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Indications, techniques et résultats

du traitement par ultrasons focalisés
du cancer localisé de la prostate
A. Gelet, S. Crouzet, O. Rouvière, J.-Y. Chapelon

Le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) est un traitement mini-invasif du cancer
localisé de la prostate adapté aux patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie radicale du fait de
l’agressivité faible ou modérée de la tumeur, de leur espérance de vie et/ou de comorbidités associées. Il
peut être réalisé chez les patients dysuriques (résection transurétrale associée) et chez les patients ayant
déjà subi une adénomectomie. Le traitement par HIFU peut être renouvelé plusieurs mois ou plusieurs
années après la première session si un foyer cancéreux résiduel est identifié par les biopsies de contrôle. En
cas d’échec, le recours à d’autres modalités thérapeutiques est possible (radiothérapie externe, chirurgie
radicale, cryothérapie). Par ailleurs, le traitement HIFU peut être utilisé comme traitement de rattra-
page chez les patients porteurs d’une récidive locale après radiothérapie externe. La mise au point d’un
appareillage de nouvelle génération (Focal One® ) permet de moduler avec précision le traitement en
fonction de l’extension du cancer dans la glande, que ce soit en première intention ou en cas de récidive
après radiothérapie : traitement total en cas de cancer bilatéral, traitement d’un seul lobe prostatique
(hémi-ablation) en cas de tumeur unilatérale, traitement focal (limité à la zone tumorale) guidé par un
système de fusion élastique entre les images obtenues par résonance magnétique (IRM) et les images
de l’échographie peropératoire pour les tumeurs dont les contours peuvent être définis sur les images
d’IRM multiparamétriques. Un système intégré d’imagerie ultrasonore de contraste permet en fin de trai-
tement de visualiser la zone de nécrose, et donc, si nécessaire, d’effectuer une complétion de traitement
immédiate.
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Mots-clés : Cancer de prostate ; Thérapie par ultrasons ; HIFU ; Thérapie focale

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Cancer localisé de la prostate : place
Cancer localisé de la prostate : place du traitement par ultrasons du traitement par ultrasons focalisés
focalisés de haute intensité 1
■
de haute intensité
Principe 2
■ Appareillage 2
Le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)
est un traitement peu invasif destiné aux patients porteurs de can-
■ Techniques 5 cer localisé et qui ne sont pas candidats à la chirurgie du fait de
Traitement total en première intention 5 l’agressivité faible ou modérée de la tumeur ou bien à cause de
Retraitement par ultrasons focalisés de haute intensité 9 leur âge ou de comorbidités associées.
Traitement partiel en première intention 9 D’autre part, la récidive locale des cancers prostatiques ini-
Patient en récidive après radiothérapie 9 tialement traités par radiothérapie externe est fréquente [1] . Les
■ Soins postopératoires 10 traitements de rattrapage par chirurgie radicale ou par cryothéra-
■ Suivi carcinologique 10 pie sont grevés d’une importante morbidité. Le traitement par
HIFU est une alternative mini-invasive à but curatif pour les
■ Résultats 10
patients qui présentent une récidive locale après radiothérapie
Résultats des patients traités en première intention : traitement
sans métastase identifiée.
de toute la glande 10
Le traitement HIFU peut être modulé en fonction de l’extension
Complications postopératoires précoces et tardives 10
du cancer dans la glande prostatique. Les traitements focaux par
Résultats des patients traités en première intention : traitements
HIFU sont, pour des patients bien sélectionnés (biopsies guidées
limités à une partie des glandes 10
grâce à l’imagerie par résonance magnétique [IRM]), une alterna-
Résultats des patients traités en rattrapage pour récidive locale
tive face à la surveillance active et aux divers traitements radicaux
après radiothérapie externe 11
avec pour objectif l’obtention d’un contrôle local durable de la
■ Conclusion 11 maladie cancéreuse, sans les effets secondaires associés aux trai-
tements radicaux standard. Le principe est de détruire le ou les

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 9 > n◦ 3 > juillet 2016
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http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(16)68244-6
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41-304-B  Indications, techniques et résultats du traitement par ultrasons focalisés du cancer localisé de la prostate
foyers cancéreux présents dans la glande tout en préservant un
maximum de tissu prostatique normal (au minimum 40 %) et
les structures sensibles périprostatiques (vessie, rectum, sphinc-
ter strié et bandelettes vasculonerveuses). La multifocalité est
la règle dans le cancer de prostate mais l’étude des pièces de
prostatectomie [2] a montré qu’environ 20 % des cancers locali-
sés n’envahissaient qu’un seul lobe de la prostate et étaient donc
accessibles à un traitement ciblé préservant la moitié de la glande.
D’autre part, la théorie de la tumeur index [3] permet d’envisager
un traitement focal limité à la tumeur principale qui conditionne-
rait le pronostic de la maladie cancéreuse [4] , les tumeurs satellites
de petites tailles (< 3 mm) et de faible agressivité (Gleason < 7)
étant laissées en place. L’IRM multiparamétrique qui oriente les
biopsies permet d’identifier les patients candidats à un traite-
ment focal [5] . Dans plus de 90 % des cas, la tumeur principale
(tumeur index) est identifiable [6] par l’association de l’IRM et des
biopsies guidées. Actuellement, on estime que 20 % des cancers
localisés pourraient être traités de façon focale soit en traitant la
totalité du lobe pathologique (stratégie d’hémiablation), soit en
ciblant uniquement la tumeur en utilisant des images de fusion
élastique IRM/échographie.
La mise au point du traitement HIFU du cancer de la prostate
a nécessité de nombreuses études sur l’animal et de nombreux
essais cliniques. En 1992, Chapelon et al. [7] établissent les para-
mètres acoustiques permettant d’obtenir des lésions irréversibles
dans les tissus vivants. Puis, une expérimentation réalisée sur
l’adénocarcinome prostatique expérimental Dunning a permis de
démontrer que les ultrasons focalisés pouvaient détruire les tissus
cancéreux et guérir la maladie cancéreuse sans induire de méta-
stases à distance [8] . Une étude réalisée sur la prostate de chien [9]
a démontré qu’il était possible de créer des lésions irréversibles de
nécrose de coagulation dans la prostate, par voie transrectale, sans
induire de lésion rectale. Un premier appareil (Ablatherm® Maxis)
a été finalisé (marquage CE) en avril 2000. Un appareil de seconde
génération (Ablatherm® Imagerie Intégrée) a été commercialisé en
mai 2005. Les résultats à moyen terme (huit ans) des patients trai-
tés en première intention sont maintenant disponibles à travers
les publications des trois centres européens principaux de Lyon,
Munich et Regensburg [10–12] ainsi que les résultats à moyen terme
du traitement par ultrasons utilisé en rattrapage chez les patients
présentant une récidive locale après radiothérapie [13, 14] .
Un appareil de troisième génération (Focal One® ) a reçu le
marquage CE en 2013 et a été homologué au Canada en 2015.
A B
Figure 1. Appareillage et positionnement du patient.
A. Appareillage Focal One® .
B. Position du patient.
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L’appareil Focal One® a été spécifiquement conçu pour permettre
le traitement focal du cancer de la prostate : cet appareil permet à
l’opérateur de visualiser la cible tumorale (grâce à une fusion entre
les images IRM et les images obtenues par l’échographie temps réel
peropératoire), puis de détruire la cible de façon précise (grâce à
un transducteur phase array dont la focale varie électroniquement)
et enfin de contrôler la nécrose de la cible par une échographie de
contraste peropératoire (injection de microbulles), ce qui permet
une complétion du traitement si la nécrose obtenue ne couvre pas
suffisamment la zone cible. Cet appareil permet de traiter de façon
focale les cancers localisés soit en traitant la totalité du lobe patho-
logique (stratégie d’hémiablation), soit en ciblant uniquement la
tumeur grâce aux images de fusion IRM/échographie.
 Principe
Le transducteur de thérapie est placé dans le rectum. Il est inclus
dans un ballon contenant un liquide anticavitation réfrigéré. Le
transducteur de thérapie est couplé à une sonde échographique
qui permet le repérage tridimensionnel de la glande prostatique.
Le transducteur de thérapie est un élément piézocomposite qui
émet des ultrasons convergents à haute intensité par salve d’une
durée de 1 seconde. La destruction tissulaire dans la zone cible est
provoquée par la combinaison de trois phénomènes : nécrose de
coagulation, cavitation et accumulation thermique.
Ces trois phénomènes ont été modélisés par les chercheurs de
l’unité Inserm 1032 [15] , ce qui permet de prédire par le calcul
l’influence in vivo des modifications de paramètres acoustiques
de traitement.
 Appareillage
L’Ablatherm® Focal One® est un dispositif médical contrôlé
par ordinateur (Fig. 1) dans lequel se trouvent tous les disposi-
tifs nécessaires au fonctionnement de l’appareil : générateur et
amplificateur des impulsions ultrasonores pilotées par ordinateur,
système de réfrigération pour le liquide de refroidissement, sys-
tème de déplacement motorisé de la tête de tir en XYZ. La sonde
endorectale est démontable pour permettre sa décontamination et
sa stérilisation entre deux traitements. Elle est composée de deux
parties (Fig. 2A) :
 Indications, techniques et résultats du traitement par ultrasons focalisés du cancer localisé de la prostate  41-304-B

