23-499-A-15

Peer Assessment Rating (PAR) Index

dans l’évaluation comparative
de modifications temporelles des relations
intra- et interarcades en orthodontie
P.I. Ngom

La comparaison des relations intra- et interarcades d’un sujet donné, à des moments différents est une
démarche courante en orthodontie. Toutefois, l’utilisation de critères cliniques personnels, académiques
ou d’indices épidémiologiques n’est pas appropriée pour faire cette évaluation comparative. Le Peer
Assessment Rating Index (PAR Index) ou index d’évaluation par pairs a été mis au point spécifiquement
pour évaluer les modifications des relations intra- et interarcades attribuables aux traitements orthodon-
tiques. Il comprend cinq composantes : l’alignement des secteurs antérieurs, les relations interarcades
des secteurs latéraux dans les trois sens de l’espace, le surplomb, le recouvrement et la coïncidence des
milieux interincisifs. L’évaluation des modifications des relations intra- et interarcades avec le PAR Index
se fait sur des moulages obtenus à des moments différents chez un même patient. Pour chaque moulage,
un score est attribué aux différents traits occlusaux ciblés par le PAR. Les scores sont ensuite additionnés
pour donner un « score PAR global ». Un score de 0 correspond à des relations intra- et interarcades
parfaites et un score plus élevé indique une malocclusion plus sévère. En permettant de quantifier les
modifications occlusales attribuables au traitement, le PAR trouve des applications dans l’audit clinique
personnel, celui de services de santé procurant des soins orthodontiques, les essais cliniques randomi-
sés ou non, l’analyse des causes de récidives post-thérapeutiques, etc. Cet indice présente néanmoins
des limites liées surtout à ses différentes composantes et à leur pondération. Mais, d’autres critiques
lui sont faites concernant l’occultation d’aspects pertinents concernant les résultats thérapeutiques en
orthodontie comme les résorptions radiculaires, l’esthétique faciale, les dommages sur le parodonte, etc.
En dépit de ces limites, le PAR Index reste aujourd’hui l’outil d’évaluation comparative des modifications
temporelles des relations intra- et interarcades le plus utilisé dans la littérature orthodontique.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Indices occlusaux ; PAR Index ; Évaluation comparative ; Résultats thérapeutiques ; Recherche ; Audit

Plan • estimer des modifications attribuables à la croissance ou au

■ Introduction
■ Utilisation du Peer Assessment Rating Index
Différentes composantes du Peer Assessment Rating Index
Mode opératoire du Peer Assessment Rating Index
Réglette du Peer Assessment Rating Index
Interprétation des scores obtenus
■ Applications et limites du Peer Assessment Rating Index
Différentes utilisations du Peer Assessment Rating Index
Limites du Peer Assessment Rating Index
■ Conclusion
 Introduction
L’évaluation comparative des relations intra- et interarcades
d’un sujet donné, à des moments différents dans le temps est
une démarche courante en orthodontie [1–9] . Elle peut être mise
en œuvre pour :
vieillissement [7, 10–12] ;
1 • servir de critère de jugement dans les essais cliniques notam-
ment par une évaluation des modifications associées à la mise
2 en œuvre de traitements orthodontiques [13–15] ;
2 • vérifier la stabilité dans le temps des résultats thérapeutiques
2 orthodontiques et analyser les causes et l’importance de poten-
5 tielles récidives [3, 16–20] ;
5 • tester la fiabilité des dispositifs de contention mis en place [21] ;
6 • réaliser un audit clinique personnel ou de services de santé
6 procurant des soins orthodontiques dans une perspective
8 d’amélioration de standards thérapeutiques [22–26] .
8 Pendant longtemps, les praticiens ont utilisé leurs propres
critères de jugement, des critères académiques ou des indices
épidémiologiques pour faire cette évaluation comparative des
relations intra- et interarcades [27–29] . Les critères cliniques per-
sonnels restent subjectifs et échappent à toute standardisation
rendant difficile voire impossible, la comparaison entre diffé-
rentes évaluations [30] . Quant aux indices épidémiologiques, ils
permettent au mieux de quantifier le besoin résiduel en soins
orthodontiques et ne sont pas convenables pour une évaluation
comparative.

EMC - Odontologie/Orthopédie Dentofaciale 1

Volume 8 > n◦ 4 > novembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0860(13)61705-4
23-499-A-15  Peer Assessment Rating (PAR) Index dans l’évaluation comparative de modifications temporelles des relations intra- et interarcades en orthodontie

Tableau 1.
Méthode d’évaluation des résultats thérapeutiques avec le Peer Assessment Rating index (PAR Index).
Composantes Scores Pondération

0 1 2 3 4 5
1. Alignement Encombrement < 1 mm 1,1 à 2 mm 2,1 à 4 mm 4,1 à 8 mm > 8 mm Inclusion 1
secteurs
antérieurs Espacement
2. Occlusion des Plan sagittal Engrènement Mis chemin Cuspide à 1
secteurs latéraux cus- entre cus- cuspide
pide/embrasure pide/embrasure à
cuspide/cuspide.
Plan vertical Pas Infraclusion
d’infraclusion > 2 mm sur au
moins une dent
Plan transversal Pas d’occlusion Tendance à Occlusion Plus d’une dent Plus d’une dent
croisée l’occlusion croisée sur une en occlusion en « couvercle de
croisée dent croisée boite »
3. Rapports Surplomb positif < 3 mm 3,1 à 5 mm 5,1 à 7 mm 7,1 à 9 mm > 9 mm 6
incisifs sagittaux Surplomb Pas d’occlusion Une ou plusieurs Une seule dent Deux dents en Plus de 2 dents
négatif inversée dents en bout à en occlusion occlusion en occlusion
bout inversée inversée inversée
4. Rapports Infraclusion Pas < 1 mm 1,1 à 2 mm 2,1 à 4 mm > 4 mm 2
incisifs verticaux d’infraclusion
Supraclusion Recouvrement 1/3 à 2/3 2/3 Recouvrement
< 1/3 < recouvrement total ou plus
< 3/3
5. Coïncidence des milieux Parfaite ou Décalage Décalage > à la 4
interincisifs Décalage < 1/4 compris entre moitié d’une
d’incisive 1/4 et la moitié incisive
mandibulaire d’une incisive mandibulaire
mandibulaire

