La Revue de médecine interne 33 (2012) 381–389

Disponible en ligne sur

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Mise au point

Les vascularites du système nerveux central : mise au point

Central nervous system vasculitides: An update
A. Néel a,∗ , C. Pagnoux b , L. Guillevin b , M. Hamidou a
a
Service de médecine interne, hôpital Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 01, France
b
Pôle de médecine interne, centre national de référence maladies auto-immunes et systémiques rares (vascularites et sclérodermie), hôpital Cochin, AP–HP, faculté de médecine,
université Paris-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Les vascularites du système nerveux central (SNC) peuvent rapidement engager le pronostic vital ou
Disponible sur Internet le 7 juin 2012 être responsables de séquelles neurologiques définitives. Compte tenu des performances limitées des
différents outils diagnostiques (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique, angiographie
Mots clés : conventionnelle, biopsie cérébrale), les vascularites cérébrales primitives sont particulièrement diffi-
Vascularite cérébrale ciles à diagnostiquer. Elles ne doivent pas être confondues avec les angéites d’origine infectieuse ou
Syndrome de vasoconstriction cérébrale néoplasique, les maladies systémiques, mais aussi les vasculopathies cérébrales non inflammatoires, au
réversible
premier rang desquelles figure le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible. Malgré les progrès
de la neuro-imagerie et la publication récente de quelques grandes séries de vascularite primitive du
SNC, cette entité rare reste un cadre nosologique hétérogène et un défi diagnostique et thérapeutique.
Des travaux prospectifs multidisciplinaires sont donc indispensables pour améliorer la prise en charge
des patients chez qui un diagnostic de vascularite du système nerveux central est suspecté.
© 2011 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Central nervous system (CNS) vasculitides are a heterogeneous group of diseases that can lead to severe
Central nervous system angiitis disability and death. Given the poor performance of available diagnostic procedures (magnetic reso-
Reversible cerebral vasoconstriction nance imaging, angiography and brain biopsy), the diagnosis of isolated CNS vasculitis is challenging.
syndrome Differential diagnosis includes secondary CNS vasculitides (infection, cancer, drug exposure or systemic
inflammatory disorders) and several non-inflammatory cerebral vasculopathies, such as the reversible
cerebral vasoconstriction syndrome. Despite recent advances in neuroradiology and the publication of
large retrospective case series, primary angiitis of the CNS remains a heterogeneous and challenging
nosological entity. Prospective interdisciplinary studies are necessary to improve our approach to these
patients.
© 2011 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

1. Introduction vascularite isolée du SNC. Comme les vascularites systémiques, les

Les vascularites du système nerveux central (SNC) regroupent
un grand nombre d’affections se caractérisant par une atteinte
inflammatoire de la paroi des vaisseaux cérébraux ou médullaires.
Cette inflammation vasculaire peut s’intégrer dans le cadre d’une
vascularite systémique ou être limitée au SNC, on parle alors de
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : antoine.neel@univ-nantes.fr (A. Néel).
vascularites isolées du SNC peuvent être secondaires (toxiques,
infectieuses, associées à une néoplasie ou à une affection dysim-
munitaire) (Tableau 1) ou survenir sans cause identifiable ; on parle
alors de vascularite primitive du système nerveux central.
Dans certains contextes (infection, auto-immunité. . .), le diag-
nostic de vascularite du SNC est parfois facile, et ne nécessite
pas toujours une preuve neuropathologique. Le plus souvent, le
diagnostic est particulièrement difficile, car les manifestions cli-
niques et les anomalies radiologiques ne sont pas spécifiques et de
nombreuses affections peuvent simuler une vascularite cérébrale

0248-8663/$ – see front matter © 2011 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.revmed.2011.11.020
382 A. Néel et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 381–389

Tableau 1
Diagnostics différentiels des vascularites primitives du système nerveux central.

Pseudovascularites

Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible +++

Encéphalopathie hypertensive, leukoencéphalopathie postérieure réversible

Athérome intracrânien ++

Dissection(s) intracrânienne

Embolies multiples +
Athérome aortique Myxome
Endocardite infectieuse ou non (marastique, Libman-Sacks)

Pathologies thrombotiques (± vasculopathie) +

Syndrome des antiphospholipides CIVD
Syndrome de Sneddon + Microangiopathie thrombotique
Maladie de Degos

Vasculopathies acquises
Syndrome de Susac + Moya-moya
Artérite radique

Vasculopathies constitutionnelles/génétiques +
CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) Angiopathie amyloïde
Vasculopathies cérébro-rétiniennes (COL4A1. . .) Dysplasie fibromusculaire
Maladie d’Ehlers Danlos Pseudoxanthome élastique
Maladie de Fabry Homocystinurie
MELAS (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes) syndrome Neurofibromatose

Vascularites cérébrales secondaires

Vascularite systémique
Vascularites associées aux ANCA ++
Maladie de Horton Maladie de Takayasu
Périartérite Noueuse Syndrome de Cogan
Maladie de Kawasaki Vascularite cryoglobulinémique
Purpura rhumatoïde Maladie de Buerger
Maladie de Behçet +

