Université d’Alger 1

Faculté de Médecine d’Alger: Département de Médecine Dentaire

CHU BÉNI-MESSOUS

SERVICE D’ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE

Pr BENKHERFALLAH

Thérapeutique des
dysmorphoses verticales

Présenté par :
Encadré par :
Dr Bey
Pr Benkherfallah
Dr Chikhoune
Plan de travail :

INTRODUCTION

1.Terminologie des anomalies verticales.

2. Mécanismes étiopathogéniques.

3.Thérapeutiques des anomalies verticales squelettiques.

3.1.Thérapeutiques des hyperdivergences mandibulaires.

3.1.1.Thérapeutique fonctionnelle.

3.1.2.Thérapeutique orthopédique.

3.1.3. Thérapeutique orthodontique.

3.1.4. Thérapeutique orthodontico-chirurgicale.

3.1.5.Controle des effets verticaux parasites des thérapeutiques orthopédiques et orthodontiques.

3.2.Thérapeutiques des hypodivergences mandibulaires.

3.2.1. Thérapeutique fonctionnelle.

3.2.2. Thérapeutique orthodontique.

3.2.3.Thérapeutique orthodontico-chirurgicale.

4. Thérapeutiques des anomalies verticales alvéolaires.

4.1. Thérapeutiques des infraclusions et des béances incisives.

4.1.1. Traitements préventifs.

4.1.2. Traitements interceptifs.

4.1.3. Traitement orthodontique.

4.2. Thérapeutiques des supraclusions incisives.

4.2.1. Traitements préventifs.

4.2.2.Traitements interceptifs.

4.2.3. Traitement orthodontiques.

5. Stabilité de la correction des anomalies verticales.

Conclusion

Bibliographie
Introduction :

La dimension verticale qui correspond à la hauteur de l’étage inférieur de la face est étroitement liée
aux phénomènes de croissance et au contexte musculaire du sujet, et peut être perturbée par des
pathologies alvéolaires et squelettiques, par excès ou par défaut.

Elle représente une composante essentielle des dysmorphoses sagittales et transversales, dont elle
aggrave le préjudice esthétique et complique le traitement.

Ainsi, sa gestion est un élément garant du succès esthétique et fonctionnel ainsi que la stabilité de ces
traitements.

Nous allons voir à travers ce travail les différentes thérapeutiques consacrées à la dimension verticale.

1. Terminologie :

1.1. Anomalies squelettiques : Les termes utilisés pour définir les troubles squelettiques verticaux
sont nombreux et reposent sur un des signes de ces anomalies.

Ainsi, les notions d’excès vertical antérieur ou d’insuffisance verticale antérieure de Muller font
référence au déséquilibre entre la face antérieure et la face postérieure en termes de hauteur, alors
que les notions d’hyperdivergence ou d’hypodivergence utilisées par Schudy définissent ce
déséquilibre plutôt par une approche angulaire : inclinaison du plan mandibulaire par rapport à la
base du crâne.

Les expressions long face syndrom et short face syndrom d’Opdebeck caractérisent le
développement vertical antérieur de la face, même si sa classification affine le diagnostic vertical par
des sous- types prenant en compte d’autres éléments :

• La hauteur du ramus ;

• L’angle du plan mandibulaire ;

• L’indice de proportion faciale (IPF) ;

• La hauteur alvéolaire maxillaire postérieure.

Les termes dolicho-, méso- et brachy-facial employés par Ricketts sont empruntés à l’anthropologie
où ils traduisent l’équilibre ou les déséquilibres entre les dimensions verticales et transversales de la
face.

Le terme « mésofacial » est utilisé pour le type moyen.

Les notions de rotations antérieure ou postérieure de Björk décrivent l’évolution de la dimension

verticale entre deux instants. Elles ne doivent pas se substituer à celles d’hyper- ou d’hypodivergence
n’étant ni synonymes ni systématiquement cliniquement associées.

1.2. Anomalies alvéolaires :

Les anomalies alvéolaires sont le plus souvent décrites par leur conséquence occlusale sur la
quantité de recouvrement : infraclusion et supraclusion désignant, en effet, l’insuffisance ou l’excès
de recouvrement. Mais la participation des procès alvéolaires maxillaire et mandibulaire à cette
anomalie du recouvrement doit être recherchée pour la prise en charge thérapeutique revenant ainsi
aux notions d’infra- et de supra- alvéolie.
2. Mécanismes étiopathogéniques :

Les anomalies verticales peuvent avoir une origine héréditaire, congénitale ou acquise. Leur
développement est étroitement lié à un déséquilibre de croissance sous l’influence des différents
facteurs impliqués dans son contrôle.

2.1. Anomalies squelettiques :

La croissance des différents éléments crâniofaciaux joue un rôle prépondérant dans l’établissement
des anomalies verticales squelettiques. Schudy a montré l’importance de l’équilibre de croissance
dans le sens vertical entre la face postérieure et la face antérieure.

Lorsque la face antérieure grandit davantage que la face postérieure, la mandibule effectue une
rotation en bas et en arrière, augmentant la hauteur faciale antérieure et entraînant le menton vers le
bas et l’arrière. À l’opposé, lorsque la face postérieure grandit plus que la face antérieure, la
mandibule effectue une rotation antérieure.

Au niveau de la face postérieure, l’influence du contrôle génétique est prépondérante, même si

certains facteurs fonctionnels peuvent intervenir :

• La position et le déplacement de la cavité glénoïde sont liés à :

– La flexion de la base du crâne et sa longueur postérieure en relation notamment avec l’activité de la

synchondrose sphéno- occipitale,

– L’activité suturale péri-temporale et un remodelage interne.

La cavité glénoïde occupe, par rapport à la selle turcique, une position haute chez l’hyperdivergent et
basse chez l’hypodivergent contribuant ainsi aux variations de la hauteur faciale postérieure.

• Les hauteurs condylienne et ramale dépendent essentiellement de la croissance condylienne et des

phénomènes de remodelage qui lui sont associés. La quantité de croissance condylienne (faible dans
les rotations postérieures et forte dans les rotations antérieures) est aussi sous contrôle génétique.
Des facteurs mécaniques comme les contraintes qui s’exercent sur l’articulation temporo-
mandibulaire (ATM) en fonction de la biomécanique du système stomatognathique peuvent intervenir
sur sa direction.

À l’opposé, la face antérieure est beaucoup plus sensible aux facteurs mécaniques :

• La croissance verticale de la face supérieure résulte de l’activité des sutures crâniofaciales et

intrafaciales à laquelle s’ajoutent les phénomènes d’apposition– résorption. Tous deux sont sensibles
aux facteurs mécaniques fonctionnels.

• La croissance alvéolaire des secteurs latéraux et les égressions molaires dépendent des forces
occlusales et des forces verticales thérapeutiques exercées sur les dents.

C’est la principale zone d’action dans les traitements des anomalies squelettiques verticales par
excès.

La croissance faciale s’accompagne, comme l’a montré Bjork, de phénomènes de rotations, tant
maxillaire que mandibulaire, plus ou moins importants et partiellement masqués, surtout au maxillaire,
par les remodelages périostés. L’intensité de la rotation maxillaire est inférieure à celle de la rotation
mandibulaire.
Lorsque ces rotations sont de sens opposé, elles modifient les relations squelettiques verticales
augmentant (rotations maxillaire antérieure et mandibulaire postérieure) ou diminuant (rotations
maxillaire postérieure et mandibulaire antérieure) la divergence squelettique.

Figure 1 : Rotations de croissance maxillaire et mandibulaire et modification des relations verticales :

Lorsque les rotation sont de même sens on assiste à une croissance harmonieuse, en revanche
lorsque ces rotations sont de sens opposé, elles modifient les relations squelettiques verticales
augmentant ou diminuant divergence squelettique. Lorsque l’environnement fonctionnel est correct,
on assiste à l’installation de phénomènes de compensation.

