Vous êtes sur la page 1sur 2

∫À¶ƒπ∞∫∏ ¢∏ª√∫ƒ∞∆π∞ À¶∏ƒ∂™π∂™ ∫√π¡ø¡π∫ø¡ ∞™º∞§π™∂ø¡

À¶√Àƒ°∂π√ ∂ƒ°∞™π∞™, ¶ƒ√¡√π∞™ ∫∞π ∫√π¡ø¡π∫ø¡ ∞™º∞§π™∂ø¡ 1465 §∂À∫ø™π∞

√ ÂÚ› ∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛÊ·Ï›ÛÂˆÓ ¡fiÌÔ˜


°π∞ ∂¶π™∏ª∏ Ã∏™∏
√ ÂÚ› ∂ÙËÛ›ˆÓ ∞‰ÂÈÒÓ ªÂÙ’ ∞ÔÏ·‚ÒÓ ¡fiÌÔ˜
√ ÂÚ› ∆ÂÚÌ·ÙÈÛÌÔ‡ ∞·Û¯ÔÏ‹Ûˆ˜ ¡fiÌÔ˜ ∞ƒ. ∞™º∞§π™∂ø™
√ ÂÚ› ∞Ó¿Ù˘Í˘ ∞ÓıÚÒÈÓÔ˘ ¢˘Ó·ÌÈÎÔ‡ ¡fiÌÔ˜
√ ÂÚ› ∆·Ì›Ԣ ∫ÔÈÓˆÓÈ΋˜ ™˘ÓÔ¯‹˜ ¡fiÌÔ˜
™ºƒ∞°π¢∞ √ ÂÚ› °ÂÓÈÎÔ‡ ™˘ÛÙ‹Ì·ÙÔ˜ ÀÁ›·˜ ¡fiÌÔ˜

∞π∆∏™∏ ∂°°ƒ∞º∏™ ªπ™£ø∆√À/∞À∆√∆∂§ø™ ∂ƒ°∞∑√ª∂¡√À

ª∂ƒ√™ π – ™∆√πÃ∂π∞ ∞π∆∏∆∏/∞π∆∏∆ƒπ∞™


∞Ú. ∆·˘ÙfiÙËÙ·˜ ............................. ∞Ú. ∂ÁÁÚ. ∞ÏÏÔ‰·Ô‡ ...................................... ∞Ú. ¢È·‚·ÙËÚ›Ô˘ ..................................

™˘ÌÏËÚÒÓÂÙ·È ÌfiÓÔ ·fi Ôϛ٘ ¯ˆÚÒÓ ÌÂÏÒÓ Ù˘ ∂˘Úˆ·˚΋˜ ŒÓˆÛ˘ Î·È ÙÔ˘ ∂˘Úˆ·˚ÎÔ‡ √ÈÎÔÓÔÌÈÎÔ‡ ÃÒÚÔ˘.

ÀËÎÔfiÙËÙ·: ................................................................. ∞Ú. ∞ÛÊ./∞Ú. ∂ÁÁÚ·Ê‹˜: .................................................................

√ÓÔÌ·ÙÂÒÓ˘ÌÔ (ÎÂÊ·Ï·›· ÁÚ¿ÌÌ·Ù·)

..................................................................................................................................................................................................

¢È‡ı˘ÓÛË ¢È·ÌÔÓ‹˜: √‰fi˜/∞ÚÈıÌfi˜: .....................................................................................................................................

................................................................................................................................................... ∆ËÏ. .....................................

∂ÓÔÚ›·/ÈÚÈfi: .......................................................................................................................... º·Í: .....................................

∂·Ú¯›·: .............................................................................................................................. ∆·¯. ∫Ò‰.: .................................

∏ÌÂÚÔÌËÓ›· TfiÔ˜
°¤ÓÓËÛ˘ ........./......../.............. °¤ÓÓËÛ˘ .................................... º‡ÏÔ: ∞/£ ∫ÔÈÓfiÙËÙ·: ..........................................

