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Syllabus Mip Corrigé Prof Situa
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LA FIEVRE ET L’HYPERTHERMIE
Plan de la présentation
Objectifs
Définition des concepts
Thermorégulation
Variations circadiennes de la température
Pathogénie de la fièvre
Caractéristiques de la fièvre
Origine de la fièvre
Attitude à adopter face à la fièvre
1. Objectifs
Objectif général
Objectifs spécifiques
Fièvre
- Elévation de la température corporelle au-delà des valeurs circadiennes normales due à
un changement du centre thermorégulateur (élévation du point d’équilibre);
- Symptôme cardinal des maladies infectieuses;
- Peut être due à des pathologies non infectieuses: immunologiques, inflammatoires,
néoplasiques, traumatiques etc.
Hyperthermie
- Elévation de la température corporelle due à une élévation de la température centrale
alors que le point d’équilibre hypothalamique est normo thermique (non élévation du
point d’équilibre); le trouble de contrôle de régulation thermique est dû à :
- Une production excessive de la chaleur;
- Une baisse de la dissipation de chaleur;
- Une perte de la fonction de régulation du centre thermorégulateur hypothalamique.
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3. La Thermorégulation
- L’homme est un homéotherme (sa température corporelle variant dans les limites fixes
malgré les variations environnementales).
- Ceci grâce à l’action du centre thermorégulateur (localisé dans l’hypothalamus
antérieur) qui réalise un équilibre entre la production et la déperdition de la chaleur.
- Des neurones partent de la région pré-optique de l’hypothalamus antérieur (et de
l’hypothalamus postérieur) et reçoivent 2 types de signaux:
l’un par des nerfs périphériques en contact avec les thermorécepteurs qui
fournissent des informations sur la température ambiante (récepteurs de la chaleur
et du froid).
l’autre par la température du sang circulant (dans lequel baigne l’hypothalamus).
ces 2 signaux sont intégrés par le centre thermorégulateur qui maintient la
température normale, entre 37°c et 38°c pour les organes internes.
Ce qui correspond à la température centrale.
On obtient la meilleure mesure de la température centrale au niveau du bas
œsophage et des gros vaisseaux.
Normalement, la production de l’organisme en chaleur est supérieure aux besoins
nécessaires pour maintenir la température centrale à 37°c ;
L’organisme contrôle la température par le biais de l’hypothalamus par la
déperdition de la chaleur par divers mécanismes.
Les neurones de la région pré-optique de l’hypothalamus antérieur susmentionnés
sont vascularisés par un réseau vasculaire riche et perméable. Ce réseau spécialisé
s’appelle organum vasculorum laminae terminalis.
Les cellules endothéliales de ce réseau libèrent les dérivés de l’acide arachidonique
au contact des pyrogènes endogènes de la circulation sanguine.
Par ses effets sur la production et sur la déperdition de chaleur, grâce à 2 mono-
amines (sérotonine et noradrénaline), le centre thermorégulateur maintient la
température dans les limites des variations circadiennes.
La sérotonine est thermogénique alors que la noradrénaline est thermolytique.
Thermogenèse
La production de la chaleur se fait par combustion des protéines, des lipides et des
glucides au niveau du foie et des muscles striés essentiellement.
La combustion d’un gramme de protéine ou de glucide produit 4 kilocalories alors
que celle des lipides aboutit à la production de 9 kilocalories.
L’organisme produit plus de chaleur qu’il n’en faut.
Une partie de la chaleur produite doit être dissipée.
Le contrôle de la température revient donc à l’hypothalamus par l’équilibre qu’il
maintient entre la production et la dissipation de la chaleur.
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Thermolyse
Etre humain=homéotherme. Sa température corporelle varie dans des limites fixes, grâce
au contrôle hypothalamique.
Animaux reptiles = poïkilothermes (leurs températures variant en fonction de la
température ambiante).
Température moyenne normale: définie par Wunderlich il y a plus de 120 ans.
Elle a été fixée à 37°c (98,19°F). Selon cet auteur, le matin, la température se situe entre
36°c et 37°c et le soir entre 37,1°c et 37,4°c. A partir de 37,5°c, on parle de fièvre.
La température minimale est atteinte à 6 heures du matin et la température maximale entre
16 et 18 heures.
Actuellement, l’on considère dans une population normale (sujets âgés de 18 à 40 ans) que
la température mesurée par voie orale à 6 heures est de 37,2°c ou plus (98,9°F) et à 16
heures de 37,7°c (99,9°F).
Sont considérées comme fièvres toutes températures supérieure à 37,2°c à 6 heures du
matin ou supérieure à 37,7°c à 16 heures. Les variations circadiennes de la température
sont de 0,5°c à 1°c.
En ce qui concerne les organes internes, le cerveau et le foie ont des températures
avoisinant 38°c ; quant à la peau, sa température est basse par rapport à la température des
organes internes.
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D’où la t° prise à l’aisselle, la bouche, l’anus etc. est légèrement inférieur à la t° des
organes internes qui est proche de la température centrale.
5. Pathogénie de la fièvre
Pyrogènes endogènes
De nature polypeptidique;
Produits localement ou par voie générale par différentes cellules dont les macrophages
et les monocytes qui les produisent après avoir été stimulés par les pyrogènes
exogènes.
Ils passent par la circulation sanguine et provoquent la fièvre en agissant sur le thermostat
hypothalamique.
Les pyrogènes endogènes sont regroupés sous le nom général de cytokine: polypeptides
issus des diverses cellules :
- macrophages ;
- monocytes ;
- cellules épithéliales ;
- kératinocytes ;
- fibroblastes ;
- hépatocytes ;
- cellules endothéliales ;
- cellules musculaires lisses et gliales ;
- lymphocytes NK ;
- astrocytes etc.
Les pyrogènes endogènes peuvent se comporter comme des pyrogènes exogènes et libérer
des pyrogènes endogènes responsables de fièvre. C’est le cas de certaines cytokines telles
que l’interleukine-2, l’interféron , l’interleukine-1, le TNF …), des acides biliaires,
des métabolites d’hormones stéroïdes…
Difficile de distinguer un pyrogène exogène d’un pyrogène endogène.
Les pyrogènes endogènes les plus importants parmi les cytokines sont :
- l’interleukine 1α ;
- l’interleukine1β ;
- le tumor necrosis factor α et β (TNF α et β);
- l’interféron α (IFN α) ;
- l’Interleukine-6 (Il-6).
6. Clinique de la fièvre
Caractéristiques de la fièvre
Selon le mode d’apparition :
La fièvre peut être brutale ou progressive.
Selon l’horaire :
La fièvre peut être matinale ou vespérale ; ou encore sans horaire précis ;
Selon l’intensité :
- Lorsque la température est à située entre 37,5°c et 38°c, la fièvre est légère (fébricule).
- Au-dessus de 38°c jusqu’à 39°c, la fièvre est moyenne.
- Au-delà de 39°c jusqu’à 41°c la fièvre élevée.
A 43°c, il y a décès.
A 33°c, une perte de connaissance peut s’en suivre ;
Entre 29°c et 30°c, le cœur entre en fibrillation ventriculaire.
Selon la courbe :
-La fièvre en plateau
Les températures matinale et vespérale sont autour du même chiffre. Les variations de la
température sont inférieures ou égales à 1°c ; Ce type de courbe est rencontré dans la fièvre
typhoïde.
-La fièvre oscillante ou hectique
La température varie entre 37°c et 40°c au courant de la même journée. Ce sont des fièvres
prolongées à grandes oscillations avec amaigrissement et altération de l’état général. Cette
courbe est rencontrée dans le sepsis.
-La fièvre intermittente
La température atteint 39°c, 40°c et 41°c certains jours séparée des jours sans fièvre. Cette
courbe est rencontrée dans la malaria.
-La fièvre rémittente
C’est une fièvre qui s’accompagne des rémissions de 1°c ou 2°c entre la température matinale
et vespérale mais la température ne revient jamais à la normale. Exemples : la tuberculose ou
l’endocardite.
-La fièvre ondulante
On observe des ondes fébriles de 2-3 semaines. La température du début s’élève chaque jour
de quelques dixièmes de degré pour atteindre 40°c en 1 semaine. Elle se retrouve dans la
maladie d’Hodgkin et la brucellose.
-Les fébricules
Ce sont des petites fièvres peu élevées (37,5°c à 38°c). Exemple : petites suppurations
localisées.
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7. Origine de la fièvre
A. La fièvre en général
- Les infections et les maladies parasitaires : 87,7% des cas (ODIO, Kinshasa).
Les maladies parasitaires : la malaria, la trypanosomiase, l’amibiase hépatique, la
toxoplasmose et la schistosomiase.
Les maladies bactériennes : la tuberculose, l’angine, l’infection urinaire, la méningite, la
shigellose, les salmonelloses, l’endocardite, la pneumonie, le sepsis, l’otite aiguë etc.
Les maladies virales: hépatite, grippe, varicelle, rougeole, oreillons, SIDA etc.
Classification
Nouvelle classification proposée par Durack et Street :
a. Fièvre d’Origine Inexpliquée classique :
Elle est définie par une fièvre :
Qui dure 3 semaines (certains auteurs acceptent 2 semaines) ;
Dont l’intensité est supérieure ou égale à 38,3°c ;
Avec 3 visites externes ou 3 jours d’hospitalisation sans qu’une cause ne soit trouvée
b. Fièvre d’Origine Inexpliquée nosocomiale :
Fièvre ≥ à 38,3°c à plusieurs reprises ;
Patient hospitalisé ayant des soins intensifs et n’ayant pas eu une infection à son
admission ;
Trois jours d’investigation avec au moins 3 jours d’incubation des cultures
bactériologiques.
Diagnostics des FOI nosocomiales :
Embolie pulmonaire ;
Infection virale transmise par transfusion sanguine ;
Fièvre médicamenteuse.
c. Fièvre d’Origine Inexpliquée neutropénique :
Fièvre à 38,3°c à plusieurs reprises ;
Patient neutropénique < 500 polynucléaires par mm3 ;
Fièvre sans cause particulière déterminée après 3 jours d’investigation incluant 2 jours
d’incubations des cultures.
Causes :
Infections bactériennes localisées ou généralisées. Il s’agit des infections à partir des
cathéters (causes de thrombophlébite). On peut avoir :
Une candidose ;
Une aspergillose ;
Infections virales : herpès simplex ou cytomégalovirus
Non traitées complications graves.
d. FOI associée au VIH :
Température est à 38,3°c à plusieurs reprises ;
Fièvre dure au moins 4 semaines ;
Patients en ambulatoire ou hospitalisés depuis plus de 3 jours sans que l’étiologie ne soit
précisée.
Il faut considérer 2 jours nécessaires aux incubations des cultures.
Etiologies possibles:
L’infection à VIH elle-même ;
L’infection à cytomégalovirus ;
L’infection par mycobacterium avium intracellulare (MAI) ;
La tuberculose, les salmonelloses;
La toxoplasmose;
L’histoplasmose, la cryptococcose, la pneumocystose ;
Le lymphome malin non Hodgkinien ;
Les fièvres médicamenteuses.
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Infections 40 70
Néoplasmes 20 7
Collagénoses 15 2
Causes diverses 25 21
la présence des affections fébriles, des pathologies articulaires ou des collagénoses, des
symptômes familiaux comme l’urticaire, la polysérosite, des douleurs osseuses ou
l’anémie.
le séjour en zones d’endémies de certaines maladies (trypanosomiase).
S’informer sur:
- les pratiques sexuelles du patient;
- les relations sexuelles (protégées ou pas);
- la prise de tabac, d’alcool, des drogues en IV;
- des traumatismes, des piqûres d’insectes;
- d’allergies médicamenteuses ou d’hypersensibilités
- les notions de transfusion, de vaccination, d’allergies;
- certaines pathologies sont associées à des races déterminées (sicklanémie chez les noirs,
fièvres méditerranéennes chez les Turques, les Juifs, les Arabes, les Arméniens).
o Étudier la courbe de température (prise d’antibiotiques, des corticoïdes et d’antipyrétiques
ne permettent pas d’avoir des courbes classiques).
o Les courbes de température donnent des indications sur l’origine de la fièvre.
Tête et cou :
- la peau : furoncles, abcès, plaies surinfectées ou autres lésions responsables de fièvre au
niveau de la face, du cuir chevelu.
- les yeux : rechercher :
un ictère bulbaire ;
une pâleur (anémie) conjonctivale ;
une infection conjonctivale.
- le nez : rechercher l’existence d’un catarrhe occulo-nasal.
- les oreilles : on notera la présence d’une douleur provoquée par la pression du tragus ou
des sécrétions purulentes (otorrhée purulente), un tympan bombant…
- les sinus : des points douloureux au niveau des sinus (frontaux, maxillaires, etc.) seront
recherchés.
- la bouche : examen de la bouche recherchera des gingivorragies, des taches de Koplick, un
muguet ou des abcès dentaires…
- L’examen de l’arrière-gorge doit être effectué à la recherche d’une angine.
- le cou : raideur de la nuque?
- des adénomégalies?
Le thorax :
- les poumons : râles? Matité? frottement?
- Le cœur : arythmie? Souffle? assourdissement des bruits cardiaques?
L’abdomen :
- ballonnement abdominal?
- sensibilité du cadre colique? de la fosse iliaque droite?
- des points costolombaires? de la rate et du foie?
- hépatomégalie et /ou une splénomégalie?
- sensibilité des points de Mac Burney et de Murphy ?
- prostate augmentée de volume et sensible ;
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Examens complémentaires
- La fièvre = symptôme fréquent des maladies infectieuses;
- peut faire évoquer une multitude des diagnostics.
- le diagnostic peut être simple (peu complexe) par exemple un accès palustre simple,
une grippe, une fièvre typhoïde, une angine (Streptococcique) etc.
Le diagnostic peut être complexe et nécessiter des examens complémentaires complexes par
exemple en cas de FOI.
Commencer par les examens les plus simples puis les plus complexes après. Privilégier les
examens conduisant au diagnostic de certitude. Apprécier le rythme, la complexité des
examens à réaliser en fonction des diagnostics envisagés et de l’état immunitaire des patients.
Examens d’orientation :
Hématologique :
Numération des globules blancs avec la formule leucocytaire identifiant :
les éosinophiles ;
les formes jeunes ou à bandes, des granulocytes toxiques et des corps de Döhle (signe
d’une infection).
On peut observer une neutropénie en cas de :
- infections virales ;
- fièvres médicamenteuses ;
- lupus érythémateux disséminé ;
- fièvre typhoïde ;
- brucellose;
- infiltrations médullaires (lymphomes, leucémie).
Sérologique :
- anticorps anti-toxoplasmes;
- anticorps antiamibiens;
- anticorps anti-trypanosomes ;
- les ASLO ;
- la sérologie syphilitique : le bordet Wasserman B.W.), le TPHA, le VDRL;
- la recherche des anticorps anti-VIH.
Radiologique :
- la radiographie du thorax face et profil peut fournir des informations sur les atteintes
pulmonaires éventuelles ;
- le transit baryté et le colon par lavement: peut donner des indications sur les atteintes
digestives ;
- les radiographies des sinus et d’autres organes peuvent orienter le diagnostic ;
- l’urographie intraveineuse pour l’exploration des voies urinaires.
Endoscopique :
- la laparoscopie pour explorer des organes intra-abdominaux ;
- la gastroscopie, la colonoscopie etc.
Certitude :
- la goutte épaisse : à la recherche des trypanosomes, des plasmodiums (TDR).
- les hémocultures, les coprocultures, les urocultures et la culture du LCR ;
- des cultures des différents liquides d’épanchement (en cas d’épanchement pleural,
péritonéal (en d’ascite), articulaire, ou autres).
Autres examens:
- la recherche des facteurs antinucléaires (FAN), des cellules L.E.
- la vitesse de sédimentation ;
- le taux de fibrinogène ;
- le sédiment urinaire ;
- des examens de selles (recherche de sang) ;
- des examens des organes dont on suspecte l’atteinte.
- le Ziehl sur crachat ;
- des frottis avec culture des expectorations.
- des cultures des sécrétions provenant de l’urètre, de l’anus, du vagin etc.
Les biopsies :
- pleurales ;
- hépatiques ;
- ganglionnaires ;
- sternale.
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L’examen ophtalmologique :
- Le fond d’œil : peut mettre en évidence le corps de Bouchut ;
Traitement
Faut-il traiter la fièvre ?
- Les antipyrétiques sont administrés couramment en cas de fièvre lorsque la température
est supérieure à une certaine valeur fixée de façon arbitraire attitude justifiée logiquement ;
Toutefois fièvre et ses signes d’accompagnement (frissons, grelottement…): incommodants
pour les malades. Nécessité de codifier l’usage des antipyrétiques (pour bon usage). Nécessité
de distinguer fièvre et hyperthermie car l’attitude à prendre dans les 2 cas n’est pas la même.
Les antipyrétiques peuvent être prescrits en cas de :
Hyperpyrexie (température 41°C). On peut associer les moyens physiques pour combattre
la fièvre;
Enfant faisant de la fièvre (convulsion facile) ;
Femme enceinte ;
Patient avec insuffisance cardiaque, respiratoire ou ayant un déficit cérébral;
Il n’est pas prouvé qu’une fièvre légère ou modérée doit être traitée parce que dangereuse ;
l’administration systématique des antipyrétiques masquent certaines précieuses informations
obtenues grâce à l’observation de la fièvre. L’administration des anti-inflammatoires non
stéroïdiens et des glucocorticoïdes empêche que les signes inflammatoires soient reconnus et
de localiser l’infection. Elle peut par contre favoriser la propagation de l’infection.
Les antipyrétiques ont des effets secondaires qu’il faut connaître lorsque l’on veut
l’administrer :
- L’aspirine: syndrome de Reye, s’il est administré chez l’enfant de moins de 16 ans faisant
la grippe, varicelle ou infections à entérovirus ; il a également des effets antiplaquettaires et
antiphagocytaires. Pour cette raison, le paracétamol lui a été préféré.
- Les glucocorticoïdes sont indiqués dans les maladies fébriles avec composante
inflammatoire prédominante (péricardite tuberculeuse, vascularité... Ils inhibent la PGE2 au
niveau de la phosphodiestérase A2. Ils bloquent la transcription et la transduction de l’ARNm
de l’Il-1 et du TNF.
- Le paracétamol est un mauvais inhibiteur de la cyclo-oxygénase dans les tissus
périphériques (pas d’activité anti-inflammatoire) ; au niveau du SNC, il est transformé en
inhibiteur actif de la cyclo-oxygénase (effet antipyrétique).
- L’ibuprofène, l’indométacine, le naproxène peuvent être utilisés pour lutter contre la
fièvre.
Traitement spécifique
Diagnostic est suspecté ou confirmé traitement spécifique instaurée.
En cas de diagnostic clair:
- En cas de sepsis : prescrivez une association d’antibiotiques comprenant une céphalosporine
de 3ème génération avec un aminoside (large spectre) ou ticarcilline avec l’acide clavulanique
(action sur les gram- et gram+)
- Staphylocoque résistant à la méthycilline : R/ vancomycine à ajouter au traitement.
- Splénectomisés : ampicilline + sulbactam;
- Fièvre typhoïde : quinolones (ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine…).
- Paludisme: se conformer à la politique nationale;
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Hyperthermie
Définition et étiologie
L’hyperthermie est une élévation de la température centrale qui ne s’accompagne pas d’un
déplacement (dans le sens de la hausse) du point d’équilibre hypothalamique. L’hyperthermie
est dû à :
une déperdition insuffisante (c’est la cause la plus fréquente) ;
une production excessive avec déperdition compensatoire insuffisante (Cette situation
est peu fréquente).
Types
Hyperthermie médicamenteuse: lors de l’usage des inhibiteurs de la monoamine-oxydase,
les antidépresseurs tricycliques, les amphétamines, de cocaïne…
Hyperthermie maligne due à une anomalie héréditaire du réticulum endoplasmique des
muscles squelettiques responsables de l’augmentation du calcium intracellulaire en présence
des anesthésiques inhalés (halothane par exemple…).
Syndrome des neuroleptiques: en cas de prise de phénothiazine ou de l’halopéridol
inhibition des récepteurs dopaminergiques hypothalamiques responsables de l’augmentation
et de la déperdition de la chaleur ou encore en cas de thyréotoxicose ou de
phéochromocytome
Clinique
- une peau sèche ;
- des hallucinations ;
- de la confusion :
- de la mydriase ;
- des spasmes.
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Biologie
- Biologiquement, on a une augmentation de la créatine-phosphokinase.
Diagnostic.
- fièvre élevée ;
- chaleur ambiante,
- prise des médicaments: anticholinergiques ou neuroleptiques ;
Antidépresseurs tricycliques ;
Succinylcholine.
Prise en charge
- enveloppements humides ;
- bains glacés ;
- administration de dantrolène (dans l’hyperthermie maligne ou de syndrome malin des
neuroleptiques) ;
- administration de la physostigmine en cas de prise d’antidépresseurs tricycliques
- lavage gastrique, ou péritonéal par solution saline froide si les moyens physiques préconisés
ci-dessus ne baissent pas la température ;
- si la température ne baisse pas malgré ces mesures on préconise l’hémodialyse ou le pontage
cardio-pulmonaire avec refroidissement du sang.
LES ANTI-INFECTIEUX
1. Origine des antibiotiques
Dans la lignée des céphalosporines, la céphalosporine C a été extraite de cephalosporium
acrenium, ils sont obtenus par synthèse chimique.
Classification ayant des limites car nouveaux médicaments élaborés par hémisynthèse à partir
d’un noyau commun.
Les produits obtenus par substitution chimique et différents chimiquement des chefs de file
antibiotiques au spectre large et plus stable aux mécanismes de résistance.
Les substances des mêmes classes: propriétés différentes nécessité qu’on les subdivise en
sous-groupes.
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Les pénicillines
D. Autres :
Carboxypénicillines :
Ticarcilline (Ticarpen)
Uréidopénicillines :
Mezlocilline
Pipéracilline
Pénèmes :
Carbapénèmes
Imipénème (+cilastine)= Tiénam
Méropénème
Monobactames :
Aztréonam (voie parentérale).
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Les céphalosporines
Contiennent un cycle dihydrothiazine et un cycle -lactamine.
Il existe 4 générations:
1ère génération :
Céphalothine ou keflin
Céphaloridine ou Keflodin (ceporine)
Céflaclor
Céfradine
Céfadoxil
2ème génération
Cefuroxime (curoxime)
Cefuroxime axétil (zinat)
Céfamandole Kéfandol)
Céfamycine : céfoxitine Méfoxin)
3ème génération
Céfotétan (apacef)
Céfotaxim (claforan)
Ceftizoxime (cefizox)
Céfopérazone (céfobis)
Céftazidime (fortum)
Céfmémoxime (cemix)
Ceftriaxone (rocéphine)
Céfotiam (pansporine)
Oxacéphemes : Latamoxef (moxactam).
4ème génération
b. Aminoglycosides
Par extraction (fermentation)
Streptomycine
Kanamycine
Neomycine (framycétine)
Paromomycine (humactin)
Gentamycine
Tobramycine
Sisomycine (sisoline)
Spectinomycine (trobicine)
De demi-synthèse
Amikacine
Arbekacine
c. Tétracyclines
1ère génération
Tétracyclines
Oxytétracyclines (térramycine)
Chortétraclines ou auréomycine.
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2ème génération
Doxicycline ou vibramycine
Minocycline ou minocin
Rolitétracycline ou réverin
d. Chloramphénicol
Chloramphénicol ou chloromycétine
Thiamphénicol
e. Polypeptides
Polymycines B
Colimycine ou colistine (polymycyxine E)
Bacitracine
Solutricine ou tyrothricine
f. Macrolides et apparentés :
À 14 atomes
Erythromycine
Troléandomycine (TAO)
Roxithromicine (Rulid)
À 15 atomes
Azithromycine
À 16 atomes
Josamycine (josacine)
Spiramycine (rovamycine)
Midécamycine
Streptogramines (synergistines)
Pristinamycine (pyostatine)
Virginamycine
g. Glycopeptides
Vancomycine
Téicoplamine
h. Rifamycines (ansamycines)
Rifampicine
Rifabutine
i. Antibiotiques phosphoriques
Fosfomycine (par voie IV uniquement) ;
Fosfomycine-trométanol (voie orale).
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j. Les antimycotiques
Amphotéricine B
Nystatine
5-fluorocytosine
Miconazole (daktarin)
Itraconazole
Fluconazole
k. Les sulfamides
Cotrimoxazole (trimetoprim+sulfametoxazole)
Sulfafurazol ou gentrisin
Sulfaadimethoxine ou madribon
Salazo-sulfapyridine (salazopyrine) : produit à action locale au niveau intestinal.
Sulfadiazine argentique (flamazine) : produit à application locale.
Dapsone (DDS) : disulone (sulfones).
Oxyquinoléines
- Urinaires : nitroxoline ;
- Intestinal : tilbroquinol (intetrix).
1. Les antimycosiques
Amphotéricine B
Nystatine
5-fluorocytosine
Miconazole (daktarin)
Itraconazole
Fluconazole
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Béta-lactamines Tétracyclines
Aminosides Chloramphénicol
Polypeptides Macrolides
Antibiotiques à large spectre : actifs contre les coques, les bacilles gram + ou -.
Par exemple : - ampicilline ;
- kanamycine ;
- tétracyclines;
- chloramphénicol.
Antibiotiques
à spectre étroit : actifs sur une seule catégorie de germes, les coques
Par exemple : - pénicilline ;
- érythromycine ;
- streptomycine.
Les antibiotiques peuvent agir à 3 niveaux ; leur action peuvent porter sur:
A) la paroi bactérienne (capsule) ; on rencontre dans ce groupe :
- les céphalosporines ;
- les pénicillines ;
- la bacitracine ;
- la novobiocine ;
- la vancomycine.
les tetracyclines.
certains macrolides et apparentés;
le chloramphénicol.
Origine de la résistance
- La résistance= naturelle ou acquise (au sein d’espèces théoriquement sensibles);
- La résistance peut être génétique ou non génétique.
Résistance génétique
Résistance naturelle
- Caractère déterminé génétiquement retrouvé chez toutes les bactéries (par exemple la
benzylpénicilline sur pseudomonas).
- Caractère présent dès les premières études sur la sensibilité.
Résistance acquise
- Caractère se développe après usage des antibiotiques sur des souches initialement sensibles.
Le spectre de l’antibiotique est modifié.
Résistance chromosomique
- Rare et spontanée.
- Concerne une bactérie sur un à dix milliards.
- Mutation du chromosome bactérien sur un locus contrôlant la sensibilité à un antibiotique.
