémolytiques les plus répondues dans le monde. Il existe deux types :
1) Défaut de synthèse d'une des chaînes de globine : la thalassémie.
– Retard staturo-pondéral
– dysmorphie crânio-faciale
– électrophorèse de l'hémoglobine (Hb. F. élevée 20 à 90 %, Hb. A 2 Nle ou élevée, Hb. A1 basse)
2) Anomalies de structure de la molécule de l'hémoglobine (mutation d'un acide aminé): drépanocytose
– retard staturo-pondéral
– accident veino-occlusive
– positivité du test de falciformation  électrophorèse de l'hémoglobine (absence d'HbA, HbA2 normale, HbF
élevée ( à 20 %), HbS de 80 à 95 %,)
3) Les enzymopathies
1) Le déficit en G-6-P-D (Glucose -6- Phosphate – Déshydrogénase)
– Origine méditerranéenne
– consanguinité des parents, sexe masculin
– mode de déclenchement (24 heures après l'ingestion de fèves),
– présence de corps de Heinz au FSP
– baisse de l'activité enzymatique du G-6-P-D (< 5%)
2) Le déficit en pyruvate-kinase
– Anémie hémolytique chronique
– baisse de l'activité enzymatique du PK
3) Les autres déficits enzymatiques : sont exceptionnels
2. Les anémies hémolytiques corpusculaires acquises (très rares)
1) Hémoglobinurie paroxystique nocturne
2) Carence en vitamine E
3) Surcharge en cuivre (maladie de Wilson)
B. Les anémies hémolytiques extra-corpusculaires (très rares)
– Sont de cause extrinsèque et souvent intra-vasculaires.
– Le GR est normal, mais un mécanisme extérieur physique, mécanique ou immunologique entraîne sa
destruction.
23 Dr Nekmouche

1. Les anémies hémolytiques immunologiques (les plus fréquentes)

1) Les incompatibilités fœto-maternelles
2) Les transfusions incompatibles
3) Les causes immuno-allergiques par prise médicamenteuse
Type pénicilline et céphalosporines (donne une hémolyse après un intervalle libre > 9 jours)
4) Les anémies hémolytiques auto-immunes
– Idiopathique
– Secondaire (virus, lymphome, déficit immunitaire, maladie auto-immune)
2. Les anémies hémolytiques non immunologiques
1) Les anémies de cause mécanique
– Syndrome hémolytique et urémique: enfant < 5 ans, insuffisance rénale, thrombopénie, schizophytes au FSP
– Syndrome de Moscowitz : enfant plus grand, insuffisances rénale, anémie hémolytique et troubles
neurologiques.
– Syndrome de Kassabach-Meritt: nourrisson, anémie hémolytique, thrombopénie + CIVD
– Les prothèses valvulaires cardiaques, coarctation de l'aorte
– Coagulation intra-vasculaire disséminée (C.I.V.D.)
2) Les causes infectieuses
 Bactérienne (septicémie) : syndrome infectieux
 Parasitaire (Kala-Azar, paludisme) : contexte clinique évocateur
3) Les causes toxiques
 Saturnisme : retard psychomoteur, HTA, atteinte rénale
 Venin de serpent, champignons : anamnèse
4) L'hémoglobinurie nocturne paroxystique (maladie de Marchiavara-Micheli)
– Adolescent, crise hémolytique nocturne avec émission d'urines rouges le matin, alors qu'elles sont claires le soir)
 hémolyse au test de Ham-Dacie et au test au sucrose
5) La maladie de Wilson
– Grand enfant, signes d'insuffisance hépato-cellulaire

 Cours Pr Radoui
24 Dr Nekmouche

Bêta-thalassémie
I. Definition:
 La ß thalassémie est une anémie hémolytique héréditaire à Transmission autosomique récessive
appartenant au groupe D'hémoglobinopathies
 caractérisées par l'absence ou la diminution de la synthèse de la chaîne ß globine
II. Intérêt :
 Fréquence : véritable problème de santé publique, selon l’OMS plus de 100.000 nouveaux cas/an.
 Gravité : surtouts des formes homozygotes, qui sont mortelles en absence de traitement.
 Diagnostic : facile surtouts pour les formes homozygotes.
 Traitement : assez difficile en l’absence d’un traitement bien codifié.
 Le pronostic : dépend de la qualité de la PEC.
 Prévention : conseil génétique
 Dépistage : diagnostic anténatal, dépistage des formes hétérozygotes.

III. Epidémiologie
1. Répartition géographique
 Bassin Méditerranéen, le Moyen-Orient, le sud et l'est de l'Asie, l'Afrique et les Antilles.
 La -thalassémie est rare dans l'Europe du Nord.
2. Fréquence
 En Algérie les porteurs du trait -thalassémique sont estimés à 2 % de la population
3. Génétique
 On distingue les phénotypiques de la thalassémie selon la synthèse de chaînes  (-thalassémie majeur ;
intermédiaire ; mineur)
 La transmission héréditaire est autosomale récessive

IV. PHYSIOPATHOLOGIE
 Quand il existe un défaut de chaînes bêta, les chaînes alpha se trouvent en excès et se déposent sur les GR.
Conséquences :  Hb A1 et  Hb F et Hb A2. Cette accumulation diminue l’élasticité des GR et les détruit
 Anémie : expliquée par 2 mécanismes principaux :
 Erythropoïèse inefficace : excès de chaine α dans l’érythroblaste destruction de l’érythroblaste dans la
MO  Anémie peu régénérative.
 Hyper hémolyse périphérique
 Déformation morphologique :
 Anémie profonde   sécrétion d’érythropoïétine  infiltration importante du secteur
érythroblastique médullaire Cela entraine une déformation des os qui fabrique le sang chez l’enfant :
crâne, régions molaires, maxillaires, extrémités des os long.
 SPM, HPM, hypersplénisme :
 SPM : hyper hémolyse.
 Hypersplénisme : caractérisé par une grosse rate avec anémie + leucopénie et/ou thrombopénie
 Surcharge en fer :
- Mécanismes :
 La transfusion sanguine : 1L de culot globulaire 750mg de fer.
- Les tissus cibles :
 Myocarde : insuffisance cardiaque.
 Foie :  cirrhose.
25 Dr Nekmouche

IV. Diagnostic positif

1. Bête-Thalassémie homozygote ou Maladies de Cooley :
1) Anamnèse
– Consanguinité fréquente
– Cas similaire dans la famille
2) Clinique
 Début : 1-5 ans (parfois 3-6mois).
 Signes généraux
 Pâleur constante.
 Ictère conjonctival fréquent
 Asthénie (selon le degré de l’anémie).
 HSPM : installation progressive dans les 1érs mois de vie peut acquérir un volume considérable
 Déformations morphologiques :
 Faciès asiatique avec : crâne volumineux, yeux bridés, base du nez aplatie, malaires élargis,
hypertélorisme, protrusion du maxillaire supérieur, implantation des dents anormale.
 Le traitement transfusionnel correct évite l’apparition de ces malformations
 A la longue, peuvent apparaitre les signes en rapport avec la surcharge en fer :
 RSP.
 Retard pubertaire
 Insuffisance cardiaque.
 Signes endocriniens

3) Para-clinique
– Anémie microcytose hypochrome peu régénérative.
– Le nombre de leucocytes et plaquettes est souvent normal
– Hyperbilirubinémie indirecte
– Fer sérique normal ou élevé contrastant avec l'hypochromie
– Test de Coombs direct négatif
– Signes d'érythropoïèse exagérée :
- Réticulocytose augmentée 5-15% (100 000 /mm3)
- Frottis sanguin: dystrophies érythrocytaires : hématies très hétérogènes, hématies pâles, microcytose avec
aniso-poikilocytose, elliptocytose, cellules cibles

4) Signes radiologiques :
 Crâne : épaississement de la voute crânienne avec aspect en « poils de brosse ».
 Radio thorax : cardiomégalie constante  cœur anémique.
 Les os :
 Ostéoporose généralisée.
 Trabéculation grossière.
 Corticales minces.
 Parfois fractures pathologiques.

– Échographie cardiaque : hypertrophie ventriculaire gauche, un épanchement péricardique, une

insuffisance cardiaque congestive.
– Echographie abdominale : LV, cirrhose
26 Dr Nekmouche

5) Electrophorèse Hb. : affirme le diagnostic : présence exclusive d'hémoglobine fœtale (Hb F)

 Hb. F : >90 % (Nle. < 2 %)

 Hb. A2 :nl ou (Nle 2 à 3%)
 Hb. A1 : absent ou faible
6) Enquête familiale :
 Le père et la mère sont des  thalassémiques hétérozygotes

2. Bêta-thalassémie mineure ou hétérozygote

 Plus fréquentes, elles sont plus souvent asymptomatiques et leur diagnostic est fait le plus souvent par
hasard, lors d'un bilan systématique ou lors d'enquêtes familiales.
 Clinique : le plus souvent asymptomatique
 Hématologie : soit anémie modérée, soit plus souvent pseudo-polyglobulie microcytaire sans
hyposidérémie très évocatrice avec anisopoïkilocytose (élévation du taux de GR supérieur à 6 M/mm3,
VGM inférieur à 80 mµ3, Hb et Hte normaux.).
 Diagnostic + : électrophorèse de l'Hb montre
 une diminution de l'Hb A1
 une Hb A2 :3,5-7 % (Nle 2 à 3%)
 une HbF normale ou très discrètement élevée (0,5-4%)
 CAT : pas de traitement

3. Beta-thalassémie intermédiaire
 Correspond à un état intermédiaire entre la forme majeur et la forme mineure
 Clinique: pâleur, splénomégalie
 Hématologie :
 Anémie modérée (Hb  7 g/dl) microcytaire, hypochrome (normosidérémique), regénérative
(hyperréticulocytose ).
 Dystrophies marquées des GR avec érythroblastose au frottis sanguin.
 Bilirubine indirecte souvent augmentée.
 Electrophorèse Hb :

-Hb. F : 7-70%
-Hb. A 2 : nl ou ( (Nle 2 à 3%)
-Hb. A1 : 30-90%
 CAT : ne nécessitant des transfusions qu'épisodiques et compatibles avec une survie prolongée
 L'enquête familiale est indispensable pour déterminer le génotype exact.
27 Dr Nekmouche

1. Autres formes de  thalassémie

 S- thalassémie :
 Un parent β thalassémique + un parent drépanocytaire hétérozygote  S-β thalassémie (Sβ+, Sβ0) :
 Sβ0 : Hb : 7-9
- Hb S= 80-90%.
- Hb A= 0%.
- Hb A2 = 4-6%.
- Hb F = 5-15%.
 Sβ+ : Hb : 9-12
- Hb S= 55-90%.
- Hb A= 1-25%.
- Hb A2 = 4-6%.
- Hb F = 5-15%.
 E- thalassémie :
 Clinique : souvent tableau identique à  thalassémie intermédiaire  traitement identique.
 Certaines formes sont plus sévères  Cooley  traitement identique.

V. PRISE EN CHARGE
A. Buts
 Il est palliatif. Il vise à :
– Maintenir un taux d'Hb supérieur à 10-12 g/dl par des transfusions régulières.
– Lutter contre la surcharge en fer par l'utilisation de chélateurs de fer
– Assurer une croissance staturo-pondérale et pubertaire normale
– Eviter les déformations osseuses et l’hypersplénisme
– Permettre une vie aussi normale que possible pour l'enfant
B. Moyens
1. Bilan initial :
 Il comporte avant la première transfusion :
 Examen du frottis sanguin (morphologie érythrocytaire) et compte des réticulocytes.
 Détermination du groupe sanguin ABO RH, du phénotype érythrocytaire étendu +++++
 Recherche d’agglutinines irrégulières.
 Étude de l’électrophorèse l’Hb.
 Ferritinémie.
 Sérologie CMV
28 Dr Nekmouche

 Les sérologies VIH, VHC, VHB

2. Programme transfusionnel

– Maintenir un taux d’Hb en permanence > 10g/dl.

– Cela permet de :
 Corriger l’anémie.
 Eviter la déformation morphologique et l’HSPM.
 Assurer une croissance normale

– le sang doit être contrôlé et iso groupe iso Rh phénotypé

– la quantité à transfuser est de l'ordre de 15 ml/kg en 3 h. toutes les trois semaines ou 20 ml/kg toutes les
quatre semaines ou selon la formule (HB - HB malade) x pds x 3 ou 4
– Il est déconseillé d'obtenir un taux d'hémoglobine post transfusionnel supérieur à 15-16 g/dl
– Si insuffisance cardiaque ou taux d’Hb très bas (5 a 6 g/dl) : transfusion prudente de 5 ml/kg .
3. Traitement adjuvant :
– Acide folique : Cp 5 mg. Posologie : 1 Cp/j. 10 j/mois
– Vitamine B12 : Amp 1000 UI. Posologie : 1 inj IM /mois
– Complexe polyvitaminé : HPV. Posologie : 50 gttes 2x /j
4. Chélateurs de fer :
 Indication :
 Le nombre de transfusion reçue a dépassé 10 transfusions
 Et la ferritinemie a atteint 1000 µg/l
 Objectifs du traitement chelateur :
 Maintien d’une ferritinemie <1000 µg/l
 Maintien d’une concentration hépatique en fer entre 3 et 7 mg/g foie sec
 Absence de complication endocrinienne
 Principaux chélateurs :
1. La déféroxamine : Desferal
a) Présentation :
 Flacon de 500 mg
b) Posologie :
 Au moyen : 40-50mg/kg/j soit 280mg/kg/sem.
 La dose hebdomadaire est divisée en 5inj/sem.
c) Modalité d’administration :
 Voie sous cutanée :
 Si la pompe portable est disponible : perfusion s /c sur 10 a 12 h la nuit
 Si la pompe portable n’est pas disponible : la dose quotidienne est divisée en 2 injections s/c
 Voie IV continue dans la surcharge martiale sévère avec cardiomyopathie
d) Effets secondaires :
 Les plus courants effets secondaires sont neurosensoriels, il s’agit essentiellement de troubles auditifs
ou visuels (une rétinopathie) sont réversibles à l’arrêt des perfusions de DFO.
 Des problèmes de croissance chez le jeune enfant ont été observés, avec une atteinte des cartilages
vertébraux et de l’épiphyse.
29 Dr Nekmouche

2. Ferriprox (Défériprone)
 Age>2ans.
 75 -100 mg/kg/j en 3 prises

3. Exjade (Deferosirox) :
 Age>6ans.
 20 -40 mg/kg/j en une prise

5. Splénectomie
 Indication de la splénectomie :
 Besoins transfusionnels >200-220ml/kg/an après avoir éliminé une Alloimmunisation, programme
transfusionnel insuffisant
 Hypersplénisme
 Risque de rupture splénique
 Ne doit pas être faite avant 5ans, car risque infectieux important.
 Tout enfant splénectomisé doit être soumis sous Pénicilline V : 50.000 UI/kg/j en 2prises, quotidienne, à vie.
 Vaccination systématique anti-pneumocoque, anti méningocoque faite de préférence avant la
splénectomie, avec rappel/5ans, à vie.

6. Greffe des cellules souches hématopoïétiques :

 Le donneur doit être un frère ou une sœur HLA compatible sain.
 Certains critères sont considérés comme promoteurs de meilleurs résultats:
 Ferritine < 3000ng/ml.
 Pas d’HPM ni fibroses hépatique.
 Chélation régulière par la de déféroxamine.
 Elle doit être précoce avant l’apparition des complications liées an traitement transfusionnel.
7. Autres :
Inducteurs de l’HbF et érythropoïétine
 En l’absence d’études contrôlées randomisées, la place respective des inducteurs de l’HbF (principalement
hydroxyurée) et de l’érythropoïétine (EPO) dans les bêta-thalassémies est actuellement imprécise
30 Dr Nekmouche

Thérapie génique
 Un essai clinique de thérapie génique a été initié
8. Prise en charge psychologique :
 Comme dans toute maladie chronique, une prise en charge psychologique doit être proposée
9. Éducation thérapeutique, règles hygiéno-diététiques :
 Outre l’évaluation régulière de l’observance médicamenteuse, l’éducation thérapeutique inclut :
 La connaissance de la maladie, de ses complications chroniques et aiguës (signes d’alerte cardiaque et
infectieux en particulier).
 L’apprentissage des traitements médicamenteux : règles d’administration des médicaments
administrés par voie orale, auto-perfusions pour l’administration sous-cutanée de la DFO, si le
patient le souhaite.
 La compréhension des indicateurs de suivi, d’efficacité et de toxicité des traitements.
 L’encouragement à l’exercice physique, à une exposition solaire adéquate, à l’arrêt du tabac.
 La connaissance des règles nutritionnelles : l’alimentation est équilibrée et diversifiée, apportant
calcium, vitamine E, vitamine C, folates, et limitant les aliments très riches en fer

VI. SUIVI
 Le suivi se fera au niveau du service d'hématologie pédiatrique où l'enfant sera revu à vie toutes les 3 à 4
semaines pour :

1. Assurer le programme transfusionnel

2. Surveillance de la maladie
1) Clinique
– Développement staturo-pondéral
– Pâleur, ictère
– Débord splénique
– Recherche des déformations
– Recherche de foyer infectieux patent ou latent (ORL, caries dentaires... .)
2) Paraclinique
Surveillance mensuelle
– Hb pré et post-transfusionnelle
– Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
Surveillance semestrielle
– Ferritinémie
– Sérologies virales.
Surveillance annuelle
 Evaluation du programme transfusionnel : Hb moyenne pré et post transfusion,nombre de transfusions reçues,
volume transfusé (ml/kg/an).
 Bilan biochimique : calcémie, phosphorémie, PAL, natrémie, kaliémie,
 protidémie, albuminémie, LDH, GOT, GPT, GGT, Bilirubine
 Bilan cardiaque : radio du thorax (index cardio-thoracique), ECG, échocardiographie, IRM T2*
 Bilan hépatique (transaminase, échographie abdominale à la recherche d'éventuelles lithiases biliaires).
 Rechercher plus tard une hypothyroïdie, une hypoparathyroïdie, un diabète sucré
3. La surveillance du traitement
1) La transfusion sanguine
– L'allo immunisation anti érythrocytaire
– Infections post transfusionnelles
31 Dr Nekmouche

2) Traitement chelateur :
 Toxicité du traitement chélateur : hémogramme, bilan hépatique, bilan rénal
 Examen ophtalmologique
 Audiométrie
VII. COMPLICATION :
A. Complications transfusionnelles :
1. Accidents immunologiques de la transfusion sanguine :
1) Les réactions immuno-hématologiques .
2) L’oedème pulmonaire lésionnel post-transfusionnel.
3) La "réaction de greffon contre l’hôte" post-transfusionnelle.
4) Les réactions allergiques
2. Accidents non immunologiques de la transfusion :
1) Accidents infectieux
2) Accidents de surcharge :
 Surcharge circulatoire par à une transfusion trop rapide et massive (surtout chez un receveur
insuffisant cardiaque).
 Hémochromatose post-transfusionnelle
B. Complications hépatiques et biliaires
1) Hémochromatose hepatique
2) Lithiase vésiculaire
C. Complications cardiaques :
1) Poussées de péricardite, myocardite, hypertrophie ventriculaire, troubles de la conduction
2) HTAP
D. Complications endocriniennes :
1) Hypogonadisme
2) Atteinte thyroïdienne
3) Hypoparathyroïdie
4) Diabète
E. Ostéoporose
F. Complications rénales
G. Complications ophtalmologiques et auditives :
 Les patients recevant de fortes doses de DFO sont exposés aux atteintes neurosensorielles auditive
(perte auditive sur les hautes fréquences, acouphènes) et visuelle (atteinte rétinienne ou du nerf
optique)
 Un audiogramme et un FO annuels sont indiqués
H. Complications thrombo-emboliques :
Un état d’hypercoagulabilité décrit chez les patients thalassémiques splénectomisés
VIII. Pronostic
– Immédiat : bon en l’absence de la décompensation de l'anémie
– A long terme : dépend de la qualité de la prise en charge. Espérance de vie actuelle de 20 à 30 ans
IX. Prévention :

1. Dépister la maladie chez la fratrie

2. Conseil génétique :
 Dépistage des hétérozygotes afin d’éviter leur mariage.
 Information des familles à risque (ne pas avoir d’autres grossesses).
3. Diagnostic prénatal :
32 Dr Nekmouche

 Repose sur les techniques de biologie moléculaire.

 Peut être effectuée entre 8-12 SA par prélèvement de villosités choriales.

Conclusion :
 Le traitement de la  thalassémie majeure est astreignant pour les malades et couteux pour la société.
 Les voies de recherche dans cette maladie s’orientent vers la thérapie génique.
 En attendant ces progrès, le traitement transfusionnel a nettement modifié le pronostic de la maladie.

 HAS Syndromes thalassémiques majeurs et intermédiaires

 Profil épidémio-clinique, biologique, thérapeutique et évolutif de la thalassémie chez l'enfant thèse
université FES
 Cours Constantine
 Cours Radoui

L’arrière grand père de Dr Khaldi

33 Dr Nekmouche

DREPANOCYTOSE

I. DÉFINITION
– La Drépanocytose est une maladie héréditaire du Globule Rouge (anémie hémolytique corpusculaire) dont la
transmission se fait sur le mode autosomique récessive.
– Elle due à la présence d'une hémoglobine anormale l'Hb S, où l'acide glutamique en position 6 de la chaîne ß est
remplacé par une valine.
– C'est la plus grave et la plus fréquente des hémoglobinopathies

II. INTERET :
– Cette affection constitue en Afrique un réel problème de Santé Publique
– C’est une maladie fréquente
– C’est la plus grave des hémoglobinopathies
– Aucun traitement curatif n'est connu.
– Progrès thérapeutiques (greffe de moelle)

III. EPIDEMIOLOGIE :

– Elle est très fréquente en Afrique notamment en Afrique noire, en Amérique du Nord (États-Unis), en Amérique
du Sud (Brésil) et dans les Antilles.
– Elle existe également dans les pays du Maghreb (Algérie, Maroc, Tunisie)
– En Algérie : Bouira, Annaba, Ouargla, Touggourt.
– Elle atteint surtout les sujets noirs
– Il n'y aucune prédominance de sexe

IV. GENETIQUE
– La drépanocytose est une affection transmise selon le mode mendélien autosomique récessif.
– La drépanocytose se caractérise par la synthèse d'une hémoglobine anormale, l'HBS, qui à l'état homozygote
remplace complètement l'hémoglobine A normale.
– Elle résulte du remplacement de l'acide glutamique en position 6 hydrophile par la valine hydrophobe
V. PHYSIOPATHOLOGIE
– La drépanocytose se caractérise par la synthèse d'une hémoglobine anormale, l'HBS qui entraîne une
modification sévère de la configuration spatiale de l'Hb , aboutissant à l'état désoxygéné à une polymérisation
des molécules
– Les érythrocytes perdent leurs propriétés essentielles de déformabilité et de plasticité, et affectent l'aspect en
faucille caractéristique de la maladie : c'est la falciformation.

– Les facteurs favorisant la falciformation sont :

 L’infection, Déshydratation, Hyperthermie, Le froid, Effort prolongés, Hypoxie,
L’attitude sup a 1500 m

– La rate, d'abord hypertrophiée et congestive, devient ensuite. "autosplénectomie", est la conséquence

d'hémorragies périvasculaires et d'infarcissements répétés
34 Dr Nekmouche

VI. DIAGNOSTIC POSITIF

A. CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
– La découverte de la maladie se fait à tout âge. Le plus souvent avant l'âge de 10 ans
 Hémolyse chronique : pâleur, ictère et splénomégalie
 Accident inaugural : crise vaso-occlusive, crise de séquestration splénique aiguë, complication infectieuse
grave
 Cassure de la courbe de croissance.
 Lors de l'enquête familiale

B. ANAMNESE :
 Age de début > 6mois.
 Consanguinité
 Origine ethnique.
 ATCD familiaux

C. CLINIQUE
 Etat général conservé
– Retard staturo-pondéral
– Dysmorphie cranio-faciale inconstante
– Triade de l'hémolyse chronique : pâleur, ictère, splénomégalie. La splénomégalie disparaît en règle après l'âge
de 10 ans dans la forme SS.
– Une hépatomégalie modérée, inconstante
– Des signes cardiovasculaires à type de souffles anorganiques, de cardiomégalie,
– les manifestations douloureuses spécifiques
– les foyers infectieux potentiels (gorge, dents, poumons, infections urinaires ...)

D. PARA- CLINIQUE
1) Biologie
a) L'hémogramme
– Anémie normocytaire ou macrocytaire normochrome très regénérative
– Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile et souvent eosinophilie modérée.

b) Le frottis sanguin
– Montre une dystrophie érythrocytaire
– la plus marquante est la présence d'érythrocytes en faucille spécifiques de la maladie

c) Le myélogramme (peu d'intérêt)

– Montre une hyperplasie portant surtout sur la lignée rouge
d) Examens biochimiques
– Hyperbilirubinémie libre
– Sidérémie normale ou légèrement augmentée.
– Haptoglobine 

2) Radiologie
a) Signes communs à toutes les anémies hémolytiques
– Aspect en poil de brosse
– Amincissement des corticales diaphysaires, élargissement de métaphyses métatarsiennes et
métacarpiennes
– ostéoporose.
35 Dr Nekmouche

b) Manifestations propres à la drépanocytose

– Signe de périostose : fines bandes à la surface externe de l'os
– Images lacunaires
– Aspect de nécrose aseptique plus ou moins ostéite.

3) Le diagnostic repose sur :

a) Le test de falciformation ou test d'Emmel
– Il se fait sur les hématies au milieu pauvre en oxygène, il n'a qu'une valeur d'appoint.
b) L'électrophorèse de l'hémoglobine +++
- Hb S= 70-95%.
- Hb A= 0%.
- Hb A2 = 2-4%.
- Hb F = 0,5-20%.

E. L’enquête familiale permet de conforter le diagnostic

– Electrophorèse de l'hémoglobine des parents montre un profil de drépanocytose hétérozygote :
- Hb S= 40-45%.
- Hb A= 60-55%.
- Hb A2 = 2-4%.

VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Les AH acquises d’évolution chronique :
1. les AHAI chroniques :
 Peu fréquentes chez l’enfant.
 contexte d’auto-immunité : maladie AI, déficit immunitaire.
 Test de Coombs direct +.
 Test d’élution des Ac, titrage des auto-Ac libres.

2. maladie de Marchiafava Micheli (HPN) :

 Age : exceptionnelle chez l’enfant.
 crise hémolytique chronique avec émission le matin d’urines (lie-de-vin) alors que les urines du soir sont claires.
 Test Ham Dacie :  hémolyse en milieu acide.
3. maladie membranaire type Minkowsky-chauffard : sphérocytose :
 ATCD familiaux.
 FS :sphérocyte.
 Test de résistance osmotique .
4. Déficit enzymatique en G6PD dans sa forme chronique :
 Eventualité rare.
 Sexe masculin
 Notion de prise de produit oxydant
 Dosage de G6PD.
5. Déficit enzymatique en PK :
 FS : déformation globulaire type : anisocytose.
 Dosage PK .
 Eventualité rare voire exceptionnelle ainsi que le reste des anomalies enzymatiques.
6. Syndrome thalassémique (devant la fréquence et le tableau clinique) :
 Dysmorphisme facial.
 FNS : AHM peu régénérative
36 Dr Nekmouche

 FS : cellules cibles (hypochromes).

 EP de l’Hb : Hb F

VIII. Forme clinique :

 La drépanocytose peut s’associer avec d’autre hémoglobinopathie :
1. S-β thalassémie
 Un parent β thalassémique + un parent drépanocytaire hétérozygote  S-β thalassémie (Sβ+, Sβ0) :
 Sβ0 : Hb : 7-9
- Hb S= 80-90%.
- Hb A= 0%.
- Hb A2 = 4-6%.
- Hb F = 5-15%.
 Sβ+ : Hb : 9-12
- Hb S= 55-90%.
- Hb A= 1-25%.
- Hb A2 = 4-6%.
- Hb F = 5-15%.
2. Hemoglobinose S-C
 Un parent drépanocytaire hétérozygote + un parent hémoglobinosique C  S-C (Hb : 10-12) :
- Hb S  50%.
- Hb A= 0%.
- Hb C  50%.
- Hb F = <5%.

EMC pédiatrie

IX. Diagnostic de gravité

1. La crise de séquestration splénique aiguë
– Clinique : augmentation brutale et impressionnante du volume de la rate avec tableau brutal d'anémie aiguë
avec choc hypovolémique
– Para-clinique : hémoglobine < à 4 g/dl, réticulocytes > à 200 000 /mm3
2. Erythroblastopenie
– L’erythroblastopenie transitoire est d'origine infectieuse (Parvovirus B 19)
– Clinique : tableau d'anémie aiguë moins brutale que la séquestration splénique
– Para-clinique : hémoglobine inférieure à 4 g/dl, réticulocytose basse
3. Les complications infectieuses
– Cause principale de morbidité et de mortalité
– Parmi les germes responsables, le pneumocoque domine de très loin, suivi par les salmonelles et l'hémophilus le
mycoplasme et les autres germes.
37 Dr Nekmouche

4. Les crises vaso-occlusives (thromboses)

– Elles résultent de l'obstruction des petits vaisseaux par les hématies falciformes entraînant un infarctus,
touchant surtout le squelette et l'abdomen,
– Facteurs déclenchant : altitude, froid, acidose, DHA, infection...
– Elles affectent plusieurs aspects;
 Syndrome mains-pieds
 Crises douloureuses osseuses d'allure pseudo-rhumatismale
 Crises douloureuses abdominales pouvant évoquer une urgence chirurgicale
 Douleurs spléniques dues à des infarctus répétés qui détruisent la rate.
 Les déficits neurologiques dominés par les accidents vasculaires cérébraux
 Syndrome thoracique aigue et infarctus pulmonaires.
5. Le priapisme : érection persistante et douloureuse
IX. PRISE EN CHARGE
A. BUTS
 Le traitement est essentiellement palliatif
 Prévenir les complications infectieuses et leur traitement rapide
 Un traitement curatif est en cours d'évaluation : greffe de moelle osseuse
 La prise en charge doit être multidisciplinaire

B. ARMES THERAPEUTIQUES
1. Règles hygiéno-diététiques
Elles permettent de prévenir les crises douloureuses.
– Hygiène de vie.
– la prise de boissons abondantes et éviter la DSH
– Eviter les brusques changements de température
– Eviter les hautes altitudes et le froid
– Prévenir les risques d'hypoxémie relative
– Eviter les causes de ralentissement circulatoire : les vêtements trop serrés, la station debout prolongée,
2. Transfusion sanguine
– C'est le traitement le plus efficace à l'heure actuelle
– Le sang doit être contrôlé et phénotypé avant l'instauration du traitement transfusionnel
– Trois modalités différentes de la transfusion sanguine sont utilisées:

a) Transfusion sanguine simple

 But : maintenir un taux moyen d'hémoglobine entre 7 et 10 g/dl, sans le dépasser
 Indications : séquestration splénique aiguë ou crise hématologique avec taux d'hémoglobine inférieur à 6
g/dl.

b) Transfusion d'échange partiel ou échange transfusionnel

 But : réduire le taux d'hémoglobine S responsable des crises.
 Elle associe une saignée et une transfusion
 le taux d'hématocrite finale doit être compris 35 et 40 %.
 Indications :
 Accident vaso-occlusif grave
 Crise douloureuse résistante au traitement antalgique
 Intervention chirurgicale
 Priapisme en échec du trt
38 Dr Nekmouche

c) Programme d'échange transfusionnel

 But : maintenir en permanence un taux d'HbS inférieur à 40 %
 toutes les 3 à 4 semaines, une saignée transfusion de 10 à 15 ml/kg
 Indications :
 Programme définitif en cas de défaillance viscérale grave : cardiomyopathie, insuffisance respiratoire,
insuffisance rénale.
 Programme temporaire : dans les suites d'un accident neurologique, d'un priapisme guéri sans séquelles,
en cas d'ulcère de jambe, de retard staturopondéral

3. Prévention des complications infectieuses

a) Antibiothérapie à visée curative ou préventive
 Antibiothérapie préventive au long cours: pénicillinothérapie quotidienne:
Ospen 50 000 U/kg/j en deux prises .
 Traitement de toute infection intercurrente par une antibiothérapie adaptée

b) Vaccination
 Le vaccin antipneumococcique tous les 5 ans
 Le vaccin anti-hépatite B avec rappel à 18 mois puis tous les 5 ans
 vaccin anti-hémophilus

4. Prévention des carences

 Acide folique : Foldine : 1 Cp par jour, les 10 premiers jours du mois
 Vitaminothérapie
5. Traitement de fond : Hydréa
 But : augmenter le taux d'hémoglobine F et donc de diminuer le nombre et l'intensité des crises douloureuses
(gel 500 mg)

6. Greffe de moelle osseuse allogénique

 Traitement récent permettant de guérir la maladie, il est en cours d'évaluation
7. Education thérapeutique des parents :
 les modalités héréditaires de transmission et le géni évolutif.
 La nécessité d’un suivi régulier et a long terme.
 les signes qui nécessiterons une consultation en urgences
 Reconnaitre et savoir prendre en charge à domicile une crise douloureuse :
 Boissons plus abondantes.
 Ne pas appliquer de froid.
39 Dr Nekmouche

 Paracétamol per os, associé au besoin à un AINS type ibuprofène voire la codéine en cas de persistance ou
de douleur intense.
 l’hygiène de vie: éviter toute situation qui peut entrainer l’hypoxie
8. Soutien psychologique de l'enfant et ses parents
C. CONDUITE DU TRAITEMENT
1. Critères d'hospitalisation en urgence
 Température sup a38,5
 Pâleur sévère
 Augmentation du volume de la rate (devenue douloureuse)
 Syndrome douloureux > 24 h
 Signes neurologiques, troubles de la vision
 Priapisme
 Boiterie.

2. Drépanocytose en période stable (pas de complications)

 Règles hygiéno-diététiques
 Transfusion sanguine si anémie < 6 g/dl
 Antibiothérapie au long cours (pénicillinothérapie quotidienne)
 Traitement de toute infection intercurrente par une antibiothérapie adaptée
 Vitaminothérapie (acide folique, vitamine D, E, B6)
 Vaccination (standard + antipneumococcique + anti-hépatite B et anti-hémophilus)
 Soutien psychologique de l'enfant et ses parents
3. Traitement des complications aiguës
1. L'aggravation brutale de l'anémie ou crise hématologique
 La transfusion doit viser le 9.5g/dl ou moins dans la séquestration splénique pour éviter le relargage sanguin
après transfusion

2. Les infections
1) Infections banales (rhino-pharyngites et otites) qui sont les plus fréquentes : antibiothérapie amoxicilline ou
érythromycine), désinfection locale, antipyrétique
2) Pneumopathie aiguë : Claforan (150-200 mg/kg/j) + Erythromycine (40 mg/kg/j) pour couvrir les bactéries
(pneumocoque, mycoplasma pneumoniæ).
3) Ostéomyélite aiguë: immobilisation plâtrée, antibiothérapie parentérale (Cefotaxime (300 mg/kg/j) +
gentamycine (5mg/kg/j)+ciprofloxacine (10-15mg/kg/8h)ou Vancomycine
4) Méningite, septicémie : Cétotaxine IV 300 mg/kg/j + Gentamycine (3-5 mg/kg/j) + Vancomycine en visant le
pneumocoque et l'hémophilus influenzæ
3. La crise drépanocytaire
1) En cas de crise drépanocytaire bénigne
 Repos au chaud et au calme.
 Boissons abondantes.
 Prise d'antalgiques (ibuprifen ou paracétamol).

2) En cas de crise drépanocytaire importante

40 Dr Nekmouche

 Syndrome main-pied chez le nourrisson, douleurs ostéo-articulaires intenses et diffuses, syndrome douloureux
abdominal hospitaliser l'enfant
 Hydratation par voie veineuse de l'ordre de 3l/m2/j
 Antalgiques selon les paliers de L’OMS
 Si pas de réponse indications de la transfusion d'échange partiel.
3. Les complications thrombotiques
1) L'accident vasculaire cérébral :
 Transfusion d'échange partiel
 Ultérieurement mise en place d'un programme d'échange transfusionnel.
2) Le syndrome thoracique aigu:
 transfusion d'échange partiel, oxygénothérapie, antalgiques, traitement antibiotique (C3G+macrolide),
l’hyper hydratation a 2L/m2/j
3) Le priapisme :
 Etilifrine (Effortil) : 0,5mg/kg/j en 2prise jamais IV
 Si priapisme sup a 3h : ponction drainage du corps caverneux
4. Traitement de fond (Hydréa)
 Hydrea gel 500 mg
 Son mécanisme principal repose sur l’augmentation de l’hémoglobine F, qui s’intercale entre les molécules
d’hémoglobine S et ainsi réduit leur polymérisation dans les globules rouges drépanocytaires
 Indiquée dans les situations suivantes :
1) 3 crises vaso-occlusives ou plus hospitalisées par an
2) Plus de 2 syndromes thoraciques aigus
3) Anémie sévère
4) Vasculopathie cérébrale (AVC)
5) Ischémie myocardique
6) Choléstase intra-hépatique
 Il est prescrit à la dose de 20 mg/kg/jour 5 jours sur 7 sous réserve d’une surveillance rapprochée de la NFS et
du taux de réticulocytes.
 la réponse est évaluée au bout de 2 mois sur le doublement du taux d'hémoglobine F et/ou la diminution ou la
disparition des crises douloureuses.
 Risque : azoospermie, risque cancérogène

5. la greffe de moelle osseuse allogénique

 Indications :
1) Crises vaso-occlusives résistantes à l'Hydréa et supérieures à 3 par an
2) Accident vasculaire cérébral clinique ischémique prouvé à l'artériographie
3) Ostéonécrose aseptique

6. Education et prise en charge psychologique

7. Prise en charge de la drépanocytose hétérozygote
41 Dr Nekmouche

 La forme hétérozygote est pratiquement asymptomatique, son pronostic très bon. Seules, doivent être
déconseillées les situations hypoxémiantes (voyage en avion, altitude) et les mariages ou grossesses avec un
autre sujet atteint.

 Le dépistage est vivement conseillé afin de pouvoir apporter un conseil génétique

X. SUIVI
 Le suivi se fera au niveau du service d'hématologie pédiatrique où l'enfant sera revu à vie tous les 3 mois ou à
l'occasion d'une complication aiguë
 On établira un dossier médical bien documenté sur lequel seront inscrit à chaque consultation :
 Données cliniques :
 Croissance staturo-pondérale
 Crises algiques : fréquence, gravité, facteurs déclenchants
 Accidents infectieux : localisation, germe, sévérité
 Accidents thrombotiques : localisation
 Thérapeutique reçu
 Données biologiques :
 Hb enfant – parents
 Groupage phénotypé – RAI
 NFS, réticulocytes, VGM
 Bilan hépatique, fonction rénale
 Sérologies

XI. Pronostic :
‒ Le pronostic est conditionné par la qualité de la prise en charge médicale
1. Court terme
 Les principales causes de décès sont les infections, les anémies aiguës et les complications neurologiques
2. A moyen terme : risque de complications aiguës
 Les complications infectieuses

 La crise de séquestration splénique aiguë et la crise hématologique

 Les crises vaso-occlusives

3. A long terme : complications viscérales - décès
1) Aspléne : disparition de la rate, source de sensibilité aux infections
2) Neurologiques : infarctus cérébraux, hémorragies méningées
3) Pulmonaires : infarctus pulmonaires (douleurs thoraciques, dyspnée, gazométrie, rx thorax,
scintigraphie)
4) Cardiaques : IDM ,cardiomégalie, Radio thorax, échocardio, ECG
5) Rénales : infections urinaires récidivantes, fonction rénale (glomérulaire et tubulaire) perturbée
6) Hépato-biliares : lithiase pigmentaire, hépatite
7) Ostéo-articulaires : ostéite, ostéomyélite, nécrose aseptique de la tête fémorale
8) Oculaires : rétinopathie, hémorragies du vitrée, décollement rétine, cécité
9) Ulcère de jambe
XII. PREVENTION
1) Dépistage de la maladie chez les parents chez la fratrie
2) Le conseil génétique
3) Le diagnostic anténatal
42 Dr Nekmouche

Référence :
 HAS
 EMC pediatrie
 thèse doctorat université de Fès
 Protocole Robert Debré
 cours Pr Radoui
 cours Dr Tari
 planche malade Constantine

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43 Dr Nekmouche

Déficit en G6PD

I. GENERALITES
 Il s’agit d’une érythro-enzymopathie héréditaire à transmission à transmission récessive liée au sexe,
caractérisée par un déficit total ou partiel en G6PD dont la conséquence clinique est une anémie hémolytique
II. INTERET
 Fréquence : C'est la plus fréquente des enzymopathies du globule rouge
 Thérapeutique : le déficit en G6PD fait adapter un traitement préventif
III. PHYSIOPATHOLOGIE
 La transmission se fait selon le mode récessif lié à l’X.
 Est due à un déficit en une enzyme érythrocytaire, la G6PD, intervenant dans la glycolyse érythrocytaire : la voie
du shunt des pentoses.
 Déficit en G6PD  déficit en NADPH (produit par G6PD)  empêche la production de GSH (glutathion réduit) Ce
dernier a pour fonction principale de réduire l'eau oxygénée et les autres peroxydes très toxiques pour
l'érythrocyte  Conséquences : accumulation d’Hb non réduite et fragilisation de la membrane par production
de peroxyde entraînant l'hyper hémolyse.
 Il en résulte surtout une oxydation de l'hémoglobine avec formation de méthémoglobine et de corps de Heinz.
CLASSIFICATION :

IV. DIAGNOSTIC POSITIF

1. Anamnèse
 Facteurs déclenchant l'hémolyse :
 Médicaments : antipaludéens, analgésiques, acide acétylsalicylique, sulfamides, nitrofuranes,
chloramphénicol, isoniazide , vitamine K, acide ascorbique, bleu de méthylène…
 Aliments : fèves (++), certains haricots, pois verts, poids chiches, artichauts, figues de barbarie …..
 Infections : microbiennes (salmonelles) ou virales (hépatite, mononucléose infectieuse).
2. Clinique
 Plusieurs tableaux cliniques :
1) Ictère néonatal par déficit en G6PD
 Il apparaît en général au 2ème ou 3ème jour de la vie. Risque d'ictère nucléaire
 Il n'existe pas de signes indiquant une incompatibilité de groupe sanguin, ni d'hépato-splénomégalie.
2) Crise hémolytique aiguë
 Quelques heures après la prise d'un agent déclenchant (médicaments, fèves), survient chez un garçon une
crise brutale d'hémolyse avec
 Fièvre
 céphalées
44 Dr Nekmouche

 Douleurs abdominales et lombaires

 hémoglobinurie (urines de couleur rouge sombre, porto).
 Puis l'ictère devient évident avec une splénomégalie modérée. La rate est souvent augmentée de volume
d'une façon modérée et transitoire.
3) Anémie hémolytique chronique (rare)
 Manifestation rare du déficit en G6PD.
 Les signes cliniques et biologiques sont ceux de toute anémie hémolytique chronique :
 Sub-ictère
 splénomégalie
 anémie normochrome avec réticulocytose sanguine augmentée
 bilirubinémie libre augmentée
4) Formes latentes (fréquentes)
 De dépistage fortuit ou systématique, elles doivent imposer des mesures préventives.
 Un enfant avec un déficit en G6PD est cliniquement et hématologiquement normal la plupart du temps
3. Diagnostic biologique
1) Hémogramme
 Anémie profonde (4 à 6 g/dL), normochromes, normocytaire, régénérative
 Plaquettes : normales ou diminuées
 Attention : si plaquettes diminuées = risque de complications par CIVD : faire un bilan d’hémostase.
 Leucocytes : normaux ou augmentés éventuellement avec une myélémie discrète.
2) Frottis sanguin
 Recherche de sphérocytes, de schizocytes dans les formes sévères
 Nombreux corps de Heinz : non visibles en coloration MGG, visibles si utilisation decolorants vitaux, Disparition
au cours des crises d’hémolyse
 bite-cell (ou globule rouge ayant perdu une extrémité

3) Biochimie
 Bilirubine non conjuguée
 Haptoglobine diminué
 Fer sérique normal ou augmenté
 Hémoglobinurie dans les cas sévères
 Bilan rénal à la recherche d’une insuffisance rénale aiguë et surveillance de la diurèse
4. Diagnostic de certitude
 Le diagnostic de certitude se fait par le dosage de l'activité enzymatique par spectrophotométrie
 Remarque :
 La réticulocytose augmente l'activité enzymatique de sorte qu'il faut en tenir compte dans l'interprétation
des résultats.
 Au moment des crises, la déglobulisation est souvent sévère et les réticulocytes sont augmentés c'est pour
cela, le dosage de l'activité enzymatique du G6PD doit se faire à distance de l'accident hémolytique (30 à 60
jours)
 Le FSP recherche les corps de Heinz (très évocateurs mais non spécifiques)
V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (discussion)
- Avant de retenir le dgc de deficit en G6PD on doit éliminer les autres AH aigues :
 les AH acquises :
45 Dr Nekmouche

1. Origine infectieuse :
 Septicémie à germe hémolysants éliminée par le contexte infectieux négatif.
 Paludisme :
- Absence de séjour en zone d’endémie.
- Pas de SPM.
- Clinique.
- Goutte épaisse négative.
2. Origine toxique :
 Pas de prise de champignon vénéneux.
 Pas de prise de pesticides.
 Pas d’envenimation.
 Pas de piqure d’insecte...

3. SHU : si NRS :
 Absence de thrombopénie.
 Urémie, fonction rénale normale.
 FS : absence de schizocytes.
4. Wilson (GE).
5. HPN : éventualité rare surtout chez l’enfant :
 Urines foncées le matin.
 Thrombopénie  leucopénie associées.
6. AH immuno-allergique : secondaire à une prise médicamenteuse : pénicilline, céphalosporine, quinines,
rifampicine…
7. AHAI :
 Peu fréquentes chez l’enfant.
 Absence de contexte d’auto-immunité : maladie AI, déficit immunitaire.
 Absence d’infection virale ou d’infection de mycoplasme.
 Test de Coombs direct négatif (quoique n’élimine pas le diagnostic).
 Test d’élution des Ac, titrage des auto-Ac libres.
 les causes constitutionnelles pouvant se révéler par un épisode d’hémolyse aigue :
1. Maladie de Minkowsky-chauffard surtout si ATCD d’ictère néonatal :
 Absence d’ATCD familiaux.
 Absence de SPM.
 FS : absence de sphérocyte.
 Test de résistance osmotique normal.
2. Hémolyse aigue dans le cadre d’une drépanocytose :
 Pas d’ATCD de crises douloureuses.
 Pas d’ATCD familiaux.
 FS, test de falciformation, EP de l’Hb : normaux.
3. un déficit enzymatique en PK :
 Généralement un tableau d’hémolyse chronique émaillée d’épisodes aigus depuis la petite enfance.
 FS : déformation globulaire type : anisocytose.
 Dosage PK qui est normal.
VI. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
- Apprécier le retentissement d'une crise hémolytique aiguë :
 Retentissement hémodynamique : tachycardie, hypotension, allongement du TRC, état de choc, IC…
 Retentissement rénal : oligurie, insuffisance rénale, ionogramme
 Taux d'hémoglobine très bas.
46 Dr Nekmouche

VII. PRISE EN CHARGE

A. BUTS
 Corriger l'anémie, prévenir la crise hémolytique
B. MOYENS THERAPEUTIQUES
 Transfusion sanguine
 But: corriger une anémie sévère mal tolérée
 Transfusion par de culot globulaire isogroupe, isorhésus, phénotypé
 Education des parents
 Elle constitue une étape importante dans la prise en charge de la maladie
C. CONDUITE DU TRAITEMENT
1. Corriger l'anémie si crise hémolytique aigue
 Transfusion par du culot globulaire frais, iso groupe iso-rhésus sérotypé, et phénotypé en suivant les
précautions habituelles : test de compatibilité au lit du malade, vérification de la sérologie, fiche de
transfusion, fiche de la surveillance de la transfusion.
 Remonter le taux d'hémoglobine à 12 g/dl.
 La quantité à transfuser est calculée en sachant que 3-4 cc/kg de culot globulaire augmente le taux
d'hémoglobine de 1 g/dl.
2. Discuter la vaccination de l'enfant contre l'hépatite B (Hevac B)
3. Insister sur l'éducation des parents :
1) Expliquer la maladie aux parents, son caractère héréditaire, sa bénignité en dehors de la crise
hémolytique, qu'il n'y a pas un traitement spécifique de la maladie
2) Prévenir la crise hémolytique en évitant tout facteur pouvant le déclencher (alimentaire (fèves, pois
chiches, petit pois), médicamenteux (type acide acétylsalicylique, sulfamides, chloramphénicol,
vitamine K, acide ascorbique , nirofuranes ) ou infectieux ).
3) Une liste d'aliments et de médicaments interdits leur sera délivrée
4) Le traitement de toute infection intercurrente qui pourrait déclencher l'hémolyse
5) Les informer, compte tenu du caractère héréditaire de la maladie, qu'il existe lors d'une grossesse
ultérieure un risque estimé à 25 % d'avoir un garçon malade, 25 % une fille conductrice et 50 % des
enfants normaux
6) Leur donner une carte de déficit en G6PD comprenant la photo, l'état civil avec l'adresse de l'enfant,
les coordonnées précises du médecin traitant, le groupage ABO-Rh phénotypé, et la liste des
médicaments déclenchant l'hémolyse. Cette carte doit être présenter au médecin lors de chaque
consultation
7) La nécessité d'un suivi prolongé et régulier, ainsi que de leur collaboration active pour permettre une
vie aussi normale que possible pour leur enfant
4. Chélateur de fer : si plus de 10 a 20 transfusions
VIII. COMPLICATION :
A. Complications à court terme :
1. persistance de l’hémolyse et aggravation de l’anémie  Transfusion sanguine en urgence.
2. Anurie par atteinte tubulointerstitielle :
3. Accidents transfusionnels :
1) Allergie : urticaire, rash cutané, œdème, frisson, prurit  corticoïde et antihistaminique.
47 Dr Nekmouche

2) Aggravation de l’hémolyse (si allo-immunisation).