5
R67
R60

R45
R32

A B
Figure 2. Sonde endorectale à focalisation dynamique.
A. Le transducteur d’imagerie est incrusté au centre du transducteur de thérapie.
B. Le transducteur de thérapie phase array piézocomposite permet de faire varier électroniquement la position du point focal le long de l’axe de propagation
des ultrasons.

Diametre
1.7 mm

1 2

A B
Figure 3. Principe de la focalisation dynamique. 1. Point focal ; 2. bulles de
cavitation (A à C).

• le transducteur de thérapie phase array piézocomposite (Fig. 2B)
a été découpé en plusieurs éléments. Les 16 anneaux concen-
triques ont une surface identique et la focale naturelle est de
60 mm ; ils sont alimentés indépendamment par le générateur,
ce qui permet de retarder l’émission de chaque élément. Le
déphasage des signaux d’excitation de chaque élément de la
découpe fait varier électroniquement la position du point focal
le long de l’axe de propagation des ultrasons par application
des lois de phases (Fig. 3). On obtient huit focales de 32 mm à
67 mm (f = 5 mm). Le système réalise un ajustement de la puis-
sance pour chacune des focales et permet un enchaînement
sans délai des focales : le transducteur fonctionne en continu
avec un tir à chaque seconde ;
• une sonde d’échographie B&K® monoplan fonctionnant à
7,5 MHz. La sonde d’échographie est incrustée en position
transversale au centre du transducteur de thérapie (Fig. 2A, B).
L’échographe B&K® UltraView incorpore un module permet-
tant de réaliser une imagerie de contraste.
Ces deux éléments, transducteur de thérapie et sonde
d’imagerie, sont placés dans un ballon de latex rempli par un
liquide spécial anticavitation (Ablasonic® ) réfrigéré. Le remplis-
sage de ce ballon est automatisé. Il faut soigneusement éviter

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Figure 4. Échographie : l’acquisition de tout le

volume de la glande sous forme de coupes axiales
successives permet au logiciel de la machine de
reconstituer des images sagittales (A, B).

A B

la présence de bulles d’air dans le ballon et dans le système de

refroidissement qui lui est raccordé. Le liquide de couplage anti-
cavitation est fourni dans un kit à usage unique (Focalpack® ) qui
comporte, outre les tubulures, un échangeur thermique qui est
placé dans une fente située dans la partie centrale de l’appareil.
Le refroidissement du liquide est assuré par un système utili-
sant l’effet Pelletier. Pendant le fonctionnement de l’appareil, une
pompe fait circuler le liquide Ablasonic® réfrigéré à volume cons-
tant dans le ballon et la température du liquide de couplage est
maintenue aux environs de 12 ◦ C. Ce système protège le transduc-
teur de thérapie de tout échauffement et maintient la température
de la muqueuse rectale à moins de 20 ◦ C quelle que soit la durée
de la session de traitement. Par ailleurs, un dispositif infrarouge
monté sur un flexible contrôle l’immobilité du malade grâce à un
miroir réfléchissant fixé sur la hanche du patient.
La planification du traitement peut être réalisée en utilisant uni-
quement les images échographiques qui sont acquises grâce un
déplacement motorisé de la sonde endorectale de l’apex jusqu’à
la base prostatique. L’acquisition de tout le volume de la glande
sous forme de coupes axiales successives permet au logiciel de la
machine de reconstituer des images sagittales (Fig. 4).
L’opérateur peut alors planifier les limites supérieures et infé-
rieures de la zone à traiter puis il définit sur les coupes transversales
les limites de la zone à traiter, ce qui lui permet de programmer un
traitement total (toute la glande) ou le traitement d’un seul lobe
ou bien un traitement focal limité à la zone tumorale.
La planification des traitements focaux fait appel à l’intégration
d’images IRM au format Dicom. La tumeur est identifiée grâce
à l’IRM multiparamétrique associée à des biopsies transrectales
randomisées (12 prélèvements) et à des biopsies ciblées (deux pré-
lèvements par cible IRM). Les contours de la prostate sont dessinés Figure 5. À l’aide du logiciel X-View, les contours de la glande prosta-
sur les coupes axiales T2 en utilisant un logiciel dédié X-View. tique et les contours de la tumeur cible sont dessinés à partir des images
Puis les contours de la tumeur index sont dessinés sur les coupes de l’imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (la tumeur
axiales T2 en tenant compte des plus grandes dimensions de la apparaît incrustée en jaune dans la glande colorée en bleu).
lésion pour chaque modalité de l’IRM (T2, diffusion, images en
B2000 et images dynamiques après injection de gadolinium). Ces
images au format Dicom (Fig. 5) sont importées dans le logiciel de transférée sur les images axiales échographiques temps réel qui
fusion de la machine. L’opérateur réalise alors un contourage des sont utilisées pour la planification des tirs (Fig. 7). L’opérateur
images échographiques axiales acquises grâce à un déplacement peut donc, coupe par coupe, définir les contours de la zone à trai-
motorisé de la sonde endorectale de l’apex jusqu’à la base prosta- ter en ménageant une marge de sécurité autour l’image tumorale
tique. La machine peut afficher une Image 3D du volume IRM et projetée sur l’image échographique de planification.
une Image 3D du volume échographique. Ces deux volumes sont En fin de traitement, quelle que soit la modalité de traite-
alors fusionnés en un seul grâce au calculateur de l’appareil qui ment choisie (totale ou focale), le logiciel d’imagerie de contraste
réalise une fusion élastique des volumes IRM et échographique. peut être activé pour visualiser la zone de nécrose : après injec-
Dans cette image de fusion, les contours de la tumeur « cible » tion intraveineuse d’une dose de SonoVue® , l’opérateur réalise
sont transférés en prenant en compte la déformation élastique du une acquisition du volume échographique 3D et il peut compa-
volume IRM (Fig. 6). L’image de contours de la tumeur est alors rer l’image de l’échographie de contraste avec l’image standard

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Figure 6. Image de fusion imagerie par résonance magné-

tique/échographie (tumeur de la partie moyenne et de la base
droite).

