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La pubalgie du sportif

Article in Journal de Traumatologie du Sport · June 2012

DOI: 10.1016/j.jts.2012.05.001

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Marc Bouvard Gilles Reboul

Centre Hospitalier de Pau Aspetar - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital
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  14-323-A-10

Pubalgie du sportif
M. Bouvard, C. Kajetanek, O. Bonnefoy

Résumé : La pubalgie du sportif est une maladie touchant toutes les structures locomotrices de la partie
antérieure de la ceinture pelvienne. Sa distribution est universelle, presque exclusivement masculine. Il
n’existe pas encore de consensus sur la nosologie et la prise en charge thérapeutique de la pubalgie.
La maladie évolue le plus souvent sur un mode chronique d’installation progressive, mais il existe des
formes aiguës, traumatiques. Le diagnostic de pubalgie du sportif n’est retenu qu’après élimination
des nombreux diagnostics différentiels. Quatre formes anatomocliniques de pubalgie sont régulièrement
intriquées : l’atteinte de la symphyse pubienne et de ses annexes ; les lésions de la partie basse des droits
de l’abdomen, proche de leur insertion ; les lésions du corps et de l’insertion des adducteurs qui peuvent se
compliquer d’un syndrome canalaire du nerf obturateur ; l’atteinte du canal inguinal par défaut de paroi et
souffrance neurologique ilio-inguinale et ilio-hypogastrique. Deux examens cliniques dont un au décours
d’une période d’effort débutent la stratégie diagnostique avant un bilan radiographique conventionnel.
Le traitement initial est en règle générale médical, sur trois mois. Il débute par la prise en charge de la
douleur puis par un programme personnalisé de rééducation compensant les points faibles du couple
force–souplesse de la ceinture pelvienne et de la hanche. Dans un deuxième temps, le travail des qualités
neurophysiologiques précède le réentraînement physique puis spécifique. Sous traitement, une évolution
défavorable à trois mois doit remettre en cause le diagnostic. La topographie des lésions est précisée par
la réalisation d’un examen en imagerie par résonance magnétique (IRM). L’indication chirurgicale est
portée si le canal inguinal est atteint avec ou sans participation d’un des secteurs tendineux. Dans les cas
difficiles, la réalisation d’un bloc anesthésique contribue très utilement au diagnostic. Cinquante (forme
canalaire isolée) à 150 jours (forme associée) sont en moyenne nécessaires au retour à la compétition
après chirurgie. La prévention primaire et secondaire influence le pronostic à long terme.
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Mots-clés : Pubalgie ; Adducteur ; Canal inguinal ; Symphyse pubienne ; Sport

Plan ■ Annexe K. Imagerie IRM des lésions traumatiques

des muscles 16
■ Introduction 1 ■ Annexe L. Résultats du traitement chirurgical 16
■ Anatomie (Annexe C) 3
■ Facteurs de risque (Annexe D) 3
■ Formes cliniques 3  Introduction
■ Imagerie 7
■ Bloc et test diagnostique 9 Historique
■ Stratégie diagnostique et thérapeutique 10 Il y a près d’un siècle que la pubalgie a été décrite par Spi-
■ Conclusion 12 nelli, chez l’escrimeur. Il faut attendre les années 1970 pour qu’un
■ Annexe A. Formes associées de pubalgie 13 démembrement de cette maladie débute, notamment en France
avec Durey et Rodineau [1] puis avec Brunet [2] , Le Gall et Rochcon-
■ Annexe B. Diagnostics différentiels 13 gar [3] . La pubalgie du sportif, qui est initialement décrite surtout
■ Annexe C. Anatomie 13 comme une atteinte de la symphyse, devient, pour certains, une
■ Annexe D. Facteurs de risque 14 maladie des adducteurs, pour d’autres, uniquement un défaut de
■
paroi du canal inguinal. La pubalgie du sportif s’enrichit ensuite
Annexe E. Classification fonctionnelle de la douleur 15
des connaissances acquises dans certains sports collectifs, avec
■ Annexe F. Classification de Leadbetter 15 notamment, en Scandinavie, Ekstrand [4] pour le football, en Aus-
■ Annexe G. Lésions du canal inguinal retrouvées lors tralie, Orchard [5] pour le rugby et le football australien et, dans le
de la chirurgie 15 continent nord-américain, Tyler et Nicholas pour le Hockey [6, 7] .
■ Annexe H. Incidence pelvienne 15 Nesovic en Yougoslavie puis Gillmore en Grande-Bretagne ini-
tient la prise en charge chirurgicale de la pubalgie à partir de
■ Annexe I. Aspect échographique des lésions musculaires 15 1980 [8] . Ils sont rapidement suivis en France notamment par Jae-
■ Annexe J. Protocole d’examen IRM 15 ger à Strasbourg et Imbert à Saint-Étienne. Au début des années

EMC - Appareil locomoteur 1

Volume 34 > n◦ 3 > juillet 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(20)42144-8

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 14-323-A-10  Pubalgie du sportif

2000, Muschaweck à Munich allège la technique chirurgicale et

ses suites [9] puis les premières séries de chirurgie laparoscopique
de la pubalgie apparaissent avec Srinivasan [10] aux États-Unis. Les
décennies passent et aucun consensus ne se dégage, tant sur le
plan nosologique, diagnostique que sur celui de la stratégie de
traitement. La pubalgie du sportif demeure une maladie mécon-
nue et mal comprise pour laquelle les études de haut niveau de
preuve manquent encore [8, 10–13] .

Définition
L’absence de consensus [5, 13–15] , la variété des formes cliniques
et le nombre de structures anatomiques impliquées [8, 15, 16] dans la
pubalgie ont abouti à un foisonnement considérable de publica-
tions scientifiques sans aucun socle commun. En langue française,
une divergence encore vivace oppose les partisans d’une patholo-
gie régionale à ceux qui réservent le terme de pubalgie à l’atteinte
isolée du canal inguinal. Dans la littérature anglo-saxonne, les
termes de lower abdominal pain syndrome, sports hernia, groin strain,
Gillmore’s groin ou longstanding groin pain sont les plus couram-
ment utilisés. Plus de 80 ans après sa description inaugurale
dans un sport où elle est à présent bien rare, l’escrime ; près de
50 ans après la mise au point du premier traitement chirurgi-
cal d’une de ses formes par Nésovic, rendons hommage à Alain
Durey et Jacques Rodineau qui la décrirent fort judicieusement
dès 1976 [1] puis aux travaux de Pierre Brunet. Le sous-titre de
sa thèse était « Un syndrome fourre-tout » [2] . Il aurait été dif-
ficile en 1983 d’imaginer que son appellation et le travail de
démembrement qu’il accomplit, demeurent autant d’actualité
aujourd’hui. À présent les mises au point internationales sur le
sujet utilisent beaucoup le substantif « dilemme » et l’un d’eux
compare même la pubalgie « au triangle des Bermudes de la
médecine du sport ». C’est dire le niveau d’opacité qui se dégage
encore de la représentation de cette maladie dans la communauté
médicale.
Depuis l’éditorial de J. Rodineau et J.B. Courroy [17] , le « First
European Day on Groin Pain » a été suivi la même année par
la conférence mondiale de Doha. Cette réunion a occasionné la
publication d’une conférence de consensus se positionnant sur
la nosologie et la terminologie adéquates : « groin pain in ath-
letes » [18] . Le terme de « pubalgie » y est explicitement écarté
au profit de « groin pain », en français « douleur de l’aine ». La
définition regroupe sous la même entité nosologique les formes
de pubalgie touchant le canal inguinal, les adducteurs et la
symphyse mais aussi les lésions musculotendineuses de l’ilio-
psoas, les douleurs articulaires de la coxo-fémorale, la hernie
crurale ou inguinale, les douleurs post-chirurgicales de la hernie,
les syndromes canalaires, les douleurs référées d’origine lom-
baire ou sacro-iliaque, les arrachements apophysaires des épines
iliaques [18] . Cette conception n’est pas nouvelle [12, 14, 19–21] , mais
ne contribue-t-elle pas à entretenir une conception floue, pour
ne pas dire « fourre-tout », peu compréhensible pour les prati-
ciens ? Existe-t-il une autre région de l’appareil locomoteur pour
laquelle une stratégie diagnostique et thérapeutique commune
s’adresserait aux « knee pain » ou « shoulder pain » ?
Ce concept de « groin pain » défendu par la conférence de Doha
est certainement favorisé par le contexte anatomique du carre-
four pubien (1 articulation, 18 muscles, 6 nerfs). Une particularité
nous apparaît émerger de ce Contexte : il existe à l’avant de la
symphyse une continuité entre les fibres tendineuses de la partie
basse des abdominaux et celles de la partie haute des adducteurs :
la confluence (Fig. 1).
Les rapports entre hanche et pubalgie sont complexes. Si les
pathologies articulaires de hanche ne sont certainement pas des
pubalgies du sportif, les auteurs sont en désaccord sur les facteurs
prédisposant à la pubalgie qu’elles pourraient constituer [22, 23] .
Dans un objectif didactique, comme le soulignaient Rodineau et
Courroy, ne devrait-on pas nommer par leur nom et traiter comme
telles les lésions cartilagineuses précoces de la hanche du spor-
tif, les arrachements apophysaires de l’adolescent ou les lésions
traumatiques de l’ilio-psoas [17] ?
Malgré l’absence de consensus, une approche commune de la
nosologie est trouvée dans plusieurs revues générales ou travaux
Figure 1. Imagerie par résonance magnétique (IRM). Coupe sagittale :
confluence anatomique entre l’insertion basse des droits abdominaux et
l’insertion haute du long adducteur.
Tableau 1.
Les quatre formes cliniques de la pubalgie du sportif.
Ostéoenthésopathie pubienne [30]
Atteintes pariétales et neurologiques du canal inguinal sans hernie
systématiquement décelable [8, 10, 13, 25, 29, 31]
Lésions de l’insertion des droits abdominaux [10, 13, 24, 25, 32]
Lésions myotendineuses et de l’insertion des adducteurs dont
l’évolution peut être émaillée d’accident aigu ou de syndrome canalaire
du nerf obturateur
de référence sous le terme « pubalgie du sportif », « athletic pubal-
gia » [4, 5, 8, 15, 24–27] . C’est celle que nous avons retenue et que nous
développons ici.
Suite à nos travaux précédents [28] , nous plaidons pour définir
sous le terme « pubalgie du sportif », une seule maladie du carre-
four pubien liée à l’effort sportif [27] , fréquemment récurrente [2] ,
touchant la chaîne os-tendon-muscle [21, 29] . Elle s’exprime de
façon isolée mais très souvent combinée en quatre formes cli-
niques [28] (Tableau 1).
La connaissance de l’anatomie, le partage pour toutes les formes
des mêmes facteurs physiopathologiques et la fréquence des
formes associées (25 à 85 % dans les études cliniques) (Annexe A)
plaident pour une conception uniciste mais circonscrite qui a des
conséquences dans la stratégie thérapeutique. La confluence des
éléments anatomiques à l’avant de la symphyse pubienne (Fig. 1)
explique les formes associées. Elle traduit une logique architectu-
rale dans un seul ensemble biomécanique. Cet ensemble assure
la stabilité du bassin antérieur et la transmission des forces de
chaque côté du pubis lors des appuis monopodaux alternés carac-
téristiques des sports collectifs.
Elle est causée par une anomalie anatomique (défaut de paroi
du canal inguinal) et des déficits fonctionnels (raideur des ischio-
jambiers et du psoas, faiblesse des abdominaux et des adducteurs).
Avec la pratique sportive, des lésions secondaires vont apparaître
comme l’atteinte microtraumatique de la symphyse, des enthèses
et le syndrome canalaire du nerf obturateur ou des nerfs ilio-
inguinal et ilio-hypogastrique.
Cette définition « uniciste » [15] , mais circonscrite de la pubalgie
est motivée par la fréquence des formes associées [5, 12, 19, 25, 27, 31, 33] .
Les études en imagerie par résonance magnétique (IRM) évaluent
les formes associées à 15 %, mais elles ignorent les lésions du canal
inguinal.
Le second argument est le partage pour toutes ces formes des
mêmes facteurs physiopathologiques [8] . Cette conception de la
pubalgie nous incite à une prise en charge biomécanique glo-
bale du carrefour pubien. L’étude de la pathologie des structures

