CHU MARTINIQUE – MFME Ref : Recommandations HAS 2017

Service Gynécologie Obstétrique

Rédacteur : L FRIGERE
Créé le : 01/06/ 2019
PREVENTION ALLO- Version du : 18/10/2019
IMMUNISATION
ERYTHROCYTAIRE
ANTI-D
Vérificateurs : JL VOLUMENIE Approbateurs : B.SCHAUB,
E.JOLIVET, A MONTHIEUX, JL
VOLUMENIE

Protocole rédigé selon les recommandations de l’HAS et du CNGOF 2017 et du CNRHP.

I. Introduction

La prévention de l’allo-immunisation Rhésus D concerne les femmes RhD négatif (RH-1) non
immunisées contre l’antigène D, au cours ou à la fin d’une grossesse avec un fœtus Rh D
positif (RH1).
Pour cela une double détermination de groupe sanguin RhD et une recherche d’agglutinine
irrégulière (RAI) doit être réalisé au 1er Trimestre de la grossesse.
Si la patiente est RhD négatif :
- Une information (orale et écrite) doit être délivrée sur l’immunisation anti-D, le
dépistage, le suivi ainsi que la prévention. (CF : fiche d’information ci- jointe).
Une prescription de détermination du groupe sanguin du conjoint est alors
réalisée.
- Si le conjoint est de groupe rhésus D positif ou résultat indisponible, un
génotypage RhD fœtal sur sang maternel doit être réalisé à partir de 11 SA, y
compris chez les grossesses multiples.

II. Conduite à tenir en cours de grossesse en fonction des résultats du

génotypage fœtal

Si le fœtus a un génotype RhD négatif sur un premier prélèvement, un contrôle devra être
effectué sur un second prélèvement réalisé après 15 SA et avec au moins 15 jours de délai
par rapport au premier prélèvement.
Si le fœtus est confirmé RhD négatif sur le second prélèvement, la prévention de l’allo-
immunisation Rhésus en cours de grossesse n’est pas utile.

Si le génotype fœtal RhD ne peut être déterminé sur deux prélèvements, ou si évènement à
risque d’allo- immunisation (voir ci-dessous) avant les résultats du génotypage fœtal, le
fœtus devra être considéré comme RhD positif.
Si le fœtus a un génotype RhD positif, la grossesse est incompatible dans le système RhD et
donc la femme à risque d’allo-immunisation. L’immunoprophylaxie Rhésus D devra être
réalisée de la manière suivante :

a) Au Premier Trimestre de la grossesse :

Injection unique IV ou IM de 200µg d’IgG anti-D dans les 72 heures si :
- FCS ou menace de FCS, métrorragies
- IVG ou IMG quelle que soit la méthode utilisée
- Môle, GEU
- Prélèvements ovulaires, réductions embryonnaires
- Traumatisme abdominal
- Cerclage
Il n’y a pas d’indication de réaliser un Kleihauer car risque modéré de passage d’hématies
fœtale, et il n’y a pas de limite inférieure d’âge gestationnel pour la prévention.
La recherche d’agglutinines irrégulières s’impose avant chaque administration Ig anti-RhD
afin de s’assurer que la patiente n’a pas déjà développé une immunisation anti-D auquel cas
l’injection d’Ig anti RhD n’est pas indiquée, car sans influence sur le cours d’une
immunisation déjà constituée.
Dans le cas où l’injection d’Ig anti RhD est réalisée dans un contexte d’urgence, la
connaissance à postériori du résultat des RAI reste utile.

b) Au Second Trimestre de la grossesse :

Dans les situations considérées à faible risque :
- Métrorragies
- Cerclage
- MAP nécessitant une tocolyse
- Amniocentèse non transplacentaire
Il n’y a pas d’indication à réaliser un test de Kleihauer, une injection d’Ig anti-D à 200µg doit
être réalisée dans les 72h, après la réalisation de RAI (pas de nécessité d’attendre les
résultats en cas d’urgence).

Dans les situations considérées à risque important :

- IMG, FCS tardive, MFIU, traumatisme abdominal
- Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne
- Amniocentèse transplacentaire
- Accouchement/césarienne
- VME au 3ème trimestre
Il existe une indication de réaliser un test de Kleihauer ainsi qu’une injection d’Ig anti D
200µg dans les 72 h avec une adaptation de la dose selon le tableau I dès que les résultats
du Kleihauer disponibles, sans oublier les RAI.

c) Prévention systématique à 28 SA
 Quelle que soit la parité, il est recommandé de proposer une injection
systématique de 300µg d’Ig anti D en IM à 28 +/-1 SA chez toutes les patientes Rh
 D négatif non immunisée contre l’Ag RhD (RAI 6ème mois négative) dont le fœtus
est connu ou présumé RhD positif.
 En cas de refus de la patiente, la RAI au 8ème mois est à réaliser afin de dépister
une éventuelle immunisation anti-D.
 Les patientes n’ayant pas bénéficié de l’apport de l’Ig anti RhD à 28+/-1
SA, désireuses de se prévenir d’une éventuelle immunisation anti-D, peuvent
bénéficier si la RAI est négative, d’une injection d’Ig anti-D
o De 300µg si entre 28 et 32 SA
o De 200µg si au-delà de 32 SA

d) Répétition éventuelle
En cas de nouvelle situation à risque après une dose d’Ig anti-D, l’abstention de la réalisation
d’une nouvelle prophylaxie est fonction de la dose antérieure et du risque :
- En cas de risque faible : pas d’Ig anti-D si survient à < de 9 semaines pour du
200µg et à < 12 semaines pour du 300µg
- En cas de risque important (hors accouchement) : abstention selon les mêmes
modalités si le test de Kleihauer est négatif

III. Conduite à tenir à l’accouchement en fonction des résultats du

génotypage RhD en cours de grossesse.