3) Syndrome frisson-hyperthermie : à régression spontanée, prévenue par l’utilisation de culots globulaire
déleucocyté.
4) Choc endotoxinique : frissons, fièvre ou hypothermie, troubles digestifs  ATB à large spectre
bactéricide, HMC, envoyer la poche pour examen bactériologique.
5) Surcharge volumique, OAP : dyspnée, toux, crépitation  furosémide, prévenue par une transfusion
lente.
6) Hyperkaliémie, hypocalcémie utilisation de sang frais (<72h).
B. Complications à moyen et long terme :
1. Survenue d’accidents hémolytiquesrecherche systématique du facteur déclenchant (la crise survient après
2-3j).
2. Lithiase biliaire.
3. Complications liées au traitement :
1) Transmission d’infections virales (hépatite B, C, HIV, CMV, EBV).
2) Alloimmunisation érythrocytaire devant l’accélération du rythme transfusionnelle
3) Surcharge en fer (si poly transfusion).
VIII. DEPISTAGE:
 Faire le dosage de l'activité enzymatique du G6PD chez la fratrie pour dépister la maladie et éventuellement les
prendre en charge.
IX. PRONOSTIC
 En dehors des crises, le sujet est normal et le pronostic très favorable à condition de supprimer le ou les
facteurs déclenchants (éducation+++).
 Pendant les crises, l'évolution peut être mortelle (collapsus, anurie) d'où l'importance du traitement
symptomatique. La réparation totale demande 2 mois environ et est la règle
X. CONCLUSION
 Le déficit en glucose-6-phosphate deshydroginase (G6PD) est la plus fréquente des enzymopathies du globule
rouge.
 Le dépistage anténatal est possible mais a peu d'intérêt devant la bénignité de la maladie
 Déficit en G6PD science direct 2008,
 Réf. Capelli MD et al.G6PD deficiency, Lancet 2008
 Cours Pr Radoui
 cours Dr Tari
 planche malade pédiatrie Constantine
48 Dr Nekmouche

SPHÉROCYTOSE HÉRÉDITAIRE

I. GÉNÉRALITÉS
 C’est une anémie hémolytique constitutionnelle due à une anomalie au niveau du Cytosquelette sous-
membranaire et surtout des protéines d’ancrage (ankyrine, spectrine, protéine 3…). Le GR perd ainsi sa
déformabilité, sa souplesse et se lyse facilement au niveau de la rate.
II. INTERET
– Fréquence : elle représente l'anémie hémolytique héréditaire la plus commune dans les populations blanches.
En Algérie, elle occupe la 3ème place après les hémoglobinopathies et les érythro-enzymopathie
– Thérapeutique : le bénéfice de la splénectomie est constant.
III. PHYSIOPATHOLOGIE
 La sphérocytose résulte d'une altération d'une des protéines qui constituent le squelette sous-membranaire.
Les mutations responsables atteignent dans la majorité des cas, l'ankyrine et la bande 3, plus rarement la
protéine 4-2 ou les chaînes de la spectrine.
 L'élimination progressive des fragments anormaux de la membrane, essentiellement dans la rate, amène à
une réduction progressive de la surface de l'hématie, qui devient petit à petit sphérique et non déformable.
 L'érythrocyte aura une paroi rigide et fragile Lors de son passage dans la rate, l'érythrocyte non déformable
stagne dans les sinus ("trappage") et est soumis à de moins bonnes conditions nutritionnelles, notamment
en glucose : il laisse pénétrer le sodium, d'où gonflement, sphérocytose et fragilité accrue.
 Les érythrocytes de plus en plus rigides ne passent pas les pores spléniques, sont retenus, subissent des
modifications métaboliques et sont finalement phagocytés dans le système des phagocytes monoculées.

IV. GENETIQUE
– C'est une maladie héréditaire à transmission autosomique dominante dans au moins 75%. Dans 20 à 30% des
cas, aucune notion familiale n’est retrouvé

V. DIAGNOSTIC POSITIF
A. Circonstance de découverte
L'âge et les circonstances de découverte sont très variables.

1) Découverte fortuite, rare, dans les formes modérées

2) Découverte dans l’enfance devant des signes d’hémolyse : pâleur, ictère +++, splénomégalie ++
3) Découverte à la naissance devant un ictère à Coombs négatif
4) Découverte devant des complications :

– Ulcère des jambes

– Lithiase vésiculaire
– Crise d’hémolyse déclenchée par une infection
– Crise d’érythroblastopénie après une infection au Parvovirus B19
– Carence en folates
49 Dr Nekmouche

– Découverte lors d’une enquête familiale biologie

B. Examen paraclinique
1. FNS :
1) Paramètres biologiques et indices érythrocytaires :
 HB,  CCMH, réticulocytes,  VCMr : volume reticulocytaire.
2) Signes d’hémolyse
 Taux de réticulocytes , La réticulocytose est effondré et l’anémie Peut être très profonde si
érythoblastopénie virale
 Haptoglobine 
 Bilirubine indirecte.
 Fer sérique.
  variable des LDH
3) Signes de régénération accrue :
 Réticulocytose sanguine.
  GB avec myélémie.
 Plaquettes.
 Parfois érythroblastose sanguine
2. Frottis sanguin
1) Plus de 10% de sphérocytes :
 Hématies denses dans la région centrale, de plus petit diamètre.
 Ces hématies ne sont pas spécifiques car elles sont rencontrées dans d’autres anémies hémolytiques.
2) On peut voir des érythroblastes, une myélémie.

3. Examen spécifique
1) Résistance aux solutés hypotoniques
 Test de résistance osmotique aux solutions hypotoniques.
– On met les hématies dans une série de solutions de NaCl de concentrations décroissantes ; les sphérocytes
hémolysent pour des concentrations de sel plus élevées que les globules rouges normaux (5,2°/°°)

2) Auto-hémolyse in vitro : Test d’Ham Dacie

– Test d’Ham Dacie : qui est l’étude d’auto hémolyse spontanée in vitro à 37°c avec  importante de la destruction
spontanée des hématies
3) Test de lyse au glycérol
– Milieu de faible résistance osmotique : lyse de plus de 50% des globules rouges en moins de 30 minutes en cas
de sphérocytose héréditaire Plus sensible que la résistance osmotique.
3. Autres examens plus spécifique :
1) Exploration isotopique des GR au Cr51 : qui montre :
-  durée de vie des GR.
- Séquestration splénique+++.
- Fixation rapide et importante du radio traceur dans la MO.
- Sortie très rapide et incorporation dans les GR.
- Son principal intérêt : bilan pré-splénectomie.
2) Déformabilité des hématies à l’Ektacytomètre l’étude, de la déformabilité des GR en fonction de
l’osmolarité du milieu. C’est l’examen de référence
50 Dr Nekmouche

3) Technique de cytométrie en flux : en cours d’évaluation

4. Éléments négatifs peuvent être utiles
– Test de Coombs négatif
– Electrophorèse de l'hémoglobine normale.
– Enzymes érythrocytaires normales
5. L'enquête génétique finira d'affirmer le diagnostic
– L'enquête familiale retrouve l'affection chez des parents et chez la moitié des collatéraux

VI. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

 Devant ce tableau on doit éliminer les AH acquises d’évolution chronique :
1. les AHAI chroniques :
 Peu fréquentes chez l’enfant.
 Absence de contexte d’auto-immunité : maladie AI, déficit immunitaire.
 Test de Coombs direct (-).
 Test d’élution des Ac, titrage des auto-Ac libres.

2. la maladie de Marchiafava Micheli (HPN) :

 Age : exceptionnelle chez l’enfant.
 Absence de crise hémolytique chronique avec émission le matin d’urines (lie-de-vin) alors que les urines du soir
sont claires.
 Test Ham Dacie :  hémolyse en milieu acide.

3. une β thalassémie :
 Absence de consanguinité.
 Absence de dysmorphisme facial.
 Volume de la rate.
 FNS : ANNR (AHM peu régénérative)
 FS : absence de cellules cibles (hypochromes).
EP de l’Hb : Hb F en faible pourcentage.

4. un syndrome drépanocytaires:
 Absence de crises douloureuses.
 FS : absence de GR en faucille.
 Test de falciformation (-).
 EP de l’Hb : absence d’Hb S.

5. un déficit enzymatique en G6PD dans sa forme chronique devant :

 Eventualité rare.
 Sexe.
 Absence de notion de prise de produit oxydant
 Confirmé par le dosage de G6PD qui est normal.

6. un déficit enzymatique en PK devant :

 FS : déformation globulaire type : anisocytose.
 Dosage PK qui est normal.
 Eventualité rare voire exceptionnelle ainsi que le reste des anomalies enzymatiques.
51 Dr Nekmouche

VII. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ

– La sphérocytose héréditaire est bien tolérée mais des complications peuvent survenir, il s'agit parfois de
complications révélatrices :

1. Crises de déglobulisation
– Accès d'hémolyse avec ictère et douleur abdominale au décours d'une virose ou par érythroblastopénie
transitoire
2. Complications biliaires : lithiase pigmentaire +++
– Très fréquente à rechercher dès le diagnostic posé. Elle est la conséquence de l'hémolyse chronique

3. Complications plus rares

– Ulcères de jambe, crises de goutte...
VIII. PRISE EN CHARGE :
A. Buts :
 Corriger l’anémie.
 Supprimer l’organe dans lequel les hématies sont séquestrés et détruits.
 Assurer un DSP et une vie proche de la normale.
 Prévenir et traiter les complications.

B. modalités :
1) Expliquer aux parents (la maladie, son caractère génétique si forme familiale qui se transmettra à la ½ des
enfants, cependant compte tenu de la bénignité relative de la sphérocytose et de la possibilité de guérison
complète clinique et hématologique après splénectomie).

1. Si anémie mal tolérée :

1) Hospitalisation : enfant avec sa mère
2) Mise en condition :
3) Transfusion :
 Transfusion du sang isogroupe isorhésus phénotypé
 selon la formule : (13-Hb)poids3, Ou 3cc/kg de culot globulaire pour remonter l’Hb de 1g en toutes règles de
sécurité transfusionnelle (identité complète, étiquetage adéquat) avec contrôle ultime au lit du malade
(concordance entre le groupage du malade et le flacon, et test de compatibilité).
2. Traitements médicaux
1) Supplémentation en folates
– Il est préconisé une Supplémentation en folate dans les formes sévères et modérées de HS a la dose de 2,5
mg/j avant l’âge de 5 ans et de 5 mg/j après
2) L’érythropoıétine
– L’érythropoïétine recombinante administrée précocement chez le nouveau-né anémique atteint de SH
pourrait permettre de diminuer les besoins transfusionnels :1000 UI/kg par semaine
3. Splénectomie :
1) Indication :

 Age >5ans (10ans pour certains auteurs).

 Forme avec anémie chronique nécessitant des transfusions sanguines répétées.
 Crises fréquentes de déglobulisation.
 Forme avec RSP important.
 Forme avec retard pubertaire.
 Forme avec lithiase biliaire
52 Dr Nekmouche

Les indications de la splénectomie subtotale restent a valider mais elle pourrait être proposée pour :
 L’enfant âge de moins de 6 ans nécessitant une splénectomie, en raison du risque élevé d’infection post
splénectomie a cet âge
 SH d’expression hématologique modérée avec retentissement physique ;
 volumineuse splénomégalie (niveau 4, grade C)
 A noter que la nécessite d’une splenectomie totale dans un second temps est parfois necessaire.
Tout enfant splénectomisé doit être soumis sous Pénicilline V : 50.000 UI/kg/j en 2prises, quotidienne, à vie.
Vaccination systématique anti-pneumocoque, anti méningocoque faite de préférence avant la splénectomie,
avec rappel/5ans, à vie.

IX. Evolution et Complications :

A. Complications à court terme : En fonction de la présentation initiale :
1. Liées à la maladie :
1) Aggravation de l’anémie
 Séquestration splénique : rate  et TR.
 Erythroblastopénie : TR, parvovirus 819.
 Transfusion sanguine en urgence.

2) Infections :
 Apparition ou aggravation d’une fièvre.
 Foyer infectieux.
 Bilan infectieux systématique.
 Traitement selon le foyer et le germe :
PNP C3G+ macrolide.
ORL Augmentin.
Infection osseuse (salmonelle, staph doré)
 Immobilisation.
 ATB : C3G+ fosfo IV pendant 10j puis relai PO par Oxacilline + …. Pour une durée totale de 02 mois.
Méningite + septicémie :
 AEG+ syndrome infectieux+ syndrome méningé. C3G + Amiklin + vancomycine.
2. Liées au traitement :
1) Transfusion :
- Allergie.
- Aggravation de l’hémolyse (si allo-immunisation).
- Syndrome frisson-hyperthermie.
- Surcharge.
- Hyperkaliémie, hypocalcémie
2) Complications pos opératoires :
- Hyperplaquettose transitoire après toute splénectomie mais en général sans inconvénient chez
l’enfantaspirine : 3-5mg/kg/j.
- Erythroblastose circulante.
- Hyperleucocytose transitoire sans risque.
B. Complications à moyen et long terme :
1. De la splénectomie Risque infectieux :
- A prévenir par l’ATB prophylaxie et vaccin anti pneumocoque.
- A traiter par une ATB adaptée au foyer infectieux à large spectre actif sur le pneumo et BGN.
53 Dr Nekmouche

2. De la maladie :
- Crises de déglobulisation : 2types :
 Crise d’hémolyse  sévère : fréquente.
 Crise d’origine médullaire portant sur la lignée rouge uniquement.
- Lithiase biliaire (adolescent) ou âge adulte  échographie abdominale systématiquement.
- Troubles de la croissance.
- Retard pubertaire.
- Déformations osseuses.
- Ulcère de la jambe.
- Toutes ces complications sont prévenues par la splénectomie.
1) Celles de la transfusion

C. Evolution après splénectomie :

 L’évolution est généralement favorable :
- Disparition des signes de la maladie (ictère).
- Suppression des crises de déglobulisation.
- Reprise de la croissance SP.
- Amélioration du rendement scolaire.
- Amélioration biologique : Hb, TR, BRB (normaux)
- Déformation des GR persiste.

REFERENCE :
 la sphérocytose héréditaire thèse pour l'obtention du doctorat en médecine Fès 2016
 Sphérocytose héréditaire dgc et prise en charge science direct 2009
 Cours Pr Radoui
 Cours Dr Tari
 Planche malade Constantine
54 Dr Nekmouche

Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)

Dr Bouhafara
Dr Nekmouche
I. DEFINITION
 L’anémie hémolytique auto-immune est définie par une anémie associée à la présence sur les hématies
et/ou dans le plasma d’un autoanticorps dirigé contre un ou plusieurs antigènes érythrocytaires.
II. PHYSIOPATHOLOGIE (voire cours d’immunologie)
 hémolyse auto-immune traduit une anomalie de l’immuno-régulation primitive ou secondaire.
 On distingue généralement les AHAI à anticorps chauds des AHAI à anticorps froids.
 Les AAc anti-érythrocytaires chauds ont une activité maximale à 37 ◦C, Ils sont le plus souvent de type IgG et
exceptionnellement de type IgA ou IgM
 Les agglutinines froides ont un optimum de fixation entre 0 et 4 ◦C. Il s’agit le plus souvent d’IgM
III. DIAGNOSTIC POSITIF
A. Clinique
 Les symptômes sont variables en fonction du type d’hémolyse :
1. hémolyse intravasculaire :
 Présentation aiguë et brutale
 Fièvre, frissons, douleurs lombaires, ictère, hémoglobinurie (urines foncées)
 associée à un syndrome anémique marqué (tachycardie, pâleur…) ;
 Anoxie cérébrale : céphalée, convulsion, troubles de la conscience
 Parfois état de choc
2. hémolyse extravasculaire :
 Symptômes d’apparition plus progressive
 Syndrome anémique (asthénie, palpitations, dyspnée d’effort…),
 Subictère conjonctival ± ictère cutané
 Splénomégalie ;
B. Biologie
1. Hémogramme
 Anémie normo chrome, normo- ou macrocytaire régénérative
 Les leucocytes et les plaquettes peuvent être modérément élevés
 une myélémie est observée au stade initial.
 Le taux de réticulocytes peut cependant être normal voir bas dans les premiers jours
 Sidération médullaire
 auto-immunité dirigée contre les précurseurs
 primo-infection par le parvovirus B19).
 Une thrombopénie et/ou une neutropénie d’intensité variable peuvent s’observer en cas de syndrome
d’Evans.
55 Dr Nekmouche

2. Frottis sanguin
 polychromatophilie, une anisocytose et une poïkilocytose sans macrocytose des GR matures.
 La présence de sphérocytes dans 30 à 40% des AHAI.
 La présence d’érythroblastes circulants
3. Signes biochimiques d’hémolyse
 Élévation de la bilirubine libre
 la baisse de l’haptoglobine (plus sensible.)
 L’élévation du LDH
 la présence d’hémoglobine libre plasmatique (plasma rose)
 hémoglobinurie et une hémosidérinurie
4. Les tests immuno-hématologiques
1) Test de Coombs direct (Le test direct à l’anti-globuline) (TDA)
 Positivité signe la présence d’anticorps et/ou de complément fixés à la surface des globules rouges
 Le TCD est l’examen-clé dans le diagnostic d’une AHAI.
 Un TCD positif de type IgG ou IgG + C3d reflète le plus souvent un AAc chaud.
 Un TCD positif de type C3d isolée traduit habituellement un AAc froid de type IgM
 Un TCD négatif ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’AHAI.
 Un TCD positif n’a pas toujours de valeur pathologique.il peut etre positif dans :
 Chez 1/13 000 donneurs sains.
 allo-immunisations post transfusionnelles
 la maladie hémolytique du nouveau-né
 l’intensité de la positivité du TCD n’est pas toujours corrélée à l’intensité de l’hémolyse
2) Étude du sérum (test de coombs indirect)
 Est positif dans environ 50% des cas d’AHAI à anticorps « chauds » et de fait la recherche d’agglutinines
irrégulières (RAI) s’avère dans ce cas également positive du fait de la présence de l’auto- anticorps dans le
sérum.
3) Élution directe
 L’élution consiste à détacher les anticorps fixés sur les hématies en utilisant des moyens physiques (chaleur)
ou chimiques (éther, acide)
 il permet de confirmer la présence d’un AAc, d’étudier sa spécificité et de distinguer les AAc des allo-
anticorps
 ne sont pas indispensables au diagnostic en pratique courante.

4) Cytométrie en flux
 La cytométrie en flux permet d’apprécier la quantité d’Ac ainsi que les fractions du complément à la surface
du globule rouge.
56 Dr Nekmouche

 Elle présente une sensibilité très élevée

5. Examens complémentaires et investigation étiologique
 Un bilan d’hémostase (recherche d’Ac anti-phospholipides) ;
 un dosage pondérale des IgG, IgA et IgM ;
 un immunophénotypage lymphocytaire ;
 un phénotypage érythrocytaire ;
 une recherche d’Ac anti-nucléaire ;
 une exploration du complément C3, C4 et CH50 ;
 une radiographie thoracique ;
 une échographie abdominale (recherche de syndrome tumoral)
 la recherche d’infections par Mycoplasme, EBV, parvovirus B19, CMV ou autre virus selon le contexte
IV. Diagnostic différentiel
A. hémolyses corpusculaires
1. anomalies de la membrane
 Sphérocytose congénitale
 Elliptocytose, acanthocytose…
2. Hémoglobinopathies :
 Thalassémies
 Drépanocytose
 Hémoglobinose C,D,E
3. Anomalies enzymatique
 Déficit en G6PD
 Déficit en pyruvate kinase
B. hémolyses extra-corpusculaires (acquises)
1. Immunologique (Coombs +)
 AH immuno-allergique : médicamenteuse
 AH allo-immune
2. Non immunologique
 Mécanique
 Valves mécaniques, Lithiases biliaires, Microangiopathie thrombotique : SHU, CEC
 Infectieuse
 Toxique : saturnisme, venin, champignons,
C. L’hémoglobinurie paroxystique nocturne : test d’Ham-Dacie
V. Etiologies
 L’AHAI de l’enfant est le plus souvent aiguë et d’installation rapide. Les formes chroniques sont plus rares et
se caractérisent par une installation insidieuse.
A. Anémie hémolytique à auto-anticorps chauds
 Constitue 70 à 90 % des AHAI de l’enfant. Elle est causée par des IgG, plus rarement par des IgM et des IgA.
57 Dr Nekmouche

1. Formes secondaires : représentent 50 % de l’ensemble des AHAI pédiatrique

1) Infections :
 Hépatite C, Tuberculose, Syphilis, Brucellose, Mononucléose infectieuse, Leishmaniose viscérale, L’infection
par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), l’infection par le CMV
2) Maladies auto-immunes
 Lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde, Syndrome primaire des anti-phospholipides
 hépatite auto-immune, les thyroïdites, le diabète de type I et l’hépatite à cellules géantes
3) Maladies inflammatoires
 La rectocolite hémorragique, maladie de crohn
4) Déficit immunitaire
 Parmi les déficits immunologiques concernés on retrouve :
 Le déficit immunologique combiné variable (DICV)
 le syndrome de Wiscott-Aldrish
 l’agammaglobulinémie congénitale et le syndrome de déficit immunitaire acquis
 Déficits immunitaires propres au jeune enfant (syndrome de Di George, syndrome d’hyper IgM
 Un déficit immunitaire doit être suspecté et recherché en particulier dans les formes chroniques ou rebelles
au traitement, chez l’enfant de moins de 1 an, et/ou en cas de thrombopénie associé (syndrome d’Evans)
5) Syndrome immunoprolifératif : syndrome lymphoprolifératif avec auto-immunité
 une prédisposition aux cancers secondaires tels que les lymphomes.
6) Hémopathie malignes
 Les leucémies aiguës et le syndrome myélodysplasique.
 lymphomes non hodgkinien, hodgkiniens
5) Greffe de cellules souches hématopoïétiques
 L’AHAI concerne généralement les cas de greffe de moelle issue d’un donneur sans parenté.
6) Hémoglobinopathies
 Les sujets atteints de drépanocytose et de béta-thalassémie majeure sont susceptibles de fabriquer des AAc
dirigés contre des antigènes de grande fréquence
7) Médicaments
 Trois principaux groupes sont responsables
 Les antibiotiques : le céftriaxone et la pipéracilline
 Les anti-inflammatoires
 Les anticancéreux
2. AHAI-C idiopathique 55 % des cas
 La forme idiopathique de l’AHAI chez l’enfant se présente généralement de manière aiguë avec installation
brutale mais rapidement résolutive (négativation du TCD en quelques semaines). Les rechutes sont
possibles.
Cas particuliers : Syndrome d’Evans
58 Dr Nekmouche

 définie par la survenue simultanée ou décalée d’une AHAI et d’un purpura thrombopénique immunologique
(PTI). Il évolue habituellement de manière chronique avec des poussées entrecoupées de rémission.
B. Anémie hémolytique à auto-anticorps froids
 L’AAc est généralement une IgM plus rarement une agglutinine IgG, ou une hémolysine biphasique
1. Hémoglobinurie paroxystique « à frigore »
 Secondaire à une maladie infectieuse : pneumonie atypique à Mycoplasma pneumonie, listériose, virose
(oreillons, CMV, MNI…) ou idiopathique
 se manifeste par une hémolyse intra vasculaire aiguë La crise est typiquement déclenchée par le froid sans
acrocyanose.
2. Hémolyse par agglutinines froides de caractère polyclonal
1) Infections :
 La principale infection en cause est la pneumonie atypique causée par Mycoplasma pneumoniae , listériose,
l’endocardite d’Osler, le paludisme, la leishmaniose, CMV,
2) Autres causes :
 Maladies systémiques, hépatites et cirrhose du foie
C. AHAI mixtes
 L’AHAI mixte représente moins de 5 % des AHAI chez l’enfant.
 Dans cette forme, le TCD est positif de type IgG et C3d et l’étude du sérum donne un Ac de type IgG chaude
et un Ac de type IgM froide.
 Elle est liée au lupus érythémateux systémique
VI. PRISE EN CHARGE
A. Objectifs
 Entraîner une guérison ou une rémission prolongée
 Permettre une qualité de vie satisfaisante
B. Mesures générales
 Une hospitalisation
 Maintien d’une bonne hydratation
 Supplémentation systématique en acide folique
 Prévention des infections opportunistes
C. Transfusions
 Dans le cas des AHAI à auto-anticorps « chauds », les hématies transfusées sont détruites au même rythme
que les hématies du patient lui-même. La transfusion y est donc illogique car inefficace.
 une transfusion limitée en volume peut être indiquée en cas de mauvaise tolérance clinique de l’anémie
et/ou ou de déglobulisation rapide ou profonde
 La transfusion doit être débutée à faible débit 1 ml/kg/heure, puis, après 10-15 mn, poursuivie à
4 ml/kg/heure avec paliers intermédiaires progressifs
59 Dr Nekmouche

 En cas de maladie des agglutinines froides, la durée de vie des hématies transfusées est normale si les
concentrés érythrocytaires sont réchauffés à 37°C au cours de la transfusion.
D. Agents stimulants l’érythropoïèse (Erythropoïétine recombinante) : HAS 2017
 Le recours ponctuel à un agent stimulant l’érythropoïèse (érythropoïétine recombinante) peut s’avérer utile
dans les formes sévères AHAI à anticorps « chauds » ou « froids » dépendantes des transfusions lorsque le
niveau de la réticulocytose est inadapté comparé au degré de l’anémie.
 ce traitement (prescription hors AMM) peut aider à « passer le cap » dans l’attente d’un réponse au
traitement « spécifique » (grade C)
 doses habituellement utilisées 3 à 4 fois plus importantes que celles habituellement préconisées au cours
de l’insuffisance rénale chronique terminale.
E. Les échanges plasmatiques : Le recours aux échanges plasmatiques doit être restreint aux seuls cas
d’AHAI gravissimes avec mise en jeu du pronostic vital (grade C)
F. Traitements spécifique
1. Traitement des AHAI à auto-anticorps « chauds » protocole HAS 2017
1. L’AHAI-C idiopathique
 Le traitement de l’AHAI-C idiopathique doit être considéré comme une urgence médicale Il repose
principalement sur la corticothérapie.
1) Corticoïdes
 La posologie initiale est de 2 mg/kg/jour de prednisone ou équivalent chez l’enfant (grade C), à maintenir
pendant 3 à 4 semaines.
 Dans les formes graves, elle peut être initialement administrée par voie intraveineuse (methylprednisolone 2 à 4
mg/kg/j en 4 fois), ou sous la forme de bolus intraveineux (methylprednisolone 15 mg/kg/jour sans dépasser
1000 mg, de J1 à J3) ou encore de dexaméthasone à forte dose (40mg J1-J4)
 La posologie initiale à maintenir pendant 3 à 4 semaines puis on procède a une décroissance qui doit être
progressive, par paliers de 10-15 jours, rapide jusqu’à 0.5 mg/kg/j, puis plus lente ensuite.
 Chez l’enfant, le passage de la corticothérapie un jour sur deux n’est pas recommandé dans ce contexte de
maladies auto-immunes, car source de rechutes
 Si Rémission Complete persistante Arrêt des CTC en 3 à 6 mois +++ (HAS 2017)
 En cas de rechute sous corticothérapie, une réponse peut être à nouveau obtenue après augmentation de la
dose au dernier seuil minimal efficace.
 Si la corticothérapie est inefficace à court terme ou corticodépendance ou rechute la deuxième ligne de
traitement doit être discutée (voire algorithme)
2) Immunoglobulines à hautes doses intraveineuses
 L’efficacité des IgIV est relativement faible (40 à 50% de réponse initiale) au cours de l’AHAI.
 En conséquence, le recours aux IgIV qui n’ont pas d’AMM dans cette indication, n’est pas recommandé en
pratique courante à l’exception de formes particulièrement sévères, cortico-résistantes et dépendantes des
transfusions (grade C).
60 Dr Nekmouche