L’âge du patient :
La terramycine ne peut pas être donnée aux petits enfants car colore les dents en jaune.
Le chloramphénicol entraine chez le nouveau-né un collapsus mortel par immaturité de la
glucuronyl-transférase et une majoration du risque hématologique.
L’état physiologique :
La femme enceinte doit éviter la terramycine (risque d’ictère grave) et d’autres antibiotiques
qui lèsent le fœtus (chloramphénicol, streptomycine, kanamycine, bactrim etc.).
7. Association d’antibiotiques
Indications
But :
Réduire la toxicité de chacun des antibiotiques de l’association par diminution de la dose de
chaque antibiotique;
Retarder ou empêcher l’apparition des résistances ;
Traiter les infections à flore mixte à germes de nature et de sensibilité diverses;
Elargir le spectre antibactérien dans les infections bactériennes d’allure grave;
Obtenir une synergie (l’usage de 2 bactéricides donne des résultats supérieurs à la moyenne
arithmétique).
• En 1992, une conférence de consensus médical a été organisée pour harmoniser les vues
sur certaines notions qui étaient jusqu’alors utilisées et définies différemment, selon les
auteurs, dans les publications scientifiques.
• Des concepts comme septicémie, sepsis, syndrome septique n’étaient pas compris de la
même manière. C’est ainsi que the American college of Chest Physicians et the Society of
Critical Care ont organisé ladite conference.
• Les nouvelles techniques de réanimation couplées aux nouvelles mises au point des anti-
infectieux ont prolongé la vie de nombreux patients atteints de pathologies graves avec
comme effets négatifs, l’augmentation de risque d’infection.
• Ces infections surviennent chez des malades dont l’équilibre vital est altéré avec
dépression immunitaire.
• Le sepsis est une source importante de morbidité et de mortalité dans de nombreux pays.
• Pour une meilleure compréhension et un entendement commun, les concepts utilisés en
rapport avec l’invasion microbienne et les réponses de l’hôte face à cette invasion ont été
définies.
Le sepsis est en définitive un SIRS dont l’origine infectieuse est confirmée ou suspectée
(étiologie microbienne prouvée ou suspectée).
1.4 L’hypotension
• On parle d’hypotension quand la tension artérielle systolique (TAS) est inférieure à 90
mm Hg ou lorsque la baisse de la TAS est supérieure ou égale à 40 mm Hg du chiffre
habituel de la tension artérielle, en l’absence d’autres causes d’hypotension (chocs
cardiogénique, hémorragique etc.).
• Les patients qui reçoivent des produits inotropes ou vasoconstricteurs qui ne sont plus
hypotendus mais chez qui les signes d’hypotension et de dysfonction d’organe persistent
doivent être considérés comme ayant un choc septique.
Il consiste en une dysfonction de plus d’un organe nécessitant une intervention pour maintenir
l’homéostasie.
• C’est la présence des germes viables (bactéries, champignons, parasites ou virus) dans le
sang prouvée par une hémoculture ou autres cultures positives ou encore par la mise en
évidence du parasite).
27
• La présence des virus dans le sang sera désignée par le terme virémie et celle des parasites
par parasitémie.
1.9 Infection
• C’est un problème microbien caractérisé par une réponse inflammatoire à la présence des
micro-organismes ou de leur passage dans des tissus habituellement stériles.
1.10 Septicémie
• Il s’agit d’une maladie systémique causée par la dissémination des microbes ou de leurs
toxines dans l’organisme via le sang. La septicémie est difficile à distinguée de la
définition actuelle de bactériémie.
• Elle a été considérée comme une présence permanente ou répétitive des germes dans le
sang à partir d’un foyer infectieux. C’est une infection grave avec un risque de décès
précoce (Défaillances viscérales).
• On la considérait comme causée par des bacilles gram- (d’où l’appellation de choc
endotoxinique du choc septique).
1.11 Bactériémie
• Elle est définie comme un simple passage transitoire ou une présence passagère des
bactéries dans le sang en l’absence de toute manifestation clinique (par exemple en cas
d’extraction dentaire sans conséquence pathologique).
2. Etiologie
• Différents types de germes peuvent être à la base du sepsis. Il s’agit le plus souvent des
bactéries gram- mais aussi gram +.
• Les champignons, les mycobactéries, les rickettsies, les virus et les protozoaires
peuvent être responsables de sepsis.
• Toutefois, la présence des germes dans le sang n’est pas un élément indispensable pour
avoir un tableau de sepsis car les cytokines produites par l’organisme peuvent conduire
à un tableau de sepsis lorsqu’elles sont injectées expérimentalement.
• Par ailleurs, seuls 20 à 40% des patients avec sepsis grave et 40 à 70% de ceux qui
présentent un choc septique à hémocultures positives aux USA pour les bactéries et les
champignons. Les 2/3 des germes identifiés sont des gram-. Les entérobactéries sont plus
fréquents suivies des cocci (staphylocoque, pneumocoque etc.) et le pseudomonas.
28
• En cas d’hémocultures négatives, les germes responsables peuvent être isolés à partir du
site primitif (porte d’entrée) dont on peut examiner les matériels par culture ou examen
direct. La bactériémie (avec germes identifiés) ne conduit pas nécessairement à un sepsis.
• Parmi les germes responsables de sepsis, on trouve des bactéries aérobies et anaérobies.
1. Bactéries aérobies :
Cocci :
• Staphylocoque ;
• Streptocoque ;
• Pneumocoque ;
• Méningocoque et gonocoque.
Entérobactéries :
• E. coli ;
• Citrobacter ;
• Shigella ;
• Klebsielle ;
• Enterobacter ;
• Salmonella.
Parvobactéries :
• Pasteurella ;
• Yersinia ;
• Brucella ;
• Haemophilus ;
• Bordetella.
2. Bactéries anaérobies :
– Clostridium perfringens ;
– Bactéroïdes ;
– Streptocoques anaérobies ;
– Staphylocoques anaérobies.
• Les anaérobies constituent 50% de la flore intestinale soit 10 8 à 1010 des germes par
gramme des selles et peuvent provoquer 10 à 20% de sepsis.
• Les germes responsables de sepsis les plus sévères sont :
1. Les staphylocoques dorés
• Ces germes ont une extension locale très rapide avec de nombreuses métastases à distance.
2. Les bacilles gram – (les entérobactéries)
• Ils sont à la base de chocs septiques fréquemment mortels et des complications viscérales
particulièrement rénales.
3. Le clostridium perfrigens
• Il conduit à un choc sévère et à des complications rénales.
4. Les germes d’origine hospitalière : habituellement multirésistants, sont très fréquemment
cause de sepsis.
29
3. Epidémiologie
3.1 Fréquence
Le sepsis est de plus en plus fréquent. Il est une source importante de morbidité et de
mortalité.
• L’incidence et la prévalence au Congo Démocratique ne sont pas connues.
• Aux USA, le sepsis est cause de près de 100.000 décès par an. L’incidence annuelle est
estimée à 300.000 cas par an (elle peut atteindre 500.000 cas). Les 2/3 des cas sont
constitués des patients hospitalisés pour d’autres maladies.
3.2.2 Terrain
• Il existe des facteurs prédisposant au sepsis avec bactériémie à gram-. Ce sont les maladies
telles que :
• le diabète sucré ;
• les hémopathies malignes (syndrome lymphoprolifératif) ;
• Le vieillissement de la population surtout dans les pays développés ;
• La survie prolongée des malades atteints des maladies chroniques.
4. Physiopathologie
• Sepsis = résultante d’une interaction entre les signaux moléculaires microbiens et les
réponses de l’hôte infecté;
• L’hôte réagit par le biais des leucocytes, de l’endothélium vasculaire, des facteurs
humoraux et des médiateurs.
• Réponse septique initiée à partir de la diffusion des germes;
• Les germes existent déjà dans l’organisme ou y pénètrent par différentes portes d’entrée.
• Les portes d’entrée peuvent être:
- urinaire: la plus fréquente à partir d’une infection urinaire;
- cutanée: abcès, furoncle, myosite;
- génitale: avortement septique, autres infections des voies génitales;
- pulmonaire : bronchite, pneumonie, bronchopneumonie;
- digestives: à partir des germes localisées dans le tube digestif.
• Les germes commensaux de la peau et du tube digestif sont capables de migrer vers des
tissus voisins et provoquer un sepsis.
• Le sepsis survient lorsque les germes ont pris le dessus sur le système immunitaire.
• Les facteurs de l’hôte qui vont favoriser la croissance des germes sont :
La déficience en anticorps ;
Les facteurs du complément ;
L’altération de l’immunité à médiation cellulaire.
• Facteurs des germes :
Signaux microbiens: molécules microbiennes reconnues par les êtres vivants, lors de
l’invasion microbienne, comme des signaux;
Un de ces signaux est le lipopolysaccharide (LPS) des bactéries gram– appelé
également endotoxine.
Elle est la molécule la mieux étudiée et la mieux connue actuellement.
• Le LPS se lie à un récepteur = CD14 et probablement à d’autres récepteurs des monocytes,
macrophages et neutrophiles. Cette liaison est facilitée par une protéine LPS-binding
protein. La LPS-BP augmente et accélère l’interaction entre le CD14 et le LPS ;
• Il existe d’autres signaux moléculaires:
• Peptidoglycane et des acides lipotéicoïques des bactéries gram+ ;
• Certains polysaccharides, enzymes extracellulaires et toxines.
• L’hôte réagit en produisant et en libérant des médiateurs qui amplifient et transmettent le
signal à d’autres cellules.
L’inflammation
- Les cytokines
• En réponse à l’invasion microbienne, l’organisme libère des cytokines dont :
Le TNF : une des cytokines importantes dans la réponse septique ;
Le TNF augmente le turn over de l’acide arachidonique;
Dans le sepsis grave, le taux de TNF est souvent élevé.
• Lorsqu’on injecte à un sujet sain du TNF (Tumor Necrosis Factor), il présente des signes
évocateurs d’un sepsis (fièvre, tachycardie, tachypnée, myalgie, hyperleucocytose).
31
La coagulation
- Les facteurs de coagulation
• L’infection et la coagulation sont intimement liées. Les médiateurs libérés dans le but de
lutter contre l’infection vont stimuler la coagulation.
• L’agent infectieux cause des dommages au niveau de l’endothélium qui active la
coagulation.
• Les facteurs de coagulation sont activés quand le sang entre en contact avec les tissus
conjonctifs sous-endothéliaux exposés après dommage.
• Le facteur XII se lie à la surface sous-endothéliale exposée par la lésion et est activé.
• Le facteur XII activé active le facteur XI.
• Le facteur X est éventuellement activé par un complexe des molécules contenant le facteur
IX, le facteur VIII, le calcium et les phospholipides.
• L’activation du système de coagulation conduit à la production de thrombine;
• La thrombine convertit le fibrinogène soluble en fibrine;
• La fibrine insoluble s’agrège et forme un caillot ensemble avec des plaquettes agrégées
(thrombi).
• Dans le sepsis la coagulation est activée.
32
Le complément
• Le C5a et les autres produits de l’activation du complément (C3a) favorisent :
• le chimiotactisme des neutrophiles ;
• la synthèse des leucotriènes.
• L’agrégation, la dégranulation et la production des radicaux O2.
Le choc septique
• Le sepsis conduit dans son évolution au choc septique=choc distributif.
• Les médiateurs du choc septique ne sont pas bien connus.
• Néanmoins, certains d’entre eux ont été étudiés malgré le fait que l’on ne peut pas
extrapoler les études expérimentales sur l’animal chez l’homme.
• Le TNF et l’interleukine 1 sont les médiateurs cellulaires les plus incriminés;
33
• Complications cardiaques
Une défaillance myocardique peut survenir avec :
- élévation de la fraction d’éjection après 24h dans le sepsis grave (sévère).
Maintien du débit cardiaque malgré une basse fraction d’éjection (la dilatation ventriculaire
permet d’avoir un volume d’éjection normale). La fonction myocardique peut se normaliser
en quelques jours si le malade survit.
• Le choc septique est liée à :
• une baisse de la résistance vasculaire systémique ;
• une mauvaise distribution du flux sanguin ;
• une hypovolémie fonctionnelle à cause de transudation capillaire diffuse des éléments
sanguins.
• au début, le débit cardiaque est normal ou élevé.
• Le choc septique peut être distingué du choc cardiogénique ou un choc dû à un obstacle
extraventriculaire par le fait qu’il comporte un débit cardiaque normal ou élevé associé à
un effondrement des résistances vasculaires périphériques.
• Complications pulmonaires
• Baisse précoce de la P02 artérielle à la suite des troubles ventilation-perfusion.
• Transudation intrapulmonaire responsable de la diminution de la compliance pulmonaire et
de l’interférence avec les échanges en O2.
• L ‘installation du syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) se traduit par :
• La diminution de la compliance ;
• L’hypoxémie artérielle (réfractaire à l’oxygénothérapie).
• L ‘installation du syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) se traduit par :
• La diminution de la compliance ;
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5. Symptômes
tachypnée
frisson brutal faisant trembler le lit du patient ;
altération de l’état de conscience et une hypotension.
myalgies.
hépatosplénomégalie ;
hyperventilation ;
Désorientation;
Confusion et d’autres signes d’encéphalopathie
Acrocyanose et nécrose ischémique des tissus périphériques (particulièrement les
extrémités) sont favorisées par l’hypotension et la CIVD.
Cellulite;
pustules;
bulles ou lésions hémorragiques par infection de la peau et des tissus mous sous-jacents
par des bactéries et champignons par voie hématogène.
Pétéchies cutanées ou purpura font suspecter une infection à Neisseria meningitidis ou
haemophilus infuenzae (moins souvent);
echtyma gangrenosum: lésion bulleuse entourée d’oedème hémorragique et nécrotique au
centre.
Elle survient chez des patients neutropéniques.
Elle est due à Pseudomonas aeroginosa hydrophila.
Lésions hémorragiques ou bulleuses chez des personnes ayant mangé des huîtres crues:
Vibrio vulnificus ou en cas de morsure de chien (capnocytophaga canimorsus ou
C.cynodegmi).
L’érythrodermie généralisée (en rapport avec un choc toxique à Staphylococcus aureus ou
Streptococcus pyogènes).
des nausées, vomissements et diarrhée et occlusion en cas de gastro-entérite aigue ;
ulcère de stress se manifestant par un saignement du tube digestif supérieur.
ictère (cholostatique).
• Le tableau peut varier selon les patients. La température peut être normale, l’état
mental peut ne pas être perturbé. Le rythme respiratoire, la fréquence cardiaque, le taux des
plaquettes peuvent être normaux chez certains patients.
Les signes faisant évoquer le sepsis ne sont pas spécifiques parce qu’ils peuvent être
rencontrées dans le SIRS où il existe des réponses des réponses systémiques.
6. Complications
Elles sont nombreuses et nécessitent un traitement rapide et énergique.
• On peut observer :
– des embolies pulmonaires septiques ;
– une pneumonie ;
– une bronchopneumonie,
– un abcès pulmonaire.
• On observe une insuffisance rénale par nécrose tubulaire aigue due à l’hypotension ou à
l’agression capillaire. Il est possible de rencontrer :
– une glomérulonéphrite ;
– une nécrose corticale rénale
– une néphrite interstitielle.
• L’administration des médicaments tels que les aminosides pour soigner le sepsis peut
conduire à des lésions rénales.
37
7. Diagnostic
7.1 Présomption
• Une clinique faite de fièvre ou hypothermie, de tachycardie, tachypnée, détérioration de
l’état mental accompagnée d’une leucytose ou leucopénie, thrombocytopénie évoque le
sepsis.
7.2 Orientation
• Au stade précoce:
- hyperleucytose avec polynucléose;
- thombocytopénie;
- hyperbilirubinémie;
- protéinurie.
- une leucopénie peut s’observer
8. Traitement
• Le traitement doit se faire de façon urgente, rapide et efficace car le sepsis peut tuer
rapidement.
• La prise en charge aura comme objectif de :
– traiter la porte d’entrée ;
– fournir une assistance hèmodynamique et une assistance respiratoire ;
– supprimer les germes responsables de l’infection.
– Traiter les maladies sous-jacentes qui peuvent influer sur le pronostic.
– On peut également administrer la norépinéphrine qui doit être titrée minutieusement pour
maintenir la pression artérielle moyenne au minimum à 60 mm Hg.
– Ce médicament a un effet 1- stimulant et peut être administré chez des patients
hypotendus malgré la dopamine (1 à 4 g/kg/minute) pour maintenir une perfusion rénale
et intestinale suffisante et permettre un meilleur contrôle de la pression artérielle.
• En cas d’une acidose métabolique sévère (pH 7,2), on prescrit du sérum bicarbonaté
(efficacité discutable).
• Des transfusions de plasma frais congelé et de plaquettes sont nécessaires au cours de
CIVD compliquée des saignements.
• L’acidose et la CIVD sont mieux combattus par un traitement efficace de l’infection.
• Dans les infections ayant une origine abdominale, la clindamycine 600 mg toutes les 6
heures en IV ou le métronidazole 500 mg IV les 6 heures sont à ajouter.
• Dans le sepsis, chez les neutropéniques et les patients à l’entérocoque, il est recommandé
une betalactamine associée à un aminoside.
• Quand le germe est identifié, le traitement se fera en fonction de l’antibiogramme et une
monothérapie peut suffire.
• En cas de manque de moyens, l’on peut se contenter de :
l’ampicilline 2g toutes les 4 heures en IV ;
la ciprofloxacine : 3 à 4 x 200 mg en IV,
Les anti-TNF et l’Il-1 peuvent être bénéfiques et préjudiciables car les cytokines sont
bénéfiques pour l’hôte.
42
9. Pronostic et prévention
9.1 Pronostic
La mortalité globale par le sepsis est de plus de 25%. Le décès dans les symptômes (1/3 des
cas) mais la mort peut aussi survenir dans les 14 jours au plus tard.
9.2 Prévention
• La meilleure façon de lutter contre les conséquences du sepsis est la prévention d’autant
plus que les complications nosocomiales sont responsables de bon nombre de sepsis sévère
et de choc.
• La prévention du sepsis peut se faire en :
• réduisant le nombre d’explorations invasives ;
• limitant l’usage des cathéters.
43
1. Définition
• L’endocardite est le développement d’un germe, à partir d’un foyer infectieux, sur
l’endocarde d’une valve cardiaque, l’endartère d’un gros vaisseau, d’une fistule artério-
veineuse, d’un septum défectueux, d’une fistule artério-artérielle (canal artériel), d’une
coarctation de l’aorte.
• Actuellement, les termes d’endocardites infectieuses sont préférés à l’endocardite
bactérienne, car les rickettsies, les champignons, le mycoplasme et peut être les virus
peuvent être responsables de cette pathologie.
2. Etiologie
• L’endocardite infectieuse est causée par divers germes :
1. Streptococcus viridans:
- saprophyte de la bouche;
- responsable d’endocardite dans une proportion de 50% des cas.
2. Streptococcus fecalis (entérocoque); saprophyte du tube digestif et du
périnée (incriminée dans une proportion de 5 à 10% de cas, surtout après une manoeuvre uro-
génitale);
3 .Staphylocoque coagulase négative (5 à 10% de cas) et doré (19 à 20% de cas).
4. Autres germes : les endocardites infectieuses peuvent être provoquées par des germes
tels que :
– Streptocoque anaérobie ;
– Pneumocoque ;
– Gonocoque ;
– Bacilles gram négatif ;
– Rickettsies ;
– Candida albicans ;
– Histoplasma.
3. Epidémiologie
3.1 Facteurs prédisposant
• L’endocardite infectieuse est favorisée par :
– des valvulopathies pré-existantes (rhumatismale, syphilitique…) ;
– des malformations cardiaques congénitales (canal artériel) ;
– la chirurgie cardiaque.
• Dans les atteintes cardiaques des valvules, les valvules mitrales sont les plus fréquemment
touchées suivie des valvules aortiques.
44
• Les atteintes combinées, valvules mitrales et aortiques, peuvent également être rencontrées.
Les valvules tricuspidiennes sont rarement concernées et les valvules pulmonaires le sont
encore moins.
• Les maladies rhumatismales et syphilitiques sont les causes les plus fréquentes qui
occasionnent les atteintes valvulaires : la syphilis pour les valvules aortiques et le RAA pour
les valvules mitrales (et aortiques dans une faible proportion).
• Toute maladie des structures cardiaques peut prédisposer à l’endocardite infectieuse surtout
lorsque le défaut s’accompagne d’une turbulence du courant sanguin;
• Les valvulopathies mitrales régressent dans certains pays.
• Les maladies congénitales tels que la persistance du canal artériel, le défaut du septum
interventriculaire, la coarctation de l’aorte, la tétralogie de Fallot et rarement la sténose
pulmonaire peuvent être responsables de l’endocardite infectieuse.
• Les atteintes congénitales des valvules bicuspides aortiques sont des causes fréquentes
d’endocardite.
• Il en est de même du syndrome de Marfan associé à l’insuffisance aortique.
• Les lésions cardiaques dégénératives tels que l’anneau mitral calcifié, les lésions nodulaires
calcifiées secondaires aux maladies cardiovasculaires liées à l’artériosclérose, les thromboses
post infarctus du myocarde sont impliqués dans la survenue de l’endocardite infectieuse;
• La fréquence est plus élevée chez les sujets âgés.
• D’autres situations créent des conditions favorables à l’apparition des endocardites
infectieuses :
• fistules artérielles ;
• fistules ou shunts d’hémodialyse ;
• pace maker intracardiaque ;
• prothèses intracardiaques.
3.2. Portes d’entrée.
• Les portes d’entrées des germes sont diverses. Elles peuvent être :
3.2.1. Stomatologique.
Germe responsable: streptococcus viridans. L’endocardite infectieuse due à ce germe
survient après extraction dentaire ou au cours d’une carie dentaire.
3.2.2. Digestive.
Germe le plus incriminé: streptococcus fecalis (entérocoque).
3.2.3. Urogénitale.
Deux types de germes pénètrent par cette porte d’entrée : l’entérocoque et le gonocoque.
Les circonstances conduisant à la propagation des germes sont :
• un travail prolongée et pénible ;
• une exploration instrumentale des voies urinaires ;
• une gonococcie avec gonococcémie.
3.2.4. Cutanée.
• Des germes tels que les staphylocoques dorés ou blancs peuvent se greffer sur le cœur à partir
d’un abcès ou d’un furoncle en passant par le sang (sepsis).
3.2.5. Intraveineuse.
Germes:
- bacilles gram négatifs;
- staphylocoque doré;
45
- candida;
Porte d’entrée fréquente chez les héroïnomanes (usage des seringues non stériles et non
désinfection de la peau avant injection drogue).
3.2.6. Pulmonaire.
Germe: pneumocoque.
3.3.7. Méningée.
Germe: méningocoque responsable des atteintes cardiaques à porte d’entrée méningée.
4. Classification.
Dans le passé, l’endocardite était classifiée en formes aiguës, subaiguës et chroniques. Les
formes subaiguës et chroniques étaient regroupées ensemble.
5. Physiopathologie.
Les facteurs hémodynamiques vont jouer un rôle important dans la localisation des
germes. Les germes se fixent dans les zones du cœur ou des gros vaisseaux où le flux sanguin
est le plus élevé, d’où l’atteinte prédominante du cœur gauche.
Les germes colonisent les thrombi qui s’organise en végétations. La fixation des germes
sur l’endocarde est favorisée par la présence d’anticorps agglutinants, les propriétés
d’adhérence du germe et sa capacité à résister à l’activité bactéricide du sérum.
Les germes peuvent se fixer sur l’endocarde sans lésions et thrombi préexistants;
46
Les germes (surtout les plus virulents comme le staphylocoque doré) provoquent des
ulcérations, des déchirures, perforations, des destructions valvulaires, des abcès péri-
annulaires, des ruptures des cordages…(valves mitrales et tricuspides).
Cela conduit à une insuffisance valvulaire majeure cause d’insuffisance cardiaque.
Le dépôt de la fibrine et des plaquettes sur les valves conduit à la formation des
végétations bourgeonnantes et peu vascularisées ; D’où la difficulté d’atteindre les germes
situés sur les végétations. Ainsi, l’antibiothérapie prescrite pour soigner ces patients devra être
à fortes doses et de longue durée. Les végétations sont très friables et se détachent facilement ;
d’où :
– les manifestations emboliques ;
– les métastases à distance (poumons, cerveau, reins foie, rate etc).
Les végétations infectées sont à l’origine des manifestations immunologiques à
distance par relargage d’antigènes et des complexes immuns dans la circulation sanguine qui
se déposent à distance et entraînant des lésions de vascularite.
Les vascularites d’origine immunologique et les emboles septiques au niveau des vasa
vasorum provoquent des dilatations des parois artérielles à la base des anévrismes
dits « mycotiques »dont les parois sont fragiles et se rupturent facilement occasionnant ainsi
des hémorragies viscérales.
6. Symptômes
Aucun symptôme ne fait poser à lui seul le diagnostic d’endocardite. Il faut qu’un
ensemble de signes soit réuni pour diagnostiquer une endocardite infectieuse.
L’endocardite infectieuse due à des germes peu virulents comme le streptococcus
viridans a :
- un début insidieux ;
- une évolution longue et lente ;
Objectivement, on observera :
– une atteinte de l’état général ;
– une fièvre rémittente, parfois intermittente et prolongée ;
– une pâleur conjonctivale témoins d’une anémie ;
– des lésions cutanéo-muqueuses : fréquentes et polymorphes.
Elles se présentent sous forme de :
– la rétine : on observe au fond d’oeil des taches hémorragiques dénommées taches de Roth.
Un exsudat blanchâtre peut y être associé : c’est le purpura conjonctival.
• Nodosités d’Osler : ce sont des papules douloureuses (sur la pulpe des doigts).
Érythèmes sensibles et de nodules douloureux sur les paumes de mains et les plantes
des pieds(lésions emboliques). Ce sont les placards de Janeway ( rares).
• Hippocratisme digital ( rare) ;
– des anomalies cardiaques qui sont fonction des anomalies sous jacentes.
• On peut ausculter des souffles cardiaques qui augmentent d’intensité de jour en jour. Cette
caractéristique est liée aux lésions des valves (ulcération),
• à la dilatation des cavités ou de l’anneau valvulaire, à la rupture des cordages tendineux;
• En l’absence de souffle cardiaque, il faut suspecter une endocardite du cœur droit, une fistule
artérioveineuse pulmonaire ou périphérique infectée
• une splénomégalie ;
• des signes d’arthrite aiguë (faire le diagnostic différentiel avec un RAA).