2.2. Anomalies alvéolaires : La croissance alvéolaire verticale antérieure n’intervient pas dans
l’établissement des dimensions verticales squelettiques. Elle contribue aux anomalies du
recouvrement observées, compensant ou non les anomalies squelettiques. Chez l’hyperdivergent, on
observe, lorsque les comportements fonctionnels le permettent, une égression incisive et une
croissance alvéolaire compensatrice, surtout au niveau mandibulaire où la hauteur alvéolaire
antérieure est augmentée. Chez l’hypodivergent, l’insuffisance de hauteur antérieure conduit le plus
souvent à une supraclusion, les incisives n’ayant pas la place d’évoluer sans se croiser.

L’égression incisive est physiologiquement contrôlée par l’affrontement des incisives lors de la
position de bout à bout en propulsion et, à un degré moindre, par le contact de l’incisive maxillaire sur
la lèvre inférieure. Lorsque ces contacts sont insuffisants, les incisives s’égressent induisant, surtout
chez l’hypodivergent, une supraclusion. À l’opposé, toute interposition entre les incisives (langue,
doigt, objet…) limite ou stoppe la croissance alvéolaire et l’égression physiologique entraînant une
infraclusion ou une béance.
 Figure 2 : L’égression incisive est physiologiquement contrôlée par l’affrontement des incisives.

3. Thérapeutiques des anomalies verticales squelettiques :

Anomalies alvéolaires et anomalies squelettiques sont étroitement liées. L’attitude thérapeutique

adoptée face à un hyperdivergent contribue au traitement de la béance antérieure éventuelle. Il en est
de même pour l’hypodivergence et la supraclusion.

Cependant, les anomalies occlusales peuvent exister dans des contextes squelettiques différents.

Nous envisagerons donc successivement l’attitude thérapeutique face aux anomalies squelettiques,
puis les traitements orthodontiques spécifiques des anomalies alvéolaires.

3.1 . Thérapeutique des hyperdivergences mandibulaires :

Les méthodes thérapeutiques utilisées pour le traitement de ces dysmorphoses sont :

-Fonctionnelle.

-Orthopédique,

-Orthodontique,

-Orthodontico-chirurgicale.

Bien que décrites séparément , elles seront , le plus souvent , associées ou se succéderont au cours
du même traitement .

3.1.1. Thérapeutique fonctionnelle : Il s’agit d’une thérapeutique idéalement utilisée précocement en

denture temporaire ou mixte qui vise essentiellement à normaliser l’environnement fonctionnel en :

-Supprimant les habitudes de succion non nutritive

-Normalisant les fonctions de ventilation, mastication et déglutition
-Rétablissement précoce de la ventilation nasale en y associant, selon les cas, traitement
médicamenteux ou chirurgical (adénoïdectomie et/ou amygdalectomie), expansion maxillaire si
nécessaire et rééducation.
-Rééducation linguale au repos et à la déglutition.
- Renforcement de l’activité musculaire des élévateurs.

Elle utilise les moyens suivants :

*La myothérapie fonctionnelle et la rééducation : qui visent à rétablir la ventilation nasale après levée
des obstacles éventuels, renforcer l’activité des muscles élévateurs et de la lèvre inférieure et
améliorer le comportement lingual ;
 Figure 3 : Myothérapie fonctionnelle utilisant un élastique à visée proprioceptive.

La myothérapie fonctionnelle a pour but de redonner un équilibre fonctionnel, corriger la posture

délétère à la fonction et au repos afin de créer un environnement favorable. Il s’agit de rendre les
muscles plus puissants et fonctionnels. Fränkel (1986) estime que le manque d’efficacité musculaire
à l’occlusion labiale et à la mastication est la cause d’un excès de développement alvéolaire
postérieure et donc que le contrôle musculaire est le facteur le plus important.

Selon Fournier, la myothérapie fonctionnelle passe par :

• Une suppression des mauvaises habitudes la correction du schéma oro-facial

• La motivation

• L’automatisation.

L’idéal est en effet d’avoir une action avant 6 ans pour permettre l’éruption des dents permanentes
dans de bonnes conditions. Mais il faut aussi avoir cette démarche chez l’adulte, dont il est question
ici, pour éviter toute récidive par la fonction. La rééducation est alors plus compliquée de par la
présence d’engrammes.

*Les gouttières d’éducation fonctionnelle : qui aident à la rééducation de la ventilation en imposant

une ventilation nasale et constituent un véritable écran lingual grâce à leur rempart lingual. Elles
assurent ainsi la séparation langue et lèvre et contribuent à la fermeture de la béance occlusale ;

Figure 4 : Gouttière d’éducation fonctionnelle.

*L’enveloppe linguale nocturne (ELN) qui a une action sur la posture et le comportement de la langue;
et constitue un rempart contre les forces motrices inadaptées et leur action déformante qui aggravent
ou génèrent un grand nombre de dysmorphoses dans les 3 sens de l’espace. L'ELN permet
l'acquisition de la posture linguale haute et favorise l'installation inconsciente du programme moteur
encéphalique de déglutition mature.

Figure 5 : Enveloppe linguale nocturne.

*Les activateurs de type régulateur de fonction ( Le Fränkel IV ) : Introduit par Fränkel, il comporte des
écrans reliés par des fils métalliques et agit comme un exerciseur permettant la fermeture labiale et la
restauration de l’équilibre musculaire.

Figure 6 : Dispositif de Frankel

Ces deux derniers types d’appareils peuvent être couplés à des forces extra- orales (FEO) hautes
pour contrôler la croissance verticale maxillaire et l’éruption de la molaire maxillaire.

*Froggy Mouth : dispositif médical léger et non contraignant dont le concept est fondé sur la
déconnexion de la syncinésie lèvre/langue et l’élévation du dôme lingual. Il empêche la contraction
des orbiculaires dans les mouvements de déglutition.

Il permet d’établir un nouveau programme moteur plus compatible avec l’instauration de la

mastication et d’utiliser ce programme dans l’exécution des mouvements de déglutition prandiale et
extra-prandiale.
 Figure 7 : Froggy mouth.

*Les plans de morsure passifs : Chez les patients en croissance, les blocs de morsure postérieurs ont
été recommandés pour ingresser les molaires maxillaires.

Ils peuvent aussi être utilisés chez l’adulte, avec des résultats moins rapides. Ce sont des blocs en
résine acrylique entre les dents maxillaires et mandibulaires, 3-4 mm au-dessus de la position de
repos. Cette épaisseur interocclusale peut être contraignante. Ils préviennent l’égression des dents
postérieures voire les ingressent, en vue d’obtenir une rotation anti-horaire de la mandibule.
Cependant, il est connu que les patients hyperdivergents ont de faibles muscles masticateurs, limitant
ainsi l’utilité de ces muscles comme source de force ingressante.

Figure 8 : Plan de morsure.

D’autres dispositifs peuvent être employés, c’est le cas de la cage à langue ou grille anti-langue,
Plaque palatine avec ecran lingual, le pique langue, l’attire langue ou encore le Bionator pour Open
bite.

3.1.2. Thérapeutique orthopédique : La fronde occipito-mentonnière est un procédé ancien qui peut
être utilisé avant l’âge de quatre ans. Elle conserve aujourd’hui son intérêt, car elle représente la seule
solution thérapeutique chez le très jeune enfant.

Dans le cadre du traitement de l’hyperdivergence mandibulaire une fronde occipito-mentonnière à

traction verticale peut être utilisée, idéalement en denture temporaire ( vers l’âge de 4 ans ).

Elle peut aussi être utilisée en denture mixte ou permanente en conjonction avec des dispositifs fixes,
fonctionnels , ou amovibles jusqu’à 12 heures par jour.
 Figure 9 : Fronde mentonnière à traction verticale chez une patiente hyperdivergente.

3.1.3. Thérapeutique orthodontique : cette thérapeutique représente une alternative intéressante

face aux hyperdivergences mandibulaires modérées.

Le moment propice d’intervention se situe en fin de croissance, en effet,

BJORK préconise de traiter les cas de postérorotation mandibulaire en fin de croissance pour ne pas
aggraver cette tendance défavorable.

