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Rhumatisme psoriasique
L. Pina Vegas, P. Claudepierre

Résumé : Le rhumatisme psoriasique (RhPso) est un rhumatisme inflammatoire chronique qui appartient
à la famille des spondyloarthrites. Sa prévalence serait de l’ordre de 0,01 à 0,2 % dans la population
générale et pourrait atteindre jusqu’à 40 % des sujets ayant un psoriasis cutané. Il s’agit d’une patholo-
gie hétérogène et complexe, dont les manifestations cliniques rhumatologiques et extrarhumatologiques
peuvent être extrêmement variées, entraînant souvent un retard diagnostique et thérapeutique. L’atteinte
de l’appareil locomoteur associe à divers degrés des manifestations axiales avec rachialgies inflamma-
toires, prédominant en cervicodorsal, et sacro-iliite, parfois asymptomatique, une atteinte enthésitique
pouvant être disséminée ainsi qu’une atteinte articulaire périphérique touchant en priorité les mains et
les pieds. Outre l’atteinte dermatologique du psoriasis, ce rhumatisme peut s’accompagner d’une uvéite
ou encore d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Aujourd’hui reconnu comme une entité
propre, le RhPso a longtemps été confondu avec d’autres rhumatismes, et en particulier avec la poly-
arthrite rhumatoïde. Son évolution peut être sévère, à l’origine d’une impotence fonctionnelle et d’une
dégradation importante de la qualité de vie ; il nécessite un suivi clinique, biologique et radiologique
adapté. L’amélioration récente des connaissances physiopathologiques a permis le développement rapide
de biomédicaments et thérapies ciblées (anti-tumor necrosis factor alpha, anti-interleukine 12/23, anti-
interleukine 17, aprémilast, anti-janus kinase), efficaces sur les différents symptômes pour la plupart,
complétant ainsi l’arsenal thérapeutique préexistant (anti-inflammatoires non stéroïdiens, injection locale
de corticoïdes, méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine).
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Mots-clés : Rhumatisme psoriasique ; Spondyloarthrite ; Rhumatisme inflammatoire

Plan giques. Il appartient à la famille des spondyloarthrites, dont le

dénominateur commun est l’inflammation des enthèses, et avec
■ Introduction 1 laquelle il partage de nombreuses caractéristiques cliniques et
radiographiques [1] . Si la plus ancienne description du psoriasis
■ Épidémiologie 1 cutané semble remonter à l’Antiquité, la première évocation écrite
■ Physiopathologie 2 d’une possible atteinte rhumatologique directement associée aux
■ Manifestations cliniques 2 lésions dermatologiques date, elle, du XIXe siècle [2] . Aujourd’hui
■
reconnu comme une entité indépendante, ce rhumatisme a long-
Diagnostics différentiels 3
temps été confondu avec d’autres RIC, et en particulier avec la
■ Examens complémentaires 3 polyarthrite rhumatoïde (PR), le psoriasis cutané étant relégué au
■ Caractéristiques évolutives 5 rang de simple atteinte concomitante [3] . Ce n’est qu’en 1959 que
■ Outils thérapeutiques 6 Wright introduira le terme de RhPso [4] et sous l’impulsion de
ces différents travaux, l’American Rheumatism Association recon-
■ Stratégies thérapeutiques 7 naîtra en 1964 cette pathologie comme une affection originale,
■ Conclusion 9 distincte des autres rhumatismes [5] .
■ Annexe A. Critères CRDO 9
■

■
Annexe B. Dépistage et diagnostic du rhumatisme psoriasique
Annexe C. Suivi de la maladie
 Introduction
Le rhumatisme psoriasique (RhPso) est un rhumatisme inflam-
matoire chronique (RIC) hétérogène caractérisé par l’association
de manifestations rhumatologiques mais aussi extrarhumatolo-
9
 Épidémiologie
10
Données épidémiologiques
La prévalence du RhPso chez l’adulte varie largement selon les
études et les pays [6] . Elle est comprise entre 0,01 et 0,2 % en popu-
lation générale [7] et entre 6 et 41 % chez les patients atteints de
psoriasis [8] . L’incidence annuelle de ce rhumatisme varie de 0,1
à 23,1 cas pour 100 000 habitants dans la population générale et
est maximale entre 30 et 55 ans [9] . En France, la prévalence a été

EMC - Appareil locomoteur 1

Volume 35 > n◦ 2 > avril 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(21)66673-1

