Physiopathologie des

pneumonies nosocomiales

Dr. Saad Nseir

Réanimation Médicale
Hôpital Calmette
CHRU de Lille
zPN est la 2è IN aux USA, 7-9j d’hosp
suppl et 40,000$/patient
zIncidence 5-10/1000 admissions à
l’hôpital, X 6-20 si VM
z25% des IN en Réa, 50% des
prescriptions d’ATB
z9-27% des patients intubés
zMortalité 30-70%, mortalité attribuable?
AJRCCM 2005; 171: 388-416
Plan

zPhysiopathologie
zPrévention
Physiopathologie

zMécanismes de défense
zRôle de la VM
zInhalation des sécrétions oropharyngées
zRôle de l’estomac
zBiofilm
zSinusite
zPlaque dentaire
zAutres sources
Mécanismes de défense
z Colonisation des voies aéro-digestives sup
z Inhalation fréquente pendant le sommeil
z Voies resp inf stériles
z Barrière anatomique, toux, sécrétion de mucus,
clairance muco-cilliaire
z Système de défense immunitaire:
-élimination des pathogènes par les
macrophages
-activation de la réponse systémique
-inactivation des bactéries et facilitation de la
phagocytose par IG et Compl
Safdar N et al. Respir Care 2005; 50: 725-41
Rôle de la ventilation mécanique invasive

zToux impossible
zOuverture des cordes vocales
zLésions épithéliales trachéales et
diminution de la clairance muco-cilliaire
zDéfenses immunitaires diminuées:
dénutrition, co-morbidités, ttt..
Exposition permanente aux sécrétions
oropharyngées et diminution de la défense
immunitaire locale et générale
Craven D. Chest 2006; 130: 251-60
Rôle de la ventilation mécanique invasive

z Étude prospective observationnelle

multicentrique
z 1014 patients dans 12 services
z Risque maximal pendant les 5 premiers j:
3% / j
z ↓ risque ensuite :
2% / j au 10e j
1% / j au 15e j

Cook D et al. Ann Intern Med 1998; 129:433-40

Origine des bactéries

zInhalation de l’oropharynx (estomac)

zExtension contiguë
zInhalation par les gaz délivrés aux
patients, aérosols contaminés
zHématogène
Inhalation des sécrétions oropharyngées

z Le mécanisme le plus important

z Pathogènes endo ou exogènes
z Inhalation vers les voies respiratoires distales
z Colonisation, prolifération bactérienne,
trachéobronchite
z Invasion parenchymateuse et
bronchopneumonie
z Virulence bactérienne et inoculum bactérien
Colonisation gastrique

zSujet sain: les bactéries ne survivent pas

dans l’estomac (acidité gastrique)
zAugmentation du pH gastrique →
prolifération bactérienne
-ttt par anti H2
-IPP
-nutrition entérale
Colonisation gastrique
z Les microorganismes présents dans l’estomac
peuvent coloniser la trachée:
-RGO favorisé par la SG
-macro ou micro-inhalations malgré le ballonnet
de la sonde d’intubation
z Plusieurs études ont démontré le rôle de
l’estomac comme réservoir des bactéries
responsables de PAVM
z Données plus récentes contradictoires
Bonten M, AJRCCM 1995; 152:1825-34
z Étude prospective multicentrique
z Éligibles: intubés, ventilés, alimentation entérale
par SG
z Exclus: pneumonie à l’admission
z 360 patients, dosage pepsine dans 6000
aspirations trachéales
z Collection de toutes les aspirations trachéales
pendant les 3 premier jours
z Inhalation fréquente: >25% AT peps+,
peu fréquente: <25%
Crit Care Med, 2006; 34: 1007-15
•31% des 6000 AT
contenaient de la pepsine
•89% des patients: au moins
1 AT pep+
•PAVM:24% à J1, 48% à J4
•AT pep + : 42% patients
PAVM vs 21% patients sans
PAVM, p <0,001

Crit Care Med, 2006; 34: 1007-15

Biofilm de la sonde d’intubation
z Biofilm: communauté de microorganismes
adhérant entre eux et à une surface grâce à une
matrice adhésive et protectrice
z Augmentation de la capacité de résistance aux
agressions
z Adhésion permanente par formation de
molécules protéiques, division, microcolonies, à
partir d’une concentration suffisante: sécrétion
du biofilm
z Maturation du biofilm, épaississement: biofilm
macroscopique
z Phase de dispersion
Biofilm de la sonde d’intubation

zÉtude prospective, 20 patients PAVM, 20

patients sans PAVM
zCulture biofilm après extubation,
comparaison avec culture AT, typage
moléculaire
z70% des patients PAVM même germe
biofilm et AT, aucun des patients sans
PAVM (p<0,005)

Adair CG et al. Intensive Care Med 1999; 25:1072-76

zEtude prospective observationnelle
z101 patients nécessitant une intubation et
ventilation >24h
zRéflectométrie acoustique pour mesurer le
volume d’un segment de 13cm SI