Deux indices orthodontiques ont été développés spécifique-
ment pour l’évaluation comparative des résultats thérapeutiques
dans une perspective de recherche ou d’audit clinique :
• l’Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) ou indice
de complexité, de résultat et de besoin de traitement, qui en
dehors des résultats thérapeutiques, permet aussi d’évaluer la
complexité des cas et le besoin en soins orthodontiques [31, 32] ;
• le Peer Assessment Rating Index (PAR Index) ou index
d’évaluation par pairs [33] qui, appliqué à des moulages d’un
sujet donné, enregistrés à différents moments, permet selon
le cas, de quantifier les modifications attribuables au trai-
tement, à la récidive, à la croissance ou au vieillissement,
etc.
Le PAR a été mis au point après une série de six rencontres
tenues en 1987 entre dix orthodontistes expérimentés [34] . À
ces occasions, plus de 200 moulages d’études ont été analysés
conjointement et discutés jusqu’à l’obtention d’un consen-
sus sur les traits occlusaux qui pouvaient permettre d’émettre
un jugement sur la qualité des relations dentaires intra- et
interarcades.
Plus tard, 74 dentistes et orthodontistes ont été réunis pour
une évaluation de 320 moulages ayant permis d’établir rigoureu-
sement la validité et la fiabilité du PAR [33–35] .
Cet indice est devenu très populaire au fil des ans et est actuel-
lement utilisé dans le monde entier pour l’évaluation des résultats
thérapeutiques en orthodontie dans une perspective de recherche
ou d’audit clinique [63] .
Cet article se propose de faire le point sur le PAR Index, son
mode opératoire, ses applications et ses limites.
susceptibles de par leur déviation par rapport à la norme, de
créer une dysmorphose orthodontique. Les différents scores obte-
nus sont ensuite additionnés entre eux pour donner un chiffre
dénommé « score PAR global » correspondant à l’importance des
dysmorphoses pour un moulage donné. Un score de 0 correspond
à des relations intra- et interarcades parfaites et un score élevé
(rarement au-dessus de 50) indique une malocclusion plus sévère.
Différentes composantes du Peer Assessment
Rating Index
Le PAR Index évalue les cinq traits occlusaux suivants :
• l’alignement des secteurs antérieurs maxillaire et mandibulaire ;
• l’occlusion des secteurs latéraux ;
• le surplomb ;
• le recouvrement ;
• la coïncidence des milieux interincisifs maxillaire et mandibu-
laire.
Ces traits occlusaux ciblés, correspondent aux différentes com-
posantes du PAR Index. Chacune des cinq composantes du PAR
Index a un mode d’évaluation spécifique. Elles sont enregistrées
selon le protocole décrit dans le Tableau 1. Un score pouvant aller
de 0 à 5 est alloué à chaque composante selon l’importance de sa
déviation par rapport à la normale. Une pondération est attribuée
à chaque composante.
Après l’évaluation, le score pour chaque composante est mul-
tiplié par sa pondération. Les scores des différentes composantes
sont ensuite additionnés entre eux pour donner le score PAR glo-
bal du cas.

 Utilisation du Peer Assessment

Rating Index
L’utilisation du PAR Index repose sur une évaluation compa-
rative de pairs ou de séries de moulages orthodontiques d’un
sujet donné à des moments différents dans le temps. Pour chaque
moulage, un score est attribué aux différents traits occlusaux
Mode opératoire du Peer Assessment Rating
Index
Cette section de l’article décrit les détails du mode opératoire du
PAR Index. Une fiche d’évaluation reprend toutes les composantes
du PAR Index et peut aider à l’enregistrement des différents scores.

2 EMC - Odontologie/Orthopédie Dentofaciale

 Peer Assessment Rating (PAR) Index dans l’évaluation comparative de modifications temporelles des relations intra- et interarcades en orthodontie  23-499-A-15

