Le

risque hémorragique
au cabinet dentaire
 Cas clinique
• Vous recevez en consulta/on de chirurgie
dentaire une pa/ente de 42 ans aux
antécédents de RAA d’ insuffisance mitrale
rhuma/smale.
• Elle va bénéficié d’un remplacement
valvulaire par prothèse mécanique mitrale.
• Elle est sous sintrom 1cp/j.
• Elle doit subir des extrac/ons dentaires sous
anesthésie générale .
• Que faites vous ?
Le risque hémorragique
au cabinet dentaire
 LE RISQUE HEMORRAGIQUE
• Les patients sous anti-coagulants

• Ou anti-agrégants plaquettaires.

• Hémophlie A ou B

• Maladie de Von Willibrandt

 Les anticoagulants
Médicaments destinés à prévenir la thrombose,
Limiter l’extension
Eviter la complication principale : l’embolie
Ils agissent sur l’hémostase secondaire en
s’opposant à l’activation des facteurs de
coagulation
L’héparine et les AVK l’acénocoumarol Sintrom°
 Héparines
• Traitement prévenFf des thromboses
veineuses profondes,
• Traitement curaFf de l’embolie pulmonaire,
des thromboses artérielles,
• Leur demi-vie est de 4 à 8 heures environ
• Calciparine
• Enoxaparine : Lovenox°
 Les anB-vitamines K (AVK)
• AnFcoagulants qui diminuent la concentraFon
plasmaFque
• Des facteurs de coagulaFon vitamine-K
dépendants (facteurs II, VII, IX et X).
• Ils provoquent ainsi un trouble de la
coagulaFon plasmaFque.
 Agents anti-plaquettaires (AAP)
• Entraînent une altération de la formation du
clou plaquettaire
• Agissent sur les trois phases de l’hémostase
primaire
1.Adhésion
2.Activation
3.Agrégation plaquettaire
 Agents anti-plaquettaires (AAP)
• Les principales molécules sont :

• L’acide acétylsalicylique (Aspégic®, Kardégic®)

• Le clopidogrel (Plavix®).
 Indication des
anti-plaquettaires (AAP)

• PrévenFon des événements

athérothromboFques, les vascularites, les
troubles de l’hémostase.
• PrévenFon secondaire après un premier
accident ischémique myocardique ou cérébral.
• Les paFents ayant bénéficié d’une
angioplasFe ou d’un pontage aorto-coronaire
Evalua&on de l’état de santé du pa&ent
• Elle comprend trois étapes :

1- l’interrogatoire desFné à rechercher une

éventuelle prise de médicament interférant
avec l’hémostase : AVK Sintrom °

2- La prise de contact avec le médecin traitant

CARDIOLOGUE pour avis
 Les examens de laboratoire
3.pour évaluer la possibilité et le moment
d’intervenir
* TCA et héparinémie en cas de traitement à
l’héparine,
* TP et INR en cas de traitement aux anti-
vitamines K,
* le temps de saignement pour les patients
sous anti-agrégants plaquettaires: Clopidogrel
Plavix°
 Les patients sous anti-vitamines K
SINTROM
• Le risque hémorragique est augmenté

• Le traitement par anticoagulants ne doit être

ni arrêté
• Ni modifié
• Quel que soit l’acte buccodentaire envisagé
 Les patients sous anti-vitamines K
SINTROM
1.Pour un INR inférieur ou égal à 3
• seuls les actes à haut risque hémorragique
• Pris en charge avec un plateau technique
spécialisé
2.Pour un INR supérieur 3
Une prise en charge spécialisée
Pour tous les actes à risque hémorragique.
 Les pa'ents sous an'-vitamines K
SINTROM
• Si l’intervenFon peut être programmée,
• Plusieurs protocoles peuvent être adoptés
selon les auteurs et en foncFon de la situaFon
clinique et du type d’intervenFon
• Arrêter l’anF-vitamine K qui est remplacée par
l’Enoxaparine pendant 2 à 5 jours,
• Acendre que l’INR soit entre 2 et 3
• Pour faire l’acte chirurgical
 Les patients sous anti-vitamines K
SINTROM
• Arrêter l’anti-vitamine K qui est remplacée par
l’héparine de bas poids moléculaire

• Enoxaparine 0,8 ml s/c x2 / j

• Pendant 2 à 5 jours

• Et attendre que l’INR soit entre 2 et 3

 Les patients cardiaques sous anti-vitamines K
SINTROM

• Les patients sont hospitalisés en cardiologie

• Au moins 48 heures avant les extractions

dentaires

• On vérifie l’INR

• INR entre 2 < INR < 3

 Les patients cardiaques sous anti-vitamines K
SINTROM

• Pas d’enoxaparine le maFn de la chirurgie

odontologique
• Faire l’injecFon d’enoxaparine 0,8 ml le soir de
la chirurgie si pas de saignement
• Reprendre le Sintrom le lendemain de la
chirurgie
• ConFnuer l’enoxaparine 0,8 ml sc x 2/j
• Faire un INR le 4ème jour qui doit à 3
• Arrêter l’enoxaparine
Le risque hémorragique
au cabinet dentaire
 Les AnBcoagulants oraux directs
• Xarelto° à base de Rivaroxaban (15 mg)
• Pour les actes à risque hémorragique élevé
• Le traitement anticoagulant peut parfois être
modifié ou arrêté par le médecin prescripteur
• Si le risque thrombotique est faible,
• Une fenêtre thérapeutique de 48 heures, sans
relai, sera suffisante

• Société Française de Chirurgie Orale. Recommandation pour la Gestion péri-opératoire des

patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale [Internet]. SFCO; 2015
 Les Anticoagulants oraux directs
• Xarelto° à base de Rivaroxaban (15 mg)
• Si le risque thrombotique est élevé
• Une fenêtre plus importante sera nécessaire
• Avec mise en place d’un relai par
Enoxaparine: Lovenox°.
• La prise en charge devra être spécialisée pour
les actes à haut risque hémorragique
 Les mesures d’hémostase
- Quel que soit l’anti-coagulant ou
l’anti-agrégant plaquettaire pris par le patient

- Sintrom°,Plavix°

- Toutes les mesures d’hémostase locale doivent

être prises
Les mesures d’hémostase
 Les mesures d’hémostase
- des gestes atraumaFques,
- une révision soigneuse du site opératoire,
- des sutures herméFques,
- une compression post-chirurgicale,
- l’applicaFon topique d’agents hémostaFques
tels que la thrombine, le collagène
synthéFque,Surgicel +++
- la prescripFon de bain de bouche
Les mesures d’hémostase

Des sutures hermétiques

 Références
• Association Dentaire Française. Risques médicaux : guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste. Les
cahiers de l’ADF. ADF. Paris, France; 2013. 135 p. 4

• Société Française de Chirurgie Orale. Prise en charge des patients sous traitement antivitamines K en
chirurgie bucco-dentaire. Med Buccale Chir Buccale. oct 2006;12(4):188-212

• Société Française de Chirurgie Orale. Recommandation pour la Gestion péri-opératoire des patients traités
par antithrombotiques en chirurgie orale [Internet]. SFCO; 2015.

• Israels S, Schwetz N, Boyar R, McNicol A. Bleeding disorders: characterization, dental considerations and
management. J Can Dent Assoc. 2006;72(9):827.

• Société Française de Chirurgie Orale. Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en
odontostomatologie. Med Buccale Chir Buccale. février 2005;11(2):55-76. 3