Figure 7. Traitement focal guidé par image de fusion imagerie par réso-
en mode B. Les zones nécrosées (Fig. 8) apparaissent en noir
nance magnétique/échographie avec report des contours de la tumeur
(aucune microcirculation sanguine) contrastant avec les zones
sur les images axiales échographiques temps réel : l’opérateur définit les
encore vascularisées qui apparaissent en gris (persistance d’une
contours de la zone à traiter en ménageant une marge de sécurité d’au
vascularisation). S’il existe des zones non nécrosées qui doivent
moins 9 mm autour de l’image tumorale projetée sur l’image échogra-
être re-traitées, il est possible de les localiser avec précision puis
phique.
de programmer un traitement HIFU additionnel en respectant un
délai de 30 minutes par rapport à l’injection de SonoVue® pour
que toutes les microbulles soient dissoutes dans la circulation
relais par une héparine de bas poids moléculaire commencée
sanguine. Il a été en effet démontré [16] que les zones prenant le
une semaine avant le traitement et prolongée trois semaines après
contraste ultrasonore correspondent à du tissu encore vascularisé,
le traitement. Tous les patients sont prémédiqués quel que soit le
ou insuffisamment nécrosé par le traitement HIFU. Ce système
type d’anesthésie (locorégionale par rachianesthésie ou générale)
permet un véritable contrôle qualité du traitement alors que le
afin de limiter au maximum le risque de mouvement pendant le
patient est encore en position de traitement et sous anesthésie, ce
traitement.
qui autorise la réalisation immédiate de tirs additionnels dirigés
sur les zones incomplètement nécrosées (complétion de traite-
ment). La réalisation d’un examen IRM dans le mois qui suit le Endoscopie – Installation du patient
traitement est utile : la zone nécrosée est bien visible (Fig. 9). Cet
Le geste commence par la réalisation d’une endoscopie. Si le
examen contrôle également l’intégrité de la paroi rectale, ce qui est
patient n’a pas subi de résection endo-urétrale, une résection est
utile chez les patients « à risque », en particulier pour les patients
réalisée selon la technique standard. Il faut la pratiquer rapide-
traités par HIFU après radiothérapie.
ment en 15 à 30 minutes maximum, en évitant toute perforation
Les principales indications du traitement des cancers localisés
capsulaire et en effectuant une excellente hémostase. Si le patient
de la prostate par HIFU sont en première intention le traitement
a déjà subi une résection endo-urétrale au préalable, le but de
total ou subtotal de la glande chez les patients de plus de 70 ans et
l’endoscopie est de vérifier l’absence de sténose urétrale, de tissu
en situation de rattrapage, le traitement total ou focal des récidives
adénomateux résiduel et/ou de sclérose du col. En cas d’anomalie
locales après radiothérapie externe ou curiethérapie.
identifiée, un geste adéquat est réalisé (urétrotomie interne, résec-
tion complémentaire, incision du col vésical). Une sonde double
courant avec lavage continu est placée en fin de résection. Puis le
 Techniques patient est positionné sur la table d’opération en décubitus latéral
droit, jambes repliées en « chien de fusil » (Fig. 1B). Le positionne-
Traitement total en première intention ment du patient doit être contrôlé par l’opérateur. Il faut veiller
à ce que l’anus du patient soit placé en regard de la tête de tir,
Prise en charge préopératoire elle-même placée en position centrale. Il faut contrôler le posi-
Le patient est hospitalisé la veille du traitement et il reçoit une tionnement des coussins de protection qui protègent les chevilles
préparation colique associant la prise per os de 1 l de solution et les genoux. On doit rechercher la position du membre supérieur
hyperosmolaire dans l’après-midi et un lavement de 1,5 l de sérum qui évite toute douleur par compression au niveau de l’épaule
salé le soir. Les patients sous anticoagulant ou antiagrégant sont droite. L’utilisation d’un coussin spécial protégeant l’épaule est
gérés comme les patients candidats à une résection endo-urétrale recommandée, en particulier si le traitement est réalisé sous rachi-
de la prostate : arrêt du traitement une semaine avant le geste, anesthésie.

