Accidents per-opératoires

en endodontie

DCEO2
O. Laboux
 Objectifs

• Connaître les accidents per-opératoires

• Savoir les gérer en situation clinique
 Deux cas de figure :

• Faute opératoire avec conséquences

immédiatement visibles
• Faute opératoire qui va conduire à des
suites opératoires
• 1. Antisepsie
• 2. Mise en forme canalaire
• 3. Hémorragie
• 4. Chimique
1. Antisepsie: inefficacité
du champ opératoire

Pas de soins pré-endodontique

Mauvais champ opératoire
• Éviction du tissu carié
• Ablation de l’amalgame (cf localisateur de
foramen)
• Bague de cuivre?
• Élongation coronaire?
• Reconstitution CVI totale
– Couleurs peu usitées
– Coton à l’entrée des canaux
 Pose multiple
Elastiques (Wedjet®)
2. Mise en forme
 2.1. mauvaise indication
• Canal non accessible a priori
– Personne âgée
– Calcifications
 2.2. Impossibilité d’accéder à la
totalité du canal
• Variation anatomique non soupçonnée
• Variation de courbure difficile à négocier
• Non emploi d’un chélatant
 2.3. Obstacle tissulaire ou matériel

• Retirer l’instrument ?
• Passer à côté ? (by pass)
 Bris d’instrument

• Champ opératoire + pulpectomie =

☺
+

• Absence de champ opératoire + dent

infectée ou RTE + NiTi =
 2.4. Non respect de la trajectoire
canalaire
• Butée
• Perforation
• Zipping
• Stripping
• Délocalisation du foramen
• Dépassement des limites apicales
 2.4.1 Butée
• Tentative "avortée " de perforation
• Grave, favorisée au CSD par le nombre
d’intervenants
• Prévention systématique:
– Position de travail
– Cavité d’accès large
– Ablation des interférences
– Pré-coudure des instruments en acier
 BUTÉE

INSTRUMENT
NON COURBÉ
MAUVAISE
CAVITÉ
D’ACCÈS
INSTRUMENT NON COURBÉ

MAUVAISE
PRÉPARATION
D’ACCÈS

BUTÉE
COURBURE GÉNÉRALE DE L’INSTRUMENT
 Butée: conduite à tenir
• façonner une courbure de l’instrument dans
ses derniers mm,
• orienter cette courbure dans l’espace intra-
canalaire
• diriger la pointe vers la paroi opposée à la
butée (mouvement axial uniquement)
 2.4.2 Perforation

• Pronostic selon les conditions de travail (digue)

• Pronostic selon le diagnostic (pulpectomie, dent
infectée, RTE)
• Pronostic selon le volume de la lésion
• Pronostic selon le contexte local (parodontal…)
• Pronostic selon la localisation
 Perforation

• Champ opératoire + pulpectomie +

+ haute =

• Absence de champ opératoire + dent

infectée ou RTE + profonde =
➭
➭ Texte p
 Prévention de la perforation
• Connaissance de l’anatomie+++
• Position de travail adaptée+++
• Ablation des interférences+++
• Cavité d’accès et fraises adaptées (LN, EndoZ…)
• Respect de la séquence instrumentale
 Perforation: conduite à tenir

• Selon le pronostic
• Le principe: apposition d’un matériau de
comblement, hydroxyde de calcium, MTA
• Surveillance clinique et radiologique
 2.4.3 Stripping
• Usure de la partie interne de la coudure canalaire
• Peut aller jusqu’à la perforation
2.4.5 Zipping
 2.4.6 Délocalisation du foramen
• Conséquence de l’emploi d’instruments rigides
au niveau apical
• Mauvaise interprétation
de l’anatomie du foramen
apical
• Le foramen apical est
rarement dans l’axe du canal
 2.4.7 Non respect du foramen
Dépassement instrumental
Conduit à une sur-obturation
Le foramen peut être forcé si:
-Recherche de drainage par voie
canalaire
-Mais risque de complications
post-opératoires si abus:
-- effraction du dôme apical
-- matrice à refaire
-- suites opératoires douloureuses
 2.4.8 Préparation canalaire insuffisante

= exérèse pulpaire incomplète due à:

– l’oubli d’une racine,
– l’oubli d’un canal dans une racine,
– une préparation insuffisante d’un
canal en élargissement,
– un cathétérisme insuffisant d’un
canal (LT. erronée)
cette situation se traduira par
• un tableau clinique per ou post opératoire
douloureux:
• apparition de signes fonctionnels spontanés ou
provoqués évoquant une pulpite,
• avec participation desmodontale +/ - rapide
 PRÉVENTION
• détermination correcte de la LT

• si doute = contrôle radiographique de la

progression intra-canalaire

suivre scrupuleusement le protocole :

notamment l’élimination des interférences,
irrigations abondantes et efficaces
• ne jamais se dispenser
– de la radiographie per-
opératoire
– de la radiographie post-
opératoire
• toujours les exploiter sur le
champ,
• en cas de réintervention
nécessaire, agir
immédiatement
 si tableau de pulpite résiduelle, ou
pulpo-desmodontite
canal obturé ?
canal non obturé ?

• Diagnostic différentiel
• reprendre la préparation • désobturation du canal
• reprendre l’exérèse
• reprendre la préparation

• reprendre l’exérèse

• Ré-obturer
si l’obturation a été faite dans la séance,
les erreurs suivantes ont pu être:

• pas de radiographie post-opératoire,

• pas d’interprétation immédiate
• que l’on s’est contenté d’un résultat insuffisant,
• que l’on a écarté à tort une indication de
chirurgie endodontique
Cas particulier du canal de type II

• les 2 limes ne peuvent être mises en place en

même temps, mais individuellement chacune
d’elles parviennent au foramen
• faire le choix du canal principal
• commencer l’obturation par celui là
3. Hémorragie per-opératoire

• Origine ?
• Que faire ?
 L’hémorragie intra-canalaire
• constante lors d’une pulpectomie
• confirme le diagnostic
• mais elle est souvent
– prolongée
– Aggravée
par une faute opératoire
Vous réalisez la mise en forme canalaire lors d’une
pulpectomie sur 36. Tout d’un coup, une nappe de sang
inonde la chambre pulpaire. Quelles questions vous
posez vous?
• 1 perforation de la racine
• 2 dépassement LT
• 3 perforation plancher
• 4 canal oublié
• 5
• 6
• 7
 Saignement. M untel …cas clinique
• Pulpectomie
– Effraction du dôme apical
– En nappe?
– Canal oublié?
– Perforation?
• Traitement de dent infectée ou RTE
– Perforation?
– Canal oublié? Anesthésie pour RTE?
 Perforation, effraction du dôme
apical, oubli d’un canal

• Traitement de la perforation
• Effraction du dôme apical: lait de chaux dans le
canal, soit extemporanément, soit en inter-
séance, compacté, si le saignement n’est pas
jugulé
• Canal oublié: recherche du canal (ou de la
racine)
 FAUTES À ÉVITER
• Exérèse pulpaire incomplète

• Mauvaise L.T.

• Préparation canalaire excessive

• Effraction du dôme apical

 EXÉRÈSE INCOMPLÈTE
• cavité d’accès incorrecte+++
• insuffisance de préparation
– dilacération pulpaire
– tassement apical du filet pulpaire
• oubli d’un canal
• oubli d’une racine

On y va ou on n’y va pas !!
Mise en forme complète ou rien!!
MAUVAISE ESTIMATION DE LA L.T.

• EN PLUS
– dépassement instrumental
• atteinte de vaisseau péri-apical
• de la muqueuse sinusienne
• EN MOINS
– élimination pulpaire incomplète,
– persistance d’un moignon pulpaire qui saigne
 4. Chimique
• Agent d’irrigation
• Anesthésique
• Chélatant
• Antiseptique
• Solvant
• (Anhydride arsénieux)
 4.1 Dépassement trans-foraminal
de NaOCl
• violente douleur
• oedème important
• puis nécrose tissulaire avec coloration des
téguments
• hospitalisation nécessaire
– antibiothérapie
– corticothérapie
Irrigation ClONa
Noircissement des téguments