De même ROOT souligne les dangers d’un traitement multibague classique chez les hyperdivergents
en période de croissance. Cependant il préconise une action visant à réduire la croissance alvéolaire
postérieure verticale.

Kuhn souligne les effets égressants parasites de certaines mécaniques qui doivent être évitées chez
l’hyperdivergent ou qui nécessitent un contrôle vertical attentif :

• Les TIM de classe II ou de classe III, surtout à partir d’arcades insuffisamment préparées ;

• Les FEO cervicales sur les molaires maxillaires ;

• Les informations de deuxième ordre ;

• Les arcs d’ingression incisive ;

• Les arcs à courbe de Spee accentuée ;

• La distalisation des secteurs latéraux, par un effet de coin, tend elle aussi à augmenter la
divergence mandibulaire.

*Ingression molaire :

-Au maxillaire :

Forces extra-orales hautes sur molaires maxillaires :

Elles exercent une force ingressante sur les molaires et sont plus utilisées dans ces cas pour leur
action verticale que pour leur effet sagittal.

La force antéropostérieure, le plus souvent, ne passe pas par le centre de résistance de la molaire
induisant un moment responsable d'une version corono-distale ou corono-mésiale.
 Figure 10 : Force extra-orale sur molaire maxillaire.

Remarque : Proffit a rapporté justement que les FEB à traction haute sur molaire maxillaire peut
restreindre l’égression de ces dents, mais permet l’égression des molaires inférieures. Une éventuelle
rotation vers le haut et l’avant de la mandibule peut alors difficilement être obtenue. Ainsi, l’utilisation
conjointe des blocs de morsure a été évoquée. La FEB à traction haute serait plus efficace en période
de croissance pour retarder le développement dento-alvéolaire postérieur vertical par « ingression
relative ».

La FEB à traction haute a aussi été associé à des dispositifs fixes comme une gouttière maxillaire
complète lorsqu’une action sur la totalité du maxillaire est souhaitée (sourire gingival)

Arc tranpalatin :

Root pense qu'il diminue du tiers la croissance verticale du maxillaire et lui trouve d’autres avantages
hors croissance :

• Empêcher ou corriger les rotations des premières molaires supérieures

• Renforcer l’ancrage postérieur

• Donner des informations de torque des premières molaires supérieures

• Permettre de l’expansion ou de la contraction

Wise et al. ont suggéré qu’une mise à distance de l’arc et l’ajout d’une pastille acrylique pourrait
rendre le contrôle de la molaire supérieure encore plus efficace grâce à la pression linguale.
 Figure 11 : Arc transpalatin sans ( à gauche ) et avec ( à droite ) pastille de résine.

Blocs de morsure postérieurs : différents de ceux décrits dans la thérapeutique fonctionnelle par
l’incorporation de ressorts ou d’aimants repoussants, ces derniers étant en moyenne deux fois plus
efficaces que les ressorts.

* Vertically Activated Bite Block (VABB) de Arat : La force ingressante requise est créé en fermant les
vis du dispositif permettant une force mécanique, plutôt que fonctionnelle, ce qui présente plus
d’avantages pour le traitement et la stabilité de ces patients qui ont de faibles muscles masticateurs.

Le segment auxiliaire du VABB est responsable d’ingression molaire, pendant que le principal bloc
prévient de l’éruption compensatrice des molaires mandibulaires; une petite intrusion de ces dernières
peut même être observée, attribuée à la fonction principale du VABB qui agit comme un bloc de
morsure.

La langue est confinée derrière les incisives (maxillaires et mandibulaires), ce qui permet leur éruption
spontanée. Chez l’adulte, les changements sont souvent plus discrets que chez les adolescents mais
satisfaisants.

Figure 12 : Vertically Activated Bite Block (VABB)

*Rapid molar intruder de Carano et al: pour appliquer une force ingressive simultanément aux
molaires maxillaires et mandibulaires sans nécessiter de coopération du patient.
 Figure 13 : Rapid molar intruder

* « Carriere distalizer » de Rodriguez dont le but premier est la distalisation, mais qui présente aussi
une composante ingressive.

Figure 14 : Carriere distalizer

*Active Vertical Corrector ou AVC : Dellinger utilise l’AVC, appareil orthodontique fixe ou amovible qui
ingresse les dents postérieures à la fois au maxillaire et à la mandibule par des forces réciproques. Il
agit comme un bloc de morsure avec des aimants (samarium cobalt).

Il permet d’exercer une force continue et plus importante qu’un bloc de morsure classique (jusqu’à
1400 g quand le contact est complet). Il laisse libres les mouvements extrursifs et d’ouverture de la
mandibule. Mais les forces magnétiques de rappel pendant les excursions latérales entraînent parfois
un articulé croisé parasite.
 Figure 15 : Active Vertical Corrector

Minivis et miniplaques d’ancrage : Ces dispositifs d’ancrage squelettique temporaires améliorent

considérablement le contrôle vertical dans les cas extrêmes offrant même, selon Ellouze et Darque
ou Kuroda et al. , une alternative à la chirurgie orthognathique.

Le contrôle de la croissance alvéolaire postérieure maxillaire, voire même l’ingression de la molaire

maxillaire, peut être assuré par une traction verticale s’exerçant sur :

-Deux minivis vestibulaire et palatine de chaque côté ;

Figure 16 : Ingression molaire par deux minivis.

-Une minivis vestibulaire ou linguale ou une miniplaque en vestibulaire de chaque côté de l’arcade.
Les effets parasites transversaux doivent être évités par la pose d’un arc transpalatin ou d’un
disjoncteur ;

Figure 17 : Ingression molaire par une minivis vestibulaire et un arc transpalatin du côté palatin.

-L'OBA (Openbite Appliance) a été introduite pour la première fois en 2006 par le Dr Erverdi et a été
modifiée au fil du temps en fonction de l'expérience clinique.

L'appareil est collé avec ciment verre ionomère et comporte deux ressorts Niti de 9 mm hélicoïdaux
attachés des barres vestibulaires des OBA au crochet de la mini-plaque et un total de 400 g (200 g
par côté) est appliqué ;
 Figure 18 : Openbite appliance

-A la mandibule :

Il est nécessaire d’exercer une force ingressante sur la molaire mandibulaire pour éviter une
égression compensatrice et la perte du bénéfice du contrôle de la molaire maxillaire.

Classiquement, ce contrôle est assuré par la préparation d’ancrage des secteurs latéraux avec un
soutien de la partie antérieure de l’arcade mandibulaire par des J Hooks à traction haute ou des
élastiques verticaux antérieurs.

Il peut aussi, pour Pearson, être assuré par une FEO type arc facial à traction cervicale sur les
molaires mandibulaires, une fronde mentonnière ou des jigs avec TIM de classe III.

Actuellement, l’utilisation d’un ancrage squelettique temporaire vestibulaire permet de contrôler cette
égression compensatrice, voire même d’ingresser la molaire mandibulaire contribuant ainsi à la
fermeture de la dimension verticale. Les effets transversaux parasites doivent être neutralisés par un
arc lingual ou par des informations de torque sur un arc lourd

*Extractions et hyperdivergence :

Les extractions sont plus fréquentes chez les hyperdivergents pour :

• Éviter les risques d’aggravation du sens vertical par des mouvements de distalisation qui peuvent
ouvrir le compas maxillo-mandibulaire,

• Obtenir un redressement des incisives favorable à la réduction de la convexité du profil et à la

fermeture des béances antérieures. La linguoversion des incisives s’accompagne, en effet, d’une
pseudo- égression.

La perte d’ancrage lors des traitements avec extractions est facile chez les hyperdivergents en raison
des forces occlusales faibles et de l’orientation mésiale des dents des secteurs latéraux. Cette perte
d’ancrage doit donc être soigneusement contrôlée. Il faut éviter, lors de la fermeture des espaces
d’extraction, les versions des dents adjacentes qui entraînent leur égression.