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 Pubalgie du sportif  14-323-A-10

Figure 2. Tomodensitométrie (TDM). Coupe axiale. Cal osseux débu-

tant de la branche ischiopubienne droite (flèche blanche). Fracture de
fatigue semi-récente chez une marathonienne.
Figure 3. Imagerie par résonance magnétique (IRM). Coupe axiale
T2 STIR : épanchement symphysaire et collection rétrosymphysaire dans
la loge prostatique, hypersignal de l’os et des muscles adjacents dans
anatomiques doit être complétée par l’analyse du geste, de la pos-
un contexte de néoplasie prostatique. Ostéoarthrite infectieuse de la
ture, des couples force-souplesse en présence de part et d’autre de
symphyse.
la symphyse.

Épidémiologie
Plusieurs caractéristiques singularisent l’épidémiologie de la
pubalgie du sportif. C’est une pathologie du jeune sportif, presque
exclusivement masculine [8, 14, 15, 19, 31] . En effet, aucune série fémi-
nine n’a été décrite à ce jour si ce n’est une série de cas de niveau
4 en 2018. Sur trois saisons et 197 sportifs vus pour une douleur
pubienne, 18 sont des femmes (9 %). Cependant neuf d’entre
elles souffraient d’une lésion traumatique aiguë de l’insertion
commune des adducteurs et droits abdominaux, c’est une des
formes cliniques aiguës de pubalgie. Les autres présentaient une
hernie inguinale, crurale ou obturatrice dont le rattachement à
une pubalgie typique peut se discuter [34] . La pubalgie du sportif est
d’autant plus longue et difficile à guérir que le diagnostic lésion-
nel précis est tardif [8, 10–13] . Celui-ci est porté entre six semaines
et cinq ans (en moyenne 20 mois) après les premiers symp-
tômes [11] . Elle est particulièrement récurrente lorsque les facteurs Figure 4. Tomodensitométrie (TDM). Coupe axiale. Lacune arrondie
physiopathologiques ne sont pas corrigés. Les années 1980 ont été de la berge droite de la symphyse. Ostéome ostéoïde.
marquées par un important travail de démembrement de la pubal-
gie qui a abouti à une large politique de prévention, notamment
chez le footballeur [3–5] . Néanmoins, l’incidence, importante, aug-
 Anatomie (Annexe C)
mente encore entre 2003 et 2009 [31] . La pubalgie touche 5 à 18 %
Les structures anatomiques impliquées dans la physiopatholo-
des sportifs, tous sports confondus [12, 28] ; 58 % des footballeurs
gie de la pubalgie du sportif sont nombreuses et complexes.
ont un antécédent de douleur pubienne [21] . Au football et en
hockey, la pubalgie peut atteindre 10 à 20 % d’un effectif sur
une saison [8–10, 12, 16, 31, 35] ; 50 % des pubalgies demeurent plus de
20 semaines après les premiers symptômes [32] . La récurrence de la  Facteurs de risque [38–42]
pubalgie demeure importante, notamment dans les sports collec-
tifs professionnels où elle peut atteindre 32 à 44 % [27, 32] . Ainsi, un
(Annexe D)
antécédent de pubalgie multiplie par deux le risque d’un nouvel
Il existe deux types de facteurs, les facteurs extrinsèques et les
épisode et ce risque est multiplié par trois s’il s’agit d’un footbal-
facteurs intrinsèques.
leur professionnel [14, 36] . Dans le continent nord-américain, les
sports qui semblent les plus touchés sont les footballs et le hockey.
En Europe, le football et, à un moindre degré, le rugby prédo-
minent dans les travaux publiés, en Australie le football australien  Formes cliniques
et le rugby [8, 12–15, 19, 21, 24, 25, 27, 31, 33] .
Le manque de spécificité des symptômes et des signes cliniques
rend problématique pour beaucoup la démarche diagnostique,
Diagnostics différentiels (Annexe B) notamment dans les formes chroniques. Or, un diagnostic précoce
réduit la morbidité de la pubalgie [15] . Un interrogatoire minu-
Le praticien doit rester vigilant à ne pas porter le diagnos- tieux précède l’examen physique [11] . Il permet de trouver, dans
tic de pubalgie trop rapidement ou par excès sous prétexte une majorité de cas, l’apparition de douleurs inguinales surve-
qu’il intéresse un patient jeune et sportif. Le diagnostic de nant progressivement pendant, mais surtout rapidement après
pubalgie du sportif ne doit être retenu qu’après étude détaillée la pratique sportive [8, 13, 20, 25, 26, 37] . Les confluences anatomiques,
clinique et paraclinique [19] de la région lombo-pelvienne. Pour si caractéristiques du carrefour pubien, expliquent que les dou-
une majorité d’auteurs, la pubalgie du sportif reste un diagnos- leurs soient uni- ou bilatérales [13, 20, 25] , qu’elles irradient [11, 14, 25]
tic d’élimination [11, 15, 20, 24, 25, 31, 37] . De nombreuses pathologies dans au moins 30 % des cas [27] et qu’elles puissent prendre un
tumorales, infectieuses, inflammatoires ou traumatiques peuvent caractère impulsif [13, 20, 25, 32] . Ces douleurs peuvent être classées
s’exprimer par un tableau clinique de douleurs antérieures de la en quatre stades qui permettent au sportif et à son praticien de
ceinture pelvienne (Fig. 2 à 4). suivre l’évolution de ce symptôme (Annexe E).

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Initialement, les douleurs permettent la poursuite de l’activité, jeune [30] (Fig. 5, 6A, B). Le siège de la douleur est symphysaire
mais l’évolution défavorable, en l’absence de traitement, est la paramédian, mais l’interrogatoire trouve la notion d’un épisode
règle générale. Cette évolution insidieuse [8, 11, 14, 16, 20, 21, 24–26, 32, 33] aigu. L’impotence des deux premiers jours va rapidement s’effacer
s’étend sur plusieurs mois, voire sur plusieurs saisons. Les douleurs pour un tableau de douleur chronique, empêchant chaque essai
disparaissent à la faveur du repos [8, 15, 20, 25] ou de l’intersaison pour de reprise si la lésion n’est pas cicatrisée. Le diagnostic est souvent
réapparaître à la reprise, au retour d’une blessure ou lorsque les ter- porté après plusieurs mois.
rains changent de nature. À l’inverse, une douleur dont le rythme
serait le même à l’effort et au repos doit faire évoquer un autre Lésions chroniques
diagnostic [13, 20] . La douleur survient plus fréquemment, plus rapi-
Sept à 17 % des pubalgies sont des formes symphysaires
dement après la fin de l’effort pour durer plus longtemps, puis les
pures [30] . Grâce à H. Vidalin, l’atteinte microtraumatique de la
phénomènes douloureux s’étendent, gagnent la période d’effort
symphyse peut à présent être décrite en quatre stades évolu-
elle-même et enfin la vie courante. Les gestes les plus vulnérants
tifs : le surmenage articulaire, l’ostéoenthésopathie symphysaire
sont les tacles, les coups de pied, le contrôle de la balle ou d’un tir
(Fig. 7), l’ostéoarthropathie (Fig. 8) et l’arthrose [30] (Fig. 9). Les
par l’intérieur du pied (attaquant au football, buteur au rugby).
lésions observées dans la pubalgie du sportif sont osseuses avec
Les gestes nécessitant une contraction excentrique des adduc-
œdème des berges de l’arthrodie et des branches ilio- ou ischio-
teurs sont très fréquemment symptomatiques. C’est ainsi pour
pubiennes. En 2008, Verrall a montré, par des biopsies, que cet
les rapides accélérations et freinages, les changements brutaux
œdème n’est pas en rapport avec une inflammation, mais plu-
de direction [5, 8, 10–12, 15, 16, 24–27, 31–33] , les prises d’appui unipodaux
tôt avec des lésions osseuses de stress touchant les berges de la
alternés comme dans de nombreuses phases de jeu du football,
symphyse [44] . Mais on trouve aussi des atteintes de l’enthèse du
du hockey, lors du cadrage-débordement en rugby ou lors d’une
ligament pubien, du fibrocartilage avec, en imagerie, un élargis-
phase d’attaque près de la zone en handball.
sement de la symphyse (Fig. 10), des érosions des berges, des
Dans un petit nombre de cas, la pubalgie va survenir brutale-
ostéophytes pouvant réaliser une arthrodèse sur le long terme,
ment [8, 33, 37] avec ou sans antécédent à la faveur d’un traumatisme
une rare arthrose vraie (Fig. 9).
aigu comme un tir contré en football ou hockey, un grand écart
La douleur, rapportée par le patient, est de siège symphysaire
subit, une réception de saut unipodal violente ou appuyée par
pure, médiane, non impulsive [24, 26] . Elle irradie rarement vers
un adversaire, une glissade avec chute non contrôlée. La lésion
les adducteurs ou le périnée [24, 26] . La palpation de la symphyse
traumatique peut toucher les quatre secteurs de la pubalgie et
déclenche la douleur sur la face supérieure, antérieure et infé-
venir décompenser un équilibre mécanique précaire du carrefour
rieure [26, 32] . Lorsque l’œdème est important, on peut trouver au
pubien.
même endroit des douleurs aux contractions résistées des adduc-
Deux consultations sont nécessaires à l’établissement du diag-
teurs et abdominaux [26] dont l’insertion est toute proche de
nostic clinique dont une réalisée au décours d’une période
l’arthrodie. L’évolution de cette forme est longue.
d’effort [28] , car nombre de signes sont frustes ou disparaissent
à la faveur du repos [8] . L’examen programmé évalue les mobili-
tés du rachis et des hanches, la force, la raideur et les douleurs des
muscles du carrefour pubien et des hanches. La douleur provoquée
par la contraction résistée des muscles adducteurs semble le signe
le plus sensible, mais il est très peu spécifique et peut se retrouver
aussi bien sur les authentiques atteintes des adducteurs que sur
celle de la symphyse ou du canal inguinal [14, 16, 19, 43] du fait des
confluences anatomiques. La palpation localise avec précision les
douleurs sur chacun des quatre secteurs de la pubalgie (muscles
adducteurs, abdominaux, symphyse, canal inguinal). En position
debout, on évalue les orifices, les parois et le contenu du canal
inguinal. L’examen physique ne se limite pas à la région inguinale,
mais s’intéresse aussi notamment au rachis, à l’abdomen et au
pelvis, au bassin et la cuisse [32] . L’esprit de l’examinateur doit res-
ter vigilant aux nombreux diagnostics différentiels et notamment
ceux dont le pronostic est grave [21, 27] .