 Les immunoglobulines peuvent être utilisés en association avec les CTC (1 à 2 g/kg/jr en 1 à 5 jours).
3) Rituximab
 le rituximab (hors-AMM, RTU en cours) est le médicament qui a le meilleur rapport bénéfice/risques (grade
A/B) est indiqué :
1) Si la corticothérapie s’avère totalement inefficace avec nécessité d’un support transfusionnel après 2
semaines de traitement bien conduit, (environ 10 à 15% des patients)
2) en cas de cortico-dépendance avérée (> 10 mg/j)
3) en cas de rechute précoce (dans les 6 mois) de l’AHAI après l’arrêt de la corticothérapie
 Il peut être utilisé soit selon
 le schéma classique de 4 injections hebdomadaires à 375 mg/m2 pendant 4 semaines
 soit selon le schéma type « polyarthrite rhumatoïde » correspondant une dose fixe de 1000 mg à 2
semaines d’intervalle (J1 et J15).
 Le taux de réponse globale à 1 an avec l’un ou l’autre de ces schémas est identique et égal à 75%.
4) Azathioprine (AMM) :
 Imurel : cp 25mg, 50mg
 Posologie : 2 mg/kg/jour, en une prise
 une rémission est obtenue dans 50 à 60% des cas
 une durée de traitement de 3-4 mois est souvent nécessaire avant de pouvoir statuer sur son efficacité.
 En cas d’efficacité le traitement peut être poursuivi 18 mois à 2 ans.
5) Le mycophénolate mofétil (MMF) (hors AMM) :
 Cellcept : cp 250mg, 500mg
 posologie : 600 mg/m2 x 2/j
 permet d’obtenir une réponse en 3 à 4 mois chez environ 50 à 60% des patients (grade C).
6) Ciclosporine A (hors AMM) :
 Neoral :cap 10 ,25,50,100mg ;sol buv 100mg/1ml
 Posologie : 3 à 5 mg/kg/j,
 la ciclosporine A entraîne une réponse dans 50 à 60% de cas.
 La surveillance régulière du taux résiduel de ciclosporinémie permet de vérifier l’observance, et d’adapter la
dose en cas d’intolérance et/ou d’inefficacité.
 Ce médicament a principalement été utilisé chez les enfants et parfois en association au mycophénolate
mofétil.
7) Splénectomie
 Chez l’enfant, elle ne peut être discutée et envisagée qu’à partir de l’âge de 5 voire 7 ans, en cas de forme
réfractaire à plusieurs lignes de traitements immunosuppresseurs du fait d’un risque infectieux à germes
encapsulés (pneumocoque surtout) notoirement accru dans cette tranche d’âge.
2. Traitement des AHAI-C secondaires
61 Dr Nekmouche

 Le traitement repose principalement sur la prise en charge de la maladie en cause. Mais le plus souvent les
cytopénies auto-immunes secondaires sont abordées de la même manière que les formes primaires.
2. Traitement de l’AHAI-F
1) Une transfusion initiale est souvent nécessaire compte tenu de la brutalité de l’hémolyse.
2) La corticothérapie est le plus souvent nécessaire (grade C), pour une durée qui peut se limiter à 2-3
mois. Elle peut être évitée, en cas de bonne tolérance clinique d’une anémie peu profonde, sous
réserve de contrôles rapprochés de la NFS et des marqueurs d’hémolyse.
3) Il est exceptionnel qu’un traitement de seconde ligne soit nécessaire.
4) Eviction du froid
5) Antibiothérapie
 Dans les AHAI à anticorps froids post infectieuses, une antibiothérapie peut être indiquée en cas d’infection
broncho-pulmonaire associée, d’autant plus qu’une infection à mycoplasme est identifiée.
62 Dr Nekmouche

G. Mesures associées
1. Vaccinations
 Toute vaccination chez un sujet en rémission d’AHAI comporte un risque faible mais non négligeable
d’induire une poussée hémolytique.
 L’utilisation de vaccins vivants atténués est contre-indiquée chez les patients atteints d’AHAI traités par
corticoïdes et/ou immunosuppresseurs et/ou ayant un déficit immunitaire associé
 Avant une splénectomie ou un traitement par le rituximab, une vaccination antipneumococcique est
fortement recommandée ainsi qu’une vaccination anti-Haemophilus
63 Dr Nekmouche

 Le recours à d’autres vaccins inactivés (vaccin antigrippal) n’est pas formellement contre-indiqué
2. Antibioprophylaxie
 Elle est systématiquement indiquée pour les enfants ayant subi une splénectomie.
 la mise en place d'une antibioprophylaxie systématique par Oracilline® pendant les 2 à 3 ans suivant
l’intervention de 50 000 UI/KG/J chez l’enfant de 10 à 40 kg, de 100 000 UI/kg/j chez l’enfant de moins
de 10 kg.
Evolution :
1. Réponse complète (RC)
- Hb ≥11 g/dL (ou ≥ 12 g/dl chez l’adolescent pubère) et taux de réticulocytes normal (< 120 G/L) à distance (≥ 7j )
d’une transfusion
2. Réponse partielle (RP)
- Hb ≥ 9g/dl chez l'enfant (ou ≥10 g/dl chez l'adolescent pubère) avec gain de plus de 2g par rapport au taux initial
avant traitement et à distance d’une transfusion
3. Non réponse (NR)
1. Hb < 9 g/dl (10g/dl chez l’adolescent) ou ≥ 9g/dl mais avec un gain < 2 g/dl par rapport au taux avant
traitement et ce après un délai suffisant tenant compte du mécanisme d’action du médicament (2 semaines
pour les corticoides, 2 mois pour le rituximab…)
4. Rémission complète
- Hb 11 g/dL chez l’enfant (ou ≥ 12 g/dL chez l’adolescent pubère) avec normalisation des paramètres
d’hémolyse et du taux de réticulocytes, en l’absence de tout traitement, et ce à 2 reprises à au moins 4 semaines
d’intervalle.
5. Rémission partielle
- Hb >10 g/dL avec gain d’au moins 2g/dL par rapport au taux avant traitement, avec signes d’hémolyse
persistante en l’absence de tout traitement autre qu’une corticothérapie < 10mg d’équivalent prednisone/j ou
un tt immunosuppresseur à dose stable.
Suivi
 Le patient atteint d’AHAI chronique doit être suivi régulièrement (3 à 4 fois par an)
 Chez les patients stables sous ou sans traitement (taux d’hémoglobine stable supérieur à 10 g/dl), la
surveillance peut être envisagée sur un rythme de tous les 1 à 3 mois.
 Cette surveillance doit être longue durée, au minimum annuelle,
a) Suivi de l’anémie hémolytique
 Hémogramme avec compte des réticulocytes et des plaquettes
 Bilan d’hémolyse : dosage de bilirubine non conjuguée plasmatique, de l’haptoglobine, des LDH
 Bilan immunologique : TCD qui reste le plus souvent positif même après obtention d’une rémission
b) Suivi du traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs
 Kaliémie, glycémie à jeun
 Dosage pondéral des immunoglobulines, immuno-phénotypage lymphocytaire
64 Dr Nekmouche

VII. Conclusion
 L’AHAI de l’enfant est une pathologie rare qui est souvent sous-estimée.
 Elle est hétérogène et nécessite une prise en charge pluridisciplinaire et personnalisée.
 Les caractéristiques clinico-biologiques sont des éléments précieux qui permettent de guider la démarche
diagnostique, la stratégie thérapeutique ainsi que le suivi.

 Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) Anémie Hémolytique HAS fevrier 2017
 Cour Dr Bouhafara clinique Saint Michel
65 Dr Nekmouche

LES APLASIES MEDULLAIRES

INTRODUCTION:

1. Définition :
 Les aplasies médullaires sont des insuffisances quantitatives globales ou électives touchant
a de degrés variables la production des éléments figurés de sang (GR, GB, PQT).
 Avec une moelle hypoactive ou désertique sans rapport avec un envahissement médullaire
par un processus malin ou myeloproliferatif.
 Cette definition exclue donc :
 Une insuffisance medullaire qualitative a moelle riche rentrant actuellement dans le
cadre des dyserythropoïeses.
 une insuffisance medullaire suite a un envahissement par un processus malin
hematopoïetique ou extra hematopoïetique.
2. Intérêt:
 Fréquence ; rare chez l’enfant.
 Age : tout âge surtout avant 1an.
 Sexe : égal fréquence.
 Gravité : liée au syndrome hémorragique.
 Etiologies : nombreuse acquise ou constitutionnelle.
 Pronostic : dépend de l’étiologie.
 Possibilités préventives : par conseil génétique si cause constitutionnelle.

Physiopathologie:

 Mécanisme mal connu, mais plusieurs ont étaient élucidés :

A. Anomalies des cellules souches médullaires :
 Quantitative :  ou absentes.
 Qualitative : existent mais anormales, ayant perdu leur capacité de renouvèlement ou de différentiation.
B. L’origine immunologique actuellement prouvé :
 Démontrée par la MEE chez des aplasiques, des lymphocytes T suppresseur sécrétant des lymphokines (INF  et
INF β) inhibant la croissance normale des cellules souches.
C. L’origine chromosomique :
 Dans les affections à TAR (avec un taux  de cassure chromosomique, tel dans l’anémie de Fanconi).
D. Aplasie médullaire secondaire :
 Par agression directe contre les cellules souches : irradiation, drogues, certain virus…

DIAGNOSTIC POSITIF:

A. Clinique:
1. Circonstances de découverte :
1) Formes à début aigu :
 AEG.
 Syndrome hémorragique cutanéomuqueux parfois viscéral.
2) Formes à début insidieux :
 Asthénie inexpliquée et durable.
 Pâleur intense.
 Epistaxis, gingivorragie.
 Infections à répétition.
66 Dr Nekmouche

 Parfois découverte fortuite : dans le cadre de la médecine scolaire.

2. Examen clinique:
1) Manifestations en rapport avec l’AM:
 Celles d’une insuffisance médullaire associées à des degrés variables à :
Syndrome anémique :
 Souvent bien tolérée.
 PCM : habituellement intense dans les formes graves.
 Asthénie, vertige.
 Dyspnée d’effort, palpitation, SS fonctionnel voire même une insuffisance cardiaque.
Syndrome hémorragique : fonction de l’impotence de la thrombopénie :
 Cutané : purpura pétéchial, ecchymotique.
 Muqueux : épistaxis, gingivorragie, bulle hémorragique.
 Viscéral : hémorragie cérébrale, viscérale, rétinienne au FO (forme grave).
Syndrome infectieux : fonction de l’impotence de la neutropénie :
2) Signes négatifs: valeur d’orientation :
 Absence d’amaigrissement.
 Absence de syndrome tumoral : HPM SPM, ADP.
 Absence de douleurs osseuses.

La présence d’une SPM avant tout traitement doit faire penser à une hémopathie maligne sous forme aplasique.

B. Les examens complémentaires :

Hémogramme : habituellement objective une pancytopénie :
1) Anémie :
 Le plus souvent Hb<7g/dl, normochrome normocytaire ou légèrement macrocytaire, arégénérative.
2) Leucopénie :
 Avec neutropénie entre 500-1500 /mm3.
 Lymphopénie < 80/mm3 (Forme aigue).
 PN< 500/mm3 (F grave avec complications infectieuses).
3) Thrombopénie : presque toujours < 50.000/mm3.

Frottis sanguin:
1) GR : anisocytose modérée avec quelques mégacaryocytes, pas d’érythroblastose.
2) GB : granulopénie sans anomalie morphologique (pas de blaste)
3) PLQ : rares ou absentes.
Myélogramme : confirme l’origine centrale :
 La MO est pauvre avec disparition des 03 lignes dans la Forme aigue.
  du % des cellules myéloïdes et érythroblastique.
  importante de la lymphocytose témoigne d’une  de la ligne myéloïde.
 Mégacaryocyte absent ou très rare.
 Absence de cellules malignes et d’infiltration.
 Le myélogramme peut être normal s’il est réalisé dans de zones encore productives dans ce cas il est d’usage
d’en réalisé un second.
Biopsie médullaire:est indispensable afin d’apprécier la richesse réelle médullaire.
 Diminution au moins 30% de la cellularité de la MO
 Augmentation de la taille des adipocytes.
 Précurseurs hématopoïétiques↓↓.
 Suffusion hémorragique.
67 Dr Nekmouche

 MO vide.
Autres examens:
 GR-RH phénotypé.
 HLA de l’enfant et de sa famille.
 Scintigraphie médullaire.
 Etude isotopique.
 Bilan biochimique:
 Recherché des troubles immunologiques : avant toute transfusion :
 Coombs.
 Ac antinucléaires, anti leucocytaire ; anti plaquettaire.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

A. Pancytopénie d’une HPN.

B. Pancytopénie périphérique:
 Hypersplénisme :
 SPM +pancytopénie.
 MO riche.
C. IM qualitative: Moelle riche mais anormale.
1. Anémie mégaloblastique :
 Déficit en folates ou vit B12.
2. Syndrome myélodysplasique : appelé aussi anémie réfractaire :
 C’est un état de pré leucémie (évolution vers LAM) par défaut de maturation des cellules souches avec quelque
fois dépôts de fer.
 Clinique : insuffisance médullaire  HSPM.
 FNS : anémie normocytaire ou macrocytaire, GB, Pqtte.
 Frottis sanguin : Anomalie morphologique.
 MO riche mais dystrophique (dyshématopoïèse).
D. Insuffisances médullaires secondaires:
1. Par envahissement :
 Hémopathie maligne : LAL, LAM, LMNH.
 Neuroblastome : Infiltration secondaire métastasique de la moelle.
 Fibrose médullaire.
 Radiothérapie : transitoire.
 Maladies de surcharge : Gaucher, Niemann Pick, Hurler...
 Histiocytose X.
2. Par étouffement :
 Ostéopétrose congénitale : maladie d’ALBERT SCHOMBERG
I.
Diagnostic étiologique :
A. Enquête étiologique :
1. Interrogatoire :
 ATCD personnels :
 Déroulement de la grossesse, accouchement, période néonatale.
 Notion de prise médicamenteuse.
 Notion d’hépatite, ictère.
 ATCD familiaux :
 Cas similaires dans la fratrie.
 Consanguinité.
68 Dr Nekmouche

 Anomalies malformatives.
 HDM : date et mode de début.
 Notion de diarrhée chronique (stéatorrhée).

2. Existence d’un syndrome malformatif

3. Bilan :
1) Etiologique :
 Sérologies virales : HBV, CMV, EBV, HIV.  Echographie abdominale.
 Ag HBS.  Echo cœur.
 Caryotype.  Test d’HAM DACIE.
 Bilan hépatique.  Epreuve isotopique
 Radiographie de squelette complet.

2) Retentissement :
 FO.  CU.
 Radio thorax, ECG, écho cœur.

B. Etiologies :
Aplasies médullaires globales :
A. Aplasies médullaires constitutionnelles : (congénitale : 25-30%)
1. Maladie de Fanconi :
 Eléments anamnestiques :
  Age (5-10ans).
 Consanguinité.
 Cas similaires dans la famille.
 Notion de PPN.
 Eléments cliniques et paracliniques :
 Dysmorphisme facial.
 RSP.
 Troubles cutanés : tache café au lait, taches achromiques…
 Anomalies malformatives surtout squelettiques (surtout de la colonne radiale et du pouce)  clinique et
radiologique.
 Diagnostic + par :
 Caryotype des lymphocytes périphériques
2. Dyskératose congénitale : Syndrome de Zinsser-Cole-Engman :
1) Définition:
 Affection multi systémique associée au développement :
 D’insuffisance médullaire.
 Un déficit immunitaire.
 Risque accru de néoplasie.
 Affection Rare, transmission liée à l’X ou TAD ou TAR.
 Triade classique=
 Pigmentation réticulée de la peau.
 Leucoplasie muqueuse.
 Dystrophie unguéale.
 L’évolution vers l’insuffisance médullaire concernerait près de 90 % des patients
69 Dr Nekmouche

3. Syndrome de Schwachman-Diamond :
 Transmission AR.
 Associe :
 Une insuffisance pancréatique externe (stéatorrhée et/ou  enzymes pancréatiques).
 Une neutropénie.
 Atteintes cardiaques et neurologiques.
 Dysostose métaphysaire (40% des cas).
 Diagnostic : syndrome de malabsorption dès les 1ères années de vie.
 Traitement :
 Extrait pancréatiques.
 Traitement symptomatique+++ (réanimation hématologique).
 Pronostic hématologique mauvais (transformation leucémique : LAM).
4. Syndrome de Dubowitz :
 Transmission AR.
 RSP.
 Microcéphalie + retard mental modéré.
 Dysmorphie faciale+ hypertelorisme
 Eczéma.

5. Syndrome de Seckel :
 Transmission AR.
 Nanisme + Tête d’oiseau.
 RSP.
 Microcéphalie + Retard mental net.
 Dysmorphie faciale.

B. Aplasies médullaires acquises :

1. Toxique :
 Effet toxique sur les cellules hématopoïétiques ou par effet Immunoallergique :
1) Médicament :
 ATB : chloramphénicol, sulfamides…
 AINS : phényl butazone...
 Anticonvulsivants : hydantoïne (Dilantin).
 Antirhumatismal : Sels d’or…
70 Dr Nekmouche

 Chimiothérapie : méthotrexate, cyclophosphamide… dose dépendante, réversible, atteint les cellules en

mitose
 Pénicillamine, Quinine, ADO, antithyroïdiens de synthèse…
2) Toxiques industriels :
 Benzène, Vapeurs de colle…
 Insecticides : Lindane.
3) Irradiations ionisantes.

2. Infectieuses :
1) Post virales :
 Post hépatitique : au décours d’une hépatite non A non B  pronostic sévère.
 Autres viroses : EBV, CMV, HSV, ParvoV B19, VIH, R.O.R, Influenzae, Parainfluenzae, Encéphalite équine, Fièvre
des Rocheuses…
2) TBC des organes hématopoïétiques :
 Fièvre+ HPM.
 Biopsie : diagnostic souvent post mortum.
3. Hématologiques :
1) Aplasie pré leucémique :
 Début brutal.
 Guérison en 2-4semaines.
 Evolution rapidement favorable vue une rémission complète.
 Suivie par l’apparition d’une leucémie au bout de quelques semaines ou quelques mois (LAL).
2) HPN :
 Hémolyse+ aplasie médullaire.
 Exceptionnelle chez l’enfant.
4. Immunologiques :
 Maladie auto-immunes sévères : LED, PR…
 Dysgammaglobulinémie.
 Greffe de moelle.

Les aplasies médullaires dissociées :

A. Atteinte de la lignée rouge :
1. Erythroplastopénie congénitale : maladie de Blackfan-Diamond :
 Arguments anamnestiques :
 Age <1an (03mois-1an).
 Evolution prolongée (plus de 06mois).
 Début précoce : 1ier mois de vie.
  ATCD familiaux.
 Arguments cliniques :
 PCM profonde sans organomégalie.
 Syndrome malformatif .
 Arguments paracliniques :
 ANN isolée sévère + intégrité des autres lignées (GB, pqtte).
 Caractère arégénératif.
 EP Hb : Persistance de l’Hb F.
 Frottis médullaire : aplasie élective de la ligne érythroblastique (érythroblastopénie isolée).
 Caryotype : zone achromique Ki K16 élargie.
71 Dr Nekmouche

 le diagnostic posé par :

 Dosage ADA érythrocytaire  (40%).
 Mutation du gène sur le Ch 19q13 (25%).
2. Erythroblastopénie acquises :

1) Erythroblastopénie transitoire :
 Jeune enfant : 06mois- 4ans.
 Il existe souvent une virose antérieure (fièvre, infections des VAS, diarrhée).
 Evolution toujours spontanément favorable en 4-6semaines.
 Traitement : transfusion.
 Diagnostic différentiel avec maladie de Blackfan-Diamond : âge (début tardif), pas de malformations associées.

2) Erythroblastopénie au cours des hémolyses chroniques :

 Microsphérocytose héréditaire.
 B thalassémie, drépanocytose, AHAI chronique…
 Syndrome d’Owren Gasser : apparition d’une PCM sans accentuation de l’ictère ni de la SPM.
 La cause est attribuée à une infection virale ParvoV B19
 Traitement : transfusion en urgence.

3) Autres érythroblastopénie aigues :

 Infections à ParvoV B19 (surtout si AHC constitutionnelles ou immunodépression : HIV, chimiothérapie)
 Autres viroses : EBV, HIV.
 IRA.
 Malnutrition protidique.
 Causes toxiques et immunologiques : INH, diphényl hydantoïne, chloramphénicol, barbituriques…

4) Erythroblastopénie chroniques : rares :

 Associée à une tumeur thymique.
 Forme secondaire d’une hémopathie maligne.
 Forme idiopathique : auto-immune..

B. Atteinte de la lignée blanche : neutropénies centrales :

1. Congénitales :
1) Syndrome de Kostmann : agranulocytose congénitale :
 Neutropénie associée à :
 Macrocytose, éosinophilie, thrombocytose.
 Syndrome inflammatoire + hyper gammaglobulinémie.
 La neutropénie existe dès la naissance, expose l’enfant à des infections bactériennes, mycotiques sévères.
 Risque d’évolution vers une leucose aigue.
2) Syndrome de Schwachman.

2. Acquises :
 Médicamenteuses : chimiothérapie, D Pénicillamine.
 Toxiques : benzène, radiations ionisantes.
 Idiopathiques…
72 Dr Nekmouche

C. Atteinte de la lignée plaquettaire :

1. Congénitale :
1) Thrombopénie amégacaryocytaire :
 Thrombopénie  malformations.
 Evolution : aplasie médullaire globale.
2) Thrombopénie avec aplasie radiale (absence du radius) :
 Transfusion plaquettaire.
 Pronostic spontanément favorable.

2. Acquise : toxique, médicamenteuse…

II. Evolution et pronostic :
A. Critères de gravité :
1. Clinique:
 Jeune âge.
 Mode de début « aigu »++
 Défaillance cardiaque par choc hémorragique des muqueuses.
 Infections sévères voire septicémie.

2. Etiologique :
 Les aplasies constitutionnelles +++.
 Les aplasies d’origine virale (post hépatitiques)

3. Paraclinique:
 FNS :
 Réticulocyte < 20.000.
 Plaquette < 20.000.
 PNN < 500 ; < 200 (très sévère : risque infectieux majeur).

 Score de Camitta : au moins 2 sur 3 éléments + BM.

 BM :
 Céllularité < 50 %  modérée.
 Céllularité < 30% grave.
 Vacuité complète de la moelle.
 Transformation adipeuse, œdème ou hémorragies.
 Dissociation du réseau de réticuline.
 Autres :
 Taux d’incorporation globulaire du Fer.
 Scintigraphie médullaire : foyers secondaires.
 Hb F : quand  bon pronostic.

B. Evolution :
1. Evolution rapidement défavorable :
 AM sévère mortelle en quelques semaines par hémorragie ou infection grave.

2. Evolution chronique : plutôt sous traitement androgénique :

 Stabilisation.
 Guérison plus rare.
73 Dr Nekmouche

 Les androgènes donnent de bon résultat  amélioration et espacement des transfusions.

 Les progrès dans le traitement des AM permettent une survie prolongée : 50-80%.
 Complications après la greffe : rejet, tumeurs secondaires.
 Complications sans greffe :
 Liées au traitement.
 Liées aux transfusions :
- Hépatites virale, HIV.
- Alloimmunisation.
- Hémosidérose.
 Risque de myélodysplasie ou LAM (5-15%).
III. Traitement :
A. Armes
1. Traitement symptomatique :
 Réanimation hématologique.
1) Si Anémie mal tolérée
 Objectif transfusionnel : maintenir un taux d’HB autour de 7-8g/dl.
 Bilan pré transfusionnel :
 Groupage phénotypé +++
 Sérologies virales (HIV, HBV, HCV, CMV…)
 RAI avant puis 15j après la TS.
 Qualité du sang :
 Transfusion du sang isogroupe isorhésus phénotypé dans le système Kell, déleucocyté, déplaquetté congelé
et idéalement irradié.
 Ne jamais donner du sang appartenant à un donneur potentiel de MO (familial ou non).
 Quantité : selon la formule (Hb souhaitée-Hb malade) poids3, ou 3cc/kg de culot globulaire pour remonter
l’Hb de 1g
 En toutes règles de sécurité transfusionnelle (identité complète, étiquetage adéquat) avec contrôle ultime au lit
du malade (concordance entre le groupage du malade et le flacon, et test de compatibilité).
 Etablir un carnet transfusionnel : chiffrer les besoins et mentionner tous les incidents.
2) Si thrombopénie :
 Proscrire toute injection IM, aspirine, AINS, prise de T° rectale.
 Brossage souple des dents et bains de bouche.
 Gestes d’hémostase si nécessaire (méchage si épistaxis, lavage gastrique au SSI froid si hématémèse).
 Transfusion de plaquettes en cas d’hémorragie importante ou si plaquettes <20.000.
 Qualité : concentré plaquettaire provenant dans la mesure du possible de donneur non apparenté, ou au mieux
CUP.
 Quantité : 1 unité plaquettaire/5kg de poids du malade.
 Ne doivent pas être données de façon préventive car risque d’alloimmunisation.
3) Prévention et traitement des complications infectieuses :
 Mesures d’asepsie :
 Si PNN< 500  isolement strict du malade dans une chambre stérile, porte fermée.
 Limiter au maximum les visites.
 Règle d’hygiène pour le personnel soignant : portage obligatoire de camisole, bavette, calots, gants, bottes
stériles…
 Lavage des mains avec de la bétadine voire avec du savon stérile.
 Utiliser du matériel stérile jetable.
 Limiter au maximum les manipulations et ne faire que les prélèvements nécessaires.
 Préparation des flacons de perfusion sous hotte à flux laminaire.
74 Dr Nekmouche

 Alimentation stérile  pas de nourriture externe.

