28-005-E-10

Conduite à tenir face à un patient à risque

hémorragique
P. Larras, V. Ahossi, M. Freysz

En matière de chirurgie orale, la prise en charge de patients à risque hémorragique est fréquente face aux
nombreuses prescriptions d’agents antithrombotiques et pathologies pouvant induire des saignements
anormaux lors des actes opératoires. L’intervenant doit apprécier préalablement la faisabilité du geste, la
prévention et l’éventuelle gestion des complications per- et postopératoires. Après un rappel des molécules
antithrombotiques, une synthèse des recommandations actuelles tenant compte du geste réalisé et du
risque thrombotique du patient permet de définir la conduite à tenir par l’opérateur avant, pendant et
après l’intervention, dans l’objectif de limiter le risque hémorragique.
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Mots-clés : Chirurgie orale ; Hémorragie buccale ; Antithrombotique ; Troubles de l’hémostase

Plan • les patients avec des médications interférant sur l’hémostase.

Concernant les patients sous agents antithrombotiques, la
■ Introduction 1 Société française de chirurgie orale en collaboration avec la Société
française de cardiologie et le groupe d’intérêts en hémostase pério-
■ Rappels des molécules antithrombotiques 1 pératoire ont édité des recommandations cadrant leur prise en
■ Rappels des gestes à haut risque hémorragique 1 charge.
■ Conduite à tenir 1
Avant le geste opératoire 1
Pendant le geste opératoire 2  Rappels des molécules
Après le geste opératoire 3
■
antithrombotiques
Conclusion 5
On retrouve les différentes molécules antiagrégantes plaquet-
taires orales (AAP), anticoagulantes orales (ACO) et injectables
 Introduction (ACI) (héparines) dans le Tableau 1 [1, 2] .

Au cours d’un acte de chirurgie orale, tout praticien peut

être confronté à des phénomènes hémorragiques d’importance  Rappels des gestes à haut risque
variable au niveau de la cavité buccale ou des tissus péribuccaux.
Qu’ils soient de nature iatrogène, traumatique, per- ou postopé-
hémorragique
ratoires ou spontanés, voire provoqués sur des terrains à risque, Les gestes à haut risque hémorragique sont dans le
ils représentent une des urgences de cette pratique. Tableau 2 [1–3] .
Cet article rappelle en tout premier lieu les différents sujets
à risques hémorragiques per- et postopératoires lors d’avulsions
dentaires, de chirurgie parodontale, d’implantologie ou lors d’un
traumatisme, à savoir :
 Conduite à tenir
• les patients atteints de troubles de la coagulation. On y
retrouve :
Avant le geste opératoire [3]
◦ les désordres plaquettaires où l’on retrouve les throm- Avant d’envisager un geste thérapeutique, le bilan clinique d’un
bopénies (diminution du nombre de plaquettes) et les sujet à risque hémorragique est impératif.
thrombopathies (altération fonctionnelle des plaquettes), L’anamnèse permet de connaître des circonstances de sai-
◦ les coagulopathies héréditaires, avec la maladie de Wille- gnement antérieur, son état de santé général et de définir
brand, l’hémophilie A et B, les déficits en facteur XI, VII, ainsi une étiologie générale, se rapportant à des troubles de
XII, la coagulation (désordres plaquettaires, coagulopathies héré-
◦ les coagulopathies acquises, avec un déficit en facteurs ditaires ou acquises) ou des traitements spécifiques (médica-
vitamine K dépendants, les affections hépatiques, la coagu- tions antithrombotiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens
lation intravasculaire disséminée, le syndrome néphrotique, [AINS]).
l’amyloïdose. L’examen clinique permet de mettre en évidence différents
Dans ce contexte, compte tenu du risque élevé de phé- signes cliniques, comme des pétéchies palatines, des ecchymoses,
nomènes hémorragiques après tout geste chirurgical, l’acte des gingivorragies spontanées, provoquées.
opératoire est réalisé en structure spécialisée en collaboration En outre, l’existence d’un purpura cutanéomuqueux,
avec le Centre régional de traitement de l’hémophilie et des d’hématomes ou d’hémarthrose nécessite des investigations
coagulopathies (CRTHC) le plus proche ; complémentaires.