Concernant le choix de la dent à extraire :

Extraction de la 1ère molaire: La disposition des molaires dans le compas maxillo-mandibulaire, leur
participation à la hauteur faciale et l’importante croissance alvéolaire à leur niveau ont conduit
certains auteurs à proposer des extractions de molaires pour fermer la dimension verticale, réduire
l’hyperdivergence et tenter de modifier la direction de croissance. Les diverses études ne mettent pas
statistiquement en évidence cet effet positif des extractions molaires sur la divergence squelettique.
L’égression qui accompagne la mésiogression des deuxièmes molaires lors de la fermeture de
l’espace d’extraction semble faire perdre le bénéfice vertical escompté.

Cependant, Canal et Bassigny constatent cliniquement chez une majorité de patients une
amélioration par rapport à l’évolution que leur type de croissance laissait redouter. La précocité des
extractions de molaires serait un facteur favorable à la réduction du sens vertical.

L’extraction de cette dent est considérée lorsque la 2ème molaire n’a pas encore fait son éruption et
lorsque la béance s’étend jusqu’à la première molaire.

Extraction de la 2ème molaire : cette option ne nécessite pas mésialisation ce qui prévient l’égression
parasite pourvoyeuse d’une aggravation du schéma vertical.

Extraction des prémolaires : représente le choix le plus fréquemment retenu lorsque l’open bite est
associé à une encombrement et/ou un overjet important.

La décision d’extraire la première ou la deuxième prémolaire dépend de la quantité de rétraction

incisive nécessaire.

3.1.4. Thérapeutique orthodontico-chirurgicale : C’est le traitement « gold standard » chez les

patients hors croissance. Une intervention précoce est déconseillée.

Les chirurgies les plus fréquemment pratiquées sont :

Ostéotomies maxillaires

-Ostéotomie de Lefort I d’impaction postérieure : le plus souvent, une ostéotomie mandibulaire est
associée pour compléter éventuellement l’action verticale mais surtout pour corriger la composante
sagittale de la dysmorphose ou une éventuelle asymétrie mandibulaire.

Figure 19 : Ostéotomie de Lefort I

-Ostéotomie segmentaire de Schuchardt : ostéotomie segmentaire postérieure rare aujourd’hui. Cette

ostéotomie bilatérale permet une élévation des groupes prémolomolaires entraînant une fermeture de
la dimension verticale.
 Figure 20 : Ostéotomie segmentaire de Schuchardt

-Ostéotomie segmentaire de Wassmund : permet une égression du secteur incisivo-canin supérieur.

Figure 21 : Ostéotomie segmentaire de Wassmund

Ostéotomies mandibulaires

-Ostéotomie de Dalpont- Obwegeser : est la plus fréquente. Elle assure une large surface de
coaptation des fragments osseux tout en permettant dans ces cas une réduction de la divergence
mandibulaire soit par augmentation de hauteur du ramus, soit par fermeture du compas occlusal.

Figure 22 : Ostéotomie de Dalpont- Obwegeser

-Génioplastie : Elle est très souvent couplée à des ostéotomies combinées de la face. La génioplastie
apporte un réel bénéfice à la fois esthétique et fonctionnel. Du point de vue esthétique, c'est une
chirurgie de contour qui participe à l'harmonie du sens vertical de la face en équilibrant l'étage
inférieur. Du point de vue fonctionnel, elle normalise les rapports labiaux et permet une détente des
muscles compresseurs de la face.

Figure 23 : Génioplastie

Des chirurgies des tissus mous peuvent être associées :

- Adénoïdectomie

- Amygdalectomie

- Chirurgie ORL des cornets, de la cloison

- Glossoplastie (dans les cas de macroglossie vraie ou relative)

- Freinectomie linguale

- Liposuccion (Kokich)

1.5. Contrôle des effets verticaux parasites des thérapeutiques orthopédiques et

orthodontiques :

*Thérapeutique orthopédique : La plupart des thérapeutiques orthopédiques sagittales induisent

une postérorotation mandibulaire qui contre-indique leur utilisation chez les hyperdivergents sévères.

L’adjonction de FEO hautes peut aider à mieux contrôler les effets verticaux maxillaires de ces
appareils.

- Contrôle vertical avec les activateurs : D’après Teuscher l’activateur sans FEO induit une force dont
la ligne d’action passe en dessous des deux centres de résistances et entraîne une bascule horaire
(en bas et en avant) des constituants squelettique et dento-alvéolaire maxillaires.

Chez les pseudo-hyperdivergents avec béance incisive il conviendra de réaliser des meulages de la
résine au niveau incisif ou d’adjonction d’une FEB basse.
 Figure 24 : Contrôle des effets parasites de l’activateur chez le pseudo-hyperdivergent.

-Contrôle vertical avec les tractions postéro-antérieures sur gouttières : Il est important, dès
le début du traitement, de contrôler la longueur du plan d’occlusion et son orientation. Cela
s’obtient grâce :

• À la traction postéro-antérieure sur le maxillaire.

• Au blocage de l’éruption de la dernière dent postéro-supérieure au moyen de la gouttière

• Des meulages créant une inocclusion postérieure qui permet l’égression des molaires
inférieures.

L’originalité et l’efficacité de ce type de traitements reposent sur la possibilité de modifier la

face occlusale de la gouttière afin :

-Rotation horaire du plan occlusal,

-Réception des forces masticatrices par le maxillaire.

-Cinématique mandibulaire ne produise pas de mouvements de latéralités trop verticaux et

protrusifs qui sollicitent exagérément la croissance mandibulaire.

Figure 25 : Rotation thérapeutique du plan d’occlusion par traction postéo-antérieure sur gottière.

-Contrôle vertical sur Pistes de Désocclusion Totale : L’une des caractéristiques du traitement cranio-
facial est la faculté de gérer la dimension verticale et le type de rotation mandibulaire, ainsi il est
possible, en recouvrant les molaires, canines, incisives latérales et l’espace gingival des future 16/26,
de stopper l’égression des 36/46 responsable de l’ouverture de l’angle mandibulaire.
 Figure 26 : ouverture de l'angle mandibulaire lors de l'éruption des premières molaires inferieures.

*Lors de la thérapeutique orthodontique : Lors des traitements orthodontiques, l’égression est le

mouvement le plus facile à réaliser car elle correspond à l’évolution physiologique des dents. Ainsi, la
plupart des appareils orthodontiques induisent souvent une augmentation parasite des hauteurs
alvéolaires postérieures maxillaire et mandibulaire qui peut provoquer, si elle n’est pas compensée
par une croissance verticale du condyle suffisante, une postéro-rotation mandibulaire.

Les principales situations cliniques responsables de ces égressions sont pour Root :

• La fermeture des espaces d’extractions trop rapidement ou à l’aide d’un arc sous-dimensionné ;

• L’utilisation de tractions intermaxillaires (TIM) de classe II avec un arc sous-dimensionné ou sur une
arcade mandibulaire insuffisamment nivelée ;

• L’utilisation de TIM trop intenses.

3.2. Thérapeutique des hypodivergences mandibulaires :

L’hypodivergence mandibulaire et les rotations antérieures de la mandibule sont plutôt considérées

comme des éléments favorables, surtout dans les classes II dont elles facilitent la correction.

C’est la supraclusion incisive qui l’accompagne le plus souvent qui constitue le problème majeur,
réalisant un véritable blocage de la mandibule et de sa croissance justifiant sa prise en charge
précoce.

Face à une hypodivergence mandibulaire, les objectifs thérapeutiques sont donc de :

• Supprimer les troubles fonctionnels éventuels, en particulier les interpositions linguales latérales ;

• Corriger la supraclusion incisive ;

• Atténuer la rotation antérieure, voire induire une postérorotation mandibulaire en favorisant les
égressions molaires.

3.2.1. Thérapeutique fonctionnelle : Bien que le contexte dysfonctionnel soit le plus souvent moins
sévère que chez l’hyperdivergent, la correction des dysfonctions éventuelles doit être envisagée dès
le début du traitement. L’interposition linguale latéralement entre les arcades doit être corrigée.