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JPEG
***bpm
B
Figure 9. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe sagittale
apres injection de produit de contraste à j+2 post-traitement par ultra-
sons focalisés de haute intensité pour recidive après radiothérapie externe
(traitement total) : la zone traitée apparaît totalement dévascularisée.
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Figure 8. Échographie
de contraste après traite-
ment (A à C) par ultrasons
focalisés de haute intensité
total : la dévascularisation
de la zone traitée apparaît
en noir (absence totale
de prise de contraste)
sur l’image en échogra-
phie de contraste (A)
alors qu’aucune modi-
fication n’est visible en
échographie B (B).
C
Technique
L’opérateur, après avoir dilaté digitalement l’anus par
l’introduction de deux doigts et après avoir vérifié la vacuité de
l’ampoule rectale, introduit la tête de tir et gonfle le ballon avec
100 à 150 ml de liquide Ablasonic® . Le geste de dilatation anale
ne pose pas de problème, sauf parfois chez les patients présentant
une sténose anale après chirurgie pour hémorroïdes ou fistule
anale.
L’opérateur saisit les identifiants du patient, le code du
Focalpack® et les paramètres de traitement. Les paramètres de
traitement en première intention (100 % de la puissance) sont des-
tinés aux patients qui n’ont pas reçu au préalable de traitement
HIFU ou de traitement par radiations ionisantes. La première étape
consiste à positionner la tête de tir en regard du lobe à traiter en
premier. L’opérateur vérifie, en déplaçant la sonde manuellement
dans l’axe du patient, que la tête de tir peut se déplacer de l’apex
jusqu’à la base prostatique. Il faut s’assurer que la ligne pointillée
orange puisse être positionnée au niveau de la muqueuse rectale
de l’apex à la base. En déplaçant la sonde en hauteur, en rotation et
en angulation (jusqu’à 10◦ ), il est possible de prépositionner la tête
de tir de manière à ce que le traitement puisse être réalisé sur toute
la hauteur du lobe en incluant, de façon satisfaisante, le bord droit
(traitement du lobe droit) ou le bord gauche (traitement du lobe
gauche) de la prostate. Puis l’opérateur place la tête de tir au niveau
du col vésical facilement identifié grâce au ballon de la sonde
de Foley et grâce à la visualisation des vésicules séminales (bien
visibles en arrière du col vésical). L’opérateur fait alors se mouvoir
la tête de tir de la base prostatique jusqu’à l’apex en utilisant la
commande du moteur longitudinal. En pratique, il faut amener
la tête de tir 1 cm au-dessous de l’apex prostatique. L’opérateur
déclenche alors le balayage échographique de la prostate. La
sonde se déplace automatiquement dans le sens apex/base. À la
fin de ce mouvement, la sonde se positionne automatiquement
 Indications, techniques et résultats du traitement par ultrasons focalisés du cancer localisé de la prostate  41-304-B
A B
Figure 10. Échographie : traitement de toute la glande réalisé avec la stratégie en deux blocs (lobe droit puis lobe gauche) (A, B).
au niveau du col vésical dont la position a été gardée en mémoire.
L’ordinateur intègre les images transversales acquises lors du
balayage et fournit à l’écran une reconstitution du volume pros-
tatique. L’image située à gauche de l’écran correspond au plan
longitudinal et l’image située à droite de l’écran au plan transver-
sal. En manipulant les curseurs, l’opérateur peut observer tous les
plans de coupe transversaux et tous les plans de coupe sagittaux.
La mesure du volume prostatique est facile à réaliser en mar-
quant les limites supérieures et inférieures de la prostate (apex
et base), les limites droite et gauche de la prostate (largeur), et
les limites antérieure et postérieure de la prostate (épaisseur). Puis
l’opérateur repère l’apex prostatique. Le repérage de l’apex est faci-
lité par la vision simultanée des deux plans : on appelle « apex
anatomique » le point de pénétration de la sonde urinaire dans
la prostate. Chez la plupart des patients, la prostate se prolonge
en arrière, quelques millimètres au-dessous du point de péné-
tration de la sonde : il est donc usuel d’observer au niveau de
l’apex anatomique en imagerie transversale un peu de tissu prosta-
tique (qui correspond au prolongement prostatique postérieur) en
arrière de l’image du cathéter et du sphincter. L’opérateur marque
l’ « apex anatomique » sur l’image sagittale puis il positionne la
limite inférieure et supérieure de la première zone de traitement,
qu’on appelle également bloc. En effet, il faut réaliser le traite-
ment par blocs successifs. La stratégie de traitement standard est
une stratégie en deux blocs : un pour chaque lobe prostatique
(Fig. 10).
Il est également possible d’utiliser une stratégie en trois blocs :
deux blocs latéraux (par chaque lobe prostatique) puis un bloc
central qui recouvre partiellement les blocs latéraux. La stratégie
en trois blocs assure une meilleure couverture du volume pros-
tatique car elle permet de mieux ajuster la hauteur des lésions à
la forme de la prostate qui s’aplatit en forme de demi-lune sous
l’effet de la compression réalisée par le ballon. Cette stratégie est
adaptée aux tumeurs antérieures envahissant la glande en avant
de l’urètre. À cause de la diffusion de la chaleur, la limite inférieure
du premier bloc de traitement doit être placée 4 mm au-dessus de
l’apex anatomique. En effet, la zone traitée (nécrose de coagu-
lation) est plus grande que la zone visée car la chaleur diffuse
sur une distance de 4 mm au-delà de la zone visée. Cette dis-
tance de sécurité permet de protéger le sphincter strié. Une fois
les limites inférieures et supérieures du premier bloc de traitement
déterminées, le logiciel de l’appareil positionne automatiquement
la tête de tir en regard de la limite inférieure du premier bloc
de traitement. Le logiciel montre alors une image transversale
de la prostate et détecte automatiquement la paroi du rectum
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qu’il dessine (ligne orange). Si cette détection automatique n’est
pas satisfaisante, l’opérateur peut dessiner manuellement avec la
souris de l’ordinateur la position exacte de la muqueuse rectale.
L’ordinateur découpe le bloc de traitement dans le sens longitu-
dinal en tranches successives de 1,7 mm d’épaisseur. Pour chaque
tranche, l’opérateur définit, à l’aide de la souris, les contours (ligne
bleue) de la zone à traiter. Les lésions ainsi programmées appa-
raissent à l’écran comme une rangée de petits points verts alignés
le long de la paroi rectale. Le nombre de rangées de tir varie
en fonction de la distance antéropostérieure de la prostate : au
maximum huit rangées de tir peuvent être définies ; à partir de la
cinquième rangée, les tirs sont doublés pour tenir compte de l’effet
d’ « éventail » lié à la profondeur des tirs. Au niveau de l’apex, il
faut toujours traiter les trois premières tranches avec un nombre
limité de rangées (trois au maximum) : si on choisit un plus grand
nombre de rangées, la puissance acoustique délivrée sera supé-
rieure et la diffusion thermique peut provoquer un risque de lésion
du sphincter. La tête de tir avance tranche par tranche, de l’apex
vers la base, par pas successifs de 1,7 mm. Pour chaque tranche,
l’opérateur définit la zone à traiter. Par programme, le nombre de
tranches qui peut être programmé est de quatre ou cinq tranches.
Quand toutes les lésions sont programmées, le logiciel de trai-
tement déplace automatiquement la tête de tir en regard de la
limite inférieure du bloc à traiter et le traitement se déroule par
couches successives de 1,7 mm. La tête de tir oscille de droite à
gauche puis de gauche à droite, et tous les tirs programmés dans
chaque tranche sont réalisés successivement. L’opérateur observe
en temps réel le déroulement du traitement sur l’image située à
droite de l’écran, Chaque tir dure 1 seconde : les tirs se déroulent
de la profondeur vers la capsule postérieure de la prostate sous
forme de trajectoire par déplacement électronique du point focal.
Les tirs provoquent des flashs qui perturbent l’image échogra-