Symphyse
Lésions traumatiques
Les lésions aiguës de la symphyse sont la double fente réa-
lisant une fissuration du fibrocartilage comparable aux lésions Figure 5. Imagerie par résonance magnétique (IRM). Séquence
intraméniscales et la lésion des enthèses périphériques avec des coronale T2 STIR. Hypersignal linéaire correspondant à une fente phy-
fentes accessoires traduisant une désinsertion du gracilis chez le siologique de la symphyse (flèche).

Figure 6.
A, B. Imagerie par résonance magnétique
(IRM). Séquence coronale T2 STIR. Signe de la
deuxième fente en regard de l’insertion du long
adducteur droit (flèche).

A B

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Figure 7. Imagerie par résonance magnétique (IRM). Axial T2 STIR.
Atteinte symphysaire avec atteinte osseuse inflammatoire bilatérale et
symétrique (hypersignal T2 STIR).
Figure 8. Imagerie par réso-
nance magnétique (IRM). T2
STIR. Atteinte dégénérative de
la symphyse, hypersignal des
branches adjacentes, hypersignal
de l’enthèse des adducteurs
gauches, ostéophytes.
Figure 9. Radiographie. Atteinte dégénérative de la symphyse avec
diminution de l’interligne, condensation des berges et ostéophytes
conduisant à l’arthrodèse.
Cas particuliers de l’adolescent
M. Sailly en 2015 est le premier à s’intéresser à l’atteinte sym-
physaire de l’adolescent, notamment au football entre 15 et 21 ans
alors que la littérature scientifique est pauvre à ce sujet. Chez
le jeune sportif, la maturation de la symphyse débute à 15 ans
mais peut se prolonger jusqu’à 25 ans. Les études cadavériques
et en IRM nous ont montré la grande proximité de l’enthèse de
ces muscles avec la capsule de la symphyse pubienne. Sur un
groupe de 26 footballeurs adolescents de haut niveau (âge moyen :
15,6 ans) symptomatique comparé à un groupe témoin de 30
joueurs, il décrit l’apparition de douleurs progressives mécaniques
touchant l’enthèse du gracilis et du long adducteur. Ces douleurs
sont retrouvées cliniquement, contre-résistance et à la palpation.
La radiographie est peu spécifique. Le scanner (AX) et l’IRM (AX T1
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Pubalgie du sportif  14-323-A-10
Figure 10. Radiographie. Atteinte dégénérative de la symphyse,
pseudo-élargissement de l’interligne, aspect émietté de la surface arti-
culaire avec géodes ouvertes.
SPIR + gadolinium) vont mettre en évidence des retards ou défauts
de soudure du noyau d’ossification secondaire antéro-inférieur
mais aussi des modifications liées au surmenage (élargissement,
asymétries, petites expansions arrondies) non trouvées dans le
groupe témoin [45] (Fig. 11, 12).
Muscles adducteurs
Les six muscles adducteurs stabilisent le membre inférieur en
chaîne cinétique fermée et sont adducteurs de la hanche en chaîne
ouverte [26] . Le long adducteur est le plus souvent touché [31] (avec
une prévalence de 44 à 60 %), mais il existe des atteintes isolées
des autres muscles adducteurs, y compris le plus petit d’entre eux,
le pectiné.
Lésions traumatiques
Les lésions traumatiques sont favorisées par une contraction
excentrique soudaine [26] . Elles surviennent brutalement sous
trois formes : l’avulsion de l’angle inférieur de la symphyse
chez l’adolescent et l’adulte jeune, la désinsertion plus ou moins
complète (Fig. 13) ou l’accident musculaire classique survenant à
la jonction myotendineuse [16, 26, 31] , le long de la lame tendineuse
profonde, sur le tiers proximal, mal vascularisé [26] .
L’interrogatoire recherche lors de l’accident brutal la notion de
craquement, l’impotence rapide marquée, voire immédiate. La
présence d’une ecchymose retardée de la face interne de cuisse
est un signe de gravité. Les manœuvres sollicitant le groupe des
adducteurs sont très sensibles, voire impossibles à effectuer les
premiers jours. Si la lésion est négligée, les récurrences sont fré-
quentes ainsi que les cicatrices fibreuses douloureuses s’exprimant
par de fréquents « incidents » émaillant la saison du sportif. Les
lésions proximales peuvent se calcifier (Fig. 14).
Chez les goals en hockey et les pitchers en baseball, il a été
décrit [35] des hernies musculaires du long adducteur partant de
l’insertion et s’étendant sur plusieurs centimètres. L’interrogatoire
retrouve souvent un début brutal puis une évolution chronique
de la douleur aggravée par les gestes ou postures étirant les adduc-
teurs. Cliniquement, les trois modes retrouvent la douleur sur le
trajet de la hernie.
Lésions chroniques
Les lésions microtraumatiques chroniques sont davantage
des enthésopathies que des tendinopathies vraies [26, 27] dont
l’expression en imagerie peut être intense (Fig. 15) ou frustre
(Fig. 16).
La douleur est ressentie en sous-pubien, à la face interne de
la racine de cuisse. Elle suit le rythme classique des lésions
5
 14-323-A-10  Pubalgie du sportif
A B
Figure 12. Radiographie. Retard et défaut de soudure du noyau
d’ossification secondaire antéro-inférieur de la symphyse avec asymétrie
et élargissement. Hypersollicitation juvénile de la symphyse immature en
sport collectif.
Figure 13. Imagerie par résonance magnétique (IRM). Coupe axiale
PD STIR. Image en battant de cloche du long adducteur droit flottant
dans l’hématome sous-aponévrotique. Désinsertion complète du long
adducteur droit.
tendineuses (classification de Leabetter) [46] (Annexe F), irradie peu
vers le bas et n’a pas de caractère impulsif.
Lors de l’examen physique, la douleur est retrouvée contre-
résistance, à l’étirement et la palpation dans la même région (et
non en sus-pubien).
En l’absence de lésions visibles en imagerie, la douleur ressentie
dans la région des adducteurs doit faire sans tarder évoquer une
souffrance des nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques dans le
canal inguinal dont le bloc anesthésique [47] redresse le diagnostic
dans les cas douteux (voir infra).
Les lésions chroniques peuvent aussi se compliquer d’un syn-
drome canalaire du nerf obturateur, moins connu. Durey et
Rodineau avaient signalé, dès 1976, une forme de pubalgie
s’accompagnant d’une hypoesthésie du territoire obturateur [1] .
Cette atteinte est confirmée par les travaux de Bruckner et Brad-
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Figure 11.
A, B. Retards de soudure du noyau d’ossification
secondaire antéro-inférieur de la symphyse
pubienne (cliché M. Sailly) [45] .
A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) AX
T1 STIR + gadolinium.
B. Tomodensitométrie (TDM) AX.
Figure 14. Tomodensitométrie (TDM). Coupe coronale. Calcifica-
tion de l’insertion du long adducteur droit secondaire à une lésion
traumatique.
Figure 15. Imagerie par réso-
nance magnétique (IRM). Coupe
axiale T1 STIR + gadolinium.
Enthésopathie des adducteurs
droits avec perte de l’hyposignal
de la lame tendineuse remplacée
par un hypersignal intense pre-
nant le gadolinium accompagné
d’un hypersignal du tissu osseux
et des parties molles adjacentes.
shaw [48] . La compression a lieu au sortir du trou obturateur.
La souffrance du nerf obturateur est causée par l’inflammation
chronique de voisinage ou la fibrose séquellaire d’accidents
musculaires répétés. L’examen clinique après un effort semble
primordial. La douleur est particulière car elle irradie de la face
médiale de la racine de cuisse vers le genou et peut prendre
un caractère paresthésiant [16] . Elle peut être provoquée par
l’étirement des adducteurs ou la rotation externe contrariée de la
hanche [16] . Un bloc anesthésique et un électromyogramme (après
3 mois) peuvent aider à confirmer le diagnostic [16, 48] .
Muscles abdominaux
Des accidents aigus peuvent survenir également sur ce sec-
teur avec désinsertion plus ou moins complète d’un des droits
abdominaux, notamment lors de gestes balistiques [24] . Le tableau
est bruyant et très évocateur. Compte tenu de la confluence
anatomique, une lésion associée aiguë de l’insertion des droits
abdominaux et des adducteurs peut se rencontrer lors de certains
traumatismes particulièrement violents (réception de saut en ski,
sports mécaniques) (Fig. 17A à C).
L’atteinte chronique de la partie basse et de l’insertion des droits
abdominaux réalise une enthésopathie (Fig. 18), une asymétrie de