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14-246-A-10  Rhumatisme psoriasique
estimée à 0,1 % et l’incidence à 8,4 pour 100 000 personnes-années
dans la population générale [10] . Le sex-ratio est équilibré (1/1) [11] .
Le RhPso semble assez peu fréquent chez les patients originaires
d’Asie ou d’Afrique noire [8] .
Les manifestations cutanées précèdent le plus souvent l’atteinte
rhumatologique (de 10 ans en moyenne), mais dans 15 % des cas,
le RhPso survient avant le psoriasis ou de façon concomitante [12] .
Alors qu’un diagnostic précoce, permettant une prise en charge
thérapeutique rapide, limiterait son évolution vers une forme
mutilante [13] , on estime que 15 à 30 % des patients suivis en
dermatologie pour un psoriasis présenteraient un RhPso non diag-
nostiqué [14, 15] .
Retentissements de la maladie
Le fardeau de cette maladie semble considérable et d’une
ampleur similaire à celle de la spondyloarthrite axiale et de la
PR [16] . En effet, en dehors même des symptômes inflammatoires et
de la fatigue, les patients atteints de RhPso peuvent développer des
atteintes articulaires destructrices irréversibles [17] à l’origine d’une
importante impotence fonctionnelle et d’une altération de la qua-
lité de vie comparativement aux témoins sains et aux patients
atteints de psoriasis seul [18] .
De plus, ce rhumatisme semble être associé à une augmentation
du taux d’absentéisme au travail, corrélé à l’activité de la mala-
die [19–21] . Comme ce qui est observé dans la PR, ces phénomènes
seraient en relation directe avec l’augmentation des coûts de prise
en charge de la maladie [22] .
Bien que l’on note une amélioration de la survie au cours des
dernières décennies, les taux de mortalité des patients atteints
d’un RhPso semblent plus importants que ceux de la popula-
tion générale [23] . Cette surmortalité pourrait être en lien avec les
comorbidités associées au rhumatisme et plus particulièrement les
maladies cardiovasculaires [24] .
 Physiopathologie
Malgré l’amélioration récente des connaissances physiopa-
thologiques, l’étiologie du RhPso reste encore mal comprise.
Néanmoins, une interaction entre des facteurs génétiques, envi-
ronnementaux et immunologiques semble être à l’origine du
rhumatisme.
Facteurs génétiques
Le RhPso a une importante composante génétique polygé-
nique [25] , qui semble, au moins en partie, distincte de celle du
psoriasis. Plusieurs études évaluant le niveau d’agrégation fami-
liale chez des patients atteints d’un RhPso, suggèrent que le risque
de récurrence serait 30 à 40 fois plus élevé chez les apparen-
tés jusqu’au quatrième degré que dans la population générale ;
ce ratio ne serait que de 8 chez les patients ayant un psoriasis
isolé [26, 27] .
Contrairement à la PR qui est associée au complexe majeur
d’histocompatibilité (CMH) de classe II, le psoriasis et le RhPso
sont associés aux allèles du CMH de classe I [28] . Cependant, le pso-
riasis est plus particulièrement lié à l’HLA-C*06 (human leukocyte
antigen) [29] alors que d’autres allèles, tels que les HLA-B*08, B*27,
B*38 et B*39, semblent définir différents phénotypes cliniques du
RhPso [30] . En effet, le HLA-B*27:05:02 est plus fréquemment asso-
cié à la présence d’une sacro-iliite symétrique, d’enthésites ou de
dactylites alors que le HLA-B*08:01:01 et C*07:01:01 sont asso-
ciés à la présence d’une sacro-iliite asymétrique, de déformations
articulaires et de dactylites [31] .
De plus, plusieurs études ont identifié une association entre le
RhPso et des loci non-HLA, tels que le récepteur de l’interleukine
(IL)-23 ou le TNFAIP3 [32] et il semble exister une association spéci-
fique avec le gène de l’IL13 au niveau du locus 5q31 (association
non retrouvée avec le psoriasis cutané [33] ). Un polymorphisme
codant pour des facteurs de transcription importants pour la
différenciation des lymphocytes T mémoires a également été
trouvé [34] .
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Facteurs environnementaux
Plusieurs facteurs environnementaux peuvent être impliqués
dans la survenue du RhPso chez des patients ayant une pré-
disposition génétique. Il s’agit notamment de l’obésité, avec
une corrélation entre l’indice de masse corporelle et la surve-
nue du RhPso [35] , des infections (notamment par le virus de
l’immunodéficience humaine 1 et le virus de l’hépatite C) ou
encore des traumatismes physiques [36, 37] .
Le rôle du tabagisme est encore débattu. Il semble augmenter
le risque de développer un RhPso chez les témoins sains mais pas
chez les patients atteints de psoriasis cutané [38] . Cet effet « pro-
tecteur paradoxal » chez les patients ayant un psoriasis pourrait
être secondaire aux polymorphismes du gène de l’IL13 [39] .
De nombreuses études ont montré qu’une infection bacté-
rienne, et plus particulièrement à streptocoques, pouvait être
impliquée dans la survenue de ce RIC au travers d’une régu-
lation de la réponse immunitaire par les molécules HLA [40, 41] .
De plus, le rôle possible du microbiote dans l’interaction
gènes–environnement a récemment suscité un intérêt considé-
rable [42] . Les patients atteints de psoriasis ou RhPso semblent
notamment présenter une dysbiose avec réduction significative de
plusieurs bactéries digestives (dont les espèces Akkermansia, Rumi-
nococcus et Pseudobutyrivibrio). En outre, le profil du microbiote
intestinal de ces patients paraît semblable à celui observé dans les
maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et être
associé à des modifications spécifiques des protéines inflamma-
toires (augmentation des taux d’IgA et diminution des taux du
RANKL [receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand] dans les
surnageants fécaux) [43] .
Facteurs immunologiques
L’IL-23 joue un rôle clé dans la physiopathologie du RhPso [44] .
Elle active les neutrophiles et les lymphocytes T qui, après inter-
action avec d’autres cellules de l’immunité innée et adaptative
(notamment les lymphocytes NK), induit une réaction inflamma-
toire à l’origine des différentes manifestations rhumatologiques,
cutanées mais aussi digestives liées au RhPso. L’IL-23 est également
impliquée dans la régulation des cellules productrices d’IL-17,
pouvant avoir des effets délétères sur les kératinocytes, les syno-
viocytes et les ostéoblastes/ostéoclastes [45] .
Plus particulièrement, dans les enthèses, la libération de l’IL23
en réponse à un stress biomécanique activerait les lymphocytes
T helper de type 17 (Th17) et la sécrétion de diverses cytokines
telles que l’IL22 et le tumor necrosis factor alpha (TNF␣). En réponse
à ces facteurs, les cellules mésenchymateuses se différencieraient
en ostéoblastes entraînant la formation d’enthésophytes. Ces fac-
teurs atteindraient dans un second temps le rachis (formation de
syndesmophytes) et les articulations (synovites et lésions destruc-
trices) par voie hématogène ou par contiguïté [46] . Dans la peau,
les kératinocytes « stressés » libéreraient de l’acide désoxyribonu-
cléique (ADN), se liant au peptide antibactérien LL-37 et stimulant
la sécrétion d’interféron ␣ par les cellules dendritiques dermiques.
Ainsi activées, elles migreraient vers les ganglions lymphatiques
où elles déclencheraient la différenciation des lymphocytes Th1
et Th17 qui libéreraient, à leur tour, des IL12, 17 et 22 et du TNF␣.
C’est cette cascade inflammatoire qui serait à l’origine de la pro-
lifération des kératinocytes et donc de l’atteinte cutanée. Dans
le tube digestif, la dysbiose microbienne pourrait déclencher une
inflammation de l’iléocôlon stimulant également les lymphocytes
Th17.
 Manifestations cliniques
Manifestations rhumatologiques
Le RhPso peut prendre la forme de tableaux cliniques extrême-
ment variés.
Dès 1973, Moll et Wright décrivent cinq sous-types cliniques de
RhPso, soulignant l’hétérogénéité de la maladie [47] . Le sous-type
mono- ou oligoarticulaire se manifeste le plus généralement par
une distribution asymétrique intéressant soit les grosses articula-
tions, soit les orteils ou les doigts, avec une atteinte privilégiée