D’autre part une thérapeutique fonctionnelle induisent une égression des secteurs latéraux est
privilégiée chez l’enfant hypodivergent pour ouvrir la dimension verticale et réduire la tendance à la
rotation antérieure.
Cette méthode est fréquemment utilisée en denture mixte pendant l’évolution des secteurs latéraux
ou lors des thérapeutiques fonctionnelles par activateur.

Elle consiste à provoquer au niveau des secteurs latéraux une désocclusion et à laisser les dents
s’égresser spontanément pour venir fermer cette béance. Cet effet est maximal en période de
croissance alvéolaire. Des tractions intermaxillaires verticales peuvent être associées pour renforcer
cette action d’égression.

De nombreux appareils permettent cette action d’égression passive :

-Les plans rétro- incisifs sur plaque palatine (plaque de surélévation occlusale, plaque de Korn) ou
sur arc palatin contribuent à l’ingression des incisives mandibulaires lors de la levée de la
supraclusion ;

Figure 27 : Plan rétro-incisif

-Les gouttières unilatérales : permettent l’égression successive des deux côtés : égression du côté
opposé à la gouttière dans un premier temps, puis après retrait de l’appareil, égression du côté de la
gouttière. Il faut, surtout chez les sujets à la musculature élévatrice puissante faire attention au risque
de surcharge occlusale du côté de la gouttière pendant son port ;

Figure 28 : Gouttière unilatérale

-L’équiplan de Planas : lame d’acier interposée entre les incisives sur un appareil qui favorise la
propulsion mandibulaire et par suite la position de bout à bout incisif. Il libère la croissance des
procès alvéolaires mandibulaires contribuant au nivellement de la courbe de Spee par égression tout
en ayant une action ingressante sur les incisives ;
 Figure 29 : Equiplan de Planas

-Les activateurs pour l’orthopédie sagittale : le meulage de leurs surfaces interocclusales peut
favoriser l’égression contrôlée des secteurs latéraux. De même, une augmentation de la hauteur de
résine antérieure peut contribuer à réaliser une désocclusion latérale.

Figure 30 : Activateur orthopédique dans le cas d’une hypodivergence mandibulaire

3.2.2. Thérapeutique orthodontique :

*Egression active des secteurs latéraux : Ces forces peuvent être exercées par :

-Des forces extra- orales à traction cervicale qui égressent les molaires maxillaires ;

Figure 31 : Composantes d’une force exercée par une force extra-orale à traction cervicale sur
molaire maxillaire.
-Des tractions intermaxillaires qui ont toutes une composante d’égression sur leurs dents d’ancrage
(TIM verticaux, de cross bite ou de classe II qui vont égresser les molaires mandibulaires) ;

Figure 32 : Egression molaire par TIM.

-Des arcs ou des sectionnels d’ingression incisive à ancrage molaire qui exercent une action
d’égression sur ces dents.

Remarque : Selon Nanda, l’egression des secteurs latéraux est recherchée chez l’hypodivergent pour
augmenter : la hauteur de l’étage inférieur ; la divergence mandibulaire ; la saillie des lèvres et la
convexité du visage. Cependant ces mouvement d’ingression réalisés chez des sujets hypertoniques
ont tendnace à récidiver, il est donc préférable de les réaliser en période de croissance alvéolaire.

*Repositionnement incisif et extractions chez les hypodivergents :

Le principal risque esthétique de cette typologie verticale et de son évolution lors de la croissance est
l’établissement d’un profi l sous- nasal concave.

Pour limiter ce risque, une position plus vestibulée de l’incisive mandibulaire est généralement
admise dans le respect cependant de l’équilibre fonctionnel et parodontal.

Les extractions d’une manière générale sont contre-indiquées chez les hypodivergents afin de ne
pas :

-Fermer la dimension verticale car elles potentialisent la direction de croissance du sujet et ainsi
augmenter la supraclusion incisive ;

-Rétracter exagérément les incisives dans le contexte esthétique précédemment décrit, risque
d’autant plus important que la perte d’ancrage chez les hypodivergents est difficile en raison de leur
forte musculature élévatrice et de l’orientation des dents, presque orthogonales par rapport au plan
d’occlusion.

Il convient donc de gérer les problèmes d’espace précocement au niveau de l’arcade et de conserver,
en denture mixte, le maximum d’espace pour l’évolution future des dents définitives.

Les extractions pilotées sont contre- indiquées car elles augmentent le recouvrement.

3.2.3. Traitements chirurgico- orthodontiques chez les hypodivergents : Les indications

chirurgicales chez les hypodivergents sont le plus souvent liées à la dysmorphose sagittale associée,
particulièrement dans les classes II où la correction du décalage sagittal sans croissance risquerait de
creuser exagérément le profil.
Elles peuvent aussi être dues :

-A l’impossibilité de corriger la supraclusion incisive orthodontiquement et d’obtenir une position

correcte de l’incisive maxillaire par rapport à la lèvre supérieure ;

-Au préjudice esthétique lié à l’insuffisance verticale et à l’écrasement des tissus mous.

Selon les cas, l’augmentation de la dimension verticale peut être obtenue par :

-Abaissement du maxillaire après chirurgie de Lefort I et mise en place de greffons osseux, souvent
soumis à récidive ;

-Avancée mandibulaire sans nivellement préalable de la courbe de Spee. Cette technique permet une
augmentation de la hauteur antérieure de la quantité de recouvrement et simplifie le nivellement de la
courbe de Spee qui est beaucoup plus facile après chirurgie, la musculature élévatrice étant
fortement affaiblie ;

-Rotation postérieure du plan d’occlusion après impaction postérieure maxillaire et avancée

mandibulaire ;

-Génioplastie.

Dans ce type de cas, la génioplastie trouve, là encore, un réel intérêt en augmentant la dimension
verticale et, dans les classes II, en harmonisant la position et la forme du menton, marqué chez ces
sujets qui, après avancée mandibulaire, apparaît beaucoup trop protrus.

4.Thérapeutique des anomalies verticales alvéolaires :

4.1.Thérapeutique des infraclusions et des béances incisives

4.1.1.Traitement préventif :

En denture temporaire, il est déjà possible de prévenir l’apparition d’une béance incisive et ce en
prévenant toute anomalie fonctionnelle potentielle. Celle-ci peut être réalisée de deux manières :

•En assurant des conditions anatomiques et physiologiques permettant des fonctions normales à
savoir :

L’absence d'obstacles à la ventilation nasale et leur suppression s’ils existent,

La présence d'une mobilité linguale suffisante sans quoi une freinectomie linguale est envisageable,
Réalisée autrefois à la naissance de manière presque systématique, cette intervention est aujourd'hui
décidée en fonction des conséquences sur l'allaitement puis sur le développement des arcades et du
maxillaire

•En favorisant le développement de la musculature orofaciale et masticatrice ainsi que la mise en

place de comportements fonctionnels normaux :

Comportement ventilatoire : développer des habitudes de mouchage chez le bébé, favoriser le réflexe
narinaire, exercices d’expiration/inspiration

Comportements alimentaires : favoriser l’allaitement au sein chez le nouveau-né puis, les habitudes
de préhension et de mordillement et par la suite, dès l’établissement de la denture temporaire,
favoriser la mastication d’aliments texturés. Aussi, Les habitudes de succion d'un doigt, d'une tétine ou
d'un objet doivent être si possible supprimées ou limitées dans le temps.

4.1.2.Traitement interceptif :
En denture mixte, le traitement consiste essentiellement à supprimer les comportements
dysfonctionnels et/ou parafonctionnels installés ou en cours d’installation par le biais d’une éducation
fonctionnelle active ou passive précédemment développées.

4.1.3.Traitement orthodontique :

La thérapeutique des infraclusions incisives dépend essentiellement du contexte squelettique vertical

qui leur est associé, de leur origine fonctionnelle ou non et de la région incriminée dans l’anomalie.

En effet, les attitudes thérapeutiques mises en oeuvre face à l’hyperdivergence, décrites

précédemment, assurent en grande partie le traitement de l’infraclusion associée.