 Soins de bouche systématique par un antifongique : mycostatine, Bicarbonaté à 14‰ ou fungizone.
  Décontamination digestive (à discuter).
 Hygiène corporelle quotidienne.
 Prise régulière de la T°.
 Bilan infectieux :
 HMC répétées.
 ECBU.
 Coproculture, parasitologie des selles.
 Radio thorax.
 Prélèvements de la gorge, peau, OGE…
 Mise de route d’ATB sans attendre les résultats  probabiliste bactéricide à large spectre :
 C3G Ceftriaxone : Rocéphine ou Fortum : 100mg/kg/j une fois/j en IVL.
+ Gentamycine : 3mg/kg/j en IVL.
 Si T°>40°c  rajouter la Vancomycine : 40mg/kg/j.
 Si fièvre > 72h rajouter un antifongique : Amphotéricine : 1mg/kg/j.
2. Traitement spécifique :
A- Greffe de moelle osseuse :
1) choix de donneur:
- Greffe allogénique apparentée familiale.
- Greffes allogéniques non apparentées (à partir du fichier de donneurs volontaires de moelle osseuse).
- Greffe de sang de cordon
2) Préparation à la GMO :
- Cyclophosphamide : 50mg/kg/j en IV J6, j5, j4 et j2 avant la greffe + SAL ± Irradiation
3) Indications :
- D’emblée : AM sévère avec donneur HLA identique.
- Secondairement : en cas d’échec au TRT dans les AM modérées.
B- Les traitements médicamenteux:
1) Androgénothérapie : Nilevar .
 Nilevar: cp: 10mg 1-2mg/kg/j.
2) Sérum Anti Lymphocytaire
 SAL : 15mg/kg/j pendant 05jours consécutifs en IV
3) La ciclosporine:
 La ciclosporine est une molécule qui bloque spécifiquement l'activation et la prolifération du lymphocyte T.
 La ciclosporine est associée au traitement par le SAL à la dose initiale de 5 à 10 mg/kg/jour
 La ciclosporine seule est poursuivie jusqu'à 3 à 6 mois, date à la quelle son efficacité est évaluée.
 En cas d'efficacité, elle est poursuivie au moins 1 an.
 Son utilisation nécessite la surveillance de la fonction rénale et de la pression artérielle.
4) Corticoïdes
 Discutées
 En association avec SAL.
 prédnisone : 2mg/kg/j rapidement  sur un mois
5) Facteurs de croissance hématopoïétiques
- L'administration isolée de facteurs de croissance tel le G-CSF, l'IL1 ou l'IL3 s'est avérée décevante dans le
traitement de rechute des patients atteints d'AM.
- Elle n'existe aucune place pour ces facteurs de croissance utilisés seuls, en l'absence de traitement
immunosuppresseur, comme traitement de première intention.
B. Indications
75 Dr Nekmouche

1. AM sévère :
 En présence de donneur apparenté  GMO d’emblée.
 En absence de donneur ou en l’attente  androgène  SAL.
2. AM modérée :
1) Androgénothérapie :
 Indiquée en 1ère intention dans les AM modérées.
 Médicament : Nilevar cp 10mg.
 Posologie : 1-2mg/kg/j.
 Efficacité apparait en quelques semaines à 03 mois (1ère semaine TR).
 Si traitement efficace  maintenir pendant une année  réduction progressive du traitement (0,1-0,2mg/kg/j)
sur 1-2ans pour permettre de supprimer les besoins transfusionnels et assurer une meilleure qualité de vie.
 A noter qu’il faut attendre au moins 06 mois pour conclure son échec.
 Si réponse  maintenir pendant une année puis dégression prudente jusqu’à une dose d’entretien puis arrêt.
 Si échec (après 06mois de traitement) ou rechute :
 En présence de donneur apparenté  GMO.
 En absence de donneur ou en l’attente  SAL.

2) SAL
 Indiqués en cas d’absence de donneur compatible ou lors du conditionnement à la GMO.
 Posologie : 15mg/kg/j pendant 5jrs consécutifs en IV.
 Résultats : 1-3mois FNS : GB, puis GR, puis plaquettes.
 En cas de rechute  2ème cure  Nilevar.

3) Ciclosporine :
 Si échec du SAL.
 Utilisée avec succès dans les AM sévères.
 Posologie : 10mg/kg/j10mg/kg po pendant 2mois puis traitement d’entretien 4mg/kg/j.
 Réponse thérapeutique en 02mois.
 Actuellement indiquée uniquement si la GMO est impossible.

4) Greffe de la MO :
 C’est une méthode partiellement curative.
 Indiquée dans les AM sévères (surtout post hépatitiques).
IV. Evolution au long terme :

- Survie à long terme : 50-80%.

- Complications liées à la maladie et au traitement.
V. Conclusion :

- C’est une pathologie rare.

- D’étiologies multiples.
- Pronostic sévère si forme sévère.
- La greffe de moelle est le traitement de choix dans les formes sévères.
- La GVH reste un problème.

Références
 APLASIE MEDULLAIRE CHU Constantine
 APLASIE MEDULLAIRE Dr SAADI AITAYA
 APLASIE MEDULLAIRE Dr GUELIL AITAYA
 APLASIE MEDULLAIRE thèse de doctorat en médecine faculté de médecine de Fès
76 Dr Nekmouche

la nouvelle adresse de Dr Rahmaoui ……..

77 Dr Nekmouche

La maladie de Fanconi

I. DEFINITION :
 La maladie de Fanconi est une maladie génétique rare, de transmission autosomique récessive,
faisant partie des syndromes d’insuffisance médullaire héréditaire.
 C’est une affection caractérisée par des malformations congénitales, une pancytopénie
progressive et une prédisposition aux cancers.
II. EPIDEMIOLOGIE :
- prévalence : estimée entre 1 et 5 par million d’habitants dans le monde
- Age : La MF est une maladie essentiellement de la seconde enfance, dans la plupart des cas
elle se déclare entre 5 et 10 ans.
III. GENETIQUE :
- Mode de transmission : La MF une maladie génétique transmise selon un mode récessif
(sauf pour les très rares patients se fait par un mode lié a X)
IV. PATHOGENIE
 L’instabilité génétique décrite dans la MF résulte d’une atteinte des mécanismes de
réparation de l’ADN
 C’est l’anomalie des gènes impliqués dans la réparation de l’ADN dont la mutation entraine
une pathologie par défaut de réparation
 Ces anomalies induisent une radio-sensibilité, une chimio-sensibilité, une prédisposition au
développement de cancers, et parfois un déficit immunitaire.
V. MANIFESTATIONS CLINIQUES:
1. Insuffisance médullaire :
1) Le syndrome anémique :
 La pâleur est le plus souvent le premier signe révélateur de la MF
 pâleur, asthénie, tachycardie, dyspnée d’effort et souffle cardiaque [
2) Le syndrome hémorragique :
 La thrombopénie représente l’anomalie la plus constante
 syndrome hémorragique cutané (purpura ecchymotique ou pétéchial),
 muqueux (épistaxis, gingivorragie), viscéral (hématurie, hémorragie digestive), rétinien et
Cérébroméningée
3) Le syndrome infectieux :
 Il apparaît plus tardivement et moins intensément que l’anémie.
2. Le syndrome malformatif
1) Le faciès :
78 Dr Nekmouche

- Le visage est de forme triangulaire avec un menton étroit parfois rétrograde, le nez est petit,
pincé, les oreilles sont petites, bas ou mal implantées.
- La microphtalmie est fréquente et responsable d’un pseudohypertélorisme
- microcéphalie
2) Le retard staturo-pondéral
- Présentent un véritable nanisme harmonieux.
- Ce retard de croissance, selon certains auteurs, est dû à un déficit en hormone de croissance ou à
des troubles endocriniens hypophysaire
3) Les troubles de la pigmentation cutanée:
- trois formes lésionnelles.
les taches café au lait qui sont congénitales et stables.
la mélanodermie siégeant au niveau des plis de flexion, due à l’augmentation de la
sécrétion hypophysaire en mélanostimuline
des taches hyper ou hypo-pigmentées.
4) Les anomalies squelettiques:
- Pouce absent, hypoplasique, bifide, surnuméraire, , court ou mal implanté.
- hypoplasie ou absence du radius, dysplasie du cubitus
- syndactylie des orteils, luxation congénitale de la hanche, orteils surnuméraires, hypoplasie de la
tête fémorale.
- spina bifida, scoliose, sinus sacro hypoplasie des cotes
5) Les anomalies neuropsychiques et neurosensorielles :
- Strabisme, hypoacousie
- Les anomalies du SNC sont très rares
- Les enfants ont un niveau intellectuel normal.

I. EXAMENS HEMATOLOGIQUES
1. FNS :
- La thrombopénie est la première anomalie hématologique observée
- l’anémie est normochrome, normocytaire parfois macrocytaire et arégénérative
- La leucopénie est retrouvée plus tardivement et s’aggrave progressivement
2. Myélogramme
- Montre initialement une moelle pauvre, ou franchement hypoplasique
3. BOM
- Est le seul examen qui permet la confirmation du diagnostic d’aplasie médullaire.
- Elle montre un appauvrissement plus ou moins homogène en précurseurs hématopoïétiques au
profit des cellules graisseuses
4. Autres anomalies biologiques :
1) Anomalies de l’Hb F : Un taux anormal d’Hb F constitue un argument en faveur de la MF
2) Les troubles endocriniens : défaut en hormone de croissance, une hypothyroïdie, diabète
79 Dr Nekmouche

VII. ANOMALIES RADIOLOGIQUES

1. Radiographie standard du squelette :
- La plus fréquente et la plus caractéristique des anomalies osseuses
2. Echographie pelvienne :
- Les anomalies génitales sont présentes chez 25% des garçons (cryptorchidie, hypoplasie
testiculaire, hypospadias, micropénis, retard pubertaire),
- plus rarement chez les filles (utérus bicorne, aplasie de l’utérus ou du vagin, hypoplasie
ovarienne
3. Imagerie rénale :
- Rein en fer à cheval, unique, ectopique ou pelvien, hypoplasique ou dysplasique,
4. Echographie cardiaque :
- Communication interauriculaire et interventriculaire, coarctation de l’aorte et hypoplasie
aortique, persistance du canal artériel, atrésie de l’artère pulmonaire
VIII. CONFIRMATION DIAGNOSTQUE :
1. Test de cassures chromosomiques
- La méthode diagnostique de référence
- consiste à soumettre les cellules prélevées aux agents pontant l'ADN, comme la cisplatine, le
melphalane, la mitomycine C (MMC) ou le diépoxybutane (DEB). Le traitement avec ces agents
entraîne l'apparition de cassures et la formation de structures radiales observables sur les
chromosomes des cellules de patients atteints de la MF.

2. Autres moyens diagnostiques :

1) Cytométrie en flux
2) Diagnostic moléculaire : Une étude génétique est indispensable pour toute personne chez
qui on a diagnostiqué une MF. Elle permet d’identifier le gène en cause,
IX. DISCUSSION DIAGNOSTIC
- Devant une aplasie médullaire et avant de retenir le dgc de la maladie de Fanconi on doit
éliminer les autres causes d’AM acquises et congénitales
 les causes acquises :

Aplasie post-médicamenteuse : anamnèse:

 Prise de médicaments : chloramphénicol, sulfamides, barbiturique, diphénylhydantoïne...

Une cause toxique : anamnèse:

 Exposition aux toxiques : benzène, est dérivés, insecticides, irradiations ionisantes…

Une aplasie post infectieuse :

 Post virale : Absence de notion d’épisode infectieux : varicelle, MNI, CMV, VIH, ParvoV
B19, hépatites B, C  bilan infectieux et sérologies virales .
 TBC des organes hématopoïétiques ( signes d’imprégnation TBC : HSPM, ADP… Bilan TBC :
IDR, TG, radio thorax, BMO.

Un syndrome pré leucémique :

 Syndrome rare précédant une leucémie.
80 Dr Nekmouche

 syndrome tumoral.
 FS, PM : cellules anormales.
 Seule l’évolution permet de trancher (guérison en 2-4semaines ou évolution vers une leucémie
aigue en quelques semaines ou quelques mois)

Une HPN :
 hémolyse nocturne+ protéinurie.
 Rare chez l’enfant (adolescent).

Une AM immunologique :
 un contexte de DI.
 une dysgammaglobulinémie.

 les causes congénitales :

1. Dyskératose congénitale : syndrome de Zinsser-Cole-Engman :
 Pigmentation réticulée de la peau.
 Dyskératose.
 Leucoplasie buccale.
 Dystrophie unguéale.
 Anomalies de cheveux.
 Hypoplasie vaginale…
  Déficit immunitaire.
 Caryotype : pas de cassures chromosomiques.
  Age (10-15ans).
 Exceptionnel, très rare.

2. Syndrome de Schwachman :
 Age : 1ère année de vie.
 Insuffisance pancréatique externe (diarrhée chronique + syndrome de malabsorption).
 Atteinte cardiaque, neurologique…
 Dysostose métaphysaire.
 Neutropénie+++.

3. Maladie de Fanconi : diagnostic posé devant :

 Eléments anamnestiques :
  Age (5-10ans).
 Consanguinité.
 Cas similaires dans la famille.
 Notion de PPN.
 Eléments cliniques et paracliniques :
 Dysmorphisme facial.
 RSP.
 Troubles cutanés : tache café au lait, taches achromiques…
 Anomalies malformatives surtout squelettiques (surtout de la colonne radiale et du pouce)
 clinique et radiologique.
 Je confirme le diagnostic par :
81 Dr Nekmouche

 Caryotype des lymphocytes périphériques

X. Diagnostic de gravité
- apprécier la sévérité :
1. Signes périphériques : en s’aidant du score de Camitta :
 PNN <500/mm3 (très sévère si <200).
 Plaquettes < 20.000/mm3.
 Réticulocytes corrigés <1% (20.000).
 2éléments ou plus  mauvais pronostic.

TR corrigé = TR (%)  Hte malade/ 40%.

2. PBO hypocéllularité (taux de cellules myéloïdes)

 Sévère < 25%.
 Modérée : 25-50%.

3. Rechercher d’autres malformations

XI. PRISE EN CHARGE :
A. But :
 Avant tout, maintenir le malade en vie par un traitement symptomatique afin de pouvoir
appliquer un traitement à visée curative.
 Eviter au maximum les complications liées aux traitements.
 Obtenir si possible une guérison ou prolonger la survie.
B. Traitement symptomatique  réanimation hématologique
1. Si Anémie mal tolérée :
 Objectif transfusionnel : maintenir un taux d’HB autour de 7-8g/dl.
 Transfusion du sang isogroupe isorhésus phénotypé en toutes règles de sécurité transfusionnelle
 Ne jamais donner du sang appartenant à un donneur potentiel de MO (familial ou non).
 Un traitement chélateur du fer doit être envisagé rapidement si cette surcharge est importante
(>1000 ng/mL)
2. Si thrombopénie :
 Proscrire toute injection IM, aspirine, AINS, prise de T° rectale.
 Brossage souple des dents et bains de bouche.
 Gestes d’hémostase si nécessaire (méchage si épistaxis, lavage gastrique au SSI froid si
hématémèse).
 Transfusion de plaquettes en cas d’hémorragie importante ou si plaquettes <20.000.
 Qualité : concentré plaquettaire provenant dans la mesure du possible de donneur non
apparenté, ou au mieux CUP.
 Quantité : 1 unité plaquettaire/5kg de poids du malade.
 Ne doivent pas être données de façon préventive car risque d’alloimmunisation.

3. Prévention et traitement des complications infectieuses :

1) Mesures d’asepsie :
 Si PNN< 500  isolement strict du malade dans une chambre stérile, porte fermée.
 Limiter au maximum les visites.
 Règle d’hygiène pour le personnel soignant : portage obligatoire de camisole, bavette,
calots, gants, bottes stériles…
82 Dr Nekmouche

 Lavage obsessionnel des mains avec de la bétadine voire avec du savon stérile.
 Utiliser du matériel stérile jetable.
 Limiter au maximum les manipulations et ne faire que les prélèvements nécessaires
 Alimentation stérile  pas de nourriture externe.
 Soins de bouche systématique par un antifongique : mycostatine, Bicarbonaté à 14‰ ou
fungizone.
 Hygiène corporelle quotidienne.
 Prise régulière de la T°.
2) Bilan infectieux :
 HMC répétées.
 ECBU.
 Coproculture, parasitologie des selles.
 Radio thorax.
 Prélèvements de la gorge, peau, OGE…
3) Antipyrétique :
 Paracétamol : 15 mg/kg/injection x 4 par jour perfusion de 15 min (sans dépasser 4 g/j)
 Pas d’AINS ni d’Aspégic +++++++

4) Antibiothérapie :
ATB initiale
1) CEFTAZIDIME (Fortum®) : 40 mg/Kg / injection X 3 / j IVD (Sans dépasser 2 g /injection)
2) AMIKACINE (Amiklin®) : 15 mg/ Kg/j IVL/ 30’en 1 fois

 NB : En cas de frissons ou mauvais état hémodynamique ou suspicion d’infection du cathéter

Ajouter d’emblée un troisième antibiotique couvrant le Staphylocoque : VANCOMYCINE
Réévaluation a H 48 – H 72

Si la fièvre Persiste : ajouter

 VANCOMYCINE : 40 – 60 mg/Kg/j en IVC ou IVL sur 1 H /6H (Sans dépasser 2 g/j)
OU
 TARGOCID® : 10 mg/Kg à H0, H12, H24 puis 10 mg/Kg/j

Réévaluation a H 96
Si la fièvre Persiste : ajouter
 Un Antifungique
 AMPHOTERECINE B : FUNGIZONE®
1 perfusion de 6 H /j
 J1 : 0,25 mg/Kg /j
 J2 : 0,5 mg/Kg/j
 A partir de J3 : 1 mg/kg/j
 Associer POLARAMINE IV à H0 ± H4+ CTC

Si mucite grave ou ATCD d’herpes

 Ajouter systématiquement

 ACICLOVIR (ZOVIRAX®) : 250 mg/m2/injection 3 fois/j en IV/ (1H)

83 Dr Nekmouche

 Traitement spécifique :
1. Androgénothérapie :
 Les Androgènes stimulent l’hématopoïèse. L’action majeure se porte sur la lignée érythrocytaire
permettant une élévation du taux d’hémoglobine. (stimule l’érythropoïétine) avec une efficacité
moindre sur la leucopénie et La thrombopénie
 Indiquée dans les AM modérées, en absence de donneur ou en l’attente de la GMO.
 Médicament : Nilevar cp 10mg.
 Posologie : 1-2mg/kg/j.

 Efficacité apparait en quelques semaines à 03 mois (1ère semaine

TR).
 Si traitement efficace  maintenir pendant une année 
réduction progressive du traitement (0,1-0,2mg/kg/j) sur 1-2ans pour permettre
de supprimer les besoins transfusionnels et assurer une meilleure qualité de
vie.
 A noter qu’il faut attendre au moins 06 mois pour conclure son
échec.
2. L’érythropoïétine (EPO) : Elle est indiquée pour les patients ne répondant pas aux androgènes.
3. Greffe de la MO :
 C’est une méthode partiellement curative.
 Indiquée d’emblée dans les AM sévères en présence d’un donneur et secondairement lorsque les
cytopénies deviennent sévères justifiant des transfusions.
Therapie genique :
XII. Complications:
 Aggravation progressive des cytopénie  l’aplasie devient sévère envisager la GMO si
possible.
 Rechute.
 LAM
 Myélodysplasie.
 Néoplasie des voies aéro-digestives (au-delà de 20ans).

Référence :
 Anémie de Fanconi thèse pour l'obtention du doctorat en médecine 2016
 Planche malade Constantine

 CAT
 CAT DEVANT
DEVANT UNE
UNE APLASIE
APLASIE FEBRILE
FEBRILE RESOP

 Pas a pas en pédiatrie
 84 Dr Nekmouche

Anémie de Blackfan-Diamond

I. Définition:
 L'anémie de Blackfan-Diamond (ABD), ou erythroblastopenie congénitale, se présente comme une
anémie arégénérative normocytaire, liée à une aplasie pure de la lignée erythroblastique
II. Epidémiologie

 Incidence : rare 7 cas /1000000 de naissance

 Découverte précoce dans la vie, le plus souvent avant l'âge de 2 ans
 Transmission autosomique dominante
 grande hétérogénéité phénotypique et génétique
 Notion familiale : 10-20% des cas
 Malformations associées : 40% des cas
 Pas de prédisposition ethnique
III. Mécanisme physiopathologique:
 L'anémie de Blackfan-Diamond est une maladie constitutionnelle liée à une mutation d'un gène
situé sur le chromosome 19 et codant pour une protéine ribosomique, la RPS19 responsable
d’un déficit sévère de la prolifération et de la différenciation des précurseurs érythroïdes une
étude récente, a montré que la différenciation s’arrêterait à la transition entre les progéniteurs
BFU-e et CFU-e
IV. Diagnostic
 90% des cas le sont avant l'âge de 3 mois moins de 10% des cas sont révélés à la naissance
1. Clinique:
1) Pâleur : d’installation insidieuse. isolée, sans organomégalie, sans signes hémorragiques, ni
infectieux.
2) La dyspnée: surtout au cours des biberons
3) l'hypotonie
4) Malformations associe : Très diverses dans leur localisation et leur sévérité, elles existent dans
plus de 40% des cas. Elles concernent :
 la face: (fente palatine, palais ogival, aspect pseudo-turnérien du cou, retrognatisme;
microphtalmie)
 Ophtalmique: Glaucome Congénital, Strabisme,Cataracte congénitale
 les membres :
- Pouce: implanté bas, surnuméraire, bifide
- syndactylie
85 Dr Nekmouche

 un retard staturo-pondéral, fait partie du contexte malformatif. il sera souvent aggravée par
la corticothérapie prolongée
 Cardiaque : CIV, CIA, Coarctation de l’aorte
 la sphère urogénitale:
- Rein unique
- Rein en fer a cheval
- hypospadias
 La moelle épinière.
2. biologique:
1) FNS
 Anémie normochrome macrocytaire
 Globules blancs et plaquettes normales
2) un taux de réticulocytes très bas < 1%
3) électrophorèse de l’hémoglobine: Hb F élevé
4) Fer sérique, VITB12 élevé
5) Frottis sanguin : normchromie ; normo ou macrocytose pas d’anomalie morphologique
3. Medullogramme:
 Richesse cellulaire normale avec un déficit électif en précurseurs de la lignée rouge,
érythroblastes absentes ou <3%.
 Lignée myéloïde et megacariocytaire normale
4. Caryotype : zone achromique Ki K16 élargie.
5. Biologie moléculaire
 Dosage ADA érythrocytaire  (40%).
 Mutation du gène sur le Ch 19q13 (25%).
V. Discussion diagnostic :
- Devant une erythroblastopenie avant de retenir le dgc de la maladie de Blackfan-
Diamond on doit éliminer les autres causes :
 les causes aigues acquises :
1. Origine médicamenteuse :
 prise de médicaments : EPO, INH, chloramphénicol, barbiturique, diphénylhydantoïne...
2. Origine virale :
 ParvoV B19 : terrain (AH chronique ou immunodépression)  sérologie.
 Autres virus : hépatites A, B, C, EVB…  sérologies.
3. Origine bactérienne :
 Salmonelle, méningocoque, staph, streptocoque…
4. IRA  bilan rénal
86 Dr Nekmouche

5. Malnutrition : déficit vitaminique.

6. Erythroblastopénie transitoire (idiopathique) : évolution (4-6semaines).
 les causes chroniques (sur la longue durée de la symptomatologie étalée sur plusieurs mois) :
1. Les causes acquises :
1) Le thymome :
 Age
 Radio thorax  TDM.
2) Hémopathies malignes :
 syndrome tumoral.
 FS, PM : cellules anormales.

2. Maladie de Fanconi
 Il s'agit d'une aplasie médullaire constitutionnelle révélée pendant les premières années de la
vie et associée à une petite taille et à un contexte malformatif varié.
 En cas de doute, une recherche de la fragilité chromosomique spontanée et provoquée in vitro
qui est présente dans la maladie de Fanconi est absente dans la maladie de Blackfan-Diamond.