Autres maladies inflammatoires systémiques

Connectivite (lupus systémique, sjögren. . .)
Syndrome des antiphospholipides Sarcoïdose
Maladies inflammatoires intestinales Maladie cœliaque

Infections ++
Bactéries Virus Champignons et parasites
Méningite purulente ++ VIH ++ Echinoccocose
Syphilis ++ Varicella zoster virus ++ Amibiase
Maladie de Lyme + Herpes simplex virus + Cryptococcose
Brucellose Cytomégalovirus Cysticercose
Bartonellose Hépatite C + Schistosomiase
Tuberculose ++ Aspergillose
Endocardite ++

Hémopathies et cancer
Lymphome cérébral primitif ++ Maladie de Hodgkin ++ et lymphomes malins non hodgkiniens
Lymphome endovasculaire ++ Granulomatose lymphomatoïde de Liebow +
Leucémie à tricholeucocytes Myélodysplasie

Vascularite toxique

CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

(Tableau 1). Seule la biopsie cérébrale, quand elle est positive, peut
affirmer la nature inflammatoire de l’atteinte vasculaire. Cepen-
dant, compte tenu de son manque de sensibilité et de ses risques,
le diagnostic est malheureusement souvent retenu sans preuve his-
tologique, mais sur un faisceau d’arguments.
Ainsi, la prise en charge et l’étude des vascularites cérébrales
reste difficile du fait de l’absence de critères de diagnostic et de clas-
sification validés. Néanmoins, des progrès importants ont été faits
ces dernières années, grâce à l’individualisation du syndrome de
vasoconstriction cérébrale réversible comme entité spécifique, à la
publication de quelques séries de vascularites du SNC, ou encore au
développement de nouvelles techniques d’imagerie par résonance
magnétique (IRM).
L’objectif de cette revue est d’exposer l’état des connaissances
actuelles concernant les vascularites du système nerveux central,
et les vascularites primitives du SNC, en particulier.
2. Vascularites primitives du système nerveux central
2.1. Historique et limites nosologiques
L’angéite primitive du SNC a été individualisée en 1959,
par Gravioto et Feigin [1], à propos de huit observations
d’encéphalopathie progressive mortelle, avec à l’autopsie, une vas-
cularite granulomateuse du SNC. Plusieurs autres cas de diagnostic
autopsique ont ensuite été rapportés [2,3], et le terme « d’angéite
granulomateuse du système nerveux central » a été proposé pour
nommer cette nouvelle entité. Les lésions granulomateuses étant
inconstantes [4], le nom « d’angéite isolée du système nerveux cen-
tral » a ensuite été suggéré [5]. Plusieurs cas similaires ont pu être
associés à une infection par le virus varicelle-zona (VZV) [6] ou à une
maladie de Hodgkin [7]. Le terme « d’angéite primaire du système
nerveux central » est finalement apparu comme le plus approprié
 A. Néel et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 381–389
[4,8], soulignant la nécessité d’une enquête étiologique approfon-
die afin d’exclure d’autres causes d’angéite cérébrale.
En 1988, Calabrese et Mallek [8], puis Moore [5], ont proposé dif-
férents critères diagnostiques. On considérait alors qu’en l’absence
de preuve histologique, l’existence d’anomalies artériographiques
évocatrices de vascularite pouvait suffire à affirmer le diagnostic à
condition que tous les autres diagnostics aient été exclus. Depuis,
le nombre de cas rapportés augmente progressivement, alors que
les confirmations histologiques sont rares, et le pronostic semble
s’améliorer avec les thérapeutiques classiques des vascularites sys-
témiques [4,5,8].
Dès 1991, Hankey souligna l’hétérogénéité des vascularites
primitives du SNC et appela à distinguer les cas prouvés his-
tologiquement (vascularites), des cas suspectés (angiopathies,
inflammatoires pour certaines seulement) qui représentaient alors
30 % des observations publiées. En 1993, Calabrese individuali-
sait dans sa série rétrospective de vascularites primitives du SNC,
des observations de diagnostic angiographique et d’évolution favo-
rable. Il proposa le cadre « d’angiopathie bénigne du système
nerveux central » [9], qui sera abandonné au profit du « syndrome de
vasoconstriction cérébrale réversible » (SVCR), dont le phénotype a
été récemment caractérisé par l’équipe de MG Bousser [10].
En l’absence de preuve histologique, l’analyse des séries his-
toriques de vascularites cérébrales est difficile, mais à l’évidence,
dans plusieurs observations, la confusion avec le SVCR est patente
[8,12,15].
Ainsi, il reste difficile de concevoir la vascularite primitive du
SNC comme un cadre nosologique clairement défini dès lors que
l’on s’éloigne des observations autopsiques historiques. Dans la
récente publication de la Mayo Clinic reprenant 101 observations
sur 20 ans, seuls 49 patients ont bénéficié d’une biopsie cérébrale,
affirmant le diagnostic chez seulement 31 patients [11]. Le diag-
nostic est donc le plus souvent retenu en l’absence de preuve
histologique. Le diagnostic différentiel est par conséquent une
étape essentielle du diagnostic des vascularites primitives du SNC.
Celle-ci n’élimine pas la possibilité qu’une partie des patients chez
lesquels on retient le diagnostic de vascularite primitive du SNC
souffre d’affections d’autre nature, encore non caractérisées. Ainsi,
diverses vasculopathies cérébrales génétiques de révélation tar-