volume musculaire d’un des droits dans les sports asymétriques
(tennis, pelote basque), mais aussi une cicatrice fibreuse au sein
d’une zone inflammatoire [11, 13, 49] . La douleur est ressentie sur
la symphyse ou juste au-dessus de celle-ci [24] , elle n’irradie pas,
mais peut prendre un caractère impulsif. Cette même douleur est
retrouvée contre-résistance et à la palpation [24] .
Canal inguinal
Dans cette forme clinique, les lésions peuvent apparaître très
brutalement sur un mouvement inaugurant la maladie (dilacéra-
tions de l’aponévrose de l’oblique externe, déchirure du tendon
conjoint).
Les formes d’installation progressive sont bien plus fréquentes.
Il existe des défauts sur la paroi postérieure (lésion de l’aponévrose
de l’oblique externe, lésion du tendon conjoint, déhiscence du
tendon conjoint, du ligament inguinal et du fascia transversalis),
mais aussi antérieure (hockey) du canal inguinal [8, 11, 19, 21, 29, 31, 32]
(Annexe G).
De nombreux auteurs indiquent que les défauts de paroi
du canal inguinal peuvent occasionner des lésions secondaires
des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique [15, 19, 26, 29, 33] (hyper-
trophie associée à des anastomoses, replis rencontrés dans les
névromes), sources de névralgie de la face médiale de la racine
de cuisse, d’une bourse ou du périnée.
L’interrogatoire recherche une douleur ressentie inguinale en
regard du canal [26] . Elle est impulsive [8, 9, 11, 13, 16, 20, 24–26] , irradiant
vers le bas (adducteurs, testicules, scrotum) [8] survenant après la
Figure 16. Imagerie par résonance magnétique (IRM). Coupe axiale
PD STIR. Enthésopathie des adducteurs droits avec perte de l’hyposignal
de la lame tendineuse remplacée par un hypersignal plus discret.
A B
Figure 17.
A à C. Imagerie par résonance magnétique (IRM) dans les trois plans PD STIR. Désinsertion associée de l’insertion haute du long adducteur et de l’insertion
basse du droit abdominal gauche.
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Pubalgie du sportif  14-323-A-10
pratique [20] , au lever du lit [8, 13, 21] , lors de la phase de poussée
en patinage (hockey) ou de certains tirs intérieurs, de tacles (foot-
ball). La douleur doit s’effacer avec le repos [13, 26] . L’inspection
recherche un signe de Malgaigne en bord de table. La contraction
isométrique des adducteurs peut déclencher une douleur sus-
pubienne dans les formes canalaires inguinales [8, 13, 24, 26] alors que
la contraction résistée des abdominaux peut être indolore. Un test
plus sensible est effectué sur un patient couché, en lui demandant
de relever la tête et en flexion de hanche contrariée course externe.
La douleur naît dans la région inguinale pour irradier vers les
organes génitaux et les adducteurs. La palpation cherche systéma-
tiquement un élargissement de l’orifice externe du canal inguinal
présent dans 94 % des cas [15] , une douleur impulsive ou quelque-
fois exquise de l’anneau inguinal (examen après un effort). Dans
cette forme de pubalgie, il n’y a pas systématiquement de hernie
cliniquement décelable [8, 11, 13, 16, 20, 24, 26] . L’examen est sensibilisé
en position debout, par des efforts de toux et par la manœuvre de
Valsalva [8, 9, 13, 16, 20, 21, 24, 26] .
 Imagerie
Le but de l’imagerie est de distinguer :
• les différentes formes de pubalgie du sportif ;
Figure 18. Imagerie par résonance magnétique (IRM). Séquence coro-
nale T2 STIR. Hypersignal non liquidien (flèche blanche) du muscle grand
droit du côté gauche.
C
7
 14-323-A-10  Pubalgie du sportif
Figure 19. Radiographie. Érosions avec pseudo-élargissement débu-
tant de la partie supérieure de la berge gauche de la symphyse.
Ostéoarthropathie symphysaire microtraumatique.
• l’ostéoarthropathie avec une atteinte centrée sur la symphyse
pubienne ;
• l’atteinte musculaire ou tendineuse :
◦ lésion d’insertion des adducteurs ou des muscles grands
droits de l’abdomen,
◦ lésion myo-aponévrotique ;
• l’atteinte inguinale, qui est un diagnostic clinique avant tout ;
• des diagnostics différentiels (ostéite pubienne du post-partum,
fracture de fatigue, ostéoarthrite pubienne, coxopathies, her-
nies vraies inguinales ou crurales).
Radiologie conventionnelle
L’analyse de la radiographie standard [35, 50] peut permettre la
mise en évidence des anomalies de la symphyse pubienne ainsi
que des zones d’insertion des tendons dans les enthésopathies
chroniques (enthésophytes de traction) sur un cliché du bassin
debout de face. La radiographie du bassin debout de profil permet,
elle, la mesure de l’incidence pelvienne (Annexe H).
Sur les radiographies, on doit rechercher des arguments pour
éliminer une anomalie associée telle qu’une inégalité de lon-
gueur des membres inférieurs ou certains diagnostics différentiels :
coxopathies, fracture de fatigue (Fig. 2), lésion tumorale (Fig. 4)
ou, dans un contexte aigu, une avulsion osseuse (fracture-
arrachement).
Dans les formes symphysaires, faisant suite aux travaux de
Brunet [2] , il existe différents stades radiologiques [50, 51] (Fig. 9)
avec notamment des érosions (Fig. 19), des géodes, un pseudo-
élargissement (Fig. 10), une condensation des berges [26, 32] . Il est
établi qu’il n’existe pas de parallélisme radioclinique. Les études
radiographiques ont montré que cette forme, la plus ancienne
décrite, peut rester longtemps asymptomatique. Des signes radio-
graphiques sur la symphyse toucheraient ainsi 50 à 60 % de la
population sportive asymptomatique [12, 19] et 26 % des footbal-
leurs [32] .
Échographie
L’échographie peut montrer, en regard des zones d’insertion
tendineuses et musculaires (Annexe I) :
• une tendinopathie avec hypoéchogénicité diffuse ou localisée
du tendon ;
• une désinsertion partielle devant la présence d’une zone liqui-
dienne hypoéchogène en regard de l’interface os–tendon.
L’aspect échographique varie en fonction du stade lésionnel ;
• une rupture complète avec un diastasis entre l’os et le tendon
dont l’importance est fonction de la rétraction tendineuse. Le
moignon tendineux prend alors souvent un aspect en battant
de cloche très caractéristique.
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L’échographie dynamique peut être intéressante dans les formes
canalaires de pubalgie [5, 8, 9, 11, 14, 15, 19–21, 24, 25, 33, 52] . L’examen doit
être effectué de façon comparative, en position debout et lors
d’efforts de poussée abdominale. L’échographie dynamique per-
met aussi de rechercher un éventuel diagnostic différentiel, en
particulier une hernie vraie inguinale ou crurale. Les performances
(sensibilité, spécificité) de cet examen dans la pubalgie n’ont pas
été évaluées. C’est un examen non invasif, non irradiant. Mais il
est très opérateur-dépendant [20, 24] et source de faux positifs sur
des patients non symptomatiques [8] .
“ Point fort
Pensez à regarder les orifices du canal inguinal devant
toute pubalgie, en sachant que l’IRM est très souvent
normale et que l’échographie dynamique avec effort de
poussée abdominale est l’examen clé.
Imagerie par résonnance magnétique
C’est la technique d’imagerie de référence des pubalgies du
sportif [53–57] . Elle doit être, de ce fait, bien réalisée, de manière
complète avec différentes pondérations (Annexe J) :
• séquence coronale en pondération T1, permettant une étude
anatomique et la recherche d’une atteinte osseuse ;
• séquences coronale et axiale T2 STIR (spectral presaturation
[with] inversion recovery), permettant la recherche d’une atteinte
osseuse, tendineuse ou musculaire ;
• séquences avec injection de gadolinium en cas de suspicion
d’atteinte infectieuse ou tumorale et à la recherche de lésion
tendineuse chronique de type fibreuse.
Le renforcement du signal sur les séquences après gadoli-
nium est significativement corrélé à la gravité de l’atteinte
clinique [58, 59] . Pour éliminer les autres pathologies régionales
comme des névralgies d’origine lombaire, des pathologies des
hanches (fractures de fatigue, conflit antérieur, lésions dégéné-
ratives, arthrite, pathologie du bourrelet), une lésion tumorale
osseuse, une pathologie urinaire ou gynécologique, l’IRM doit être
réalisée impérativement avec un champ d’exploration suffisam-
ment large.
Forme symphysaire
Elle correspond à une ostéoarthropathie pubienne ou à une
ostéoenthésopathie symphysaire, l’IRM et les séquences T2 STIR
sont primordiales par leur capacité à mettre en évidence l’œdème
du spongieux.
Cet œdème est la manifestation la plus précoce de l’atteinte
osseuse [56] et correspond à des lésions de stress [57] . Elle peut être
uni- ou bilatérale (symétrique). L’IRM peut également montrer
des images géodiques sous-chondrales et des érosions, avec irré-
gularités des surfaces articulaires, élargissement de l’interligne et
épanchement intra-articulaire (Fig. 7). L’évolution peut se faire
vers une arthrose précoce.
Le disque interpubien présente chez environ 10 % des adultes
une fente physiologique centrale (Fig. 5). Le signe de la seconde
fente est une enthésopathie antéro-inférieure s’étendant vers la
symphyse pubienne [60] . Elle correspond à l’IRM à une structure
linéaire ou curviligne en hyposignal T1 et hypersignal T2 SPIR. Les
acquisitions coronales apparaissent les plus adaptées à sa mise en
évidence (Fig. 6A, B). La deuxième fente est très nettement corrélée
à la symptomatologie douloureuse du même côté. On considère
que la deuxième fente correspond à des lésions de microavulsions
chroniques des muscles longs adducteurs et du gracile [13, 60] .
Forme enthésique
Les muscles droits de l’abdomen et les muscles adducteurs
viennent s’attacher sur la partie antérieure du pubis.