3. Dgc + de la maladie de Blackfan-Diamond :

 Arguments anamnestiques :
 Age <1an (03mois-1an).
 Evolution prolongée (plus de 06mois).
 Début précoce : 1ier mois de vie.
  ATCD familiaux.
 Arguments cliniques :
 PCM profonde sans organomégalie.
 Syndrome malformatif (pouce).
 Arguments paracliniques :
 ANN isolée sévère + intégrité des autres lignées (GB, pqtte).
 Caractère arégénératif.
 EP Hb : Persistance de l’Hb F.
 Frottis médullaire : aplasie élective de la ligne érythroblastique (érythroblastopénie isolée).
 Caryotype : zone achromique Ki K16 élargie.
 Je confirme le diagnostic par :
 Dosage ADA érythrocytaire  (40%).
 Mutation du gène sur le Ch 19q13 (25%).
VI. Prise en charge : planche Constantine
C. But :
 Corriger l’anémie.
 Maintenir un taux d’Hb normal pour assurer une croissance staturo-pondérale satisfaisante.
 Prévenir et traiter les complications.
D. Armes et modalités :

1. Corticothérapie :
 commencer les CTC après l’âge de 1 an (jamais avant 6-8mois).
87 Dr Nekmouche

Prednisone (cp : 5mg) :

 On commence par une dose d’attaque : 2mg/kg/j en 02prises/j.
 En prenant comme précaution d’associer :
 Un RSSS, pauvre en glucide.
 Pansement gastrique.
 Dans les meilleurs cas, on assistera à une crise réticulocytaire entre 7-10j (1-4semaines) suivie
d’une  Hb.
 Quand ce dernier atteint 9-10g/dl, on procède à une  progressive et prudente des corticoïdes
(0,5mg/kg/15j) jusqu’à atteindre une DME puis le donner 1j/2 afin de  le risque de retard de
croissance lié aux CTC.
Si Corticorésistance :
 Si L’Hb n’ pas après 15jours   dose de corticoïdes : 3-4mg/kg/j pendant 4-6semaines.
 Si pas de réponse  corticorésistance. Dans ce cas 
 Arrêt progressif des CTC.
 Programme transfusionnel/4-8semaines avec du sang isogroupe, iso Rh phénotypé,
déleucocyté avec vaccination de l’hépatite B en toute hémovigilance + chélation après la
10ème transfusion.
 Ces TS visent à maintenir le taux d’Hb  8 g/dl et donc permettre une activité normale.
 Si donneur HLA compatible  proposer une greffe de moelle

Si Corticosensibilité :
 réponse stable au traitement : DME  pour atteindre un seuil très bas  arrêt du traitement
peut être parfois possible  rémission spontanée.
Corticodépendance à haut seuil : >0,5mg/kg (rechute à la)
 Risque important des effets secondaires des CTC (surtout retard statural).
 Pour réduire ces effets secondaires  alternance de périodes de plusieurs mois de CTC et des
périodes de recours aux TS pour rattraper partiellement pendant ces dernières la part du retard
statural lié au traitement.
Corticorésistance secondaire :
 En cas de corticorésistance, il est recommandé de tenter chaque 1-2ans une corticothérapie
pendant 15-1mois car il existe une possibilité de rémission spontanée ou d’acquisition tardive
d’une corticosensibilité.
2. Programme transfusionnel :
1) Indication :
 Transitoire en alternance avec la corticoticotherapie
88 Dr Nekmouche

 Itératives: programme transfusionnel : corticoresistance ou corticodependance a forte dose

2) Objectif : vise à maintenir le taux d’Hb  8 g/d
3) Rythme : Programme transfusionnel/4-8semaines avec du sang isogroupe, iso Rh
phénotypé, déleucocyté avec vaccination de l’hépatite B en toute hémovigilance + chélation
après la 10ème transfusion.
4. Greffe de moelle allogénique: constitue le traitement radical
 Indications: Enfant corticoresistant, régulièrement transfusé
5. Conseil génétique et diagnostic prénatal
 Dans la mesure où la même mutation génétique peut entraîner des phénotypes de gravité très
variables, le conseil génétique reste très imparfait, même en cas de mutation prouvée. Un
malade atteint de Blackfan-Diamond a environ 10% de risque d'avoir un enfant atteint ; le
risque est beaucoup plus élevé si un premier enfant a été atteint.
 Le diagnostic anténatal ne saurait être proposé dans l'état actuel de même pour les familles
où une mutation a été identifiée.
VII. Conclusion

 la maladie de Blackfan-Diamond, est une anomalie constitutionnelle rare qui survient dans les
premiers mois de la vie. Les deux armes thérapeutiques essentielles sont la corticothérapie et
les transfusions et dont le pronostic dépend essentiellement de la Corticosensibilité.

 Référence
 Planche malade Constantine
 Présentation Dr zerifi
 Diu hematopediatrie
89 Dr Nekmouche

HEMOPHILIE

I. Introduction :
– L’hémophilie est une anomalie constitutionnelle de la coagulation, transmise selon un mode
récessif lié au chromosome X, due à un déficit en facteur VIII (hémophilie A) ou en facteur IX
(hémophilie B) de la coagulation.
II. Intérêt :
– Fréquence : rare, l’hémophilie A est 4 fois plus fréquente que l’hémophilie B
– Gravité liée à la sévérité du syndrome hémorragique
– La prise en charge est multidisciplinaire : médecin, chirurgien, kinésithérapeute
– Le traitement substitutif a amélioré le pronostic
– Prévention possible par le conseil génétique et le diagnostic prénatal

III. GENETIQUE :
– De transmission récessive liée au sexe,
– La femme conductrice a autant de chance d’avoir une fille conductrice que saine et un garçon
hémophile que sain
– L’hémophilie chez la fille est rare :
 Mère conductrice+père hémophile
 Existence d’une mutation
IV. DIAGNOSTIQUE POSITIF
A. Circonstances de découverte
Les circonstances du diagnostic sont variables et on peut observer schématiquement trois cas de
figure :

Le plus souvent, il s'agit de manifestations hémorragiques :

 rares en période néonatale (risque d'hémorragie cérébrale).
 parfois avant 1 an : le diagnostic est évoqué lors d'une circoncision très hémorragique, un
volumineux céphalhématome, des hématomes récidivants ou au point d'injection des
vaccinations, une plaie hémorragique.
 elles apparaissent surtout au moment de la marche : où les hématomes et les hémarthroses
deviennent de plus en plus fréquents++.
– Dépistage familiaux d'hémophilie
– Découverte du déficit lors d'un bilan préopératoire systématique
B. Clinique
– L'expression clinique est fonction du taux de facteurs anti-hémophiliques circulants.

1. Hémorragies caractéristiques
1) Hémarthroses
– L'hémarthrose ou épanchement hémorragique intra articulaire est l'accident hémophilique le
plus fréquent.
– Elle atteint les articulations soumises à des pressions importantes (chevilles, genoux, hanches)
ou peu protégées (poignets, coudes).
90 Dr Nekmouche

– Elle se manifeste par une douleur et un gonflement articulaire avec limitation des mouvements
liée à l'épanchement intra-articulaire

2) Hématomes musculaires
- Certains sont dangereux et mettent en jeu le pronostic vital et le pronostic fonctionnel :
– Les hématomes du plancher de la bouche, du larynx (risque d'asphyxie).
– L'hématome de psoas
– Les hématomes rétro péritonéaux
– Hématome du mollet, du tiers inférieur de l'avant-bras entraînant le syndrome de Volkmann
– Hématome du creux poplité et du poignet (face antérieure) comprimant le tronc nerveux
(médian et cubital)
– Hématome rétro-orbitaire (risque de cécité).
2. Manifestations hémorragiques diverses non spécifiques
– Hémorragies muqueuses
– Hématuries
– Hémorragies digestives
– Hémorragies du système nerveux central (hémorragies intracrâniennes ou intra-rachidiennes)
– Plaies cutanées fréquentes chez le petit enfant
– Hémorragies post-opératoires mêmes pour des gestes minimes (extraction dentaire,
amygdalectomie).
C. Bilan para-clinique
Le diagnostic positif est biologique
– TCA : allongé ou très allongé
– Le temps de Quick, le temps de thrombine, le fibrinogène et le temps de saignement sont
normaux.
– Le dosage des facteurs VIII et IX confirme l’hémophilie et son type :
- Le type d’hémophilie un déficit en facteur VIII (hémophilie A) ou en facteur IX (hémophilie B)
- la sévérité :
 < 1 % : sévère
 1 à 5 % : modérée
 6 à 40 % : mineure selon définition internationale
– En cas de facteur VIII abaissé, le dosage du facteur Willbrand permet de différencier
l’hémophilie A de la maladie de Willbrand.

V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

A. Syndrome hémorragique avec allongement du TCA

1. Maladie de Willebrand
– - La transmission génétique est autosomale dominante
– - Elle s'accompagne d'un déficit en facteur Willebrand (F.VIII:Ag, F.VIII:RCO) et d'un allongement
du temps de saignement.
91 Dr Nekmouche

2. Déficit en Facteur XI
3. Auto-anticorps anti F. VIII
– Survenant au cours de certaines néoplasies, de lymphomes.
– L'addition de plasma témoin au plasma du patient ne corrige pas le TCA (même après une
incubation de 2 heures à 37°).
B. Allongement isolé du TCA sans syndrome hémorragique
1. Déficit en Facteur XII
– Il sera éliminé par le dosage spécifique du F. XII.
– Ce déficit n'entraîne aucun risque hémorragique.
2. Anticoagulant circulant
– De type antiprothrombinase survenant dans de nombreuses affections auto-immunes (lupus
érythémateux), néoplasiques, infectieuses
– L'addition de plasma témoin au plasma du patient ne corrige pas le TCA.
VI. PRISE EN CHARGE
A. But :
 Arrêter le saignement articulaire par un trt substitutif efficace.
 Prévenir et traiter les récidives et les complications de la maladie (les séquelles des hémorragies
répétées+++).
 Education des parents et même l’enfant pour la prise en charge.
 Permettre une vie sociale et scolaire proche de la normale.
 Coordonner l’action multidisciplinaire+++.
B. Mesures générales:
Si l’hémophilie est connue, contrôler la carte d’hémophilie, pour préciser :
 Le type d’hémophilie
 la sévérité :
 < 1 % : sévère
 1 à 5 % : modérée
 6 à 40 % : mineure selon définition internationale
 la présence ou non d’un inhibiteur anti VIII ou anti IX
 le produit substitutif habituellement utilisé
Ce qu’il ne faut pas faire :
 Attendre l’avis CCI ou la réalisation des examens pour traiter
 prescrire aspirine, AINS ou injections IM
 ponctions autres que veineuses périphériques sans correction du déficit
 prise de température rectale
 contentions circulaires pendant toute la durée d’immobilisation
 mobilisation brutale d’un membre douloureux

C. Traitement substitutif:
 Le médicament délivré par les pharmacies hospitalières sur prescription médicale
 Substituer avec le produit habituellement utilisé par le patient, en cas d’urgence Utiliser le
produit disponible localement
92 Dr Nekmouche

1. Facteur VIII :
– d’origine plasmatique : Immunate ®
– d’origine recombinante : KOGENATE Bayer ®
– Dose : une injection de 1 UI / Kg augmente le taux de 2 %
– 1/2 vie du FVIII en moyenne : 8-12 h
2. Facteur IX :
– d’origine plasmatique : Immunine ®
– Dose : une injection de 1 UI/Kg augmente le taux de 1%
– 1/2 vie du FIX en moyenne : 20 h (16 à 24 h)
3. Hémophilie avec inhibiteur ACC+
– Facteurs dits by passing : capable d’induire la coagulation en court circuitant FVIII ; FIX
 Novo Seven :
 Dose : 90 µg/kg en bolus IV toute les 2 a 3 heures jusqu'à l’obtention d’une hémostase
efficace
 puis l’intervalle est progressivement augmenté 4, 6, 8,12h aussi longtemps que le trt est
jugé nécessaire (Vidal)

 FEIBA :
 Dose : 80-100 UI/kg 2 à 3 fois par jour sans dépasser 240UI/kg/24h
 Débit : 2UI /kg/min

 Nb : en cas d’hémophilie B avec ACC+ : Novo Seven

VII. DIFFERENTES SITUATIONS CLINIQUES

A. Hémarthroses :
1. Traitement substitutif
a) Hémarthrose au stade de début et traitée dans les 2 heures :
 La posologie :
 FAC VIII: 20-30 UI /kg/8h
 FAC IX: 30-40UI/kg/8h
b) Hémarthrose constituée ou hémarthrose traité après les 2h
 Hémophile A :
 FAC VIII : Plasmatique ou KOGENATE
 30-40UI /kg /8h pour l’hémarthrose constituée le traitement doit être maintenu jusqu'à
disparition de la douleur.
 40-50UI/kg /8h pour l’hémarthrose volumineuse et hyperalgique pdt 10 jours
 50-60UI/kg/8h pour l’hémarthrose la hanche pdt 10 jours

 Hémophile B
 FAC IX :
 40UI/kg /12h pour l’hémarthrose constituée
 70-80UI/kg/12h pour la hanche ou volumineuse et hyperalgique pdt 10j)
93 Dr Nekmouche

 Hémophile avec inhibiteur :

a) Si le titre d’inhibiteur est faible (Bethesda<5)
 Donner du facteur VIII a dose élevées ; on utilise 2ou3 fois la dose usuelle
 En absence de réponse clinique on passe aux agents by passing
b) Si le titre d’inhibiteur est élevée (Bethesda sup a 5)
 Les FAH ne peuvent pas être utilisés le recours aux agents by passing est
nécessaire

 Novo Seven :
 Dose : 90 µg/kg en bolus IV toute les 2 a 3 heures jusqu'à l’obtention d’une hémostase
efficace
 puis l’intervalle est progressivement augmenté 4, 6,8,12h aussi longtemps que le trt est
jugé nécessaire (Vidal)

 FEIBA :
 Dose : 80-100 UI/kg 2 a 3 fois par jour sans dépasser 240UI/kg/24h
 Debit : 2UI /kg/min

 Nb : en cas d’hémophilie B avec ACC+ : Novo Seven

2. Mesures thérapeutiques générales : R.I.C.E

A. Repos :
– Pose une attelle postérieure pour une courte durée 24 à 72h
B. ICE (glace) :
– Il est recommandé de laisser la poche de glace en place 5 à 10 min 3-4 fois par jour, en
évitant le contact direct avec la peau (envelopper d’une serviette humide).
– la poche de glace peut été appliquée pendant 1-2J
C. Compression :
– Par bandage élastique (bande de velpo) de l’articulation pour limiter le gonflement
D. Elévation du membre
3. Les antalgiques :
– Le premier palier de trt de la douleur fait appel au paracétamol à dose de 15mg/kg/6h.
– les salicylé et AINS sont contre indiqués.
– en cas de persistance de la douleur passer aux palier sup (P2 :codéine ;P3 :morphine)

4. Ponction articulaire :
– La ponction est indiquée en cas de saignement majeur lorsque l’articulation reste tendue,
tuméfiée, douloureuse et ne répondant pas au trt substitutif ; surtout la hanche car risque
de nécrose de la tête fémorale
– La ponction de l’articulation est proscrite sans substitution préalable
5. Corticoïde : corticoïdes 1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours Si hémarthrose très volumineux
B. Hématomes
1) Hémophile A :
 FAC VIII : Plasmatique ou KOGENATE
– 30-40UI /kg /8h pour les hématomes superficiel
94 Dr Nekmouche

– 40-50UI/kg /8h pour l’hématome de psoas et hématome de localisation dangereuse :

(cou, base de la langue, creux poplité et avant bras, orbitaire) pdt 10 jours

2) Hémophile B :
 FAC IX :
 40UI/kg /12h
 80UI/kg/12h pour les hématomes de psoas et les hématomes de localisation
dangereuse) pdt 10 jours

– Si hématome très volumineux : corticoïdes 1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours.

– Antalgique local : glace
– Immobilisation non circulaire
– Traitement antalgique
– Examens complémentaires (écho, scanner)

C. Hématémèse, rectorragie, Hémoptysie

1) Hémophile A :
 FAC VIII : Plasmatique ou KOGENATE
– 40-50UI/kg /8h pdt 10 jours
– Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
2) Hémophile B
 FAC IX : 80UI/kg/12h pdt 10 jours
 Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j

D. Entorse maligne ; luxation

1) Hémophile A :
 FAC VIII : Plasmatique ou KOGENATE
– 40-50UI/kg /8h pdt 10 jours
2) Hémophile B :
 FAC IX : 80UI/kg/12h pdt 10 jours

E. Epistaxis :
– Compression 10 minutes et/ou méchage
– Se méfier d’une localisation postérieure
– Pommade HEC® imprégnée dans la mèche nasale
– Si échec : facteur VIII : 20 à 30 UI/kg – facteur IX : 40 UI/kg

F. Hématuries :
– Pas de substitution systématique en première intention (risque de colique néphrétique par
caillot sanguin), sauf si déglobulisation ou traumatisme associé.
– hyperhydratation en l’absence de douleurs 3l/m2/j sans dépasser 3l
– pas d’anti fibrinolytique (risque de coliques néphrétiques)
– repos au lit
– si persistance de l’hématurie : injection de 20 UI/kg de facteur VIII ou 30 UI/kg de facteur
IX
– Ex. Complémentaires (CBU, échographie rénale).
95 Dr Nekmouche

G. Hémorragies graves /risqué vital:

 Types d’hemorragies:
– AVP même bénin
– perte de connaissance
– traumatisme crânien ou hématome intracrânien
– Polytraumatisé
– fracture
– Infection cérébraux méningée
– traumatisme ou corps étranger intra oculaire
 Niveau hémostatique à atteindre :
– 80 à 110 %
 Posologie des facteurs anti hémophilique :
– FAC VIII : 50 a 60 UI/kg/8h pdt 21 jours
– FAC IX : 100 UI/kg/12h pdt 21 jours
H. Autres situations :
1. Circoncision : Elle sera effectuée en milieu chirurgical, sous substitution d’une dose de charge
1heure avant puis régulière jusqu’à cicatrisation.
2. Extraction dentaire :
 Anesthésie tronculaire est CI.
 Trt local : colle biologique.
 Substitution en facteur déficient.
 Alimentation liquide et froide.
3. Plaie cutanée :
 Nettoyage à l’alcool.
 Rapprocher les 2berges à l’aide du pouce et du l’index pdt au moins 20min puis mettre un
pansement compressif avant de consulter.
4. Intervention chirurgicale : 60 UI/kg 10min avant l’acte puis répétée de façon à maintenir un taux
résiduel de 40-50% jusqu’à chute d’escarre : 21J si chirurgie orthopédique ou neuro-chirurgie et
10J si chirurgie des parties molles
VIII. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE :
A. Principe :
– Le principe du trt prophylactique est de maintenir un taux de facteur VIII ou facteur IX
supérieur à 2% chez un hémophile majeur sans inhibiteur ceci permet de transformer
l’hémophilie sévère qui saigne beaucoup en hémophilie modérée qui saigne peu ou pas
B. Objectif :
– Réduire la fréquence des saignements
– Prévenir ou ralentir la destruction des articulations
C. Modalités de prophylaxie :
– (Le protocole adopté par le comité algérien d’hémophilie :
 Palier 1 : 50UI/kg 1 fois /semaine
 Palier 2 : 30UI/kg 2 fois/semaine
 Palier 3 : 25UI/kg 1J /2
– Le passage d’ palier au suivant se fait en cas d’inefficacité thérapeutique de ce palier
IX. Education des parents :
96 Dr Nekmouche

 Expliquer les principales manifestations de la maladie en insistant sur le risque vitale de certaines
localisations hémorragiques non extériorisées notamment neuro-méningé et les situations qui
imposent une hospitalisation en urgence.
 Leur expliquer son caractère génétique, le mode de transmission sans pour autant culpabiliser la
mère.
 Vu son caractère chronique, l’idéal thérapeutique reste le trt à domicile : automédication
 Préciser les interdits (en l’absence de substitution)
X. COMPLICATIONS :
Récidive de l’hémarthrose :
 Substitution plus prolongée + kinésithérapie.
Arthropathie hémophilique :
 À redouter si hémarthrose répétée.
 Signes cliniques :
- Gros genou chronique douloureux avec impotence fonctionnelle.
- Limitation articulaire.
- Amyotrophie et attitude vicieuse irréductible (flessum, équin…).
- Rétraction tendineuse.
 Signes radiologiques : 4 stades :
1. Ostéoporose, élargissement des épiphyses avec irrégularité de la surface sous chondrale
(aspect festonné).
2. Pincement articulaire, microgéodes.
3. Hypertrophie épiphysaire, pincement important, géodes et ostéophytes.
4. Erosion et Incongruence des surfaces articulaires, déformation articulaire (angulation,
déplacement).
 Nécessitant une synovectomie arthroscopique ou chirurgicale (cheville, coude).

Complications infectieuses liées au traitement : rares.

Apparition d’un anticoagulant circulant :

 Complication majeurs rendant le trt très difficile.
 Il augmente la sévérité de la maladie d’où la nécessité de renforcer la vigilance vis-à-vis des
accidents hémorragiques.
 Si le malade est fort répondeur :
- Tentative d’induction immunologique par l’administration régulière sur plusieurs mois et
titrage des anti-corps.
 Si faible répondeur : ↑er la concentration du facteur.
XI. Le suivie :
 Se fera par une équipe multidisciplinaire : hémato-pédiatre, psychologue, kinésithérapeute et
au besoin : orthopédiste, dentiste…

3) Rythme :
 Chaque 3 mois.
4) Paramètres de suivi :
 Clinique :
 DSP, DPM si nourrisson
97 Dr Nekmouche

 Vaccination et Scolarité.
 CCM et syndrome hémorragique.
 Examen ostéo-articulaire et bucco-dentaire.
 Biologique:
 RAI après chaque transfusion.
 Sérologies virales et bilan hépatique/6mois.
 NFS + bilan martial.
 Recherche d’ACC (Ac anticoagulant circulant).
XII. PREVENTION
1. Enquête familiale pour dépister d'autres hémophiles et les femmes conductrices de
l'hémophilie
2. Conseil génétique
3. Diagnostic anténatal

XIII. CONCLUSION

L'hémophile est une maladie hémorragique à vie, mettant en péril le pronostic fonctionnel voir
parfois vital du malade atteint. Sa prise en charge nécessite une équipe médico-sociale
pluridisciplinaire stable, disponible et bien coordonnée.

L'éducation sanitaire et l'information sur la maladie sont fondamentales pour dédramatiser et

améliorer les conditions de vie de ces hémophiles

 Recommandation du comité algérien d’hémophilie

 Journée thématique sur l’hémophilie groupe hémato pédiatrie SAP Alger 2010
 Protocole de prise en charge d’hémophilie àu urgence de Bourgogne
 VIDAL
 Planche malade constantine
 Prise en charge de l’hémophilie au service pédiatrie Béni messous 2013 Pr N .CHERIF

Un pays qu’a tout compris

98 Dr Nekmouche

PURPURAS
I. DEFINITION
 Le terme de purpura définit une lésion élémentaire de la peau ; des muqueuses caractérisées par
l’extravasation spontanée du sang issu des vaisseaux . Il est l’expression d’une anomalie de
l’hémostase primaire touchant le fonctionnement plaquettaire, vasculaire ou l’interaction entre
plaquettes et vaisseaux.
II. INTERET
– Situation fréquente en hématologie pédiatrique
– Il représente une urgence diagnostic puisqu'elle témoigne d'une anomalie de l'hémostase
potentiellement sévère ou d'une altération vasculaire, voire des deux.
– Il est le plus souvent d'origine plaquettaire chez l'enfant
III. PHYSIOPATHOLOGIE
A. L’hémostase primaire
 Est une succession d’évènements qui aboutit à la formation d’un agrégat de plaquettes sur la
brèche vasculaire.
 Ce clou plaquettaire doit être consolidé par la formation d’un réseau de fibrine issu de la
coagulation plasmatique.
 Les intervenants de l’hémostase primaire sont : le vaisseau, le facteur Willebrand, les plaquettes
et le fibrinogène.
1. Le vaisseau
 L’endothélium au repos possède des activités antithrombotiques et antiadhésives.
 Lorsqu’il est activé ou lésé, il acquiert un phénotype procoagulant, proinflammatoire par le biais
de l’expression de molécules d’adhérence et l’induction de cytokines.
 Le sous-endothélium est thrombogène. Il est composé de macromolécules : les collagènes, les
microfibrilles, la fibronectine, la thrombospondine, le facteur Willebrand, les
glycosaminoglycanes.
2. Le facteur Willebrand (wWF) et le fibrinogène
 Le wWF et le fibrinogène sont présents dans les granules des plaquettes et le plasma.
 Le facteur wWF est une glycoprotéine indispensable à l’adhésion et à l’agrégation plaquettaire.
 Fibrinogène joue un rôle important dans l’agrégation des plaquettes entre elles.
3. Les plaquettes
 La membrane de la plaquette est formée d’une bicouche phospholipidique dans laquelle sont
insérés des récepteurs pour le facteur Willebrand (récepteur glycoprotéique GPIb) et le
fibrinogène (GPIIbIIIa), ainsi que pour l’ADP, le collagène, la thrombine.

IV. DIAGNOSTIC POSITIF DES PURPURAS

1. Reconnaître un purpura
 Le D+ repose sur la définition sémiologique. On distingue trois formes de purpuras:
• Pétéchies : tâches hémorragiques punctiformes siégeant dans le derme superficiel,
• Ecchymoses : collections de sang maculaires siégeant dans le derme profond.
• Vibices : hémorragies linéaires aux plis de flexion
99 Dr Nekmouche

 D'apparition spontanée
 Ne s'effaçant pas à la pression.
 Ephémères: rouge pourpre, évoluant vers la disparition sans séquelle, en suivant les couleurs de
la biligénèse.
 Evoluant par poussées favorisée par l'orthostatisme
 Siège :
 cutané : points de pression (bretelle, ceinture ….) zones déclives: membres inférieurs
lombes ;sus claviculair ; périorbitaire
 muqueux : voile palais, face interne des joues
 Hémorragies viscérales : Les hémorragies viscérales (digestives ou intra-alvéolaires) ou
cérébroméningées sont rares en l’absence de CIVD (coagulation intra-vasculaire
disséminée) et/ou de leucostase associée.

2. Les éléments associés:

 à des saignements muqueux : évocateur de thrombopénie.
 à des éléments nodulaires et nécrotiques : évocateur d'une origine vasculaire.

V. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Lésions érythémateuses des maladies éruptives
– Télangiectasies : dilatations pulsatiles anormales et permanentes des petits vaisseaux et des
muqueuses (maladie de Rendu-Osler)
– Autres : rarissimes chez l'enfant (angiomes stellaires).
 Ils s' effacent à la vitropression.