phique. Entre les trajectoires, le déplacement de la tête de tir dure
pendant environ 1 seconde. Pendant la phase de tirs, l’image de la
prostate reste parfaitement visible. Les tirs réalisés sont matériali-
sés par le changement de couleur des points qui passent du vert au
rouge. Au fur et à mesure du traitement, les points verts qui corres-
pondent aux tirs programmés deviennent rouges, correspondant
aux tirs réalisés.
Il est fondamental que l’opérateur surveille tout le traite-
ment en observant le déroulement des tirs. En effet, pendant
le traitement, l’épaisseur de la paroi rectale peut changer. Si un
épaississement de la paroi rectale se produit (œdème lié à la
diffusion de chaleur au niveau de la zone traitée), il faut inter-
rompre le traitement si l’epaisseur du rectum devient superieure.
7
41-304-B  Indications, techniques et résultats du traitement par ultrasons focalisés du cancer localisé de la prostate
Figure 11. Cavitation excessive avec vaste plage blanche dans le lobe
traité et perte des contours prostatiques : dans cette situation, le traite-
ment doit être interrompu pendant plusieurs minutes (3 à 5 min) jusqu’à
réapparition des contours prostatiques.
Des images hyperéchogènes blanchâtres peuvent apparaître au
sein de la zone traitée : elles correspondent à des microbulles
intratissulaires induites par le phénomène de cavitation. Si ce
phénomène s’amplifie avec apparition de vastes zones blanches
associées à un cône d’ombre postérieur et à la disparition des
contours de la glande (Fig. 11), il faut interrompre le traitement
pour une durée de trois à cinq minutes. Ce phénomène corres-
pond à l’apparition de macrobulles dans le tissu prostatique qui
entre en ébullition. Ces macrobulles gênent la pénétration du fais-
ceau ultrasonore ; l’énergie ultrasonore peut alors s’accumuler en
amont des macrobulles et provoquer une lésion thermique du
rectum si le traitement est poursuivi sans pause (avec un risque
majeur de fistule prostatorectale).
Systèmes de sécurité
Pendant la phase de traitement, l’appareil se comporte comme
un robot et quatre systèmes de sécurité sont activés :
• un système de contrôle permanent de la distance
transducteur-rectum. Entre chaque tir, l’appareil contrôle
la distance entre le centre du transducteur de thérapie et la
muqueuse rectale si la distance mesurée diffère de plus de
1 mm par rapport à la distance théorique, et si les moteurs de
la tête de tirs n’arrivent pas à corriger la distance, le traitement
est interrompu et l’opérateur doit corriger cette distance en
modifiant le volume de liquide contenu dans le ballon ;
• un système de refroidissement maintient à température cons-
tante le liquide situé dans le ballon ; cette température est
affichée à l’écran ; elle protège à la fois la muqueuse rectale et
le transducteur de thérapie en évitant tout échauffement ;
• un dispositif infrarouge contrôle l’immobilité du patient : si le
patient bouge, le traitement s’interrompt automatiquement ;
• un système de sécurité constitué par des capteurs de force situés
dans les moteurs destinés à détecter une éventuelle collision
entre la tête de tir et les parois du rectum. Si une collision se
produit, les capteurs de force informent le logiciel qui inter-
rompt immédiatement le traitement. Ce phénomène se produit
rarement chez les patients traités en première intention car le
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rectum est large et élastique mais ce phénomène est plus fré-
quent chez les patients en récidive après radiothérapie, qui ont
parfois un rectum étroit et peu élastique.
Traitement total en deux blocs (Fig. 10)
La sonde à demeure est laissée en place pendant le traitement
du premier bloc. En effet, le traitement de la glande se déroule
en plusieurs séquences successives. Il est conseillé de commen-
cer le traitement par le lobe pathologique : ce lobe est traité par
séquences successives de cinq tranches de l’apex jusqu’à la base
du lobe. Lorsque le traitement du premier lobe est terminé, la tête
de tir se repositionne automatiquement en regard du col vésical.
L’opérateur repositionne la tête de tir en face du second lobe à
traiter, puis il réalise une nouvelle acquisition du volume prosta-
tique et prépare le planning de traitement du second bloc selon les
mêmes modalités que pour le premier lobe. Le traitement du bloc
controlatéral se déroule sur la même stratégie, sonde à demeure
en place.
Traitement total en trois blocs
Si on veut obtenir un traitement plus complet de la zone cen-
trale de la prostate (en particulier dans les cas où la tumeur est
située en avant de l’urètre), il faut retirer la sonde à demeure
afin que le faisceau ultrasonore ne soit pas stoppé par la sonde
urétrale. En cas de traitement en trois blocs, le volume traité au
niveau de la partie centrale de la prostate recouvre partiellement
le traitement déjà réalisé au niveau des premières zones de traite-
ment : ce phénomène d’overlapping se traduit par un volume traité
final supérieur au volume prostatique mesuré. La sonde doit être
repositionnée sous contrôle échographique en fin de traitement.
Contrôle de la nécrose
L’appareil Focal One® intègre un système d’imagerie de
contraste par injection de microbulles utilisant le SonoVue® . En
fin de traitement, il est conseillé de réaliser une imagerie de
contraste (sauf contre-indication à l’usage de ce médicament),
ce qui permet d’obtenir un véritable « contrôle qualité » de la
nécrose tissulaire obtenue : l’échographe du Focal One® est réglé
en position imagerie de contraste et la tête de tir est position-
née en position médiane en regard du col vésical. Deux images
apparaissent alors sur l’écran : en haut l’imagerie de contraste, en
dessous l’imagerie B standard.
L’opérateur va réaliser une acquisition 3D du volume pros-
tatique. Il repère le col vésical puis déplace la tête de tir au
milieu de la prostate. Une dose de SonoVue® est injectée par voie
intraveineuse en respectant les recommandations techniques du
fabricant. L’opérateur attend que les bulles apparaissent sur l’écran
du haut (le délai varie d’un patient à l’autre entre 1 et 3 min)
puis il déplace la tête de tir à l’apex et lance l’acquisition 3D
du volume prostatique. Il est alors possible de comparer l’image
en échographie de contraste avec l’image en échographie. Nor-
malement, toute la zone traitée est nécrosée et aucune prise de
contraste n’est visible. Si l’échographie de contraste révèle des
zones encore vascularisées (prise de contraste), il est possible de
réaliser un traitement additionnel avec les paramètres standards
utilisés pour le traitement. Les limites supérieures et inférieures
du traitement additionnel peuvent être planifiées directement
sur l’imagerie de contraste. Le dessin des zones de traitement est
réalisé ensuite (le logiciel revient automatiquement en mode de
planification [mode B images axiales]). Un délai de 20 minutes est
recommandé entre la fin du traitement initial et le début du traite-
ment additionnel pour que toutes les microbulles soient dissoutes
et n’interfèrent pas avec les ultrasons thérapeutiques. Un second
contrôle par imagerie de contraste utilisant une seconde injection
de SonoVue® est possible à la fin du traitement additionnel.
Traitements subtotaux en première intention
Il est possible de préserver une bandelette vasculonerveuse en
ménageant latéralement (du côté ou on souhaite effectuer cette
préservation) une bande de tissu prostatique de 6 mm sur toute la
hauteur de la glande.
 Indications, techniques et résultats du traitement par ultrasons focalisés du cancer localisé de la prostate  41-304-B
A B
Figure 12. Traitements partiels.
A. Hémi-ablation standard (patient traité en première intention).
B. Hémi-ablation élargie (patients en récidive postradiothérapie).
C. Traitement focal.
Retraitement par ultrasons focalisés de haute
intensité
Les prostates déjà traitées par ultrasons sont en général de petite
taille (10 ml et parfois moins). Une endoscopie préalable est sys-
tématiquement réalisée ; elle a pour but de vérifier l’absence de
sténose urétrale : une urétrotomie à la lame froide est réalisée