2 3
1 4

A
A

1 4 B
3
2
B Figure 2. Les lignes rouges correspondent à des espacements inter-
dentaires au niveau des secteurs antérieurs maxillaire (A) et mandibulaire
Figure 1. Les lignes rouges représentent des déplacements de points de (B).
contact entre dents adjacentes au niveau des secteurs antérieurs maxillaire
(A) et mandibulaire (B).
Tableau 2.
Convention concernant la taille des dents des secteurs latéraux.
Alignement des secteurs antérieurs
Au maxillaire
Les traits de malocclusion ciblés par cette composante sont
Canine 8 mm Total = 22 mm
l’encombrement, l’espacement et l’inclusion dentaire. Les scores
sont enregistrés uniquement pour les secteurs antérieurs maxil- 1re prémolaire 7 mm
laire et mandibulaire, exclusivement au niveau de la zone 2e prémolaire 7 mm
comprise entre la face mésiale d’une canine à la face mésiale de la À la mandibule
canine controlatérale. Canine 7 mm Total = 21 mm
Encombrement 1re prémolaire 7 mm
Il est évalué indirectement par le déplacement de point 2e prémolaire 7 mm
de contact entre deux dents adjacentes parallèlement au plan
d’occlusion (Fig. 1).
L’évaluation de l’encombrement est faite au niveau des secteurs convention, lorsque l’espace dévolu à une dent donnée entre
antérieurs maxillaire et mandibulaire compris entre la face més- deux dents adjacentes est inférieur à 4 mm, on considère cette
iale de la canine droite et la face mésiale de la canine gauche. dent comme étant incluse. Lors de l’utilisation du PAR Index chez
L’évaluateur doit mesurer avec une réglette millimétrée les dépla- un sujet en denture mixte, des dents permanentes et des dents
cements de point de contact entre deux dents adjacentes et se temporaires des secteurs latéraux peuvent coexister. Pour calculer
reporter sur le système décrit dans le Tableau 1 pour allouer un l’encombrement dans une telle situation et allouer éventuelle-
score. Il est possible aussi, pour cette mesure du déplacement de ment, une inclusion, la convention exposée dans le Tableau 2
point de contact, d’utiliser la réglette du PAR Index que nous évo- est adoptée concernant la taille des dents des secteurs latéraux
querons en détails dans le paragraphe suivant. Les scores obtenus concernés.
pour chaque dent sont additionnés. Ceux du maxillaire et de la Ainsi, quand la mesure de l’espace incluant la canine, la pre-
mandibule sont sommés et multipliés par la pondération de ce mière et la seconde prémolaire est inférieure à 18 mm au maxillaire
trait occlusal qui est de 1. et à 17 mm à la mandibule, la dent est considérée comme étant
Espacements incluse et un score de 5 est appliqué.
Ce trait de malocclusion est évalué en mesurant un par un À la fin de l’évaluation, les scores enregistrés sont additionnés
les espaces présents entre deux dents adjacentes. Les mesures de pour donner le score global pour le trait occlusal « alignement des
ces espaces sont ensuite additionnées pour les secteurs antérieurs secteurs antérieurs ».
maxillaire et mandibulaire (Fig. 2). La zone ciblée va de la face
mésiale d’une canine à la face mésiale de son homologue du côté Occlusion des secteurs latéraux
opposé. Une fois l’espace mesuré, un score lui est alloué selon le
système décrit dans le Tableau 1. Les scores des deux arcades sont L’engrènement des secteurs latéraux des arcades est enregis-
additionnés et multipliés par leur pondération. tré en occlusion d’intercuspidation maximale, pour les trois sens
(antéropostérieur, vertical et transversal) aussi bien à droite qu’à
Inclusion des incisives et canines gauche (Fig. 3).
Une dent est considérée comme incluse si elle est absente La zone d’enregistrement est comprise entre la canine et la
de l’arcade après sa date normale d’éruption et reste enchâs- dernière molaire présente sur l’arcade (première, deuxième ou
sée complètement ou partiellement dans les maxillaires. Par troisième).

