NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 203
OPACITES et MASSES INTRATHORACIQUES
- Diagnostiquer une opacité ou une masse intra-thoracique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires
pertinents.
Zéros NODULES ET MASSES PARENCHYMATEUX THORACIQUES
- Opacité d’allure 1. Définitions :
tumorale : rechercher - Micronodules : < 5mm
une lyse costale, ADP - Nodules : < 3cm
médiastinales, - Masse : > 3cm : presque toujours de nature maligne
épanchement pleural 2. Orientation étiologique :
- Sd interstitiel : - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
rechercher ADP Anamnèse - Risque cancérigène : Age, habitudes de vie
médiastinales Tabagisme et toxiques professionnels (amiante)
(sarcoïdose) - Tuberculose : contage, vaccination, origine endémique...
- Signes généraux : fièvre, altération de l’état général
- Opacité alvéolaire : - Signes extra-respiratoires
Contours flous, Examen - Examen respiratoire
confluente, physique - Examen à distance : adénopathies, métastases
bronchogramme - Tuberculose : IDR à la tuberculine, BK crachats
aérien - Sérologie VIH avec accord
Biologie
- Atélectasie : dense, - Sérologie aspergillaire
homogène, - Sérologie hydatique
systématisée, pas de - Taille
bronchogramme Paraclinique - Densité : nature liquidienne ou tissulaire de la lésion
aérien, rétractile TDM - Contours
- Contenu : calcifications, cavitation, bronchogramme
- Opacité interstitielle : - Images radiologiques associées
limites nettes, non TEP-FDG - La fixation évoque la malignité
confluente, non - Absence de fixation : TEP tous les 6 mois pendant 2 ans
systématisée : - Fibroscopie bronchique
linéaire/nodulaire/ Histologie - Ponction transpariétale sous TDM
réticulo-nodulaire/ - Chirurgicale
rayon de miel (fibrose)
 TDM Malin Bénin
Age > 50 ans ++
Tabagisme ++
Taille > 2cm < 1cm
Contours Spiculés ++, irréguliers Bien délimités
Attraction des structures proches Oui ++ Non
Augmentation de taille Oui ++ Non (après 2 ans)
Calcifications Plutôt non Macrocalcifications
TEP-FDG Fixation + Absence de fixation

3. Conduite à tenir :

Patient fonctionnellement opérable

Aspect radiologique Aspect radiologique

caractéristique de malignité incertain

- Bilan d’extension Nodule ≥ 1cm Nodule < 1cm

- Exérèse du nodule
- TEP - Contrôle TDM à 3
- Prélèvement mois puis tous les 6
Positif mois pendant 2 ans

Négatif
4. Etiologies :
Tumeurs malignes Tumeurs bénignes Opacités non tumorales
- Primitif broncho-pulmonaire - Hamartochondrome : aspect - Maladie de Wegener
- Secondaire : Côlon en « popcorn », association - Nodules rhumatoïdes
Rein calcifications et densité - Kyste hydatique
Thyroïde, ORL graisseuse - Aspergillome
Mélanome - Tumeur carcinoïde - Abcès
Sein, prostate - Tuberculome
Osseux - Vasculaires
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MASSES ET TUMEURS DU MEDIASTIN

- Syndrome médiastinal : 1. Anatomie du médiastin :
o Syndrome cave - En haut : le défilé cervical
supérieur - En bas : le diaphragme
o Paralysie Limites - En avant : la paroi thoracique
récurrentielle gauche - En arrière : les vertèbres
o Dyspnée - Latéralement : la plèvre médiastinales
o Dysphagie - Trois étages : Supérieur : au-dessus de la crosse aortique
o Claude-Bernard- Moyen : entre aorte et carène
Horner Loges Inférieurs : en dessous de la carène
- Trois compartiments : Antérieur : en avant de l’axe trachéal
- Goitre Moyen : au niveau de l’axe trachéo-bronchique
Postérieur : en arrière de l’axe trachéo-bronchique
- Thymome
2. Diagnostic :
- Adénopathies - Antécédents personnels médico-chirurgicaux
Anamnèse - Prise de traitement
- Maladie de Hodgkin : - Altération récente de l’état général
adénopathie latéro- - Examen complet
trachéale, compressives, - Syndrome médiastinal : Syndrome cave supérieur
asymétriques, Paralysie récurrentielle gauche
élargissement du Examen Dyspnée et dysphagie
médiastin supérieur physique Claude-Bernard-Horner
- Signes de dysthyroïdie, palpation thyroïdienne
Thymome : - Palpation des testicules
- Augmentation de la - Palpation des aires ganglionnaires
taille thymique - Limite externe convexe vers le poumon
considérée comme Radiographie
- Limite interne non visible
pathologique après thoracique
Paraclinique - Diagnostic différentiel : Opacités intra-parenchymateuse
40ans Opacités pariétales
TDM - Permet un diagnostic plus précis
Tumeurs Histologie - Ponction-biopsie en cas de doute diagnostique
germinales :
- Risque d’évolution 3. Etiologies :
rapide
Antérieur Moyen Postérieur
- Compression
Supérieur - Goitre - Adénopathies - Tumeurs neurogènes :
médiastinale aiguë
- Lésions parathyroïdiennes o Schwannomes
- Douleur
- Lésions thymiques : - Adénopathies o Neuroblastomes
- Syndrome cave
o Thymome - Kystes o Neurofibromes
supérieur
Moyen o Carcinome thymique bronchogéniques o Paragangliomes
o Lymphomes
- Tératomes (bénins)  IRM
- Tumeurs germinales (malignes)
- Kystes pleuro-péricardiques : - Kystes
Inférieur tumeurs liquidiennes le plus bronchogéniques
<
souvent asymptomatiques - Hernie hiatale
OPACITES PARIETALES
1. Variantes de la normale :
- Mamelon, sein, prothèse mammaire
- Plis cutanés
- Graisse sous-pleurale
- Hypertrophie musculaire pectoral
- Pectus excavatum

2. Lésions des parties molles :

- Respect vascularisation pulmonaire + lignes pleurales et médiastinales + coupole diaphragmatique
- A contours flous ou nets
- Tumeurs : lipome, neurinome, fibrome, molluscum pendulum
- Agénésie et atrophie musculaire

3. Lésions osseuses :
- Tumeurs bénignes : hémangiome costal, chondrome, granulome éosinophile
- Tumeurs malignes : méta, myélome, maladie de Hodgkin, sarcome
- Infections : mycobactéries, pyogènes, parasites, champignons
4. Calcifications :
- Adénopathies
- Parasites
<
- Hématome