(™ËÌÂÈÒÛÙ à ·Ó¿ÏÔÁ·)
√ÈÎÔÁÂÓÂȷ΋ ÕÁ·ÌÔ˜/Ë ............ ¢È·˙¢Á̤ÓÔ˜/Ë ............ ∏ÌÂÚÔÌËÓ›·
∫·Ù¿ÛÙ·ÛË °¿ÌÔ˘ .........../........../.................
ŒÁÁ·ÌÔ˜/Ë ............ ËÚÔ˜/· ............

√ÓÔÌ·ÙÂÒÓ˘ÌÔ ¶·Ù¤Ú· ∞ÈÙËÙ‹ ŸÓÔÌ· ™˘˙‡ÁÔ˘ ∞Ú. ∆·˘Ù. ™˘˙‡ÁÔ˘ ∞Ú. ∫ÔÈÓ. ∞ÛÊ. ™˘˙‡ÁÔ˘

........................................................... ................................................ ................................. ..........................................

∂¿ÁÁÂÏÌ· ·ÈÙËÙ‹: .............................................................. ∏ÌÂÚÔÌËÓ›· ¤Ó·Ú͢ ··Û¯fiÏËÛ˘: .......................................

ª∂ƒ√™ ππ – ™Àª¶§∏ƒø¡∂∆∞π ™∂ ¶∂ƒπ¶∆ø™∏ ∞À∆√∆∂§ø™ ∂ƒ°∞∑√ª∂¡√À ¶ƒ√™ø¶√À

¢È‡ı˘ÓÛË ∞·Û¯fiÏËÛ˘: √‰fi˜/∞ÚÈıÌfi˜: ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................. ∆ËÏ. .....................................

∂ÓÔÚ›·/ÈÚÈfi: ..................................................................................................................... º·Í: .....................................

∂·Ú¯›·: .............................................................................................................................. ∆·¯. ∫Ò‰.: .................................

ª∂ƒ√™ πππ – ™Àª¶§∏ƒø¡∂∆∞π ™∂ ¶∂ƒπ¶∆ø™∏ ªπ™£ø∆√À


ŸÓÔÌ· EÚÁÔ‰fiÙË: ....................................................................................................................................................................
∞ÚÈıÌfi˜ ªËÙÚÒÔ˘ ∂ÚÁÔ‰fiÙË ............................................... ∆ËÏ.: ........................................ º·Í: .......................................

™ËÌ›ˆÛË: ªÈÛıˆÙÔ› Î·È ∞˘ÙÔÙÂÏÒ˜ ∂ÚÁ·˙fiÌÂÓÔÈ Ô˘ ı· ··Û¯ÔÏËıÔ‡Ó Ì ‚¿ÛË ÙÔÓ ∫·ÓÔÓÈÛÌfi ∂∫ 883/2004 Û ÎÚ¿ÙÔ˜ ̤ÏÔ˜ Ù˘ ∂.∂., ÙÔ˘ ∂√Ã
Î·È Ù˘ ∂Ï‚ÂÙ›·˜, ı· Ú¤ÂÈ Ó· Û˘ÌÏËÚÒÛÔ˘Ó ·›ÙËÛË ÁÈ· ¤Î‰ÔÛË ÙÔ˘ ÎÔÈÓÔÙÈÎÔ‡ ÂÓÙ‡Ô˘ ∞1.
À¶∂À£À¡∏ ¢∏§ø™∏
–––––––––
¢ËÏÒÓˆ ˘‡ı˘Ó· fiÙÈ Ù· ÈÔ ¿Óˆ ÛÙÔȯ›· Â›Ó·È ·ÏËı‹. ∂ÍÔ˘ÛÈÔ‰ÔÙÒ ÙȘ ÀËÚÂۛ˜ ∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛÊ·Ï›ÛÂˆÓ (À∫∞) ÙÔ˘
ÀÔ˘ÚÁ›Ԣ ∂ÚÁ·Û›·˜, ¶ÚfiÓÔÈ·˜ Î·È ∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛʷϛۈÓ, Ó· Â·ÏËı‡ÛÔ˘Ó ÛÂ Û˘ÓÂÚÁ·Û›· Ì ¿ÏϘ ·ÚÌfi‰È˜ ∞Ú¯¤˜ Ù˘
¢ËÌÔÎÚ·Ù›·˜, Ì √ÚÁ·ÓÈÛÌÔ‡˜/ºÔÚ›˜/∂ȯÂÈÚ‹ÛÂȘ fiÛ· ·fi Ù· ÛÙÔȯ›· Ô˘ ÂÚȤ¯ÔÓÙ·È ÛÙËÓ ·›ÙËÛ‹ ÌÔ˘ ÎÚ›ÓÔ˘Ó ··Ú·›ÙËÙÔ.