EMC - Odontologie/Orthopédie Dentofaciale 3

23-499-A-15  Peer Assessment Rating (PAR) Index dans l’évaluation comparative de modifications temporelles des relations intra- et interarcades en orthodontie
1
2 4
3
A
4 2
3
B Figure 4. Le surplomb positif (ligne jaune) ainsi que les inversions locali-
Figure 3. Les relations interarcades sont évaluées dans le plan sagittal
(flèches bleues numérotées de 1 à 4), vertical et transversal (flèche rouge)
au niveau des côtés droit (A) et gauche (B) quand les moulages sont en
intercuspidation maximale. Le système décrit dans le Tableau 1 est utilisé
pour évaluer l’occlusion des secteurs latéraux. Les scores des deux côtés
sont ensuite additionnés.
Toutes les anomalies ciblées sont répertoriées dans le Tableau 1.
Elles doivent être évaluées dans les trois sens (antéropostérieur,
vertical et transversal), à droite et à gauche. Les scores obtenus
sont additionnés entre eux et multipliés par la pondération de
ce trait occlusal qui est de 1 pour donner le score global de cette
composante « occlusion des secteurs latéraux ».
Rapports incisifs sagittaux
Le surplomb positif ou négatif est enregistré exclusivement au
niveau des incisives et à l’endroit où il est le plus prononcé en
utilisant le protocole du Tableau 1. La mesure est réalisée avec
une réglette graduée ou avec la réglette du PAR Index. Lors de
l’enregistrement du surplomb, l’instrument de mesure est placé
parallèlement au plan d’occlusion et radialement par rapport à la
ligne d’arcade (Fig. 4).
Il est possible qu’il y ait un surplomb exagéré sur certaines dents
et une inversion de l’occlusion sur d’autres dents. Devant une
telle situation, les deux traits de malocclusion sont enregistrés et
additionnés entre eux.
La valeur trouvée après l’enregistrement du trait occlusal
« rapports incisifs verticaux » est multipliée par sa pondération qui
est de 6.
4 EMC - Odontologie/Orthopédie Dentofaciale
A
B
sées de l’occlusion (flèche) sont enregistrés en intercuspidation maximale
selon le système indiqué dans le Tableau 1. Les scores obtenus sont multi-
pliés par leur pondération pour donner le score PAR global du trait occlusal
« rapports incisifs sagittaux ».
Rapports incisifs verticaux
Le recouvrement positif ou négatif correspond dans le plan
vertical à la distance comprise entre les bords libres des inci-
sives maxillaires et ceux de leurs homologues mandibulaires
(Fig. 5A, B). Lorsqu’il est positif, le recouvrement est exprimé
en pourcentage d’incisives mandibulaires recouvertes par leurs
homologues maxillaires (Fig. 5A). Lorsqu’il est négatif, une mesure
linéaire est réalisée (Fig. 5B).
Le recouvrement est enregistré selon le protocole décrit dans le
Tableau 1 à l’endroit où il est le plus sévère.
Le score obtenu est ensuite multiplié par sa pondération qui est
de 2.
Coïncidence des milieux interincisifs
En occlusion d’intercuspidation maximale les milieux inter-
incisifs maxillaire et mandibulaire doivent normalement
coïncider.
Tout décalage entre les milieux interincisifs maxillaire et man-
dibulaire doit être enregistré. Une coïncidence parfaite et tout
décalage inférieur à un quart d’incisive mandibulaire corres-
pondent à un score de 0. Pour évaluer le décalage entre les deux
milieux, se reporter au système décrit dans le Tableau 1 pour
allouer un score.
 Peer Assessment Rating (PAR) Index dans l’évaluation comparative de modifications temporelles des relations intra- et interarcades en orthodontie  23-499-A-15
B
Figure 5.
A. Supraclusion. La ligne en pointillés représente la position approximative
des bords libres des incisives mandibulaires. Ici le recouvrement des inci-
sives mandibulaires par les incisives maxillaires est de 3/3 comme l’indique
la flèche (recouvrement total). Un score de 3 est donc attribué. Multiplié
par sa pondération qui est de 2, le score pour ce trait occlusal est de 6.
B. Infraclusion. La flèche indique la partie de l’arcade où elle est la plus
importante. Évaluer les rapports incisifs en se référant au Tableau 1, addi-
tionner les scores obtenus et multiplier par la pondération, ici 2, pour
obtenir le score PAR global pour ce trait occlusal « rapports incisifs verti-
caux ».
Le score obtenu est multiplié par sa pondération qui est de 4
pour fournir le score PAR de ce trait occlusal.
Réglette du Peer Assessment Rating Index
Une réglette spéciale a été mise au point pour rendre
l’évaluation plus aisée et pour être sûr qu’aucune composante
n’est oubliée.
La Fig. 6 montre les différents éléments de cette réglette ainsi
que leur signification.
Interprétation des scores obtenus
Les moulages enregistrés à différents moments dans le temps
sont évalués selon le protocole décrit dans le Tableau 1 en utilisant
ou non la réglette du PAR Index. À la fin de l’évaluation, les scores
pour chaque composante ciblée par le PAR sont multipliés par
EMC - Odontologie/Orthopédie Dentofaciale
5
Figure 6. Réglette du PAR Index. Il s’agit d’une réglette transparente
semi-rigide. Les cadres sur les côtés procurent des explications sur les
différents éléments à évaluer. Certains éléments permettent en outre
de mesurer directement certaines composante du PAR. 1. Cette par-
tie correspond à l’évaluation des milieux interincisifs ; 2. ces différents
tirets correspondent aux différentes mesures de déplacement de point
de contact et les scores correspondants ; 3. ces trois parties résument la
façon d’évaluer l’occlusion des secteurs latéraux. Les scores enregistrés
pour chaque côté, au niveau des sens antéropostérieur, transversal et ver-
tical sont additionnés ; 4. évaluation des rapports incisifs verticaux incluant
le recouvrement positif et négatif ; 5. l’évaluation des rapports incisifs dans
le sens antéropostérieur est résumée dans cette partie.
leur pondération respective et additionnés entre eux pour fournir
le score PAR définitif du moulage évalué, encore appelé score PAR
global.
La comparaison des scores PAR globaux, de moulages enregis-
trés à différents moments chez un même sujet permet d’apprécier
les modifications des relations intra- et interarcades associées à
un traitement, une récidive, un processus physiologique naturel
(croissance, vieillissement, etc.) ou pathologique.
Fondamentalement, il existe trois façons d’utiliser et
d’interpréter les scores obtenus chez un même sujet à différents
moments dans le temps.
5
23-499-A-15  Peer Assessment Rating (PAR) Index dans l’évaluation comparative de modifications temporelles des relations intra- et interarcades en orthodontie
45
Score PAR global après traitement
40
35
30
25
20
Sans changement
ou aggravé