Par ailleurs, lorsque celle-ci est d’origine fonctionnelle, la suppression de l’obstacle permet en période
de croissance alvéolaire une amélioration spontanée des relations occlusales par égression et
linguoversion des incisives, dans 75 à 80 % des cas selon Nahoun.

La béance incisive peut être liée à une infra-alvéolie antérieure supérieure et/ou inférieure, à une
supra-alvéolie postérieure supérieure et/ ou inférieure ou à leur association. L’analyse de Biggerstaff
trouve ici tout son intérêt pour établir un diagnostic différentiel précis et cibler la thérapeutique.

Après considération de ces trois paramètres, une thérapeutique orthodontique peut être envisagée
soit par ingression molaire, par égression incisive ou par association des deux. L’ingression molaire
ayant été développée plus haut, seule l’égression incisive sera décrite.

*Égression orthodontique des incisives : Celle-ci est indiquée en période de croissance alvéolaire,
après fermeture des apex des incisives pour éviter les coudures radiculaires.

Selon Profitt, Il est plus favorable pour la stabilité et l’esthétique d’égresser les incisives mandibulaires
plutôt que les maxillaires.

Avant d’entreprendre toute thérapeutique par égression des incisives, il faut tenir compte du :

Contexte parodontal : car elle induit un allongement et un amincissement de l’os alvéolaire qui affaiblit
l’environnement parodontal de ces dents.

Contexte esthétique : Lorsque l’égression est recherchée au niveau des incisives maxillaires, elle peut
conduire, en fonction de leur position initiale, à une exposition trop importante des incisives dans le
sourire et à la création ou l’aggravation d’un sourire gingival disgracieux. Une chirurgie plastique
parodontale peut être adjointe pour pallier à cette problématique par un allongement coronaire ou,
plus récemment et vulgarisée auprès des orthodontistes, la gingivoplastie au laser.

Le traitement par égression des incisives peut être réalisé en technique continue, egdewise ou pré-
informée, avec des élastiques verticaux, des arcs à courbe de Spee ou en technique segmentée avec
un arc d’égression.

Egression incisive en technique continue :

Il est recommandé de coller les attaches en position plus cervicale dans le secteur antérieur.
L’utilisation d'élastiques intermaxillaires verticaux placés en antérieur permet d’égresser les incisives.
Les patients doivent utiliser les élastiques en permanence 20 heures par jour, en les retirant
uniquement pendant les repas pour obtenir des résultats satisfaisants.

Les tractions élastiques intermaxillaires :

-Disposées verticalement entre des dents antagonistes, en rectangle, en W, en M, en delta, elles

présentent une composante verticale qui, ici, est recherchée.
-En fonction de leur orientation, elles peuvent présenter une composante antéropostérieure qui
contribue à parfaire la correction sagittale.

-Tendues entre les faces vestibulaires de dents antagonistes, elles provoquent une légère version
coronolinguale qui renforce le torque radiculovestibulaire.

Figure 33 : Élastiques rectangulaires : Composante égressive sur les deux arcades

Figure 34 : Élastiques en U : Composante égressive sur une seule arcade Peuvent être inversés

Figure 35 : Élastiques en M ou en W : Utilisés pour asseoir l’occlusion en même temps que la

fermeture de la béance
 Figure 36 : Élastiques en Delta: Disposition différente en fonction de la malocclusion sagittale
associée .Effet parasite d’égression molaire

Figure 37 : Dispositions permettant de corriger le sens transversal et vertical tout en évitant l’effet
parasite d’égression molaire (à droite : classe III, à gauche : classe II)

Les arcs à boucle type : Multiloop Edgewise Archwire (Kim et al, 1987) :
 Figure 38 : Multiloop Edgewise Archwire

La technique multiloop edgewise archwire (MEAW) introduite par Kim (1987) consiste à utiliser des
arcs acier à boucles en L de section 0,016 × 0,022 pouce pour abaisser le rapport charge/flexion avec
des courbes de compensations accentuées au maxillaire, inversées à la mandibule. Des élastiques
verticaux antérieurs sont utilisés en concomitance.

Ses effets sont comme suit :

-Une augmentation de la hauteur dento-alvéolaire antérieure supérieure et inférieure

-Une augmentation de l’angle interincisif.

-Un mouvement distal de la denture,

-Redressement des molaires plutôt qu’une ingression (Nanda, Burstone)

-Le schéma squelettique n’est que peu affecté.

Les arcs à courbe de Spee :

En technique continue, il est aussi possible d’inverser et accentuer la courbe de Spee des arcs
mandibulaire et maxillaire en conjonction d’un port d’élastiques verticaux antérieurs. Cette mécanique
aurait pour but d'ingresser les dents postérieures et d'égresser les dents antérieures.

Ils sont controversés en raison de leurs incohérences biomécaniques. Selon Burstone, leur effet
vertical est le résultat d’un mouvement de version plutôt qu’une réelle égression.

Figure 39 : effets d’un arc à courbe de Spee accentuée mandibulaire selon Burstone

Egression incisive en technique segmentée (Ricketts, Burstone) :

En technique segmentée, l’arc d’égression est un système de force avec une force égressive continue
sur les dents antérieures et un moment anti-horaire et une force ingressive sur le segment postérieur.

Ce type d’arc est particulièrement intéressant dans les cas de divergence des plans d’occlusion
supérieur et inférieur.

Il comporte :

-Un tip forward molaire

-Un torque radiculo-vestibulaire postérieur

-Le torque antérieur est en fonction de la situation clinique

Afin d’éviter les effets indésirables du tip-forward, il est possible de :

-Ajouter un arc sectionnel de stabilisation

-Exercer des forces légères (l’égression incisive nécessite moins de force que l’ingression molaire)

-Utiliser des élastiques verticaux postérieurs

Figure 40 : égression incisive en technique segmentée

Burstone a proposé un arc segmenté en 3 parties, permettant une égression incisive en translation
tout en évitant les différents effets parasites. Il comporte :

-Deux segments postérieurs reliés par des arcs aciers de forte section et solidarisés par un arc
transpalatin / lingual

-Une portion antérieure reliée aux unités d’ancrages par 2 cantilevers latéraux

Figure 41 : Three pieces archwire de Burstone

4.2. Thérapeutiques des supraclusions incisives :

4.2.1.Traitements préventifs :

Ils ont pour but d'éliminer chez le nourrisson ou le très jeune enfant, les dispositions qui favorisent
l'apparition d'une supraclusion. L’égression physiologique des incisives étant contrôlée par leur
affrontement lors des mouvements de propulsion, la prévention de la supraclusie incisive repose sur
les pratiques qui favorisent ces mouvements.

La tétée orthostatique :

ROBlN conseillait de placer verticalement le thorax de l'enfant qui tète le sein ou le biberon. Il est ainsi
obligé de propulser la mandibule pour téter. Pour Robin, la pire façon d'allaiter est de faire peser le
sein ou le biberon sur le menton du nourrisson. La tétée orthostatique a l'avantage de lier le
mouvement de propulsion à un acte agréable, précisément à l'âge où se forment les réflexes.

Figure 42 : la tétée orthostatique selon Pierre Robin

Le meulage sélectif :

PLANAS préconise une intervention dès l'âge de 3 ou 4 ans chez des enfants qui, bien que
présentant des arcades de forme normale ne peuvent ni mastiquer en latéralités travaillantes "qui sont
les positions véritablement fonctionnelles", le plus souvent du fait des canines qui provoquent une
désocclusion excessive, ni pratiquer les mouvements de propulsion. "L'enfant mastique exclusivement
en occlusion centrique, ou avec un parcours très réduit".

PLANAS pratique « des meulages sélectifs pour permettre et équilibrer les mouvements de latéralités
ainsi que l'occlusion en propulsion''. Il veut" une denture pratiquement plane, avec un abaissement
minime de la mandibule dans les mouvements de latéralités".