EMC - Médecine buccale 1

Volume 13 > n◦ 3 > juin 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1877-7864(18)85892-X

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 28-005-E-10  Conduite à tenir face à un patient à risque hémorragique

Tableau 1. Tableau 3.
Les différentes molécules antiagrégantes plaquettaires orales (AAP), anti- Bilan biologique (valeurs normales et valeurs limites pour la prise en charge
coagulantes orales (ACO) et injectables (ACI) héparines. en pratique de ville d’un patient pour un acte sans risque hémorragique
ou à risque modéré).
Nomenclatures DCI Nom commercial Activité
® ® Examen Valeurs normales Prise en charge en
Acide acétylsalicylique Aspirine , Aspirine Protect , AAP
® ® pratique de ville
Aspirine Upsa , Kardégic ,
® ®
Cardiosolupsan , Pravadual Numération 100 à 450 g/l Si > 80 g/l
Flurbiprofène Cebutid
®
AAP plaquettaire

Ticlopidine Ticlopidine , Ticlid

® ®
AAP Temps de céphaline 30 à 40 s
® ® ® activé (TCA)
Clopidogrel Clopidrogel , Plavix , Duoplavin AAP
®
TCA patient/TCA < 1,2
Prasugrel Efient AAP témoin
®
Ticagrelor Brilique AAP Temps de Quick 12 à 15 s
®
Cangrelor Kengrexal AAP Taux de prothrombine > 70 % Si > 40 %
® ®
Dipyramidole Cléridium , Asasantine , AAP International normalized 1 Si < 4
®
Persantine ratio (INR)
® ®
Acénocoumarol Mini-Sintrom , Sintrom ACO a
®
Warfarine Coumadine ACO a
®
Fluindione Previscan ACO a
Dabigatran
Rivaroxaban
Pradaxa
Xarelto
®
®
ACO b
ACO b
“ Point fort
®
Apixaban Eliquis ACO b • En pratique de ville, la prise en charge d’actes sans risque
®
Edoxaban Lixiana ACO b hémorragique ou à risque modéré est possible :
® ®
Héparine sodique Héparine Choay , Panpharma ACI c – pour un patient sous anti-vitamines K (AVK), si
®
Héparine calcique Calciparine ACI c l’international normalized ratio (INR) est inférieur à 4 ;
Daltéparine sodique Fragmine
®
ACI d – pour un taux de plaquettes supérieur à 80 g/l ;
Enoxaparine sodique Lovenox
®
ACI d – pour un taux de prothrombine supérieur à 40 %.
® ® • Une prescription d’antibiotique est envisagée selon
Nadroparine calcique Fraxiparine , Fraxodi ACI d
® l’importance du geste à réaliser, l’existence de foyers
Tinzaparine sodique Innohep ACI d
®
infectieux, les thérapeutiques adjuvantes comme les anti-
Fondaparinux Arixtra ACI inflammatoires stéroïdiens ou les immunosuppresseurs.
a
Antivitamine K (AVK).
b
Anticoagulants oraux directs (AOD).
c
Héparine standard non fractionnée (HNF).
d
Héparine fractionnée de bas poids moléculaire (HBPM).
par la même, de définir une prise en charge classique ou hospi-
talière ;
• si un patient présente une hémorragie spontanée, on com-
Tableau 2. prime en urgence les zones intéressées avec une compresse
Gestes à haut risque hémorragique. imbibée d’acide tranexamique (médicament antifibrinolytique)
®
Chirurgie Avulsions multiples (différents quadrants) (Exacyl ).
dento-alvéolaire Avulsions de dents incluses, quel que soit le
On recherche aussi l’étiologie de ces saignements qui peut être :
nombre • une cause locale (gingivite, par exemple) relevant d’un simple
traitement local ;
Chirurgie périapicale
• une cause générale (troubles de l’hémostase ou prise de traite-
Exérèse kystique et lésions bénignes > 3 cm ments antithrombotiques, par exemple) qui nécessite une prise
Fermeture d’une communication en charge pluridisciplinaire.
bucco-sinusienne
Chirurgie des tissus Exérèse de lésions de la muqueuse
mous buccale > 1 cm Pendant le geste opératoire [1, 2]
Lithiase salivaire De manière générale
Chirurgie Greffe d’apposition
préimplantaire
Les anesthésies locales avec vasoconstricteur (sauf contre-
Comblement sous-sinusien, quelle que soit indication) ne présentent pas de risques particuliers, notamment
la technique
d’hématome important. En cas de risque hémorragique élevé,
Régénération osseuse guidée les anesthésies locorégionales (mandibulaires en particulier) sont
Chirurgie implantaire Pose d’implants dans différents secteurs déconseillées, du fait d’un possible hématome asphyxiant.