des articulations interphalangiennes proximales (IPP) et distales
(IPD). Un tableau d’atteinte prédominante des IPD des mains
et/ou des pieds est aussi possible. Ce sous-type est généralement
associé aux autres manifestations et n’apparaît que chez 5 % des
patients. Le sous-type polyarticulaire (cinq articulations ou plus)
intéressant notamment les mains et pieds, peut mimer la PR.
L’arthrite mutilante, sous-type déformant et destructeur, excep-
tionnel mais grave, implique l’ostéolyse des phalanges avec aspect
de rétraction du doigt ou de l’orteil, dit « en lorgnette ». Le sous-
type axial est à l’origine de rachialgies inflammatoires, avec ou
sans sacro-iliite. La localisation au rachis cervicodorsal est plus fré-
quente que dans les autres spondyloarthrites et peut se manifester
par une limitation douloureuse des amplitudes rachidiennes. Le
rachis lombaire reste longtemps épargné. La sacro-iliite, présente
chez 60 % des patients, est généralement « pauvre », asympto-
matique et unilatérale. Elle peut cependant être à l’origine de
fessalgies inflammatoires, unilatérales, bilatérales ou à bascule.
Une atteinte de la paroi thoracique antérieure, en regard des arti-
culations sterno-claviculaires, manubrio-sternale, costo-sternales,
est parfois associée.
Ces différents tableaux sont souvent intriqués ou se succèdent
au cours de la vie du patient.
La coxite psoriasique est un marqueur de RhPso sévère. Elle
concerne moins de 10 % des patients et est bilatérale dans plus
de 50 % des cas. Il semblerait que dans la population de patients
avec coxite symptomatique, le RhPso se manifeste une décade plus
tôt et soit plus fréquemment associé à une atteinte axiale [48] .
L’atteinte enthésitique est observée chez 30 à 50 % des patients
et s’exprime le plus souvent par une atteinte achilléenne ou du
fascia plantaire, à l’origine d’une douleur inflammatoire, parfois
bilatérale ou à bascule, survenant le matin lors du premier pas [49] .
Elle peut également se manifester par une atteinte péripatellaire,
de la crête iliaque ou encore des épicondyles.
Une dactylite, se manifestant sous la forme d’une douleur avec
tuméfaction globale d’un doigt ou orteil (aspect « en saucisse »),
associant une arthrite tripolaire et une ténosynovite des exten-
seurs et/ou des fléchisseurs, peut être trouvée chez 30 à 50 %
des patients [50] . Elle prédomine sur les troisièmes et quatrièmes
rayons des pieds. Des formes chroniques, avec gonflement mais
sans signe inflammatoire, peuvent aussi être observées. La dac-
tylite est souvent associée à une forme plus sévère de la maladie
caractérisée par une polyarthrite et une atteinte érosive [51, 52] .
Manifestations extrarhumatologiques
Environ 90 % des patients atteints de RhPso ont ou auront
un psoriasis associé. L’aspect habituel est le psoriasis en
plaques, souvent évident à l’examen clinique devant des lésions
érythémato-squameuses intéressant les coudes, les genoux ou
le sacrum. Mais il faut savoir rechercher les lésions psoria-
siques plus discrètes, notamment autour de l’ombilic, en regard
du sillon interfessier, au cuir chevelu ou au conduit auditif
externe. L’atteinte unguéale, manifestation dermatologique la
plus fréquente au cours du RhPso, se caractérise par une hyper-
kératose sous-unguéale, une onycholyse distale et des dépressions
cupuliformes, ponctuées, donnant un aspect d’ongle en « dé à
coudre » [53] . Chez les patients ayant un psoriasis, les atteintes
unguéales, du cuir chevelu et des plis (psoriasis inversé) seraient
liées à une plus grande probabilité de développer un RhPso [54] .
En revanche, l’impact de la sévérité de l’atteinte cutanée sur son
incidence est encore débattu [55] .
D’autres pathologies auto-inflammatoires cutanées ont été
décrites comme étant associées au RhPso. C’est le cas notam-
ment de l’acné, de la pustulose palmo-plantaire, du pyoderma
gangrénosum ou encore de la maladie de Verneuil [56] .
Comme pour les autres spondyloarthrites, le RhPso peut être
associé à d’autres maladies inflammatoires chroniques. L’uvéite,
affectant le plus souvent le pôle antérieur de l’œil, survient chez
environ 7 % des patients [57] . Chez les patients ayant un RhPso,
le risque de maladie de Crohn est multiplié par trois comparati-
vement à la population générale et par 3,6 comparativement aux
patients avec un psoriasis seul. Le sur-risque de rectocolite hémor-
ragique serait plus faible que dans les autres spondyloarthrites,
variant entre 1,5 et 2 [58, 59] .
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Rhumatisme psoriasique  14-246-A-10
Formes cliniques particulières
L’onycho-pachydermo-périostite psoriasique du gros orteil
(OP3GO) est une entité radio-clinique particulière qu’il convient
de connaître car pathognomonique du diagnostic. Elle associe un
épaississement douloureux des parties molles, une onychose pso-
riasique et une ostéopériostite de la phalange distale avec respect
de l’interligne articulaire [60] .
L’orteil de Bauer est une manifestation classique, associant une
atteinte unguéale avec onychose et périonyxis psoriasiques et une
arthrite de l’IPD [61] .
Une ostéomyélite aseptique, manifestation rare, souvent asso-
ciée au psoriasis pustuleux palmo-plantaire, peut être observée
chez les patients RhPso. Il s’agit, comme dans le SAPHO
(synovite-acné-pustulose-hyperostose par ostéite), d’une ostéite
condensante hypertrophique avec périostite, localisée habituel-
lement en regard de l’extrémité supérieure du fémur, du plastron
sterno-costo-claviculaire, du bassin, des vertèbres ou encore de la
mandibule [62] .
Comorbidités associées
Le RhPso semble accroître la prévalence de nombreuses comor-
bidités, telles que l’hypertension artérielle, l’obésité, le diabète
de type 2, le syndrome métabolique, les maladies cardiovascu-
laires, les maladies rénales, les hépatopathies non alcooliques,
l’ostéoporose ou encore la dépression [18, 63–65] .
 Diagnostics différentiels
Le diagnostic différentiel des formes articulaires périphériques
inclut la PR, les arthropathies microcristallines, notamment la
goutte, et l’arthrose (Tableau 1).
Le RhPso peut, en effet, être confondu avec la PR, notamment
dans sa forme polyarticulaire. Cependant, le caractère le plus sou-
vent asymétrique à la phase initiale [66] , la prédominance sur les
IPD, l’atteinte rachidienne plus fréquente, l’absence habituelle
de facteur rhumatoïde (FR) et d’anticorps anti-peptides cycliques
citrullinés (anti-CCP), ainsi que l’aspect des lésions radiologiques
(érosion plus production osseuse dans le RhPso) permettent le plus
souvent de différencier ces deux pathologies [67] .
En cas d’atteinte mono- voire oligoarticulaire, en particulier
des orteils, ou en cas de dactylite, ce rhumatisme peut mimer un
tableau de goutte. Une hyperuricémie pouvant être observée dans
ces deux pathologies, leur distinction peut se révéler particulière-
ment complexe, notamment lorsque la recherche de cristaux dans
le liquide articulaire ne peut être effectuée.
L’atteinte des IPD, caractéristique du RhPso, peut également être
observée en cas d’arthrose digitale. La distinction entre ces deux
entités peut être difficile et repose le plus souvent sur des consi-
dérations radiographiques. Dans le RhPso on note un caractère
plus érosif, en périphérie de l’articulation, associé à la production
osseuse alors que dans l’arthrose on retrouve généralement des
érosions centrales donnant un aspect classique en « en aile de
mouette ».
Le diagnostic différentiel des formes axiales pures inclut toutes
les causes de rachialgies inflammatoires, et, dans les formes
récentes, il est souvent nécessaire de réaliser une imagerie par réso-
nance magnétique (IRM) pour ne pas passer à côté de certaines
étiologies tumorales, voire infectieuses. Enfin, un tableau voisin à
celui de la fibromyalgie peut être observé en cas de forme principa-
lement enthésalgique. Cependant, le terrain clinique et génétique,
l’aspect en imagerie et la sensibilité aux anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) pourront aider dans la démarche diagnostique.
 Examens complémentaires
Examens biologiques
Les marqueurs biologiques du RhPso sont aspécifiques et
inconstants [68] . La vitesse de sédimentation et la protéine C réac-
tive ne s’élèvent que chez environ la moitié des patients, ; leur
3
14-246-A-10  Rhumatisme psoriasique

Tableau 1.
Diagnostics différentiels du rhumatisme psoriasique.
Rhumatisme psoriasique Polyarthrite rhumatoïde Goutte Arthrose
Âge de début 35 35–50 55 50
Sex-ratio (H/F) 1/1 1/3 avant 60 ans 8/1 1/1 avant 50 ans
puis 1/1 après puis 2/1 après
Atteinte périphérique initiale Oligoarthrite asymétrique Polyarthrite symétrique Mono/oligoarthrite asymétrique Mono/oligoarthrite asymétrique
Atteinte axiale 60 % inflammatoire Inhabituelle inflammatoire Absente Habituelle
Mécanique
Dactylite Habituelle Absente Classique mais peu fréquente Absente
Enthésite Habituelle Absente Classique mais peu fréquente Absente
Atteinte cutanée 90 % Absente Absente Absente
Atteinte unguéale 85 % Absente Absente Absente
HLA-B*27 25 % 8 % (population caucasienne) 8 % (population caucasienne) 8 % (population caucasienne)

HLA : Human Leukocyte Antigen.

Tableau 2.
Critères de classification de CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic
Arthritis) [70] .
Atteinte rhumatologique inflammatoire associée à au moins 3
points parmi les critères suivants :
Présence d’un psoriasis
- Psoriasis actuel 2
- Antécédent personnel de psoriasis 1
- Antécédent familial de psoriasis (1er ou 2e degré) 1
Psoriasis unguéal à l’examen (onycholyse, ponctuation 1
unguéale ou hyperkératose)
Absence de facteur rhumatoïde sérique 1
Dactylite actuelle ou antécédent de dactylite constatée par un 1
médecin
Aspect radiologique de construction osseuse juxta-articulaire 1
(radiographies des mains et des pieds)