dive, pouvant mimer une vascularite primitive du SNC, ont été
identifiées ces dernières années [12–15].
2.2. Description clinique
Les vascularites primitives du SNC sont rares, avec une inci-
dence annuelle estimée à 2,4 cas pour 1 000 000 dans le Nord des
États-Unis. Elles peuvent survenir à tout âge, mais s’observent
essentiellement entre les quatrième et sixième décennies, sans
prédominance de sexe. Les manifestations cliniques sont aspé-
cifiques et varient d’un patient à l’autre et dans le temps. Le
plus souvent, les symptômes neurologiques associent céphalées
(50–69 % des patients) ou troubles cognitifs (30–71 %) ou déficits
neurologiques focaux persistants (13–50 %) [8,11]. Des accidents
ischémiques transitoires (16–33 %), une paraparésie (3–13 %) et
des crises convulsives (7–29 %) peuvent plus rarement s’observer,
de même que des hémorragies intracrâniennes (7–11 %) ou une
atteinte de nerfs crâniens. Les atteintes médullaires sont peu fré-
quentes (inférieurs à 15 % des patients) et exceptionnellement
isolées.
La maladie s’aggrave progressivement, en quelques semaines à
quelques mois dans la moitié des cas, avec un délai diagnostique
moyen d’environ cinq mois. Cependant, le mode de début peut par-
fois être aigu, voire fulminant [16,17]. Une évolution par poussées,
avec des rémissions spontanées prolongées a également été décrite
[5].
383
2.3. Radiologie
Les anomalies les plus fréquentes sont les infarctus cérébraux
bilatéraux multiples (85 %), impliquant à la fois le cortex et la
substance blanche (63 %) [11]. Ils ne sont pas spécifiques, et
peuvent s’observer en cas de thromboses ou d’embolies multiples.
L’existence de petites lésions hyperintenses sur les séquences
pondérées en T2 doit être interprétée en fonction du terrain, notam-
ment de l’âge et des facteurs de risque cardiovasculaire [18]. Des
lésions cérébrales ou méningées prenant le contraste sont obser-
vées dans seulement un tiers des cas. Un aspect hyperintenses des
vaisseaux en T2 est évocateur de vasculopathie cérébrale, mais ne
préjuge pas de sa nature [19]. L’IRM haute résolution peut parfois
mettre en évidence un épaississement ou une prise de contraste au
niveau des parois des artères de la base du crâne, elle pourrait être
une technique d’avenir pour l’étude des artériopathies intracrâ-
niennes (Fig. 1) [20–22]. Le doppler transcrânien est un outil simple
et non invasif qui peut être utile au suivi de sténoses artérielles.
L’artériographie conventionnelle, bien qu’invasive, reste la tech-
nique d’imagerie vasculaire la plus sensible à l’heure actuelle. Elle
apparaît donc justifiée quand une vascularite du SNC est suspectée,
en particulier quand l’angio-IRM est peu informative. Elle permet
en effet de visualiser des vaisseaux de l’ordre de 500 ␮m de dia-
mètre. Cet examen manque cependant de sensibilité, car il s’avère
normal dans 50 à 60 % des cas prouvés histologiquement [11,23,24].
Les anomalies les plus classiques sont des successions de sténoses
ou d’irrégularités de calibre de plusieurs artères intracrâniennes,
parfois entrecoupées de dilatations donnant à l’artère un aspect
moniliforme [18,25–28]. En fait, cet aspect n’a aucune spécificité, il
nous semble même bien plus évocateur de SVCR, et peut également
se voir dans de nombreuses autres affections (Tableau 1) [29–33].
Des occlusions vasculaires multiples, le développement d’une cir-
culation collatérale ou un retard circulatoire peuvent également
s’observer.
2.4. Biologie
Les analyses biologiques sanguines ne retrouvent généralement
pas de syndrome inflammatoire ni d’anomalies immunologiques
spécifiques.
L’analyse du liquide céphalorachidien (LCR) est anormale dans
80 à 90 % des cas documentés histologiquement [8,11]. Cependant,
les anomalies observées sont habituellement modérées : dans la
série de la Mayo Clinic, le nombre de leucocytes variait entre 0 et
575 cellules/mm3 , avec une médiane inférieure à 20 cellules/mm3 ,
et la protéinorachie de 0,15 à 10 g/L, avec une médiane inférieure à
1 g/L [11].
2.5. Anatomopathologie
Seule l’histologie permet d’affirmer le diagnostic de vascula-
rite. Les complications de la biopsie cérébrale restent relativement
rares. Par voie stéréotaxique, elle a un taux de mortalité de 0,3 à
1,5 % et un taux de complications de 12 %, le plus souvent réver-
sibles. La fréquence des hémorragies est de 1,7 à 7 %, mais la
moitié d’entre elles reste asymptomatique [34–37]. Dans une étude
récente portant sur 42 biopsies cérébrales à ciel ouvert, seulement
trois patients (7 %) ont présenté des complications, mineures et
transitoires, et aucun patient n’a eu de déficit persistant ou n’est
décédé [34]. La plupart des auteurs recommande de réaliser une
biopsie des lésions constatées en imagerie, par voie chirurgicale
plutôt que stéréotaxique, ou, en l’absence de cible, de réaliser une
biopsie chirurgicale cérébro-méningée à la surface du lobe tempo-
ral de l’hémisphère mineur [23,38,39]. Les prélèvements doivent
comporter une recherche large d’agents infectieux (coloration spé-
ciales, cultures bactériennes, mycobactériennes, parasitologiques
384 A. Néel et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 381–389