L’examen radiographique, par cliché rétroalvéolaire ou ortho-
pantomogramme, permet, quant à lui, d’évaluer dans la mesure
du possible l’importance du geste opératoire et sa faisabilité dans
des structures conventionnelles de soins ou hospitalières.
Le bilan biologique (Tableau 3) est fondamental avant tout geste
chez un patient supposé à risque hémorragique. Il doit explorer
toutes les voies de la coagulation.
Ce qui est important lors d’une première consultation :
• si un patient présente un déficit en facteurs de la coagula-
tion, il est adressé directement au CRTHC le plus proche afin
d’apprécier la nécessité ou non d’un traitement substitutif et,
Recommandations actuelles
Important : afin de simplifier le propos, deux types de prise
en charge doivent être envisagés, en fonction de l’importance
du geste opératoire et du risque thrombotique dépendant de la
pathologie du patient :
• prise en charge hospitalière ;
• prise en charge en pratique de ville.
Prise en charge hospitalière (Fig. 1)
Attention : « La prise en charge des patients ayant une patho-
logie cardiovasculaire non stabilisée et/ou possédant d’autres
anomalies constitutionnelles ou induites de l’hémostase impose

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une hospitalisation, une concertation pluridisciplinaire et une
hémostase spécifique à chaque cas [...]. »
Prise en charge en pratique de ville
Protocole opératoire pour une hémostase locale après un
geste chirurgical à risque hémorragique. Il faut :
• éviter tout traumatisme opératoire, particulièrement au niveau
de tout site vasculaire ;
• faire une vérification alvéolaire minutieuse ;
• supprimer les foyers infectieux, notamment périapicaux ;
• supprimer les tissus inflammatoires (papilles, etc., muqueuse
gingivale en excès).
On utilise dans tous les cas :
• un hémostatique local résorbable (éponge de collagène, éponge
de gélatine, ou gaze de cellulose), placé dans la ou les cavités
osseuses ;
Patient avec traitement par
antiagrégants plaquettaires
(bithérapie)
présentant un risque thrombotique
élevé et nécessitant un geste à
risque hémorragique élevé
Patient avec traitement par
antivitamines K avec un INR ≥ 4
ou
présentant un risque thrombotique
élevé et nécessitant un geste à
risque hémorragique élevé
Prise en charge hospitalière
Patient avec traitement par
anticoagulants oraux directs
présentant un risque thrombotique
élevé et nécessitant un geste à
risque hémorragique élevé
Patient avec un traitement par
héparines
pour traitement curatif de la MTEV
et nécessitant un geste à risque
hémorragique élevé
Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge hospitalière. INR : interna-
tional normalized ratio ; MTEV : maladie thromboembolique veineuse.
Geste opératoire
à haut ou faible
Monothérapie
risque
hémorragique
Si traitement
par
antiagrégants
plaquettaires Geste opératoire
(AAP) à faible risque
hémorragique
Discussion avec le
Bithérapie
Pas de tests
prédictifs Geste opératoire
à haut risque
hémorragique
EMC - Médecine buccale
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Conduite à tenir face à un patient à risque hémorragique  28-005-E-10
• des points de suture (résorbable) séparés (en O, en X) au niveau
muqueux, serrés et dont le nœud est posé et soutenu au niveau
de la muqueuse vestibulaire ;
• une compression mécanique.
Et selon le traitement antithrombotique existant (Fig. 2 à 4) :
• de l’acide tranexamique en topique (rinçage alvéolaire) ;
• une compression mécanique avec de l’acide tranexamique.
Prise en charge d’un patient sous antiagrégant plaquettaire.
Un arbre décisionnel est proposé pour la prise en charge d’un
patient sous antiagrégant plaquettaire (Fig. 2).
Prise en charge d’un patient sous antivitamine K ou anti-
coagulant oral direct (Fig. 3). Les anticoagulants oraux directs
(AOD) ne sont pas une contre-indication à la prise en charge
en pratique de ville mais l’attitude périopératoire est encore peu
standardisée. Sans pouvoir évaluer le risque hémorragique et en
l’absence actuelle d’antidote, il est nécessaire de voir avec le pres-
cripteur la possibilité de stopper le traitement pour des gestes
à haut risque hémorragique et pour un patient à risque throm-
botique modéré ou faible. Une prise en charge hospitalière peut
également être envisagée.
Attention : il existe des interférences médicamenteuses à
prendre en compte lors de la prescription postopératoire de ces
patients (Fig. 5).
Prise en charge d’un patient sous anticoagulant injectable.
Un arbre décisionnel est proposé pour la prise en charge d’un
patient sous anticoagulant injectable (héparines) (Fig. 4).
Prise en charge d’une hémorragie buccale
peropératoire
La prise en charge d’une hémorragie buccale peropératoire est
présentée dans le Tableau 4.
Après le geste opératoire
Prise en charge d’une hémorragie buccale
postextractionnelle
Cette prise en charge s’effectue :
• chez un patient présentant un désordre plaquettaire sévère ;
• en cas de coagulopathie héréditaire, sous médication anti-
thrombotique ;
• en cas d’une hémorragie buccale postextractionnelle multiple
et traitée en milieu hospitalier [4] .
Le geste à réaliser par le praticien traitant est une simple
compression du site hémorragique avec une compresse imbibée
®
d’acide tranexamique (Exacyl ) [4] . Il prend contact systémati-
quement avec le centre de traitement référent et va adresser son
patient à un service d’odontologie, de chirurgie orale, de stoma-
tologie et/ou chirurgie maxillo-faciale du CHU ou CHR le plus
proche.
Figure 2. Arbre décisionnel.
Hémostatiques Prise en charge d’un patient sous
locaux ± acide antiagrégant plaquettaire.
Pas d'arrêt tranexamique
Sutures
Compression
mécanique
(30 min)
Pas d'arrêt
médecin
prescripteur
Maintien acide
acétylsalicylique
et
interruption
temporaire du 2e
AAP
3
 28-005-E-10  Conduite à tenir face à un patient à risque hémorragique