• De l’hématurie (très fréquente et due à une embolie rénale responsable d’infarctus rénal en
cas de gros embole ou de glomérulonéphrite focale ou diffuse s’il s’agit d’un petit embole).
Par contre, l’endocardite due à des germes méchants comme le staphylocoque doré, le
pneumocoque, le gonocoque, les bacilles gram négatifs, se manifeste par:
• un début progressif ;
• une évolution rapide et fulgurante.
Elle survient sur un cœur généralement sain, sans lésions valvulaires préexistantes et
complique un processus infectieux déjà manifesté (méningite à méningocoque, pneumonie à
pneumocoque, thrombophlébite suppurée etc).
L’évolution étant rapide et fulgurante, certains signes cités ci-dessus n’ont pas le temps de
se manifester faute de pouvoir se constituer au début (il s’agit notamment de
l’amaigrissement, de l’anémie, des nodosités, des nodules érythémateux douloureux etc).
Les symptômes, d’une façon générale, restent les mêmes que ceux décrits pour
l’endocardite à germes peu virulents mais ils seront beaucoup plus marqués.
On aura :
– la fièvre ;
– Des pétéchies ( plus nombreuses) ;
– Des phénomènes emboliques (plus fréquents) ;
– Des métastases septiques ;
– Des destructions cardiaques plus méchantes et rapides.
7. Complication
Elles s’expliquent par les pouvoirs destructeurs des germes, de phénomènes
emboliques et immunitaires.
7.1. Cardiaques.
– Insuffisance cardiaque :
• Elle fait suite à la destruction valvulaire, à la rupture des cordages tendineux ou des piliers, à
la dilatation de l’anneau valvulaire.
– Angine de poitrine :
• Elle survient par embolie et occlusion partielle des coronaires.
– Infarctus du myocarde :
48
• Elle est due à une embolie et une occlusion complète des coronaires.
7.2. Pulmonaires.
• Les complications pulmonaires sont dues aux migrations d’emboles :
– embolies pulmonaires lorsqu’on a un petit embole ;
– infarctus pulmonaire en cas de gros embole ;
– abcès pulmonaire due aux métastases
7.3. Cérébrales.
• Les emboles peuvent migrer vers le cerveau et être responsables de :
– abcès cérébral ;
– embolie cérébrale avec hémiplégie.
7.4. Vasculaires
• Elles sont dues à la migration d’emboles qui sont responsables de :
– anévrismes mycotiques capables de se rompre (par atteinte de vasa vasorum de grosses artères
par les emboles.
– gangrènes des doigts et des orteils (occlusions des artères périphériques par emboles) ;
– cécité brutale (occlusion de l’artère ophtalmique).
7.5. Hépatiques
• Les métastases septiques sont habituellement responsables de :
– abcès septique du foie ;
– hépatite septique avec ictère.
7.6. Spléniques :
• Les emboles et les germes entraînent :
– l’infarctus de la rate, accompagné d’un frottement splénique ;
– abcès de la rate.
7.7. Rénales
• Les reins peuvent être l’objet de complications d’endocardite par atteinte par des emboles, des
germes ou par de phénomènes immunitaires. De ce fait, de glomérulonéphrites focales ou
diffuses peuvent se développer.
7.8. Osseuses
• Les os peuvent être l’objet d’ostéomyélite.
8. Diagnostic
8.1. Présomption
• Le diagnostic de présomption est fait devant un tableau fait de :
– fièvre, arthralgies, souffle cardiaque qui augmente d’intensité de jour en jour ;
– pétéchies, splénomégalie, manifestations emboliques, atteinte poly viscérale ;
– antécédents de valvulopathies, d’extraction dentaire, d’avortement, de chirurgie cardiaque ou
d’exploration instrumentale (cathétérisme cardiaque, urétrale etc…).
9. Diagnostic différentiel.
Le tableau de l’endocardite ferait discuter le diagnostic différentiel avec les pathologies
suivantes :
- le RAA avec localisation cardiaque ;
- le lupus érythémateux disséminé : fièvre, arthralgies, lésions cutanées, souffle cardiaque,
hématurie, anémie…
-la périartérite noueuse ;
- la fièvre prolongée d’origine inexpliquée ;
- le myxome de l’oreillette : fièvre, souffle présent ou absent selon la position du patient ;
- fièvre d’origine médicamenteuse.
10. Traitement
10.1. Prophylactique
Elle consiste en l’administration d’antibiotique chez les porteurs de souffle cardiaque 24 à 48
heures après une intervention mineure :
B. Le virus de l’oreillon
52
Responsables des méningites aseptiques et des encéphalites chez des sujets n’ayant pas
d’immunisation contre les oreillons; 10 à 30% des sujets avec oreillons, quelquefois sans
évidence de parotidite. Dans 40 à 50% des cas d’oreillons, avec méningite, on n’observe pas
de tuméfaction des glandes parotides; la méningite est la plus commune des manifestations
neurologiques des atteintes par oreillons.
C. Le virus de la chorioméningite lymphocytaire
Virus retrouvé précocement et de façon significative aux méningites aseptiques dans le passé ;
Actuellement: rarement incriminé comme agent causal.
D. L’herpès virus
C’est l’herpès simplex virus (HSV) qui a été retrouvé de façon significative dans les atteintes
neurologiques.
Il peut infecter les méninges précocement et persister dans le LCR après l’infection initiale;
La méningite à VIH peut survenir dans l’infection initiale ou chez des patients infectés il y a
plusieurs années.
F. Les autres virus
Chez l’adulte et chez l’enfant de moins de 5 ans, les germes les plus fréquents sont:
Méningocoque;
Streptocoque;
Listeria monocytogènes.
Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 5 ans, les germes les plus rencontrés sont:
Méningocoque;
Pneumocoque;
Haemophilus influenzae.
Chez le nouveau-né, les germes les plus incriminés sont:
Streptococcus agalactiae;
Enterobactéries (E.coli);
Listeria monocytogènes.
R. Ehrlichia.
- Rhinorrhée du LCR ;
- Déficit en immunoglobulines (pneumocoque) ;
- L’infection à VIH.
3.3 Éléments cliniques orientant vers certains germes
A. Eléments faisant évoquer une atteinte par le pneumocoque
- L’alcoolisme ;
- Antécédents de traumatisme crânien, de chirurgie à la base du crâne ;
- Antécédents de méningite, rhinorrhée claire, chronique.
- Altération des moyens de défense : asplénie, infection à VIH, myélome ;
- Début brutal ;
- coma, convulsions, signes neurologiques focaux sus-tentoriels ;
- Infection récente ou en cours des voies aériennes : otite, sinusite, pneumopathie.
B. Eléments orientant vers le méningocoque
- Saison froide (hiver ou saison sèche);
- Notion d’épidémie ;
- Début brutal.
- Purpura, surtout c’est extensif ;
- Absence de signes neurologiques focaux ;
- Déficit en complément ;
- absence de vaccination spécifique.
C. Eléments faisant penser au Listeria monocytogènes
- Age : au-délà de 50 ans ;
- Grossesse ;
- Immunodépression : corticothérapie, myélome.
- Notion d’épidémie ;
- Evolution progressive des manifestations cliniques ;
- Signes de rhobencéphalite ;
- LCR : formule panachée.
D. Eléments en faveur d’Haemophilus
- Age inférieur à 5 ans ;
- Association otite-conjonctivite ;
- absence de vaccination spécifique.
E. Eléments en faveur du cryptocoque
- Immunodépression.
F. Eléments faisant évoquer les oreillons
- Epidémie;
- Contage;
- Absence de vaccination;
G. Eléments faisant penser à la tuberculose
- Corticothérapie ;
- Infection à VIH ;
- Primo-infection non traitée ;
- Séquelles radiologiques de tuberculose pulmonaire ;
- Contage.
56
4. Pathogénie et physiopathologie
4.1 Méningite virale
a) Infection initiale
A l’état normal: présence de barrières empêchant l’entrée des virus à travers les muqueuses;
Au niveau des voies respiratoires : existence d’un fin film de mucus et des élévateurs
mucociliaires qui déplacent les virus à partir des voies respiratoires basses. En cas de
traversée de cette barrière : action de phagocytose sur les particules virales par les
macrophages alvéolaires;
Au niveau de l’estomac: rôle joué par l’acidité gastrique qui inactive les virus avalés
(défenses de l’organisme), enzymes gastro-intestinales et bile: lysent les enveloppes virales,
les protéines des capsides et les lipoprotéines des membranes.
Les virus non enveloppés sont résistants à l’acidité gastrique (entérovirus, adénovirus,
reovirus, parvovirus) et sont adaptés à la réplication dans les voies gastro-intestinales.
Au contact des virus: muqueuses gastro-intestinales et respiratoires revêtues des Ig A
sécrétoires et empêchent l’attachement et la pénétration dans les cellules.
Les virus ayant échappé aux défenses de l’hôte : réplication et dissémination avec potentiel
d’invasion du système nerveux central (SNC);
Infection est initiée quand il y a colonisation des surfaces muqueuses qui conduit à la virémie
et l’extension au SNC.
4.2 Infection bactérienne
A partir d’un foyer infectieux (colonisation locale) qui constitue la porte d’entrée, le germe
atteint les méninges, après une invasion locale, par 2 voies :
a) Voie indirecte ou sanguine : plus fréquente; les germes arrivent aux méninges à partir
d’un foyer périphérique par le biais de la bactériémie;
Le foyer peut être pulmonaire, cardiaque, abdominal, nasopharyngien etc.
b) Voie directe
Le germe atteint directement les méninges à partir du nasopharynx à travers la lame criblée de
l’ethmoïde; le germe atteint les méninges par voie de contiguïté, de proche en proche, à partir
d’une otite par exemple responsable de mastoïdite.
Après l’invasion des méninges:
57
2. Les macrophages
Ces derniers libèrent les cytokines (l’Il1 et le TNF) agissant sur la BHE (Barrière Hémato-
encéphalique) et augmentent sa perméabilité : aggravation de l’œdème vasogénique
(augmentation de la pression intracranienne). Les cytokines entraînent une inflammation de
l’arachnoïde, de l’espace sous-arachnoïdien et des structures qu’elle enveloppe (encéphale,
moelle épinière, racines des nerfs crâniens et médullaires, ventricules, cervelet…);
Conséquences:
Vasculite cérébrale et infarctus cérébral;
Formation d’un exsudat et trouble de la circulation du LCR (dû à l’inflammation et à
l’exsudat purulent qui obstruent les trous de Monro, de Magendie et de Luschka) ;
Hydrocéphalie;
Œdème interstitiel : augmentation de la pression intracrânienne (hypertension
intracrânienne=HTIC);
Œdème cytotoxique (augmentation de la pression intracrânienne).
L’augmentation de la pression intracrânienne a 3 origines:
- l’œdème vasogénique ;
- l’œdème interstitiel ;
- l’œdème cytotoxique.
L’augmentation de la pression cérébrale et l’infarctus cérébral provoqueront une baisse du
courant sanguin cérébral et une perte de l’autorégulation cérébrovasculaire.
Les lésions vasculaires consistent en:
- une atteinte de l’endartère;
- un dépôt de fibrine;
- une thrombose vasculaire
Ces lésions vasculaires sont responsables de :
- déficits moteurs ;
- crises convulsives ou d’une aphasie.
La libération des composants bactériens (dont le LPS en l’occurrence) provoque:
- le choc;
- les manifestations hémorragiques sous forme de pétéchies, de CIVD…
5. Symptômes
Subjectifs
Le patient se plaindra des :
- céphalées térébrantes aggravées par le bruit ;
- nausées, photophobie, des douleurs à la nuque et au dos ;
- arthralgies, de la fièvre…
Objectifs
Le malade peut présenter des :
- vomissements, souvent en jet lorsqu’il y a hypertension intracrânienne ;
- pétéchies et taches purpuriques (témoins d’une méningococcémie);
- signes neuropsychiatriques :
58
7. Diagnostic
7.1 Présomption
Basé sur les symptômes:
- fièvre;
- céphalées;
- raideur de la nuque;
- pétéchies;
- convulsions et signes neurologiques (signes de Kernig, de Brudzinski..).
7.2 Certitude
Diagnostic de certitude:
- Prélèvement du liquide céphalorachidien (LCR) après ponction lombaire (PL);
- PL prudente et peut nécessiter qu’un fond d’œil (F.O.) soit fait au préalable : pour objectiver
l’HTIC.
- En cas d’hypertension intracrânienne: papille de stase (au F.O.);
Pour tout LCR recueilli, noter :
L’aspect du LCR : celui-ci est normalement limpide ou eau de roche.
Maladies Aspect du LCR
Méningite bactérienne clair au début ; trouble, opalescent ;
louche; purulent.
Méningite tuberculeuse clair mais parfois trouble, hémorragique
Méningite à cryptocoque clair ou trouble
Méningite à Trypanosome Clair
Neurosyphilis Clair
Abcès cérébral clair ou eau de roche
Tumeur cérébrale Clair
9.2 Sensorielles
- Cécité;
- Surdité;
- Paralysie faciale.
11. Traitement
11.1 Méningite bactérienne non spécifique
Méningites bactériennes:
- affections graves;
- mettent le pronostic vital en jeu, d’où traitement en urgence, avec des fortes doses
d’antibiotiques et une durée déterminée.
Le traitement aura comme objectifs de :
Lutter contre les germes en administrant les antibiotiques appropriés ;
Réduire la mortalité ;
Eviter les séquelles.
La fréquence des germes incriminée dans la survenue des méningites (ceci est connu à
l’aide des études réalisées dans le monde et localement).
L’antibiogramme lorsqu’il peut être réalisé ;
Porte d’entrée: donne une indication sur la nature des germes (présence rash purpurique :
méningocoque ; intervention neurochirurgicale récente : staphylocoque…).
Choix antibiotiques:
- doit tenir compte de la nature, de la sensibilité de germes et de la diffusion des antibiotiques
dans le LCR;
- A titre d’exemple, pour les sulfamides, 80% du taux plasmatique se retrouvent dans le LCR.
Chloramphénicol: seuls 50% du taux plasmatique se retrouvent dans le LCR;
En cas d’inflammation, les pénicillines et la streptomycine passent la barrière hémato-
encéphalique.
- L’antibiothérapie doit se donner par voie parentérale (voie intraveineuse);
- L’antibiothérapie est habituellement empirique (probabiliste) avant la mise en évidence des
germes.
Le choix porte habituellement sur la pénicilline, l’ampicilline et les céphalosporines de
3èmegénération;
En tenant compte de la tranche d’âge, on administrera les antibiotiques.
En se référant aux germes, les antibiotiques peuvent être prescrits de la manière suivante :
1. Méningocoque :
- Cefotaxime ou le ceftriaxone;
- Pénicilline G : traitement de choix en cas de méningocoque sensible;
- Sinon: ampicilline.
Contacts: doivent subir une prophylaxie;
- Rifampicine : 10 mg/Kg toutes les 12 heures pendant 2 jours;
- Ciprofloxacine : 750 mg en une dose;
- Azithromycine : 500 mg en une dose;
- Ceftriaxone : 250 mg en IM.
2. Pneumocoque :
On prescrit :
- Cefotaxime et vancomycine;
- Ceftriaxone et vancomycine
- Pénicilline : tester la sensibilité du germe ; en cas de résistance: s’abstenir de le prescrire.
On peut donner la vancomycine en intraventriculaire (20 mg/jour).
3. Gram négatifs :
Les antibiotiques à utiliser pour lutter contre les gram négatifs sont :
- le cefotaxime ;
- le ceftriaxone ;
- le ceftazidime.
Injections intrarachidiennes pour les antibiotiques actifs sur les gram- mais ne traversant pas
la barrière hémato-encéphalique;
Injections sont dangereuses (arachnoïdite et choc); n’injecter qu’une seule fois.
On peut administrer de :
- la gentamycine : 5mg/jour en IR (adulte) et 1 mg/jour;
- la kanamycine : 50 à 100 mg/jour en IR;
- la polymyxine : 16.000 unités/jour en IR (enfant) et 50.000 unités/jour (adultes).
4. Le pseudomonas :
- Ceftazidime: agit sur ce germe;
5. Le staphylocoque :
63
2. Etiologie
Les germes incriminés dans la survenue des fièvres typho-paratyphoïdes sont :
Salmonella typhi ;
Salmonella paratyphi A et B
64
3. Épidémiologie
3.1. Source de contamination
Humaine : à partir des malades et des porteurs chroniques ;
3.2. Voie de contamination
Voie digestive : pénétration des germes par la bouche et localisation dans l’iléon et le
caecum.
3.3. Mode de contamination
Direct
D’homme à homme :
A partir des mains sales des personnes qui manipulent des aliments (cuisiniers, serveurs
des bars) ;
Mains souillées fécales.
Ongles des personnes (regorgeant des germes) qui contaminent leur entourage en les
saluant après avoir été à selles sans se laver les mains ou après avoir manipulé les
aliments à l’aide de leurs mains souillées des matières fécales.
Indirect
La contamination indirecte se fait par :
Par le biais des mouches, des cancrelats et d’autres bestioles qui entrent en contact avec
les matières fécales ;
A partir d’un puits non couvert ou de l’eau de boisson contaminée par des matières
fécales.
4. Physiopathologie
Elle est caractérisée par 3 étapes :
La pénétration des germes par la bouche passage des germes par la bouche passage des
germes dans l’œsophage, l’estomac pour atteindre l’iléon.
Dans l’estomac, une partie des germes survivent à l’action du suc gastrique. Les germes
survivent lorsque la dose infectante est importante.
Les germes traversent l’iléon sans lésion et atteignent les ganglions mésentériques, les plaques
de payer, le canal thoracique puis provoquent une adénite et une tuméfaction des plaques de
Peyer.
Cette période dure environ 15 jours et constitue la période d’incubation.
6. Complications
Elles surviennent entre le 2ème et le 3ème septénaires ; Elles s’expliquent par l’action de la
toxine et du sepsis.
a) Hémorragies digestives
Elles représentent 10 à 20 des complications ; Elles sont responsables d’anémie et de choc
hémorragique.
b) Perforations intestinales
Elles constituent environ 1 des complications ; Elles intéressent la dernière anse intestinale
iléale.
Elles se caractérisent :
Par des douleurs abdominales brusques,
Des nausées,
Des vomissements par l’arrêt du péristaltisme,
La contracture abdominale,
La matité pré-hépatique diminuée ou disparu avec chute de la tension,
Pouls accéléré,
Hyperleucocytose,
Croissant d’air sous la coupole diaphragmatique à l’abdomen à blanc.
c) Choc toxi-infectieux
Il est du à l’effet de l’endotoxine
d) Bronchopneumonie
e) Myocardite
f) Cholécystite
g) Hépatite
h) Encéphalite typique
Elle due à l’action de la toxine sur le centre neurovégétatif ; Elle entraine des troubles
circulatoires, vasodilatation, hémorragique péri-vasculaire et œdème cérébral.
Les conséquences de l’atteinte neurologique consteront en :
typhos,
délire,
tremblements des extrémités, hypertonie musculaire,
troubles respiratoires.
i) Insuffisance rénale
j) Rechute
k) Portage
l) Ostéite à salmonella
m) Rupture du grand droit
n) Avortement (grossesse au 1er trimestre),
67
7. Diagnostic
a) Diagnostic de présomption
Widal-félix
Seuils de signification : varie selon les laboratoires ; avec les réactifs utilisés CUK, les seuils
significatifs sont :
TO : 1/160 (anticorps contre l’antigène O),
TH : 1/320 (anticorps contre l’antigène H).
Les anticorps contre l’antigène O :
apparaissent entre le 6ème et le 10 ème jour ;
disparaissent vers le 3ème
Les anticorps contre l’antigène H :
apparaissent entre le 10ème et le 15ème jour ;
disparaissent après 2 ans.
Le Widal-felix peut être faussement positif ou négatif.
Les faux négatifs : est un test réalisé avant le 6ème jour c.à.d avant apparition des anticorps.
Ils sont rencontrés en cas de carence immunitaire (par exemple une agamma ou
hypoglobulinémie).
Souche différente de la souche responsable de la maladie, instauration précoce du traitement :
Chloramphénicol : inhibe la synthèse protéique et diminue le potentiel antigénique. De ce
fait l’organisme n’élabore pas les anticorps.
Usage des corticoïdes : blocage de la formation des anticorps par l’action
immunosuppressive.
68
c) Diagnostic de certitude
Les hémocultures
3 à 5 hémocultures ;
Prélèvement lors des pics fébriles de préférence ;
Plus fréquemment positives vers la 2ème et la 3ème semaine ;
Les 4 premières semaines de la maladie donnent des résultats positifs ;
Apres la 4ème semaine, elles sont rarement positives.
Coprocultures
En faire au moins 2 pour augmenter la possibilité de mettre les germes en évidence ;
Sans traitement, elles sont positives durant toute la maladie ;
L’excrétion des germes diminue après la 6ème semaine ;
Avec le traitement, plus de 95% de patients ont des coprocultures négatives et ces patients
constituent un grave danger pour leur entourage ; ce sont des porteurs chroniques.
Sortie du malade après traitement à l’hôpital : après 2 coprocultures négatives à intervalle
d’une semaine.
8. Diagnostic différentiel
La malaria ;
69
Le sepsis ;
L’angiocholite ;
La TBC ;
La shigellose ;
Les salmonelloses non typhiques ;
L’amibiase colo-hépatique.
9. Traitement
a. Préventif
L’hygiène personnelle et collective :
Entretenir correctement les toilettes ;
Laver correctement les mains avant les repas (surtout si l’on mange à la main), avant de
manipuler les aliments et après avoir été à la toilette ;
Couper les ongles à ras ;
Bouillir l’eau de boisson ou la désinfecter à l’aide de l’eau de javel ;
Eviter les aliments exposés aux mouches ou aux cancrelats dans les marchés ou à domicile ;
Eviter de manger les denrées alimentaires crues et mal nettoyés ou mal conservés ou encore
non chauffés avant d’être servis à table.
La vaccination :
Pratiquée surtout pour les armées, personnels de santé, laborantins et les voyageurs en
provenance des pays occidentaux.
b. Curatif
L’antibiothérapie :
Les quinolones :
Norfloxacine : comprimé de 400 mg à la dose de 2×400 mg/jour pendant 10 jours environ.
Perfloxacine : comprimé de 400 mg à la dose de 2×400 mg pendant 10 jours.
Ofloxacine : comprimé de 200 mg : 2×200 mg pendant 10 jours ;
Ciprofloxacine : comprimé de 500 mg : 2×500 mg pendant 10 jours ;
Thiamphénicol : 30 à 50 mg/jour pendant une dizaine de jour en 3 prises journalières, par voie
IV, IM ou orale. Cela nécessite un contrôle de l’hémogramme avant le traitement et une fois
par semaine lors du traitement à cause de ses effets sur la moelle épinière (aplasie médullaire).
Traitement chirurgical :
En cas de fièvre typhoïde compliquée d’une perforation intestinale avec péritonite ;
Cholécystectomie en cas de persistance des germes dans la vésicule biliaire.
Biologiquement :
L’hémogramme : leucocytose, hémoglobine, les plaquettes doivent être suivis ;
L’urée, la créatinine en cas d’insuffisance rénale ;
Les transaminases, la bilirubine en cas d’atteinte hépatique ;
La coproculture : lorsqu’elle est positive à l’admission du patient, on doit avoir 2
coprocultures négatives avant de faire la sortie du patient lorsque ce dernier est hospitalisé.
2. Etiologie
71
Germes responsables:
S. typhimurium ;
S. enteridis ;
S. panama ;
S. cholerae suis ;
S. isangi ;
S. livulu etc…
3. Epidémiologie
3.1. Réservoir des germes
L’homme;
Les animaux (le bétail, les oiseaux, les volailles, les rongeurs, les ruminants et les reptiles
etc).
3.2. Voies de contamination
Voie digestive (orale)
- Ingestion d’aliments souillés par des matières fécales humaines ou animales :
viande crue ou peu cuits ;
charcuterie, fruits, légumes.
aliments préparés à l’avance et conservés dans des mauvaises conditions (rupture chaîne du
froid entraînant une prolifération bactérienne) ;
œufs et laitage.
4. Symptomatologie
Fonction de la forme clinique
4.1. Toxi-infection alimentaire
Affection habituellement familiale (contamination au cours d’un repas familial);
Début: brutal ou progressif quelques heures après la prise du repas contaminant;
Période d’incubation: 5 à 72 heures mais elle peut aller jusqu’à 7 jours.
Tableau clinique fait de :
vomissements ;
douleurs abdominales ;
diarrhées à selles liquides parfois sanguinolentes ;
fièvre.
5. Diagnostic
Mise en évidence des salmonelles par :
- coproculture (formes digestives);
- hémoculture (formes avec sepsis) ;
- cultures LCR, bile, urines, crachat etc dans les formes extradigestives.
6. Traitement
6.1. Curatif
6.1.1. Salmonelloses digestives
Salmonelloses de l’adulte non immunodéprimé: guérissent habituellement sans traitement;
Antidiarrhéiques: contre-indiqués ;
- Possibilité utilisation avec modération;
- Usage partiel: risque surdosage et colite grave.
- colimycine;
- thiamphénicol;
- kanamycine (en fonction de l’antibiogramme).
6.2. Préventif
Hygiène alimentaire industrielle et domestique;
Mesures générales:
contrôle bactériologique des denrées alimentaires, des aliments surgelés, plats cuisinés et des
eaux de boisson.
Dépistage systématique et éviction des porteurs chroniques affectés à l’alimentation des
collectivités jusqu’à la guérison bactériologique;
Mesures prises en phase de diarrhée;
Déclaration obligatoire des cas diagnostiqués.
Mesures individuelles
- lavage des mains avant de manger et après avoir été à selles.
VIII.LA SHIGELLOSE
1. Définition : une maladie infectieuse causée par des entérobactéries responsables de la
dysenterie bacillaire.
2. Etiologie
La Shigellose: provoquée par des enterobactéries (batonnet) gram-;
Il existe 4 espèces dans le genre shigella :
- S.dysenteriae (groupe A) ;
- S.boydii (groupe C) ;
Épreintes ;
Ténesme ;
Fièvre.
5. Symptômes
La période d’incubation dure 2 à 4 jours;
L’affection se manifeste par:
la diarrhée ;
épreintes.
ténesme ;
- Convulsions ;
- Troubles psychiques.
6. Diagnostic
Le diagnostic est fait par :
- la coproculture sur milieu spécial (SS) ;
Inhibiteurs de la motilité intestinale telle que la lopéramide: peut être utile dans les diarrhées
importantes mais empêchent l’élimination des bactéries;
76
Réduire la malnutrition ;
IX. LE CHOLERA
.