∂ÁÒ Ô ÈÔ Î¿Ùˆ ˘ÔÁÚ¿ÊÔÓÙ·˜ ‰ËÏÒÓˆ fiÙÈ:


1. ¢›‰ˆ ÙËÓ ·ÚÔ‡Û· ÂÍÔ˘ÛÈÔ‰fiÙËÛË ÛÙ· Ï·›ÛÈ· Ù˘ ·›ÙËÛ˘ “∂ÁÁÚ·Ê‹˜ ªÈÛıˆÙÔ‡/∞˘ÙÔÙÂÏÒ˜ ∂ÚÁ·˙fiÌÂÓÔ˘".
2. ∞ÓÙÈÏ·Ì‚¿ÓÔÌ·È fiÙÈ, ÔÈ ÈÔ ¿Óˆ ÏËÚÔÊÔڛ˜ Ô˘ Ì ·ÊÔÚÔ‡Ó Î·È Ë ÈÔ ¿Óˆ ÂÓË̤ڈÛË ÚÔ˜ ÙȘ À∫∞ ›ӷÈ
··Ú·›ÙËÙË, Ô‡Ùˆ˜ ÒÛÙ ӷ ηٷÛÙ› ‰˘Ó·Ù‹ Ë ÂͤٷÛË ·›ÙËÛ˘ “∂ÁÁÚ·Ê‹˜ ªÈÛıˆÙÔ‡/∞˘ÙÔÙÂÏÒ˜ ∂ÚÁ·˙fiÌÂÓÔ˘".
3. ™Â ÂÚ›ÙˆÛË ·Ó¿ÎÏËÛ˘ Ù˘ ÂÍÔ˘ÛÈÔ‰fiÙËÛ˘ ·˘Ù‹˜, ˘Ô¯ÚÂÒÓÔÌ·È Ó· ÂÓËÌÂÚÒÛˆ ¿ÌÂÛ· ÙÔ ¢È¢ı˘ÓÙ‹ ÙˆÓ À∫∞.

∏ÌÂÚÔÌËÓ›·: ....................................................... ÀÔÁÚ·Ê‹: ..........................................................