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30
Score PAR global avant traitement
Figure 7. Nomogramme du PAR Index avec trois cas dans les diffé-
rentes catégories de modification. Le point rouge correspond à un cas
débuté avec un score de 5 et fini avec un score de 15, il est classé dans
la catégorie « sans changement ou aggravé ». Le carré bleu est débuté
avec un score de 30 et terminé avec un score de 15, il est dans la
catégorie « amélioré ». Enfin l’étoile verte est débutée avec un score de
32 et finie à 5. Ce dernier cas est considéré comme étant « très bien
amélioré ».
Réduction du score Peer Assessment Rating global
initial
Elle est obtenue en faisant la différence entre le score obtenu
sur des moulages enregistrés à des moments différents.
Prenons le cas typique de moulages (maxillaire et mandibulaire)
enregistrés avant et après le traitement et supposons que le score
PAR global soit de 32 pour les premiers et de 5 pour les seconds.
La réduction du score PAR global est de 32 – 5 = 27.
On dira que le traitement a permis une « réduction du score PAR
global initial » de 27 points.
Pourcentage de réduction du score Peer
Assessment Rating global
Il est obtenu en multipliant par 100, le rapport entre le nombre
de points de réduction du score PAR global initial et le score PAR
global initial.
Si nous reprenons l’exemple précédent, nous aurons : 32 27
× on estime qu’un standard élevé de traitement orthodontique est
100 = 84, 37
On dira que le score PAR global initial a été réduit de 84,37 %
ou que le pourcentage de réduction du score PAR global initial est
de 84,37.
Nomogramme du Peer Assessment Rating Index
Un nomogramme est un outil graphique qui permet de lire
directement les résultats d’un calcul.
Le nomogramme du PAR Index a été mis au point grâce à une
analyse discriminante. Il comprend trois niveaux d’amélioration
des moulages par rapport à l’état initial (Fig. 7) :
• « inchangé ou aggravé » lorsque le score PAR global est réduit
de moins de 30 % ;
• « amélioré » quand le score PAR global est réduit d’au moins
30 % ;
• « très bien amélioré » lorsque la réduction du score PAR global
initial est d’au moins 22 points.
Ces données sont représentées sous la forme d’un graphique
dont l’axe des abscisses correspond au score PAR global d’avant
traitement et l’axe des ordonnées au score PAR global d’après
traitement. Trois lignes séparant les catégories « inchangé ou
aggravé », « amélioré » et « très bien amélioré » sont tracées sur ce
graphique [76] .
Chaque cas peut être positionné sur le nomogramme du PAR
Index en utilisant son score PAR global initial et son score PAR
global de fin de traitement. La position du cas permet de le classer
dans une des catégories de modification.
6 EMC - Odontologie/Orthopédie Dentofaciale
Reprenons notre exemple ci-dessus : un cas débuté avec un score
PAR global initial de 32 qui après traitement voit ce score PAR glo-
bal réduit à 5. La position de ce cas sur le nomogramme correspond
à la celle d’un point ayant pour abscisse 32 et pour ordonnée 5
(Fig. 7).
éli
oré  Applications et limites du Peer
Am
Assessment Rating Index
Très bien amélioré
Différentes utilisations du Peer Assessment
Rating Index
35 40 45 50 55 60 Le PAR a été mis au point pour apprécier les résultats thé-
rapeutiques en orthodontie, par une évaluation quantitative,
comparative des scores PAR globaux des moulages d’avant et
d’après traitement. Ainsi, au début, ses principales utilisations
concernaient l’audit clinique personnel et celui de services
de santé procurant des soins orthodontiques, en termes de
standards de traitement et de rentabilité [22–24, 34, 37–56] . Secondai-
rement, de nombreux travaux utilisant le PAR Index étaient
centrés sur des validations secondaires dans d’autres pays [57–59]
ou des comparaisons avec d’autres indices [60–64] . De nos jours,
les applications du PAR Index englobent d’autres types d’études
comme les essais cliniques randomisés ou non comparant des
procédés thérapeutiques [14, 56, 65–69] , l’association entre les dysmor-
phoses orthodontiques et d’autres facteurs [70, 71] , l’évaluation de
la stabilité dans le temps des résultats des traitements orthodon-
tiques [8, 72–78] , etc.
Peer Assessment Rating comme outil d’audit
clinique
Le but ultime de tout traitement orthodontique est d’obtenir
une occlusion parfaite en termes d’attirance, de fonctionnalité, et
de santé dentaire [79] . D’un autre côté, on sait que pour tous les
patients pris en charge, le traitement n’atteindra pas ces objectifs.
Pour autant, il est important de s’assurer que pour une grande pro-
portion des cas, une amélioration sensible a été apportée. L’audit
clinique utilisant le PAR Index, s’intéresse à ces aspects. Il peut être
personnel dans le cas d’une autoévaluation de sa propre pratique,
il peut aussi concerner un service procurant des soins orthodon-
tiques.
Lorsque le PAR est utilisé dans une perspective d’audit clinique,
atteint lorsque le pourcentage moyen de réduction du score PAR
global est supérieur à 70 % et que le nombre de cas se trouvant
dans la catégorie « inchangé ou aggravé » est inférieur à 5 % [34] .
Comme le souligne Berg, cette approche dans l’évaluation des
résultats des traitements orthodontiques peut être comparée à ce
qui se fait en orthopédie, où après prise en charge, le degré de
recouvrement de la fonction des membres est exprimé en pour-
centage de l’idéal [27] .
Audit clinique personnel
L’audit clinique personnel peut être réalisé à différents
moments de la vie professionnelle dans une perspective
d’autoévaluation et pour améliorer sa pratique. Ainsi, il est fré-
quent que des orthodontistes, ayant travaillé un certain temps
après l’obtention de leur diplôme de spécialité, évaluent les résul-
tats des premiers traitements qu’ils ont eux-mêmes conduits.
Ainsi, Fox en 1993 a entrepris l’audit clinique des 100 premiers cas
qu’il a pris en charge dans un service orthodontique de l’hôpital
de Newcastle [22] . Ses résultats thérapeutiques évalués avec le PAR
Index ont montré une réduction post-thérapeutique du score
PAR global initial sur 91 des 92 cas qui avaient des moulages
pré- et post-traitement exploitables. Trente-huit sujets, soit 41 %
de l’effectif, étaient classés dans la catégorie « très amélioré », 47 %
dans la catégorie « amélioré » et 12 % dans la catégorie « inchangé
ou aggravé » [22] . D’autres orthodontistes évaluent des cas traités
durant leur formation. Otuyemi en 1995, après avoir terminé sa
formation d’orthodontiste, a effectué un audit clinique personnel
de 52 cas qu’il a lui-même traité à l’hôpital Eastman de Londres