1. Introduction
- fait peur et a semé la panique dans le monde durant des siècles;
- accompagne les séismes, les inondations, les famines, les guerres et sévit avec vigueur;
- Son extension peut être rapide.
Historique: existence des zones permanentes d’endémie: en Inde et au Bengladesh;
Au 19ème siècle, 6 pandémies ont sévi et ont frappé l’Asie, l’Europe et l’Amérique;
La pandémie actuelle date de 1961;
Le choléra sévit en Afrique depuis les années 1970;
Depuis 1975, la pandémie existe sous forme des cas isolés, des petits foyers ou des flambées
épidémiques.
Les épidémies ont suivi les parcours des hommes en déplacement :
- voie de caravane ;
- trafic côtier ;
- navire de commerce ;
- sillage des armées ;
- voie ferrée ;
- populations déplacées etc.
Vibrio cholerae classique: découvert en 1883;
El Tor: découvert en 1905, au Lazaret de EL TOR (Mecque);
Initialement, on a cru qu’EL TOR n’était pas pathogène;
Sa pathogénicité a été reconnue après.
Pour la pandémie actuelle, en 1966, l’Afganistan, l’Iran et l’Irak ont été frappés;
Puis il y a eu extension en Israël, en Jordanie, Turquie, l’ancienne Union Soviétique, la
tchécoslavaquie et l’Egypte.
Pour l’Afrique, il y a 3 axes :
- Au Nord : Egypte, Libye, Tunisie, Maroc et l’Algérie ;
- A l’Est : Soudan, Somalie, Ethiopie, Kenya, Tanzanie et Rwanda. ;
- A l’Ouest : l’Afrique occidentale et centrale.
77
2. Définition
Son développement se fait sur milieu alcalin (pH entre 8,5 et 9,2) ou hypersalé Nacl à 30 ‰;
L’Ag O a 3 facteurs ou fractions: A, B, C;
La combinaison AB donne le sérotype Ogawa ;
La combinaison AC donne le sérotype Inaba.
La combinaison ABC donne le sérotype Hikojima;
L’Ag O est de nature glucidolipidoprotéique;
Il est thermolabile à 100°c;
Elle est assimilée à l’endotoxine bactérienne.
4. Epidémiologie
4.1. Source de contamination
4.1.1. Réservoir de germes
Homme: malades, porteurs sains et convalescents;
4.1.2. Eau et aliments :
Sources accessoires de contamination.
Vibrion cholérique:
- survie longue dans le milieu extérieur;
- peut faire quelques jours dans l’eau et les aliments, les excrétas des malades et des porteurs.
La survie peut être de plusieurs mois dans les eaux profondes, les vases, le plancton et les
algues;
Le bacille est présent dans les régions sèches (désert);
4.2. Voie de contamination
Elle est buccale.
4.3. Mode de contamination :
- Direct :
La contamination se fait d’homme à homme.
- Indirect :
Le mode indirect de contamination se fait par les mouches, les cadavres, l’eau et les aliments
souillés.
4.4. Matériels contaminant
Les matériels contaminant sont :
- Selles ;
- Vomiques ;
78
- Cadavres ;
- Sueurs;
8
Un millilitre de liquide cholérique contient 10 germes.
4.5. Facteurs favorisant les épidémies
Les épidémies sont favorisées par :
- L’hygiène publique et individuelle déficiente ;
- La promiscuité : surpopulation urbaine comme dans les internats, les prisons et les casernes.
4.6. Facteurs de diffusion des épidémies
Diffusion des épidémies:
- favorisée par le trafic intense (déplacement des populations par route, bateau et avion).
5. Physiopathologie
Pénétration du Vibrion cholerae par la bouche;
Passage par l’estomac: une quantité suffisante des germes survit à l’action de l’acide
chlorhydrique.
Après l’estomac, les germes atteignent l’intestin grêle qui a un pH alcalin;
Les germes vont s’y multiplier et vont sécréter une exotoxine de nature protéique.
Cette exotoxine est cholériforme, thermolabile et a une sous-unité A;
La sous-unité A a deux fractions: A1 et A2;
L’exotoxine possède aussi cinq sous-unités B.
Les sous-unités B se lient à leur récepteur intestinal (ganglioside GM1) et stimulent l’adényl-
cyclase;
La stimulation de l’adénylcyclase conduit à la production et l’accumulation de
l’AMPcyclique;
La sous-unité A1 va ainsi inhiber l’absorption de sodium (Na+), ce qui entraînera la sécrétion
de chlore (Cl-) et du bicarbonate (HCo3-).
Conséquence: perte abondante d’eau (H2O), des sels, des HCO3-, du potassium (K+);
Pertes estimée à 10 litres de H2O, 10 milliéquivalents (mEq) de Cl- et de 40 mEq de HCO3- et
de 15 mEq de K+.
La perte d’eau va entraîner une déshydratation;
Les pertes hydriques et électrolytiques massives et brutales expliquent les manifestations
cliniques du choléra et la conduite à tenir.
6. Symptomatologie
6.1. Forme grave
La période d’incubation dans cette forme est de 2 à 7 jours;
La clinique se caractérisera par :
- La tension abdominale ;
- La diarrhée: plusieurs selles liquides par jour (fréquence pouvant aller jusqu’à 80 selles par
jour).
- diarrhée aqueuse, riziforme;
- sensation d’évacuation impérieuse, en jet puis selles s’évacuant de façon continue;
- diarrhée indolore;
- peut devenir rapidement abondante.
- vomissements : en jet puis sans effort ;
- déshydratation massive: entraîne une asthénie profonde et un amaigrissement ;
- soif intense : à partir d’une perte liquidienne de 3 à 5% du poids corporel.
- Des crampes musculaires, douloureuses ;
- Un pouls rapide, faible, filant et imprenable ;
79
- La tension artérielle basse ou nulle (entre 5 et 8% des pertes de poids corporel ; on peut avoir
une hypotension orthostatique.
- Une diurèse nulle ;
- Une respiration difficile ;
- Une température normale ou élevée ;
- Un état général altéré, une tachycardie et une déshydratation cutanée.
- Au dessus de 10% des pertes hydriques, on aura une oligurie;
- Le décès survient en 3 jours s’il n’y a pas de traitement énergique.
6.2. Forme avec diarrhée sanguinolente
La clinique est faite de:
- fièvre légère;
- vomissements peu abondants;
- selles sanguinolentes.
6.3. « Cholera sec »
Accumulation de liquide dans l’intestin, sans s’extérioriser et survenue d’un choc;
Conséquence: mort subite par choc avant que le liquide s’extériorise.
6.4. Gastro-entérite banale
- C’est une forme de diagnostic difficile;
- Clinique faite d’un tableau de vomissement et diarrhée.
7. Evolution
Pertes d’eau et d’électrolytes compensées: le malade peut survivre;
Traitement rapide et urgent: taux de mortalité est d’environ 1 à 5%;
Au cours d’épidémies: la mortalité peut atteindre 50% à cause du nombre important des
malades et des difficultés liées à la prise en charge d’un grand nombre des malades.
8. Complications
9. Diagnostic
En cas d’épidémie: diagnostic aisément posé (la clinique oriente);
Bactériologie: permet de mettre en évidence le Vibrio cholerae sur milieu spécial TCBS
(thiosulfate-citrate-sels biliaires-saccharose : les germes croissent sous forme des colonies
plates et jaunes.
10. Diagnostic différentiel
11. Traitement
11.1 Curatif
Administration des liquides en quantité suffisante et en fonction des estimations des pertes
liquidiennes : 6 à 12 litres par jour selon l’importance de la déshydratation;
Eviter tout excès de liquide;
Réhydratation: par voie parentérale.
- Correction des troubles électrolytiques en fonction de l’importance des pertes (correction
massive);
- Les liquides à administrer sont de type :
Ringer-Hartmann au lactate de calcium ;
Sérum salé isotonique et bicarbonaté.
- Faire couler 1.000 ml de liquide en 15 minutes puis l’équivalent du 10% du poids corporel en
3 à 5 heures (ce qui correspond à 5 à 6 litres);
- Après 36 à 48 heures, on poursuivra la réhydratation avec les mêmes solutés mais à un rythme
moins rapide en fonction de l’importance de la diarrhée.
- En moyenne, on administre au total 8 à 12 litres pendant 3 ou 4 jours;
- Mais si la diarrhée persiste, on peut donner jusqu’à 20 à 25 litres;
- En cas de manque des solutés, on prescrira une solution salée et sucrée par voie orale.
- On prescrira des antibiotiques qui diminuent la durée de la diarrhée et le portage:
Tétracyclines : 3 x 2 gélules par jour, en 3 ou 4 jours ;
Chloramphénicol : 3 x 2 gélules par jour, en 3 ou 4 jours.
Cotrimoxazole : 2 x 2 gélules par jour, en 3 ou 4 jours ;
Vibramycine : 2 x 1 gélule par jour en 3 ou 4 jours ;
Fanasil : 1,5 g à 2 g en fois et en intramusculaire ; cette dose couvre 8 jours.
- Les antibiotiques agissent directement sur le germe ;
- la diarrhée cède en 2 à 4 jours;
- Les Vibrio cholerae disparaît des selles en 3 à 7 jours;
- En cas de résistance, on peut donner les fluoroquinolones;
- Normalement, les malades sont placés dans des lits troués pour cholériques ou par terre.
Le malade sera placé en position semi-assise pour réduire les vomissements;
La propreté, la désinfection, le recueil des excrétas et l’hygiène vont empêcher la
contamination du personnel;
L’habilité manuelle des infirmiers et une bonne organisation des soins permettent d’obtenir
des meilleurs résultats (baisse de la mortalité).
11.2 Prophylaxie
a) Mesures d’hygiène générale
- Importantes dans la lutte contre le choléra et empêchent sa survenue;
- Le risque cholérique est limité dans les pays développés ayant un niveau d’hygiène élevé; -
Lorsque l’hygiène générale est négligée, le risque cholérique augmente.
- En cas d’épidémie, les mesures de prévention doivent concerner d’abord les individus car
l’affection se transmet de façon interhumaine et ensuite l’environnement.
Les mesures à prendre sont :
- Le bouclage des zones atteintes ;
- L’isolement des malades ;
- La non manipulation des cadavres et l’enterrement surveillé ou l’incinération des cadavres.
81
- La désinfection par le chlore, le phénol, le crésyl etc permet de décontaminer les selles, les
vomissements;
- La protection de personnel soignant et la non diffusion des germes par les blouses, les masques
ou les bottes etc
- Surveillance des contacts, des suspects…
Les mesures d’hygiène générale dans l’entourage consiste en :
- Lavage de mains ;
- L’hygiène alimentaire.
b) Vaccination
Non retenue dans la politique nationale de la République Démocratique du Congo;
Ne protége que 50% des personnes vaccinées en cas d’administration par voie injection
intramusculaire ;
N’est valable que pour 6 mois;
Si vaccination avec 2 injections: protection de 60% de personnes.
C) Chimioprophylaxie
- Pratiqué chez les contacts en cas d’épidémie;
- Les médicaments prescrits sont les suivants :
▪ Sulfadoxine : comprimé de 500 mg,
3 à 4 comprimés par pendant 3 à 4 jours.
▪ La fanasil en IM pour protéger les suspects, les contacts (manipulateurs des cadavres, familles,
amis, soignants etc.
X. LE TETANOS
1. DEFINITION
Est une maladie grave, redoutable, caractérisée par des contractures musculaires
paroxystiques et une mortalité élevée.
2. ETIOLOGIE
L’agent causal du tétanos est le clostridium tetani dénommé aussi plectrium tetani ou le
bacille de Nicolaer.
a. Caractères
C’est un bacille gram-, trapu, mobile, anaérobique strict ;
Pousse dans des milieux sans oxygène (O2) ;
Fragile sous la forme végétative et ses spores sont très résistantes à la chaleur, à la
dessiccation, à la lumière et aux antiseptiques.
b. Habitat
Le germe se localise :
Au sol ;
Dans le TD de certains animaux comme les chevaux, moutons, vaches….
Cette localisation du germe fait que certaines professions soient particulièrement exposées :
cultivateurs, des jardiniers, des éleveurs…
c. La toxine
Est une protéine de poids moléculaire de 68.000 daltons ;
Fragile ;
détruite à 65°c;
Inactivée par l’air (O2) et les oxydants.
82
3. EPIDEMIOLOGIE
Ombilicale :
- Incision septique du cordon ombilicale ;
- Accouchement septique;
Génitale :
- Accouchement et avortement septiques;
4. PHYSIOPATHOLOGIE
83
Pénétration germe par la porte d’entrée sous forme de spore ou forme végétative →
multiplication au point d’inoculation si les conditions sont réunies : absence d’oxygène et
présence de nécrose tissulaire; → De ce point de départ, le germe sécrète la tétanospamine,
toxine qui a un tropisme pour le SNC (neurotropisme).
Cette toxine atteint le SNC par voie sanguine ou nerveuse; La conséquence de la présence
des germes et de la sécrétion de toxine est l’apparition des contractions.
5. SYMPTOMATOLOGIE
5.1. Incubation
C’est la période séparant la pénétration du germe et l’apparition du premier signe qui est le
trismus;
Elle dure en moyenne 14 jours;
Lorsqu’elle est inférieure à 7 jours, le pronostic est réservé;
Quand elle est supérieure à 7 jours, le pronostic est bon.
5.2. Invasion
Premier signe témoin de l’invasion: spasme généralisé;
Quand elle est supérieure à 2 jours, le pronostic est bon ;
Lorsqu’elle est inférieure à 2 jours, le pronostic est mauvais
6. DIAGNOSTIC
Essentiellement clinique;Il n’y a pas d’examen clinique conduisant au diagnostic de tétanos;
Les globules blancs sont normaux et le LCR est normal.
7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il faut différentier le tétanos de :
- la méningite ;
- affections dentaires qui peuvent donner un trismus ;
- l’atteinte de l’articulation temporo-maxillaire avec trismus.
- L’hypoglycémie ;
- L’hypocalcémie ;
- L’idiosyncrasie à l’amodiaquine, au primperan ou au torécan
84
8. COMPLICATIONS
8.1. Respiratoires
- Complications les plus graves et les plus fréquentes;
- Parmi ces complications, on note:
▪ Le spasme de la glotte: est redoutable; Conduit à la mort brutale par apnée due à
l’obstruction des voies respiratoires.
→ Chaque spasme fait courir au malade le risque d’un spasme de la glotte;
→ D’où nécessité d’éviter au patient l’occasion de tout spasme.
▪ La dysphagie:
- due au spasme des muscles;
- conduit à l’accumulation des sécrétions dans l’oropharynx ;
- conduit au risque des fausses déglutitions (« fausses routes »);
- peuvent conduire à l’insuffisance respiratoire aiguë aggravée par les spasmes des muscles
respiratoires.
▪ Des bronchopneumonies :provoquées par les fausses déglutitions et les spasmes des muscles
respiratoires;
▪ Iatrogènes
- Coma toxique: dû au surdosage des tranquillisants (diazépan et barituriques).
→ Les tranquillisants doivent être administrés à des doses qui permettent d’espacer et d’abolir
les contractions mais sans entraîner le coma;
→ Le malade peut somnoler à cause des médicaments qu’on lui donne mais ne doit pas entrer
en coma.
▪Infection urinaire : les germes pénètrent par la sonde urinaire si celle-ci est en place;
▪ Maladie sérique : survient entre le 4ème et le 10ème jour, après administration de sérum
antitétanique.
Les maladies sériques dues aux complexes immuns Ag-Ac;
Cliniquement, le patient présentera la fièvre, des arthralgies.
9. Pronostic
- Pronostic: très souvent réservé car maladie grave ;
- 20 à 50% de décès;
-il est fonction de :
la durée de la période d’incubation ;
la durée de la période d’invasion ;
la nature de la porte d’entrée.
l’âge du patient ;
l’existence ou non d’une affection sous-jacente ;
la virulence de la souche contaminante ;
la présence de la fièvre au-delà de 38,4° C.
Le pronostic est émis au 3 ème jour d’hospitalisation car un tétanos banal à l’entrée peut se
révéler très grave après le 3 ème jour.
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10. Traitement
10.1. Prophylaxie
A. Education
Il faut éviter :
- tout tatouage septique ;
- de marcher pieds nus ;
- tout avortement criminel.
- accouchement septique;
- toute intervention septique;
- il faut former les accoucheuses traditionnelles et les matrones sur les règles d’asepsies.
B. Vaccination (VAT)
Consiste à injecter une ampoule par mois pendant 3 mois;
Le premier rappel se fait après un an puis tous les 5 ans (10 ans pour d’autres);
On vaccine la population en général et les femmes enceintes en particulier.
C. Sérothérapie
Sérum antitétanique: injecté à la dose de 3.000 unités quand il y a blessure faisant courir un
risque de tétanos;
On fait un test de sensibilité : administration de 0,1 ml en S/C et attendre 30 minutes.
Si réaction positive: administrer un antihistaminique (par exemple le phenergan 25 mg en
I .M. ou de l’hydrocortisone 100 mg en I.V).
10.2. Curatif
Il dure 3 à 6 semaines;
A. Environnement
Créer un climat calme sans bruits ni lumière blanche;
Observer le malade sous une lumière verte (moins excitante);
Le malade doit être isolé.
Bannir tout ce qui peut provoquer une contraction paroxystique :
- parler à voix basse;
- ne pas claquer les portes ou laisser tomber des objets qui font du bruits en tombant etc.
B. Surveillance
Une infirmière doit être placée en permanence auprès du malade pour :
- Porter secours ;
- Noter le nombre de contractions par minute, leur durée et leur intensité.
Surveiller:
- la respiration;
- La température;
- L’état de conscience;
- La tension artérielle;
86
10.4. Sérothérapie
Administration de 1.000 Unités de sérum antitétanique par kilogramme de poids corporel sans
dépasser les 60.000 unités;
A l’époque, on administrait du sérum de cheval ;
Ce sérum est à la base d’allergie.
Actuellement, on administre du sérum humain qui est moins allergisant et qui se donne à un
volume plus réduit.
10.5. Sédatifs
Diazépan: 10 mg toutes les heures en IV;
La dose peut être doublée;
Garder le patient dans un état de coma vigil (qu’il réponde à l’appel de son nom).
L’administration des doses excessives de diazépan peut conduire à un coma toxique;
Si les contractions sont fortes, on administrera du luminal 3 x 100 mg per os.
10.7. Antibiothérapie
Discutable (tout le monde n’est pas d’accord sur son efficacité);
Si l’on doit administrer un antibiotique, on donnera 1,5 à 2 g d’ampicilline par jour par
exemple pendant 7 à 10 jours.
10.9. Vaccination
15jours après l’administration du SAT: vacciner le patient pour éviter le tétanos en cas
d’exposition au germe;
Administrer du VAT;
Rappels: à 1 an et à 5 ans. Puis tous les 10 ans.
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Le tétanos est une maladie grave et nécessite que le personnel soit disponible, plein de
compréhension et d’amour.
XI. LA PESTE
Prof Odio, Drs Mbula et Situakibanza
Plan de la présentation
0. Introduction
1. Définition
2. Etiologie
3. Epidémiologie
4. Symptomatologie
5. Diagnostic
6. Traitement
0. Introduction
• Trois grandes pandémies ont sévi dans le monde depuis l’ère chrétienne :
– La peste de Justinien:
Est survenue au 6ème siècle;
A attaqué le bassin de la méditerranée.
- Peste noire:
Au 16ème siècle;
Partie de l’Inde et a ravagé l’Europe.
A tué plus de 25 millions de personnes.
- Dernière pandémie:
1891.
Point de départ: Mongolie.
A fait le tour du monde grâce à la navigation à vapeur.
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• L’affection est quasi éradiquée dans les pays à haut niveau d’hygiène où il persiste parfois
quelques foyers portuaires;
1. Définitions
• La peste est une zoonose caractérisée par: Des adénopathies suppurées peste bubonique;
Pneumonie peste pulmonaire;
Sepsis ou une diathèse hémorragique peste noire.
3. Etiologie
• L’agent causal de la peste est le Yersinia pestis ou Pasteurella pestis ou bacille deYersin.
• C’est un gram-, aérobie et anaérobie facultatif.
4. Epidémiologie
Rôle épidémiologique des rats:liés au fait qu’ils vivent à proximité des hommes et qu’ils se
déplacent dans les cales des navires.
• D’autres espèces des rongeurs sauvages peuvent être atteints des pestes;
• Les rats sensibles à la peste font des formes suraiguës mortelles et sont des mauvais
réservoirs;
• Les espèces résistantes (mais non réfractaires) font des formes moins sévères, non létales et
jouent un rôle dans la conservation des bacilles.
5. Vecteurs
6. Modes de contamination
– Indirect :
C’est le mode le plus fréquent;
La puce se contamine en piquant un rongeur ou un homme en phase de sepsis.
Elle est infestante jusqu’à sa mort mais ne transmet pas la maladie à sa
descendance.
• La puce contamine l’homme lors de son repas, pendant la piqûre (régurgitation dans la plaie
de piqûre des bacilles). Le bacille pénètre par l’excoriation cutanée.
– Direct :
L’homme se contamine dans cette situation par l’inhalation des gouttelettes de flügge
et par la manipulation des cadavres des rongeurs.
Modalités épidémiologiques
• Il existe 3 types de foyers pesteux :
- Foyers de peste sauvage : la peste est limitée aux rats. L’homme est rarement atteint.
• Foyers de peste rurale : les cas humains sont rares. Ce sont les rongeurs sauvages qui sont
touchés.
• Foyer de peste « urbaine » : ces foyers sont rares actuellement. La transmission se fait de rat à
rat. Le rat contamine par la suite l’homme.
Répartition géographique
• L’affection est rencontrée en :
– Asie ;
– Afrique : au nord, en Lybie ; sous les tropiques on la rencontre au Kenya, au Mozambique, en
Angola, en République Démocratique du Congo.
– Amérique latine.
Physiopathologie
• Après la pénétration des bacilles, il se développe une adénite satellite suppurée bubon) avec
un tableau infectieux sévère;
90
• La dissémination des germes peut se faire par voie hématogène (développement d’un sepsis
avec atteinte multiviscérale dont pulmonaire);
• La contamination peut se faire par voie pulmonaire (peste pulmonaire) et aboutir à un œdème
lésionnel responsable d’insuffisance respiratoire aiguë.
7. Symptomatologie
Peste bubonique
– Incubation : elle dure 1 à 6 jours.
– Invasion : elle dure 1 à 2 jours. Le patient présente :
• De malaises généraux ;
• Des algies diffuses ;
• Des céphalées, frissons, fièvre pouvant aller jusqu’à 40°C (la courbe est en plateau).
• Des phlyctènes, au niveau des piqûres des puces.
– Période d’état :
• Bubon : adénite pesteux (son siège est fonction du site de piqûre) ; il est ferme, arrondi,
adhérent aux 2 plans (périadénite).
• Fièvre :
En plateau sans dissociation pouls-température ;
• Faciès angoissé ;
• Abattement et prostration ;
• Phases de délire ;
• Hallucinations ;
Evolution
• Bonne :
- Favorable même sans traitement dans certains cas vers le 8ème et le 10 ème jour. On
peut avoir :
– Des fistulisations du bubon ;
– Un amendement des signes généraux et neurologiques.
• Mauvaise :
• En cas de mauvaise évolution, la mort peut survenir par syncope ou sepsis terminal.
Peste pulmonaire.
– Incubation : elle dure quelques heures à quelques jours.
– Invasion et période d’état :
• Le début est brutal. Le patient présente :
• Des algies multiples ;
• De la fièvre, des frissons, une altération de l’état général, une asthénie profonde ;
• Un point de côté, une sensation d’oppression respiratoire ;
• Une polypnée, une cyanose, des vertiges ;
• Une toux quinteuse avec crachats spumeux parfois des hémoptysies ;
• Une hépatomégalie et une splénomégalie ;
• Des râles ;
• Une détresse respiratoire, une insuffisance cardio-pulmonaire et un collapsus circulatoire;
• A la radiographie du thorax (face), on note des lésions de bronchopneumonie.
Evolution
• Généralement, elle est bonne sous traitement antibiotique.
• En l’absence de traitement, le patient décède par œdème aigu des poumons.
Peste noire
• Elle s’accompagne de :
– Un syndrome hémorragique : pétéchies, ecchymoses, saignement à partir des sites d’injection
ou des traumatismes minimes ;
– Gangrènes des extrémités ;
• C’est un tableau de CIVD qui fait suite au sepsis.
8. Diagnostic
• Présomption.
- Basée sur la notion d’épidémie et sur la clinique.
• Orientation.
- Sérologie:
92
peu d’intérêt;
intérêt épidémiologique et diagnostic tardif.
Test de diagnostic rapide sur bandelettes: met en évidence l’Ag capsulaire F1.
- Globules blancs: hyperleucocytose à polynucléaires;
- Thrombopénie.
• On peut aussi procéder à l’examen des cadavres suspects ou des rongeurs.
9. Traitement
Curatif
• Le traitement curatif doit être fait en urgence;
• Les doses des médicaments doivent être suffisantes;
• La durée de traitement doit être suffisante (au moins dix jours).
• On donnera des antibiotiques :
• Sulfadiazine : 4 à 6 g par jour pendant 10 jours ;
• Sulfalène :
• Sulfadoxine : 2 g en I.M. en une prise ;
• Streptomycine : 3 g par jour puis 2 g par jour pendant 10 jours.
• Chloramphénicol : 2 à 3 g par jour en 2 ou 3 prises pendant 10 jours ;
• Cotrimoxazole : 3 x 2 comprimés de 400/80 mg par jour et pendant 10 jours chez l’adulte.
• Tétracyclines : 4 x 500 mg par jour pendant 10 jours;
• Doxyciclines: 200 mg/jour pendant 10 jours
Prévention
– prophylaxie générale : la lutte contre les puces se fera à l’aide d’un insecticide (DDT par
exemple).
• On lutera également contre les rats (dans les navires, à la campagne) ;
• La maladie doit être obligatoirement déclarée.
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2. Etiologie
L’agent responsable de l’aspergillose est l’aspergillus qui comprend plusieurs espèces :
- A. fumigatus ;
- A. flavus ;
- A. nidulans ;
- A. niger ;
- A. terreus.
3. Habitat
L’aspergillus est répandu dans la nature : le sol, les matières organiques comme les déchets
des plantes, la farine avariée etc
4. Epidémiologie
4.1. Distribution géographique
L’affection est cosmopolite.
4.2. Facteurs de risque
Certaines professions exposent à la maladie :
- Ouvriers agricoles ;
- Meuniers ;
- Eleveurs des pigeons.