Figure 20. Imagerie par résonance magnétique (IRM). Séquence coro-
nale T1. Hyposignal symétrique normal de l’insertion des adducteurs en
T1 et T2 (aspect en moustache noire) (flèche).
La forme enthésique correspond à un œdème à l’insertion mus-
culotendineuse et peut se traduire à l’IRM par un hypersignal T2
STIR, une fente accessoire.
Les lésions d’enthésopathies sont évoquées devant une aug-
mentation diffuse du signal du tendon sur les séquences sensibles
au liquide sans hypersignal liquidien. Cette anomalie est recher-
chée préférentiellement sur les tendons longs adducteurs (perte de
l’aspect en hyposignal d’une partie de la « moustache ») (Fig. 20).
L’atteinte des tendons adducteurs est beaucoup plus fréquente
(Fig. 15, 16)) que celle des muscles grands droits de l’abdomen
(Fig. 18).
Les enthésites se traduisent par des anomalies de signal à type
d’hyposignal T1, hypersignal T2 STIR, hypersignal T1 gadolinium
STIR, dans l’os spongieux en regard de l’enthèse. Ces anomalies de
signal ne sont pas liquidiennes. Elles correspondent à l’œdème de
l’os spongieux. L’augmentation du signal après injection de gado-
linium est l’indicateur le plus fiable du degré de souffrance de
l’enthèse [58] . L’injection de gadolinium permet d’obtenir un ren-
forcement important du signal des lésions récentes, ce qui permet
de les différencier des lésions en voie de cicatrisation [59] .
Forme musculotendineuse (Annexe K)
Elle correspond à une complication de la forme enthésique avec
une désinsertion partielle ou complète en regard de l’interface
os–tendon. Elle apparaît en franc hyposignal T1, franc hypersignal
T2 STIR avec signal de type liquidien en IRM et prédomine sur les
muscles long adducteur (Fig. 13) ou gracile.
Il peut exister également une atteinte sous-jacente à l’enthèse
avec lésion myo-aponévrotique du corps musculaire ou du plan
aponévrotique.
Dans les formes canalaires, la déficience de la paroi postérieure
peut provoquer la formation d’une « véritable » hernie inguinale
directe non cliniquement décelable. Cette hernie peut être imagée
avec l’IRM [58, 61, 62] : mise en évidence du sac herniaire contenant
de la graisse péritonéale associée éventuellement à des structures
digestives. On peut s’aider de manœuvres dynamiques (poussée,
Vasalva). Toutefois, la déficience « isolée » du mur postérieur (sans
hernie) est difficile à mettre en évidence en imagerie. L’examen
clinique reste la référence pour l’étude du canal inguinal.
Concernant certains diagnostics différentiels :
• l’ostéite du post-partum survenant chez une femme jeune dans
un contexte récent ou semi-récent de grossesse apparaissant
sous forme d’anomalies de signal inflammatoire intra-osseux
uni- ou bilatéral (hyposignal T1, hypersignal T2 SPIR) sans ano-
malie tendineuse ou musculaire ;
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Pubalgie du sportif  14-323-A-10
les fissures ou fractures de stress survenant principalement
chez les coureurs à pied ou en cas d’insuffisance osseuse appa-
raissant sous forme d’un hyposignal linéaire en pondération T1
et T2 STIR entouré d’un œdème réactionnel (Fig. 2) ;
• l’arthrite septique de la symphyse pubienne [63] est une atteinte
infectieuse du pubis, survenant préférentiellement chez les
patients suivis pour une néoplasie pelvienne avec traite-
ment par radiothérapie (Fig. 3). L’évolution peut se faire vers
l’abcédation avec une atteinte éventuelle des parties molles
adjacentes. Le diagnostic nécessite des prélèvements à visée bac-
tériologique. Ces prélèvements peuvent être réalisés avec un
guidage échographique et tomodensitométrique (TDM).
Autres techniques
La scintigraphie et la TDM, compte tenu des performances de
l’IRM et de leur caractère irradiant, n’ont a priori pas leur place
dans le diagnostic des pubalgies du sportif, mais elles peuvent
être très contributives dans la recherche d’autres pathologies pel-
viennes en particulier une fracture de fatigue (Fig. 2), un ostéome
ostéoïde (Fig. 4).
Stratégie diagnostique en imagerie
Le bilan débute habituellement avec les radiographies stan-
dard [8, 33] auxquelles on peut adjoindre une échographie
dynamique [14, 15, 21] . En cas d’échec du traitement médical
simple [8] , l’IRM, examen non irradiant, doit être actuellement pri-
vilégiée [8, 55–57] pour l’étude des pubalgies du sportif compte tenu
des performances dans l’analyse des différents composants ana-
tomiques de la région pelvienne. Néanmoins, l’examen IRM, s’il
contribue notoirement au diagnostic et à l’élimination de nom-
breux diagnostics différentiels, ne peut décider du choix entre
traitement conservateur et chirurgie dans la pubalgie du spor-
tif [11] .
 Bloc et test diagnostique
Bloc diagnostique des nerfs ilio-onguinal
et ilio-hypogastrique [47]
De nombreuses variations anatomiques de l’innervation
viennent compliquer l’approche clinique et paraclinique des
souffrances des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique dans les
formes de pubalgie liées à un défaut de paroi du canal inguinal.
L’atteinte de ces deux nerfs peut expliquer une partie des douleurs
par un syndrome canalaire, mais de vraies déficiences de la paroi
postérieure peuvent rester longtemps asymptomatiques. Dans
cette forme de pubalgie, certains se fient uniquement à l’examen
clinique pour porter le diagnostic, d’autres accordent du crédit à
l’échographie dont les progrès sont considérables. Dans un travail
antérieur [47] , nous avons décrit, dans les cas difficiles, l’intérêt
d’un bloc anesthésique diagnostique des nerfs ilio-inguinal et
ilio-hypogastrique. La technique choisie est celle du bloc par
uniponcture simplifié de Dalens, réalisée en ambulatoire sous sur-
veillance par un opérateur rompu aux gestes locorégionaux. Nous
utilisons une aiguille de 24 G à biseau court (45◦ ) de 50 mm et
15 à 20 ml de ropivacaïne à 3,75 mg/ml. Dans les formes bilaté-
rales, la ponction unilatérale facilite l’analyse du test avec une
évaluation de la douleur préalable puis au décours d’un effort
habituellement douloureux. Ce test est indiqué lors des premières
consultations ou lors du bilan préopératoire lorsque l’analyse
clinique et l’imagerie ne permettent pas d’affirmer la part de res-
ponsabilité du canal inguinal dans les douleurs [8, 12, 14–16, 26, 32, 47] .
Tests anesthésiques des adducteurs [15]
De la même façon, il est possible de proposer avec des mesures
rigoureuses d’asepsie un test anesthésique précis de l’insertion
des adducteurs ou un bloc sélectif du nerf obturateur. La mise
en situation douloureuse du sportif peut se faire dès la cinquième
9
 14-323-A-10  Pubalgie du sportif

Figure 21. Arbre décisionnel.

Première consultation au décours de l’effort Stratégie diagnostique et théra-
peutique pour la prise en charge
de la pubalgie.
Recherche systématique des nombreux diagnostics différentiels
Syndrome douloureux de 4 secteurs : symphyse, insertions des muscles abdominaux, insertions des
adducteurs, canal inguinal
Recherche de facteurs extrinsèques majeurs : surentraînement, erreurs dans le travail physique, matériel, etc.
Recherche de pathologie associée : rachis, hanches
Prescription d’examens complémentaires systématiques radiologiques ± échographiques

Seconde consultation à distance d’un effort

Douleurs de la vie courante Indolence

Repos complet
Évaluation lombopelvienne précise
Antalgiques per os et en kinésithérapie

Abdomen, rachis, hanches

Évaluation bimensuelle
Raideurs et faiblesses

Si besoin : tests anesthésiques diagnostiques

Repos partiel
Rééducation sur mesure
Reprogrammation classique + protocole de Pau-Toronto

Évaluation mensuelle

Bonne évolution Mauvaise évolution à 3 mois

Contrôle des points faibles Clinique + IRM : diagnostics différentiels

Canal inguinal ± syndrome canalaire : chirurgie, reprise progressive ≥ 3 mois

Reprise Forme symphysaire : repos et rééducation à poursuivre

Forme abdominale et/ou adducteurs ± syndrome canalaire : infiltration puis chirurgie

Évaluation
annuelle

minute. Une augmentation des douleurs est possible à la levée
d’anesthésie. Ces tests sont indiqués lorsque la confrontation
entre la clinique et l’imagerie (très performante sur ce secteur)
laisse un doute sur l’implication des adducteurs ou du nerf obtu-
rateur dans le tableau de pubalgie.
Les contre-indications à ces tests sont l’allergie reconnue aux
anesthésiques ou à un excipient, la porphyrie, les troubles majeurs
de la coagulation, l’infection au point de ponction.
 Stratégie diagnostique
et thérapeutique (Fig. 21)
Conduite du traitement médical
Formes traumatiques récentes
Dans les formes traumatiques récentes d’un des quatre secteurs,
il convient de respecter un réel délai de cicatrisation. Ensuite il est
conseillé de redonner de bonnes qualités mécaniques à la cica-
trice par une sollicitation infradouloureuse progressive. La reprise
avec intensité proche du maximum n’est généralement pas auto-
risée avant six semaines. L’imagerie peut affirmer le recouvrement
d’une anatomie compatible, mais c’est la clinique et le terrain qui
vérifient le retour à une fonction normale.
Formes chroniques
Concernant les formes chroniques, le niveau de preuve est bas
pour le choix entre traitement conservateur et traitement chi-
rurgical [32, 33] . Une seule étude randomisée compare les deux
traitements [4] . Lors de l’analyse des principales revues exhaus-
tives, il ressort que la rééducation active [8, 10–12, 15, 27, 31, 64–67]
(notamment le renforcement musculaire de la paroi abdominale
et des hanches, la rééducation neuromusculaire, les étirements
et l’ostéopathie [15, 68] ) doit être initiée en première inten-
tion [12, 14, 16, 24–26, 32, 37, 68–71] . Le port d’un short de compression
(en France Shortystrap) peut constituer une solution palliative