Geste opératoire
INR < 4 Pas d'arrêt Hémostatique
à faible risque
(pour AVK uniquement) (AVK ou AOD) local + acide
hémorragique
tranexamique
en topique
Discussion avec le Sutures
Si traitement médecin Compression
par AVK ou prescripteur mécanique + acide
AOD INR < 4 Pour AVK tranexamique
(à faire la veille) Arrêt à J-4 ou J-5
(pour AVK uniquement) Reprise le soir ou
Geste opératoire à J+1
à haut risque Pour AOD
hémorragique Arrêt J-1 et J0
INR ≤ 1,5 si pas de
possibilité de
compression mécanique
ou difficulté d'accès

Figure 3. Arbre décisionnel. Prise en charge d’un patient sous antivitamine K (AVK) ou anticoagulant oral direct (AOD). INR : international normalized ratio.

Figure 4. Arbre décisionnel.

Intervention 12 h Hémostatique local Prise en charge d’un patient
En prévention Sutures sous anticoagulant injectable
Pas d'arrêt avant la prise
de la MTEV Compression (héparines). HNF : héparines non
suivante
mécanique fractionnées ; HBPM : héparines
de bas poids moléculaire ; MTEV :
Si traitement
par HNF ou maladie thromboembolique
Discussion avec veineuse.
HBPM Si 1 injection/24 h
le médecin
Pas d'arrêt
prescripteur
En traitement
de la MTEV
Si 2 injections/24 h
Pas d'injection
le matin

Figure 5. Molécules médicamenteuses interfé-

Classe Molécules recommandées Molécules déconseillées Molécules contre -
rant sur le risque hémorragique en présence d’un
médicamenteuse (R) / autorisées (A) indiquées
antivitamine K. AINS : anti-inflammatoire non
stéroïdien.

Antibiotique Spiramycine (A) Macrolides, Doxycicline, Autres antibiotiques

Métrodinazole

Amoxicilline ± Acide clavulanique : pas de consensus

Antifongique Amphotéricine B (R) Antifongique azolé Miconazole

Antalgique Paracétamol (A) AINS Aspirine (à dose

Codéine (A), Tramadol (A) antalgique)

Anti- Corticoïdes (R) AINS Autres

inflammatoire

Prise en charge d’une hémorragie buccale Conseils postopératoires

postextractionnelle Une alimentation mixée et froide, des applications locales de
Cette prise en charge s’effectue chez un patient sous traitement glace, une position nocturne semi-couchée et une activité réduite
antithrombotique et traité en pratique de ville (Tableau 5). ou le repos sont obligatoires et imposées au patient.