¶ƒ√™ø¶π∫∞ ¢∂¢√ª∂¡∞
∂ÓË̤ڈÛË Ô˘ Á›ÓÂÙ·È Ì ‚¿ÛË ÙÔ ∫ÂÊ¿Ï·ÈÔ πππ ÙÔ˘ ∫·ÓÔÓÈÛÌÔ‡ (∂∂) 2016/679 ÙÔ˘ ∂˘Úˆ·˚ÎÔ‡ ∫ÔÈÓÔ‚Ô˘Ï›Ô˘ Î·È ÙÔ˘
™˘Ì‚Ô˘Ï›Ô˘ Ù˘ 27˘ ∞ÚÈÏ›Ô˘ 2016 ÁÈ· ÙËÓ ÚÔÛÙ·Û›· ÙˆÓ Ê˘ÛÈÎÒÓ ÚÔÛÒˆÓ ¤Ó·ÓÙÈ Ù˘ ÂÂÍÂÚÁ·Û›·˜ ÙˆÓ ‰Â‰Ô̤ӈÓ
ÚÔÛˆÈÎÔ‡ ¯·Ú·ÎÙ‹Ú· Î·È ÁÈ· ÙËÓ ÂχıÂÚË Î˘ÎÏÔÊÔÚ›· ÙˆÓ ‰Â‰ÔÌ¤ÓˆÓ ·˘ÙÒÓ Î·È ÙËÓ Î·Ù¿ÚÁËÛË Ù˘ o‰ËÁ›·˜ 95/46/∂∫
(°ÂÓÈÎfi˜ ∫·ÓÔÓÈÛÌfi˜ ÁÈ· ÙËÓ ¶ÚÔÛÙ·Û›· ¢Â‰Ô̤ӈÓ).
∆· ‰Â‰Ô̤ӷ ÚÔÛˆÈÎÔ‡ ¯·Ú·ÎÙ‹Ú· Ô˘ Ì ·ÊÔÚÔ‡Ó Î·È ‰ËÏÒÓÔÓÙ·È ·fi Â̤ӷ ÙËÓ È‰›·/ÙÔÓ ›‰ÈÔ, ı· ÙËÚÔ‡ÓÙ·È Û ·Ú¯Â›Ô Î·È ı·
Ù˘Á¯¿ÓÔ˘Ó ·ÓÙÈΛÌÂÓÔ ÓfiÌÈÌ˘ ÂÂÍÂÚÁ·Û›·˜ ηٿ ÙËÓ ¤ÓÓÔÈ· ÙÔ˘ ∫·ÓÔÓÈÛÌÔ‡ (EE) 2016/679 ÙÔ˘ ∂˘Úˆ·˚ÎÔ‡ ∫ÔÈÓÔ‚Ô˘Ï›Ô˘ ηÈ
ÙÔ˘ ™˘Ì‚Ô˘Ï›Ô˘ Ù˘ 27˘ ∞ÚÈÏ›Ô˘ 2016 fiˆ˜ ÈÛ¯‡ÂÈ, ·fi ÙÔÓ À‡ı˘ÓÔ ∂ÂÍÂÚÁ·Û›·˜ Ô˘ Â›Ó·È ÙÔ ÀÔ˘ÚÁÂ›Ô ∂ÚÁ·Û›·˜,
¶ÚfiÓÔÈ·˜ Î·È ∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛʷϛۈÓ/ÀËÚÂۛ˜ ∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛʷϛۈÓ, ÁÈ· ÛÎÔÔ‡˜ ÂͤٷÛ˘ Ù˘ ·ÚÔ‡Û·˜ ·›ÙËÛ‹˜ ÌÔ˘.
∞Ô‰¤ÎÙ˜ ÙˆÓ ‰Â‰ÔÌ¤ÓˆÓ ı· Â›Ó·È ÙÔ ·ÚÌfi‰ÈÔ ÚÔÛˆÈÎfi ÙÔ˘ ÀÔ˘ÚÁ›Ԣ ∂ÚÁ·Û›·˜, ¶ÚfiÓÔÈ·˜ Î·È ∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛʷϛۈÓ/
ÀËÚÂۛ˜ ∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛʷϛۈÓ. ∆· ÚÔÛˆÈο ‰Â‰Ô̤ӷ Ô˘ ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·È ÛÙ· ·Ú¯Â›· Ô˘ ÙËÚ› ÙÔ ÀÔ˘ÚÁÂ›Ô ∂ÚÁ·Û›·˜,
¶ÚfiÓÔÈ·˜ Î·È ∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛʷϛۈÓ/ÀËÚÂۛ˜ ∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛÊ·Ï›ÛÂˆÓ ÌÔÚÔ‡Ó Ó· ·Ó·ÎÔÈÓÒÓÔÓÙ·È ‹ Ó· ÌÂÙ·‰›‰ÔÓÙ·È ÌÂٷ͇
ÙˆÓ ÂÌÏÂÎfiÌÂÓˆÓ Î˘‚ÂÚÓËÙÈÎÒÓ ˘ËÚÂÛÈÒÓ. ∏ ‰È·¯Â›ÚÈÛË Î·È ÂÂÍÂÚÁ·Û›· ÙˆÓ ÚÔÛˆÈÎÒÓ ÌÔ˘ ‰Â‰ÔÌ¤ÓˆÓ ı· Á›ÓÂÙ·È ÌÂ
·ÛÊ¿ÏÂÈ· Î·È Â¯Â̇ıÂÈ· Î·È ı· ˘fiÎÂÈÙ·È ÛÙȘ Û¯ÂÙÈΤ˜ ‰È·Ù¿ÍÂȘ ÙÔ˘ ∫·ÓÔÓÈÛÌÔ‡ (∂∂) 2016/679 ÙÔ˘ ∂˘Úˆ·˚ÎÔ‡ ∫ÔÈÓÔ‚Ô˘Ï›Ô˘
Î·È ÙÔ˘ ™˘Ì‚Ô˘Ï›Ô˘. ∂›Û˘, ÏËÚÔÊÔÚÔ‡Ì·È fiÙÈ, ÌÂٷ͇ ¿ÏψÓ, ¤¯ˆ Ù· ‰ÈηÈÒÌ·Ù· ÂÓË̤ڈÛ˘, ÚfiÛ‚·Û˘, ‰ÈfiÚıˆÛ˘ ηÈ
‰È·ÁÚ·Ê‹˜ Û ‰Â‰Ô̤ӷ ÚÔÛˆÈÎÔ‡ ¯·Ú·ÎÙ‹Ú· Ô˘ Ì ·ÊÔÚÔ‡Ó, fiˆ˜ ·˘Ù¿ ·Ó·Ê¤ÚÔÓÙ·È ÛÙ· ¿ÚıÚ· 13, 14, 15, 16, 17, 18 Î·È 19
ÙÔ˘ ∫·ÓÔÓÈÛÌÔ‡ (∂∂) 2016/679 ÙÔ˘ ∂˘Úˆ·˚ÎÔ‡ ∫ÔÈÓÔ‚Ô˘Ï›Ô˘ Î·È ÙÔ˘ ™˘Ì‚Ô˘Ï›Ô˘ Ù˘ 27˘ ∞ÚÈÏ›Ô˘ 2016, ÁÈ· Ù· ÔÔ›· ÌÔÚÒ
Ó· ·¢ı˘ÓıÒ ÛÙÔÓ À‡ı˘ÓÔ ∂ÂÍÂÚÁ·Û›·˜ (ÙÔ ÀÔ˘ÚÁÂ›Ô ∂ÚÁ·Û›·˜, ¶ÚfiÓÔÈ·˜ Î·È ∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛʷϛۈÓ/ÀËÚÂۛ˜
∫ÔÈÓˆÓÈÎÒÓ ∞ÛʷϛۈÓ).