➪➪ pur
Texte
Texte pur
 Conduite à tenir en urgence

Sérum physiologique

Dent ouverte 24H

Pénicilline IV
Corticoïdes

Gatot, Arbelle, Leiberman J Endod 1991

Dépassement d’irriguant: les causes
• Éjection, pression trop forte
• Matériel inadapté (>5mL, aiguille standard)
• Non prise en compte de l’anatomie ou des
modifications pathologiques (apex remanié,
ouvert…)
• Non respect de la dilution à 2.5%
Remarque: incident lié à l’irrigant

• Vêtements du patient tachés

• Application des mesures préconisées: serviette
plastifiée (à l’endroit), attachée
• Déclaration d’incident (cadre de santé)
• Assurance personnelle ?
 4.2 Anesthésie intra-canalaire
• À éviter
• Risque de diffusion septique au-delà du canal
• Anesthésie intra-pulpaire:
– Juste lors de l’ouverture du plafond
– Sous pression dans la chambre
 4.3 Abus de chélation
• On ne laisse pas de chélatant en interséance
• On n’utilise pas de chélatant sur les derniers mm
• Peut conduire à la perforation
• Le gel est utilisé, notamment sur les premières
séquences
4.4 Abus de pouvoir antiseptique
• Antisepsie en inter-séance
• Antisepsie extemporanée (irrigation): dépassement
En inter-séances de pulpectomie

• Remplissage du canal par Ca(OH)2 (commercial

ou magistral)
• Cela suppose la mise en forme du canal
• Le mieux est d’obturer dans la séance
Si un produit volatil est apposé, il est:

• Utilisée pour combattre une éventuelle

contamination par voie coronaire
• Choisi à une faible concentration
• Appliqué par coton caméral essoré, sinon:

débordement cervical : desmodontite

ruissellement dans le canal par pesanteur active
(dents mandibulaires)
 4.5 Abus de solvant (RTE)
• les solvants sont toxiques pour les tissus péri-
apicaux
• si dépassement : desmodontite aiguë difficile à
faire céder
 ATTENTION

• au voisinage de l’apex, lors des retraitements

endodontiques
• rincer le canal avant d’éliminer le dernier mm de
pâte résiduelle,
• aux fuites cervicales génératrices de
desmodontites
 Conduite à tenir en cas de
desmodontite médicamenteuse
En fonction de :

• la nature du produit
• volume qui a transgressé l’apex
• sa concentration
• la durée d’utilisation ou de contact
• la nature du tissu concerné
 Desmodontite médicamenteuse
Subaiguë Suraiguë

Ouvrir
Elimination du contenu canalaire Ouvrir
Sérum φ Sérum φ
Sous occlusion Sous occlusion
Antalgique Antalgique
ATB
AI
Lasfargues Rev Fr Endod 1984 et 1985
 4.6 Cas de la pulpectomie médiate

• N’est plus conforme aux données acquises de la

science
• Évoqué ici par soucis de prévention car encore
rencontré dans certains cabinets
 Pulpectomie médiate
(à ne plus pratiquer aujourd’hui)

• Curetage de la lésion sans anesthésie

• Application d’une très petite quantité
d’anhydride arsénieux AS2O3 sur une corne
pulpaire (escarre)
– 4 Jours maximum
• Application d’un agent de fixation (Rockles
caustique): entrée des canaux…15J
• Pulpectomie par étapes, sans anesthésie
 S’ASSURER
• d’un bord cervical sain DUR et SEC de 2mm de
large,
• de l’absence de polype gingival,
• de l’absence de suintement cervical,
• de l’étanchéité du ciment occlusif,
• de l’absence d’autres lésions cervicales non
traitées.
 Risque:FUSÉE ARSÉNICALE
• Action non sélective de l’anhydride arsénieux =
nécrose IRRÉMÉDIABLE des tissus concernés
(parodonte, tissu osseux)
• Peu ou pas de signes fonctionnels
• La gencive est rouge, puis brillante, puis grisâtre,
puis décapitation de la languette.

• Fusée discrète
– Supprimer le tissu nécrosé (fraise, excavateur, curette)
– Hydrate de Fer gélatineux (2 à 3 applications)
• Fusée importante (Gencive + os)
– Ablation chirurgicale des tissus nécrosés (lambeau)
 En endodontie, le respect des
procédures permet d’éviter
naturellement ces complications
olivier.laboux@univ-nantes.fr