élévation concerne surtout les poussées polyarticulaires. Le HLA-
B*27 est moins fréquemment rencontré (25 % des cas) que dans
les autres formes de spondyloarthrites et il semble être associé à
l’atteinte axiale. Le RhPso peut également être associé à un anti-
gène HLA-B*16 (sous-type B38 et B39) ou encore à un HLA-B*17,
mais cette association modeste n’a pas d’intérêt en pratique cli-
nique [69] .
Le FR est en général absent et des anti-CCP peuvent être présents
à taux faible chez 5 à 15 % des malades. Cependant, la négativité
du FR est un argument en faveur du diagnostic de RhPso (critères
CASPAR, Tableau 2) et leur recherche sert avant tout à repérer une
éventuelle PR [71] .
On retrouve fréquemment chez les patients RhPso des éléments
biologiques évocateurs d’un syndrome métabolique tels que la
dyslipidémie et l’hyperuricémie, mais ils restent sans valeur diag-
nostique.
Si une ponction articulaire est réalisée, le liquide synovial est
de type inflammatoire, avec une prédominance de polynucléaires
neutrophiles, sans germes ni cristaux.
Examens d’imagerie : radiographies
conventionnelles
La place des clichés radiographiques standards persiste dans le
diagnostic des RIC et plus particulièrement du RhPso.
Il est important de chercher sur les radiographies des articu-
lations périphériques, et plus particulièrement des mains et des
pieds, l’association de lésions constructrices (appositions péri-
ostées, ostéopériostite, hyperostose, enthésophyte et ankylose
articulaire) (Fig. 1) et destructrices (ostéolyses, érosions margi-
nales). Les érosions progressent le plus souvent de façon centripète
et peuvent aboutir à l’image classique en « sucre d’orge » ou en
« pointe de crayon » (pencil in cup) voir à une ostéopériostite de la
phalangette ou à une acro-ostéolyse des houppes phalangiennes
Figure 1. Périostite des 2e , 3e et 4e rayons gauches associée à des pin-
cements articulaires des interphalangiennes proximales distales (IPD) et
des arthrites.
avec aspect de doigt « en lorgnette ». Ces signes ont été regroupés
en cinq critères radiologiques au sein de la classification CRDO
(critères radiologiques des doigts et des orteils) [72] .
Annexe A
La succession sur une même articulation ou la coexistence sur
un même segment de lésions classées CRDO 2 et 3 sont quasi
pathognomoniques du diagnostic de RhPso. On peut également
remarquer des atteintes enthésitiques diffuses se traduisant en
radiographie standard par une irrégularité de la corticale osseuse
en regard de l’insertion de divers tendons et ligaments, des éro-
sions hyperostosantes avec enthésophytes souvent « grossiers » et
des calcifications enthésitiques. L’atteinte du calcanéum mérite
une attention spéciale puisqu’il s’agit d’une atteinte classique,
bien que désormais peu fréquente. L’aspect initial est celui d’une
érosion osseuse suivie d’une reconstruction périostée aboutis-
sant à l’aspect classique de « pseudo-épine », souvent exubérante
(Fig. 2). Dans les formes évoluées, on peut observer une périostite
sous-calcanéenne engainante voire un blindage calcanéen posté-
rieur qui sont particulièrement évocateurs du diagnostic.
Sur le squelette axial, les signes évocateurs à chercher
regroupent les syndesmophytes (Fig. 3), souvent exubérants,
« grossiers », asymétriques et parfois non marginaux (« parasyn-
desmophytes ») et la sacro-iliite (Fig. 4), pouvant être unilatérale
et silencieuse contrairement à ce qui est habituellement observé
dans la spondylarthrite ankylosante (SA) [73] .
Certaines de ces anomalies radiographiques ont une relative
spécificité et pourraient donc aider au diagnostic mais leur carac-
tère inconstant et de toute façon souvent retardé permet rarement
« d’assoir » le diagnostic précoce qui reste l’objectif à atteindre.