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et temporaire afin de gérer une période délicate de la saison
avant de mettre en place un réel traitement salvateur [72] . Cepen-
dant, plusieurs auteurs plaident pour un traitement chirurgical
d’emblée dans certaines formes canalaires flagrantes, car, dans
ces formes, le traitement conservateur serait fréquemment en
échec [4, 11, 12, 20, 73] . Dans une méta-analyse récente, 72 études
(3629 patients) comparent le traitement conservateur à la chi-
rurgie dans les formes canalaires. Quatre-vingt-douze pour cent
des patients opérés sont soulagés contre 80 % pour le traitement
conservateur, et 94 % reprennent leur niveau d’activité sportive
antérieur contre 67 % [74] . Le programme de rééducation s’effectue
par paliers. La progression est guidée par l’indolence et prolongée
trois mois.
Déroulement
Phase 1 : indolence
Le traitement débute par la prise en charge des facteurs extrin-
sèques. Le repos sportif complet est indiqué si les douleurs sont
présentes dans la vie courante et notamment dans les formes
symphysaires du fait des lésions osseuses de stress. Ce repos est
accompagné si besoin de médicaments simples (antalgiques de
classe 1). La prescription d’anti-inflammatoires stéroïdiens n’est
pas documentée [16] . Lorsque l’atteinte d’une enthèse est affirmée
par l’imagerie et gêne la progression du traitement, une infiltra-
tion peut être rarement indiquée [75] , mais, en revanche, cette
technique dans les formes symphysaires est déconseillée [12, 32] .
Les corticoïdes hydrosolubles classiques devraient progressive-
ment être remplacés par les techniques de plasma riche en
facteur de croissance (platelet rich plasma [PRP], plasma rich in
growth factors [PRGF]) dont les résultats sont prometteurs [76]
mais toujours source de débat. Une évaluation bimensuelle est
programmée. Dans les autres cas, le repos est partiel, sélec-
tif avec maintien avantageux des activités indolentes [12, 28, 30] .
L’objectif initial du rééducateur est de participer à l’indolence.
Celle-ci est nécessaire au renforcement. Le praticien débute son
travail par la normalisation des tensions musculaires (ostéopa-
thie [15, 71] , contracté-relâché, travail myotensif) sur les secteurs
douloureux, mais aussi ceux intervenant à distance sur l’équilibre
pelvien et notamment le psoas. Il poursuit par un travail sur
les mobilités de hanches (décoaptation) et du rachis, par des
massages transverses profonds de Cyriax (MTP) sur les enthèses
touchées.
Phase 2 : renforcement
Celui-ci est guidé par le bilan du rééducateur (droits abdomi-
naux, obliques et transverse, adducteurs). Le renforcement des
secteurs musculaires faibles débute sur un mode isométrique puis
concentrique. Dès que le mode excentrique est toléré, l’alternance
des trois modes est souhaitable. On peut utiliser un protocole de
Stanish adapté et un dynamomètre isocinétique s’il est accessible.
Phase 3 : reprogrammation
La force est nécessaire, mais non suffisante. Une synergie
musculaire est indispensable au contrôle efficace du bassin dans
les activités sportives impliquant un appui unipodal alterné. Le
rééducateur s’intéresse notamment au contrôle de l’antéversion
du bassin (renforcement en course interne des grands droits après
normalisation de la chaîne antérieure). Lors de cette phase, on
peut utiliser du travail en dissociation sur table, du travail sur
ballon de Klein, le protocole de Pau-Toronto [28] .
Phase 4 : reprise
Les phases précédentes vont permettre une reprise progressive
des activités physiques axées intermittentes puis décentrées. Une
collaboration étroite entre le rééducateur et l’entraîneur autorise le
travail des gestes vulnérants puis la reprise progressive spécifique.
Une surveillance mensuelle est organisée.
À l’issue du traitement médical, en cas d’échec
Les tests anesthésiques diagnostiques peuvent être un appoint
certain dans les formes difficiles [47] . Le traitement conservateur est
prolongé dans les formes symphysaires pures [12, 24, 26, 30, 31] . Dans
les autres formes, un avis chirurgical est pris sans tarder [8, 14, 26] .
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Pubalgie du sportif  14-323-A-10
“ Point fort
Si le traitement médical bien conduit est en échec à
trois mois (persistance ou retour rapide des douleurs), il
convient de remettre en cause le diagnostic et de réaliser
un examen IRM si celle-ci n’a pas été déjà faite.
Traitement chirurgical
Principes
Quelle que soit l’étiologie retenue de la pubalgie, un traitement
médical premier est préconisé.
En cas d’évolution non favorable après trois mois d’un traite-
ment bien conduit, une chirurgie peut être proposée.
Une échographie ou IRM seront réalisées systématiquement
avant toute chirurgie pour confirmer le diagnostic et évaluer le
caractère uni- ou bilatéral de la lésion.
Un bilan radiographique normal ne doit pas autant éliminer
une pubalgie d’origine inguinale, dont le diagnostic est avant tout
clinique.
En cas de forte suspicion, sans preuve à l’imagerie, un test
anesthésique diagnostique (voir supra) puis une laparoscopie
extrapéritonéale peuvent être réalisés à visée diagnostique, per-
mettant le traitement définitif dans le même temps [77] .
Techniques chirurgicales
Formes canalaires et abdominales basses
L’objectif de l’intervention est de renforcer la zone de faiblesse
en obturant l’orifice inguinal, soit par mise en place d’une pro-
thèse synthétique (mesh), soit par suture directe des muscles
environnants (myorraphie).
De nombreuses techniques ont été décrites, pouvant être réali-
sées par abord direct ou par laparoscopie [11] .
Abord direct. La technique par abord direct est basée sur
l’intervention historique de plastie abdominale, mise au point par
Nesovic [78] .
Il s’agit d’un rééquilibrage qui cherche à pallier l’insuffisance
des muscles obliques et à obturer sous tension la déhiscence située
entre le bord inférieur du tendon conjoint et le ligament inguinal.
Cette intervention permet de stabiliser la symphyse pubienne en
s’opposant à l’action prédominante des adducteurs. Elle comporte
un temps de dissection par un abord entre l’épine iliaque anté-
rosupérieure et le pubis, puis un temps de retente musculaire
(myo-fascio-plastie) profonde puis superficielle.
La technique de Shouldice [79] , modifiée dans les années 1990,
reconnue moins douloureuse et moins agressive, s’est ensuite
largement répandue. Elle comprend une plicature du fascia trans-
versalis puis une remise en tension du tendon conjoint et du
droit abdominal sur le ligament inguinal, sans ouverture du sac
herniaire.
Certains chirurgiens accompagnent le geste pariétal d’une neu-
rolyse du nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.
Plus récemment, des techniques dites « mini-invasives » ont
été décrites, principalement par l’équipe de Mushawek [9, 80, 81] .
L’avantage de cette technique est d’être réalisée sous anesthésie
locale et sans prothèse. La paroi postérieure est abordée par écar-
tement simple de l’aponévrose de l’oblique externe, associée dans
la majorité des cas à une neurolyse.
Laparoscopie. La technique laparoscopique, par voie intra-
ou pré-péritonéale, permet une meilleure exposition de la paroi
postérieure du canal inguinal et une réparation bilatérale plus
aisée. Un renfort synthétique est le plus souvent utilisé [19] .
Exceptionnellement, une laparoscopie extrapéritonéale peut
être réalisée à visée diagnostique, en cas de doute clinique, sans
preuve à l’imagerie, permettant le traitement définitif dans le
même temps [77] .
Peu de complications spécifiques sont rapportées : des œdèmes
ou hématomes scrotaux chez l’homme (3 %), une rétention
11
 14-323-A-10  Pubalgie du sportif
urinaire transitoire (3–4 %) ou des douleurs sur prothèses à l’effort
peuvent survenir (0,15 %). Les infections sur prothèse sont rap-
portées dans 0,1 à 1 % des cas [9, 82, 83] .
Lésions des adducteurs
La chirurgie consiste en une ténotomie de désinsertion des
muscles adducteurs (long adducteur le plus souvent), réalisée
entre 5 et 10 mm de l’insertion osseuse, avec libération des élé-
ments musculaires sous-jacents. Ce geste nécessite un abord direct
d’environ 3 cm en regard de la zone lésée ; il peut aussi être réalisé
par endoscopie [83] .
Atteinte symphysaire pure
Le traitement reste généralement médical du fait des mauvais
résultats des arthrodèses ou des curetages symphysaires à ciel
ouvert.
En cas de symphysite résistante au traitement médical,
l’équipe de Matsuda a récemment décrit une technique endo-
scopique permettant une symphysectomie limitée, associée à
une réinsertion du droit abdominal et de l’aponévrose pré-
pubienne [84, 85] . Cette technique permettrait de préserver les liga-
ments arqué et postérieur, évitant toute instabilité symphysaire
secondaire.
Indications selon la forme clinique
Concernant l’atteinte inguinale, l’indication doit être posée en
fonction de l’examen clinique (douleur au toucher inguinal, dou-
leur à la palpation du fascia transversalis), de l’IRM préopératoire
et des constatations peropératoires, possibles lors des techniques
laparoscopiques.
Des lésions controlatérales sont objectivées dans 30 % des cas
par laparoscopie, entraînant un risque de récidive symptoma-
tique, et amenant certaines équipes à une prise en charge bilatérale
systématique [86] .
D’autres préfèrent une attitude ciblée, ne traitant que les
zones lésées et symptomatiques, sans risque de récidive à moyen
terme [87, 88] .
Concernant les adducteurs, l’indication chirurgicale est retenue
en cas d’échec du traitement médical, avec une lésion objectivée
à l’imagerie.
La pubalgie est souvent mixte, associant lésion des adducteurs
et du canal inguinal [3, 89] .
L’association est retrouvée dans 45 à 70 % des cas selon les
séries [88, 90] .
Christel a montré que la prise en charge combinée des adduc-
teurs et du canal inguinal augmente le taux de réussite de 20 % par
rapport à une chirurgie isolée [37, 91] , confirmant les autres études
sur le sujet [16, 88] .
Soins postopératoires
Un patient opéré d’une pubalgie sort le soir même ou le lende-
main de l’intervention, avec un traitement antalgique de palier 1
et 2 associé à un anti-inflammatoire non stéroïdien, et des soins
locaux à réaliser.
Des protocoles postopératoires ont été mis en place par certaines
équipes, semaine par semaine [92–94] , pouvant être résumés ainsi :
• semaine 1 : repos, activités de la vie courante, marche, cryothé-
rapie, soins locaux ;
• semaines 2–3 : massage (décollement cicatriciel, massage des
plans profonds des adducteurs), balnéothérapie, travail postural
et isométrique des secteurs sus- et sous-pubiens (paravertébral,
psoas, ischiojambiers, quadriceps) ;
• semaine 4 : début du travail proprioceptif, travail excentrique à
faible résistance, récupération des mobilités de la hanche et de
la charnière lombopelvienne, bilan ostéopathique ;
• semaines 5–6 : intensification du travail musculaire isométrique
et excentrique, travail concentrique, vélo, gainage, travail pro-
prioceptif en charge ;
• semaines 6–8 : réadaptation cardiovasculaire, renforcement
musculaire « explosif », course à pied sur courte distance ;
• semaines 8–12 : réathlétisation : intensification du renfor-
cement musculaire, pliométrie, réadapation au sport prati-
qué.
12
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Résultats
Les résultats fonctionnels sont globalement similaires quelle
que soit l’étiologie, avec 75 à 100 % de bons résultats [9, 80, 86, 95]
(Annexe L).
Concernant les atteintes inguinales, la technique laparosco-
pique permettrait une récupération plus rapide, en termes de
rééducation et de reprise sportive (4 semaines en moyenne versus
7–8 semaines pour les techniques à ciel ouvert) [11, 96–99] .
Concernant l’atteinte des adducteurs, leur faiblesse est sou-
vent corrélée à la survenue d’une pubalgie dans une carrière
sportive [100] . La ténotomie isolée reste donc parfois proposée en
première intention, du fait de sa simplicité et de sa faible morbi-
dité, mais expose à un risque d’échec important. Les résultats de
cette attitude restent inconstants avec un taux de reprise sportive
au même niveau autour de 60 à 70 % dans un délai d’environ
120 jours [101–103] . Ces faibles résultats s’expliquent par la présence
d’atteintes abdominale ou articulaire associées, non détectées en
préopératoire, mais constatées a posteriori dans 25 % des cas [104] .
Les dernières études, notamment la méta-analyse de King,
montrent un retour au sport dans plus de 80 % des cas, avec
un délai significativement plus rapide pour les atteintes abdomi-
nales/inguinales isolées (50 à 90 jours) comparées à une atteinte
seule des adducteurs (100 à 130 jours), une atteinte mixte (130 à
150 jours) ou une ostéite symphysaire (160 jours) [88, 105, 106] .
La présence d’un œdème osseux symphysaire à l’IRM serait asso-
ciée à une récupération sportive plus longue [107] .
Cependant, en cas d’atteinte avérée des adducteurs seuls, une
ténotomie sélective partielle du long adducteur semble donner des
résultats plus rapides en termes de récupération, avec une reprise
d’activités sportives à neuf semaines en moyenne, pour plus de
90 % des patients [108] .
Les athlètes opérés avec succès d’une pubalgie retrouvent le plus
souvent leur niveau sportif préopératoire, sans impact sur leurs
performances dans les saisons suivantes [109, 110] .
Prévention
La prévention de la pubalgie a fait l’objet de nombreux travaux
depuis 1970, notamment en France avec Boéda puis Durey [111]
et Rochcongar [112] . L’intérêt d’une prévention primaire ou secon-
daire est confirmé par les travaux récents, notamment en Australie
avec Orchard [5] et en Amérique du Nord. En 2002, Nicholas,
grâce à un dynamomètre isocinétique, repère les hockeyeurs
dont le rapport adducteurs/abducteurs de hanche est inférieur à
80 % en présaison et divise ainsi l’incidence de la pubalgie par
quatre [7] . Plus récemment, Holmich en 2009 montre, sur 977
footballeurs, qu’un programme de prévention peut faire chuter de
31 % l’incidence de la pubalgie [36] . Plus récemment, sous l’égide
du même auteur, une équipe espagnole montre sur 303 footbal-
leurs (âge moyen : 23,4 ans) que la faiblesse des adducteurs de
hanche et l’antécédent de pubalgie de plus de six semaines la sai-
son précédente exposent à un risque élevé de nouvel épisode de
pubalgie [113] . L’équipe de Verrall évalue 52 footballeurs austra-
liens sur l’examen clinique et l’IRM afin de définir une population
à risque [114] . Nous conseillons donc d’évaluer systématiquement
en présaison les points faibles concernant la force, la souplesse,
la coordination avec établissement d’un « profil » faisant res-
sortir ses points forts et faibles [14, 20, 31] . Ces compétiteurs, ainsi
que ceux possédant un antécédent de pubalgie, bénéficient d’un
travail individuel sur mesure en pré- et mi-saison (détente des
zones enraidies, renforcement des secteurs faibles, travail de coor-
dination). Il convient également de mesurer la charge interne
individuelle pour éviter les périodes de surcharge prolongée qui
font décompenser les points faibles. Enfin, il faut poursuivre la for-
mation des entraîneurs, médecins et kinésithérapeutes afin qu’ils
s’approprient cette prévention.
 Conclusion
Une prise en charge de la pubalgie du sportif spécialisée,
multidisciplinaire [11, 16, 21, 24, 115] et active est recommandée. Elle
nécessite un bon niveau d’expertise du praticien concernant les
EMC - Appareil locomoteur
 Pubalgie du sportif  14-323-A-10

