Examen des masses et tumeurs abdominales. Orientation diagnostique.

Pr.Luc Gambiez – Chirurgie Adulte Ouest – Hôpital Huriez – CHRU Lille

A) Définition

Tuméfactions solides ou liquidiennes (ou la combinaison d’éléments solides et liquidiens) développées

aux dépens d’un organe ou d’une structure intra abdominale qu’elle soit intra péritonéale ou rétro
péritonéale (ou éventuellement développée aux dépends de la paroi abdominale).
Sont exclus :
- les défects pariétaux (hernie et éventration) au travers desquels les éléments intra abdominaux en
particulier les viscères ou des segments de tube digestif peuvent faire saillie.
- les distensions abdominales : - par accumulation de liquide (épanchements intra péritonéaux)
- par accumulation de gaz dans le tube digestif (par exemple les
météorismes en amont d’un obstacle intestinal)

B) Outils du clinicien

l’interrogatoire :

- les signes fonctionnels décrits par les patients sont variables, la masse peut être responsable d’une
gêne ou de douleurs. Les signes d’appel concernant un appareil peuvent être présents (digestifs,
urinaires, gynécologiques…).
- Dans un certain nombre de cas le patient a fait lui même la constatation de l’existence d’une
masse.
- Il faut faire préciser par l’interrogatoire les données habituelles, les antécédents personnels et
familiaux, les signes fonctionnels associés et les signes généraux.

L’examen clinique

- l’inspection peut permettre de voir une augmentation de volume d’une partie de l’abdomen.
L’inspection à jour frisant peut faire constater l’existence d’une voussure.
- autres étapes de l’examen clinique : palpation, percussion, auscultation, toucher rectal et vaginal et
combinaison des touchers pelvien et du palper abdominal : vont permettre de préciser le siège de
la masse et le ou les quadrants de l’abdomen qu’elle occupe (tout en sachant qu’ à un quadrant
donné peuvent correspondre la projection de plusieurs organes différents – ex : l’épigastre et
l’hypochondre gauche peuvent être le siège de masses de nature hépatique [lobe gauche],
splénique, gastrique), son volume, de juger de ses limites et des structures qu’elle refoule
(notamment intestinales). Il importe également de préciser le caractère lisse ou à l’inverse irrégulier
de la surface de la masse, sa consistance : liquidienne, rénitente , ou ferme , ou dure ainsi que
son caractère homogène ou hétérogène. Il faut préciser la sensibilité et le caractère
éventuellement douloureux à la mobilisation et à la palpation.
- préciser la mobilité de la masse :
- Avec la respiration
- La mobilité provoquée par la main de l’examinateur ou à l’inverse le caractère fixé.

Intérêt et valeur d’orientation de l’examen clinique, toutefois triomphe de l’imagerie moderne (TDM,
IRM) pour le diagnostic étiologique.

C) Au terme de l’examen clinique, savoir si la masse correspond :

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 - à un viscère plein augmenté de volume (foie, rate, rein)
- à une tuméfaction développée aux dépens d’un tel viscère
- à une néoformation indépendante dont l’origine peut être extrêmement variable dans le
rétropéritoine ou surtout dans la cavité péritonéale.

D) Eviter certaines erreurs et pièges :

. rein ptosé constaté dans une fosse iliaque plutôt que dans le flanc.
. contours et sinuoïsité d’un rachis cypho-scoliotique (chez les patients maigres)
. fécalome volumineux intéressant un segment colique (fosse iliaque ou flanc gauche)
. globe de rétention vésicale : peut prendre l’allure d’une masse liquidienne abdomino-pelvienne
. utérus gravide peut être pris pour une tumeur utérine, (jeunes patientes qui n’ayant pas avoué leur
grossesse).

E) Cadres etiologiques des masses abdominales

Les tuméfactions intra abdominales peuvent être schématiquement distinguées en plusieurs grandes
catégories :
- Les tumeurs vraies à composante essentiellement solide, qui peuvent être bénignes ou malignes
- Les lésions liquidiennes et lésions kystiques
- Les lésions de nature inflammatoire et/ou infectieuse
- Les lésions de nature vasculaire

F « Catalogue » étiologique :

I Masses et tuméfactions aux dépends d’organes et de structures intra péritonéales

Au niveau de l’étage sus mésocolique trois structures ont une particularité séméiologique essentielle :
La mobilité à l’inspiration. Le foie et la rate ont un accolement diaphragmatique large et s’abaissent
avec le diaphragme lors des mouvements inspiratoires. La vésicule qui est appendue au foie est
solidaire des mouvements du foie , elle est donc, elle aussi mobile à l’inspiration.