5. Symptomatologie
94
6. Diagnostic
6.1. Mycologique
L’on peut faire :
Un examen microscopique.
L’examen microscopique portera sur les produits pathologiques suivants:
- Crachats ;
- Liquides d’aspiration bronchique, ;
- Sécrétions du conduit auditif ou de la cornée.
L’examen microscopique mettra en évidence des filaments septés ou ramifiés.
Une culture sur milieu de Sabouraud avec antibiogramme à 37° C ou 45° C, repiquée sur
milieu de Czapeck qui permet de d’identifier l’espèce.
6.2. Immunologique
Les anticorps peuvent être mis en évidence par :
- Immunodiffusion en gélose ;
- Immunoélectrophorèse ;
- Electrosynérèse.
6.3. Histopathologie
95
7. Traitement
7.1. Chirurgical
On peut procéder à l’exérèse de l’aspergillome si la fonction respiratoire est bonne ; sinon il
faut donner l’amphotéricine B en intracavitaire.
7.2. Médical
Kétoconazole : 200 à 400 mg par jour (les résultats sont modestes) ;
Itraconazole : 200 à 400 mg par jour (est plus efficace) ;
Amphotéricine B : 0,3 à 0,5 mg par kg de poids corporel par jour, en IV, seule ou associée
au Flucytosine (150 à 200 mg par kg par jour, en IV).
Amphotéricine B en aérosol associée aux corticoïdes pour les formes allergiques.
La durée de traitement de l’aspergillose est de plusieurs semaines.
II.L’histoplasmose
1. Définition
L’histoplasmose est une affection causée par un champignon du genre histoplasma.
III) Epidémiologie
- Distribution géographique
La maladie de Darling fréquente en Amérique du nord (USA), en Amérique centrale, en
Amérique du sud et les îles des Caraïbes.
En Afrique, l’affection sévit plus fréquemment au sud mais aussi dans d’autres régions au
centre, à l’est et ailleurs (RDC, Tanzanie, Kenya, Soudan, Djibouti, Gabon, Cameroun, Bénin
etc). Elle est également rencontrée en Asie. En Europe, on rencontre des cas importés.
- Mode de contamination
-inhalation des poussières contenant beaucoup de spores (poussières de fermes, de
pigeonniers, de grottes ou de certaines forêts);
-Voie digestive;
-Excorition cutanée.
Pas de contamination d’animal à l’homme ou d’homme à homme car l’homme héberge les
formes levures et non les formes mycéliennes qui produisent les spores infectantes.
IV) Symptomatologie
L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum évolue en 3 phases :
La primo-infection ;
La dissémination ;
La phase chronique.
a) La primo-infection ou stade I
Elle est principalement pulmonaire;
De façon exceptionnelle, l’atteinte peut être :
- Cutanéo-dermique ;
- Digestive.
1) Primo-infection pulmonaire
Incubation : 1 à 3 semaines ;
Après l’incubation, l’affection débute par un tableau pseudogrippal avec fièvre modérée,
malaise, douleurs vagues;
L’affection peut rester latente.
Elle peut être grave et dans ce cas le tableau est fait de dyspnée, d’hémoptysies et douleurs
thoraciques;
La guérison clinique est spontanée, en quelques semaines.
2) Primo-infections extra-pulmonaires
Exceptionnelles;
Se localisent au niveau de :
- La peau : sous forme des nodules, des ulcérations ;
97
V) Diagnostic
Mycologique :
La recherche de histoplasma peut se faire sur les produits pathologiques suivants :
L’expectoration et le liquide du tubage duodénal ;
Le sang, La moëlle ;
98
Immunologique
- L’intradermoréaction
intradermoréaction à l’histamine;
positive à partir de la primo-infection;
reste positive durant une longue période.
L’intradermoréaction est négative dans les formes disséminées et anergiques;
La valeur de cet examen est limitée là où l’affection sévit sous forme d’endémie : de
nombreuses personnes ont une sérologie positive.
Les méthodes sérologiques
mettent en évidence les anticorps;
Tests:
- immunodiffusion en gélose ;
- immunoélectrophorèse;
mettent en évidence des arcs dont certains sont spécifiques d’une infection active.
Autres examens: dans les formes disséminées;
Il s’agit de :
- Fixation du complément ;
- Agglutination des particules ou d’hématies sensibilisées;
- Immunofluorescence indirecte.
c) Imagerie
1) Primo-infection pulmonaire
La radiographie pulmonaire montre le complexe gangliopulmonaire : adénopathies hilaires
uni ou bilatérales avec infiltrats parenchymateux.
D’autres types des lésions peuvent être mises en évidence :
Opacités miliaires ;
Opacités nodulaires ± disséminées ;
Certaines images peuvent faire penser à la tuberculose;
Il faut donc exclure le diagnostic de la tuberculose et rechercher le champignon.
Le diagnostic peut être fait de façon rétrospective par la mise en évidence des calcifications
pulmonaires et spléniques.
2) Forme chronique localisée ou stade III
On visualise à la radiographie des infiltrats plus ou moins étendus, parfois pseudotumoraux
(histoplastome);
99
VI) Traitement
Médical
Les médicaments utilisés sont :
- L’amphotéricine B;
- L’itraconazole ;
- Le fluconazole.
a) Histoplasmose aiguë
Ne nécessite pas de traitement car évolue spontanément vers la guérison;
L’itraconazole à la dose de 200 mg par jour per os raccourcirait la durée de l’évolution.
b) Histoplasmose disséminée ou fibronodulaire chronique
- Chez l‘immunocompétent, on prescrit :
▪ L’amphotéricine B : 0,7 à 1 mg/ kg/ jour, dans 500 cc de glucosé 5%, à faire couler en 6
heures, une fois par jour;
La durée de traitement est de10 semaines.
▪ L’itraconazole : 2 x 200 mg par jour pendant 6 et 12 mois;
▪ Le kétoconazole : 1 x 400 à 800 mg par jour (en lieu et place de l’itraconazole) quand il n’y
a pas d’atteinte du système nerveux.
L’histoplasmose
Il n’est pas recommandé de prescrire de traitement de longue durée aux dérivés azolés chez
l’immunocompétent (en dehors du SIDA);
Rechutes possibles en cas d’histoplasmose pulmonaire chronique et d’histoplasmose
disséminée;
Il faut donc une surveillance soutenue durant 1 an après l’arrêt du traitement.
- Chez l’immunodéprimé ou malade grave
a) Traitement d’attaque
▪ Amphotéricine B : 0,7 à 1 mg/ Kg/jour en IV, en 3 à 14 jours ;
▪ Ambisome : 3 mg/Kg/jour en IV ;
▪ Itraconazole : 3 x 200 mg per os, 3 jours puis 2 x 200 mg avec un repas, ± avec
boisson acide ou 2 x 100 à 200 mg de suspension orale dans un estomac vide.
L’histoplasmose
L’itraconazole est utilisé pour des formes moyennes ou modérément sévères , sans atteinte
du SNC;
Comme alternative de traitement :
▪ Fluconazole : 800 mg/jour.
b) Traitement d’entretien
▪ Itraconazole : 200 à 400 mg/jour indéfiniment au cours de repas ou liquide dans un estomac
vide, après l’aphotéricine B ou itraconazole selon le schéma d’attaque.
L’histoplasmose
Comme alternatives
▪ Amphotéricine B : 1 mg/Kg/jour, une fois par semaine ;
▪ Fluconazole : 800 mg/jour per os
c) Prophylaxie primaire
Pour certains auteurs, dans les zones d’endémie, la prophylaxie primaire peut être réalisée,
quand le taux de CD4 est ‹ 100/mm3.
100
On donnera
- Itraconazole : 200 mg/jour per os;
- fluconazole : 200 mg par jour per os;
2) Chirurgical
En cas de fibrose pulmonaire.
- des coudes ;
- des genoux ;
- du sternum ;
- des côtes.
V) Diagnostic biologique
histoplasmes recherchés au niveau des lésions par ponction ou biopsie;
un examen microscopique direct des produits pathologiques qui mettront en évidence les
grandes levures d’H. duboisii.
Les histoplasmes sont libres, extracellulaires, bien visibles à frais dans le pus;
Biopsies: montrent un granulome à cellules épithélioïdes et histiomonocytaires;
Les histoplasmes sont retrouvés dans des volumineuses cellules géantes localisées au sein du
granulome.
Histoplasmes: bien colorés par les techniques au PAS et à l’argent;
En culture (milieu de Sabouraud), l’aspect de h.duboissii est le même que celui de H.
capsulatum :
- Filaments mycéliens ;
- Petites spores ;
- Volumineuses clamydospores.
Sur milieu enrichi, il est mis en évidence des grandes levures;
Inoculation au Hamster : en cas d’échec des autres méthodes;
Mise en évidence d’anticorps : elle est inconstante.
6. Traitement
L’amphotéricine B reste le meilleur traitement;
On donnera aux doses habituelles : 0,7 à 1 mg/Kg de poids corporel par jour;
La dose totale ne peut pas être inférieure à 2 g;
Le traitement doit être répété.
On peut également donner en traitement initial :
- L’itraconazole : 600 à 800 mg/ jour pendant un an ;
- Le kétoconazole: 600 à 800 mg/ jour;
Au traitement médical, il faut associer l’exérèse ganglionnaire et ostéoarticulaire.
III.LES BLASTOMYCOSES
1. Etiologie
102
2. Epidémiologie
2.1.Distribution géographique
Les blastomycoses sont rencontrées en :
- Amérique du nord (USA, Canada, Mexique) ;
- Afrique du nord, Centrale ( dont la RDC) et du Sud;
2.2. Porte d’entrée
Elle est pulmonaire.
3. Symptomalogie
3.1. Forme aiguë pulmonaire
Pneumopathie aiguë sans spécificité particulière;
Asymptomatique ou sévère;
Radiographie de thorax (face et profil): - condensations parenchymenteuses avec
adénopathies hilaire;
- formes miliaires possibles.
4. Diagnostic
Examen direct de pus, des sécrétions des lésions cutanées, des crachats, du liquide céphalo-
rachidien (LCR) ;
Culture sur milieu de Sabouraud à 25°C : met en évidence des formes mycéliennes ;
Gélose au sang à 37°C : mise en évidence des formes levures.
Inoculations à la souris ;
Histopathologie
- fragment biopsique coloré à l’hématoxylline;
- mise en évidence des levures.
5. Traitement
Kétoconazole: 400 à 800 mg par jour pendant 6 mois dans les formes viscérales profondes
sans atteinte méningée.
IV.LA PNEUMOCYSTOSE
1. Définition
103
La pneumocyctose est une parasitose cosmopolite qui atteint les immunodéprimés et les
prématurés.
2. Etiologie
L’agent causal de la pneumocycstose est le pneumocystis jiroveci;
C’est un agent pathogène opportuniste.
2.1. Habitat
Son habitat naturel est le poumon;
Il est responsable de pneumopathie chez les immunodéprimés;
Il est actuellement classé dans le règne fongique et non plus chez les protozoaires.
Ceci se justifie par le fait que l’analyse du séquençage de ses gènes de l’ARN ribosomial,
des protéines mitochondriales et des enzymes principaux montre qu’il est plus proche des
champignons que des protozoaires.
Les formes de pneumocystis jiroveci dans ses stades de développement sont :
Le trophoïte : il mesure 1 à 4 µm. C’est la forme végétative à réproduction asexuée.
Le kyste : mesure 5 à 8 µm;
Sa paroi est épaisse et contient 8 corps kystiques et le prékyste (stade intermédiaire);
Sa reproduction est sexuée.
P. jiroveci comprend des organes primitifs et son métabolisme est peu connu.
Il comprend deux groupes majeurs d’antigènes :
gp 120 (glycoprotéine de 110 à 120 KDa) qui médie l’adhérence aux cellules hôtes ;
Fragment de 35 à 45 KDa (Ag reconnu par l’hôte).
P. jiroveci comprend plusieurs souches et espèces mais qui sont morphologiquement
identiques
3. Epidémiologie
3.1. Distribution géographique
L’affection est cosmopolite mais elle est moins fréquente dans les pays tropicaux où
surviennent d’autres infections plus graves telle que la tuberculose.
3.2. Mode de contamination
La transmission se fait par voie aérienne;
La contamination interhumaine a été incriminée du fait de sa survenue sous forme
d’épidémie de collectivité des enfants fragilisés et dans les hôpitaux traitant les
immunodéprimés.
3.3. Réservoirs
L’homme est le réservoir de P. jiroveci. De nombreux animaux l’hebergent également
3.4. Age de contact avec P. jiroveci
Le contact avec P. jiroveci a lieu dès l’enfance, vers l’âge de 3 à 4 ans.
3.5. Terrain de survenue
L’affection survient sur terrain particulier :
- Prématurés ;
- Nourrissons ;
- Malnutris ;
- Enfants ayant un déficit immunitaire primaire ;
- Patients sous immunosuppresseurs (comme les corticoïdes ou la chimiothérapie
anticancéreuse).
- Le cancer ;
- La transplantation d’organes et autres affections.
104
- Les patients atteints de SIDA (en occident, elle se rencontre actuellement chez les
immunodéprimés non dépistés ou non suivis).
4. Pathogénie et anatomo-pathologie
Le facteur essentiel prédisposant à la pneumocystose est le déficit immunitaire (déficit de
l’immunité cellulaire et humorale).
La pneumocystose survient sur des terrains particuliers comme précités ci-dessus.
Les études chez les animaux ont démontré le rôle central des CD4 dans la défense contre le
P. jiroveci et la corrélation entre la survenue de la pneumocystose et le nombre des CD4 chez
les patients immunodéprimés.
L’incidence de la survenue de la pneumocystose est corrélée au nombre de CD4 circulants.
Les anticorps jouent aussi un rôle de défense de l’hôte contre P. jiroveci dont le
développement est lié à une réactivation d’une infection latente.
Les principales cellules agissant contre P. jiroveci sont les macrophages alvéolaires qui
ingèrent et tuent le pathogène.
Il s’ensuit une libération des cytokines pro-inflammatoires (Tumor necrosis factor=TNF et
Interleukine 1= Il 1) qui jouent un rôle dans la défense précoce de l’hôte. Le rôle des autres
cytokines n’est pas connu.
Le VIH altère la liaison entre P. jiroveci et les récepteurs des macrophages;
La phagocytose est ainsi inhibée.
Après son inhalation, P. jiroveci s’attache aux pneumocytes alvéolaires de type 1 mais en
restant extracellulaire Dans certains cas, le pathogène reste longtemps chez l’hôte et une
pneumonie se développe plutard par réactivation d’une infection latente.
Dans d’autres cas, la pneumonie se développe à partir d’une nouvelle infection. P. jiroveci
se propage et remplit les alvéoles quand
le système immunitaire devient déficient;
L’infection entraîne une augmentation de la perméabilité alvéolo-capillaire et des lésions de
cellules de type I.
On va observer des anomalies du surfactant avec une baisse des phospholipides du liquide
de lavage broncho-alvéolaire (LBA) et une augmentation des protéines A et D du surfactant.
L’inflammation contribue aux lésions pulmonaires comme le témoigne l’augmentation du
taux de l’IL-8 et des neutrophiles dans le LBA.
Les coupes des poumons colorées à l’hématoxyline-éosine montre :
- des alvéoles remplies d’exsudat spumeux vacuolé typique ;
- un œdème interstitiel ;
- une fibrose ;
- des membranes hyalines (formes sévères de la maladie).
Les modifications inflammatoires sont du genre hypertrophie des cellules alvéolaires de type
II, infiltrat interstitiel fait des cellules mononuclées.
La pneumocystose
On rencontre des plasmocytes chez les nourrissons mal nourris.
5. Symptomatologie
5.1. Chez le nourrisson
L’affection débute entre le deuxième et le sixième mois de la vie.
Le nourrisson présente une absence de gain pondéral ou une perte de poids.
Le tableau sera également fait de toux avec expectoration blanchâtre mousseuse;
Le patient aura une polypnée croissante avec cyanose.
La température est normale;
105
6. Diagnostic
6.1. Lavage broncho-alvéoalire
Elle recherche les formes végétatives et les kystes de P. jiroveci dans le produit d’aspiration.
Ce produit sera examiné après coloration au May-Grünwald-Giemsa, Gram-weigert, Grocott
etc).
7. Traitement
7.1. Curatif
A. Médicaments
Différents médicaments peuvent être utilisés :
106
Le cotrimoxazole (traitement de choix) : il peut être contre-indiqué en cas d’allergie. Il est
administré par voie orale ou IV;
L’iséthionate de pentamidine : ce produit est utilisé comme alternative;
Il est excellent par voie IV et est réservé aux pneumocystoses menaçantes.
Administré en aérosol, la tolérance est bonne mais la réponse clinique est lente et les
rechutes sont fréquentes;
D’où cette forme est réservée aux pneumocystoses peu hypoxémiantes.
Atovaquone : médicament auquel on recourt en cas d’impasse thérapeutique ;
Association triméthoprime et diaminophényl-sulfone (dapsone) en cas d’impasse
thérapeutique ;
Clindamycine-primaquine : cette association est réservée aux pneumocystoses peu ou
modérément sévère.
En cas de pneumocystose sévère avec allergie au cotrimoxazole, on peut recourir, outre à la
pentamidine, à l’association trimétrexate et acide folinique.
On peut associer les corticoïdes en cas de formes sévères.
B. Posologies
Cotrimoxazole :
C’est le traitement de première intention;
Le cotrimoxazole comprend deux composés (sulfaméthoxazole et triméthoprime)
La pneumocystose
Les doses de cotrimoxazole à administrer peuvent se calculer en fonction de l’un ou l’autre
composé.
Sulfamethoxazole 75-100 mg/Kg/ jour (ne pas dépasser 6 comprimés de cotrimoxazole forte
ou 12 ampoules de cotrimoxale IV), par voie orale ou IV ;
La dose peut également se calculer en fonction de triméthoprime : 15-20 mg/ Kg/ jour;
N.B. : ne pas administrer en cas d’antécédents de réactions sévères d’hypersensibilité.
Les effets secondaires pouvant être observés sont :
Intolérance cutanée ;
Fièvre ;
Nausées ;
Vomissements ;
Insuffisance rénale ;
Hyperkaliémie ;
Neutropénie ;
Anémie ;
Élévation des transaminases;
La durée de traitement est de 14 à 21 jours;
Les doses journalières sont administrées en 3 ou 4 prises.
- Pentamidine
C’est le traitement de seconde intention;
On administre 3 à 4 mg/Kg/ jour en IV (perfusion lente de 3 à 4 heures sous surveillance
médicale), pendant 21 jours.
Les effets secondaires possibles sont :
- Hypotension ;
- Torsades de pointe ;
- Choc ;
- Insuffisance rénale ;
- Pancréatite aiguë ;
- Diabète.
107
3. L’association dapsone-triméthoprime
Le dapsone se donne à la dose de 100 mg/ jour et le timéthoprime, à la dose de 20 mg/ Kg/
jour, per os, pendant 21 jours.
La pneumocystose
Cette association est réservée aux formes peu sévères;
Il s’agit d’un traitement alternatif;
Les effets secondaires sont :
-Cutanés : intolérance cutanée ;
- Digestifs : nausées, vomissements ;
- Hématologique : anémie hémolytique, méthémoglobulinémie, neutropénie.
4. Atovaquone
Ce médicament fait aussi partie du traitement alternatif.
La pneumocystose
Les doses prescrites sont de 3 x 250 mg/ jour (250 mg toutes les 8 heures) par voie orale
(suspension).
Ce traitement présente quelques inconvénients :
- Moindre efficacité par rapport au cotrimoxazole ;
- Son absorption digestive est variable (elle est diminuée par la diarrhée).
Le produit doit être administré pendant le repas;
Les effets secondaires sont :
Cutané: intolérance cutanée ;
Troubles digestifs : nausées, vomissements.
5. L’association clindamycine-primaquine
C’est autre traitement alternatif;
Se donne à la dose de 600 mg toutes les 6 ou 8 heures par jour (3 ou 4 x 600 mg/ jour) pour
la clindamycine par voie orale ou IV.
La primaquine s’administre à la dose de 15 à 30 mg/ jour;
Cette association est réservée aux formes peu sévères.
Les effets secondaires peuvent de différents ordres :
- Cutané : intolérance cutanée ;
- Manifestations digestives : diarrhée.
6. Autres traitements
D’autres médicaments peuvent être administrés en cas de besoin;
Timétrexate associé à l’acide folinique par IV;
Le trimétrexate se donne à la dose de 30 à 40 mg/m2/jour.
La pneumocystose
La dose de l’acide folinique est de 20 mg/ m2/6 heures;
Ce traitement est un traitement de relais, dans les formes sévères.
Les effets secondaires de ces médicaments sont :
Hématologiques : neutropénie, thrombopénie ;
V. LA CRYPTOCOCCOSE
1. Définition
La cryptococcose est une maladie infectieuse causée par cryptococcus neoformans.
2. Etiologie
A. Espèce de cryptocoque
108
B. Caractéristiques microbiologiques
Reproduction
- La reproduction se fait par bourgeonnement et forme des cellules rondes, lévuriformes
entourées d’une capsule polysaccharidique.
Dimension
- Le cryptocoque mesure 4 à 6 µm de diamètre.
Milieux de culture
- La culture se fait sur milieu de Sabouraud ou milieu simple entre 22 et 37 °c;
- Les cultures poussent sous forme des colonies blanches, lisses et crémeuses.
Identification
-Elle est basée sur l’aspect macroscopique et microscopique;
-Les tests biochimiques et la croissance à 37 ° c.
3. Epidémiologie
Mode de transmission
-L’affection est acquise par inhalation du champignon;
-Une porte d’entrée cutanée est possible;
-Aucun passage d’animal à l’homme ou d’homme à homme n’est connu.
Source de cryptocoque
- Le cryptocoque se trouve dans la nature (la poussière), aux endroits exposés aux déjections
de pigeons.
Groupes exposés
-Aucune population n’est particulièrement exposée;
-Il n’existe pas d’aires d’endémie ou de prédominance raciale ou professionnelle;
-Avant la puberté, l’affection est rare;
Le rapport homme/femme est de 2/1.
Causes favorisantes
La survenue de la crytococccose est favorisée par des maladies immunodépressives :
- Le SIDA ;
- Les lymphomes ;
- La sarcoïdose ;
- Elle est également favorisée par les médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes,
antimitotiques etc)
4. Pathogénie et anatomopathologie
Le cryptocoque pénètre dans l’organisme humain par inhalation des levures ou des spores
présentes dans les sol;
Il détermine initialement une atteinte pulmonaire (atteinte primaire).
Cette atteinte pulmonaire est peu fréquente et ne se manifeste pas souvent cliniquement;
Elle est asymptomatique et la guérison est spontanée.
Ces foyers pulmonaires sont granulomateux;
109
5. Manifestations cliniques
Les atteintes pulmonaires sont asymptomatiques;
On peut noter une toux sèche associée éventuellement à des douleurs thoraciques.
La plupart des malades ont une atteinte méningoencéphalique.
Le début peut être brutal ou progressif;
L’affection peut révéler une immunodéficience et être inaugurale du SIDA.
Les signes d’appel sont faits des céphalées, le manque de concentration, des vertiges, la
lourdeur de la tête;
Ces signes sont suivis des troubles neuropsychiatriques : démarche titubante, crises
démentielles, irritabilité, confusion, dépression et vision floue.
Les signes de latéralisation (paralysie des nerfs, de l’hémicorps) sont peu fréquents.
Le patient entre en coma dans l’évolution et on peut noter des signes de compression du
tronc cérébral.
En plus de signes précités ci-dessus, on peut également noter la présence des signes
généraux : nausées, fièvre etc.
Toutefois, la fièvre est peu fréquente comme d’ailleurs la raideur de la nuque.
On peut observer des lésions papuleuses qui s’ulcèrent à la longue au niveau de la peau;
Des atteintes hépatiques, gastro-intestinales, pancréatiques, osseuses, rénales, péritonéales,
péricardites, prostatique, endophtalmique.
Pour les os, des lésions d’ostéolyse apparaissent sous forme d’abcès froid.
5. Diagnostic
Il est posé essentiellement par l’examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) recueilli à la
ponction lombaire.
Aspect
- Le LCR est clair.
Pression
- La pression du LCR est généralement normale.
Cytologie
- Les éléments sont peu nombreux. Habituellementmais peuvent aller de 20 à 600 par mm3.
Ces leucocytes sont à prédominance lymphocytaires.
Biochimie
-La glycorrachie est basse;
-La protidorrachie est élevée.
Examens mycologiques
- Encre de chine : les cryptococques sont mis en évidence à l’encre de chine.
Sabouraud : les cryptocoques sont également mis en évidence par la culture en milieu de
Sabouraud;
Les produits pathologiques à cultiver sont : le LCR, le crachat en cas d’atteinte pulmonaire)
Recherche de l’antigène (Ag) capsulaire : l’Ag est détectable dans le sang comme le LCR
par agglutination au latex;
Néanmoins, il existe des réactions faussement positives.
110
Recherche de cryptococque dans le sang et les urines : le cryptocoque peut être isolé dans
les urines comme dans le sang;
La fongémie est un signe de mauvais pronostic.
Imagerie
On note un ou plusieurs infiltrats denses bien circonscrits;
Des images faisant évoquer l’abcèdation, l’épanchement pleural ou des adénopathies hilaires
sont rares.
Les calcifications sont rares ainsi que la fibrose.
Anatomopathologie
- L’on peut réaliser une biopsie cutanée qui va mettre en évidence le cryptocoque.
6. Traitement
La cryptococcose est une maladie grave qui survient, en cas de SIDA, à un stade avancé de
l’immunodépression
(CD4 ‹ 100 /mm3);
Le traitement doit être bien conduit, avec promptitude;
Le personnel doit être bien formé, doit connaître les posologies exactes des médicaments
utilisés, leurs effets secondaires.
Le personnel doit également connaître les précautions à prendre dans leur usage en vue
d’une administration en toute sécurité.
Médicaments utilisés
Les médicaments pouvant être utilisés dans le traitement de la cryptococcose sont :
1) L’amphotéricine B
On utilise la forme injectable, flacon de 50 mg qu’on peut diluer dans 10 cc de glucosé 5%.
L’amphotéricine B s’administre par voie intraveineuse;
La dose journalière sera placée dans 500 cc de glucosé 5 % que l’on fait couler en 6 heures.
2) Le flucytosine: se présente
En comprimés de 500 mg ;
En flacon de 2,5 g (solution à 1%), 250 ml à faire couler en 45 minutes.