Fig. 1. Patient de 37 ans ayant présenté cinq accidents vasculaires cérébraux en huit ans. Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale pondérée en T1 après injection
de gadolinium (A), angio-IRM par temps de vol (TOF) (B), et artériographie (C) : multiples sténoses proximales des artères cérébrales antérieures et moyennes droite (flèches
longues) et occlusion du tronc basilaire (ellipse) avec prise de contraste péri-artérielle (flèches courtes), évocatrice d’angéite primitive du système nerveux central.

et fungiques, ARN universel, voire microscopie électronique) et la
congélation d’un échantillon (pour immuno-histochimie et biolo-
gie moléculaire).
Dans l’étude rétrospective d’Alwari et al. [40], sur 61 patients
suspects de vascularite primitive du SNC, la biopsie cérébrale
confirmait le diagnostic dans 36 % des cas et permettait un autre
diagnostic (infection ou lymphome en particulier) dans 39 % des
cas. Seules 25 % des biopsies n’étaient pas contributives. Dans une
autre série de 30 cas suspects de vascularite primitive du SNC, la
moitié des biopsies objectivait une autre affection, 30 % confir-
mait l’hypothèse d’une vascularite et seulement 16 % n’étaient pas
contributives [38].
Les anomalies angiographiques ne sont pas corrélées aux résul-
tats de la biopsie. En effet, seulement 25 % des patients avec des
anomalies angiographiques ont une biopsie positive, alors que
50 à 60 % des cas histologiquement prouvés ont une angiographie
cérébrale normale [38,40–42], ce qui peut suggérer l’existence de
différents sous-groupes de patients, en fonction du calibre des vais-
seaux atteints.
Les vascularites primitives du SNC touchent principalement les
vaisseaux lepto-méningés et parenchymateux de petit calibre, de
façon segmentaire et focale. Trois types de lésions ont été décrites :
inflammation granulomateuse, inflammation purement lympho-
cytaire, et vascularite nécrosante [4,43]. Dans certains cas, des
dépôts de protéine ␤-amyloïde sont retrouvés, particulièrement en
cas d’histologie granulomateuse [44,45]. Ante mortem les biopsies
ne montrent le plus souvent qu’un seul type de lésion. Toutefois,
aucune corrélation entre l’histologie et la présentation clinique ou
l’évolution n’a été identifiée, ce qui concorde avec le fait que plu-
sieurs types de lésions peuvent coexister à l’autopsie [4]. Il faut
rappeler que le diagnostic formel de vascularite suppose la mise en
évidence d’une inflammation transmurale de la paroi artérielle et
de signes de souffrance vasculaire. La présence de petits infiltrats
mononucléés périvasculaires n’est pas spécifique et ne doit pas être
considérée comme témoignant d’une vascularite [43].
2.6. Principaux variants (formes cliniques)
2.6.1. Atteinte médullaire
L’atteinte médullaire s’observe chez 5 à 15 % des patients atteints
de vascularite primitive du SNC, elle peut précéder ou succéder
à l’atteinte cérébrale [46,47]. Les myélopathies isolées paraissent
exceptionnelles, leur identification suppose la réalisation d’une
biopsie médullaire. Tous les niveaux médullaires peuvent être tou-
chés, mais les atteintes thoraciques et du cône terminal semblent
les plus fréquentes. L’atteinte médullaire ne semble pas avoir de
valeur pronostique. Il faut souligner que des vascularites médul-
laires ont également été rapportées au cours de la maladie de
Hodgkin [48].
2.6.2. Forme pseudotumorale
Les vascularites primitives du SNC peuvent parfois prendre le
masque d’une lésion pseudotumorale, généralement unique. Cette
forme pseudotumorale représenterait 5 à 15 % des cas [49,50]. La
biopsie cérébrale est dans ces cas indispensable, le diagnostic étant
alors une « surprise » anatomopathologique, avec principalement
un aspect histologique de vascularite granulomateuse. Les dépôts
amyloïdes semblent également plus fréquents que dans les formes
classiques de vascularite primitive du SNC. La recherche d’une étio-
logie infectieuse ou tumorale est fondamentale. L’évolution sous
traitement est le plus souvent favorable, y compris après exérèse
chirurgicale, parfois le seul traitement réalisé [50]. La place de cette
dernière dans la prise en charge doit être discutée en fonction des
données anatomiques, cliniques, et des alternatives diagnostiques.
Dans tous les cas, une évolution défavorable doit faire remettre en
cause le diagnostic et discuter une nouvelle biopsie cérébrale à la
 A. Néel et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 381–389
recherche d’une pathologie infectieuse ou maligne (lymphome en