4 EMC - Appareil locomoteur

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Figure 2. Radiographie du pied droit de profil montrant un enthéso-
phyte « grossier » en regard de l’insertion de l’aponévrose plantaire et, à
minima, du tendon achilléen.
Figure 3. Radiographie du rachis dorsal montrant des syndesmophytes
« grossiers ».
Figure 4. Radiographie du bassin de face montrant une sacro-iliite stade
2 (érosion des berges) à gauche.
Examens d’imagerie : échographie
ostéo-articulaire
L’échographie ostéo-articulaire permet d’identifier des signes
extrasynoviaux (enthésophytes capsulaires, enthésites, périostite
juxta-articulaire, hypersignal Doppler du lit unguéal, dactylite)
(Fig. 5) et des érosions osseuses, avec ou sans signes synoviaux
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Rhumatisme psoriasique  14-246-A-10
Figure 5. Échographie ostéo-articulaire de la cheville droite montrant
une enthésopathie calcanéenne active (Doppler +).
Figure 6. Échographie ostéo-articulaire du poignet droit montrant une
synovite radiocarpienne droite active (Doppler +).
(synovites, ténosynovites) (Fig. 6). En effet, contrairement à ce
qui est observé dans la PR, les signes extrasynoviaux peuvent être
trouvés de façon isolée, sans manifestation synoviale associée [74] .
Des bursites psoriasiques peuvent également être observées.
Examens d’imagerie : imagerie par résonance
magnétique
Tout comme l’échographie, l’IRM peut être utile en révélant des
anomalies infra- ou préradiographiques. Ainsi, l’IRM des mains
et des pieds chez les patients débutant un RhPso t à prédo-
minance périphérique peut révéler une réaction périostée, des
enthésites, des érosions focales, des ténosynovites et des syno-
vites. Chez les patients dont l’atteinte axiale est prédominante,
une IRM du bassin avec séquences T1, T2 et STIR peut être deman-
dée à la recherche de signes inflammatoires des sacro-iliaques
tels que l’œdème osseux des berges, l’inflammation de la capsule
articulaire, la synovite ou les enthésites (enthèses ischiatiques,
ligaments sacrés, etc.) et d’une atteinte structurale des sacro-
iliaques pouvant se traduire par des érosions sous chondrales, des
condensations osseuses des berges ou sclérose, un remplacement
graisseux des berges voir une ankylose. L’IRM du rachis est souvent
nécessaire dans le cadre du diagnostic différentiel de rachialgies
inflammatoires ; elle est parfois utile au diagnostic positif de
RhPso axial devant des rachialgies inflammatoires chez un patient
ayant un psoriasis cutané. Les manifestations clés à chercher sont
similaires à celles des autres formes de spondyloarthrites : « spon-
dylites de Romanus », se manifestant sous forme d’un aspect
inflammatoire des coins vertébraux, plus rarement spondylodis-
cite d’Andersson correspondant à une enthésite disco-vertébrale
entre le nucleus pulposus et les plateaux vertébraux, et plus tardi-
vement des syndesmophytes, volontiers « grossiers » et en agrafe,
et des atteintes inflammatoires des articulations costo-vertébrales,
costo-transversaires ou zygapophysaires [75] .
Annexe B
 Caractéristiques évolutives
Le RhPso est un rhumatisme potentiellement sévère pouvant
être à l’origine d’importants dommages structuraux et de défor-
mations articulaires. L’évolution naturelle de l’atteinte articulaire
5
14-246-A-10  Rhumatisme psoriasique
se fait généralement sur un mode chronique. On note souvent
au cours du temps une augmentation du nombre d’articulations
atteintes tant sur le plan clinique que radiologique. En effet,
environ 40 % des patients passent d’une forme oligoarticulaire
en début de maladie à une forme polyarticulaire [22] et jusqu’à
47 % développent au moins une érosion au cours des 2 premières
années de suivi [76] . Aux atteintes purement périphériques initiales
peuvent également s’ajouter des atteintes axiales.
Plusieurs facteurs de mauvais pronostic, devant motiver le cli-
nicien à réaliser une prise en charge plus rapide et intense, ont
été rapportés : l’atteinte polyarticulaire, l’atteinte structurale, la
présence d’une dactylite ou d’un psoriasis unguéal et la présence
d’un syndrome inflammatoire biologique important [77] .
Annexe C
 Outils thérapeutiques
De nombreuses avancées thérapeutiques dans le domaine des
RIC ont été réalisées ces dernières années, enrichissant progressi-
vement l’arsenal thérapeutique du RhPso (Tableau 3) [78] . Outre la
prise en charge médicamenteuse, l’information et l’éducation du
patient ainsi que le maintien d’une bonne hygiène de vie (arrêt du
tabac, contrôle pondéral, activité physique régulière, etc.) sont des
mesures essentielles dans la prise en charge de cette pathologie.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
et antalgiques
Permettant généralement de soulager rapidement les symp-
tômes, les AINS restent le traitement de première intention du
RhPso lorsqu’ils ne sont pas contre-indiqués. Ils doivent néan-
moins être utilisés à la dose minimale efficace pour limiter le risque
d’effets indésirables [79] . La réponse aux AINS variant considérable-
ment d’un individu à l’autre, il peut être nécessaire d’en essayer
plusieurs afin d’identifier le meilleur d’entre eux pour chaque
patient.
Les antalgiques gardent un intérêt d’appoint de la thérapeu-
tique anti-inflammatoire.
Corticoïdes
La corticothérapie par voie orale a une efficacité symptomatique
indéniable ; cependant elle doit être utilisée avec prudence afin
de limiter ses effets secondaires habituels mais aussi l’effet rebond
de la dermatose qui peut être observée en cas d’arrêt brutal ou
de diminution de la dose [80] . Ainsi elle doit être réservée à une
utilisation ponctuelle (en attendant que les traitements de fond
agissent), à la dose minimale efficace, chez des patients ayant une
forte activité du rhumatisme. Les injections locales de dérivés cor-
tisoniques gardent une place chez les patients ayant une mono-
ou oligoarthrite ou encore chez ceux ayant une enthésite persis-
tante malgré un traitement bien mené par AINS ou conventional
synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug (csDMARD) [77] .
Traitements de fond conventionnels
(csDMARDS)
À ce jour aucun essai contrôlé randomisé n’est parvenu à
démontrer une efficacité supérieure du méthotrexate contre pla-
cebo dans le RhPso articulaire périphérique. Cependant, ces
études étaient limitées par le faible nombre de participants et une
posologie ne correspondant pas à celle habituellement prescrite
en pratique courante [81–83] . En revanche, les données observa-
tionnelles de l’étude TICOPA (TIght COntrol of PsA) ont révélé
une réponse ACR20 (American College of Rheumatology 20%
improvement criteria) de 41 % après trois mois de traitement par
méthotrexate en monothérapie ; on notait également un béné-
fice sur l’atteinte enthésitique et sur les dactylites [84] . De plus,
le méthotrexate est un traitement reconnu du psoriasis cutané
et constitue donc le traitement de première ligne du RhPso chez
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les patients atteints de psoriasis [85] . Aucune étude contrôlée n’est
disponible dans l’atteinte axiale.
Le léflunomide a démontré son efficacité contre placebo dans
un essai en double aveugle chez des patients ayant un RhPso arti-
culaire périphérique (essai TOPAS). L’effet sur le psoriasis cutané
restait, lui, limité [86] .
Plusieurs essais contrôlés randomisés ont démontré une effi-
cacité de la sulfasalazine supérieure au placebo dans le RhPso
articulaire périphérique. Cependant cette efficacité est apparue
modérée, et partielle puisqu’il ne semblait pas exister d’effet favo-
rable franc sur l’atteinte cutanée [87] .
Biomédicaments
Les inhibiteurs du TNF␣ (infliximab, étanercept, adalimumab,
certolizumab, golimumab) ont été les premiers biomédicaments
à avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché dans le
RhPso. Ils sont efficaces sur l’ensemble des manifestations rhuma-
tologiques (atteintes axiale, périphérique et enthésique, dactylite)
mais aussi sur les marqueurs inflammatoires biologiques et à
divers degrés sur les manifestations extrarhumatologiques et en
particulier sur le psoriasis cutané. Ils ont également un effet béné-
fique structural démontré [88] .
Plus récemment, de nouveaux biomédicaments, ayant des
modes d’action différents, ont été approuvés dans le RhPso.
L’ustekinumab, anticorps monoclonal inhibant la sous-unité p40
de l’IL12 et de l’IL23, s’est révélé très efficace sur l’atteinte cuta-
née et, dans une moindre mesure, sur l’atteinte rhumatologique
périphérique (arthrite, enthésite mais aussi dactylite), tant en
association avec le méthotrexate qu’en monothérapie. Il est effi-
cace aussi bien chez les patients naïfs de biomédicaments que chez
ceux en 2e ou 3e ligne et semble inhiber la progression struc-
turale chez les patients ayant une atteinte périphérique [89, 90] .
D’autres molécules, dirigées plus spécifiquement contre la sous-
unité p19 de l’IL23 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab),
sont actuellement en cours d’évaluation avancée dans le RhPso.
Le secukinumab et l’ixekizumab, anticorps monoconaux inhibi-
teurs de l’IL17A, ont démontré leur efficacité sur les différentes
manifestations du RhPso, ainsi qu’un bénéfice sur l’atteinte struc-
turale [91, 92] ; le brodalumab, inhibiteur du récepteur de l’IL17
autorisé dans le traitement du psoriasis, est encore en dévelop-
pement dans le RhPso après une suspension des premiers essais
en raison du nombre d’effets indésirables plus importants (idées
suicidaires) dans le groupe traité que dans le groupe placebo [93] .
Dans les différents essais de phase III sur le psoriasis cutané, le
blocage de l’IL17 a entraîné des réponses cutanées Psoriasis Area
Severity Index (PASI) élevées (PASI75 à PASI100) avec une efficacité
supérieure à celle de l’ustekinumab [94] et de l’étanercept [95] dans
les essais en face-à-face. Dans le RhPso articulaire périphérique, les
études en face-à-face comparant les anti-IL17 à l’adalimumab (un
anti-TNF␣) ont trouvé une efficacité articulaire de l’ixekizumab [96]
et du secukinumab [97] du même ordre de grandeur que celle
de l’adalimumab, l’ixekizumab ayant montré sa supériorité glo-
bale sur l’adalimumab avec un critère d’évaluation composite
dermato-rhumatologique. Le bimekizumab, inhibiteur de l’IL17A
et de l’IL17F en cours de développement dans le psoriasis et le
RhPso, a révélé des résultats très prometteurs tant sur les symp-
tômes cutanés que rhumatologiques [98] .
L’abatacept, ciblant le CTLA-4, a récemment été approuvé dans
le RhPso ; cependant son efficacité reste modérée et il n’est actuel-
lement pas remboursé dans cette indication [99] .
Thérapies ciblées
Une nouvelle classe thérapeutique est apparue en septembre
2016, lors de la mise sur le marché de l’aprémilast, un tsDMARD
(targeted synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) inhibant
la phosphodiestérase 4. Bien que ce traitement se soit révélé effi-
cace dans les quatre essais de phase III PALACE, l’amélioration
sur les paramètres articulaires et cutanés semble inférieure à celle
obtenue avec les biomédicaments, et son efficacité structurale n’a
pas été étudiée [100] . Toutefois, son mode d’administration par voie
orale, son profil de sécurité favorable et l’absence de nécessité d’un
 Rhumatisme psoriasique  14-246-A-10