 RAI pour toutes les patientes

 Si le génotypage fœtal RhD était positif pendant la grossesse et le document

disponible à l’accouchement, il n’est pas utile de réaliser un groupe Rhésus du
nouveau-né (CNGOF 2017).
Le Test de Kleihauer est à réaliser en salle de naissance au minimum 30 minutes
après l’accouchement, afin d’évaluer l’intensité de l’hémorragie fœto-maternelle.
La prophylaxie Rhésus est à réaliser dans les 72h après l’accouchement à la dose
initiale de 200µg en IV, sans attendre les résultats du Kleihauer.

Si Kleihauer négatif pas d’injection d’Ig anti-D supplémentaire au 200µg déjà

administrés.

Si Kleihauer positif : dose à compléter éventuellement selon les résultats du

Kleihauer
Exemple : si la patiente doit bénéficier de 400µg d’Ig anti-D selon les résultats du
Kleihauer, elle bénéficiera de l’injection de 200µg d’Ig anti-D en supplément des
200µg déjà administrés. (Voir tableau I).

 Si le génotypage fœtal RhD était négatif, indéterminé ou non réalisé en cours de

grossesse il est recommandé de réaliser en salle de naissance :
o Un test de Kleihauer dans les 30 minutes après l’accouchement
o Groupe rhésus D du nouveau-né à récupérer dans les 24h
  Si Rh D du nouveau-né négatif : Pas d’Ig anti D
 Si Rh D du nouveau-né positif : Ig anti D 200µg en IV dans les 72 h
après la naissance (sans attendre le Kleihauer) puis à adapter
secondairement au Kleihauer. (idem génotypage fœtal RhD positif)

 En cas d’oubli d’administration d’Ig anti D dans les premières 72 heures, l’injection
peut tout de même être réalisée jusqu’à 30 jours après l’accouchement (après s’être
assuré que les RAI sont toujours négatives). Il n’est pas recommandé de réaliser un
Kleihauer dans ces situations.

Tableau I : Adaptation de la dose d’Ig anti D en fonction du volume

d’hémorragie fœto-maternelle estimé par le test de Kleihauer.
IV : Bilan d’efficacité à distance de l’accouchement :

L’efficacité du traitement prophylactique ne peut être jugée uniquement que plusieurs mois
après l’accouchement. Un délai de 6 mois pour une nouvelle RAI semble être un délai
permettant d’éliminer l’interférence des anti-D passifs et permet de mettre en évidence une
immunisation anti-D dont la constitution peut être longue. Ce délai peut être ramené à 1 ou
2 mois si découverte d’immunisation anti-D probable ou certaine à l’accouchement.

VI : Particularités locales du test de Kleihauer :

Les tests de Kleihauer sont expédiés au laboratoire Biomnis en métropole.

Le passage du coursier se fait du lundi au vendredi matin hors jours fériés.

Si le prélèvement est réceptionné au laboratoire avant 8h du matin il partira le jour même,
s’il est reçu après 8h il partira le lendemain.

Il arrivera à J+1 dans le laboratoire sous-traitant qui s’engage à traiter l’analyse dans les 24h.

Le résultat est mis sur le serveur de résultat Biomnis Connect et faxé au laboratoire
d’hématologie qui le mettra sur Cyberlab dans les plus brefs délais.

Les prélèvements arrivant le vendredi après 8h seront expédiés seulement le lundi en raison
de l’absence de passage de coursiers le week-end. Les résultats des prélèvements du
vendredi après 8h au samedi seront donc rendus sous réserve en raison du délai
d’acheminement supérieur à 48h.

En cas de test positif le laboratoire Biomnis s’engage à prévenir le service de soin au

0596556941 ou 0596556940.

Si le résultat du Kleihauer n’est toujours pas accessible sur Cyberlab le jour de la sortie de la
patiente, l’interne du service aura la possibilité de se connecter sur le site Biomnis pour
récupérer les résultats (accès communiqués en début de stage).

Toutes les demandes d’analyses doivent être accompagnées obligatoirement de la fiche de

renseignement Kleihauer téléchargeable sur le manuel des prélèvements consultable depuis
l’intranet du CHUM.
Ou de n’importe quel poste à l’adresse suivante : http://chu-
martinique.manuelprelevement.fr

Taper ensuite le nom du test dans la barre de recherche

Puis cliquer sur le lien de téléchargement