3) Le fluconazole
En géllules de 50, 100, 150, 200 mg ;
En poudre pour solution buvable : 200 mg/ 5 ml, 50 mg/ 5 ml ;
En flacon de 2 mg/ ml : flacons de 50 ml, de 100 ml, 200 ml pour perfusion.
•Itraconazole :
-10 mg par ml pour solution buvable ;
-géllule de 100 mg et solution pour perfusion contenant 10 mg/ml.
Phases de traitement
Le traitement de la cryptococcose comprend:
- Le traitement initial (d’attaque) qui est subdivisé en phase d’induction et en phase de
consolidation ;
- Le traitement d’entretien.
Le traitement initial (d’attaque)
a) Phase d’induction
Schéma 1
L’on peut utiliser plusieurs schémas thérapeutiques.
L’amphotéricine B : 0,7 à 1 mg/kg/ jour, en association avec
111
VI.La coccidioïdomycose
1. Etiologie
2. Epidémiologie
2.1. Distribution géographique
C.immitis est localisé dans les régions ci-après:
- Sud-ouest des Etats-Unis d’Amérique ;
- Amérique centrale ;
112
- Venezuela ;
- Argentine.
2.2. Mode de contamination
Inhalation des poussières contenant des arthrospores durant les saisons chaudes et sèches;
Inoculation à travers une blessure.
3. Symptomatologie
Fonction des formes cliniques
A. Coccidioïdomycose primaire
1. Formes pulmonaires
- Les plus fréquentes ;
- Souvent asymptomatiques;
- Reconnues ultérieurement par des calcifications pulmonaires et la réaction cutanée à
la coccidioïdine qui est positive.
Quand symptomatique :
▪ Syndrome pseudo-grippal ;
▪ Un tableau pneumonique ou pleurétique ;
▪ Un érythème noueux ;
▪Ceci est l’infection primaire.
Radiographie du thorax
- infiltrats systématisés ;
- images macronodulaires ou miliaires ;
- adénopathies médiastinales;
- pneumothorax ou épanchements pleuraux.
2. Formes cutanées
Font suite à une infection primaire pulmonaire;
Ulcérations, nodules ou verrues;
Formes primaires: guérison spontanée en une ou deux semaines ;
Peuvent évoluer en forme résiduelle bénigne ou en forme disséminée.
4. Diagnostic
A. Clinique
Diagnostic clinique:
- Basé sur la symptomatologie;
- Diagnostic différentiel:
▪ tuberculose (toutes les formes cliniques);
▪ autres mycoses viscérales américaines.
B. Mycologique
Sporanges de C. immitis: mise en évidence dans :
Les crachats ;
Les exsudats ;
Les prélèvements biopsiques ;
C. immitis pousse facilement sur milieu de Sabouraud;
L’histopathologie met en évidence des sphérules typiques.
Inoculation aux animaux: par voie intratesticulaire au cobaye et par voie intrapéritonéale à la
souris;
C. Diagnostic immunologique
Intradermoréaction à la coccidioïdine ou à la sphéruline est plus sensible;
Positive dans les formes primaires et secondaires et le reste pendant des années;
Négative dans les formes généralisées.
Anticorps spécifiques: mise en évidence par différentes techniques (fixation de complément,
immunodiffusion en gélose, déviation de complément…);
Des taux de 1/16 évoque une coccidioïdomycose disséminée.
5. Traitement
5.1. Médical
5.1.1. Traitement d’attaque
A. Coccidioïdomycose pulmonaire et disséminée
- L’amphotéricine B : 0,5 à 1 mg/ Kg/ jour en IV jusqu’à l’amélioration clinique;
- Dose totale: doit varier entre 500 et 1000 mg;
- Des échecs sont possibles dans les cas graves.
B. Maladie modérée
Fluconazole : 400-800 mg/ jour par voie orale ;
Itraconazole : 2 x 200 mg/ jour;
5.1.3. Méningite
Fluconazole : 400- 800 mg/ jour en IV ou per os.
- Fluconazole : 400 mg/ jour (traitement préféré à cause d’une meilleure absorption et
le nombre réduit d’interactions médicamenteuses) ;
- Itraconazole : 2 x 200- 400 mg par jour.
5.2. Chirurgical
Lésions focales: débridement ou un drainage;
La réponse est lente (semaines) et les rechutes sont communes.
En cas de non réponse, les doses des médicaments (fluconazole, les azolés alternatifs,
l’amphotéricine) doivent être majorées;
Le traitement est à vie;
Interruption traitement quand restauration immune.
2. Etiologie
Différents types de Candida sont responsables de la candidose;
Candida albicans est le plus pathogène pour l’homme.
C’est un eucaryote dont la multiplication se fait par bourgeonnement et qui peut émettre des
filaments.
Les autres types de candida responsables de la candidose sont :
Candida tropicalis et paratropicalis ;
Candida Krusei et parakrusei ;
Candida glabrata (levure haploïde qui n’émet pas des filaments et infecte l’homme dans une
proportion de 15 % environ);
Candida parapsilosis ;
Candida kefyr ;
Candida guilliermondi.
Ces levures sont des saprophytes;
Candida albicans est saprophyte des muqueuses du tube digestif (de la bouche à l’anus) et du
vagin.
Par contre les autres Candidas sont saprophytes de la peau;
Ils vivent tous en équilibre avec la flore microbienne.
Les facteurs de virulence de Candida albicans sont:
- L’adhérence sur des récepteurs spécifiques à la surface des cellules épithéliales ;
- La filamentation ;
- La production d’enzymes protéolytiques;
- Les structures antigéniques des candidas sont complexes;
- Certaines fractions des antigènes sont communes à plusieurs espèces;
115
L’utilisation de certains médicaments tels que les antibiotiques à large spectre (qui
détruisent la flore microbienne qui est en équilibre avec les levures) ;
Les corticoïdes ;
Les antimitotiques et les immunosuppresseurs.
3.3. Transmission
La transmission des candidas se fait par :
- Voie sexuelle lors des relations sexuelles ;
- Passage de la filière génitale pour le nouveau-né lors de l’accouchement ;
Transmission interhumaine nosocomiale (dans les soins intensifs par manuportage ou non) ;
Bien souvent, ce sont les candidas endogènes saprophytes qui se développent;
Leur pouvoir pathogène est exacerbé par des facteurs locaux ou généraux.
4. Symptomatologie
4.1. Candidoses superficielles
4.1.1. Lésions cutanées
L’intertrigo à candida : les lésions se localisent au niveau du fond d’un pli cutané et s’étend
symétriquement.
Les lésions sont prurigineuses, cuisantes, rouges et suintantes;
Les contours des lésions sont dentelés.
Les sièges des lésions sont :
Les plis inguino-cruraux ;
Les plis interfessiers et sous-mammaires ;
Les commissures labiales (perlèche) ;
Les aisselles, l’ombilic et les espaces interdigitaux.
Chez les nourrissons, les lésions fessières peuvent s’étendre et se présentent sous forme des
plaques érythémato-squameuses
Les candidoses peuvent être chroniques (rares), granulomateuses chez des sujets
immunodéprimés.
Lésions unguéales : le candida touche les bases des ongles et cause un perionyxis sous forme
de bourrelet rouge, douloureux;
A la pression, la lésion fait sourdre du pus. L’atteinte unguéale fait suite à l’atteinte péri-
unguéale.
1) La candidose orale
Plus le taux de CD4 est bas, plus la candidose orale peut se développer ;
La candidose orale fait classer le patient au stade B du CDC et la candidose
oesophagienne fait classer le patient au stade C de CDC ;
L’apparition d’un muguet est un signe de mauvais pronostic;
Elle annonce des complications graves, s’il n’y a pas changement thérapeutique en cas
d’échec thérapeutique.
Les lésions se présentent sous forme de taches blanchâtres (enduits blanchâtres)
reposant sur une base érythémateuse (c’est le muguet buccal).
Les lésions de muguet se localisent sur la langue, les faces internes des joues, le
voile du palais, les gencives ou le pharynx;
Les candidas peuvent être à la base de stomatite, de glossite (langue dépapillée)
associées à une perlèche.
2) Candidoses génitales
Les lésions peuvent concerner la vulve ; on aura une vulvite;
La candidose peut concerner le vagin (présence des signes de vaginite).
La candidose peut toucher le col (cervite);
Chez l’homme, l’on peut avoir une balanite.
3) Candidoses anales
117
La clinique sera faite des lésions d’anite et de périanite qui sont souvent des complications
d’une antibiothérapie au long cours.
5. Diagnostic
Examen direct : met en évidence des levures ;
Culture : permet l’identification de l’espèce.
Les produits pathologiques à envoyer au laboratoire sont :
Les squames ;
Le pus ;
Les selles
Le sang ;
Le LCR ;
Le crachat ;
Les sécrétions bronchiques ;
Les urines.
Biopsies des tissus;
Réactions sérologiques.
6. Traitement
Le traitement médical ne se fait qu’en cas des lésions évidentes;
En phase de colonisation, le nombre de levure peut augmenter bien qu’il n’y ait pas des
lésion
L’objectif est donc de traiter la lésion et de supprimer, si possible les facteurs favorisant
l’apparition de la candidose;
Le traitement est global c'est-à-dire étiologique et symptomatique.
7.1. Mesures générales
Les règles à respecter sont :
118
2. Etiologie
Agent causal: enterobius vermicularis (Oxyure);
Nématode blanc de 10 mm de long;
Ne vit pas plus de 2 mois.
3. Cycle
Oeufs embryonnés ingérés: libèrent des larves dans l’estomac;
Celles-ci migrent vers l’iléon et le coecum maturation en 3 ou 4 semaines.
Adultes: vivent dans l’intestin grêle (région coeco-appendiculaire et autour du colon);
Femelles: migrent le soir ou la nuit et pondent des œufs embryonnés au niveau des plis
radiés de l’anus.
4. Epidémiologie
1. Distribution géographique
Affection cosmopolite;
2. Age
Atteint plus fréquemment les enfants en âge scolaire.
3. Facteurs favorisant
Survenue affection: favorisée par l’hygiène défectueuse.
4. Mode de transmission
- Auto-infection
Le sujet infecté porte ses doigts
contenant des œufs embryonnés
dans la bouche.
- Rétro-infection
Remontée du tube digestif des larves libérées à la marge anale après éclosion des
œufs jusqu’au coecum (ré-infection).
Entourage contaminé par:
- Oeufs contenus dans le fèces ayant souillé les mains des sujets infectés;
- les œufs transportés par du linge, la poussière des chambres, des toilettes ou la
nourriture souillée.
5. Symptomatologie
Souvent asymptomatique;
Quand symptomatique, la clinique est faite de:
- prurit anal, vespéral se compliquant des lésions de grattage de la région anale;
- troubles digestifs : anorexie, diarrhée, douleurs de la fosse iliaque droite.
6. Diagnostic
Adultes visualisés dans la région anale ou dans les selles en cas de diarrhée.
121
Recherche des oeufs (difficilement mis en évidence dans les selles) à la marge anale, la nuit,
avant le sommeil ou tôt le matin avant la toilette par la méthode cellophane adhésif (scotch-
tape).
En pratique:
- Cellophane adhésif appliqué sur l’anus;
- Le coller ensuite sur une lame porte-objet;
- Procéder à l’examen de la lame au laboratoire.
7. Traitement
1. Curatif
On prescrit :
a) Le mebendazole ou le flubendazole;
Présentation:
- comprimés de 100 mg, de 500 mg ;
- sirop de 100 mg par 5 ml.
Posologie:
- 1 comprimé de 100 mg en une prise;
- 5 ml de suspension buvable, quelque soit l’âge.
N.B: refaire la cure 15 jours plus tard.
b) Le pamoate de pyrvinium :
5 mg par Kg en une prise;
1 comprimé de 50 mg ou 1 cuillère à café par 10 Kg de poids corporel;
Ce produit colore les selles en rouge.
c) L’albendazole :
1 comprimé de 400 mg en une prise.
d) Le pamoate de pyrantel
10 mg par Kg de poids corporel;
1 comprimé de 125 mg ou 1 mesure de suspension pour 10 Kg de poids corporel.
e) Sels de pipérazine
2 g par jour pendant 7 jours chez l’adulte;
50 mg par Kg de poids corporel par jour ou 1 cuillère à café pour 10 Kg de poids par jour.
2. Mesures générales
Traitement de tous les autres membres de la famille ou de la collectivité (parasités ou
suspects).
Respect des règles habituelles d’hygiène;
Se laver les mains avant les repas ;
Ne pas porter les doigts dans la bouche ;
Couper les ongles courts;
Répéter la cure d’oxyuricide après 10 à 15 jours.
II.L’ASCARIDIOSE
1. Définition
L’ascaridiose est une parasitose due à ascaris lumbricoïde.
2. Etiologie
Agent causal:
- ascaris lumbricoïde;
- Caractéristiques:
Ver blanc-ivoire, rigide, cylindrique;
122
3. Cycle évolutif
Ingestion d’œufs embryonnés: éclosion dans le duodénum; libération d’une larve qui
pénètre dans le foie.
Du foie, la larve passe dans le système porte, cave, le cœur droit et les poumons traversée
de la paroi alvéolo-capillaire après passage sanguinPénétration dans l’alvéole remontée
dans les voies respiratoires jusqu’à la trachée pour être déglutie après passage par la glotte;
Après 2 à 3 mois de vie dans le grêle: ponte de nombreux œufs (200.000 par jour) non
infectants.
Transformation des œufs émis en œufs embryonnés après passage dans un sol réunissant les
conditions nécessaires (sol chaud, humide et ombragé);
Les œufs embryonnés peuvent vivre longtemps dans le sol (jusqu’à 10 ans).
4. Epidémiologie
1. Distribution géographique
Ascaridiose:
- Cosmopolite;
- Mais plus fréquente dans les pays en développement où l’hygiène est défectueuse.
2. Mode de contamination
Ingestion œufs embryonnés contenus dans les aliments souillés par des matières fécales ou
provenant des potagers fertilisés à l’aide de matières fécales.
Les enfants se contaminent en portant leurs doigts souillés de terre (contenant des œufs
embryonnés) dans la bouche.
5. Symptomatologie
Souvent asymptomatique;
Parfois, découverte fortuite à l’occasion d’un examen systématique des selles ou lors de
l’émission d’un ver adulte dans les selles.
Invasion :
- Correspond au passage pulmonaire des larves;
- Caractérisée par :
La fièvre (température pouvant atteindre 38,5°c) ;
Une toux sèche ou avec expectoration muqueuse (rarement hémoptoïque);
Toux quinteuse, parfois dyspnéisante;
Parfois tableaux de bronchopneumonie et d’asthme (possibles).
6. Complications
1. Occlusion intestinale
Imputable à :
Un bouchon d’ascaris ;
Un volvulus d’une anse intestinale alourdie par des vers;
Une invagination intestinale ou un étranglement herniaire au niveau d’un bouchon d’ascaris.
2. Migrations aberrantes des vers adultes
- Migration dans les annexes du tube digestif ou le péritoine;
- D’où on peut avoir :
Une ascaridiose hépato-biliaire avec blocage de l’ascaris dans le cholédoque ;
Une cholécystite.
Une pancréatite aiguë (obstruction de l’ampoule de Vater ou du canal de Wirsung) ;
Une appendicite aiguë ;
Une péritonite.
7. Diagnostic
Le diagnostic est posé par :
L’examen des selles : il met en évidence les œufs d’ascaris lumbricoïde;
Les vomissements des vers adultes ou leur émission par les selles.
L’examen de sang : on peut noter une hyperéosinophilie lors du passage pulmonaire des
larves.
8. Traitement
1. Curatif
On peut traiter l’ascaridiose par différents médicaments :
a) Lévamisole (Décaris®, Solaskil®).
- présentation : comprimé de 50 et 150 mg.
- posologie : 3 à 5 mg/ Kg de poids corporel ; ça correspond à 50 mg par semaine pour
l’enfant et 150 mg par semaine pour l’adulte, pendant 2 semaines.
Les selles se négativent dans près de 100%;
On peut faire un traitement de masse, trimestriellement, dans les écoles;
Le sujet traité peut présenter des céphalées, des vomissements et des nausées.
b) Mebendazole (Vermox®) ou flubendazole (Fluvermal®)
- présentation : comprimés de 100 et de 500mg ; puis suspension de 100 mg par cuillère à
café.
On donne 3 g chez l’enfant en une dose unique (1 cuillère à café par Kg) et 4,5 g chez
l’adulte;
Le traitement est efficace et peu coûteux.
2. Préventif
La prévention va consister à respecter les règles d’hygiène :
Bien laver les légumes avant de les manger comme crudités ;
Ne pas porter les mains dans bouche.
III.LA TRICHOCEPHALOSE
Professeur Odio,
Drs Mbula M., Situakibanza N.
1. Définition
2. Etiologie
Agent causal: trichuris trichiura qui mesure 3 à 5 cm de long.
3. Cycle évolutif
Habitat adulte: coecum;
Au niveau coecum: ponte par femelles de nombreux œufs non infectants lors de leur
émission par jour.
Après émission des œufs: formation embryon lors de leur passage dans un sol humide,
chaud et ombragé;
Ils deviennent infectants au bout de 2 à 3 semaines.
Ingérés, ces œufs embryonnés libèrent des larves dans l’estomac qui se transforment en vers
adultes qui peuvent vivre 3 ans.
4. Epidémiologie
4.1. Distribution géographique.
C’est une parasitose cosmopolite, plus fréquente dans les pays chauds à hygiène
défectueuse.
4.2. Age
5. Symptomatologie
Affection asymptomatique chez un sujet atteint et porteur de moins de 400 vers.
La trichocéphalose-maladie est responsable de :
Coliques abdominales ;
Diarrhée glairo-sanguinolente ;
Ténesme et syndrome dysentérique chez les malnutris.
125
7. Traitement
7.1. Curatif
Nécessaire en cas d’infestation massive ou de polyparasitisme massif.
On administre :
Le mebendazole :
2 x 1 comprimé de 100 mg pendant 3 jours ou le flubendazole à la même dose
Le mebendazole : 1 comprimé de 500 mg par jour en une prise;
L’albendazole : 400 mg par jour en 1 prise.
7.2. Préventif
Il consiste au respect de l’hygiène corporelle et alimentaire et à l’assainissement du milieu.
1. Définition
La strongyloïdose est une helmintiase causée par strongyloïdes stercoralis.
2. Etiologie
Agent causal: strogyloïdes stercoralis, un nématode de 3 mm de long;
Les adultes femelles vivent au niveau des plis et sous-muqueuses de l’intestin grêle.
3. Cycle évolutif
Ponte des œufs à partir de la muqueuse duodéno-jejunale;
Eclosion des œufs dans l’intestin dès leur émission;
Libération des larves rhabditoïdes, très mobiles, éliminés avec les selles.
Arrivés au sol, ces larves rhabditoïdes peuvent soit :
1) Se transformer en larves filiformes infectantes en 2 à 4 jours (pays froids); C’est le
développement direct.
2) Subir une maturation et se transformer en adultes qui pondent des œufs qui vont
éclorent et libérer des larves filiformes;
C’est le cycle indirect rencontré dans les pays chauds.
Formation directe des larves filiformes dans l’intestin ou la région péri anale à partir des
larves rhaditoïdes;
Elles traversent alors la muqueuse intestinale ou la peau, passent dans la circulation
sanguine, le cœur droit, les poumons, les alvéoles, la trachée et seront ensuite dégluties.
Pénétration dans l’organisme par la peau: les larves rejoignent la circulation de retour et
suivent le même circuit décrit précédemment en passant par le cœur droit, la circulation
pulmonaire, les alvéoles, la trachée et l’œsophage après déglutition.
126
Cycle accéléré larves filiformes formées dans le grêle migration vers le côlon, le
rectum;
Traversée de la muqueuse par les larves passage dans la circulation sanguine, le cœur et
les poumons transformation en adultes;
Hyperinfection: fréquente au cours du SIDA.
4. Epidémiologie
1. Distribution géographique
Cosmopolite;
Mais plus fréquente dans les pays tropicaux et subtropicaux.
2. Mode de transmission
Contamination
- lors de la marche pieds nus (pénétration larves à travers peau saine);
- consommation d’une eau de boisson ou d’aliments souillés.
Par cycle interne d’auto-infection: larves infectantes dans l’intestin (fait durer l’infection
durant toute la vie).
Par auto-infection externe: les larves rhabditoïdes se transforment en larves filiformes dans
l’intestin ou région péri anale puis traversent la peau.
5. Symptomatologie
6. Diagnostic
Examens des selles fraîches: mise en évidence des larves rhaditoïdes mobiles (répéter les
examens pour augmenter les possibilités de mettre en évidence les larves rhabditoïdes);
Examens après concentrations et la coproculture.
L’hyperéosinophilie est observée;
Larves recherchées dans:
- le liquide du tubage duodénal;
- par un examen microscopique des expectorations.
Immunologique:
-immunofluorescence indirecte (IFI): utilise des tests peu sensibles et peu spécifiques
(réactions croisées avec des Ag filariens, les ascaris etc..).
127
7. Traitement
7.1. Curatif
On prescrit:
- Le thiabendazole : présenté en comprimés de 250 mg;
On administre 50 mg/ kg/ jour en une fois ou en deux prises.
- L’Albendazole : 800 mg
(4 comprimés de 200 mg ou 2 comprimés de 400 mg) pendant 3 jours;
En cas d’hyper infection, au cours du SIDA, on donne le thiabendozole pendant 5 jours.
7.2. Préventif
Il faut éviter le contact avec des sols boueux.
V.L’ANKYLOSTOMIASE
1. Définition
L’ankylostomiase est une parasitose due à Ancylostoma duodenale et Necator americanus.
2. Etiologie
Agents responsables
- A. duodenale;
- N. americanus;
Habitat des vers adultes
- muqueuse duodénale et jejunale:
▪ attachés à la muqueuse par la capsule buccale.
▪ provoquent des micro-hémorragies;
▪ sécrètent des substances anticoagulantes qui sont également responsables des
hémorragies.
3. Cycle évolutif
Oeufs émis transformés au sol en larves rhabditoïdes;
larves rhabditoïdes transformées en larves filiformes (stade infectant).
Celles-ci pénètrent par la peau, passent par la circulation sanguine, les poumons, la trachée,
le pharynx et seront avalées pour passer dans le grêle.
4. Physiopathologie
Adultes attachés à la muqueuse duodéno-jéjunale responsables de:
- hémorragies;
- pertes des protéines et des infections des ulcérations muqueuses responsables de
duodénite.
Ils peuvent envahir le duodénum et causer de la diarrhée mucosanguinolante;
Les pertes sanguines journalières sont responsables de l’anémie hypochrome (il y a perte en
fer).
L’intensité de l’anémie est fonction de :
L’espèce du vers et la quantité des vers à la base de l’atteinte (500 vers) ;
L’hôte : l’âge, le sexe, l’état nutritionnel des sujets atteints ;
La durée de l’infection.
5. Clinique
Lorsque l’affection est symptomatique, le patient présentera les signes suivants :
Toux ;
Des signes d’angine ;
L’aphonie ;
128
La rectorragie ;
Des douleurs abdominales ;
Une dermite rampante (en cas de larva migrans cutanea) issues des animaux;
Il s’agit notamment de A. braziliense, A. caninum.
6. Diagnostic
On peut examiner les selles du sujet malade à frais;
On mettra en évidence des œufs (1 œuf correspond à 20 vers):
- Les larves peuvent également être mises en évidence par coproculture.
7. Traitement
7.1. Curatif
L’ankylostomiase se traite à l’aide de :
Albendazole : 400 mg par jour;
Mébendazole : 500 mg en une fois ou 2 x 100 mg par jour pendant 3 jours.
7.2. Préventif
Le respect des règles d’hygiène évite de se faire contaminer;
Le port des chaussures protège contre les larves.
Levamisole : 150 mg
(1 comprimé pour adulte) par semaine pendant 2 semaines;
Le pamoate de pyrantel : 10 mg par Kg en une fois;
Ivermectine: comprimé de 3 mg
(Posologie: 12 mg par jour, en 1 prise).
VI.LA DISTOMATOSE PULMONAIRE
1. Définition
C’est une affection parasitaire causée par une douve du genre Paragonimus.
2. Etiologie
Agent causal: paragonimus;
Plusieurs espèces :
P. westermani ou ringeri, en Asie ;
P. africanus et P. uterobilateralis, en Afrique;
D’autres espèces existent en Afrique et en Asie;
Les adultes ont des formes de grain de café.
3. Cycle évolutif
Les œufs sont éliminés avec les crachats ou les selles (après déglutition);
Ils se transforment en miracidium 3 à 4 semaines après leur passage dans l’eau.
Le miracidium pénètre dans un premier hôte intermédiaire (mollusque de type melania en
Asie, potadoma en Afrique occidentale puis évolue en sporocystes.
Transformation des sporocystes en redies puis en redies-filles qui deviennent finalement des
cerccaires;
Les crustacés (crabes, écrevisse, crevette) récupèrent les cercaires puis libèrent des
métacercaires après ingestion des crustacés par l’homme.
Chez l’homme, les douvules sont libérées dans le tube digestif;
Elles traversent la paroi intestinale, la cavité péritonéale, le diaphragme, la cavité pleurale et
le parenchyme pulmonaire.
Elles se localisent dans les bronchioles où elles deviennent adultes;
Par la suite, elles s’enkystent.
129
4. Epidémiologie
4.1. Distribution géographique
Distomatoses pulmonaires: fréquentes en Extrême-orient (Japon, Corée, Philippines, Chine,
Taiwan);
Se rencontrent également en Afrique occidentale et centrale (Nigeria, Côte d’Ivoire, Liberia,
Guinée, Gabon, République Démocratique du Congo…).
En République Démocratique Du Congo: cas signalés particulièrement dans la région
d’Ipamu;
Des cas dus à d’autres espèces ont été rapportés dans d’autres régions du monde.
4.2. Mode de contamination
Contamination
- Ingestion métacercaires contenus dans les crustacés d’eau douce (crabes, crevettes,
écrevisses).
4.3. Fréquence
Fonction des habitudes alimentaires et culture des populations concernées:
- ingestion des crustacés crus;
- consommation de jus d’écrevisse pour soigner la rougeole;
- ingestion des crevettes pour soigner les femmes stériles…).
4.4 Hôtes
Douves = hôtes naturels de certains animaux domestiques et sauvages (félidés, canidés,
porc, rat, singe, mangouste etc…).
5. Symptomatologie
Installation progressive des signes cliniques;
Ils sont faits des douleurs thoraciques, toux quinteuse accompagnée d’expectorations
rouillées, hémoptysies et fébricule;
A la longue, l’état général s’altère.