sous la supervision d’enseignants d’orthodontie [26] . Ces patients
 Peer Assessment Rating (PAR) Index dans l’évaluation comparative de modifications temporelles des relations intra- et interarcades en orthodontie  23-499-A-15
âgés en moyenne de 13,6 ± 3,6 ans au début et de 15,9 ± 4,5 ans
à la fin du traitement ont vu leur score PAR global diminuer en
moyenne de 82,6 %. Le pourcentage de cas classés dans les catégo-
ries « très amélioré » et « amélioré » se chiffre à 92,3 %. Seuls quatre
cas (7,7 %), traités avec des appareils amovibles, étaient classés
dans la catégorie « inchangé ou aggravé » [26] . Atkins, en 2002, a
publié les résultats de son audit clinique personnel sur 107 cas trai-
tés sous deux statuts différents : en tant que dentiste généraliste
(n = 62) et plus tard en tant que spécialiste en orthodontie (n = 45).
Ses résultats montrent que 99 % des cas analysés pouvaient être
classés dans les catégories « amélioré » ou « très amélioré » avec un
pourcentage moyen de diminution du score PAR global initial de
77 % [38] .
Audit des services de santé procurant des soins
orthodontiques
Le PAR Index est largement utilisé pour la surveillance et la
promotion de standards au sein de services de santé procurant
des soins orthodontiques [48, 49, 51] . Dans ce cadre, de nombreuses
études réalisées à travers le monde sont focalisées sur une évalua-
tion de la qualité des traitements orthodontiques dispensés dans
des hôpitaux tout en analysant les facteurs qui la déterminent
(type d’appareil, coopération du patient, hygiène, etc).
Richmond et al. (1993) ont entrepris une analyse critique des
standards de traitements orthodontiques au sein des hôpitaux
en Angleterre et au pays de Galles [49] . Ils ont trouvé une réduc-
tion moyenne du score PAR global initial de seulement 50 % avec
33 % des patients classés dans la catégorie « inchangé ou aggravé ».
Comparativement, une étude similaire menée en Norvège par
Richmond et Andrews s’est intéressée aux standards de traitement
d’orthodontistes travaillant pour leur propre compte [48] . Le score
PAR d’avant traitement des 220 moulages inclus dans l’étude a été
réduit de 78 %, et seulement 5 % des patients se retrouvaient dans
la catégorie « inchangé ou aggravé ». La meilleure qualité des résul-
tats thérapeutiques des praticiens norvégiens peut être attribuée
au fait qu’ils avaient tous un diplôme de spécialiste en orthodon-
tie contrairement à leur homologues britanniques parmi lesquels
on dénombrait seulement 40 % de spécialistes.
Teh et al. (2000) ont utilisé le PAR Index pour évaluer les résul-
tats de traitements orthodontiques entrepris dans des services
dentaires en Écosse et identifier les facteurs qui pouvaient per-
mettre de prédire les résultats [51] . Leur travail qui a porté sur
128 paires de moulages d’avant et d’après traitement a révélé une
réduction moyenne du score PAR global initial de 14,9 ± 10,6 soit
59 points. Vingt-huit pour cent des cas étaient classés dans la caté-
gorie « très amélioré » et 15 % dans la catégorie « inchangé ou
aggravé » [51] .
Le PAR Index est aussi utilisé pour l’évaluation des traitements
dispensés dans des centres de soins liés à des institutions de
formation de spécialistes en orthodontie. Les cas de 224 sujets
traités par des étudiants en spécialisation d’orthodontie à Ber-
gen en Norvège ont été colligés dans le but d’évaluer les résultats
thérapeutiques à court (dépose des dispositifs) et à long terme
(5 ans après) [39] . À la fin du traitement, à la pose de la conten-
tion, le score PAR moyen était réduit de 76,7 %. Sept cas (3,1 %)
pouvaient être classés dans la catégorie « inchangé ou aggravé »,
100 cas (44,7 %) dans la catégorie « amélioré » et 117 cas (52,2 %)
dans la catégorie « très amélioré ». Cinq ans après la pose de
la contention, le pourcentage de réduction du score PAR glo-
bal initial était que de 63,8 pour l’ensemble de l’échantillon,
de 62,7 pour la catégorie « amélioré » et 79,8 pour la catégorie
« très amélioré ». Ces résultats semblent indiquer qu’une bonne
qualité des résultats initiaux est associée à des récidives moins
importantes [39] .
Les résultats des traitements de cas présentés en 1995 (55 cas)
et en 1996 (56 cas) par des candidats au collège royal britannique
des chirurgiens après trois ans de formation, ont été évalués [42] .
De cette étude, il ressort que 82 et 90 % des cas respectifs en 1995
et 1996 ont été « très améliorés » avec une réduction du score PAR
initial de 84 % [42] .
Deguchi et al. (2005) ont entrepris une étude comparative
des traitements réalisés par des étudiants de trosième cycle
d’orthodontie d’Okoyama au Japon (72 patients) et d’Indianapolis
aux États-Unis (54 patients) [61] . Les scores PAR moyens d’avant
EMC - Odontologie/Orthopédie Dentofaciale
traitement de 32 points pour les Japonais et 28 pour les Amé-
ricains ont été respectivement ramenés à 7 et 4 points avec des
pourcentages de réduction de 70,7 et 81,4 [61] .
Plus récemment, Onyeaso et Begole (2006) ont analysé
100 traitements réalisés dans un service d’orthodontie d’une
faculté de chirurgie dentaire aux États-Unis [80] . La moitié des cas
était classée dans la catégorie « très amélioré », 47 % dans la caté-
gorie « amélioré » et seulement 3 % sans la catégorie « inchangé ou
aggravé » [80] .
D’autres travaux sont consacrés à une évaluation compara-
tive des standards des traitements orthodontiques entre différents
types de structures de soins orthodontiques. Ainsi, à Seattle
(Washington), Mirabelli et al. (2005) ont comparé l’efficacité des
traitements orthodontiques interceptifs réalisés en denture mixte
chez 96 patients pris en charge par Medicaid (programme destiné
à la provision de soins aux individus et aux familles à faibles
revenus) et 100 patients d’une clinique privée [43] . Les résultats
de l’étude ont montré un même niveau d’amélioration suite au
traitement interceptif avec une diminution du score PAR global
initial de 44,1 % chez les patients pris en charge par Medicaid et de
46,8 % chez ceux traités en clinique privée. Les auteurs ont conclu
que l’interception pouvait réduire significativement la sévérité
des dysmorphoses [43] . Une autre étude comparant les résultats
thérapeutiques entre trois types de cabinets d’orthodontie dif-
férents en termes d’organisation a été réalisée à San Francisco
en Californie [46] . Au Royaume-Uni, Turbill et al. (1998) ont
comparé la qualité des traitements procurés par des orthodon-
tistes hospitaliers payés sur la base du nombre de cas traités
et des orthodontistes ayant une pratique privée [54] . Leur étude