VI. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ

1. Purpura fulminans
- Le Purpura Fulminans se définit comme l'association de fièvre, de lésions purpuriques
vasculaires, d'un choc, de signes de CIVD; sa mortalité pouvant atteindre 70 à 90 %
2. Importance du syndrome hemorragique
Par la quantité :
– Clinique : retentissement hémodynamique: pâleur, tachycardie, hypotension, voire état de choc
– Biologique: anémie sévère
Par la localisation :
– Hémorragies viscérales graves ou intracrânienne
– Hémorragie rétiniennes (fond d'œil)
– Hémorragies cutanéo-muqueuses importantes : - Purpura ecchymotique extensif - Epistaxis
bilatérale - Bulles hémorragiques dans la bouche
Importance de la thrombopénie si elle existe
100 Dr Nekmouche

- La thrombopénie est considérée comme grave si le taux est inférieur à 10.000 /mm3, quelle
que soit la symptomatologie cliniqueTerrain
NB : ne pas oublier de demander le groupage phénotypé et le fond œil en urgence

VII. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A. Bilan d'orientation
1. Interrogatoire:
1) recherche de prise médicamenteuse
2) poussées antérieures
3) circonstantes déclenchantes:
 Syndrome grippal
 vaccinations +++
2. Arguments cliniques:
 très hémorragique : thrombopénique
 signe de collagénose associé : vasculaire
 splénomégalie, sd tumoral hématopoïétique
3. Biologie :
 NFS avec étude du frottis sanguin
 Medullogramme
 Hémostase complète
-Temps de saignement
-Coagulation: TCA, TQ, F, TT, PDF
-Étude des fonctions plaquettes
 Etude des protides avec
- Électrophorèse
- cryoglobuline
 Bilan viral et auto-immun
B. Etiologies
- On distingue deux groupes étiologiques :
A. Le purpura hématologique (plaquettaire)
1. Le purpura thrombopénique
2. Le purpura thrombocytopathique
101 Dr Nekmouche

3. le purpura par thrombocytose (rares)

B. le purpura vasculaire
1. par atteinte pariétale (vasculites, capillarites) ;
2. par atteinte intraluminale (thrombi intracapillaires).
 Caractéristiques cliniques
Purpura plaquettaire
– Monomorphe Pétéchial>Ecchymotique
– Non infiltré
– Non nécrotique
– Cutanée et/ou muqueux
– Diffus
– 1 seule poussée
– Pas d’autres lésions cutanées
– +/- signes hémorragiques
Purpura vasculaire
– Polymorphe
– Infiltré : maculo papuleux
– +/- nécrotique
– Zones déclives
– Poussées
– +/- associé à d’autres lésions cutanées.
– +/- AEG

PURPURA HEMATOLOGIQUE (PLAQUETTAIRE)

A. Purpura thrombopénique
- C'est le plus fréquent type de purpura chez l'enfant
Clinique :
- Purpura monomorphe, pétéchial, répartis de façon plus ou au moins homogène et
symétrique sur tout le tégument, et peut s'accompagner d'hémorragies cutanéo-muqueuses
ou d'hémorragies viscérales.
Paraclinique :
- TS augmenté et taux de plaquettes diminué (< 150.000 /mm3)
- Tout chiffre de plaquettes bas doit être vérifié par un second prélèvement sur un milieu
citraté et par examen du frottis de sang
Le myélogramme
- Est un examen indispensable à la recherche de l'existence ou non de mégacaryocytes, il
précise l'origine centrale (trouble de production) ou périphérique (hyperdestruction) de la
thrombopénie
-
1. Purpura thrombopénique d’origine centrale
A. Purpura acquis
 La thrombopénie est souvent associée à une atteinte des autres lignées
1) L’origine toxique:
l’alcool: chez l’adolescent la thrombopénie est secondaire à la cirrhose et l’alcool qui
entraine un déficit en acide folique limitant la production médullaire
Médicaments: antimitotiques, chloramphénicol, antithyroidiens, hydantoines,
oestrogènes, sels d’or, thiazidique, sulfamides: Bactrim
102 Dr Nekmouche

2) Les radiations : Rx, Cobalt, Radium

3) Infections virales: la survenue d’une thrombopénie centrale après vaccination contre la
rougeole. Oreillons, rubéole, MCV, EBV, dengue.
4) Aplasie médullaire idiopathique

B. Purpuras constitutionnels
1) Maladie de Fanconi
 Amégacaryocytose congénitale
2) Anomalie de May-Hegglin
 Thrombopénie modérée avec plaquettes géantes corps de Döhle: inclusion intra-
cytoplasmique .
3) Syndrome de Wiskott-Aldrich
 Thrombopénie, thrombopathie, eczéma
 Déficit immunitaire humoral + cellulaire

2. Thrombopénie périphérique
– Myélogramme riche, avec de nombreux mégacaryocytes (normal).
1) Thrombopénie d'origine infectieuse
– Virale : varicelle, rougeole, MNI, rubéole, HIV.
– Bactérienne : septicémie à E. coli ou autres.
– Candida : subfébrile + purpura. (malade immunodéprimé)
2) Thrombopénie par hypersplénisme
 Une thrombopénie peut accompagner une splénomégalie quelque soit l'étiologie, mais on la
retrouve surtout dans les splénomégalies secondaires à une hypertension portale, à une
thalassémie majeure ou à la maladie de Gaucher

3) Thrombopénie de consommation
– CIVD : contexte particulier, troubles de la coagulation
– un angiome géant du foie chez le nouveau-né
- Le syndrome hémolytique et urémique chez l'enfant de moins de 3 ans (anémie hémolytique
avec schizocytes, insuffisance rénale).
- Le syndrome thrombotique thrombocytopénique (syndrome de Moskowitz) se rencontre
surtout chez le grand enfant ou l'adulte, associant une insuffisance rénale, une anémie
hémolytique et de troubles neurologiques.
4) Thrombopénie d'origine immuno-allergique (Iatrogène)
– Analgésiques (Aspirine +++ , anti-inflammatoires)
– Antibiotiques (Pénicilline, Sulfamides)
– Anti-convulsivants et sédatifs (barbituriques, hydantoïnes, Carbamazépine, Valproate de sodium)
– Quinine et Quinidine.
5) Thrombopénie immunologique
– Allo-immunisation post-transfusionnelle : elle est due à la formation d'iso-anticorps inactifs sur
les propres plaquettes du malade, mais actifs sur les plaquettes du donneur.
– Auto-immune : lupus érythémateux aigu
103 Dr Nekmouche

Anticorps anti-DNA, test de Coombs direct …

6) Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) +++

– Ce diagnostic est envisagé quand aucune cause n'est retrouvée + ++.
– C'est la cause la plus fréquente des thrombopénies périphériques immunologiques
B. Purpuras thrombopathiques
1. Thrombopathies Constitutionnelles
- Maladies moléculaires des glycoprotéines membranaires plaquettaires
1) Dystrophie thrombocytaire hémorragipare de Bernard et Soulier
- Déficit de l’adhésion plaquettaire.
- Déficit en GPIb (recepteurdu FWillebrand). Syndrome hémorragique sévère lors de la période
néonatale
- TS allongé – thrombopénie sévère en partie centrale
- Plaquettes géantes, granules au centre : aspect pseudo-lymphocytaire
- Absence d'agrégation à la ristocétine, non corrigée par le facteur VIII.
-
2) Thrombasthénie de Glanzmann
- Déficit de l’agrégation plaquettaire
- Déficit en GPIIb-IIIa (récepteur du Fibrinogène)
- Numération plaquettaire normale
- Allongement du temps de saignement
- Défaut d'agrégation des plaquettes
3) Syndrome des plaquettes grises ou maladie du pool vide
- Déficit en ADP intraplaquettaire

2. Thrombopathies acquises :
– Médicaments +++ : Aspirine. AINS antibiotiques (Pénicilline à fortes doses), Diazepam
– Hémopathies malignes
– Insuffisance rénale chronique – syndrome néphrotique
– Cardiopathies congénitales cyanogènes
– Dysglobulinémies

C. Purpuras par thrombocytose

- C’est l’augmentation du taux des plaquettes > 500 000 / mm3 de sang.
- Peuvent s’accompagner (rarement) de manifestations hémorragiques, présentent surtout un
risque de thrombose quand le taux dépasse 1 000 000 /mm3.
- Etiologies :toutes les manifestations inflammatoires chroniques,les néoplasies (les Kcs
profonds, les Sd myélofrolifératifs,)
104 Dr Nekmouche

PURPURA VASCULAIRE

 Purpura vasculaire
1. Non inflammatoire
1) Purpura nécrotique (thrombi intra capillaire)
2) Fragilité capillaire
2. Inflammatoire
1) Capillarites
2) vasculaires
A. Purpura vasculaire non inflammatoire
 Purpura non infiltré
 Sans atteinte des parois vasculaires
 Biopsie cutanée : inutile.
 Correspondent aux purpuras :
-nécrotiques par thrombi intra-capillaire
-par fragilite capillaire
1. Purpura nécrotique par thrombi intracapillaire
 Clinique :
 Ecchymotique +/- bulleux
 Prédomine aux extrémités notamment au visage
 Évolution vers la nécrose fréquente
 L’histologie montre une nécrose et des thromboses vasculaires.
 Etiologies :
 Cryopathies
 CIVD
 Embolies de cristaux de cholestérol
 Syndrome des antiphospholipides
 Déficit en protéine C.

2. Purpura par fragilité capillaire

 Clinique
 Purpura pétéchial ou ecchymotique.
 prédomine sur des zones de pression, de frottement
 Étiologies
 Effort (visage après vomissements)
 Pression (brassards, ventouses)
105 Dr Nekmouche

 Carence vitamine C (scorbut) : défaut de soutient du tissus conjonctif  pétéchies avec

hyperkératose folliculaire, ecchymoses.
 Maladies génétiques du tissus élastique : Marfan, Ehler Danlos (hyperlaxité ligamentaire).
 Hypercortisolisme : corticothérapie, syndrome de cushing.
 Amylose, cirrhose, insuffisance rénale
 Vieillissement : purpura sénile de Batman ecchymoses du dos des mains et des avant bras.
 Fragilité capillaire constitutionnelle isolée bénigne fréquente chez la femme

B. Purpura vasculaire inflammatoire

1. Capillarites purpurique
 purpura dermatologique; n’intéressent que la peau
 Taches brunes ponctuées de purpura
 Siègent sur les membres inférieurs
 Taille variable, parfois extensif

• regroupent :

 le purpura annulaire de Majocchi,

 la dermatite pigmentaire de Schamberg,
 le lichen aureus…
2. Vascularites
a) Vascularites des petits vaisseaux
1) Infections
 Il s’agit en général d’urgences médicales qu’il convient d’évoquer devant tout purpura
fébrile.
 Clinique:
- purpura est fréquemment nécrotique
- syndrome septique : fièvre, altération de l’état général et parfois d’un état de choc.
 Causes
- bactérienne : meningococcémie, endocardite, gram +
- Virale : Hépatite B/C, CMV, EBV,…
- Parasitaire : paludisme…
- Vascularites allergiques cutanées : angéite leucocytoclasique
- Maladies systémiques (PR,Lupus,Goujerot-Sjögren, polychondrite chronique atrophiante, sd
des APL…)
- Hémopathies (lymphome,LLC,Waldenström..
- Cryoglobulinémies
- Médicamenteuses (AINS, Sulfamides,…)
- Purpura rhumatoïde
- Aucune étiologie (30 à 50%)
b) Vascularites vaisseaux de moyen calibre
106 Dr Nekmouche

1) Périarthrite noueuse
2) Angéites granulomateuses à ANCA :
 Maladie de wegener
 Maladie de Churg et Strauss.
 Purpura de l’enfant Dr BELADGHAM
 Purpuras Pr M Bousahba
 Purpuras Pr Radoui

107 Dr Nekmouche

PURPURA THROMBOPENIQUE IDIOPATHIQUE

I. INTRODUCTION :
A. Définition :
 Le PTI est défini comme un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, en rapport avec une
thrombopénie périphérique, lié à une destruction des plaquettes par des anticorps, en l’absence
de maladie auto-immune sous-jacente.
 La thrombopénie est définie par un taux plaquettaire inférieur à 150 000/mm3.
 On distingue les PTI aigus (nouvellement diagnostiqué) , pour les quel la guérison est obtenue en
moins de 3 mois, PTI persistant 3 – 12 mois des PTI chroniques > 12 mois.
B. Intérêt :
 Affection fréquente en pédiatrie
 Diagnostique facile
 La gravité réside dans la mise en jeu du pronostic vital en fonction de l’intensité du syndrome
hémorragique et/ou de son siège
 L’évolution est dans la majorité des cas bonne

PURPURA THROMBOPENIQUE IMMUNOLOGIQUE AIGUE

(NOUVELLEMENT DIAGNOSTIQUE)

DEFINITION :

 Le PTIA (PTI nouvellement diagnostiqué) est défini par un PTI dont l’évolution est inférieure à 03
mois
 Lié à une destruction des plaquettes par des auto- anticorps survenant sans cause apparente en
absence de pathologie auto-immune systémique
 Le pic d’âge de survenu est entre 2 et 6 ans

PHYSIOPTHOLOGIE

 Thrombopénie liée à la production d’anticorps par un clone de lymphocytes dirigés contre le

complexe GPIIbIIIa et GPIbIX
 Les plaquettes recouvertes d’anticorps sont alors capturé par le système réticulo-histiocytaire
(en particulier au niveau de la rate) et detruitent
 Le mécanisme d’apparition des Ac n’est pas connu
108 Dr Nekmouche

DIAGNOSTIC POSITIF :

A. Circonstance de découverte :
 peut être découverte :
- De manière fortuite lors d’un hémogramme systématique (exemple : bilan
préopératoire, bilan de MAI)
- lors d’un syndrome hémorragique
B. Anamnèse. Elle permet :
1. D’affirmer l’absence d’antécédents évocateurs de thrombopénie constitutionnelle :
1) Recherche de manifestations hémorragiques (notamment après intervention chirurgicale)
et/ou de thrombopénie antérieures chez l’enfant et/ou sa famille
2) Existence de signes ou pathologie associés à certaines thrombopénies constitutionnelles:
 Infections à répétions pouvant évoquer l’existence d’un déficit immunitaire et/ou
eczéma (syndrome de Wiskott Aldrich),
 Anomalies constitutionnelles (malformations osseuses, dysmorphie faciale, retard de
développement, surdité, cataracte…),
 Néphropathie.
2. D’affirmer l’absence de signes associés susceptibles d’évoquer une hémopathie maligne,
notamment de douleurs osseuses, fièvre inexpliquée
3. De rechercher des facteurs déclenchant :
 infection virale dans les 3 à 6 semaines précédentes,
 vaccination dans les 6 semaines précédentes (ROR notamment)
 prise récente de médicaments ou de toxiques
4. De rechercher des antécédents familiaux d’auto immunité
5. De décrire les circonstances d’apparition du syndrome hémorragique : typiquement
d’apparition rapide en 24 à 48 heures.
C. Examen cliniques : doit être complet. Il permet :

1. D’apprécier la gravité du syndrome hémorragique :

1) Description de la séméiologie hémorragique : saignement cutané pur (pétéchial,
ecchymotique), cutanéo-muqueux, avec épistaxis, pétéchies ou bulles hémorragiques
intra buccales, hématurie, rectorragies,…Le score hémorragique de Buchanan peut être
établi (annexe)
2) Recherche d’hémorragie viscérale : céphalée, anomalie de l’examen neurologique,
douleur abdominale etc… La réalisation d’un fond d’œil est
conseillée à la recherche d’une hémorragie rétinienne.

2. D’affirmer l’absence d’anomalie clinique, en dehors du syndrome hémorragique et

d’éventuelles hémorragies viscérales :-
1) Absence d’anomalies évocatrices de thrombopénie constitutionnelle (cf supra)
2) absence de syndrome tumoral, évocateur d’hémopathie : adénopathie, splénomégalie,
hépatomégalie
3) absence d’hypertension artérielle, évocatrice de syndrome hémolytique ou urémique
109 Dr Nekmouche

D. Les examens paracliniques :

Les différentes recommandations britanniques, américaines ou françaises (HAS), ont établi

une liste limitée d’examens à réaliser au moment du diagnostic.
1. Est recommandée la réalisation :
1) hémogramme complet (toutes recommandations), numération plaquettaire avec
vérification de la thrombopénie sur tube citraté
2) un bilan d’hémostase standard (TP, TCA, fibrinogène) (HAS) ;
3) une étude morphologique sur lame des différentes lignées (toutes recommandations)
4) la recherche de schizocytes, de sphérocytes, de cellules anormales (blastes) (toutes
recommandations)
5) un groupage sanguin dans l’éventualité d’une transfusion ;
6) cas particulier du myélogramme : la réalisation d’un myélogramme n’est pas systématique.
 Recommandations de bonnes pratiques établies par la HAS : « La pratique d’un
myélogramme chez l’enfant est consensuelle dans les cas suivants de PTI :
 avant toute corticothérapie
 à tout âge en cas d’atypies de l’hémogramme ou de l’examen clinique (splénomégalie,
adénopathies),

2. Ne sont pas recommandés ou appropriées dans le bilan initial :

1) l’analyse poussée de la coagulation sauf orientation particulière (mais sort du cadre du
PTI)
2) le test de Coombs
3) les sérologies virales en dehors d’une sérologie HIV (contexte) ou hépatite C
(recommandations HAS)
4) la recherche et le dosage des anticorps antiplaquettes (n’apporte rien en pratique)

1. FNS :
 thrombopénie < 150 000/m3
 La thrombopénie est strictement isolée sans atteinte des autres lignées sanguines
(notamment pas de macrocytose, évocatrice d’anomalie de l’érythropoïèse)
 Parfois anémie en rapport avec l’hémorragie
2. Frottis sanguin :
 Plaquettes de formes normales, parfois de taille un peu augmentée, mais pas de PLT
géantes
 Absence de schizocytes et de cellules anormales
 VGM, VPM
3. En fonction du contexte clinique :
 L’étude du groupe sanguin phénotypé en cas de syndrome hémorragique sévère
 Un scanner cérébral ou une IRM en urgence en cas de céphalées ou autre symptomatologie
neurologique.
 Une échographie abdominale en cas de douleur abdominale, d’anomalie de la palpation
abdominale, ou d’hématurie.
4. Myélogramme :
 Richesse normale, nombre normal ou augmenter de mégacaryocytes
110 Dr Nekmouche

 Absences d’envahissement par des cellules anormales

 Indication : avant toute corticothérapie ou si atypie clinique, biologique
5. Autres examens paracliniques recommandés :
 taux de réticulocytes => élimine une hémolyse compensée
 Etude de la coagulation : TP, TCA, fibrinogène=> élimine un Sd de consommation (CIVD),
maladie de Willbrand ou un anticoagulant circulant
 CU (hématurie, protéinurie), créatinine=> élimine SHU
 Sérologie du VIH, VHB et VHC si facteur en faveur de risque d’infection
 Bilan d’auto-immunité (FAN, test de Coombs, recherche d’antiphospholipide) si contexte
clinique, si l’enfant a plus de 08ans ou en cas d’évolution chronique
 Un fond d’œil surtout en cas de céphalées ou autre signe neurologique anormal, de
syndrome hémorragique sévère et/ou de thrombopénie sévère (< 20 000/mm3).
 Examens contre indiqués :
 ponction lombaire /Temps de saignement /Tout geste invasif en général

SIGNES DE GRAVITES :

 La sévérité du syndrome hémorragique doit être prise en compte en plus du nombre de

plaquettes pour poser les indications de traitement
 Le score hémorragique de Buchanan est proposé pour apprécier cette gravité :
GRADE 0 : Aucun signe
GRADE 1 : (Mineur)
 Peau : <100 pétéchies ou <5 ecchymoses (<3 cm de diamètre).
 Muqueuses normales.
GRADE 2 : (Moyen/peu sévère)
 Peau : > 100 pétéchies ou > 5 ecchymoses (> 3 cm de diamètre).
 Muqueuses : normales
GRADE 3 : (Modéré)
 Muqueuses : saignement des muqueuses (épistaxis, bulles intra buccales, saignement
intestin, hématuries, métrorragies ….)
GRADE 4 : (Sévère)
 Saignement des muqueuses nécessitant un geste ou suspicion hémorragie interne
– GRADE 5 : (Mettant en jeu le pronostic vital)
- Hémorragie intracrânienne ou hémorragie interne mettant en jeu le pronostic vital.
 Les manifestations hémorragiques survenues dans les 24 h précédant l’établissement du score
sont prises en compte

Diagnostic differentiel (discussion)

- Avant de retenir le Dgc de PTIA on doit discuter les thrombopénies périphériques

1. Les causes non immunologiques à savoir :
1) Hypersplénisme que j’élimine devant l’absence de cytopénie associée et surtout de SPM.
2) la CIVD éliminée devant l’absence de contexte clinique prédisposant et d’anomalies
biologique de la coagulation (TQ et TCK non allongés).
3) le syndrome de kasabach-Merrit devant l’âge (NRS+++), l’absence d’hémangiome à
l’examen clinique et de tableau de CIVD biologique associée.
111 Dr Nekmouche

4) Microangiopathie : SHU : que j’élimine devant l’âge (NRS+++), l’absence d’hémolyse,

d’IR, d’HTA, et de schizocytes au FS.
5) Une origine infectieuse :
 Bactérienne spécifiques (la fièvre typhoïde, la brucellose ou la leptospirose) que
j’élimine devant l’absence de tableau clinique et biologique évocateurs. Il est de
même que pour les causes non spécifiques (les sepsis sévères+++) qui peuvent
s’accompagner de thrombopénie souvent modérée.
 Les étiologies virales (+++les fièvres éruptives à savoir la MNI, la rougeole, la rubéole,
la varicelle, mais aussi les hépatites virales et le VIH) sont peu probables devant
l’absence de signes cliniques évocateurs et que j’élimine formellement par la pratique
de sérologies appropriées.
 la thrombopénie post vaccinale que j’élimine par l’interrogatoire.
 Les causes parasitaires (paludisme et le kala-azar) sont éliminées devant l’absence de
contexte évocateur et l’absence de parasite au frottis sanguin et au myélogramme.
2. Les causes immunologiques :
 Le purpura d’origine immuno-allergique est éliminé par l’interrogatoire devant l’absence de
prise médicamenteuse antérieure.
 Les maladies auto-immunes : +++LED : évoqué devant le sexe F de l’enfant , très peu probable
devant l’absence de syndrome inflammatoire biologique et des autres signes cliniques et
biologiques de la maladie et que je peux écarter formellement par la réalisation d’AC anti-
nucléaires.
 Sd d’Evans : pas de stigmate d’hémolyse, TCD (-).
 Retenir en dernier lieu le Dgc de PTAI: (Dgc d’exclusion)

PRISE EN CHARGE :

A. But :
 Arrêter un saignement éventuel.
 Obtenir le plus rapidement possible un taux de PLT suffisant à fin d’éviter tout risque
hémorragique grave.
 Prévenir et guetter les complications pouvant survenir lors de l’évolution.
B. Mesures générales:
 Repos au lit.
 Réduire l’activité physique.
 Gestes d’hémostase : méchage (épistaxis), lavage gastrique (hématémèse), hyperdiurèse
(hématurie)…
 Proscrire :
 Injection IM, ponction d’un gros vaisseau.
 Prise d’aspirine, AINS, antiagrégant.
 Prise de la température rectale.
 Brossage dentaire.
C. Traitement spécifique: selon les recommandations de PEC du PTIA de l’enfant HAS 2017
1. Une abstention thérapeutique initiale est proposée chez les patients présentant à la fois :
 Un score hémorragique de Buchanan compris entre 0 et 2 et un taux de plaquettes
supérieur
112 Dr Nekmouche

à 10 000/mm3
 l’absence d’ATCD récent de traumatisme crânien
2. Un traitement est proposé uniquement:
 Chez des patients ayant un score hémorragique de Buchanan >ou= 3
 Et/ou chez les patients ayant un taux de plaquettes < 10 000/mm3
 En cas d’intervention chirurgicale ou de geste invasif
 Conditions socioéconomiques défavorables
 Age <1an

1) Score de Buchanan égal à 3, absence d’hémorragie sévère et/ou prolongée :

 deux types de traitement peuvent être proposés :

1. une corticothérapie :
Médicament :
 Prédnisone : cp 5 mg
Schémas thérapeutiques :
- 2 mg / kg /j avec dégression sur 2 semaines : 2 mg/kg/j pendent 7j, 1 mg/kg/j pendent 7j,
0,5 mg/kg/j pendent 7j
- Ou 4 mg/kg/j en 2 prises pendant 4 jours sans dépasser la dose de 180 mg/j avec arrêt brutal
(pas de décroissance)→ le plus recommandé actuellement
- Ou Dexaméthasone 10mg/m2/j pdt 4j

2. Immunoglobulines polyvalentes :
- 0,8-1g/kg J1  J3 ou (0,4g/kg/j pdt 5j selon SHIP2007)
- Le débit de la première perfusion doit être lent

3. Une perfusion d’anti D : alternative 1ere ligne

 50µg/kg en dose unique
 Chez l’enfant RH +, sans anémie non splénectomisé
 Efficacité comparable aux IgIV
2) Formes graves, avec hémorragie sévère et/ou prolongée, Score de Buchanan > 4:
En cas de :
 Forme grave : syndrome hémorragique cutanéo-muqueux majeur, Saignement aux points de
ponction, avec souvent des hémorragies au fond d’œil
 Hémorragie menaçant le pronostic vital hémorragie intracrânienne, hémorragie obstruant
les VAS, hémorragie intra-abdominale
Le traitement doit associer :
1) Une perfusion d’immunoglobulines intraveineuses :
 Ig IV 1 g/kg J1 et J2
2) Une corticothérapie intraveineuse sous forme de méthylprédnisolone :
 Un bolus à la posologie de 15 mg/kg/j à répéter durant 2 à 3 jours, sans dépasser la dose de
1g/J par voie intraveineuse lente en 1 heure sous scope et surveillance de la TA et du
l’ionogramme sanguin (risque d’hypokaliémie) avec un relais ensuite par la prednisone
3) Une transfusion de plaquettes (1 unité/5 à 7 kg de poids corporel/J) en transfusions
fractionnées à répéter toutes les 8 à 12 h en fonction de l’évolution clinique.
113 Dr Nekmouche

4) Une transfusion de culot globulaire doit être effectuée en cas de signes de mauvaise
tolérance de l’anémie et/ou d’un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/dl
 La vincristine : 1,4 mg/m2 sans dépasser 2mg et le Facteur VII activé (hors AMM)et les
agonistes de la TPO peuvent être utilisés dans les situations d’extrême gravité

 Surveillance :
A. Maladie :
1. Clinique :
 CHD, CCM
 Syndrome hémorragique : épistaxis, nouveaux éléments hémorragiques…
 Examen neurosensoriel.
 CU : hématurie.