6. Complications
Elles peuvent être :
Respiratoires : sous forme d’insuffisance respiratoire. Les patients peuvent présenter des
hémoptysies qui peuvent être sévères.
Cardiaques : se manifestent sous forme d’insuffisance cardiaque;
Surinfections bactériennes :
Retard staturo-pondéral et psychomoteur chez l’enfant .
On peut observer des localisations erratiques :
Tissu cellulaire sous-cutané et muscles de la paroi abdominale ;
Cavité péritonéale ;
Foie;
Appareil uro-génital ;
Cerveau : la clinique sera faite de convulsions, troubles de la conscience, déficits moteurs.
7. Diagnostic
7.1. D’orientation
- V.S. accélérée ;
- Eosinophilie ;
- Radiographie de thorax (face et profil) montre:
- au Stade I: opacités nodulaires et des infiltrats avec des épanchements pleuraux.
130
7.2. De certitude
Mise en évidence des œufs des douves dans les selles.
8. Traitement
8.1. Médicamenteux
- Bithionol (Bitin®) :
30 à 50 mg/Kg/jour en 3 prises après les repas, un jour sur deux pendant 20 à 30 jours;
- Niclofolan (Bilevon®) : 2 mg/Kg en dose unique;
- Praziquatel (Biltricide®) :
7,5 mg/Kg/jour en 3 prises pendant 2 à 3 jours.
8.2. Chirurgie
Indiquée dans la paragonimose cérébrale;
Elle est rarement indiquée dans la forme pulmonaire.
VII.LA SCHISTOSOMIASE
Prof Odio W.,
Drs Situakibanza N., Mbula M.
1. Définition
Maladie du péril fécal et urinaire d’origine parasitaire.
2. Etiologie
Agents responsables des bilharzioses: dénommés bilharzies ou schistosomes;
Ce sont des vers plats (plathelminthes) vivant dans le système circulatoire veineux;
Cinq espèces sont pathogènes pour l’homme :
- Schistosoma hematobium ;
- S. mansoni ;
- S. japonicum ;
- S. intercalatum ;
- S. mekongi.
3. Cycle évolutif
131
L’être humain infecté élimine les œufs des bilharzies dans les milieux extérieurs à travers les
urines (pour S. haematobium) et les selles (pour S. mansoni, S.japonicum, S. intercalatum et
S.mekongi);
Les œufs tombés dans l’eau libèrent un embryon cilié appelé miracidium.
Les vecteurs sont spécifiques d’espèces des bilharzies et assurent la multiplication du
parasite;
Quatre semaines après, les mollusques libèrent de milliers de furcocercaires (larves à queue
bifide) responsables des infections ultérieures.
Les furcocercaires pénètrent à travers la peau ou la muqueuse;
Par voie veineuse et lymphatique, ils atteignent les poumons, le tronc coeliaque, le foie, le
système porte;
Colonisation de divers plexus veineux: mésentérique, rectal, vésical, …).
Les femelles pondent les œufs dans les sous-muqueuses;
Trois destinées pour les œufs :
- Lumière des organes creux;
- Blocage dans les tissus d’organes;
- Embolisation dans divers organes.
4. Epidémiologie
4.1. Distribution géographique
Foyers de schistosomiase:
A. S. haematobium
Bas-Congo : Kimpese;
Katanga : Kabalo, Kongolo, Sakania;
Maniema : Kindu et environs.
2.1. Distribution géographique
B.S. Mansoni
Bas-Congo : Bas-Fleuve, Lukaya, Kwilu-Ngongo, Lemfu;
Kinshasa : Bandalungwa, Kisenso, Kimbanseke;
Equateur : Bosobolo, Mobayi.
Province orientale : Uélés, Niangara, Kibali-Ituri
Nord Kivu : Butembo, Bukavu
Maniema : Kasongo, Kindu
Katanga : Kongolo, Kalémie, Dilolo, Likasi, Lubumbashi
Kasaï-oriental : Sankuru, …
C.S. intercalatum :
Bassin du Fleuve Congo entre Lisala et Kisantu, Kindu.
4.2. Vecteur
- Hôte intermédiaire qui abrite des formes larvaires sans les transmettre activement;
- Les vecteurs des bilharzies sont des mollusques.
Il en existe différentes espèces :
- Bulinus africanus, B. globosus, etc… : S. haematobium;
- Biomphalaria sudanica, B. pfeifferi, etc… : S. mansoni;
Physopsis : S. intercalatum.
4.3. Réservoir :
- Strictement humain pour
S. haematobium et S.intercalatum
- Homme, animaux domestiques, animaux sauvages pour S. Mansoni
132
5. Pathogénie
5. 2 Symptomatologie
Symptomatologie: évolue en 3 phases;
Les deux premières phases: communes à toutes les formes cliniques;
Il existe des formes habituelles et d’autres formes touchant les systèmes cardiovasculaire,
nerveux, cutané, anogénitale.
Manifestations communes à toutes les formes
- Phase de pénétration cutanée
▪ Manifestations cliniques quelques heures à 7 jours après la contamination sous forme de:
→ Prurit localisé ou généralisé;
→ Eruptions maculopapuleuses.
▪ Symptômes de courte durée, souvent méconnus;
▪ C’est une dermatite cercarienne;
- Phase d’invasion
5.2.1. S. haematobium
Tableau uro-génital;
Dysurie;
Pollakiurie.
Douleurs sus-pubiennes;
Impression de chaude pisse;
Spermatorrhée;
HEMATURIE.
5.2.2 S. mansoni
Tableau intestinal et hépato-splénique;
Douleurs abdominales;
Diarrhée (selle sanguinolente);
Hépato-splénomégalie avec hypertension portale (hémorragie digestive).
5.2.3. S. Intercalatum
Tableau intestinal;
Coliques;
Diarrhée (selle sanguinolente);
Douleurs rectales;
Ténesme;
Prolapsus rectal.
133
Complications
Communes aux schistosomiases:
- Cœur pulmonaire chronique;
- Bilharziome du SNC;
- Bilharziome ophtalmique;
- Portage chronique de salmonelles.
6. Diagnostic
Éléments d’orientation
1. Contage et incubation
- Vie ou séjour en zone d’endémie;
- Baignade en eau douce;
2. Examens paracliniques
- Hyperéosinophilie: en phase d’invasion.
- L’échographie hépatique, au cours des bilharzioses hépatiques, évalue:
▪ la fibrose périportale, la taille du foie et de la rate;
▪ les signes d’hypertension portale et les risques d’hémorragies digestives.
- La radiographie sans préparation: peut mettre en évidence des calcifications
(bilharzioses urinaires);
- L’échographie évalue:
▪ les dilatations des voies urinaires supérieures, l’épaisseur du parenchyme rénal;
▪ les nodules et calcifications de la paroi véicale.
- Cystoscopie avec biopsies: mise en évidence des granulomes ou des calcifications
(en cas de difficultés diagnostiques);
- Urographie intraveineuse:
▪ guide des gestes chirurgicaux éventuels;
▪ montre:
◦ des uretères atones.
◦ des sténoses urétérales uniques ou multiples (1/3 inférieur) avec dilatation;
◦ hydronéphroses en amont;
◦ rein muet.
Éléments de certitude
1. Parasitologie
Mise en évidence des œufs par examens selles et urines:
- Œufs à éperon terminal pour:
▪ S. haematobium et
S. intercalatum.
- Œufs à éperon latéral pour:
▪ S.mansoni, S. japonicum et S. mekongi;
2. Endoscopie digestive couplée à la biopsie rectale;
3. Imagerie médicale couplée à la biopsie hépatique.
4. Histopathologie
- Biopsies hépatiques, rectales ou des localisations atypiques
- Met en évidence un granulome bilharzien centré par un œuf;
5. Sérologie
- Immunofluorescence indirecte ou hémaglutination passive
- la sérologie:
▪ ne distingue pas les espèces et n’indique pas si l’affection est évolutive ou non;
134
7. Diagnostic différentiel
1. Syndrome de Katayama (fièvre de safari):
- paludisme;
- fièvre typhoïde;
- dengue;
2. Hématuries:
- tumorales, lithiasiques, tuberculeuses
3. Diarrhées
- Autres causes de diarrhée ou dysenteries bactériennes ou parasitaires;
8. Traitement
1. Prévention
A) Individu
- hygiène fécale et urinaire;
- ébullition ou filtration d’eau de boisson;
- port de bottes de pêche et de gants de ménage;
- éviter les baignades dans des eaux souillées.
B) Collectivité
- destruction des mollusques;
- latrines publiques;
- adduction d’eau potable;
- hygiène du milieu;
- assainissement
- traitement ciblé, de masse, sous direction communautaire (praziquantel);
- Education sanitaire.
2. Curatif
Toutes espèces peuvent être traitées à l’aide de praziquantel:
- 40 mg/ kg en dose unique contre S.haematobium, S. intercalatum, S. mansoni;
- 60 mg/ Kg en 1 ou 2 prises sur 1 jour contre S. japonicum, S. mekongi.
Praziquantel
- contre-indiqué en cas de grossesse;
- nécessite suspension allaitement pendant 3 jours;
- effets secondaires: vertiges, céphalées, troubles digestifs (mineurs: traitement en
phase d’état).
Traitement en phase d’invasion: effets secondaires majeurs (fièvre, douleurs abdominales);
135
1. Définition et étiologie
La téniase à T. saginata est une affection cosmopolite due à T.saginata;
Agent causal: T. saginata;
Cestode, ver segmenté et plat de 2 à 6 mètres.
2. Cycle évolutif
Le bœuf ingère l’embryophore;
Dans son tube digestif, la coque est lysée et l’embryon hexacanthe est libéré;
Cet embryon se transforme en une larve cysticerque (cysticerque bovis) dans les muscles
striés du bœuf.
En mangeant la viande de bœuf crue ou mal cuite ayant des cysticerques viables, l’homme
se contamine.
3. Epidémiologie
3.1. Distribution géographique
Affection cosmopolite: existe partout où l’on consomme la viande de bœuf crue ou
insuffisamment cuite;
En RDC, l’affection existe dans les régions d’élevage (Ituri par exemple).
3.2. Mode de contamination
L’homme se contamine par la consommation de viande de bœuf crue ou mal cuite contenant
des cysticerques viables.
3.3. Hôtes
L’homme est l’hôte définitif;
Les hôtes intermédiaires sont constitués par les bovidés, le chameau, la girafe, le buffle,
l’antilope, le Zébu.
4. Symptomatologie
Affection souvent asymptomatique;
Quand symptomatique: boulimie, anorexie, nausées, vomissements, éructations, pyrosis,
diarrhée alternant avec la constipation;
douleurs abdominales, de l’hypochondre droit et de la fosse iliaque droit.
Autres signes:
136
- céphalées;
- troubles sommeil et de caractère; - crises convulsives;
- troubles de vision (diplopie, baisse d’acuité visuelle);
- troubles de l’audition et de l’équilibre.
Manifestations allergiques: sous forme de dyspnée asthmatiforme, toux spastique, prurit,
urticaire, œdème de Quincke.
5. Diagnostic
Emission d’anneaux par l’anus (anneaux dans le lit, sur le linge ou le fèces);
Émission adulte entier après prise de vermifuge;
Emission œufs (rare): œufs difficles à distinguer de T. solium;
Oeufs prélevés à la marge anale par le scotch-test de Graham.
6. Traitement
1. Niclosamide (Yomesan®): comprimé de 500 mg;
On donne 2 comprimés le matin à jeun (à mâcher lentement) et 2 comprimés à prendre 1
heure après;
Le repas est pris 2 à 3 heures après.
2. Praziquantel (Biltricide®)
Ce produit se donne à la dose de 10 mg/ Kg en 1 prise;
3. Mebendazole et albendazole en cure de 3 jours.
2. Epidémiologie
2.1. Distribution géographique
Affection cosmopolite;
Localisée dans les régions d’élevage de porc;
En RDC: Katanga, Ituri et autres régions de la République où se font l’élevage des porcs.
3. Symptomatologie
Affection habituellement asymptomatique;
De temps en temps:
- troubles digestifs sous forme de diarrhée, des douleurs abdominales ou anorexie;
- dans la localisation cérébrale du cysticerque: tableau d’épilepsie, des troubles
mentaux.
4. Diagnostic
Mise en évidence de proglottis gravide et des œufs dans les selles;
On peut examiner au microscope un cysticerque excisé.
5. Traitement
1. Niclosamide (Yomesan®): comprimé de 500 mg
On donne 2 comprimés le matin à jeun (à mâcher lentement) et 2 comprimés à prendre après
1 heure;
Le repas est pris 2 à 3 heures après.
2. Praziquantel (Biltricide®)
Dose de 10 mg/ Kg en 1 prise;
Dans la cysticercose cérébrale: dose de 50 mg par Kg par jour en 3 prises pendant 15 jours
ou l’albendazole à la dose de 15 mg/Kg pendant 1 mois.
X.LA WUCHERERIOSE
Professeur Odio W.,
Drs Mbula M., Situakibanza N.
1. Définition et étiologie
Filariose lymphatique due à Wuchereria bancrofti;
Agent causal: W. bancrofti dont les adultes vivent dans les tissus lymphatiques;
C’est une filariose à périodicité nocturne.
2. Epidémiologie
2.1. Distribution géographique
Régions tropicales et subtropicales d’Asie, d’Afrique, d’Amérique du sud, les îles du
pacifique et le bassin des caraïbes;
Filaire humaine la plus répandue;
Touche près de 80 millions de personnes dans le monde;
En RDC, l’affection existe au Kwango et à la Tshuapa.
3. Anatomie pathologique
Inflammation des vaisseaux lymphatiques: due aux vers adultes responsables des
modifications pathologiques;
Habitat des vers adultes: constitué par les lymphatiques afférents ou les sinus des ganglions;
Conséquence: dilatation lymphatique et épaississement des parois vasculaires;
Vaisseaux infectés avec pourtour infiltrés des plasmocytes, des éosinophiles et des
macrophages ;
138
Conséquences :
Prolifération du tissu endothélial et conjonctif ;
sinuosité des lymphatiques;
Altérations des valvules lymphatiques ;
Présence lymphoedème et modifications chroniques de stase conduisant à un œdème dur et
tuméfié sous la peau.
Effets causés par :
l’action directe des vers ;
les réponses immunes de l’hôte;
Les réponses immunes provoquent de granulome et de processus prolifératifs.
Perméabilité vaisseaux maintenues tant que les vers adultes sont vivants;
C’est la mort du ver qui est à la base d’une fibrose et donc d’une obstruction des vaisseaux.
Fonction lymphatique compromise par obstruction lymphatiques;
Installation circulation collatérale;
Présence d’une dystrophie sous-cutanée due à la stase lymphatique.
4. Symptomatologie
Habituellement asymptomatique (microfilarémie asymptomatique chez de nombreux
sujets);
Lorsqu’elle est symptomatique, on observe :
un pseudosyndrome de Loëffler sévère cliniquement et de longue durée (« Poumons
tropical »).
5. Diagnostic
Diagnostic de présomption et d’orientation: fait en cas de forte éosinophilie sanguine lors
des poussées lymphatiques et la positivité des réactions sérologiques.
Mise en évidence des microfilaires dans:
- le frottis sanguin prélevé après 22 heures;
139
- un épanchement séreux (la recherche peut être infructueuse dans la phase initiale et
peut se négativer à la phase tardive).
6. Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel se fait avec les affections suivantes :
- Lymphodèmes d’une cicatrisation post- opératoire ;
- Lymphangites bactériennes des membres (au stade précoce).
- Lymphoedèmes des affections malignes;
- Accès fébriles isolés (en cas de lymphangites profondes du tronc) ;
- Thrombophlébite ;
- Etats œdémateux chroniques.
- Traumatisme ;
- Anomalies congénitales du système lymphatique.
7. Evolution et pronostic
Traitement précoce: possibilité d’un seul accident lymphatique si le sujet quitte la zone
d’endémie ou s’il est sous chimioprophylaxie;
En cas de réinfections multiples, les séquelles sont obligatoires et fréquentes (zones
d’endémie).
8. Traitement
8.1. Curatif
On donne la diéthylcarbamazine (DEC) qui agit mieux en cas de maturation larvaire et de
stade précoce;
Les doses sont progressives et la dose de 6 mg/Kg sera atteinte en une semaine à 10 jours.
La durée de traitement est de 3 semaines (300 mg à 400 mg par jour en 2, 3 ou 4 prises);
Les macrofilaires peuvent persister;
L’ivermectine se donne aussi:
100 à 150 µg/ kg/ jour en une prise.
8.2. Préventif
La chimioprophylaxie de masse peut se faire en zone d’endémie (5 à 6 mg de DEC en dose
unique tous les 6 à 12 mois);
L’ivermectine se donne en une prise (100 à 150 µg/ Kg).
XI.LA LOASE
Professeur Odio W.,
Drs Mbula M., Situakibanza N.
1. Définition et étiologie
Affection parasitaire causée par une filaire dénommée loa loa;
Agent responsable: loa loa dont les adultes vivent dans le tissu cellulaire sous-cutané et y
circulent activement;
La localisation des microfilaires dans les méninges est possible.
2. Cycle évolutif
Les adultes mâles et femelles vivent dans les tissus sous-cutanés;
Ils donnent des microfilaires qui entrent dans la circulation;
Les microfilaires constituent le stade diagnostic et peuvent être mises en évidence dans le
sang.
140
3. Epidémiologie
3.1. Distribution géographique
Filariose typiquement Africaine répandue en Afrique occidentale et centrale;
En RDC: fréquente dans les régions forestières comme le Mayumbe dans le Bas-Congo
(Bas-Fleuve) et les Uélés; Des foyers anciens sont redevenus actifs.
Des malades originaires de la Lukaya (Bas-Congo), du Maniema et walekale ont été soignés
aux Cliniques Universitaires de Kinshasa;
A kinshasa des cas ont été décrits à Maluku.
3.2. Transmission
Contamination: se fait par piqûre vecteur (chrysops);
Le chrysops injecte à l’homme la larve infectante au cours repas sanguin.
4. symptomatologie
L’affection peut être asymptomatique;
Lorsqu’elle est symptomatique, le malade présente :
Des oedèmes prurigineux prenant différentes localisations.
On peut avoir des oedèmes fugaces dits de Calabar qui se localisent au niveau des genoux,
des mains, de la région orbitaire;
Un prurit qui s’accompagne des oedèmes ;
Des arthralgies ;
De l’urticaire.
Visualisation du ver adulte à certains endroits de l’organisme où la peau est fine et le
pannicule adipeux peu important ou encore sous la conjonctive.
5. Evolution et pronostic
On peut observer différentes complications :
Méningo-encéphaliques : il a été décrit des localisations méningo-encéphaliques de loa loa.
Certains auteurs pensent que le parasite peut se retrouver dans le LCR du fait d’une PL
traumatique, d’autres disent que le parasite peut bel et bien se localiser dans le méninge.
Gale filarienne
- Liée au prurit féroce ;
- Elle fait suite aux lésions de grattage qui par ailleurs peuvent se surinfecter.
Cardiaque :
Sous forme d’endocardite pariétale fibroplastique;
Rénale :
L’atteinte rénale par loa loa peut conduire à un syndrome néphrotique.
6. Diagnostic
Le diagnostic de la loase peut être posé grâce à différents examens :
La goutte épaisse : celle-ci met en évidence des microfilaires qui sont de périodicité diurne
(le prélèvement doit se faire le jour).
La formule leucocytaire met en évidence une éosinophilie ;
Celle-ci n’est pas spécifique.
141
Test de Mazzotti :
- traitement d’épreuve (administration de 25 mg de diéthylcarbamazine);
- Cette administration est suivie de l’apparition d’une réaction plus ou moins fébrile avec des
œdèmes localisés, un prurit et un urticaire.
7. Traitement
7.1. Curatif
Le traitement curatif peut être médicamenteux ou chirugical.
A)Traitement médicamenteux :
Les médicaments utilisés sont :
La diéthylcarbamazine (DEC) qui se présente sous forme des comprimés de 25, 50,
100 mg;
L’ivermectine existant en comprimé de 3 et 6 mg.
Les posologies se présentent de la manière suivante :
Pour la DEC : 5 à 6 mg/Kg par jour repartis en 2, 3 , 4 prises journalières, pendant 21 jours.
En pratique, chez l’adulte, on administre 300 à 400 mg par jour selon les modalités
suivantes :
2 x 200 mg/jour ;
Ou 3 x 100 mg/jour ;
Ou 4 x 100 mg/ jour.
Les doses journalières de 300 à 400 mg ne s’administrent pas d’emblée aux doses
maximales.
Elles sont atteintes progressivement ;
A titre d’exemple, on peut présenter le schéma suivant :
- Le premier jour, on peut donner 1/16 de comprimé de 100 mg, c'est-à-dire 6,25 mg.
Les deuxième et troisième jours, on administre 1/8 de comprimé de
100 mg, c'est-à-dire 12,5 mg ;
Les quatrième et cinquième jours, la posologie peut être de ¼ de comprimé, c'est-à-dire de
25 mg ;
Les septième et huitième jours, la dose journalière peut être de ½ comprimé, c'est-à-dire 50
mg ;
Les neuvième et dixième jours, 100 mg peuvent être administrées alors que le onzième jour,
on peut donner 200 mg et le douzième jour 400 mg.
Lors du traitement, il est recommandé de :
Ne passer à la dose supérieure que lorsque le patient a supporté la dose précédente.
Faire attention lorsqu’on a atteint la dose de 25 mg ;
Cette dose est une dose critique;
C’est à partir de cette dose que les complications thérapeutiques surviennent (en
l’occurrence l’encéphalite filarienne) ;
Les doses journalières peuvent être doublées chaque jour ou tous les deux jours;
Comme traitement adjudvant, on administre des antihistaminiques non stéroïdiens ou
stéroïdiens (par exemple 100 à 300 mg d’hydrocortisone en IV ou encore de l’astémisole 1
comprimé par jour).
B) Traitement chirurgical :
Il s’agit de procéder à l’extraction du ver adulte lorsqu’il passe sous la conjonctive de l’œil.
7.2. Traitement préventif
Pour éviter les piqûres de chrysops, on a préconisé l’application sur la peau de
diéthylphtalate (plusieurs applications par jour).
142
XII.L’ONCHOCERCOSE
1. Définition
Filariose cutanéo-dermique, grave par ses complications (la cécité) qui constitue un obstacle
au développement.
2. Etiologie
Agent causal: Onchocerca volvulus;
Les adultes vivent dans les tissus sous-cutanés;
Les microfilaires constituent le stade infectant;
Les adultes peuvent vivre 10 à 15 ans tandis que les microfilaires ont une durée de vie de 6 à
30 mois.
3. Epidémiologie
3.1. Distribution géographique
Localisée en Afrique tropicale et en Amérique tropicale;
En RDC, différents foyers existent et se situent :
Au Kasaï-Sankuru ;
Dans les Uélés ;
A Boende ;
A Inga ;
A kinshasa (foyer de Kinsuka).
4. Symptomatologie
2. Syndrome kystique
Le patient présente des onchocercomes : kystes onchocercquiens dus à l’enkystement des
adultes;
Taille variable (entre celle des petits pois et celle de la mandarine).
Ils sont indolores, durs, fibreux, roulant sous le doigt;
Plusieurs kystes peuvent s’accoler ;
Ce sont alors des masses polylobées, volumineuses, adhérents au plan profond et à la peau.
Ils apparaissent un an après la contamination;
Ils sont palpables là où les plans osseux sont superficiels surtout en regard des trochanters,
des coccyx, des crêtes iliaques, du grill costal.
3. Syndrome oculaire
Les lésions oculaires ont fait donner à la maladie le nom de « cécité des rivières »;
Elles sont fonction de :
La durée de la maladie ;
L’intensité de l’infection.
La profession (certaines professions exposent plus aux piqûres des simulies comme le métier
de cultivateur);
Le sexe: l’homme est plus atteint que la femme (du fait qu’il est plus exposé de par ses
activités journalières probablement).
Les lésions oculaires sont dues probablement à:
La mort des microfilaires dans l’œil ;
La réaction des tissus de l’hôte (hypersensibilité retardée et/ou réaction auto-immune).
Les lésions immunes rencontrées sont celles d’une :
Kératite ;
Iridocyclite ;
Choriorétinite.
On peut observer une atrophie post-névritique.
Autres manifestations
On peut observer une:
- Atteinte lymphatique avec adénopathies ;
- Onchocercose généralisée : présence d’O.volvulus dans:
▪ le sang;
▪ les urines.
▪ les vaisseaux;
▪ le foie;
▪ les poumons;
▪ la rate;
▪ les reins;
▪ le LCR;
▪ l’expectoration et les frottis vaginaux.
5. Diagnostic
La recherche des microfilaires se fait par :
La ponction biopsie des nodules ;
La biopsie de la conjonctive et de la peau ;
L’observation des microfilaires à l’aide de la lampe à fente.
La scarification dermique;
On peut trouver des microfilaires dans les urines après administration de DEC.
144
6. Traitement
6.1. Curatif
Ivermectine (Mectizan®) : 200µg/Kg soit 2 comprimés de 6 mg ou 4 comprims de 3 mg
chez l’adulte;
6.2. Chirurgical
Excision des nodules lorsqu’ils sont peu nombreux, accessibles et inesthétiques.
6.3. Préventif
6.3.1. Collective
On préconise :
L’utilisation d’insecticide répandu par avion ou hélicoptère ou par bateau le long des cours
d’eau pour éliminer les simulies.
On fait également la lutte antilarvaire par épandage d’insecticide non remanants (temephos
par exemple).
Individuelle
Port des vêtements plus ou moins hermétiques de façon à éviter les piqûres des simulies.
LA MANSONELLOSE A MANSONELLA
PERSTANS
Professeurs Odio W.,
Drs Mbula M., Situakibanza N.
1. Définition
C’est une filariose due à Mansonnella perstans.
2. Etiologie
Parasite responsable: mansonnella perstans ou Dipetalonema perstans ou encore
Acantocheilonema perstans;
Parasite qui n’a pas de périodicité (apériodique);
Ses adultes vivent à la base du mésentère dans le tissu péritonéal et rétropéritonéal;
On peut retrouver des adultes dans la cavité pleurale ou péricardique;
Le stade infectant est la larve de type III.
3. Epidémiologie
1. Distribution géographique.
Cette filariose est rencontrée en Afrique et en Amérique tropicales;
Elle existe en RDC, au niveau de la cuvette centrale.
4. Symptomatologie
145
5. Diagnostic
On pose le diagnostic en recherchant les microfilaires dans le sang.
6. Traitement
Aucun traitement curatif contre la mansonnellose à M.perstans;
Toutefois certains médicaments ont été préconisés tels que :
Le lévamisole : 50 mg par jour ou
Le mébendazole : 2 x 100 mg par jour;
La durée de traitement est de 15 jours.