°π∞ ∂¶π™∏ª∏ Ã∏™∏


π. ¶∞ƒ∞∆∏ƒ∏™∂π™ ¶ƒ√ØπØ™∆∞ª∂¡√À ∫§∞¢√À
¶·Ú·¤ÌÂÙ·È ÁÈ· ‰ÈÂÚ‡ÓËÛË: ¡∞π / √Ãπ

∏ÌÂÚÔÌËÓ›·: .................................................................... ÀÔÁÚ·Ê‹: ...........................................................................

* ∂ÁÎÚ›ÓÂÙ·È ·fi .............................................................


* ∞ÔÚÚ›ÙÂÙ·È.

∏ÌÂÚÔÌËÓ›·: .................................................................... ÀÔÁÚ·Ê‹: ............................................................................

∏ÌÂÚÔÌËÓ›· ηٷ¯ÒÚËÛ˘: ............................................ ÀÔÁÚ·Ê‹: ............................................................................

ππ. ¶∞ƒ∞∆∏ƒ∏™∂π™ ∂¶π£∂øƒ∏∆∏:


...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

∏ÌÂÚÔÌËÓ›·: ................................................................ ÀÔÁÚ·Ê‹: ..........................................................................

* ¢È·ÁÚ¿ÊÂÙ·È ·Ó¿ÏÔÁ· Ì ÙËÓ ÂÚ›ÙˆÛË.

(ŒÓÙ˘Ô À.∫.∞. 1–008) – 5/2019

Vous aimerez peut-être aussi