Arc 2 : méningite à méningocoques

femme de 32 ans

Motif : céphalées
-Localisation : diffuses à la tête
-Intensité 8/10
-Temps : tout le temps
-Irradiation : non
-Améliorant : position en chien de fusil, flexion des jambes et extension de la
tête
-Signes associés : fièvre
-Évolution : constante
Antécédents médicaux : rougeole il y a 2 ans, CMV pendant sa grossesse.
Antécédents chirurgicaux : Splénectomie après un AVP en 2010
Antécédents familiaux : père mort d’un avc, mère morte d’une dissection
aortique.

MDV : Divorcée vit avec ses 2 enfants de 8 ans et 5 mois (il est à l’hôpital
avec elle), naturopathe et réflexologue plantaire. Ne fume pas, ne boit pas,
pas de drogue.

Traitements : Ignatia Amara 9CH : 5 granules 3 fois par jour, Passiflora

Composé : 5 granules 3 fois par jour (homéopathie), millepertuis
Ibuprofène pour les céphalées actuelles en automédication.

Pas d’allergie connue

Vaccins : “ça donne la SEP et de l’autisme. Vous connaissez Henri Joyeux ?

Je l’aime bien il dit la vérité lui” (non vaccinée)

Histoire de la maladie : Hier, la patiente décrit avoir eu des céphalées le soir

après le travail, pensant qu’elle était fatiguée, elle s’est couchée. Elle a pris de
l’ibuprofène ce matin pour essayer de calmer les douleurs mais ça n’a rien fait
et elle s’est mise à avoir envie de vomir. Elle se présente aux urgences.

Constantes :
Tension : 9/6
FC : 128
Glycémie : 1,2g/L
FR : 20
Sat : 97%
Température : 40°C

Elle vomit pendant l'entretien.

Examen clinique :
Examen neuro :
-Paires crâniennes : ok mais au moment du réflexe photomoteur (III), elle crie
lorsqu'on éclaire son œil.
-Examen moteur : Mingazzini et Barré tenus, testing moteur 5/5, Rot vifs
-Examen sensitif : hyperesthésie cutanée diffuse
Syndrome méningé :
-raideur méningée : flexion de la tête entraîne une résistance invisible et
douloureuse de la nuque
-signes de Brudzinski et de Kernig
-rotation de la tête augmente la céphalée
Examen dermatologique :
-Il faut déshabiller complètement la patiente.
-Raie méningitique de Trousseau : le dessin d’un trait sur la peau avec une
pointe de mousse fait apparaître une raie d’abord blanche qui rougit ensuite
puis tarde à disparaître.
-Elle a une lésion cutanée rouge vif ne s’effaçant pas à la vitropression. (il faut
l’entourer) (purpura fulminans) de 3.5 mm de diamètre au niveau des seins, le
soutien gorge le cache. Antibiothérapie probabiliste AVANT la PL +++
(Suspicion de pneumocoques/méningocoques : ceftriaxone ou céfotaxime IV)
- pas de signe de défaillance hémodynamique / hypoperfusion périphérique :
pas de marbrures, extrémités chaudes (pas froides)

Examens complémentaires
-Bio : NFS, plaquettes, CRP, Hémostase (TP, TCA) (avant PL), ionogramme,
urée, créatinine, glycémie à jeun, bilan hépatique, hémocultures
systématiques, ECBU. Autres sérologies à réaliser car pas de vaccinations.
-PL : LCR purulent, diplocoques à gram négatif à l’examen direct au
microscope. C’est des méningocoques. CMI>0.1 mg/L
Hypercytose>1000mm3 prédominance des PNN altérés, proteinorachie>1g/L,
hypoglycorachie 0,5g/L (<50% glycémie)

-Rx thoracique (bilan infectieux)

Recherche d’encéphalite :
-Imagerie cérébrale en urgence : IRM cérébrale avec et sans injection à la
recherche d’hypersignaux T2 et FLAIR signe d’encéphalite (attention IRM
normale ne rejette pas l'hypothèse d’encéphalite) (ou scanner injecté et non
injecté).
-EEG : normal. (Sa normalité n’exclut pas le diagnostic d’encéphalite).

 S’ils ont oublié de déshabiller la patiente ou n’ont pas trouvé le purpura

fulminans : 2h plus tard, la patiente présente des troubles de la
conscience, elle commence à somnoler et à insulter tout le monde en
même temps. Sa fièvre monte à 42°C. Elle convulse. (Crise d’épilepsie)
En examinant la patiente vous constatez également l’apparition de
nouvelles tâches.

QUE FAIRE ?
-Antibiothérapie probabiliste avant de faire la PL : céfotaxime (200 mg/kg/j) IV
ou ceftriaxone (75 mg/kg/j) IV pendant 4 à 7 jours.
-Évolution clinique défavorable (purpura fulminans) : PL à 48-72h.
-Traitement symptomatique : antipyrétiques, antalgiques, correction des
troubles électrolytiques, traitement antiépileptique car crise d'épilepsie.
-Déclaration obligatoire à ARS pour faire l'antibioprophylaxie et la vaccination
éventuelle des cas contacts des 10 derniers jours si pas vaccinés.
(Rifampicine 600 mg 2 fois par jour pendant 2 jours ; ciprofloxacine 500 mg
dose unique ; ceftriaxone 250 mg dose unique).

 Principales complications précoces des méningites bactériennes :

complications générales : choc septique, purpura fulminans, complications

de décubitus, iatrogénie induite par l’antibiothérapie ;

complications neurologiques : hydrocéphalie aiguë par cloisonnement

méningé, thrombose veineuse cérébrale, œdème cérébral avec possible effet
de masse et engagement, abcès cérébral, empyème sous-dural,
Un empyème est une accumulation de pus dans une cavité du corps
préformée (le plus souvent naturelle) ou un organe creux. encéphalite
pré-suppurative, angéite cérébrale avec infarctus

 séquelles possibles :
 troubles cognitifs et épilepsie en cas d'encéphalite, surdité, séquelles motrices,
hydrocéphalie à pression normale retardée.

Sequelles extra neurologiques : nécrose de la peau au niveau du purpura entrainant des amputations,
insuffisance surrénalienne (Sd Waterhouse-Friderichsen)

IRM cérébrale en coupe coronale en T1