particulier).
2.6.3. Vascularites primitives du système nerveux central avec
dépôts amyloïdes Aˇ
Cette forme d’angéite cérébrale représente 25 % des cas de vas-
cularite primitive du SNC documentés histologiquement [44,45].
L’inflammation est le plus souvent granulomateuse. En dehors
d’un âge au diagnostic plus élevé (65 vs 42 ans), cette forme de
vascularite primitive du SNC ne semble pas avoir de particula-
rités cliniques, radiologiques ou évolutives. La possibilité d’une
association fortuite avec une angiopathie amyloïde a été évoquée.
Cependant, ces dépôts amyloïdes sont retrouvés plus fréquemment
chez les patients atteints de vascularite que chez des sujets de
même âge. De plus, les patients présentant une vascularite avec
dépôts A␤ sont plus jeunes que ceux présentant une angiopathie
amyloïde. Enfin, sur le plan neuropathologique, les rapports entre
les dépôts amyloïdes et l’infiltrat inflammatoire suggèrent qu’ils
sont liés à la maladie, même si leur signification (éléments déclen-
cheur ou lésion secondaire, cicatricielle) reste inconnue [44,45].
2.7. Pronostic
Classiquement, la vascularite primitive du SNC était considé-
rée comme constamment fatale sans traitement, dans un délai
de quelques mois, et rarement plusieurs années. Depuis, malgré
l’absence de toute étude contrôlée, les corticoïdes seuls ou en
association au cyclophosphamide sont devenus le traitement « de
référence » [23,51].
Depuis les années 1990, le pronostic de la maladie apparaît
moins sombre que ce qui était classiquement admis sur les séries
autopsiques [23]. Cette impression a été récemment confirmée par
l’étude des 101 patients de la Mayo Clinic, dans laquelle le taux de
mortalité et le taux de rechute étaient respectivement de 17 et 26 %,
après une médiane de suivi de 13 mois. Seul trois patients avaient
un score de Rankin supérieur à 3, correspondant à un handicap
modéré à sévère. Dans cette étude, la survie des patients traités
par corticothérapie seule était identique à celles des patients trai-
tés par cyclophosphamide. L’interprétation de ces résultats reste
néanmoins délicate, compte tenu de l’hétérogénéité de la popu-
lation étudiée, mais surtout de la faible proportion (un tiers) de
patients ayant un diagnostic prouvé histologiquement [52,53].
Les modalités évolutives des vascularites primitives du SNC
semblent hétérogènes : la possibilité de longues périodes de rémis-
sion spontanée a été rapportée de longue date [5], mais la maladie
peut, à l’inverse, se présenter sous la forme d’une encéphalopathie
aiguë ou subaiguë menaçant le pronostic vital [16,54]. Malheureu-
sement, aucune donnée scientifique n’est disponible pour aider le
clinicien à déterminer le potentiel évolutif d’un patient donné. C’est
la présentation clinico-radiologique, le degré de suspicion diag-
nostique et les hypothèses alternatives qui guident la conduite du
clinicien, pouvant aller de la « surveillance armée » à une prise en
charge rapidement agressive.
2.8. Traitement
Le traitement le plus souvent recommandé reste l’association
de corticoïdes et cyclophosphamide, selon le schéma utilisé dans
les vascularites nécrosantes systémiques sévères [55–57]. En pra-
tique, la décision de recourir d’emblée au cyclophosphamide peut
être difficile à prendre chez les patients ayant une maladie peu
active ou non prouvée histologiquement. En cas de complications
ischémiques, les antiagrégants plaquettaires (aspirine) sont géné-
ralement utilisés, mais sans preuve formelle de leur intérêt aux
cours des vascularites du SNC. Les gestes d’angioplastie avec ou sans
stent sont probablement à éviter en phase aiguë sur une sténose
385
symptomatique serrée, du fait du risque de resténose ou d’occlusion
sur des artères siège d’une inflammation active.
L’évaluation clinico-radiologique de la réponse au traitement
doit être réalisée à trois à quatre mois, et plus précocement en
l’absence d’immunosuppresseur. Le doppler transcrânien peut être
un outil simple et non invasif de suivi d’une sténose. L’angio-IRM
est l’examen de choix car il permet, outre l’évaluation vasculaire,
de détecter la survenue de nouvelles lésions parenchymateuses.
L’usage d’échelles cliniques validées est recommandé (score de
Rankin, National Institute of Health Stroke Score [NIHSS], index de
Barthel, bilan neuropsychologique) dans un souci de standardisa-
tion de la mesure de l’évolution clinique des patients.
3. Diagnostics différentiels
Une proposition non exhaustive d’explorations paracliniques à