n’a montré aucune différence entre les deux types de pratiques
avec environ un cinquième des cas classés comme « très amé-
lioré », près de trois cinquièmes dans la catégorie « amélioré » et
un cinquième dans la catégorie « inchangé ou aggravé ». Dans
l’ensemble, les standards étaient jugés assez médiocres pour ces
groupes d’orthodontistes [54] .
Validations secondaires du Peer Assessment
Rating Index
Un indice orthodontique, quel qu’il soit, est validé en compa-
rant les scores qu’il produit avec celui d’un gold standard. Celui-ci
est souvent représenté par l’opinion consensuelle d’un groupe de
spécialistes expérimentés [81–83] . Le PAR Index doit certainement
sa popularité à sa rigoureuse validation initiale [33] . Mais comme
les pratiques de l’orthodontie diffèrent d’un pays à un autre, les
perceptions de ce qui peut être considéré comme un résultat thé-
rapeutique acceptable peuvent aussi différer [82] . D’un autre côté,
comme le PAR évalue l’importance de la déviation par rapport
à la normale, il peut servir à autre chose qu’à l’évaluation des
résultats thérapeutiques. Il a ainsi connu d’autres validations pour
d’autres utilisations ainsi que pour l’évaluation des résultats thé-
rapeutiques.
En 1995, De Guzman et al. ont effectué une revalidation du
PAR Index pour une évaluation de la sévérité des malocclusions
et de la difficulté des traitement [58] . Dans cette perspective, ils ont
demandé à un panel de 11 orthodontistes travaillant en exercice
privé en Pennsylvanie, d’évaluer sur une échelle visuelle analo-
gique, leur opinion sur le degré de déviation par rapport à la
normale, la difficulté éventuelle et la durée approximative du trai-
tement de 200 moulages. Les résultats de leur étude avaient permis
de dériver d’autres valeurs de pondération différentes de celles qui
ont été publiées pour l’utilisation du PAR comme outil d’audit
clinique [58] .
Peer Assessment Rating comme critère
de jugement dans les essais cliniques
En orthodontie, les nombreux procédés thérapeutiques nou-
veaux ou anciens, mis en œuvre pour corriger les dysmorphoses,
ne donnent pas toujours des résultats satisfaisants même si
initialement, le même objectif d’obtenir une bonne occlusion
esthétique, fonctionnelle et stable était visé. Le choix judicieux
du type de traitement doit être basé sur l’existence de preuves cli-
niques de son efficacité et non sur des impressions anecdotiques
7
23-499-A-15  Peer Assessment Rating (PAR) Index dans l’évaluation comparative de modifications temporelles des relations intra- et interarcades en orthodontie
ou des rapports de cas épars. Les essais cliniques sont un excellent
outil de recherche dans cette perspective. Ils utilisent des critères
de jugement objectifs pour comparer différents types de traite-
ment. Le PAR Index est certainement l’indicateur de résultats
thérapeutiques le plus utilisé actuellement dans les essais cliniques
en orthodontie.
L’efficacité comparative de traitement orthodontique en une
phase (orthodontie seule après expulsion de toutes les dents tem-
poraires) ou en deux phases (orthopédie en denture mixte suivie
de l’orthodontie en denture adolescente) a été comparée dans
un essai clinique randomisé [84] . Les résultats évalués avec le PAR
Index comme critère de jugement principal montre une efficacité
comparable des deux procédés thérapeutiques [84] .
Dans un autre essai clinique utilisant le PAR Index, Janson
et al. (2007) ont comparé l’efficacité des traitements avec extrac-
tion de prémolaires aux traitements sans extraction. Il appert de
leur étude, que les traitements avec extraction produisaient de
meilleurs résultats thérapeutiques en terme de pourcentage de
réduction du « score PAR global » d’avant traitement [14] .
Peer Assessment Rating comme outil d’évaluation
de la stabilité des résultats thérapeutiques
Dans un essai clinique randomisé et contrôlé Krusinskiene et al.
(2008) ont utilisé le PAR Index pour évaluer la stabilité à long
terme de traitements de l’encombrement réalisés avec ou sans
forces extraorales [85] . Leur étude qui a porté sur 68 enfants avait
permis de savoir que contrairement à une idée répandue, les forces
extraorales n’étaient pas associées à une plus grande incidence de
récidives [85] . Plus récemment, Deguchi et al. (2011), ont comparé
la stabilité à long terme de traitements de l’infraclusion antérieurs
réalisés avec l’Edgewise classique et l’utilisation de minivis ortho-
dontiques. L’évaluation des résultats thérapeutiques avec le PAR
Index, deux ans après dépose des dispositifs, indique un taux de
récidive similaire pour les deux types de traitement [13] . La stabilité
à long terme de traitements réalisés avec le masque de Delaire a
aussi été évaluée par l’intermédiaire du PAR Index [15] . Cette étude
a montré une efficacité du masque dans le traitement intercep-
tif de la classe III, mais une récidive faible doit être prévue et les
auteurs suggèrent la mise en œuvre d’un certain degré de surcor-
rection [15] .
Limites du Peer Assessment Rating Index
À l’usage, certaines limites concernant le PAR Index ont été
identifiées [22, 36, 37] . Les critiques qui sont faites au PAR portent sur
ses différentes composantes et leur pondération mais aussi sur le
fait qu’il ne tienne pas compte de certains aspects importants des
résultats thérapeutiques.
Critiques liées à la pondération
La pondération de certains traits occlusaux est jugée tellement
élevée qu’elle rend le PAR très sensible à toutes les malocclusions
renfermant ces traits.
Surplomb
Il a de toutes les composantes du PAR, la plus importante pon-
dération (facteur de 6). Ainsi, un patient qui a une malocclusion
de classe II division 1 avec un surplomb de 8 mm aura un score
PAR de 18 (3 × 6) rien que sur la base de ce trait occlusal ,compte
non tenu d’éventuelles autres anomalies.
Le recul des incisives jusqu’à l’obtention d’un surplomb de
2 mm amène le score PAR pour ce seul trait de malocclusion à
0. Pour autant, le PAR ne prévoit aucune sanction si ce résul-
tat a été obtenu au prix d’une version importante disgracieuse
des incisives (rabitting) pouvant être considéré comme un résultat
médiocre inadéquat sur le plan esthétique et fonctionnel.
Recouvrement
La pondération pour le recouvrement n’est que d’un facteur de
2. Ainsi, dans le cas d’une classe II division 2, lorsqu’on réussit à
normaliser un recouvrement total (100 %) avec traumatisme gin-
gival et/ou palatin en le ramenant à 30 % (normal), on ne réduit
le score PAR pour ce trait de malocclusion que de 6 points.
8 EMC - Odontologie/Orthopédie Dentofaciale
Inclusion dentaire
On sait que l’inclusion est une anomalie assez compliquée