en cas de sténose urétrale. Puis l’opérateur explore la loge de
résection, il persiste parfois des débris nécrotiques plus ou moins
calcifiés qu’il faut enlever avec l’anse du résecteur. Enfin, le col
vésical peut être sténosé et il est souvent utile de réaliser une
section du col à sept heures et à cinq heures pour élargir l’orifice
cervical, ce qui facilite la reprise des mictions. En ce qui concerne
les paramètres du traitement par ultrasons, il faut sélectionner le
mode retraitement ; la puissance délivrée est réduite à 80 % de la
puissance standard, ce qui réduit la dose thermique délivrée au
sein du tissu prostatique dont la vascularisation a été réduite par
la fibrose due à la première session d’ultrasons. La stratégie de
traitement est une stratégie à deux blocs (les deux lobes). Il ne
faut pas réaliser d’overlapping. On peut utiliser une stratégie en un
seul bloc (un lobe) si la récidive est unilatérale. La sonde doit être
impérativement retirée pendant la phase de tir si la récidive est
antérieure en avant de l’urètre prostatique.
Traitement partiel en première intention
L’objectif est de traiter la totalité des foyers tumoraux tout en
préservant un maximum de tissu prostatique sain pour préserver
la fonction sexuelle (Fig. 12).
« Hemi ablation »
La stratégie la plus facile à mettre en œuvre est l’hemi ablation
(Fig. 12A), c’est-à-dire le traitement de la totalité du lobe où se
trouve le cancer en s’arrêtant à la ligne médiane matérialisée par
la sonde de Foley (50 % du volume de la glande). Les tirs sont réa-
lisés dans tout le lobe, excepté à l’extrême apex pour préserver le
sphincter strié. L’échographie de contraste permet en peropéra-
toire de vérifier la devascularisation de tout le lobe traité. Chez les
patients dysuriques, une résection endo-urétrale peut être asso-
ciée.
Traitement focal vrai (moins de 50 % du volume
de la glande)
La tumeur doit avoir été localisée grâce à l’IRM multiparamé-
trique associée à des biopsies transrectales randomisées [7] et à
des biopsies ciblées (deux par cible IRM) : les contours de pros-
tate et des zones tumorales préparées avec le logiciel X-View
au format Dicom sont importés dans le logiciel de fusion de la
machine. L’opérateur réalise alors un contourage des images écho-
graphiques axiales acquises grâce à un déplacement motorisé de la
sonde endorectale de l’apex jusqu’à la base prostatique. Le calcu-
lateur de l’appareil réalise une fusion élastique des volumes IRM
et échographique. Dans cette image de fusion, les contours de
la prostate et de la tumeur sont déformés en prenant en compte
la déformation élastique du volume IRM. L’image des contours
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C
de la tumeur peut être superposée sur les images axiales écho-
graphiques temps réel qui sont utilisées pour la planification des
tirs. L’opérateur peut donc, coupe par coupe, définir les contours
de la zone à traiter (Fig. 7) en ménageant une marge de sécurité
autour de l’image tumorale projetée sur l’image échographique de
planification. La marge de sécurité dans le tissu prostatique doit
être d’au moins 6 mm. Une étude récente est en faveur de la prise
en compte d’une marge de sécurité de 9 mm pour être certain
d’inclure dans la zone traitée la totalité des extensions du tissu
néoplasique autour de la masse tumorale identifiée par l’IRM [17] .
Un système de guidage du traitement à partir des biopsies sté-
réotaxiques est en cours de mise au point. Il fait appel à un logiciel
de fusion entre les images générées par les systèmes de biopsies 3D
disponibles sur le marché (systèmes Koelis, Medcom, Artemis) et
les images d’échographie temps réel acquises avec le système Focal
One® . Le calculateur de l’appareil réalise une fusion élastique des
deux volumes échographiques. Dans cette image de fusion, les
contours de la prostate et l’image des biopsies positives sont défor-
més en prenant en compte la déformation du volume prostatique
par le ballon endorectal. L’opérateur peut alors planifier les zones
à traiter en se guidant sur la représentation des biopsies infiltrées
par le cancer à la place de la représentation IRM de la tumeur.
En fin de traitement, le logiciel d’imagerie de contraste est activé
pour visualiser la zone de nécrose ; après injection intraveineuse
d’une dose de SonoVue® : les zones ciblées doivent apparaître en
noir (aucune microcirculation sanguine) en correspondance avec
la cible IRM. S’il existe des zones non nécrosées, il faut program-
mer un traitement HIFU additionnel. La prise de mesures (distance
apex-tumeur, distance tumeur-urètre, distance tumeur-base, plus
grandes dimensions de la tumeur, etc.) sur les images de l’IRM
pré-HIFU peut être une aide précieuse pour vérifier si la nécrose
recouvre bien toute la zone tumorale.
Patient en récidive après radiothérapie
Les prostates irradiées sont, en général, de volume modéré (20
à 25 ml). Le geste endoscopique préalable doit être adapté ; il ne
faut pas réaliser de résection endo-urétrale vraie qui expose à un
fort risque d’incontinence. Seul un éventuel lobe médian justifie
un geste de résection. En général, une simple incision cervico-
prostatique bilatérale à neuf heures et trois heures est suffisante
pour assurer une bonne ouverture de la loge prostatique, permet-
tant une reprise rapide des mictions. Concernant le traitement par
ultrasons, il faut sélectionner le mode re-traitement. La puissance
utilisée est de 80 %, ce qui réduit la dose thermique. En effet après
la radiothérapie, la vascularisation prostatique et périprostatique
est extrêmement faible à cause de la fibrose prostatique et péripros-
tatique. L’utilisation de paramètres très spécifiques est nécessaire
pour prévenir le risque de lésion rectale. Certains patients irradiés
ont un rectum modifié, étroit et rigide. Il peut arriver que la tête
de tir soit difficile à introduire dans le rectum ou bien qu’une fois
introduite dans le rectum, il soit impossible de réaliser le traite-
ment parce que le rectum est trop peu élastique pour permettre un
gonflage suffisant du ballon ; le patient doit avoir été prévenu de
cette éventualité. Cette situation peut être prévenue en analysant
la capacité de distension rectale grâce à une IRM préopératoire
réalisée avec un ballon endorectal.
9
41-304-B  Indications, techniques et résultats du traitement par ultrasons focalisés du cancer localisé de la prostate
Le traitement est réalisé en un (un lobe) ou deux blocs (les deux
lobes) selon l’étendue de la récidive dans la prostate. Il ne faut pas
réaliser de bloc central pour éviter le phénomène d’overlapping
qui augmente la dose thermique et expose au risque de lésions
rectales. L’objectif est de délivrer de l’énergie uniquement au
niveau de la récidive pour prévenir les deux complications post-
opératoires principales de cette thérapie de rattrapage (sténose et
incontinence). Si les biopsies sont positives dans un seul lobe,
une stratégie d’hem/ablation doit être proposée, mais il faut tenir
compte des données recueillies sur les spécimens après prostatec-
tomie de rattrapage : dans plus de 60 % des cas, la récidive franchit
la ligne médiane. Il faut donc inclure largement l’urètre dans la
zone traitée (Fig. 12B).
 Soins postopératoires
Après traitement total ou subtotal, les soins postopératoires sont
similaires aux soins habituels après résection transurétrale de la
prostate. Une irrigation vésicale continue par la sonde à double
courant est maintenue pendant 24 heures jusqu’à éclaircissement
des urines. La sonde urinaire est enlevée le deuxième jour postopé-
ratoire : 80 % des patients reprennent des mictions sans résidu. Si
une rétention survient, la sonde est remise en place. Dans ce cas,
la solution la plus simple est que le patient regagne son domicile
avec cette sonde, qui sera enlevée 1 semaine plus tard en consul-
tation, lorsque l’œdème postopératoire de la glande a totalement
régressé. Cette situation est un peu plus fréquente chez les patients
traités pour récidive après radiothérapie.
Après traitement focal ou hem/ablation, une tentative d’ablation
de sonde peut être réalisée dès le lendemain du traitement avec