1) Masses développées aux dépens du foie

Le foie peut être augmenté de volume alors qu’il n’existe pas de tumeur : cf diagnostic des
hépatomégalies :
L’hypertrophie peut être liée à la maladie causale : cirrhose nodulaire, ayant la consistance d’un foie
« clouté », ferme, à bord inférieur tranchant.
Le foie peut être distendu en raison de phénomènes de congestion ou de distension. Son bord inférieur
est alors mousse. Cette distension peut être d’origine biliaire en cas d’obstacle au niveau de la voie
biliaire extra hépatique et dans ce cas un ictère est présent. Par ailleurs une congestion peut être liée à
un obstacle à l’écoulement au retour veineux du foie (foie cardiaque des insuffisances cardiaques
droites avec un foie douloureux et un reflux hépatojugulaire, syndromes de Budd Chiari par obstacle au
niveau du système veineux sus hépatique).
Le foie peut être augmenté de volume en raison de la présence d’une tumeur : les lésions
développées dans la profondeur du foie refoulent le parenchyme hépatique vers le bas et donnent
l’impression d’une hépatomégalie.
Des tumeurs peuvent être présentes à la face antérieure ou du bord inférieur du foie ou même
appendues au foie et donc directement palpables.
La mobilité à l’inspiration oriente vers l’origine hépatique. Les sièges éventuels de ces masses
hépatiques peuvent alors être l’hypochondre droit, l’épigastre ou l’hypochondre gauche.

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0rientation diagnostique
Masses solides et tumeurs hépatiques
Les tumeurs malignes sont les plus fréquentes ; quand elles sont palpables, elles ont une
consistance dure, ligneuse.
Les tumeurs peuvent être primitives : carcinome hépatocellulaire
le plus souvent sur cirrhose, valeur du contexte clinique, de l’élévation du taux d’alpha-foeto-protéine et
des caractères morphologiques de la tumeur en tomodensitométrie (fortement vascularisée à la phase
artérielle).
Les tumeurs peuvent être secondaires : métastases
Quelquefois uniques, souvent multiples, peuvent au maximum donner la consistance d’un foie
« marroné ».
La tumeur primitive est le plus souvent un cancer digestif en particulier colo-rectal.
Le contexte clinique est souvent évident toutefois, une métastase hépatique peut révéler un cancer
Intérêt du dosage des marqueurs (antigène carcino-embryonaire et CA.19.9).
Les tumeurs bénignes du foie sont plus rares, en tout cas, elles sont rarement volumineuses au
point d’entraîner une symptomatologie clinique ou d’être palpables.
Elles surviennent sur foie sain
Connaître l’ adénome du foie, en particulier chez les femmes sous oestroprogestatifs, ces adénomes
pouvant se compliquer d’hémorragie.

Lésions kystiques du foie : lésions liquidiennes survenant en dehors d’un contexte infectieux
Kystes « biliaires » (ils n’ont toutefois aucune communication avec l’arbre biliaire, leur contenu est
séreux). Ces kystes sont rarement symptomatiques quand leur diamètre est inférieur à 8 - 10 cm. Ils
donnent une image liquidienne à paroi fine sur les examens morphologiques.
Kystes parasitaires : kyste hydatique
Il s’agit d’une affection endémique chez les patients d’Afrique du Nord, tableau de « gros foie bosselé ».
L’aspect morphologique (lésions souvent multiples, calcifications éventuelles) peut orienter.
Intérêt des sérologies d’ecchynococose hydatique pour confirmer le diagnostic.

Lésions liquidiennes d’origine infectieuse : abcès du foie

Les abcès du foie , s’ils sont volumineux, peuvent être responsables d’une hépatomégalie / tuméfaction
sensible spontanément, au palper, ou à l’ébranlement du foie : « gros foie douloureux et fébrile ». Ils
peuvent être uniques ou multiples. L’état général est habituellement altéré avec des signes infectieux.
Les abcès peuvent être d’origine bactérienne
Le contexte clinique, cause de l’abcès, peut rendre le diagnostic évident : suppuration intra péritonéale
responsable d’une dissémination par voie porte (appendicite, sigmoidite, Maladie de Crohn),
angiocholite, cholécystite, dissémination par voie systémique dans le cadre des septicémies …
Toutefois, à l’inverse, un abcès du foie peut révéler une de ces différentes affections.
Valeur d’orientation de la bactériologie du pus ponctionné / drainé (entérobactéries : cause digestive ou
biliaire).
Les abcès peuvent être d’origine parasitaire : abcès amibiens
Unique ou multiples. Toujours rechercher la notion d’un séjour en zone tropicale. ATCDs éventuels de
diarrhée non expliquée. Réalisation des sérodiagnostics d’amibiase. Pus d’aspect « chocolat ».