à traiter impliquant souvent au moins deux spécialités diffé-
rentes (chirurgie et orthodontie) et un rallongement du temps
de traitements. Les résultats thérapeutiques sont plus aléatoires
que d’autres anomalies orthodontiques. Pourtant, classée dans la
composante « alignement des secteurs antérieurs », sa pondération
n’est que de 1. Ainsi, une canine maxillaire incluse en position
palatine haute ne comptera que 5 points lors du calcul du score
PAR global initial. Son repositionnement sur l’arcade après des
mois d’effort ne sera au mieux récompensé que par une réduction
du score PAR global initial de seulement 5 points.
De plus, le système d’évaluation du PAR ne tient aucun compte
d’éventuelles inclusions de prémolaires ou de molaires.
Une autre limite du PAR Index est que toutes les malocclusions
qui ont un score PAR inférieur à 22 ne peuvent entrer dans la
catégorie « très amélioré » du nomogramme.
Critiques liées à l’absence d’éléments pertinents
du succès thérapeutique
De nombreux éléments pertinents dans l’évaluation des résul-
tats thérapeutiques en orthodontie ont été occultés par les
différentes composantes du PAR Index.
Profil facial cutané
Le PAR reste focalisé sur l’agencement intra-arcade et les rela-
tions interarcades. Il ne tient nullement compte de l’effet positif,
négatif ou neutre du traitement sur le profil facial cutané.
Pourtant, l’esthétique dentofaciale est souvent un des facteurs
déterminants de la demande en soins orthodontiques. Ainsi la
validité du PAR pour évaluer un traitement impliquant une chi-
rurgie orthognathique reste à prouver.
Résorptions radiculaires
Elles ne sont pas rares au décours des traitements orthodon-
tiques et peuvent avoir une origine iatrogène comme l’utilisation
de forces excessives ou une mécanique inappropriée. Elles peuvent
compromettre définitivement la santé des dents. Ainsi, aucune
évaluation de résultats thérapeutiques ne devrait les ignorer.
Décalcifications de l’émail
Elles sont souvent liées aux traitements orthodontiques et sont
dues à une mauvaise hygiène associée ou non à une susceptibilité
à la carie. Elles peuvent faciliter l’installation de caries et devraient
aussi être évitées. Leur pertinence dans une évaluation de résultats
thérapeutiques en orthodontie ne fait aucun doute.
Inclinaison axiale des unités dentaires
Une mauvaise orientation de l’axe des dents peut être néfaste
pour le parodonte et s’il s’agit de dents antérieures peut entraî-
ner une altération de l’esthétique. L’exemple le plus pertinent est
donné par un recul en version palatine des incisives qui produit
un « rabitting ».
Occlusion cinétique
Dans la mesure où l’évaluation des résultats thérapeutiques
avec le PAR se fait sur des moulages non montés sur articulateur,
l’analyse de l’occlusion cinétique à la recherche de potentielles
interférences est impossible.
Tous ces éléments constituent des éléments indubitablement
importants dans l’évaluation des résultats des traitements ortho-
dontiques. Toutefois, en tenir compte dans leur globalité dans un
seul indice reste quasiment impossible.
 Conclusion
L’évaluation comparative des relations intra- et interarcades
d’un sujet donné, à des moments différents est une démarche
courante en orthodontie. Elle est mise en œuvre pour estimer des
modifications attribuables à la croissance ou au vieillissement, aux
traitements orthodontiques ou à une récidive. Elle peut également
avoir un intérêt dans une perspective d’audit clinique personnel
ou de services de santé procurant des soins orthodontiques.
 Peer Assessment Rating (PAR) Index dans l’évaluation comparative de modifications temporelles des relations intra- et interarcades en orthodontie  23-499-A-15
Les critères de jugement cliniques personnels ou académiques
de même que les indices épidémiologiques ne siéent pas à cette
évaluation.
Le PAR Index a été mis au point spécifiquement pour évaluer les
modifications dans le temps des relations intra- et interarcades.
Il comprend cinq composantes : l’alignement des secteurs anté-
rieurs, les relations interarcades des secteurs latéraux dans les trois
sens de l’espace, le surplomb, le recouvrement et la coïncidence
des milieux interincisifs.
L’évaluation des modifications des relations intra- et interar-
cades avec le PAR Index se fait sur des moulages obtenus à plusieurs
moments chez un même patient. Pour chaque moulage, un score
est attribué aux différents traits occlusaux ciblés par le PAR. Les
scores sont ensuite additionnés pour donner un score PAR global.
Un score de 0 correspond à des relations intra- et interarcades par-
faites et un score plus élevé indique une malocclusion plus sévère.
En permettant de quantifier les modifications occlusales attri-
buables au traitement, le PAR trouve des applications dans l’audit
clinique personnel, celui de services de santé procurant des soins
orthodontiques, les essais cliniques randomisés ou non, l’analyse
des causes de récidives post-thérapeutiques, etc.
Cet indice présente néanmoins des limites liées à ses diffé-
rentes composantes et à leur pondération. D’autres critiques qui
lui sont faites concernent l’occultation d’aspects pertinents dans
l’évaluation de résultats thérapeutiques en orthodontie (état et
orientation des racines, esthétique faciale, dommages sur le paro-
donte, etc).
En dépit de ces limites, le PAR Index reste aujourd’hui l’outil
d’évaluation comparative des modifications temporelles des rela-
tions intra- et interarcades le plus utilisé.
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Faculté de médecine, pharmacie et odontologie, Université Cheikh-Anta-Diop, BP 45282, 12522 Dakar, Sénégal.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Ngom PI. Peer Assessment Rating (PAR) Index dans l’évaluation comparative de modifications temporelles
des relations intra- et interarcades en orthodontie. EMC - Médecine buccale 2013;8(4):1-10 [Article 28-610-K-50].
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Iconosup 8
Évaluation de la coïncidence entre les milieux interincisifs maxillaire et mandibulaire. La ligne verticale verte représente
l'emplacement idéal du milieu mandibulaire pour une coïncidence parfaite avec son homologue maxillaire. La ligne rouge
correspond à son emplacement actuel. Le décalage atteint la moitié d'une incisive mandibulaire ; un score de 1 est donc alloué. Ce
score doit être multiplié par 4 (pondération du trait occlusal &laquo; coïncidence des milieux &raquo;). On obtient donc un score
global PAR pour ce trait occlusal de 4.
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