Tableau 3.
Traitements de fond du rhumatisme psoriasique.
Molécules Autorisation de mise sur le marché pour le Posologie, voie Effets indésirables notables
rhumatisme psoriasique et le psoriasis d’administration
csDMARDs Méthotrexate RhPso, psoriasis en plaques étendu et résistant 15 à 25 mg /semaine, p.o. ou Alopécie, nausées, cytopénies,
aux thérapeutiques classiques, érythrodermie s.c. perturbation du bilan
psoriasique, psoriasis pustuleux généralisé hépatique
Leflunomide RhPso actif 20 mg/j après dose de charge Diarrhée, alopécie,
de 100 mg/j 3 jours, p.o. augmentation de la pression
artérielle
bDMARDs Anti-TNF alpha
Infliximab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 5 mg/kg S0, S2, S6 puis /8 Réactions lors de la perfusion,
association au MTX), psoriasis en plaques semaines, i.v. infections
modéré à sévère en échec d’autres systémiques
Étanercept RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 50 mg × 1 à 2 /semaine, s.c. Réactions au point d’injection,
association au MTX), psoriasis en plaques infections
modéré à sévère en échec d’autres systémiques
Adalimumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 40 mg /2 semaines (dose de Réactions au point d’injection,
association au MTX), psoriasis en plaques charge si psoriasis), s.c. infections
modéré à sévère en échec d’autres systémiques
Certolizumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 400 mg S0, S2, S4 puis 200 mg Réactions au point d’injection,
association au MTX), psoriasis en plaques /2 semaines ou 400 mg /4 infections
modéré à sévère en échec d’autres systémiques semaines, s.c.
Golimumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 50 mg /4 semaines, s.c. Réactions au point d’injection,
association au MTX) infections
Anti-IL12/23
Ustekinumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 45 (ou 90 mg si > 100 kg) S0, Réactions au point d’injection,
association au MTX), psoriasis en plaques S4 puis /12 semaines, s.c. infections
modéré à sévère en échec d’autres systémiques
Anti-IL17
Secukinumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 150 à 300 mg S0, S1, S2, S3, S4 Infections notamment à
association au MTX), psoriasis en plaques puis /4 semaines, s.c. Candida
modéré à sévère en échec d’autres systémiques
Ixekizumab RhPso actif en échec de csDMARDs (seul ou 160 mg S0 (+ 80 mg S2, S4, S6, Infections notamment à
association au MTX), psoriasis en plaques S8, S10, S12 si psoriasis) puis Candida
modéré à sévère en échec d’autres systémiques 80 mg /4 semaines, s.c.
tsDMARDs Apremilast RhPso actif en échec de csDMARDs (en 30 mg × 2/jour, p.o. Diarrhée, nausées
(PDE4 inhibiteur) association au MTX), psoriasis en plaques
modéré à sévère en échec d’autres systémiques
Tofacitinib RhPso actif en échec de csDMARDs (en 5 mg × 2/jour, p.o. Infections notamment zona,
(JAK inhibiteur) association au MTX) évènements
thromboemboliques veineux

csDMARD : conventional synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug ; RhPso : rhumatisme psoriasique ; bDMARD : biological Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug ;
TNF : tumor necrosis factor ; MTX : méthotrexate ; IL : interleukine ; tsDMARD : targeted synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug ; PDE4 : phosphodiesterase de type
4 ; JAK : Janus Kinase ; p.o. : per os ; i.v. : intraveineuse ; s.c. : sous-cutanée.

contrôle régulier du bilan sanguin en font une alternative théra-
peutique à considérer dans la prise en charge des patients ayant
une maladie peu sévère, en particulier sans agressivité structurale.
Le tofacitinib, inhibiteur de la janus kinase (JAK) par voie orale,
est l’un des traitements les plus récents du RhPso. Il a démon-
tré son efficacité sur les arthrites périphériques chez les patients
naïfs d’inhibiteurs du TNF␣ mais aussi chez ceux en échec de ces
molécules [101, 102] . D’autres JAK inhibiteurs (upadacitinib, filgo-
tinib, etc.), ayant une sélectivité différente, sont actuellement à
l’étude dans le RhPso.
 Stratégies thérapeutiques
La prise en charge du RhPso a nettement évolué ces dernières
années aux vues des nouvelles stratégies de soins [103] et des nom-
breuses avancées thérapeutiques [104] . Ceci a conduit à la mise
à jour récente des recommandations internationales de l’EULAR
(European League Against Rheumatism) [77] et du GRAPPA (Group
for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthri-
tis) [105] . Les décisions thérapeutiques dans le RhPso dépendent à la
fois des manifestations rhumatologiques, extrarhumatologiques
et des comorbidités, imposant souvent une collaboration étroite
entre les différents spécialistes.
« Treat to target »
Le concept de treat to target, stratégie d’escalade thérapeutique
visant à atteindre une cible pré-spécifiée d’activité de la maladie,
est bien établi dans la PR [106] . Dans le même élan, l’essai TICOPA
a comparé une telle démarche à une approche conventionnelle
dans le RhPso, révélant un avantage significatif en termes de
contrôle de la maladie mais aussi un impact positif sur les mar-
queurs fonctionnels et de qualité de vie dans le groupe ayant
un suivi rapproché [107] . Cependant, bien que cette stratégie soit
désormais recommandée, des études complémentaires sont néces-
saires afin d’établir une définition claire de la rémission, utilisable
en pratique courante, et d’établir formellement le bénéfice lésion-
nel et fonctionnel à moyen terme.
Thérapeutiques selon les manifestations
cliniques
Les AINS peuvent être utilisés comme traitement de pre-
mière ligne en cas de mono- ou oligoarthrite ou d’atteinte à
prédominance enthésitique ou axiale. Si nécessaire, des infil-
trations cortisoniques complèteront cette prise en charge. Chez
les patients ayant une atteinte périphérique prédominante, en

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14-246-A-10  Rhumatisme psoriasique

Phase 1 Diagnostic de rhumatisme psoriasique actif

Polyarthrite (NAG > 4) Atteinte axiale

Mono/oligoarthrite Enthésite
avec ou sans dactylite prédominante

Facteurs de mauvais pronostic

AINS ± infiltrations cortisoniques AINS ± infiltrations cortisoniques1

Objectif atteint2 en Poursuite et Objectif atteint2 en Poursuite et

< 4 semaines adaptation < 4 semaines adaptation
Oui Oui

Phase 2 Non
Non

Initiation de méthotrexate3 ou
léflunomide ou sulfasalazine

Amélioration4 à 3
mois ou objectif atteint2 Poursuite6
à 6 mois Oui

Phase 3 Non
Enthésite
Atteinte axiale prédominante

Initiation d’un bDMARD : anti-TNF5 ou Initiation d’un bDMARD : anti-TNF

anti-IL-12/233 ou anti-IL-173, si bDMARD ou anti-IL-173
non approprié : anti-JAK (IPDE4 si maladie
peu sévère et bDMARD/anti-JAK non approprié)

Amélioration4 à 3
mois ou objectif atteint2 à Poursuite6
6 mois Oui

Non
Phase 4 Arthrite et/ou enthésite Atteinte axiale prédominante

Changement pour un autre bDMARD7 ou tsDMARD Changement pour un autre bDMARD ou anti-IL-173

Amélioration4 à 3 Amélioration4 à 3
mois ou objectif atteint2 à Poursuite6 Poursuite6 mois ou objectif atteint2 à
6 mois Oui Oui 6 mois

Non Non

Figure 7. Traitement médicamenteux du rhumatisme psoriasique adapté des recommandations 2019 de l’EULAR (European League Against Rheuma-
tism) [77] . NAG : nombre d’articulations gonflées ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; bDMARD : biological disease-modifying antirheumatic drug ;
TNF : tumour necrosis factor inhibitor ; IL : interleukine ; JAK : Janus kinase ; IPDE4 : inhibiteur de la phosphodiestérase 4 ; tsDMARD : targeted synthetic
disease-modifying antirheumatic drug ; MICI : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. 1. Pas d’infiltration si atteinte axiale ; 2. objectif : rémission
ou activité faible du rhumatisme ; 3. à préférer en cas d’atteinte cutanée (en cas d’uvéite ou MICI associées, l’introduction d’un anti-TNF est préférable) ;
4 : amélioration : diminution de 50 % de l’activité du rhumatisme ; 5. en association avec méthotrexate ; 6. envisager une réduction prudente si rémission
prolongée ; 7. dont abatacept.