2) Masses d’origine splénique : Splénomégalie

Elle est identifiée sous forme d’une tuméfaction de l’hypochondre gauche, mobile à l’ inspiration, dont le
bord antérieur est crénelé. Sur le plan étiologique, voir cours sur les splénomégalies.

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3) Vésicule biliaire
Est également mobile à l’inspiration puisqu’ accolée à la face inférieure du foie. Elle n’est pas palpée à
l’état normal.

Une grosse vésicule peut être constatée :

Parce qu’elle est distendue, en raison d’une obstruction de la voie biliaire en aval de
l’abouchement du canal cystique (habituellement sténose cholédocienne tumorale). Dans le cas sont
associés un ictère et un gros foie de cholestase. Dans ce cas, la vésicule est palpable mais non
douloureuse.
Les inflammations de la vésicule dans le cadre des cholécystites lithiasiques
peuvent entraîner la constatation d’une grosse vésicule douloureuse dans un contexte infectieux et
éventuelement des signes de rétention biliaire.
Des tumeurs malignes de la vésicule peuvent être constatées sous forme d’une tuméfaction ou plutôt
d’un blindage de la région vésiculaire, tuméfaction qui est solide et fixée.

4) Masses d’origine pancréatique

Le pancréas est un organe profond, barré en avant par l’estomac et le colon transverse. Les tumeurs
pancréatiques ou les hypertrophies de la glande pancréatique ne sont habituellement pas palpables et
sont révélées par d’autres symptômes qu’une tuméfaction.
L’essentiel des tuméfactions d’origine pancréatique est de type liquidien et entrent dans le cadre des
complications de maladies inflammatoires du pancréas : pancréatite aiguë ou pancréatite
chronique : les pseudo kystes pancréatiques
sont des collections de nature liquidienne, correspondant à l’organisation d’une nécrose tissulaire
consécutive à une pancréatique aiguë ou alors correspondant au cloisonnement de liquide
pancréatique après rupture canalaire ce qui peut se voir dans les pancréatites aiguës ou dans les
pancréatites chroniques. La collection liquidienne ainsi constituée, est confinée à une région de
l’abdomen car cloisonnée par les organes de voisinage. Cette collection n’a pas de paroi propre, ce qui
lui vaut la dénomination de pseudo kyste d’origine pancréatique.
Les pseudo-kystes pancréatiques, lorsqu’ils sont volumineux, peuvent entraîner la compression des
structures adjacentes et une symptomatologie obstructive digestive (sténose duodénale –
vomissements) et / ou biliaire (cholestase – ictère).
Lorsqu’ils sont volumineux, ces pseudo kystes peuvent constituer une voussure.
Un pseudo kyste situé à la face antérieure du pancréas, et se développant dans l’arrière cavité des
épiploons peut refouler l’estomac vers le haut et de la même manière peut refouler le colon transverse
vers le bas. On peut donc constater l’existence d’une masse abdominale de type liquidienne mate,
cernée par un tympanisme vers le haut (correspondant à l’estomac) et un tympanisme vers le bas
(correspondant au colon transverse). De la même manière les opacifications digestives (TOGD et
lavement opaque) peuvent témoigner du refoulement des structures digestives.

5) Masses développées aux dépens du tractus digestif

Estomac et duodénum
Il est rare de palper des tumeurs développées aux dépens de l’estomac ou du duodénum, celles-ci ont
rarement un volume suffisant pour être perceptible à l’examen clinique. Toutefois, certaines tumeurs
malignes d’origine conjonctive peuvent devenir très volumineuses et être constatées à l’examen.

Masses développées aux dépens de l’intestin

Il peut s’agir de tumeurs solides (cancers coliques) ou de pseudo-tumeurs inflammatoires
développées à partir de l’intestin grêle ou du colon. Les principales maladies responsables peuvent
alors être les formes pseudo tumorales de maladie de Crohn ou de sigmoïdite diverticulaire voire même

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l’appendicite, par agglutination intestinale au contact d’un foyer inflammatoire (plastron). Le contexte
clinique et infectieux oriente souvent le diagnostic ; intérêt des opacifications digestives.