cependant un risque de rétention qui peut nécessiter une recathé-
térisation de plusieurs jours.
La réalisation d’une IRM simplifiée avec injection de gadoli-
nium dans le mois qui suit le traitement montre précisément les
limites de la nécrose, ce qui permet à l’opérateur de contrôler la
qualité de son geste opératoire.
 Suivi carcinologique
On distingue les suivis carcinologiques après traitement total et
après traitement partiel.
 Résultats
Résultats des patients traités en première
intention : traitement de toute la glande
Les résultats des trois principaux centres européens ont été
publiés en 2013.
• Crouzet et al. [10] ont rapporté les résultats obtenus à Lyon chez
1002 patients. La médiane du PSA nadir a été de 0,14 ng/ml
(63 % des patients ont eu un PSA nadir PSA ≤ 0,3 ng/ml). Le
nombre de sessions HIFU a été d’une chez 66 % des patients,
deux sessions chez 38 %, et de trois sessions chez 2 %. La survie
sans progression biochimique à 8 ans (Phoenix définition) a été
respectivement de 76 %, 63 %, and 57 % pour les patients classés
selon d’Amico à risque faible, intermédiaire et élevé (p < 0,001).
À 10 ans, la survie spécifique et la survie sans métastases ont été
respectivement de 97 % et 94 %. Un traitement de sauvetage a
été réalisé par radiothérapie externe chez 13,8 % des patients,
hormone et radiothérapie combinées chez 9,7 %, et hormono-
thérapie seule chez 12,1 %.
• Thüroff et Chaussy [11] ont rapporté les résultats obtenus à
Munich chez 704 patients dont 78,5 % étaient classés a risque
intermédiaire ou à haut risque selon d’Amico. À partir de 2005,
le taux de retraitement a été de 15 % pour l’ensemble de la
population. Le suivi moyen a été de 5,3 ans. Le taux de sur-
vie spécifique a été de 99 % et le taux de survie sans métastase
de 95 %. À 10 ans, le taux de survie sans traitement complémen-
taire a été de 98 % pour les patients à faible risque, 72 % pour les
patients à risque intermédiaire et 68 % pour les patients classés
10
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haut risque. Le score de Gleason initial et la valeur du PSA nadir
prédisaient significativement le taux de récidive biochimique.
• Ganzer et al. [12] ont rapporté les résultats obtenus à Regens-
burg chez 538 patients consécutifs traités entre novembre 1997
et septembre 2009. Le suivi moyen a été de 8,1 ans (2,1–14,0).
La survie sans progression biochimique à cinq et dix ans a été
calculée respectivement à 81 et 61 %. La survie sans progression
biochimique pour les patients à risque faible, intermédiaire et
élevé a été respectivement à cinq ans de 88, 83 et 48 %, et à dix
ans de 71, 63 et 32 %. Un traitement de sauvetage a été insti-
tué chez 18 % des patients. Le taux de métastases a été de 0,4,
5,7 et 15,4 % pour les patients a à risque faible, intermédiaire
et élevé et la survie spécifique a été respectivement de 0, 3,8 et
11 % chez les patients à risque faible, intermédiaire et élevé.
Ces résultats sont à rapprocher des résultats des traitements
standards chirurgie radicale, radiothérapie externe et curiethé-
rapie. Pour Kupelian et al. [18] , chez 1054 patients traités par
prostatectomie radicale, la survie sans progression à huit ans était
de 72 %. Pour Potters et al. [19] , chez 733 patients traités par curie-
thérapie, la survie sans progression à sept ans était de 74 %. Dans la
série de Zumsteg [1] , 2694 patients ont été traités par radiothérapie
externe avec une dose comprise entre 75,6 et 86,4 Gy ; 609 patients
ont récidivé et la survie sans progression à 8 ans après irradiation
externe a été de 90,3, 77,3, et 57,1 % pour les patients à risque
faible, intermédiaire et élevé respectivement. Une hormonothéra-
pie palliative a été instituée chez 30,2, 48,5, et 79,1 % des patients
classés respectivement risque faible, intermédiaire et élevé. Deux
études comparatives rétrospectives en match pair HIFU versus
chirurgie radicale (HIFU = 310 ; chirurgie radicale = 413) et HIFU
versus radiothérapie externe [20, 21] ont été publiées : dans l’étude
HIFU versus chirurgie radicale, aucune différence significative
n’a été observée concernant la survie spécifique, la survie sans
métastase et la survie sans hormonothérapie palliative à neuf ans.
Dans l’étude HIFU versus radiothérapie externe, aucune différence
concernant la survie sans récidive biochimique n’a été observée
(HIFU 42 % versus radiothérapie 46 %) (p = 0,133), mais la survie
sans hormonothérapie palliative a été significativement meilleure
à huit ans dans le bras HIFU (HIFU 85 % versus radiothérapie 58 %)
(p < 0,002).
Complications postopératoires précoces
et tardives
Les principaux effets secondaires après traitement par HIFU sont
liés à l’action directe de la chaleur sur le tissu prostatique lui-même
et la diffusion de la chaleur vers les organes de voisinage.
Résultats des patients traités en première
intention : traitements limités à une partie
des glandes
Traitement zonal
Van Velthoven a rapporté en 2014 [22] les résultats à long terme
de 31 patients porteurs de cancers dans un seul lobe prostatique,
traités de façon zonale entre janvier 2007 et juin 2011. Le taux de
survie sans progression biochimique (critère de Phoenix) à 3 ans
a été calculé à 82,7 %. Tous les patients étaient continents et 55 %
ont conservé des érections permettant la pénétration.
Hémiablation
L’Association française d’urologie évalue actuellement les résul-
tats de l’hemi ablation par HIFU (avec la machine Ablatherm®
Imagerie Intégrée) comme traitement initial en première inten-
tion [23] . Les principaux critères d’inclusion de l’étude étaient :
âge supérieur à 50 ans, stade clinique T1 ou T2, PSA inférieur à
15 ng/ml, Gleason 6 ou 7, au maximum deux sextants contigus
envahis dans un seul lobe prostatique. Tous les patients ont une
IRM suivie de biopsies randomisées (12 prélèvements) et ciblées
(deux prélèvements par cible IRM). La tumeur visible en IRM doit
être située à plus de 6 mm de l’apex et à plus de 5 mm de la ligne
médiane. Seul le lobe pathologique est traité ; 111 patients ont été
inclus : âge moyen 64,8 ans (50-78), PSA moyen 6,2 ng/ml, volume
EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
 Indications, techniques et résultats du traitement par ultrasons focalisés du cancer localisé de la prostate  41-304-B
prostatique moyen 44 ml. Le score de Gleason était inférieur ou
égal à 6 chez 82 patients (74 %) et 7 chez 29 patients (26 %).
Le PSA nadir a été de 1,9 ng/ml et le PSA moyen à 12 mois de
2,4 ng/ml (78 patients). Des biopsies de contrôle ont été réalisées
chez 101 patients. Les biopsies ont été négatives chez 68 patients
(67 %). Un foyer cancéreux significatif (Gleason 7 ou Gleason 6
avec plus de deux biopsies atteintes ou une longueur envahie
> 3 mm) a été identifié dans le lobe traité chez cinq patients
(4,9 %) et dans le lobe controlatéral chez sept patients (6,9 %).
Les thérapies complémentaires post-HIFU (première ligne) ont été
la surveillance active pour 16 patients, un retraitement HIFU pour
huit patients, la radiothérapie externe pour trois patients et la chi-
rurgie radicale pour six patients. Le taux de survie actuarielle sans
traitement radical à 48 mois a été calculé à 89 %. Une incontinence
de Grade 1 est survenue chez trois patients (2 %). La fonction érec-
tile (score (International Index of Erectile Function [IIEF] > 16) a
été préservée chez 40 patients parmi les 51 qui avaient un score
IIEF-5 supérieur à 16 avant la session HIFU (78 %).
Des résultats similaires (taux de biopsies de contrôle négatives
et résultats fonctionnels) ont été publiés en 2015 par Cordiero
Feijoo [24] .
Thérapie focale avec l’appareil Focal One®
Les résultats du traitement focal réalisé avec l’appareil Focal
One® sont des résultats préliminaires de séries incluant peu de
patients avec un recul faible (un an).
Résultats des patients traités en rattrapage
pour récidive locale après radiothérapie
externe
Résultats du traitement par ultrasons focalisés
de haute intensité de sauvetage appliqué à toute
la glande
Le traitement de rattrapage par HIFU des patients en récidive
locale après radiothérapie est une option qui présente un ratio