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cas d’échec du traitement de première intention ou d’emblée
chez ceux ayant une atteinte polyarticulaire ou des facteurs
de mauvais pronostic (dactylite, atteinte unguéale, syndrome
inflammatoire biologique important, dommages structurels), un
csDMARD pourra être prescrit. Le méthotrexate sera préférentiel-
lement choisi en cas d’atteinte dermatologique associée. En cas
d’échec à 3–6 mois, il conviendra d’envisager un recours aux
biomédicaments. À l’heure actuelle, les recommandations concer-
nant le choix entre les différents biomédicaments ou thérapies
ciblées restent vagues. En raison du plus long recul d’utilisation,
les anti-TNF␣ sont souvent encore prescrits en première intention.
Cependant dans certains sous-groupes spécifiques, et en particu-
lier chez les patients dont l’atteinte cutanée est étendue, le choix
peut se porter préférentiellement vers une molécule inhibant la
voie de l’IL17. De plus, en cas de MICI active, l’étanercept et
le secukinumab, n’ayant pas démontré leur efficacité dans cette
indication, seront évités. En cas d’atteinte axiale prédominante,
le choix se portera plutôt sur un anti-TNF␣ ou un anti-IL17. On
notera que la place de l’aprémilast reste assez mal définie et est
réservée aux cas d’intolérance ou d’échec d’un DMARD chez les
patients ayant un rhumatisme à prédominance périphérique ou
enthésitique peu sévère. Les patients qui échoueront au premier
bDMARD ou tsDMARD pourront bénéficier d’un changement vers
un autre anti-TNF␣, un anti-IL17, anti-IL-12/23 ou encore un tsD-
MARD en fonction du phénotype clinique (Fig. 7).
Prise en charge des comorbidités associées
Le clinicien doit être conscient des nombreuses comorbidi-
tés pouvant être associées au RhPso, notamment l’obésité, le
syndrome métabolique, les hépatopathies et les évènements car-
diovasculaires, afin de proposer l’approche thérapeutique la plus
appropriée à chaque patient et s’assurer d’une prise en charge
globale. En effet, le choix des thérapies du RhPso, mais aussi la
réponse aux traitements et la tolérance, dépendent potentielle-
ment à la fois de l’activité du rhumatisme, de sa gravité mais
aussi des caractéristiques du patient, et notamment de ses comor-
bidités [108] . Une attention particulière doit être portée à la prise
en charge des pathologies cardiovasculaires afin d’en limiter son
fardeau [109] .
 Conclusion
Le RhPso est un rhumatisme relativement fréquent, invalidant
et souvent sous-diagnostiqué. Pathologie hétérogène, sa prise en
charge doit le plus souvent faire intervenir une équipe multidis-
ciplinaire. La mise sur le marché récente de nouvelles molécules,
très efficaces sur les différentes composantes de la maladie, a trans-
formé le paysage thérapeutique de cette maladie. Cependant, des
études complémentaires sont nécessaires afin de mieux définir
leurs positions au sein des stratégies de prise en charge et adapter
le parcours thérapeutique de chacun des patients.
“ Point fort
• Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme poly-
morphe dont les manifestations rhumatologiques et
extrarhumatologiques sont multiples.
• Un dépistage et un traitement précoces seraient suscep-
tibles d’améliorer l’évolution au long cours.
• Le traitement médicamenteux de première intention est
principalement représenté par les AINS.
• En cas d’échec des AINS et en fonction du phénotype
clinique, l’introduction d’un csDMARD, d’un biomédi-
cament (anti-TNF␣, anti-IL12/23, anti-IL17) ou d’une
thérapie ciblée (aprémilast, anti-JAK) doit être envisagée.
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Déclaration de liens d’intérêts : P. Claudepierre : activités de conseil pour Abb-
Vie, Celgene, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, UCB, Lilly, Roche-Chugai, BMS
(< 10 000 $ chacun) ; investigateur pour Roche Chugai, Sanofi Aventis, Celgene,
Pfizer, MSD, Novartis et BMS.
L. Pina Vegas déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
 Annexe A. Critères CRDO
(Tableau A.1)
 Annexe B. Dépistage
et diagnostic du rhumatisme
psoriasique
Il n’existe à ce jour aucun critère de diagnostic du RhPso validé.
Bien que facilité par une multitude de questionnaires de dépistage
et par différents critères de classification ayant évolués au fil des
années, poser un diagnostic de RhPso reste complexe.
Outils de dépistage
Lors des consultations de médecine générale ou de derma-
tologie, chez des patients ayant un psoriasis, il est important
d’identifier précocement ceux ayant un RhPso concomitant. Pour
cela, les patients doivent être régulièrement questionnés sur les
symptômes et signes rhumatologiques clés, notamment la pré-
sence d’arthralgies inflammatoires, d’un gonflement articulaire,
de rachialgies inflammatoires, de sternalgies, d’enthesite ou de
dactylite. Pour aider le praticien dans cette démarche de dépis-
tage, de nombreux outils tels que le PASE, le PEST, le PASQ, le
CONTEST ou encore le ToPAS, ont été développés ces dernières
années. Cependant ces questionnaires ont une utilisation limi-
tée en pratique courante du fait de leur relative complexité, de
leur longueur ainsi que d’une faible reproductibilité. De nouveaux
outils plus simples d’utilisation, comme le questionnaire PURE-4
ou un questionnaire en Français, ont été récemment proposés aux
dermatologues mais ils doivent encore être validés [110, 111] . Bien
que très sensibles, ces différents questionnaires ont une spécifi-
cité modérée et visent essentiellement à orienter à bon escient et
sans « perdre de temps » vers le rhumatologue, certains patients
pris en charge pour un psoriasis dermatologique [112] .
Critères de classification
De multiples critères de classification ont été élaborés ces der-
nières décennies [113] , cependant, ils restent essentiellement voués
à classer les patients lors des essais cliniques [114] .
En 1973, Moll et Wright définissent trois critères diagnostiques
de RhPso : la présence simultanée d’un psoriasis et d’une atteinte
articulaire (périphérique ou axiale), et l’absence usuelle de FR [47] .
Ce système semble néanmoins incomplet, misant sur une sensi-
bilité accrue au détriment de la spécificité et ne permettent pas
de détecter un RhPso en l’absence de psoriasis actuel ni de dis-
tinguer un RhPso d’une PR FR- mais avec un psoriasis cutané
coexistant [115] .
Tableau A.1.
Critères CRDO (Critères Radiologiques des Doigts et des Orteils) [72] .
CRDO 1 Arthrite érosive d’une articulation interphalangienne distale
CRDO 2 Ostéolyse interphalangienne donnant une interligne
anormalement élargie et des surfaces adjacentes très
nettement délimitées
CRDO 3 Ankylose d’une articulation interphalangienne
CRDO 4 Périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d’un doigt
ou d’un orteil
CRDO 5 Résorption de la houppe phalangienne ou ostéo-périostite de
la phalangette
9
14-246-A-10  Rhumatisme psoriasique
Bennett propose dans un second temps une autre approche,
plus complexe [116] . Il définit deux critères obligatoires, que sont
la présence de psoriasis cutané ou unguéal et d’arthrites périphé-
riques chroniques, et dix critères supplémentaires qui influent sur
le degré de certitude du diagnostic. Une version simplifiée de ces
critères sera ensuite proposée par Vasey et Espinoza : l’atteinte
psoriasique cutanée ou unguéale, tenant lieu de condition obli-
gatoire, devant ici être associée à une atteinte périphérique ou
axiale [117] . Les critères de McGonagle reprendront de nombreux
items issus de ces classifications tout en mettant l’accent sur le
concept novateur d’enthésite [118] . Puis, les critères de Fournié
viendront compléter ces différentes classifications. Ils regroupent
neuf critères pondérés selon leur pertinence dans la procédure
diagnostique. Bien qu’ayant une bonne sensibilité et spécificité