structures anatomiques impliquées [33, 116] , les facteurs physio-

pathologiques et le démembrement des lésions. Un diagnostic
clinique précis est nécessaire avant tout traitement [14] . L’IRM
constitue actuellement l’examen référent [33] (sensibilité de 98 %
et spécificité de 80 à 100 % chez les athlètes pubalgiques pour les
lésions du droit abdominal, de l’origine des adducteurs et de la
symphyse pubienne), mais il ne visualise pas les souffrances du
canal inguinal dont le diagnostic reste clinique et échographique.
Les véritables hernies sont très rares dans la population sportive
(2/102 dans la série de Zoga) [55] . Le traitement médical prime dans
les formes symphysaires et musculotendineuses [14] . Le traitement
chirurgical ne doit pas être retardé plus de trois mois dans les
formes canalaires, car les résultats sont excellents aussi bien pour
les techniques classiques que laparoscopiques [14] .
Remerciements : à Mesdames Aurora Médevielle et Christel Baigts pour leur
précieuse aide bibliographique ; à messieurs Stéphane Calestreme et Bernard
Vargues pour leur contribution et leurs conseils.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Annexe A. Formes associées
de pubalgie
Tableau A.1
 Annexe B. Diagnostics différen-
tiels [5, 11, 14–16, 20, 21, 24–27, 30–33, 63]
Système locomoteur :
• dérangement intervertébral de Maigne ;
• atteinte rhumatismale, métabolique, dégénérative ou infec-
tieuse de la symphyse ;
• lésions osseuses de fatigue (cadre obturateur, col fémoral), vas-
culaires ou tumorales (ostéosarcome, ostéome, ostéoïde) du
bassin et du fémur (ostéonécrose, épiphysiolyse) ;
• lésion traumatique osseuse (fracture non déplacée d’une
branche, du cotyle), musculaire (droit fémoral, sartorius, psoas
non cicatrisé ou bursite du psoas) ou tendineuse (apophysite,
avulsion non cicatrisée du droit fémoral) ;
• arthropathie de hanche (conflit fémoroacétabulaire, arthrose,
microcristaux, capsulite, algodystrophie).
Abdomen :
• lésions intra-abdominales digestives, inflammatoires, vascu-
laires, tumorales, infectieuses ;
• hernie inguinale et crurale.
Appareil génito-urinaire :
• lésions infectieuses ou tumorales des organes génitaux (orchié-
pididymite, prostatite, tumeur du testicule).
• Système nerveux périphérique :
• névralgie radiculaire, notamment à la jonction dorsolombaire ;
• syndrome canalaire du nerf fémorocutané, génitofémoral,
pudendal ou obturateur sans lésion des adducteurs.
Pubalgie iatrogène (statines) [117] .
 Annexe C. Anatomie
La pubalgie du sportif évolue dans un ensemble anatomique
et mécanique « lombo-pelvi-fémoral » s’étendant du rachis lom-
baire aux hanches. À l’avant de cet ensemble se situe la symphyse
pubienne. Chaque berge du pubis est l’union de la branche ilio-
et ischiopubienne et mesure 3 à 4 cm de profondeur pour 1,2 cm
de haut. C’est une arthrodie sans synoviale dont les surfaces sont
elliptiques, recouvertes de cartilage hyalin. Les berges sont sépa-
rées par un disque de fibrocartilage (4 mm) au sein duquel peut
exister une fente ou raphé physiologique [30–35] . Ses mouvements
sont très restreints. Elle est stabilisée par de puissants ligaments,
antérieur, postérieur et inférieur arqué [33] qui sont intimement
liés à l’enthèse des abdominaux en haut (droits, aponévrose de
l’oblique externe) et du long adducteur en bas [27, 118, 119] . Les
noyaux d’ossification secondaire de la symphyse se soudent tar-
divement, à l’âge de 18 et 26 ans [30] . La symphyse est richement
innervée par des branches des nerfs pudendal et génitofémoral [33] .
Les muscles qui s’insèrent sur le pubis sont larges, leurs tendons
sont très brefs, leurs enthèses sont particulières (fibrocartilagi-
neuse) et intriquées (adducteurs et droits abdominaux) [118, 119] .
Les interactions sont donc complexes entre les forces musculaires
développées de part et d’autre de la symphyse.
Au-dessus de la symphyse s’insèrent les muscles droits abdo-
minaux droits et gauches séparés par la ligne blanche puis, plus
en dehors, les obliques internes et externes et le transverse. La
musculature abdominale, immédiatement en dehors de la sym-
physe, laisse se former le canal inguinal. Il se dirige obliquement
en bas, en dedans et en avant, juste au-dessus et parallèlement au
ligament inguinal [19] . La partie basse de l’aponévrose de l’oblique
externe forme la paroi antérieure et le plancher du canal ingui-
nal. Le toit et une partie de la paroi postérieure du canal sont
formés par le tendon conjoint (réunion plus ou moins complète
de l’oblique interne et du transverse) [33] . L’orifice profond du
canal inguinal et l’autre partie de la paroi postérieure du canal
sont constitués par le fascia transversalis, structure dénuée de
fibre musculaire. Il existe donc, à ce niveau, un point de fai-
blesse de la paroi abdominale décrit par l’anatomiste français
Fruchaud. Le canal permet aux différents vaisseaux une relation
entre l’abdomen et le testicule. Mais des branches du nerf ilio-
inguinal et ilio-hypogastrique, issues de la racine L1, y cheminent
également, distribuant des rameaux sensitifs terminaux au canal
inguinal, au pubis et au scrotum [47] . Ces deux nerfs font l’objet
de nombreuses variations anatomiques [11, 16, 47] qui compliquent
l’analyse sémiologique.
Au-dessous du pubis s’insèrent les six muscles adducteurs (obtu-
rateur interne, pectiné, gracilis, long, court et grand adducteurs).
Ils se dirigent d’en bas et en dehors, en éventail, vers le fémur.
Mais seul le long adducteur s’insère sur la symphyse par une fixa-
tion tendineuse en superficie et musculaire en profondeur [118] ,
les autres sur le tissu osseux adjacent [33] . Cette insertion est par-
ticulière, car elle est composée à 62 % par l’union directe de
fibres musculaires à l’avant de l’arthrodie [27] . Cinq des six muscles
adducteurs sont innervés par le nerf obturateur, issu de la racine
L4. Au sortir du trou obturateur, le nerf obturateur se divise en
deux branches, antérieure et postérieure. La branche antérieure
chemine entre, d’une part, le pectiné et, d’autre part, le long et le
court adducteur.
Bien qu’antagonistes, il existe une continuité du tissu conjonc-
tif et musculaire entre l’origine des adducteurs en bas, celles des
droits abdominaux en haut et les ligaments unissant l’arthrodie.

Tableau A.1.
Fréquence des formes associées de pubalgie.
Auteur Volpi Syme Le Gall Arezki Ghébotni Gibbon
Année 1992 1999 1993 1991 1996 1999
n 48 124 214 70 22 47
Étude Clinique Clinique Clinique Clinique IRM IRM
% 25 35 40 85 14 15

IRM : imagerie par résonance magnétique.