Crit Care Med 2004; 32:120-5

Crit Care Med 2004; 32:120-5
z Volume des segments SI
utilisées < SI non
utilisées: 5,4 ± 0,7 vs 6 ±
0,6, p<0,001
z % dif volume 9,8% (0-
45%)
z Augmentation % dif vol
avec durée de VM
r2 = 0,766 p < 0,001

Crit Care Med 2004; 32:120-5

Sinusite et PAVM

zLa sinusite est associée à une

augmentation du risque de PAVM (OR =
2,29) Holzapfel L et al. AJRCCM 1999; 159:695-701

zRapport de cause à effet?

zGermes responsables des sinusites et des
PAVM identiques
Souweine B et al. Anesthesiology 2000; 93:1255-60

zPréférer l’IOT à l’INT, la SOG à la SNG

Plaque dentaire

z Étude prospective observationnelle, 49

patients âgés (>75 ans)
z Score plaque dentaire et examen
bactério quantitatif à l’admission
z Si PN: LBA
z Typage moléculaire si même germe

El-Solh A et al. Chest 2004; 126:1575-82

Plaque dentaire

z 9/13 (69%) bactéries

LBA sont présentes
plaque dentaire
z Typage moléculaire:
identiques

El-Solh A et al. Chest 2004; 126:1575-82

Rôle du circuit du respirateur
z Le circuit du respirateur est l’une des sources
possibles des microorganismes
z Risque de contamination du circuit lors des
manipulations
z Humidification du circuit: filtre humidificateur
antibactérien ou réchauffeur?
z Système d’aspiration ouvert ou fermé?
z Aspiration sous-glottique
z Pression ballonnet sonde d’intubation = 25 Cm
H2O
Autres sources de microorganismes

zEpidémies nosocomiales
zContamination de l’eau: P. aeruginosa, A.
baumannii, S. maltophilia, Legionella sp.
zL’air comme source d’aspergillus, travaux,
patients immunodéprimés
zInstruments et appareils contaminés:
robinet, distributeurs de savon,
fibroscopes…
z Épidémie d’infection à P. aeruginosa
z Prélèvements faits par fibro bronchique
positifs à P. aeruginosa: 10%→31%
z Typage moléculaire: 3 fibroscopes
contaminés
z 414 patients exposés pendant l’épidémie
z 32 infections à P. aeruginosa, DC
possiblement lié à l’infection chez 3
patients

Srinivasan A et al. NEJM 2003; 348: 221-7

Prévention

z VNI
z Position du patient
z Biofilm
-SI argent
-SI aspirateur mucus
z Trachéotomie
z Circuit
-ballonnet SI
-aspiration sous glottique
-filtre ou humidificateur
-fréquence changement de circuit
-système aspiration trachéale
z Modulation de la colonisation bactérienne
-chlorexidine
-décontamination digestive
Rôle de la VNI

z Evaluation longitudinale de l’impact de la VNI

sur la survenue d’IN
z Etude rétrospective (données collectées
prospectivement) monocentrique, 1994-2001
z 479 BPCO ventilés pour EA ou OAP
z Augmentation significative de l’utilisation de la
VNI
z Diminution significative de la mortalité et du taux
d’IN (20% en 1994, 8% en 2001)

Girou E et al. JAMA 2003; 290: 2985-91

Rôle de la VNI

Facteurs de risque de mortalité

OR IC à 95%

VNI 0,37 0,18-0,78

IGS II 1,05 1,01-1,10

IN 3,08 1,62-5,84

Girou E et al. JAMA 2003; 290: 2985-91

z86 patients intubés et ventilés
zRandomisation:
-39 patients: tête du lit 45°
-47 patients: décubitus dorsal
zIncidence de PAVM clinique et PAVM
confirmée

Lancet 1999; 354:1851-58

z PAVM cliniques 8% vs 34%, p = 0.003
z PAVM confirmée 5% vs 23%, p = 0,003

Lancet 1999; 354:1851-58

 Facteurs de risque de PAVM

OR IC à 95% p

Décubitus dorsal 6,8 1,7-26,7 0,006

Nutrition entérale 5,7 1,7-22,8 0,013

VM >7j 10,9 3-40 0,001

Glasgow<9 4 1,1-14,5 0,035

Lancet 1999; 354:1851-58

zEtude prospective randomisée
multicentrique
zPatients intubés et ventilés
z45° (112 patients) vs 10° (109 patients)
zMesure continue de l’angle de la tête du lit
pendant la 1ère sem
zPAVM diagnostiquée par LBA

Crit Care Med 2006; 34:396-402

Crit Care Med 2006; 34:396-402
Crit Care Med 2006; 34:396-402
z 11 chiens: 6 SI imprégnée d’argent
5 SI non imprégnée
z VM pendant 3 j
z Inoculation buccale P. aeruginosa
z AT de J0→J3
z Culture parenchyme pulmonaire
z Score histo (0-12): hyperémie, œdème, inflation
cellulaire, présence de bactéries
Chest 2002; 121: 863-70
Chest 2002; 121: 863-70
Chest 2002; 121: 863-70
zEtude de faisabilité, prospective
randomisée multicentrique
zPatients intubés, ventilés sans infection
voies respiratoires
zSI imprégnée d’argent / SI non imprégnée
zAT quantitative quotidienne
zÉcouvillon quotidien SI