au sein de la population initiale, leur utilisation en pratique quo-
tidienne sera limitée par le fait qu’un des items le plus coté soit la
présence d’antigènes HLA-B*16 ou B*17, item très discutable [72] .
Plus tard, l’European Spondylarthropathy Study Group (ESSG)
introduira la notion de psoriasis familial, qui recevra dans cette
classification le même poids que l’atteinte personnelle [119] . Nour-
rie de ces données et des avancées médicales, une vaste étude
multicentrique internationale aboutira à la mise en place d’un
nouveau système de critères de classification du RhPso : les critères
CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) [70] . Les perfor-
mances de ces critères sont jugées optimales, avec une spécificité
comprise entre 98,7 et 99,1 % et une sensibilité comprise entre
87,4 et 91,4 %, selon l’ancienneté d’évolution du rhumatisme [120] .
Son utilisation présuppose l’existence d’une atteinte inflamma-
toire enthésitique, axiale ou périphérique, puis s’y ajoutent cinq
critères cotés 0 ou 1, à l’exception du psoriasis, qui reçoit 2 points
en cas d’atteinte personnelle concomitante et 1 point en cas
d’antécédent personnel résolu ou familial. Un score de 3 points, en
plus de l’atteinte rhumatologique inflammatoire, est requis pour
considérer qu’un patient répond aux critères CASPAR (Tableau 2).
 Annexe C. Suivi de la maladie
Activité de la maladie
Les manifestations du RhPso étant hétérogènes, l’évaluation de
l’activité de ce rhumatisme peut être difficile [121] et doit repo-
ser principalement sur l’examen des atteintes rhumatologiques,
extrarhumatologiques, et de l’inflammation biologique [122] .
Concernant l’atteinte de l’appareil locomoteur, le décompte
des 28 ou 44 articulations douloureuses ou gonflées habituelle-
ment réalisé dans la PR peut être insuffisant. En effet, ce score
ne permet pas de prendre en compte les atteintes distales et
manquerait 21 à 27 % de l’inflammation articulaire [123] . Plu-
sieurs auteurs recommandent donc d’évaluer les 68 articulations
pouvant être douloureuses et les 66 articulations éventuellement
gonflées (Fig. C.1) [12, 122] . L’évaluation de l’atteinte enthésitique
se fait en dénombrant le nombre d’insertions douloureuses à la
palpation. Plusieurs index, tels que le Maastrich Ankylosing Spon-
dylitis Enthesitis Score (MASES) ou encore le SpondyloArthritis
Research Consortium of Canada (SPARCC), ont été développés
et sont utilisés en recherche clinique. Le Leeds Enthesitis Index
(LEI), évaluant six points (insertion des épicondyles latéraux, des
condyles fémoraux médians et des tendons achilléens), semble
être le score le plus simple à réaliser en pratique clinique [121] .
L’évaluation du nombre de dactylites est également importante.
Les patients doivent aussi être interrogés sur les éventuelles rachi-
algies, et dans les formes axiales, les outils composites utilisés
dans la SA, tels que le Bath Ankylosing Spondylitis Disease Acti-
vity Index (BASDAI) et l’Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Score (ASDAS) pourront être utilisés. Le rhumatologue tiendra
également compte de la présence et de l’extension du psoria-
sis concomitant éventuel ainsi que du retentissement évalué par
le patient ; des scores (tel que le Psoriasis Area Severity Index
(PASI) évaluant entre autres la surface corporelle atteinte), ont été
développés mais ils restent principalement utilisés en recherche
clinique. Sont également évaluées, l’intensité des autres manifes-
tations extrarhumatologiques et la nature des traitements qui ont
été mis en œuvre pour contrôler ces manifestations.
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Tableau C.1.
Score composite DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis) [124] .
Le calcul du score se fait en additionnant les 5 différents domaines :
1 Nombre d’articulations douloureuses sur 68
2 Nombre d’articulations gonflées sur 66
3 Protéine C réactive ≥ 10 mg/dl
4 Échelle visuelle analogique douleur sur 10
5 Échelle visuelle analogique globale patient sur 10
Activité de la maladie d’après le score DAPSA : rémission 0-4, faible 5-14, modé-
rée 15-28, élevée > 28.
Tableau C.2.
Score MDA (Minimal Disease Activity) [127] .
Le score MDA est atteint si 5 des 7 critères sont remplis, parmi :
1 Nombre d’articulations douloureuses < 2/68
2 Nombre d’articulations gonflées < 2/66
3 PASI < 2/72 ou BSA < 4 %
4 Échelle visuelle analogique douleur < 15/100
5 Échelle visuelle analogique activité patient < 15/100
6 HAQ < 0,5/100
7 Points d’enthèses douloureux à la palpation < 2/13
PASI : Psoriasis Area and Severity Index ; BSA : Body Surface Area ; HAQ : Health
Assessment Questionnaire.
Sur le plan biologique, le rhumatologue recherchera un éven-
tuel syndrome inflammatoire.
Un certain nombre de scores composites, regroupant les diffé-
rents aspects de la maladie rhumatologique, tel que le Disease
Activity in Psoriatic Arthritis (DAPSA) (Tableau C.1) [124] score
validé [122] , recommandé pour l’évaluation du RhPso [125, 126] , ou
reflétant l’activité de la maladie dans de multiples domaines, tels
que le Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI) [127] ,
ou le Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS, projet
GRACE) [128] , ont été spécifiquement mis au point pour le RhPso.
Le Minimal Disease Activity criteria (MDA) est un état d’activité
de la maladie estimé comme un objectif pertinent à la fois pour le
patient et le médecin, à poursuivre dans le traitement du RhPso
(Tableau C.2) [127] ; il s’agit d’un critère souvent utilisé en recherche
clinique [129] .
Certains questionnaires développés pour recueillir spécifique-
ment l’avis des patients présentant un RhPso (Patients Reported
Outcome ou PRO) peuvent être utilisés. C’est le cas notamment
du Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire: Psoriatic
Arthritis (WPAI:PsA) [130] ou du Psoriatic Arthritis Impact of Disease-
12 (PsAID-12) [131] , qui permettent d’évaluer le retentissement de
la maladie sur le patient.
En parallèle, il convient de consigner la consommation médi-
camenteuse, et en particulier d’AINS et de corticoïdes.
L’imagerie peut être utile lorsque l’évaluation clinique est diffi-
cile. L’échographie est l’outil le plus utile de par sa disponibilité
et sa capacité à évaluer à la fois les articulations et les enthèses, et
sur plusieurs sites dans le même temps d’examen [132] . L’IRM arti-
culaire périphérique peut aussi mettre en évidence une activité
inflammatoire articulaire ou des parties molles infraclinique [133] .
Évaluation de l’évolution structurale
Le RhPso pouvant entraîner des dommages structuraux, des
radiographies articulaires doivent être réalisées au cours du suivi
afin de les comparer aux images antérieures et d’évaluer la vitesse
de progression. Plusieurs indices d’évaluation des lésions radiolo-
giques, développées pour la plupart pour la PR, ont été proposés
pour le RhPso. Leur intérêt se situe essentiellement pour le
moment dans la recherche clinique. Pour l’atteinte périphérique,
l’évaluation peut se faire d’après le Modified Steinbrocker Global
Scoring Method, le modified Sharp Score for PsA, le Sharp-van
der Heijde Modified Scoring Method for PsA ou encore le Pso-
riatic Arthritis Ratingen Score (PARS) [134] . Pour l’atteinte axiale,
EMC - Appareil locomoteur

A B
comme pour les autres formes de spondyloarthrites, l’évaluation
peut se faire à l’aide du score de New York modifié pour les sacro-
iliaques [135] et du modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine
Score (mSASSS) pour le rachis [136] .
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Rhumatisme psoriasique  14-246-A-10
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Pina Vegas L, Claudepierre P. Rhumatisme psoriasique. EMC - Appareil locomoteur 2021;35(2):1-14
[Article 14-246-A-10].
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