Masses développées aux dépens des autres structures (mésentère, grand épiploon, péritoine)
Sont rares. Connaître certaines éventualités :

Tumeurs mésentériques solides (mésenchymateuses), kystiques (à différencier d’un kyste ovarien à

développement abdominal), adénopathies (lymphomes, métastases). Ces lésions siègent
habituellement au centre de l’abdomen, étirent ou refoulent le grèle (transit opaque) et refoulent le colon
vers le dehors (lavement opaque).
La carcinose péritonéale qui, quand il existe de gros nodules métastatiques et de l’ascite, donne à
l’examen, l’impression de « gâteaux » épiploïques flottant dans le liquide péritonéal.

II Masses développées aux dépens de l’appareil génital féminin

Des tumeurs solides ou des lésions liquidiennes peuvent se développer à partir des structures
génitales. Il peut s’agir de tumeurs solides ou de kystes pour les ovaires, le plus souvent de tumeurs
bénignes pour l’utérus, (et enfin de lésions d’origine inflammatoire (pyosalpinx ou hydrosalpinx au
niveau des trompes : toutefois ces dernières ont un développement surtout pelvien, et sont rarement
volumineuses au point d’être constatées à l’examen de l’abdomen).
Les lésions ovariennes ou utérines ont au départ un développement purement pelvien ; quand elles
sont très volumineuses, elles deviennent des masses abdomino-pelviennes. Ces masses peuvent
être visibles dès l’inspection de l’abdomen ; elles peuvent être palpables et constituer une matité
convexe vers le haut, refoulant les structures digestives.
Ces lésions doivent être distinguées d’un globe vésical ++:
Celui-ci peut avoir une présentation similaire sous forme d’une masse mate, convexe vers le haut.
Quand il est de survenue aiguë, il existe une douleur à la palpation et le diagnostic est évident. Le
sondage vésical permet le diagnostic et soulage les patients. Pour les rétentions vésicales chroniques,
la vessie peut être également augmentée de volume. Elle peut atteindre l’ombilic, et sa partie inférieure
plonge derrière le pubis. La consistance est tendue, élastique, immobile.

1) Masses d’origine utérine : le fibrome utérin à développement abdomino-pelvien ou abdominal.

La tumeur est de nature solide, l’utérus est perceptible à l’examen abdominal sous forme d’une masse
bosselée. Le toucher vaginal apporte deux renseignements importants : 1) il n’existe pas de sillon entre
la masse et l’utérus ce qui signifie que la lésion est située dans le myomètre ; 2) le palper combiné
(palper abdominal + toucher vaginal) permet de transmettre les mouvements imprimés par la main
« abdominale » au col utérin.

2) Masses d’origine ovarienne

Les kystes de l’ovaire.
Peuvent être localisés au pelvis mais peuvent avoir un développement abdominal exclusif ou abdomino-
pelvien.
Peuvent être visibles à l’inspection sous forme d’une voussure. La palpation précise les limites du
kyste, sa consistance rénitente (liquidienne). La masse est mobile, latéralement et de bas en haut, son
pôle inférieur et pelvien disparaît derrière la symphyse pubienne.
Le toucher vaginal donne des signes négatifs : l’utérus est normal et ne suit pas les mouvements
imprimés par la main « abdominale ». La masse peut être totalement indépendante et isolée du reste de
l’appareil génital. Le kyste est séparé de l’utérus par un sillon au niveau du cul de sac vaginal latéral.

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Les tumeurs malignes de l’ovaire.
Ces tumeurs sont solides ou à la fois liquidiennes avec une composante solide, avec la présence de
végétations.
Devant une masse liquidienne ovarienne, les signes qui doivent faire évoquer une tumeur maligne
plutôt qu’un kyste bénin sont : l’augmentation de volume rapide, le caractère douloureux, le caractère
partiellement solide, la présence d’une ascite et l’altération de l’état général. Valeur des marqueurs (Ca
125).