réaliser ou à envisager chez un patient suspect de vascularite céré-
brale est proposée dans le Tableau 2.
3.1. Vascularites cérébrales secondaires
De nombreuses causes de vascularite du SNC ont été décrites
dans la littérature (Tableau 1). En pratique, les causes infec-
tieuses doivent être évoquées en priorité compte tenu du risque
Tableau 2
Investigations complémentaires à envisager devant une suspicion de vascularite
cérébrale.
Biologie sanguine
Numération et formule sanguine
Étude de la coagulation (TP, TCA, fibrinogène)
Créatininémie, biologie hépatique, protéine C réactive
Sérologies VIH, hépatites B et C, syphilis, borréliose de Lyme
Électrophorèse des protides sériques
Ac anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles, Ac
antinucléaires
Ac anticardiolipine, Ac anti-␤2GP1, recherche d’anticoagulant
circulant
Enzyme de conversion de l’angiotensine
Recherche de toxiques (cannabis, cocaïne. . .)
LCR
Étude cytologique, biochimique et anatomopathologique
Examen direct et culture pour recherche de bactéries, mycobactéries
et parasites
PCR pour recherche d’herpesviridae, entérovirus
Ac anti-virus varicelle-zona (sang et LCR)
Électrophorèse des protides du LCR
Imagerie
IRM cérébrale (neuroradiologue expert), ± artériographie cérébrale
TDM thoraco-abdomino-pelvienne (+ aorte)
Écho-doppler des troncs supra-aortiques
Échocardiographie et électrocardiogramme
Autres
Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie)
Fond d’oeil « orienté » et angiographie rétinienne
Selon l’orientation
Ac anti-SSA, facteur rhumatoïde
Ac anti-thyroperoxidase, Ac anti-gliadine
Sérologie brucellose, bartonellose
LCR : immunophénotypage des lymphocytes, sérologies (borréliose
de Lyme, syphilis, brucella), PCR bactéries/mycobactéries, enzyme
de conversion
Audiogramme
Biopsie de peau saine (lymphome endovasculaire)
PCR Tropheryma Whipplei (sang, selles, salive, LCR)
Biologie moléculaire (CADASIL, COL4A1, maladie Fabry. . .)
« Gold standard »
Biopsie cérébro-méningée
Ac : anticorps, PCR : polymerase chain reaction ; LCR : liquide céphalorachidien ;
IRM : imagerie par résonance magnétique nucléaire ; TDM : tomodensitométrie.
386 A. Néel et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 381–389
d’aggravation sous-corticoïdes. Les causes néoplasiques, en par-
ticulier, hématologiques, peuvent être difficiles à reconnaître,
d’autant qu’elles peuvent répondre initialement à un traitement
par corticoïde ou immunosuppresseur. Quelques causes toxiques
doivent également être envisagées.
3.1.1. Infections
Les méningites purulentes peuvent se compliquer d’une atteinte
vasculaire, mais sont généralement de diagnostic aisé. En revanche,
d’autres infections bactériennes non exceptionnelles peuvent être
particulièrement trompeuses, notamment la tuberculose [58] et la
syphilis [59]. Des cas d’angéite cérébrale isolée en rapport avec
une maladie de Lyme ont également été rapportés [60]. Quelques
observations de maladie de Whipple avec manifestations neuro-
vasculaires ont été aussi rapportées [61].
Plusieurs étiologies virales sont bien établies. Diverses formes
de vasculopathie cérébrale ont été décrites lors de l’infection par le
VIH, dont une forme particulière caractérisée par des ectasies vas-
culaires multiples [62]. L’immunodépression favorise également
la survenue de vascularites de cause infectieuse ou néoplasique
[63]. Le VZV est lui classiquement responsable de deux tableaux
distincts. Chez le patient immunodéprimé, il peut induire une
vascularite cérébrale isolée granulomateuse indiscernable d’une
vascularite primitive du SNC. Chez le patient immunocompétent, il
est responsable d’une atteinte des gros vaisseaux, réalisant le clas-
sique syndrome « zona ophtalmique – hémiplégie controlatérale »,
secondaire à une atteinte rétrograde de l’artère sylvienne à partir
du ganglion de Gasser [64]. Plusieurs formes atypiques de ce syn-
drome ont été décrites chez l’immunocompétent : absence de zona
précessif [65,66], zona non ophtalmique [67], ou atteinte diffuse
[65]. Des travaux récents suggèrent que cette étiologie pourrait être
sous-estimée [65]. Les auteurs se basent sur la détection d’une syn-
thèse intrathécale d’immunoglobulines anti-VZV pour affirmer le
diagnostic. Néanmoins, la valeur diagnostique de cet examen n’est
pas admise par tous. Enfin, quelques cas de vascularites cérébrales
isolées liées au VHC ont été signalés [68].
Diverses parasitoses et infections fungiques peuvent également
s’accompagner de vascularite cérébrale [69]. Le diagnostic est alors