2. Paraclinique:
1) NFS :
 Dans les 48h suivant le dg si non régression clinique ou d’aggravation du score
hémorragique.
 A J3 du début du traitement par Ig IV et entre J3 et J5 du début du traitement par CTC pour
évaluer l’efficacité du traitement choisi.
2) Echographie abdomino-pelvienne (si douleur abdominale, anomalie à la palpation
abdominale, hématurie).
3) FO régulièrement si PLT très diminuées.
4) TDM cérébrale ou IRM (céphalée, anomalies à l’examen neurologique).

B. Traitement :
1) Ig :
 Fièvre, éruption, anaphylaxie, hypotension, céphalées.
 Fonction rénale.
2) CTC :
 Poids, PA.
 Glycémie, CU (glucosurie).
 Iono sg (risque d’hypokaliémie).

EVOLUTION :

1. Evolution favorable jugée sur :

 Arrêt de saignement.
 Régression nette du Sd hémorragique.
 Bonne tolérance médicamenteuse.
 Réponse totale Taux de plaquette au dessus du seuil hémorragique > 50 000.
 Ou réponse partielle : 30-50.000, sans hémorragie
2. Evolution défavorable :
1) Aggravation du score : CTC + Ig + plaquettes.
2) Etat stationnaire :
 Si CTC  Ig.
114 Dr Nekmouche

 Si Ig  CTC

SUIVI

A. Rythme de suivi :
- Consultation systématique à J21-J28.
- puis :
 1/3mois06mois.
 1/06mois 01an.
 1/1an.
B. Paramètres de suivi :
1. Clinique :
 EG, CCM.
 Syndrome hémorragique CM.
 Recherche d’un syndrome tumoral : H-SPM, ADP.
 Examen somatique complet

2. Biologique :
 FNS : plaquettes/2-3 mois jusqu’à 6-12mois ou à l’occasion d’un Sd hémorragique, geste ou
intervention chirurgicale ou toute activité à risque.
 CU

COMPLICATION :

 Passage à la chronicité :
 Définie par la persistance d’un taux de plaquettes constamment bas avec ou sans manifestations
hémorragiques 3 – 12 mois dans les PTI persistant et > 12 mois dans les PTI chroniques.

CAT devant une PTI chronique

A. S’assurer qu’il s’agit bien d’un PTI
1. approfondir l’enquête étiologique en recherchant surtout :
 Signes cliniques évocateurs d’une thrombopénie constitutionnelle : Dysmorphie faciale,
malformations
 Signes cliniques évocateurs d’une auto-immunité : ATCD familiaux d’auto-immunité, vitiligo,
arthralgies…
 Signes évocateurs d’un déficit immunitaire : eczéma, infections fréquentes (otites,
pneumopathies) ou particulières par leur sévérité ou le germe en cause, réaction vaccinale,
adénopathies chroniques ou récurrentes,…
 Rechercher des arguments pour une infection virale chronique(CMV): altération de l’état
général, fièvre au long cours, cytolyse hépatique… ou une infection au VIH par la pratique
des sérologies virales ou une infection bactérienne à helicobacterie
 S’assurer que le PTIC est isolé et non associé à une pathologie auto-immune (lupus, Evans,
anti phospholipides ou à un déficit immunitaire…).

2. Examens à faire systématiquement:

1) NFS avec analyse du frottis sanguin et plaquettaire
 Vérifier le compte des réticulocytes
115 Dr Nekmouche

 rechercher des schizocytes (recherche parfois difficile et à savoir répéter)

 apprécier la taille et l’aspect des plaquettes :
- La présence de plaquettes géantes ou présentant des anomalies des granulations fera
rechercher une thrombopénie familiale
- la présence d’inclusions dans les PNN évoque une thrombopénie par atteinte du gène MYH9
2) Bilan biologique
 BHC (bilirubine, SGOT, SGPT, PAL, GT)
 haptoglobine, LDH
 urée, créatinine
 protéinurie et hématurie sur une bandelette
3) Bilan d’hémostase (si non déjà réalisé) :
 TP, TCA
 Dosages du FVIII et du facteur Willebrand (VWFRCo et VWFAg).
4) Sérologies pour le VIH et le VHC.
 La pratique systématique d’autres sérologies virales n’a pas d’intérêt.
 NB : les IgIV peuvent fausser les sérologies jusqu’à un terme de 3 mois
5) Recherche de marqueurs d’auto-immunité :
 Les FAN (des anti-ADN seront à rechercher si les FAN sont positifs)
 les anti-phospholipides
 les AC anti-érythrocytaire : test de Coombs
6) Bilan immunitaire :
 Dosage pondéral des Ig (IgG, IgM, IgA) NB : le dosage des Ig peut être faussé jusqu’à 3
mois après la dernière perfusion d’IgIV
 Phénotypage lymphocytaire : CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56
 Dosage des fractions C3 et C4 du complément
B. Au terme de ce bilan il faudra tout à la fois :
1. Avoir exclu un certain nombre de diagnostics :
1) Thrombopénies constitutionnelles : et en particulier celles qui sont les plus difficiles à
identifier sur le plan cytologique :
 thrombopénies liées à l’X (XLT)
 thrombopénies par mutation du gène MYH9 (anomalie de May-Hegglin et syndromes
de Sebastian, de Fechtner, et d’Epstein)
 formes chroniques de PTT par déficit génétique en ADAMS13
 syndrome CATCH22
2) une thrombopénie centrale
3) maladies générales :
 hépatopathies : hypertension portale, maladie de Wilson, hépatites chroniques
 angiomes et angiomatoses
 maladies de surcharge (Gaucher)
 autres causes d’hypersplénisme
 sarcoïdose

2. Avoir déterminé si le PTIC est isolé ou s’intègre dans un cadre plus large, « vrai Maladie
auto-immune » ou déficit immunitaire héréditaire :
1) maladies auto-immunes :
 lupus
116 Dr Nekmouche

 baEvans
 Sjögren
 Syndrome des antiphospholipides
2) déficits immunitaires :
 WAS
 Déficits T
 Déficits B dont déficit commun variable (l’auto-immunité peut précéder la baisse des
Ig ; intérêt dans certains cas de la répétition du dosage pondéral des Ig)
 ALPS
3) infections virales (VIH, VHB, VHC, EBV)
4) infection par Helicobacter pylorii

TRAITEMENT : HAS 2017

A. But :
 Limiter les manifestations hémorragiques et non de normaliser le taux de plaquettes
 L’objectif est de maintenir le taux de plaquettes >30 000/mm3
 Si un traitement est nécessaire→ il faut choisir le moins couteux et tenir compte du
retentissement scolaire

B. Moyens :
1. Corticothérapie :
 En cas d’échec du traitement par IG IV
 Ses effets secondaires empêchent son utilisation prolongée
2. Immunoglobulines polyvalentes :
 Justifiées si elle entraine une élévation importante et prolongée du taux de
plaquettes permettant un intervalle de traitement de 3-4 semaines

3. TRT de 2 eme ligne

1) Rituximab
 le Rituximab (hors-AMM, Recommandation Temporaire d’utilisation)
 Il peut être utilisé soit selon
 le schéma classique de 4 injections hebdomadaires à 375 mg/m2 pendant 4 semaines
 soit selon le schéma type « polyarthrite rhumatoïde » correspondant une dose fixe de
1000 mg à 2 semaines d’intervalle (J1 et J15).
2) Azathioprine (AMM) :
 Imurel : cp 25mg, 50mg
 Posologie : 2 mg/kg/jour, en une prise
 Trt de 2 eme ligne qui peut permettre d’éviter ou de retarder la splénectomie
 une durée de traitement de 3-6 mois est souvent nécessaire avant de pouvoir statuer sur
son efficacité.
 En cas d’efficacité le traitement peut être poursuivi 18 mois à 2 ans.
3) Le mycophénolate mofétil (MMF) (hors AMM) :
 Cellcept : cp 250mg, 500mg
 posologie : 600 mg/m2 x 2/j
117 Dr Nekmouche

 Trt de 2 eme ligne qui peut permettre d’éviter ou de retarder la splénectomie

 La durée du trt ne doit pas excéder 18 mois a 2 ans en cas de réponse il est conseillé un
sevrage progressif
4) Ciclosporine A (hors AMM) :
 Neoral :cap 10 ,25,50,100mg ;sol buv 100mg/1ml
 Posologie : 2,5 à 4 mg/kg/j,
 Trt de 2 eme ligne qui peut permettre d’éviter ou de retarder la splénectomie
 La durée du trt ne doit pas excéder 18 mois a 2 ans en cas de réponse il est conseillé un
sevrage progressif
5) Agonistes du récepteur de la thrombopoïéitine (TPO) :
 Le Romiplostim, Eltrombopag ont obtenus l’AMM dans l’indication PTI idiopathique
chronique,
 Leur mécanisme d’action étant fondé sur une augmentation de la production des plaquettes
et non sur une immunomodulation ou une immunosuppression visant à faire disparaître le
phénomène d’auto-immunité
6) Danazol (utilisation hors AMM) : Le danazol est un agoniste des androgènes. Ce
traitement de fond peut être
7) Dapsone (utilisation hors AMM) :
 La dapsone est un sulfamide antilépreux qui agirait au cours du PTI par l’intermédiaire d’une
diversion phagocytaire.
 Le délai d’action est habituellement de 2 à 3 semaines

4. Splénectomie
 Chez l’enfant, elle ne peut être discutée et envisagée qu’à partir de l’âge de 5 voire 7 ans, en
cas de forme réfractaire à plusieurs lignes de traitements immunosuppresseurs du fait d’un
risque infectieux à germes encapsulés (pneumocoque surtout) notoirement accru dans cette
tranche d’âge.
 L’intérêt prédictif de l’étude de la durée de vie isotopique des plaquettes sur l’efficacité de la
splénectomie est discuté.
C. Indications thérapeutiques :
1. Si Buchanan <3 et plaquette >10000 et vie quotidienne normale : abstention
2. Si Buchanan >3 et plaquette < 10000 et altération de la vie quotidienne
 les trt de 1er ligne (IgIV ou courtes cures CTC) peuvent être proposés pendant de nombreux
mois ou années a la demande ou programmés chaque 3-4 semaines

3. Si échec
 La stratégie thérapeutique du trt de 2eme ligne n’est pas codifiée et reste personnalisée en
fonction du contexte clinique
 Le principe est d’utiliser un de ces trt en monothérapie et d’attendre au minimum 3mois avant
de parler d’échec et de passer au trt suivant et si on a une bonne réponse le trt ne doit pas
excéder à 18 mois a 2 ans
 La splénectomie en dernier recours

D. Accompagnement vie quotidienne :

- Contact précoce avec le médecin traitant, organisation de la filière de soin : consultations
spécialisées 1-4 / an, accueil en urgence
118 Dr Nekmouche

- Apprendre à regarder la bouche régulièrement est plus utile que de contrôler la NFS trop
souvent
- Eviter la surmédicalisation : autoriser et aménager école (PAI), sports (CI sports violents
limitée aux taux de plaquettes < 20 000)
- Contre-indiquer Aspirine*, AINS, IM, prise de température rectale
- Petits moyens : hygiène bucco-dentaire, EXACYL, gazes hémostatiques, DICYNONE en cas de
ménorragies, chirurgies programmées
- Suspendre les vaccinations jusqu’à 1 an après normalisation du taux de plaquettes

 PTI HAS 2017

 PTI HAS 2009
 PTI SHIP 2007
 PTI SPO 2015
 COURS CONSTANTINE
119 Dr Nekmouche

DIAGNOSTIC DES ADÉNOPATHIES

I. GÉNÉRALITÉS
– L'adénopathie se définit par une hypertrophie anormale d'un ganglion lymphatique.
– On considère qu’un ganglion superficiel palpable est pathologique lorsque son diamètre
dépasse 1 cm, à l’exception des ganglions inguinaux pour lesquels ce seuil peut être porté à
1,5 cm.
– les ganglions sus-claviculaires sont la plupart du temps pathologique
A. INTERET
– Fréquence : motif très fréquent de consultation en pédiatrie
– Etiologies : Elles relèvent de très nombreuses étiologies.
– Démarche diagnostique : la démarche diagnostique repose sur un interrogatoire rigoureux, un
examen clique systématique et quelques éléments biologiques
B. PHYSIOPATHOLOGIE.
La survenue des ADP se fait par :
– Stimulation du ganglion par agression extérieure : hyperplasie globale du ganglion
– Infiltration inflammatoire : adénite à l'histologie
– Prolifération ganglionnaire maligne
– Infiltration maligne d'un ganglion  métastase à distance d'un cancer
– Surcharge du ganglion lié au système macrophagique  lipidose...
II. DIAGNOSTIC POSITIF
- Si une adénopathie peut être le motif d'une consultation médicale, très souvent il s'agit d'une
découverte fortuite lors d'un examen systématique des aires ganglionnaires.
III. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL: S'AGIT-IL BIEN D'UNE ADÉNOPATHIE
- L'imagerie et en particulier l'échographie des parties molles peut aider à différencier un ganglion
d'une lésion non ganglionnaire :
– Au niveau cervical : un lobe thyroïdien, une parotide, une glande sous-maxillaire
– Au niveau inguinal : une hernie, un abcès, un kyste du cordon, un anévrysme
– Au niveau axillaire : un abcès, une tumeur costale
– A tous les niveaux : un kyste, un lipome.
IV. DÉMARCHE DU DIAGNOSTIQUE ÉTIOLOGIQUE
- La démarche diagnostique étiologique repose sur un interrogatoire rigoureux, un examen clique
systématique et quelques éléments biologiques
A. Interrogatoire
– Mode de survenue et date de début
– Signes associés : fièvre, douleur, éruption
– Conditions de vie : vaccinations, présence d'animaux
– Traitements suivis.
B. Examen clinique
1. Les caractères de l'adénopathie
Il faudra apprécier :
120 Dr Nekmouche

1) Le siège (cervical, axillaire, inguinal), mais également les autres aires ganglionnaires.
2) La taille (mesures précises permettant des comparaisons aux différents examens
3) La consistance: dure, ferme, molle...
4) La mobilité : fixée ou non.
5) La sensibilité :
- Caractère douloureux Adénite.
- Caractère indolore  Lymphome, métastase
6) Le nombre d'adénopathies, leur appartenance à une même chaîne ou à des chaînes
ganglionnaires différentes.
7) L'adhérent ou non au plan profond
8) Présence ou non d'une périadénite.
– La notion d'adénopathies bilatérales et symétriques est importante à souligner.
– Les ganglions pré-auriculaires, épitrochléens, sus-claviculaires, poplités sont toujours
pathologiques.
2. L'examen du territoire drainé par l'adénopathie
- Rechercher la présence ou non d'une lésion récente ou ancienne
- Le territoire drainé peut être cutané, mais également buccopharyngé et ORL quand il s'agit d'une
adénopathie cervicale.
3. L'examen somatique
– Précise l'état général (fièvre, asthénie, anorexie et amaigrissement)
– Recherche un syndrome tumoral (hépato-splénomégalie, masse abdominale
– Recherche un syndrome anémique ou hémorragique.
– Recherche une cause locale en particulier une porte d'entrée infectieuse
C. Examens complémentaires
1. Examens de première intention
– Hémogramme avec compte des réticulocytes
– Etude du frottis en recherchant en particulier un syndrome mononucléosique, c maligne
– VS, CRP.
– Radiographie thoracique (rechercher des adénopathies médiastinales).
– IDR à la tuberculine
– Sérologie (toxoplasmose, mononucléose infectieuse. SIDA) au moindre doute
2. Ponction ganglionnaire : adénogramme
LES INDICATIONS DE LA PONCTION GANGLIONNAIRE
– Examens précédents non contributifs
– Ganglion inquiétant d'emblée car dur, volumineux ou persistant d'après 3 à 4 semaines
d'évolution.
Elle peut montrer :

– Etat inflammatoire : adénite inflammatoire (pus) ou tuberculose (caséum)

– Cellule lymphomateuse
– Elle n'a pas de valeur si l'examen est négatif.
121 Dr Nekmouche

4. Biopsie chirurgicale avec étude histologique et immunologique

LES INDICATIONS DE LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE
– Suspicion d'une maladie maligne
– Ponction ganglionnaire suspecte ou pathologique
– Adénopathie persistante sans diagnostic étiologique évident depuis plus de 3 ou 4 semaines.
5. Les autres examens dépendront du contexte
– Myélogramme (et osseuse), en cas de suspicion d'hémopathie
– Echographie abdominale, scanner thoraco-abdominal pour rechercher des adénopathies
profondes en particulier de la région cœliaque
– Lymphographie dans certains cas (révèle et précise des adénopathies iliaques et
lomboaortiques).
V. PRINCIPALES ÉTIOLOGIES
A. Adénopathies généralisées
ELLES ÉVOQUENT UNE MALADIE SYSTEMIQUE
– Elles sont caractérisées par une augmentation de volume des ganglions dans plusieurs
territoires non contigus pouvant parfois être associées à une hépato-splénomégalie.
1. Infections virales
1) Mononucléose infectieuse
- Elles sont sensibles au palper
- Diffuses,prédominantes aux régions cervicales.
- Symptômes associés : splénomégalie, angine, fièvre, éruption cutanée ...
- Diagnostic : Hémogramme : syndrome mononucléosique, MNI test positif et surtout sérologie
positive vis-à-vis du virus d'Epstein-Barr.
2) Rubéole
- Clinique : adénopathie de taille d'une noisette, sensibles à la pression, s'observant dans tous les
territoires, mais certains sièges sont plus caractéristiques : région cervicale postérieure, rétro-
auriculaire et occipitale
- Diagnostic confirmé par la sérologie
3) Rougeole
- Clinique : polyadénopathies de petit volume, catarrhe oculo-nasal et signes de Köplik.
4) Autres viroses : varicelle, adénovirus
5) Virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
- Clinique : polyadénopathie traînante.
- Diagnostic confirmé par la sérologie
2. Infections parasitaires ou mycosiques
1) Toxoplasmose acquise
- Clinique : adénopathies cervicales révélatrices persistantes plusieurs mois.
- Diagnostic confirmé par la sérologie (taux élevé d'anticorps anti-toxoplasmes de nature IgM)
2) Leishmaniose viscérale (Kala-Azar)
- Clinique : syndrome général : fièvre, pâleur, et un syndrome spléno-hépato-ganglionnaire.
Adénopathies périphériques ou profondes notamment médiastinales
122 Dr Nekmouche

- Diagnostic confirmé par le myélogramme (mise en évidence des leishmanies dans les cellules
réticulo-histiocytaires)

3) Trypanosomiase :

- les adénopathies intéressent surtout les chaînes cervicales et sous claviculaires et plus rarement
les chaînes axillaires ou inguinales.
- Les adénopathies sont modérément hypertrophiées, mobiles, indolores, élastiques. Elles ne
suppurent jamais.

3. Adénopathies réactionnelles à une prise médicamenteuse

- Loco-régionale : après vaccination, en particulier avec le BCG
- Généralisées : après traitement par phénitoïne, carbamazépine ou allopurinol.
4. Adénopathies au cours des hémopathies malignes
1) Leucémies aiguës
- Très volumineuses, tumorales elles représentent un élément de mauvais pronostic. Elles sont
plus habituelles dans la leucémie myélomonocytaire chronique.
- Clinique : syndrome tumoral, purpura, fièvre
- Diagnostic confirmé par le myélogramme
2) Lymphome malin Hodgkinien
- Clinique : jeune adolescent entre 10 et 14 ans. Le plus souvent adénopathie localisée dans la
région cervicale basse ou sus-claviculaire, augmentant de volume pouvant réaliser des masses
tumorales importantes et qui peuvent parfois régresser spontanément et ré-évoluer
ultérieurement.
- Diagnostic confirmé par la biopsie ganglionnaire (cellules de Sternberg).
3) Lymphomes non hodgkiniens
- Clinique : enfants entre 7 et 10 ans, adénopathies augmentant rapidement de volume. La
présence d'une adénopathie cervicale suspecte doit faire pratiquer une radiographie pulmonaire
à la recherche d'un envahissement médiastinal en particulier antérieur.
- Diagnostic confirmé par la ponction et la biopsie.
4) Les métastases ganglionnaires
– Neuroblastome chez l'enfant tout petit
– Cancer du corps thyroïde chez l'enfant un peu plus grand
– Carcinome indifférencié du nasopharynx chez l'enfant entre 10 et 20 ans.
5. Adénopathies au cours des maladies auto-immunes
1) Lupus érythémateux disséminé
2) Polyarthrite rhumatoïde dans sa forme systémique (maladie de Still)
3) Le syndrome d’activation macrophagique :

- maladie rare, mais qu'il faut savoir évoquer devant une poussée d'adénopathies disséminées
associées à une splénomégalie chez un enfant pouvant présenter une altération importante de
l'état général, de la fièvre, des anomalies de numération. Cette activation s'accompagne d'une
hypofibrinémie et d'une hématophagie retrouvées au myélogramme.
123 Dr Nekmouche

4) Sarcoïdose

6. Adénopathies des maladies de surcharge et de l'histiocytose X

1) Histiocytose X
- Clinique : petit enfant, adénopathies fréquentes, généralisées, hépato-splénomégalie, éruption
cutanée et lésions osseuses.
- Diagnostic confirmé par les prélèvements ganglionnaires et en particulier la microscopie
électronique et les marqueurs immunologiques.
2) Maladies de surcharge (maladie de Gaucher, maladie de Niemann-Pick).
- Clinique : adénopathies très modérées à côté de l'énorme splénomégalie.
- Diagnostic confirmé par découverte de cellules de surcharge retrouvées dans la moelle
hématopoïétique.
Adénopathies localisées
ELLES ÉVOQUENT AVANT TOUT UNE CAUSE LOCORÉGIONALE
– Il s'agit le plus souvent d'une étiologie infectieuse. Toutefois une adénopathie isolée peut
être révélatrice d'un lymphome ou être une métastase d'un cancer.
1. Adénopathies cervicales
1) Adénopathies microbiennes à germes banals
- Clinique : infection souvent rhino-pharyngée. Adénopathies sensibles, périadénite modérée. Il
est essentiel de rechercher la porte d'entrée dans le territoire de cette adénopathie : cutané,
dentaire, bucco-pharyngé
- Diagnostic confirmé par la ponction (liquide riche en polynucléaires ou pus franc 
antibiogramme)
2) Adénopathies virales (MNI, CMV) ou parasitaire (toxoplasmose)
3) Adénopathies tuberculeuses
- Clinique : adénopathie importante, peu ou pas douloureuse, ferme au début et entourée de
ganglions plus petits. IRDt positive
- Diagnostic confirmé la culture du liquide de ponction sur milieu de Lowenstein (bacille de Koch,
micobactéries atypiques (bovis...))
4) Adénopathies malignes
– Soit ganglionnaire (leucémie aiguë, maladie de Hodgkin ou un lymphome malin non hodgkiniens
non localisé)
– Soit une métastase d'un cancer loco-régional (thyroïde, sphère ORL).
5) Syndrome de Kawasaki
- Clinique : adénopathies cervicales, atteintes cutanées muqueuses
6) La maladie des griffes du chat
- Il s'agit d'une adénopathie secondaire à une griffure ou une morsure de chat, plus rarement à
une piqûre végétale.
- Clinique : adénopathie satellite du territoire inoculé et révélatrice sous l'aspect de
l'augmentation de volume d'un seul ganglion ou de plusieurs ganglions du même groupe. Il faut
rechercher cette notion de griffure et pratiquer une sérologie.
- Diagnostic confirmé par la ponction du ganglion ou biopsie.
124 Dr Nekmouche

2. Adénopathies occipitales
- Il faut systématiquement rechercher une cause locale au niveau des cheveux, pédiculose, teigne,
impétigo-dermato-sébum.
3. Adénopathies pré-auriculaires
– Infections chroniques des yeux ou des paupières
– Conjonctivites virales.
4. Adénopathies axillaires
– Une infection de la main ou des doigts représente la cause la plus fréquente des adénopathies de
ce siège.
– Adénite inflammatoire suite à une vaccination par le BCG,
– La maladie des griffes du chat en cas de notion de griffure.
5. Adénopathies inguinales
– Le plus souvent secondaires à une infection bactérienne des membres inférieurs.
– Les dermatoses fessières, pubiennes, la maladie de Leiner-Moussous chez le nourrisson
– Les tumeurs osseuses, musculaires, des membres inférieurs
VI. ATTITUDE PRATIQUE
– La conduite à tenir devant une adénopathie dépend de la taille, le siège, l'évolutivité, son
caractère isolé ou non, une inflammation et une zone ramollie.
A. Une adénopathie isolée
– Une adénopathie inférieure ou égale à 1 cm de diamètre justifie une simple surveillance
– Une adénopathie supérieure à 1 cm :
o Si douloureuse, inflammatoire, rénitente : ponction ramenant souvent du pus. Mettre en
culture, antibiotique + anti-inflammatoires.
o Si indolore : selon la taille on peut faire une ponction montrant soit une adénite d'aspect
inflammatoire, soit des cellules malignes. Une étude cytologique ne doit pas retarder une
biopsie si le ganglion augmente. Schématiquement, une adénopathie isolée supérieure à 3
cm doit être biopsiée d'emblée, en demandant des appositions.
B. Adénopathies généralisées
- Eu dehors d'une étiologie évidente, il faut pratiquer de façon systématique, outre l'examen
clinique : numération formule sanguine, intradermo-réaction à la tuberculine, sérologie
toxoplasmique et syphilitique, radio thoracique, vitesse de sédimentation, ponction
ganglionnaire. Si le doute diagnostique persiste après ces examens, la biopsie ganglionnaire
s'impose.
CONCLUSION
Le diagnostic d'adénopathie superficielle est assez banal et peut exprimer des pathologies très
différentes, à savoir : une infection cutanée de voisinage, un syndrome infectieux viral, un
envahissement par un processus tumoral ou un lymphome.

Référence :
 COURS PR RADOUI
 COURS DR BOUHAFARA
 EMC PEDIATRIE 2006
125 Dr Nekmouche