bénéfice-risque intéressant par rapport au traitement de sauvetage
(chirurgie radicale, cryothérapie, curiethérapie). Crouzet et al.,
en 2012 [14] , ont rapporté les résultats obtenus chez 290 patients
présentant une récidive locale histologiquement démontrée d’un
cancer de prostate initialement traité par radiothérapie externe.
Les principaux facteurs prédictifs du succès ont été le score de
D’Amico initial avant la radiothérapie, le taux de PSA pré-HIFU et
le score de Gleason de la récidive.
Le contrôle local de la maladie estimé par biopsies de contrôle
a été de 81 % pour les 208 patients qui ont eu des biopsies post-
HIFU. La médiane du PSA nadir a été de 0,14 ng/ml ;127 patients
n’ont pas reçu de traitement hormonal, avec un suivi moyen de
48 mois.
La survie spécifique et la survie sans métastases à 7 ans ont été
calculées respectivement à 80 % et 79,6 %. La survie sans progres-
sion a été significativement influencée par le PSA pré-HIFU (hazard
ratio [HR] : 1,09 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,04–1,13), le
score de Gleason de la récidive supérieur ou égal à 8 versus infé-
rieur ou égal à 6 (HR : 1,17, IC 95 % : 1,03–1,3) et l’existence d’une
déprivation androgénique associée ou prescrite dans les suites de
la radiothérapie (HR : 1,28 ; IC 95 % : 1,09–1,46). Les taux de fistule
urétrorectale et d’incontinence sévère ont été significativement
réduits par l’adoption de paramètres acoustiques spécifiques qui
prennent en compte la faible vascularisation du tissu prostatique
irradié : taux de fistules 0,4 % et taux d’incontinence grade 2/3
19,5 %. Malgré l’utilisation de paramètres dédiés, le taux de sté-
nose cervicoprostatique est resté relativement élevé (12 %) de
même que le taux d’ostéite pubienne (2,4 %).
Le véritable problème est la sélection des patients. Cette sélec-
tion doit surtout prendre en compte le stade initial de la maladie
avant la radiothérapie externe. Il faut que le patient ait été traité
par radiothérapie à un stade initialement curable : les patients
à haut risque (T3, ou PSA > 20 ou Gleason > 7) sont de mauvais
candidats aux traitements de rattrapage, quelle que soit la tech-
nique utilisée. Le diagnostic de récidive locale doit être réalisé
précocement après le PSA nadir dès que la récidive biologique
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est certaine, mais l’interprétation des biopsies peut être difficile si
elles sont réalisées trop précocement : la distinction entre dystro-
phie radique et récidive peut être délicate. L’utilisation du positon
emission tomography (PET)-scanner à la choline permet d’identifier
des métastases infraradiologiques en général ganglionnaires qui
échappent au bilan standard : scanner thoracoabdominal et scin-
tigraphie osseuse.
Résultats du traitement par ultrasons focalisés
de haute intensité de sauvetage limité à un lobe
siège de la récidive (« hemi salvage » traitement
par ultrasons focalisés de haute intensité)
Chez certains patients, le bilan réalisé précocement après la réci-
dive biologique (IRM et biopsies) met en évidence une récidive
locale de la tumeur dans un seul lobe de la prostate. Dans cette
situation, il est licite de proposer en première ligne une hem abla-
tion par HIFU avec pour objectif de contrôler la maladie tout en
réduisant le risque d’effets secondaires grâce à la réduction de la
dose thermique globale administrée dans la glande. Les résultats
préliminaires de cette stratégie (hemi salvage HIFU [HSH]) ont été
publiés par Baco [25] . Entre 2009 et 2012, 48 patients ont été traités
dans deux centres. Le suivi médian a été de 16,3 mois (10,5–24,5).
Le PSA nadir moyen a été de 0,69 ng (médiane 0,83). La survie
sans progression à 12, 18 et 24 mois a été respectivement de 83,
64 et 52 %. Une incontinence grade 2/3 est survenue chez quatre
patients (8 %) et une incontinence grade 1 chez huit patients
(17 %). Aucune incontinence n’est survenue chez 36 patients
(75 %) ; une ostéite pubienne est survenue chez deux patients.
 Conclusion
Le traitement par ultrasons focalisés est un traitement peu inva-
sif du cancer de la prostate adapté aux patients non candidats à la
chirurgie. Sa répétitivité est un atout majeur.
“ Points essentiels
• Le traitement par HIFU du cancer localisé de la pros-
tate peut être réalisé avec divers dispositifs médicaux :
Sonablate® 450 (SonacareTM ) et Ablatherm® Imagerie
Intégrée qui ont obtenu le marquage CE et qui sont homo-
logués par la Food and Drug Administration (FDA).
• L’appareil Focale One® est un appareil de dernière géné-
ration qui a obtenu le marquage CE en 2013 et qui a été
homologué au Canada en 2015. Il a été spécifiquement
conçu pour permettre le traitement focal du cancer de la
prostate grâce à un système de guidage par les images IRM
et/ou par des biopsies prostatiques 3D.
• Le comité de cancérologie de l’AFU a fait des recom-
mandations sur les indications du traitement par HIFU pour
les patients porteurs de cancer localisé. Les recommanda-
tions portent sur l’espérance de vie, les caractéristiques de
la tumeur et de la glande (volume). Le traitement par HIFU
du cancer localisé de la prostate peut être proposé en pre-
mière intention aux patients qui ne sont pas candidats à la
chirurgie du fait de leur âge (> 70–72 ans) ou du fait de leur
état général (obésité, comorbidité, en particulier obésité
morbide et maladies cardiovasculaires), ou enfin chez des
patients qui ont de lourds antécédents de chirurgie pros-
tatique (adénectomie par voie haute). Le traitement par
ultrasons est recommandé uniquement chez des patients
porteurs de cancer de la prostate localisé (stade T1/T2)
dont le score de Gleason est inférieur ou égal à 7 et dont
le PSA est inférieur ou égal à 15.
11
41-304-B  Indications, techniques et résultats du traitement par ultrasons focalisés du cancer localisé de la prostate
Les résultats des traitements focaux (en particulier de la stratégie
d’hemi ablation HIFU en cas de cancer unilatéral) sont prometteurs
cas ils ne compromettent pas la réalisation d’un traitement radical
en cas d’échec.
Le traitement par HIFU est un traitement de sauvetage pour
les patients qui présentent une récidive locale de stade cli-
nique T1-T2 après radiothérapie. Sa morbidité est acceptable
et il peut être proposé à un grand nombre de patients (ce
qui n’est pas le cas de la chirurgie radicale). La sélection et
l’information des patients sont les deux étapes cruciales dans cette
indication.
La plupart des cancers sont détectés dans le futur au stade local
et la mise au point d’un traitement peu invasif et répétable dans
le temps est un enjeu majeur pour la prise en charge des cancers
localisés qui ne justifient pas la chirurgie radicale. Par ailleurs, le
traitement HIFU est actuellement le traitement à visée curative
le moins invasif pour les patients en récidive locale après radio-
thérapie externe, surtout quand la récidive est limitée en volume
permettant un traitement focal.
Déclaration d’intérêts : A. Gelet : consultant pour la société EDAP-TMS.
S. Crouzet, O. Rouvière, J.-Y. Chapelon n’ont pas transmis de déclaration de
liens d’intérêts en relation avec cet article.
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EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
 Indications, techniques et résultats du traitement par ultrasons focalisés du cancer localisé de la prostate  41-304-B

A. Gelet (albert.gelet@chu-lyon.fr).
Service d’urologie, Hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 3, France.
Unité Inserm 1032, 151, cours Albert-Thomas, 69424 Lyon cedex 3, France.
S. Crouzet.
O. Rouvière.
Service d’urologie, Hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 3, France.
J.-Y. Chapelon.
Unité Inserm 1032, 151, cours Albert-Thomas, 69424 Lyon cedex 3, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gelet A, Crouzet S, Rouvière O, Chapelon JY. Indications, techniques et résultats du traitement par
ultrasons focalisés du cancer localisé de la prostate. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2016;9(3):1-13 [Article 41-304-B].

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