souvent orienté par des éléments épidémiologiques ou cliniques
(voyage, immunodépression, éosinophilie. . .) [70]. Une infection
opportuniste du système nerveux central peut néanmoins faire
découvrir un déficit immunitaire primitif de révélation tardive [71].
3.1.2. Néoplasies
De nombreux cas de vascularite granulomateuse isolée du
SNC, associée à une maladie de Hodgkin, ont été rapportés
[7,72]. Les cas de vascularites cérébrales en rapport avec d’autres
affections néoplasiques semblent en revanche exceptionnels et
moins bien documentés. De plus, différents mécanismes peuvent
être responsables de vasculopathie cérébrale en cas de néopla-
sie (microangiopathie thrombotique, coagulopathie, endocardite
marastique. . .) [73,74].
La granulomatose lymphomatoïde de Liebow est une lym-
phoprolifération B riche en T, rare, liée au virus Epstein Barr,
responsable de lésions angiocentriques et angiodestructives, pou-
vant être confondue avec une vascularite primitive [75]. Cette
affection touche le plus souvent le poumon, mais une atteinte neu-
rologique n’est pas rare et plusieurs cas d’atteinte cérébrale isolée
mimant une vascularite primitive du SNC ont été rapportés [76–78].
Le lymphome endovasculaire peut être responsable de mani-
festations ischémiques cérébrales ou systémiques évocatrices de
vascularite [79,80]. Seule l’histologie peut affirmer le diagnostic,
en objectivant une prolifération de lymphocytes B anormaux dans
la lumière vasculaire [79,80].
3.1.3. Maladies inflammatoires systémiques
Toutes les vascularites primitives peuvent être responsables
d’une atteinte cérébrale. Dans les vascularites gigantocellulaires
des gros troncs (maladie de Horton et artérite de Takayasu), les
manifestations cérébrales résultent le plus souvent de l’atteinte des
troncs supra-aortiques alors que l’atteinte des vaisseaux intracrâ-
niens est rare [81,82]. L’atteinte des vaisseaux cérébraux s’observe
essentiellement dans les vascularites des petits et moyen vaisseaux
[83]. La fréquence des atteintes cérébrales (tous types confondus)
est de l’ordre de 3 à 38 % pour la périartérite noueuse, 2 à 18 % pour la
granulomatose avec polyangéite (Wegener), 12 à 18 % pour la poly-
angéite microscopique et 6 à 25 % pour le syndrome de Churg et
Strauss [83–88].
Au cours des connectivites (lupus systémique, syndrome de
Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, myopathies inflammatoires par
exemple),de multiples mécanismes peuvent participer à une
atteinte cérébrale tels qu’une encéphalite, une vasculopathie ou
des thromboses, mais les vascularites cérébrales restent exception-
nelles [89–91].
La maladie de Behçet, quant à elle, peut être responsable, par le
biais d’une vascularite à prédominance veineuse [92], d’atteintes
cérébrales intéressant préférentiellement le tronc cérébral [93].
Les entérocolopathies inflammatoires peuvent être respon-
sables de manifestations vasculaires systémiques ou cérébrales
[94,95] et quelques cas de vascularite cérébrale prouvée histolo-
giquement ont été rapportés [96–98]. Elles sont plus rares que les
thrombophlébites cérébrales.
3.1.4. Toxiques
De nombreuses observations de vasculopathies cérébrales liées
à la prise de toxiques ont été rapportées. Elles correspondent
probablement pour la majeure partie à des phénomènes vasos-
pastiques ou thrombotiques. Cependant, quelques observations
d’authentiques vascularites cérébrales, histologiquement prouvée,
ont été attribuées à la prise de cocaïne ou d’amphétamine [99,100].
3.2. Vasculopathies cérébrales non inflammatoires
Lors de l’évaluation d’un patient suspect de vascularite
cérébrale, un certain nombre de maladies vasculaires non inflam-
matoires doivent être évoquées (Tableau 1), incluant des maladies
fréquentes, tels que l’athérome intracrânien, la dysplasie fibromus-
culaire, les dissections artérielles et l’angiopathie amyloïde, mais
aussi certaines maladies vasculaires rares.
Parmi celles-ci, certaines affections s’associent à une ou plu-
sieurs atteintes extra-neurologiques qu’il faut savoir rechercher
activement, tel que le livedo du syndrome de Sneddon [101], les
douleurs acrales et les angiokératomes de la maladie de Fabry, les
stries angioïdes et les lésions des grands plis du pseudoxanthome
élastique [102], ou encore l’atteinte rétino-cochléaire du syndrome
de Susac [103].
À l’opposé, certaines affections vasculaires ont une expres-
sion exclusivement neurologique. Parmi celles-ci, il faut signaler
le cadre particulier des maladies vasculaires cérébrales d’origine