La réhabilitation de l'incision :

Selon BRACE nous devons conseiller à nos patients tout ce qui favorise les mouvements de
propulsion, d'incision, et l'excursion mandibulaire (pommes, radis, chewing-gum). Nous devons aussi
préconiser des aliments durs : le "manger mou" ne peut mener qu'à l'affaiblissement et à la diminution
des fonctions orales.

4.2.2.Traitements interceptifs :

Lorsque la supraclusion incisive existe en denture temporaire, son installation en denture permanente
peut être interceptée précocement, dès le début de l’évolution des incisives maxillaires.

La plaque interincisive :
Philippe recommande dès la chute des incisives temporaires l’utilisation d’une plaque palatine
interincisive qui recouvre le site d’éruption des dents permanents s’opposant à l’égression des
incisives maxillaires.

L'indication est portée en denture temporaire, après constatation d'une supraclusion et contrôle
radiographique de la position des incisives. La plaque doit être posée immédiatement après la chute
de la première, ou, mieux, des deux premières incisives temporaires maxillaires.

La partie antérieure de la plaque qui recouvre le site d'éruption s'oppose à l'égression des incisives
maxillaires. Celle-ci butent sur la face interne, supérieure, de la plaque. Ni la quantité ni la qualité de la
gencive attachée ne sont altérées.

La plaque est portée environ 6 mois jusqu’à l’exposition complète des couronnes incisives.

Figure 43 : Dès la chute des incisives centrales une plaque amovible est mise en place qui comble
l'espace compris entre la crête maxillaire et les incisives mandibulaires

Les appareils myofonctionnels :

Technique développée pour les traitements précoces, son design et ses caractéristiques permettent
aux dents en éruption d’être guidées vers une position idéale sur l’arcade en sollicitant la musculature
du patient.

La présence d’un renfort en plastique dur antérieur permet la correction de la supraclusion incisive.

Figure 44 : MULTI-DB® Wide de RMO

4.2.3.Traitements orthodontiques :

La prise en charge de la supraclusion incisive précoce est nécessaire pour lever le verrou de
croissance qu’elle représente et réduire les risques articulaires et parodontaux qu’elle génère. Ainsi
dès la denture adolescente stable, la thérapeutique multi-attache peut être entreprise.

La supraclusion incisive peut être corrigée par :

•Ingression des incisives :

-Maxillaires,

-Mandibulaires,

-Maxillaires et mandibulaires ;

•Égression des molaires et des secteurs latéraux ;

•Ingression des incisives et égression des molaires.

Le choix entre ces différentes possibilités est conditionné par deux éléments essentiels :

•La divergence squelettique du patient : l’hyperdivergence contre-indique toute thérapeutique de la

supraclusion incisive par égression molaire qui tendrait à l’aggraver, alors que dans l’hypodivergence
l’égression molaire est favorable mais parfois soumise à un risque de récidive lié à la musculature ;

•La position des incisives maxillaires par rapport à la lèvre supérieure : l’exposition des incisives lors
des différentes fonctions et lors du sourire est un élément important de l’esthétique faciale. L’objectif
de repositionnement de l’incisive maxillaire doit optimiser ces relations et respecter une position
normale par rapport à la lèvre au repos. Dans cette évaluation, il faut tenir compte du vieillissement,
qui tend à abaisser la ligne du sourire et à réduire l’exposition des incisives. Là encore, le recours à la
chirurgie esthétique et parodontale peut être d’un grand secours. Le procédé le plus utilisé est la
technique d’approfondissement vestibulaire.

Traitement orthodontique par egression molaire :

Nous ne revenons pas sur ces dispositifs évoqués lors du traitement de l’hypodivergence
mandibulaire. Il faut cependant insister sur le risque de récidive éventuel de ce mouvement sous
l’action des forces musculaires, surtout après la fin de la croissance alvéolaire. Ces différentes
surélévations occlusales lorsqu’elles présentent un appui incisif ont aussi une action d’ingression sur
les incisives.

Traitement orthodontique par ingression incisive :

L’ingression incisive est le mouvement le plus difficile à obtenir puisqu’il s’effectue dans le sens
opposé à l’éruption et sollicite les dents et le parodonte dans la direction où ils sont le mieux organisés
pour résister. Sur le plan biomécanique, selon la localisation de la force ingressante exercée par
rapport au centre de rotation de la dent, un moment de vestibuloversion (force en avant du centre de
rotation) ou de linguoversion (force en arrière) se surajoute au mouvement vertical recherché.

Ces mouvements étant à risque de résorptions radiculaires, il est important d’attendre la fermeture
des apex des incisives et de réaliser un contrôle radiographique régulier.

Différents types de mouvements d’ingression incisive sont à distinguer suivant le point d’ancrage de la
force exercée.
Ingression incisive avec appui molaire : (Arc de base d’ingression de Ricketts, sectionnels d’ingression
de Burstone)

L’arc de base est généralement un sectionnel réalisé en elgiloy 0.16 x 0.16.

Figure 45 : Torque corono-lingual, généralement incorporé dans les brackets pré-informés ou ajouté
par le praticien, majore l’effet d’ingression incisive.

Figure 46 : Tip-back molaire générant l’ingression incisive (la force passant en vestibulaire du Cr, elle
a tendance à générer une vestibuloversion incisive, ici compensée par le TCL

Figure 47 : Résultante du système

La biomécanique du sectionnel en 03 pièces de Burstone se rapproche de l’arc de base de Ricketts et

repose également sur la situation en V asymétrique. C’est en effet la pliure du tip-back du ou des arcs
sectionnels qui permet le mouvement d’ingression des incisives.
 Figure 48: Appareil 3 pièces de Burstone pour ingresser les incisives

La principale différence avec l’arc d’utilité est que le sectionnel n’est pas inséré directement dans les
gorges des brackets antérieurs, ce qui avait pour conséquence d’induire de nombreux effets
parasites : perturbation du 2e ordre et interférences avec le 3e ordre.

Figure 49 : Effets parasites de perturbation du 2e ordre induites par l’arc de base de Ricketts

Un des principaux avantages biomécaniques de la technique de Burstone est donc son caractère
hautement ajustable à la situation clinique et sa relative prédictibilité par l’application d’une simple
force en un ou plusieurs points, judicieusement choisis.

Ingression incisive par arc continu avec courbe de Spee :

Ce type d’arcs à courbe de Spee inversée à la mandibule et accentuée au maxillaire entraîne une
ingression incisive et molaire et une égression au niveau des prémolaires. Il provoque un mouvement
de vestibuloversion des incisives et une expansion transversale au niveau molaire.
 Figure 50 : Résumé de la biomécanique du nivellement avec arcs à courbe de compensation
accentuée au maxillaire et inversée mandibulaire.

Cependant les incohérences biomécaniques et biologiques de ces outils nécessitent d’être connues et
prévenues. Ces arcs ont tendance à générer une importante égression prémolaire, particulièrement
sujette à récidive mais aussi à augmenter la longueur d’arcade au niveau coronaire et donc
inévitablement à vestibuler les incisives et de fait, à la diminuer au niveau radiculaire et donc entraîner
une convergence des racines susceptible d’induire des proximités radiculaires.

Ingression incisive sur minivis :

L’ingression des incisives maxillaires et/ ou mandibulaires peut être obtenue de manière prédictible à
l’aide d’un appareil multi-attache associé à des minivis d’ancrage. La correction se fait alors
essentiellement par la composante ingressive antérieure.

•Ingression des incisives maxillaires :

Pour l’ingression des incisives maxillaires avec ancrage osseux, il est possible d’utiliser les minivis en
ancrage direct ou indirect.