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 14-323-A-10  Pubalgie du sportif
Certaines de ces fibres conjonctives subissent même une décussa-
tion lorsqu’elles croisent la symphyse [33, 35, 118, 119] .
Cette relation intime entre le long adducteur, les abdominaux
et la symphyse pubienne constitue le substrat anatomique à la
conception d’un seul ensemble biomécanique assurant la sta-
bilité antérieure du pelvis et la transmission des forces de part
et d’autre du pubis [27] . Cette « confluence » des éléments ana-
tomiques explique la fréquence des atteintes associées entre les
différentes formes cliniques et incite à une conception uniciste
de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la pubalgie
du sportif [15, 27] .
 Annexe D. Facteurs de risque
Facteurs extrinsèques
Le facteur extrinsèque le plus souvent cité dans la littérature
est l’excès d’activité physique [8, 11, 26] . Cet excès peut paraître
évident pour un pratiquant professionnel de sport collectif par
la simple analyse du calendrier de compétitions auquel il est sou-
mis. Pour d’autres, c’est l’étude de la charge de travail interne du
sportif qui s’avère fondamentale. Il peut s’agir d’un changement
de catégorie d’âge ou de niveau de performance. Le décondi-
tionnement physique après une blessure ou en présaison expose
aussi à une recrudescence de pubalgie [6, 11, 31] . On s’attache donc
aux changements récents quantitatifs qui engendrent une aug-
mentation rapide ou excessive de la charge, mais il peut s’agir
également de changements qualitatifs. Un changement de club ou
d’entraîneur modifie radicalement les méthodes ou la planifica-
tion de l’entraînement. Le passage d’une pelouse (football, rugby)
ou parquet (handball, basketball) à une surface synthétique peut
aussi être en cause. Tous ces éléments extrinsèques font augmenter
brutalement les contraintes imposées aux structures anatomiques
du carrefour pubien et déclenchent les phénomènes douloureux.
Facteurs intrinsèques
Néanmoins, tous les membres d’une même équipe ne déclarent
pas une pubalgie : bien que soumis aux mêmes contraintes envi-
ronnementales, une surcharge qualitative ou quantitative touche
préférentiellement et plus précocement les joueurs présentant des
facteurs intrinsèques prédisposants. Il s’agit de facteurs anato-
miques et neurophysiologiques dont l’analyse doit se faire dans
plusieurs plans de l’espace. Ces facteurs vont faire apparaître un
déséquilibre des forces agissant sur le bassin lors des mouvements.
Or, le centre de gravité du corps humain est situé au niveau pel-
vien, entre la seconde vertèbre sacrée et la symphyse pubienne [26] .
Plan frontal
Chez le sportif atteint de pubalgie, l’étude de l’équilibre des
forces s’est longtemps résumée au postulat que les adducteurs sont
trop forts et rétractés et leurs antagonistes [37] , les muscles abdo-
minaux trop faibles [8, 11, 14, 16, 19, 21, 24, 26, 31, 33] . Aucun travail n’est
venu confirmer ce postulat par la mesure effective du rapport entre
la force des adducteurs de la hanche et celle des muscles abdomi-
naux. Un autre rapport de force mérite également d’être étudié à
présent : l’équilibre de force entre les adducteurs et les abducteurs
de la hanche. En effet, il a été démontré, sur une population de
hockeyeurs professionnels, que la faiblesse des adducteurs inter-
vient dans la pubalgie [6] . Enfin dans le plan frontal, il faut garder
en mémoire que certains sportifs disposent d’un défaut de paroi,
notamment postérieur, du canal inguinal. Chez ces sportifs, la
pratique intensive va révéler le défaut anatomique congénital [26] .
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Plan sagittal
Lors des gestes sportifs, la position et la trajectoire du bas-
sin dans le plan sagittal influent sur les contraintes du carrefour
pubien. Joliat, dès 1986, montre que l’antéversion du bassin
entraîne une surcharge mécanique de la symphyse pubienne,
jouant un rôle décoaptateur de l’arthrodie et rendant la symphyse
plus sensible aux forces de cisaillement [38] . Pour Rolland, l’étude
de l’incidence pelvienne permet de définir, en statique debout,
des bassins à faible incidence (< 45◦ ), des bassins normaux et
des bassins à forte incidence (> 60◦ ). Plus l’incidence est élevée,
plus il existe des possibilités d’adaptation d’une forte pente sacrée
par bascule autour des têtes fémorales. Les pubalgies, selon lui,
sont favorisées par une antéversion excessive du bassin. Il incite
à dépister une population à risque constituée par les sportifs dis-
posant d’une faible incidence [39] .
Plan horizontal
La symphyse est soumise à des contraintes en traction, en
compression, en rotation et en cisaillement dont l’intensité peut
être accrue par une réduction des mobilités sacro-iliaques [30] .
Il convient de rechercher une inégalité significative (> 10 mm)
de longueur des membres inférieurs qui expose à d’importantes
forces de cisaillement sur le carrefour pubien [14] .
Lorsqu’elle est disponible, l’analyse en trois dimensions des
gestes vulnérants permet d’étudier au mieux le comportement
dynamique de l’ensemble lombo-pelvi-fémoral comme la version
et l’inclinaison du bassin lors d’un tir au but par exemple. Il est
probable que ce n’est que lors de certains mouvements ou à par-
tir d’un certain degré de fatigue (manque de force-endurance des
muscles stabilisateurs) que certaines anomalies biomécaniques
s’expriment.
Réductions des mobilités de hanches
La réduction des mobilités de hanche expose à un risque plus
élevé de pubalgie [2, 14, 40–42] . Cette diminution d’amplitude articu-
laire coxofémorale retentit logiquement sur l’équilibre musculaire
péripubien et augmente la mobilisation de la symphyse et de son
fibrocartilage [14] . Mais s’agit-il toujours d’une relation de cause
à effet ? L’antéversion excessive du bassin ne pourrait-elle pas
exposer de façon conjointe à une réduction précoce des mobi-
lités de hanche avec conflit fémoroacétabulaire d’une part, à une
pubalgie, d’autre part ?
Facteurs neurophysiologiques
Ce sont des facteurs souvent ignorés des travaux sur la pubalgie.
Une mauvaise synergie de la musculature stabilisatrice du bas-
sin expose certainement à des contraintes supraphysiologiques
en cisaillement, notamment lors d’appuis monopodaux alternés.
La coactivation de la paroi abdominale et des stabilisateurs de
la hanche est indispensable à un bon contrôle de la position
du bassin dans le plan sagittal lors de ce type de mouvement.
Un retard d’activation du muscle transverse a été récemment
retrouvé dans une population de dix footballeurs australiens
atteints de pubalgie chronique comparés à 12 non symptoma-
tiques [41] . Or, au football, en hockey, au rugby, la stabilité de
la ceinture pelvienne nécessite une coactivation synergique des
muscles abdominaux et de la hanche [11, 33] . Cette approche
associant biomécanique et neurophysiologie doit se poursuivre
pour mieux connaître et maîtriser les facteurs de risque de la
pubalgie.
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 Annexe E. Classification  Annexe G. Lésions du canal

fonctionnelle de la douleur inguinal retrouvées lors
Tableau E.1 de la chirurgie [73]
Tableau G.1

 Annexe F. Classification
de Leadbetter  Annexe H. Incidence pelvienne
Stade 1 Mme Duval-Beaupere a défini l’incidence pelvienne (PI) comme
l’angle créé par l’intersection d’une ligne tracée du centre des
Douleur apparaissant rapidement après l’activité et régressant têtes fémorales jusqu’au milieu du plateau sacré et une autre ligne
spontanément en quelques heures, évoluant depuis moins de perpendiculaire au milieu du plateau sacré [126] .
deux semaines avec maintien de la capacité fonctionnelle et exa-
men clinique normal.
 Annexe I. Aspect échographique
Stade 2 des lésions musculaires [127, 128]
Douleur pendant et après l’activité sans réduction notable de
celle-ci, évoluant depuis 2 à 6 semaines, avec douleurs localisées Au stade 0, l’échographie peut être négative ou bien, en cas
à l’examen, mais peu ou pas de signes inflammatoires. de delayed onset muscular soreness (DOMS), elle peut montrer un
muscle épaissi et une discrète hyperéchogénicité.
Au stade 1, la lésion est souvent hyperéchogène, mal limitée,
Stade 3 mais respecte les fibres conjonctives.
Au stade 2, on note une désorganisation de l’architecture
Douleur persistant plusieurs jours après l’arrêt de l’activité, conjonctive localisée, associée à l’hyperéchogénicité.
réapparaissant rapidement à la reprise, limitant nettement les Au stade 3, l’élément important est la présence d’un hématome
capacités fonctionnelles et évoluant depuis plus de six semaines associé aux anomalies de stade 2 plus diffuses. L’aspect échogra-
avec signes nets à l’examen. phique de l’hématome est le plus souvent hypoéchogène.
Au stade 4, on note une désinsertion musculaire complète avec
rétraction.
Stade 4
Douleur permanente gênant les activités quotidiennes cou-
rantes et empêchant toute activité sportive.  Annexe J. Protocole d’examen
IRM
Tableau E.1.
Stades et caractéristiques de la douleur. • 1 : frontal T1 ;
Classification Caractéristiques de la douleur
• 2 : frontal T2 ou PD (densité de protons) SPIR/FS ;
• 3 : axial T2 ou PD SPIR/FS ;
Stade 1 Uniquement après le sport • 4 : frontal T1 gadolinium SPIR/FS ;
Stade 2 Pendant le sport sans retentir sur la performance • 5 : axial T1 gadolinium SPIR/FS ;
Stade 3 Pendant le sport restreignant l’activité • 6 : sagittal T1 gadolinium SPIR/FS.
Ou séquence 3D SPIR avec reconstruction en coupes fines dans les
Stade 4 Chronique touchant la vie courante
trois plans.

Tableau G.1.
Chirurgie et pathologies du canal inguinal identifiées.
Effectifs Technique Pathologie retrouvée
Malycha [120] 50 Shouldice Déhiscence du mur postérieur 80 %
Rien 14 %
Gilmore [121] 300 Shouldice Dilatation de l’orifice superficiel inguinal
Laxité du fascia transversalis
Déhiscence entre tendon conjoint et ligament inguinal
Meyers [13] 157 Shouldice Atteinte aponévrose oblique externe 48 %
Déhiscence du mur postérieur 57 %
Irschad [122] 22 Prothèse Atteinte du nerf ilio-inguinal par déchirure de l’aponévrose oblique externe
Paajanen [123] 41 TEP Pathologie du tendon conjoint (rupture) 24 %
Rien 59 %
Susmallian [124] 35 TEP Asymétrie musculaire 17 %
Ouverture élargie de l’anneau avec « ondulation péritonéale » 80 %
van Veen [125] 55 TEP Faiblesse du mur postérieur 63 %
Lipome 9 %

TEP : totally extraperitoneal endoscopic.

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 14-323-A-10  Pubalgie du sportif

Tableau L.1.
Résultats fonctionnels suivant le type d’intervention.
Auteurs Type d’intervention Recul moyen Résultats (%) Reprise d’activité
[129]
Jaeger Nesovic 89 22 semaines
n = 249
Imbert [130] Nesovic 92 16 semaines
n = 289
Gilmore [121] Shouldice 96 mois 97 6 semaines
n = 1200
Vidalin [131] Shouldice 70 mois 90 12 semaines
n = 140
Srinivasan [10] TEP (laparoscopie) 6-8 mois 87 4 semaines
n = 15
Paajanen [123] TEP (laparoscopie) 48 mois 95 4 semaines
n = 41
Reboul [73] Shouldice 90 8 semaines
n = 573
King [105] Abdominale 96 7,2 semaines
n = 2206
Adducteur 84 18,3 semaines
n = 202
Mixte 96 21,9 semaines
n = 554
Piozzi [98] TAPP (laparoscopie) 13 ans 94,4 4 semaines
n = 198 Récidive à long terme :
2,5 %

TEP : totally extraperitoneal endoscopic ; TAPP : transabdominal preperitoneal.

 Annexe K. Imagerie IRM [4] Ekstrand J, Ringborg S. Surgery versus conservative treatment in soc-
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• stade 0 : l’IRM peut être négative ou, en cas de douleurs muscu- players. Am J Sports Med 2001;29:124–8.
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EMC - Appareil locomoteur
 Pubalgie du sportif  14-323-A-10

M. Bouvard, Médecin du sport (marc.bouvardpro@gmail.com).

Cabinet de traumatologie du sport, 11, rue Boileau, 64000 Pau, France.
C. Kajetanek, Chirurgien orthopédiste.
Institut locomoteur de l’Ouest, CHP Saint-Grégoire, 35760 Rennes, France.
O. Bonnefoy, Médecin radiologue.
Imagerie médicale, Clinique Belharra, 64100 Bayonne, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bouvard M, Kajetanek C, Bonnefoy O. Pubalgie du sportif. EMC - Appareil locomoteur 2020;34(3):1-15
[Article 14-323-A-10].

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Imagerie par résonance magnétique (IRM). Coupe sagittale : confluence anatomique entre l'insertion basse des droits abdominaux
et l'insertion haute du long adducteur.
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Imagerie par résonance magnétique (IRM). Séquence coronale T1. Hyposignal franc linéaire d'axe vertical (flèche blanche) avec
&#x0153;dème adjacente (hyposignal modéré). Fracture de fatigue de la branche ischiopubienne droite dans un contexte
d'ostéoporose.
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Imagerie par résonance magnétique (IRM). Coupe coronale PD STIR. Perte de la partie gauche de l'enthèse des adducteurs
(&laquo; moustache noire &raquo;) avec rétraction et hématome collecté. Désinsertion complète du long adducteur gauche.
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Iconosup 25
Imagerie par résonance magnétique (IRM). Coupe coronale PD STIR. Enthésopathie des adducteurs droits avec perte de
l'hyposignal de la lame tendineuse remplacée par un hypersignal plus discret.
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Imagerie par résonance magnétique (IRM). Séquence coronale T2 STIR. Femme de 37 ans, &laquo; pubalgie gauche &raquo;
depuis six mois, à deux mois d'un accouchement par voie basse. Hypersignal T2 STIR, berge gauche de la symphyse pubienne
(flèche blanche). Ostéite du post-partum.
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