DIAPHRAGME

En haut, le diaphragme constitue la limite supérieure de la région abdominale postérieure. Cette cloison musculo-tendineuse sépare également
la cavité abdominale de la cavité thoracique.

La structure du diaphragme est composée d’une zone centrale tendineuse sur laquelle s’insèrent de façon circonférentielle des fibres
musculaires. Le diaphragme est fixé aux vertèbres lombales par des piliers musculotendineux qui s’insèrent sur le ligament longitudinal antérieur
de la colonne vertébrale :

Le pilier droit est le plus long et le plus large ; il s’insère sur le corps vertébraux de LI à LIV et les disques intervertébraux correspondants ;

Le pilier gauche s’insère sur les corps vertébraux de LI et LIII et les disques intervertébraux associés.

Les piliers se rejoignent sur la ligne médiane et forment une arche tendineuse, située en avant de l’aorte.

En dehors des piliers, le fascia recouvrant la partie supérieure du muscle grand psoas forme une seconde arche tendineuse. Il s’agit du ligament
arqué médial, qui s’insère en dedans sur les faces des vertèbres LI et LII, et en dehors sur le processus transverse de LI.

Une troisième arche tendineuse, le ligament arqué latéral, est constituée par un épaississement du fascia recouvrant le muscle carré des lombes.
Il s’insère en dedans sur le processus transverse de LI et en dehors sur la 12 e côte.

Les ligaments arqués médial et latéral servent de point d’insertion à une partie des fibres musculaires du diaphragme.

STRUCTURES PASSANT A TRAVERS OU AUTOUR DU DIAPHRAGME

De nombreuses structures passent à travers ou autour du diaphragme :

- l’aorte passe en arrière du diaphragme, et en avant des corps vertébraux, en regard du bord inférieur de la vertèbre TXII – elle se situe
entre les deux piliers du diaphragme et en arrière du ligament arqué médian, juste à gauche de la ligne médiane ;
- le conduit thoracique et parfois la veine azygos accompagnent l’aorte au niveau du hiatus aortique ;
- l’œsophage passe à travers les fibres musculaires du pilier droit du diaphragme au niveau de la vertèbre TX, juste à gauche du hiatus
aortique ;

1 GRAY’S ANATOMIE
 - les troncs vagues antérieur et postérieur traversent le diaphragme, ainsi que les branches œsophagiennes de l’artère et de la veine
gastrique gauche et les vaisseaux lymphatiques ;
- le troisième grand orifice du diaphragme est le foramen de la veine cave, quittant la cavité abdominale vers la cavité thoracique  ; il est
situé en regard de la vertèbre TVIII, au sein de la zone tendineuse centrale du diaphragme ;
- le nerf phrénique droit accompagne la veine cave inférieure à travers le foramen de la veine cave ;
- le nerf phrénique gauche passe à travers la portion musculaire du diaphragme juste en avant du tendon central à gauche.

D’autres structures passent également travers de plus petits orifices soit au sein du diaphragme, soit juste à sa périphérie lorsqu’elles vont de la
cavité thoracique à la cavité abdominale 

- les nerfs grand et petit splanchniques passent de chaque côté à travers les piliers :
- la veine hémiazygos passe à travers le pilier gauche ;
- les troncs sympathiques et les nerfs splanchniques imus passent de chaque côté en arrière du ligament arqué médial ;
- les vaisseaux épigastriques supérieures passent en avant du diaphragme, à la face profonde des côtes ;
- d’autres vaisseaux et nerfs passent également à travers le diaphragme en différents points.

COUPOLES

L’aspect habituel des coupoles droite et gauche du diaphragme est du au contenu abdominal sous-jacent, qui pousse les zones latérales vers le
haut, et au péricarde, fixe au centre, entrainant un aplatissement du diaphragme dans cette zone centrale.

La disposition des coupoles est consécutive :

- au foie à droite, avec une certaine contribution du rein et de la glande surrénale droite ;
- au fundus de l’estomac et à la rate à gauche, avec une contribution du rein et de la glande surrénale gauche.

Bien que la hauteur de ces coupoles varie pendant la respiration, on estime que, lors d’une expiration normale, la coupole gauche se place en
regard du 5e espace intercostal, et la coupole droite en regard de la 5 e côte. Il est important de s’en souvenir lors de la percussion du thorax.

2 GRAY’S ANATOMIE
Durant l’inspiration, la partie musculaire du diaphragme se contracte, ce qui abaisse la partie centrale tendineuse du diaphragme. Cela entraine
en aplatissement des coupoles, un élargissement de la cavité thoracique et une diminution de la pression intrathoracique. Ces mouvements ont
un effet physiologique : ils permettent la pénétration de l’air dans les poumons et augmentent le retour veineux vers le cœur.

VASCULARISATION

Le diaphragme est vascularisé par ses faces supérieure et inférieure :

- les artères musculophrénique et péricardophrénique, branches de l’artère thoracique interne, et l’artère phrénique supérieure, branche
de l’aorte thoracique, vascularisent le diaphragme par sa face supérieure ;
- les artères phréniques inférieures, qui sont des branches de l’aorte abdominale, vascularisation le diaphragme par sa face inférieure.

Le drainage veineux est assuré par des veines accompagnant ces artères.

INNERVATION

L’innervation du diaphragme est essentiellement assurée par les nerfs phréniques. Ces nerfs, issus des niveaux médullaires C3 à C5, assurant
toute l’innervation motrice du diaphragme et l’innervation sensitive de sa partie centrale. Ils cheminent dans la cavité thoracique, entre la plèvre
médiastinale et le péricarde, jusqu'à la face supérieure du diaphragme. A ce niveau, le nerf phrénique droit accompagne la veine cave inférieure
à travers le diaphragme ; le nerf phrénique gauche traverse le diaphragme seul. D’autres fibres sensitives issues des nerfs intercostaux innervent
les zones périphériques du diaphragme.

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