Crit Care Med 2006; 34: 2766-72

Crit Care Med 2006; 34: 2766-72
Crit Care Med 2006; 34: 2766-72
Crit Care Med 2006; 34: 2766-72
Crit Care Med 2006; 34: 2766-72
•Étude animale
randomisée pour tester
l’efficacité et la sécurité
de l’utilisation d’un nouvel
instrument
•12 animaux intubés et
ventilés pendant 72h
•Aspiration pendant 0,3
sec /2 min versus 1/6h
Crit Care Med 2007, sous presse
Crit Care Med 2007, sous presse
zPas de différence lésions histologiques
trachéales
zColonisation du circuit moins fréquente
dans le groupe traité
zPas de différence en terme de colonisation
broncho-pulmonaire
zPosition trachéale: en dessous de
l’horizontale

Crit Care Med 2007, sous presse

Crit Care Med 2007, sous presse
Trachéotomie et PAVM

zFermeture des cordes vocales

zRéduction des troubles de déglutition
zRéduction de la formation de biofilm
zRéduction de la durée de VM
Impact de la trachéotomie sur l’incidence
de PAVM
z Etude rétrospective (données collectées
prospectivement) cas-témoins pendant 5 ans
z Tous les patients intubés et ventilés >7j
z Critères d’appariement:
-âge ± 5 ans
-IGS II ± 5
-catégorie d’admission (med/chir)
-durée de VM ± 3 j

Nseir S et al. Eur Respir J 2007; sous presse

Impact de la trachéotomie sur l’incidence
de PAVM
•1402 patients éligibles

Cas Témoins p
(n = 177) (n = 177)

PAVM 51 (28) 73 (41) 0,010

PAVM/1000 J VM 14 22 0,009

Nseir S et al. Eur Respir J 2007; sous presse

Impact de la trachéotomie sur l’incidence
de PAVM
p OR (IC à95%)

Défaillance neurologique 0,004 2,7 (1,3-5)

Antibiothérapie 0,008 2,1 (1,1-3,2)

Trachéotomie <0,001 0,18 (0,10-0,31)

Nseir S et al. Eur Respir J 2007; sous presse

z Etude prospective
randomisée
monocentrique
z 9 patients,
enregistrement continu
de la PB pendant 48h:
-J1: PB 22-28 Cm H2O,
manomètre X2/j
-J2: PB 22-28 Cm H2O,
régulateur PB
z Meta analyse
5 études
896 patients
z Aspiration sous
glottique continue
vs ttt standard

Am J Med 2005; 118:11-8

Am J Med 2005; 118:11-8
Filtre ou humidificateur?

zMeta analyse des études randomisées

(n = 8) entre 1990-2003
zRéduction du risque de PAVM si utilisation
d’un filtre: OR = 0,7
zSurtout chez les patients ventilés >7j
Kola A et al. Intensive Care Med 2005; 31: 5-11
Respir Care 2005; 50:774-85
zMeta analyse
zétudes randomisées:
soins oropharyngés: chlorhexidine vs
placebo ou ttt standard
z 7 études, 1650 patients

Crit Care Med 2007; 35:595-602

 z Réduction du risque de PAVM:
OR (IC à 95%) = 0,74 (0,56-0,98), p = 0,02
z Surtout CCV: 0,47 (0,17-0,98), p = 0,04
z Pas d’impact sur la mortalité

Crit Care Med 2007; 35:595-602

zMeta analyse de 36 études randomisées
(6922 patients)
-17 études ATB loc+sys / placebo
-13 études loc / placebo
-6 études loc+sys / loc
zRéduction du risque de PAVM:
OR (IC à 95%) = 0,35 (0,29-0,41)
zRéduction du risque de mortalité
OR (IC à 95%) = 0,78 (0,68-0,89)
Autres mesures préventives

z Éducation de l’équipe médicale et para médicale

z Prévention de la transmission des BMR
z Bon usage des ATB
z Prophylaxie des ulcères de stress sucralfate >
anti H2 ou IPP
z Contrôle glycémique (0,8-1,2g/l)
z Protocole de sédation et de sevrage VM
z Politique transfusionnelle restrictive
Perspectives

z Probitiques: Lactobacillus GG → flore bactérienne

normale
étude prospective randomisée, Lac GG (2X109) voie
orale et gastrique (n =19) vs placebo (n = 21).
PAVM (11% vs 33%, p = 0,08)
Morrow LE et al. ATS 2005

z Aérosols de Xylitol: diminution de la concentration en sel

au niveau de la surface des voies aériennes
inférieures→ augmentation de l’immunité innée
Durairaj L. ATS 2005

z Traitement antifongique et PAVM à P. aeruginosa: chez

les patients présentant une CTB à Candida sp.
Nseir S. et al. Intensive Care Med 2007; 33:137-42