génétique de révélation tardive dont différents types ont été décrits
ces 20 dernières années. Le chef de file de cette famille est le cere-
bral autosomal dominant arteriopathy with subcortical Infarcts and
leukoencephalopathy (CADASIL) [104]. Cette affection causée par
des mutations du gène Notch 3 a été individualisée, il y a une
quinzaine d’années seulement, au sein d’une grande famille de la
région nantaise. Elle se révèle à l’âge adulte par une association
variable de migraines avec aura, d’accidents vasculaires cérébraux,
et de troubles de l’humeur, pour aboutir à une démence vascu-
laire. Certains aspects IRM sont évocateurs. Le contexte familial
aide au diagnostic, mais des cas sporadiques ont été décrits. Chez
certains patients, le diagnostic de vascularite du SNC avait été
 A. Néel et al. / La Revue de médecine interne 33 (2012) 381–389
initialement retenu [12,14]. Plus de 400 familles ont été iden-
tifiées dans le monde. Plus récemment, une autre maladie des
petites artères, autosomique dominante, a été rattachée à des
mutations du gène COL4A1. La présentation clinique est très hété-
rogène et associe leuco-encéphalopathie vasculaire, tortuosités
artérielles rétiniennes et hémorragies intracérébrales [105–107].
Plusieurs syndromes [108–112] associant de façon variable une
vasculopathie ou une atteinte cérébrale (infarctus ou pseudotu-
meurs) ou diverses atteintes systémiques (phénomène de Raynaud,
atteinte rénale, hépatopathie) ont été regroupés sous le terme de
« dominant retinal vasculopathy with cerebral leukodystrophy » dont
les mutations causales sont situées sur le gène de l’exonucléase
TREX1 [112].
Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible est une
affection caractérisée par une vasoconstriction prolongée, mais
spontanément réversible des artères cérébrales, survenant de façon
spontanée ou dans des circonstances particulières (post-partum,
utilisation de substances vasoactives). Les premières descriptions
sont anciennes, mais l’individualisation de ce cadre nosologique est
récente, tout comme la caractérisation de son phénotype clinico-
radiologique [10,113–117]. Le tableau clinique est dominé par
des céphalées aiguës intenses, « en coup de tonnerre », plus ou
moins associées à des signes neurologiques focaux ou diffus. L’IRM
cérébrale peut être normale ou mettre en évidence des infarctus
cérébraux souvent jonctionnels, des hémorragies intracrâniennes
(hématome(s) intracérébral lobaire ou profond, hémorragie sous
arachnoïdienne de la convexité) ou une leuco-encéphalopathie
postérieure réversible. La présence d’une hémorragie sous arach-
noïdienne de la convexité, visible en TDM sous la forme d’une
hyperensité spontanée du fond des sillons corticaux, est très évoca-
trice du diagnostic. Le LCR est normal ou peu modifié. Par définition,
les céphalées régressent spontanément en quelques semaines,
alors que la régression des anomalies vasculaires est retardée.
À l’heure actuelle, il n’existe pas de critères diagnostiques validés.
La réversibilité des anomalies artérielles en quatre à 12 semaines
reste un des éléments clés du diagnostic pour la plupart des
auteurs [10]. L’identification précoce de ce tableau particulier doit
permettre d’éviter une surenchère diagnostique et thérapeutique
inutile. La prise en charge thérapeutique n’est pas consensuelle.
La recherche et l’éviction définitive d’une substance déclenchante
sont systématiques. L’abstention thérapeutique peut se discuter. La
majorité des auteurs utilise les inhibiteurs calciques (nimodipine,
vérapamil), sans preuve de leur intérêt.
4. Conclusion
Les vascularites primitives du SNC restent rares et peu étu-
diées. Leur prise en charge diagnostique et thérapeutique est
particulièrement difficile. Des travaux prospectifs collaboratifs sont
indispensables pour améliorer la prise en charge des patients chez
qui le diagnostic de vascularite primitive du SNC est suspecté.
Des études multicentriques sont en cours, notamment en France
(COVAC, registre du Groupe français d’étude des vascularites et
la Société française neurovasculaire, recensant actuellement les
cas suspects, aussi bien rétrospectifs que prospectifs – contact :
etudecovac@gmail.com) afin de mieux définir les éléments essen-
tiels de la démarche diagnostique, les paramètres pronostiques, les
caractéristiques évolutives des patients et, enfin, l’effet des traite-
ments.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
387
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