En cas d‘ancrage direct, le protocole classiquement décrit est l’utilisation de 2 minivis, 1,4 mm de
diamètre et 6 mm de longueur, situées entre incisives latérales et canines. Une chaînette
élastomérique ou un ressort fermé en NiTi pourront être tendus entre les minivis et l’arc orthodontique.
La force appliquée recommandée est d’environ 60 à 80g pour 4 incisives d’une durée de 2 à 6 mois et
une vitesse de déplacement d’environ 0.4 mm/ mois.
 Figure 51 : protocole initial d’ingression des incisives maxillaires à l’aide de 2 mini-vis

•Ingression des incisives mandibulaires :

Il a été démontré que pour obtenir une ingression pure du bloc incisivo-canin mandibulaire, sans
vestibuloversion parasite, et avec la meilleure répartition du stress au niveau ligamentaire, la pose de
2 minivis est indiquée au niveau du centre de résistance de ce bloc, c’est-à-dire en distal des canines
mandibulaires et reliées à un piton situé entre incisive centrale et latérale mandibulaire.

Figure 52: Configuration idéale permettant une ingression pure du bloc incisivo-canin avec le moins
de stress ligamentaire

•Indications et limites :

L’ingression incisive par ancrage osseux s’adresse particulièrement à des patients adultes avec
supraclusion de 5mm et plus pour lesquels la dimension verticale doit être contrôlée, c’est-à-dire pour
des patients mésodivergents et hyperdivergents, à face longue.

5.Stabilité de la correction des anomalies verticales :

•Hyperdivergence et béance :
Proffit a rapporté des études qui montrent une récidive à 3 ans; et il existe une étude sur des résultats
à long terme : 35-42% de récidive

La récidive est attribuée à :

-La posture linguale qui ne s’est pas adaptée au résultat thérapeutique.

-Un schéma de croissance en rotation postérieure

-Les paramètres du traitement: traitement trop court ne permet pas le réaménagement des structures
musculaires.

-L’extrusion des molaires maxillaires: . Si une molaire est ingressée sans être maintenue au moins 6
mois, elle peut se réégresser sous la simple impulsion des fibres desmodontales

Afin d’améliorer la stabilité post-thérapeutique, il est conseillé de:

-Faire porter une FEB à traction haute aux patients en contention.

-Utiliser une contention avec recouvrement molaire pour empêcher leur égression

-Un tooth positionner

-L’ajout nocturne d’un dispositif fonctionnel avec des plans de morsure

-La nécessité de prolonger la contention le plus souvent (fixe ou amovible)

-Une thérapie myofonctionnelle peut améliorer la stabilité post-thérapeutique : accorder une grande
attention à l’influence de la langue et des tissus mous.

-Des exercices de mastication auraient un effet positif, aidant à la contention et prévenant la récidive
de béance.

•Hypodivergence et supraclusie :

La supraclusie fait partie des malocclusions les plus récidivantes avec une récidive entre 4 et 10 ans
dans 29% des cas. D’après les auteurs, la récidive de la supraclusion est fortement corrélée à la
sévérité initiale de la malocclusion ainsi qu’à la situation du stomion : plus ce dernier est haut situé,
plus le risque de récidive augmente.

L’égression molaire reste sujette à la récidive du fait de la sangle musculaire élévatrice surtout si elle a
lieu en fin de croissance.

La stabilité peut être améliorée par:

-Une hypercorrection du recouvrement pour anticiper la récidive : elle est préconisée par la majorité
des auteurs à l’exception de Philippe ; selon lui, c’est l’obtention d’un angle inter incisif fermé et
légèrement hypercorrigé que l’on s’oppose à la récidive

-Une morphologie cingulaire qui stabilise le contact incisif: elle peut être rétablie par adjonction de
composite sur les faces palatines des incisives maxillaires ;

-Une dynamique mandibulaire qui autorise l’utilisation fréquente de la relation en bout à bout incisif.

-Une contention longue : les dispositifs assurant la meilleure contention dans les cas de supraclusion
incisive sont : la contention collée avec butée rétro incisive, les gouttières thermoformées, la plaque
de Hawley avec retour palatin, la plaque de Sved.
 Figure 53 : plaque de Sved

Figure 54 : plaque de Hawley avec retour palatin

Conclusion :

La gestion de la dimension verticale est un élément primordial pour le succès des traitements
orthodontiques.

L’analyse diagnostique est complexe et multifactorielle mais essentielle dans la définition de nos
objectifs thérapeutiques spécifiques qui permettront le choix du ou des appareils les plus appropriés
sur le plan biomécanique dans un arsenal thérapeutique toujours plus étendu,

La stabilité des anomalies verticales dépend, en grande partie, de la qualité de l’occlusion obtenue et
surtout de la normalisation des fonctions et si possible de l’activité musculaire.
Bibliographie :

1.Arat ZM, Sezer FE, Arslan AD. A new approach in the treatment of skeletal open bite: vertically
activated bite block. World J Orthod 7: 345–356, 2006.

2.Baek M-S, Choi Y-J, Yu H-S, Lee K-J, Kwak J, Park Y-C. Long-term stability of anterior open-bite
treatment by intrusion of maxillary posterior teeth. Am J Orthod, Dentofacial Orthop 138: 396.e1–
396.e9, 2010.

3.Beane RA Jr. Nonsurgical management of the anterior open bite: a review of the options. Semin
Orthod 5: 275–283, 1999.

4.Burstone CJ, Choy K. The biomechanical foundation of clinical orthodontics. Chicago: Quintessence
Publishing Co, Inc; 2015.

5-CANAL P et GOUDOT P. «Dysmorphies maxillo-mandibulaires Traitement orthodontico-chirurgical »

Edition Masson 2012

6-Carano A, Siciliani G. Clinical efficiency with a new method for Rapid Molar Intrusion. International
Orthodontics. Vol.1 No2,2003

7-CHUI SHAN TERESA NG, WING KIT RICKY WONG & URBAN HAGG. Blackwell Publishing Ltd
Orthodontic treatment of anterior open bite. International Journal of Paediatric Dentistry 2008; 18: 78–
83.

8-Dellinger EL. A clinical assessment of the Active Vertical Corrector--a nonsurgical alternative for
skeletal open bite treatment. Am J Orthod 89: 428–436, 1986.

9.Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KWLV. Orthodontics : Current Principles and Techniques. 5 th. 2012.

10.Isaacson RJ, Lindauer SJ. Closing anterior open bites: The extrusion arch. Semin, Orthod 7: 34–
41, 2001.

11.JAIN RK. KUMAR SP. MANJULA WS. Comparison of intrusion effects on maxillary incisors among
mini implant anchorage, j-hook headgear and utility arch.J. Clin. Diagn. Res. JCDR 2014

12.Kim YH. Anterior Openbite and its Treatment with Multiloop Edgewise Archwire. Angle Orthod 57:
290–321, 1987.

13.Marie-José Boileau. Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte tome 1.principes et moyens

thérapeutiques. Elsevier Masson, 2011.
14.Marie-José Boileau. Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte tome 2. Traitement des
dysmorphoses et malocclusions. Elsevier Masson, 2012.

15.Melsen B. Indications d’ancrage squelettique en orthodontie. Rev Orthopédie DentoFaciale 40: 41–
61, 2010.

16.Nanda R. ESTHETICS and BIOMECHANICS in ORTHODONTICS. Second Edition. Elsevier; 2015.

17.Patrick Fellus. Orthodontie précoce en denture temporaire. CDP, 2005.

18.Philippe J. La supraclusion et ses traitements. Paris: Editions S.I.D.; 1995.

19.Proffit WR. Contemporary orthodontics. 6th edition. Philadelphia, IL: Elsevier; 2019.

20.RABERIN. M. Pathologies et thérapeutiques de la dimension verticale en denture mixte.

Conséquences sur l'équilibre musculaire. Ortho d Fr 2001 ;72:143-154

21.Ribeiro et al. Multiloop edgewise archwire in the treatment of a patient with an anterior open bite
and a long face. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics July 2010

22.Sugawara J. Entretien avec le Pr. Junji Sugawara: Propos recueillis et traduits par le Dr Sophie
Rozencweig. Orthod Fr 79: 225–238, 2008.

23.TRAVES. J I - I. GARCÎA-ESPON A . L'extraction des premières molaires : une solution dans le

traitement des béances squelettiques Rev Orthop Demo Faciale 29:31-44. 1995.