III Masses rétropéritonéales

a) Rétro-péritoine : les masses d’origine rénale

Les reins sont des organes profonds situés au contact de la paroi lombaire, de chaque côté du rachis et
sont recouverts par le péritoine pariétal postérieur. On peut palper un rein qui est soit augmenté de
volume, soit ptosé. On reconnaît le rein à deux caractères :
! Il donne le contact lombaire . On perçoit grâce à la main postérieure, une masse qui repose sur la
paroi lombaire postérieure, dont on perçoit le contact lorsque la main antérieure abdominale la
repousse.
! Il donne le ballottement rénal. (Constaté également au palper bi manuel de la fosse lombaire)
lorsque l’on renvoit d’une main à l’autre la masse lombaire que l’on a perçue.

Le rein est normalement de consistance ferme, de forme régulière. Une augmentation de volume du
rein peut être rencontrée dans plusieurs circonstances :

Le rein peut être le siège de lésions liquidiennes :

! Le kyste solitaire du rein : il s’agit d’une tumeur lisse, régulière, arrondie, rénitente ; il s’agit d’une
lésion bénigne, relativement fréquente mais rarement volumineuse au point d’être palpable. Elle est
souvent découverte sur les examens morphologiques.
! Kystes multiples : polykystose rénale . Les kystes son innombrables, le rein est très augmenté
de volume, cette affection touche les deux reins. Il s’agit d’une maladie héréditaire, évoluant vers
l’insuffisance rénale.

Le rein peut être le siège de tumeurs solides : cancer du rein.

Les cancers du rein de l’adulte sont rarement volumineux au point d’être révélés par une masse de
l’abdomen. Toutefois c’est une éventualité possible. Le mode de révélation le plus courant est une
hématurie.
Le rein peut être augmenté de volume par distension des cavités pyélocalicielles :
l’hydronéphrose
Peut être uni ou bilatérale en fonction de la topographie de l’obstacle.
Rechercher une éventuelle tumeur prostatique (TR), pelvienne (TR, TV) pouvant représenter l’obstacle.

b) Rétro-péritoine - les masses d’origine extra-rénale :

Des tumeurs surrénaliennes responsables ou non d’une secrétion endocrinienne peuvent se

présenter sous la forme d’une masse rétropéritonéale et /ou abdominale.
Les lésions de nature vasculaire : les anévrysmes de l’aorte abdominale.
L’anévrysme de l’aorte abdominale et des gros troncs artériels est consécutif à l’atteinte de la paroi
artérielle et en particulier de la tunique moyenne. Ceci est le plus souvent la conséquence de la maladie
athéromateuse. Il existe une ectasie localisée à un segment artériel. Au niveau de l’aorte abdominale,

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l’ectasie artérielle intéresse le plus souvent l’aorte sous rénale. Les parois de la lumière aortique sont
recouvertes d’un thrombus mural qui constitue la gangue anévrysmale.
L’anévrysme quand il excède un certain diamètre (3-4 cm), peut devenir palpable, notamment chez les
sujets maigres. Il s’agit d’une tuméfaction de siège axial, du quadrant ombilical. Cette tuméfaction est
battante , synchrone au pouls, expansive ; l’auscultation peut permettre d’entendre un souffle.
Un tel anévrysme peut s’accompagner de phénomènes douloureux (adbominaux, dorso-lombaires) qui
doivent faire redouter une rupture.
Par l’examen clinique, il convient de préciser les limites supérieures de l’anévrysme par rapport à
l’auvent costal ; le fait de pouvoir placer le tranchant de la main entre l’auvent costal et la partie
supérieure de l’anévrysme indique que celui-ci est de topographie sous rénale (signe de Debakey).

G Exemples de synthèse en fonction de la topographie des masses

! Au niveau de l’hypochondre droit, une masse hépatique peut correspondre à l’hypertrophie du lobe
droit (liée ou non à la présence d’une tumeur hépatique), à une grosse vésicule, à un cancer du
colon droit, à un gros rein.
! Au niveau de l’épigastre, une masse peut correspondre à l’hypertrophie du lobe gauche du foie (liée
ou non à la présence d’une tumeur hépatique), à une tumeur gastrique volumineuse ou à la
présence d’une lésion d’origine pancréatique (pseudo-kyste).
! Au niveau de l’hypochondre gauche, il peut s’agir d’une grosse rate, d’une masse développée aux
dépens du lobe gauche du foie, d’une masse développée aux dépens de la queue du pancréas
(pseudo-kyste) ou d’une tumeur ou pseudo tumeur développée aux dépens du colon gauche . . .

Le même type de démarche diagnostique peut être appliquée en fonction de la superposition

anatomique des éléments intra abdominaux pour chacun des quadrants de l’abdomen.