4 EMC - Médecine buccale

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Tableau 4. par jour, pendant une minute, durant cinq à sept jours (en diluant
Prise en charge d’une hémorragie buccale peropératoire. une ampoule dans 20 ml d’eau froide) sont prescrits.
Incision des tissus Saignements en jet Suture
mous ou ostéotomie Compression osseuse
Cire de Horsley  Conclusion
Hémostatique local
Curetage de tissu de Saignements en Suture La prise en charge hospitalière ou en pratique de ville d’un
granulation ou lors nappe Compression osseuse patient traité par un antithrombotique et la poursuite ou l’arrêt
de fracture Hémostatique local de ce traitement dépendent du risque hémorragique du geste chi-
alvéolaire ou rurgical, du risque thrombotique du patient opéré et du patient
tubérositaire lui-même.
S’assurer de l’arrêt de l’hémorragie dans tous les cas Le praticien doit donc prendre en compte ces différents critères,
pour adapter la conduite à tenir dans le traitement d’un patient à
risque hémorragique selon les différents arbres décisionnels défi-
Tableau 5. nis en annexe.
Prise en charge d’une hémorragie buccale postextractionnelle chez un
patient sous traitement antithrombotique et traité en pratique de ville.
Position semi-assise du patient “ Points essentiels
Rechercher une étiologie locale Si oui : la supprimer et soins
locaux Prise en charge d’un sujet à risque hémorragique
Si non : • Réaliser un examen clinique préalable.
Antisepsie exobuccale et Polyvidone iodée (Bétadine
®
• S’assurer de la coopération du (de la) patient(e).
endobuccale verte) • S’assurer de la possibilité de recours à une structure de
Élimination du caillot mal formé Curettes soins pour la gestion d’éventuelles complications.
par aspiration ou tamponnement • Contacter le médecin prescripteur en cas de gestes opé-
Anesthésie locale stricte Avec vasoconstricteurs ratoires à haut risque hémorragique chez un patient à
Reprise chirurgicale Suppression de tous fragments faible risque thrombotique qui nécessite une modification
osseux résiduels, toutes lésions de traitement.
apicales • Respecter un protocole opératoire strict.
Rinçage de l’alvéole Acide tranexamique (Exacyl )
®
• Avoir un INR stable inférieur à 4.
Mise en place dans l’alvéole Hémostatique local • Utiliser obligatoirement des moyens d’hémostase locale.
Sutures Résorbables • Assurer impérativement la continuité des soins.
®
Compression Acide tranexamique (Exacyl )
pendant 30 min
®
Bains de bouche passifs par Acide tranexamique (Exacyl ), à
trempage raison de 3 à 4 bains de bouche
par jour, d’une durée de 1 minute, Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
pendant 5 à 7 jours (en diluant d’intérêts en relation avec cet article.
une ampoule dans 20 ml d’eau
froide)

 Références
[1] Gestion péri-opératoire des patients traités par antithrombotiques
“ Point fort en chirurgie orale. Recommandations. Med Buccale Chir Buccale
2015;21:S5–14.
[2] Gestion péri-opératoire des patients traités par antithrombotiques
Le patient est adressé à une structure hospitalière si le en chirurgie orale. Argumentaire. Med Buccale Chir Buccale
contrôle à long terme du patient ne peut être assuré ou si 2015;21:S15–81.
[3] Perrin D, Ahossi V, Larras P, Lafon A, Gerard E. Manuel de chirurgie
l’hémorragie ne peut être arrêtée. orale. Technique de réalisation pratique, maîtrise et exercice raisonné
au quotidien. Coll. JPIO. Paris: CDP; 2012. 511p.
[4] De Vasoncellos SJ, de Santana Santos T, Reinheimer DM,
Faria-E-Silva AL, de Melo MF, Martins-Filho PR. Topical application
La prescription d’AINS est également contre-indiquée. of tranexamic acid in anticoagulated patients undergoing minor oral
Des bains de bouche passifs par trempage avec de l’acide tra- surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical
®
nexamique (Exacyl ), à raison de trois à quatre bains de bouche trials. J Craniomaxillofac Surg 2017;45:20–6.

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P. Larras, Odontologiste des hôpitaux, praticien hospitalier, spécialiste qualifié en chirurgie orale.
V. Ahossi, Odontologiste des hôpitaux, praticien hospitalier, spécialiste qualifié en chirurgie orale.
Service d’odontologie, CHU François-Mitterrand, 2, boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France.
M. Freysz, Professeur émérite des Universités, animateur médical qualité, cellule qualité (marc.freysz@chu-dijon.fr).
CHU François-Mitterrand, 2, boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France.
Faculté des sciences de la santé, Université de Bourgogne, boulevard Jeanne-d’Arc, BP 87900, 21079 Dijon cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Larras P, Ahossi V, Freysz M. Conduite à tenir face à un patient à risque hémorragique. EMC - Médecine
buccale 2018;13(3):1-6 [Article 28-005-E-10].

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