3. Epidémiologie
3.1. Distribution géographique
Afrique centrale et occidentale;
En RDC, elle est fréquente dans la cuvette centrale et la partie forestière du Mayumbe.
Cette filariose avait été décrite par le passé à Basankusu, Lisala, au Kasaï, dans le
Bandundu, le Kwango-Kwilu, le Mayi-ndombe, dans l’Uélé (Nepoko), la Tshuapa (Equateur),
à Kinshasa.
3.2. Mode de transmission et vecteur
L’affection se transmet par la piqûre du vecteur,le culicoïdes grahami;
Ce vecteur est un cératopogonidé.
Les larves du vecteur se développent dans les collections d’eau profonde ou dans des gîtes
humides riches en matières organiques (creux d’arbre, bananiers coupés);
Leurs femelles sont hématophages.
4. Symptômes
L’affection est apathogène;
Lorsqu’elle est pathogène, elle est peu pathogène;
Elle se caractérise par:
- le prurit;
146
5. Diagnostic
Comme pour O. volvulus, le diagnostic se fait par des scarifications ou des biopsies
cutanées;
La réaction de mazzoti se fait à 200 mg.
6. Traitement
On traite cette mansonnellose par la diethylcarbamazine;
Les effets secondaires sont en rapport avec la charge filarienne;
Il faut donner des doses progressives : 400 mg par jour en 2, 3, 4 prises.
XIV.LA TOXOPLASMOSE
Professeur Odio W.,
Drs Mbula M., Situakibanza N.
1. Définition
C’est une parasitose cosmopolite causée par toxoplasma gondii.
2. Etiologie
L’agent causal de la toxoplasmose est le toxoplasma gondii;
C’est une coccidie, de la sous-classe des Eiméridés;
C’est un parasite intracellulaire obligatoire du système histiomonocytaire.
Il existe sous 3 formes :
- Trophozoïte :
C’est la forme végétative à prolifération rapide;
Retrouvé dans les tissus et les liquides de l’organisme (histiocytes, monocytes, liquide
péritonéal souris).
Il est semi-lunaire, asymétrique, de 5 à 8 µm de long sur 2 à 5 µm de large;
- Kystes :
C’est la forme latente capable de persister définitivement dans l’organisme dans la
maladie chronique.
Il provient d’une multiplication intense du parasite dont les éléments produits
s’accolent et s’entourent d’une membrane propre;
Il se localise au SNC et aux muscles.
- Oocystes :
C’est la forme de résistance et de dissémination;
Ils se localisent au niveau du tube digestif du chat;
Après avoir été rejetés en milieu extérieur, ils se transforment en sporocystes en 1
ou 2 jours.
3. Epidémiologie
3.1. Distribution géographique
La toxoplasmose est cosmopolite;
L’affection est ubiquitaire;
147
4. Pathogénie
3 périodes dans la toxoplasmose acquise :
1) Première période (phase aiguë ou primaire) :
A cette phase:
-Multiplication du parasite au niveau des cellules du système histiomonocytaire;
-Diffusion du parasite dans tout l’organisme.
2) Deuxième période (période secondaire ou phase aiguë) :
Progression du parasite limitée grâce aux défenses immunitaires ; Cantonnement du parasite
au niveau des tissus nerveux, musculaires et la rétine.
3) Troisième période ou phase tertiaire :
Etablissement équilibre entre les anticorps circulants et les kystes quiescents.
Ces 3 périodes sont généralement muettes ;
La maladie est mise en évidence lors d’un dépistage systématique par exemple chez la
femme enceinte…).
Infection à VIH:
- toxoplasmose cérébrale: due à une réactivation endogène des kystes toxoplasmiques
présents dans l’organisme, liée à la baisse immunitaire en rapport avec le VIH.
- Survient chez des sujets qui ont moins de 200 lymphocytes CD4 par mm3 et ayant
une sérologie toxoplasmique positive et non soumis à une prophylaxie antitoxoplasmique.
5. Symptômes
1. Toxoplasmose acquise
Affection latente chez l’enfant et l’adulte;
L’expression clinique, la gravité et la signification de la maladie est fonction du type de
toxoplasmose (congénitale ou acquise);
La symptomatologie éventuelle est fonction des formes cliniques.
A. Forme bénigne :
1. Atteinte ganglionnaire
Elle est la plus fréquente;
Les adénopathies sont de petite taille, fermes, mobiles, non douloureuses et non
inflammatoires.
148
6. Diagnostic
1. Neuroradiologie
1.1. La tomodensitométrie
1) lésions hypodenses centrales (ou présence d’un hyposignal) multiples cernées par
un anneau hyperdense après injection de produit de contraste prise de contraste).
- hypodensité en périphérie de la lésion, en rapport avec un œdème cérébral;
- Le tout donne une image en cocarde;
- lésions avec effet de masse (déplacement des structures médianes comme le faux du
cerveau ou des ventricules).
A. Traitement d’attaque
La prise en charge de la toxoplasmose en traitement d’attaque se fait selon différents
schémas thérapeutiques. qui sont les suivants :
1. Premier schéma :
Traitement de choix et schéma de première intension:
- Sulfadiazine (Adiazine®) :
4 à 6 g par jour per os, en 4 prises;
La sulfadiazine s’administre avec la pyriméthamine.
2. Deuxième schéma :
C’est le traitement de seconde intention et constitue une alternative efficace (mais
d’efficacité moins rapide) à l’association sulfadiazine et pyriméthamine.
7. Traitement
On utilise dans ce schéma :
La clindamycine : 2,4 mg par jour per os, en 3 ou 4 prises, associée à la
pyriméthamine : 50 à 75 mg par jour per os.
On associe à cette association la’acide folinique 25 mg.
3.Troisième schéma :
Le cotrimoxazole;
La dose de cotrimoxazole est de 30 à 50 mg par de poids corporel de sulfaméthoxazole ou 5
à 8 mg par kg de poids corporel de triméthoprime.
4. Quatrième schéma :
L’atovaquone à la dose de 4 x 750 mg par jour;
Le traitement d’attaque dure 6 à 8 semaines.
152
B. Traitement d’entretien
Il correspond à la prophylaxie secondaire de la toxoplasmose;
Il est maintenu tant que le taux de CD4 est inférieur à 200 par ml.
Traitement d’entretien: se fait parce que les médicaments administrés en traitement d’attaque
n’ont pas d’effets sur les kystes;
En cas d’arrêt de traitement d’attaque, il y a habituellement rechutes dues au dékystement
des kystes de toxoplasme.
1. Sulfadiazine-pyriméthamine :
Le traitement d’entretien de référence associe pyriméthamine 25 mg par à la sulfadiazine 2 g
par jour.
2. Clindamycine-pyriméthamine :
En cas d’intolérance de l’association sulfadiazine-pyriméthamine, on peut recourir à
l’association pyriméthamine
25 mg par jour et 1,2 g par jour de clindamycine;
Un taux de 25 % des rechutes est observé.
3. Atovaquone : 4 x 750 mg par jour;
4. Cotrimoxazole : 800/160 mg par jour chez l’adulte.
Traitement adjuvant
Fait des anti oedémateuxen cas d’hypertension intracrânienne ;
On peut donner :
Dexaméthasone : à la dose de 240 mg par jour ;
Mannitol.
Prophylaxie primaire: mise en route chez des sujets ayant :
- Une sérologie antitoxoplasmique négative ;
- Un taux de CD4 200 /ml ;
- Un rapport CD4/CD8 20%.
Si les effets sont très sévères, il est recommandé de majorer les doses de l’acide folinique, de
suspendre éventuellement la sulfadiazine, en maintenant la pyriméthamine ( en tolérant tout
de même un certain dégré d’hématotoxicité).
- Autres effets secondaires :
Cytolyse hépatique ;
Cristallurie responsable des coliques néphrétiques: d’où la nécessité de boire beaucoup
d’eau.
2. Clindamycine-pyriméthamine :
Cette association donne également divers effets secondaires qui représentent environ 60% :
- Rash cutané : il est rencontré dans 30 à 40% des cas. Il est moins sévère que dans
l’association sulfadiazine-pyriméthamine et nécessite rarement l’arrêt de traitement;
- Diarrhée : dans 30% des cas, avec possibilté de colite pseudomembraneuse ;
- Hématotoxicité : dans environ 30%.
8. Evolution de la maladie
Le traitement de la toxoplasmose donne des meilleurs résultats lorsqu’il est instauré
précocement;
Le traitement précoce garantit un meilleur pronostic vital et fonctionnel;
La récupération se fait dans un délai de 2 à 10 jours.
Les déficits moteurs peuvent demeurer sous forme des séquelles, le tout dépend de
l’importance des types de déficit moteur initial;
Les images radiologiques disparaissent beaucoup plus lentement.
XV.L’ISOSPOROSE
1. Définition
Affection parasitaire causée par isospora belli caractérisée cliniquement par la diarrhée et
des douleurs abdominales.
2. Etiologie
Agent causal: isospora belli;
Coccidie, hôte spécifique de l’homme qui colonise les cellules intestinales (intestin grêle : le
jejunum et le duodenum).
3. Cycle évolutif
Cycle à 2 phases :
- Sporogonie (sexuée) et
- Schizogonie (asexuée);
Les 2 phases se passent entièrement chez l’homme.
1. Cycle schizogonique
Transformation des trophozoïtes en schizontes à plusieurs noyaux, dans l’entérocyte;
Eclatement entérocytes et libération des mérozoïtes qui colonisent des nouvelles cellules
intestinales.
2. Cycle sporogonique
Transformation mérozoïtes en gamètes mâles et femelles (macrogamètes);
Après fécondation: formation et libération d’un oocyste.
Après maturation: oocyste infectant en milieu extérieur;
L’oocyste se segmente en 2 sporocystes qui renferment chacun 4 trophoïtes.
154
4. Epidémiologie
1.Distribution géographique
Affection cosmopolite mais relativement plus fréquente en zones tropicale et subtropicale.
2. Mode de transmission
Contamination après ingestion des oocystes mûrs;
Transmission directe d’homme à homme, par voie féco-orale;
3. Terrain
Survenue chez des sujets sains (immunocompétents) comme les immunodéprimés.
5. Symptomatologie
Peut être asymptomatique;
Lorsque symptomatique: incubation 7 à 11 jours;
Maladie caractérisée habituellement par une diarrhée modérée;
Régresse spontanément en quelques jours ou semaines chez les sujets sains.
Tableaux sévères chez les immunodéprimés :
- diarrhée intense, sévère, d’allure chronique avec émission de plusieurs selles par
jour;
- stéatorrhée, syndrome de malabsorption et perte de poids.
Autres signes d’accompagnement: douleurs abdominales, fièvre, flatulence, anorexie,
malaises.
6. Diagnostic
Recherche des parasites dans les selles, le liquide d’aspiration duodénale ou la biopsie
duodénale;
Prévenir laboratoire de la recherche d’isospora belli.
Oocystes mis en évidence après coloration de ziehl neelsen modifié (Kinyoun);
Coprocultures sur charbon: identification de l’espèce.
Biopsie: révèle:
- une atrophie villositaire;
- des infiltrats du chorion riche en éosinophiles et parasites (à tous les stades);
Biopsie: parfois seul moyen pour poser le diagnostic.
7. Traitement
Diffère selon les auteurs;
Médicament de choix:
- Cotrimoxazole: 30 à 50 mg par kg de poids de sulfaméthoxazole par jour (800/160
mg, 4 fois par jour) pendant 10 jours ou 800/160 mg, 2 fois par jour pendant 10 à 14 jours.
Autres schémas utilisés:
- Cotrimoxazole 800/160 mg, 4 fois par jour pendant 10 jours;
- puis cotrimoxazole 800/160 mg, 3 fois par semaine, à vie.
En cas d’allergie au cotrimoxazole, la pyriméthamine peut se donner à la dose de 50 à 75 mg
par jour en 2 ou 3 prises, plus l’acide folinique: 5 à 10 mg par jour,pendant 10 jours.
Autres traitements alternatifs:
- Ciprofloxacine: 2 x 500 mg/jour pendant 10 jours;
Autres traitements:
- Réhydratation;
- Nutrition;
- ARV.
155
XVI.LES CRYPTOSPORIDIOSES
1. Définition et étiologie
Elles constituent des parasitoses provoquées par la cryptosoridium parvum;
Cryptosporidium parvum est responsable des cryptosporidioses;
Ce protozoaire se localise au niveau des entérocytes.
En occident, affections ayant existé avant la mise sur le marché des antiprotéases (fréquence
25 à 30%);
Actuellement, forte réduction du nombre des cas de cryptosporidiose sous antirétroviraux
(car ne survenant qu’en dessous de 100 CD4/ml).
Encore cause de diarrhée chez les immunodéprimés sans ARV et ayant moins de 100
CD4/ml;
Il existe 4 espèces de cryptosporidium;
Schizontes localisés sous les bordures en brosse des entérocytes.
Oocystes libérés du tube digestif directement infectants.
2. Epidémiologie
Distribution géographique
Affections cosmopolites.
3. Symptomatologie
Incubation : 2 à 4 jours;
Chez l’immunocompétent:
- maladie à diarrhée modérée, peu ou pas fébrile;
- diarrhée spontanément curable en 10 à 15 jours chez l’immunocompétent.
Dans le SIDA, la diarrhée est massive, cholériforme, accompagnée des douleurs
abdominales, fièvre et déshydratation;
Des atteintes vésiculaires et pulmonaires ont été décrites.
4. Diagnostic
Examen des selles par la technique de ziehl modifié (Kinyoun);
Biopsie du colon ou du grêle : mise en évidence oocystes après coloration de Ziehl-Neelsen
modifié.
5. Traitement
Il n’y a aucun traitement efficace actuellement;
Plusieurs médicaments ont été essayés mais n’ont pas fait de preuve.
XVII.LE PALUDISME
Prof Odio W., Drs Situakibanza N., Mbula M.
1. Définition
Paludisme : érythropathie endémique des régions tropicales dont l’agent causal est un
hématozoaire du genre Plasmodium transmis à l’homme par un moustique femelle du genre
Anophèles.
2. Etiologie
2.1 Agents pathogènes
Espèces plasmodiales
Quatre espèces plasmodiales sont responsables de la malaria :
156
P. malariae ;
P. ovale ;
P. vivax ;
P. falciparum.
▪ Pour P. vivax et P. ovale: persistance dans le foie des formes latentes (hypnozoïtes ou
cryptozoïtes);
▪ Passage de ces formes dans la circulation sanguine à des intervalles de plusieurs mois ; d’où
rechutes.
- Schizogonie érythrocytaire :
▪ Pénétration des mérozoïtes libérés par les hépatocytes dans les hématies;
▪ Après multiplication: transformation des mérozoïtes en trophozoïtes puis en schizontes;
▪ Après éclatement hématies, colonisation d’autres hématies par des mérozoïtes.
4. Epidémiologie
4.1 Fréquence
Près de 2 milliards de personnes exposés dans le monde;
157
5. Clinique
Description essentiellement de la clinique du paludisme à plasmodium falciparum;
a) Accès simple :
- Incubation: dure 7 à 15 jours;
- Température: avoisine 39 à 40 °C (classiquement: fièvre tierce);
- Frissons et sueurs abondantes, myalgies, courbatures et céphalées frontales;
- Presque toujours hépatomégalie et splénomégalie sensibles;
- Parfois herpès labial.
Général
Aider à réduire la morbidité et mortalité dues au paludisme.
Spécifiques
Au terme de ce chapitre, l’apprenant doit être capable de:
Reconnaître les symptômes/signes d’un accès palustre non compliqué ;
Poser un diagnostic correct ;
159
II. Clinique
III. Diagnostic
Contexte épidémiologique
Éléments cliniques
Parasitologie
GE, Frottis mince
Immunologie
Tests rapides (Ac détectant les Ag plasmodiaux)
Biologie moléculaire
Western blot, PCR, …pour les études de chimiosensibilité, schéma de 42 jours
IV. Traitement
Rappel
Apparition de résistance vis-à-vis du traitement anti-palu en monothérapie
Kisangani
49%; 18%
Vanga Bukavu
49%; 5% 80%;9%
Kimpese50
%; 10% Mikalayi Kapolowe
Kinshasa 29%;0% 34%;4%
35%; 6%
Principes
Précoce (endéans 24 h dès l’apparition des premiers symptômes/signes de la maladie)
Correct
Avec des médicaments efficaces faits de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine
(ACT = Artemisinin-based Combination Therapy)
Si échec, transfert vers une structure de santé habilitée pour R/Quinine per os ou en perfusion
intraveineuse si aggravation.
PS: Les monothérapies ne sont pas recommandées dans les formes non compliquées (simples)
du paludisme.
Indications: Formes non compliquées de paludisme à P. falciparum chez:
Enfants ;
Adultes ;
Personnes vivant avec le VIH/SIDA ;
Femmes enceintes aux 2ème et 3ème trimestres.
161
Combinaisons thérapeutiques
SP+AS
SP+DHA
AQ+AS
AQ+DHA
ATM+LMF
Posologies
SP : 1 cé / 20 kg
AQ : 10 mg / kg
AS : 4 mg / kg
DHA : 4 mg / kg
0. Objectifs
Général
Aider à réduire la morbidité et la mortalité dues au paludisme
Spécifiques
Au terme de ce chapitre, l’apprenant doit être capable de:
Reconnaître les symptômes/signes d’un accès palustre grave (compliqué) ;
Poser un diagnostic correct;
Administrer un traitement adéquat ;
Appliquer et faire appliquer les mesures préventives du paludisme.
I. Morbidité/mortalité globale
Groupes cibles
Enfants de 6 mois à < 5 ans ;
Femmes enceintes ;
Immunodéprimés ;
Sujets naïfs ou assimilés ;
Vieillards.
Expressions cliniques
Neuropaludisme (a)
Formes psychiatriques (b)
(a) + (b) = malaria cérébrale.
Formes pulmonaires
Formes rénales
Formes digestives
Formes hypoglycémiques
Formes algides
Formes hyperpyrétiques
Formes hémorragiques
Formes anémiques
Convulsions généralisées
Formes hyperparasitémiques
Expression particulière :
Fièvre bilieuse hémoglobinurique
Autre expression clinique particulière :
Splénomégalie hyperréactive palustre (SHP)
• Long séjour en zone impaludée (P.f.)
• Splénomégalie chronique non fébrile
• Gêne abdominale
• Asthénie physique
• Pâleur cutanéo-muqueuse
• Pancytopénie avec bilan parasitologique pauvre
• Taux d’Ac anti-plasmodium significatif (Ig M)
• Traitement très controversé
Chloroquine au long cours
Méfloquine pour d’autres
Voire quinine.
166
III. Diagnostic
Epidémiologie
Clinique
Parasitologie
Goutte épaisse, frottis mince
Immunologie
Test rapide (détection des Ag plasmodiaux)
Biologie moléculaire
Western blot, PCR (chimiosensibilité aux AP, schéma de 42 jours)
Cliniques
Prostration ;
Altération de la conscience ;
Respiration acidosique ;
Convulsions répétées ;
Collapsus cardiovasculaire ;
Œdème pulmonaire ;
Diathèse hémorragique ;
Ictère ;
Hémoglobinurie macroscopique.
(Test TUMA au papier blanc)
Biologiques
Hémoglobine <5 g/dL
Hématocrite < 15 %
Plaquettes < 20 000/mm3
Glycémie < 40 mg / dL
Bicarbonate < 15 mEq / L
pH < 7,35
Lactatémie > 5 mmol / L
≥ 5 % des GR infectés
ou > 250 000 parasites / μL (sujets non immuns)
Créatininémie > 3 mg / dL
Diurèse < 400 ml/24 h après réhydratation
(< 12 ml /kg/24 h chez l’enfant)
Bilirubinémie totale > 50 μmol/L.
167
V. Approche thérapeutique
Quinine
Dose de charge : 20 mg/kg dans 5-10 ml de glucosé à 5 % /kg en perfusion
IV pendant 4 h.
12 h plus tard (par rapport au début de la 1ère perfusion), placer la 2ème perfusion
(10 mg/kg, même volume, même durée) qui sera répétée toutes les 12 h.
Objectifs
Général
Aider à améliorer la compréhension des principes de traitements antipaludiques
Spécifique
Au terme de ce chapitre, l’apprenant doit être capable de:
Décrire les mécanismes impliqués dans la survenue des crises palustres
PLASMODIUM
ENDOTOXINE Ag PLASMODIAUX
plPLASMODIALE
Tx PHYSIOLOG Tx ELEVE
ERYTHRO-PHAGOCYTOSE
CEPHALEE
FIEVRE
HYPOGLYCEMIE
THROMBOPENIE
NEUROPALUDISME
TR DIGESTIFS
OEDEME PULM AIGU ASTHENIE
INSUFF. HEPATIQUE
ANEMIE Etc.
169
PHYSIOPATHOLOGIE
Tx HEMOGLOBINE
ANEMIE LIBRE ELEVE
HEMOLYSE
ATTEINTES
RENALES
AU COURS DE LA GROSSESSE
PLASMODIUM
INFESTATION
FIEVRE MORT IN PLACENTAIRE
UTERO
PERTURBATIONS DES
VIA Pg E ECHANGES
MATERNO-FOETAUX
AVORTEMENT HYPOTROPHIE
ACCT PREMATURE FOETALE
170
AU COURS DE LA GROSSESSE
CARACTERE IMMUNOLOGIQUEMENT
INONDATION
NAIF DE LA CIRCULATION DEPRESSION
OESTROGENIQUE
UTERO-PLACENTAIRE IMMUNITAIRE
DES ESPACES
VIS-A-VIS DU PALUDISME DE LA GROSSESSE
INTER-VILLEUX
AU COURS DES 1ères GROSSESSES
BAISSE DE
L’IMMUNITE LOCALE PRODUCTION
PAR SUPPRESSION ACCRUE DE CORTISOL
DES REPONSES AU COURS DES
LYMPHOPROLIFERATIVES PREMIERES GROSSESSES
ACCROISSEMENT DE LA SUSCEPTIBILITE
A L’INFECTION PALUSTRE
FORMES GRAVES DU PALUDISME
XVI.AMIBIASE
0. OBJECTIFS
GENERAL
Aider à réduire la morbidité (mortalité) due à l’amibiase
SPECIFIQUES
Au terme de ce chapitre, l’étudiant doit être capable de:
Reconnaître les symptômes d’une crise d’amibiase
Poser un diagnostic correct
Administrer un traitement adéquat
Appliquer et faire les mesures préventives de l’amibiase
I. DEFINITION
II. EPIDEMIOLOGIE
Cycle évolutif
Non pathogène : f. kystique et minuta
Pathogène : f. hématophage
Amibiase intestinale
Amibiase extra-intestinale
Amibiase intestinale
oA. intestinale aiguë(syndrome dysentérique)
oAmoebomes(troubles digestifs divers)
Diagnostic
Selle
Rectoscopie
Histopathologie
Imagerie médicale
Complications
Hémorragies digestives
Perforation intestinale
Atteinte hépatique ou autres(plèvre, cerveau, …)
Séquelles s/f de colite chronique post-amibienne(troubles
fonctionnels intestinaux)
A. extra-intestinale
oHépatique
oPleuro-pulmonaire
oCérébrale(rare)
IV. TRAITEMENT
Prévention
Collectivité : adduction d’eau potable, construction de latrines et installation de poubelles
publiques
Hygiène alimentaire(prêt-à-manger)
172
Anti-amibiens de contact
Manadiar 3x2 cés / j po cure 20 cés, …
Ou Meyamycine 3x2 cés / j po cure 20 cés
•extra-intestinale
Traitement symptomatique
Antalgiques viscéraux(spasfon, papavérine, …)
Anti-pyrétiques(paracétamol, …)
I. LA DENGUE
Prof Odio W., Drs Mbula M., Situakibanza
1. Définition
La dengue est une arbovirose due à un flavivirus.
2. Etiologie
L’agent causal est le virus de la dengue dont il existe 4 types (1, 2, 3, 4).
3. Epidémiologie
3.1. Distribution géographique
L’affection sévit sur un mode endémo-épidémique en Afrique intertropicale.
La dengue
3.2. Hôte vertébré
L’homme malade est l’hôte vertébré;
3.3. Vecteur
L’aèdes est le vecteur de l’agent causal.
173
4. Symptomatologie
4.1. Dengue classique
Incubation : Elle dure 5 à 8 heures.
Début prodrome:
- Commence par de:
▪ Céphalées;
▪ Courbature;
▪ Rash;
▪ Frisson et fièvre.
▪Après suivent les douleurs ostéo-articulaires;
▪Rachialgies, photophobie, douleur rétro orbitaire;
▪Le pouls est dissocié.
Evolution : entre le 3 ème et le 4 ème jours: remision clinique; Réapparition signes vers le 5 ème
et 6 ème jours;
La convalescence est longue.
5.Diagnostic
Le diagnostic est difficile à poser;
Il nécessite l’isolement du virus.
6. Traitement
6.1. Curatif
Il n’y a aucun traitement curatif.
Il est symptomatique.
6.2. Prophylaxie
Lutte contre les aèdes en utilisant des insecticides.
2. Etiologie
L’agent causal est le virus amaril (genre flavivirus) qui comprend deux souches selon leur
pouvoir pathogène.
3. Épidémiologie
3.1. Hôtes vertébrés
174
L’homme et le singe;
Ce sont des faux réservoirs car à leur niveau la virémie est courte (1 semaine);
3.2. Vecteurs
L’aèdes est le vecteur et constitue le vrai réservoir;
Il s’agit d’aèdes aegypti et d’aèdes sympsoni.
Les aèdes vivent dans les forêts et les galeries forestières, dans des collections d’eau;
Ils piquent les primates et l’homme.
3.3. Facteurs favorables
Certaines professions peuvent favoriser la contamination : chasseurs et forestiers par exemple;
3.4. Modalités épidémiologiques
La fièvre jaune existe sous forme sporadique et épidémique.
4. Symptomatologie
4.1. Forme typique
L’incubation dure 3 à 6 jours;
Le début est brutal et est caractérisé par :
- Des frissons ;
- De la fièvre (39 à 40 ° C) ;
- Des violentes douleurs (lombalgie, céphalées).
Phase rouge
Elle est faite de :
- Agitation ;
- Délire ;
- injection conjonctivale ;
- Angoisse;
- Oedèmes des lèvres et des paupières;
- Haleine est fétide.
- Persistance fièvre;
- Dissociation du pouls et de la température;
- Urines foncées;
- Hépatosplénomégalie et tableau d’hémorragie;
Le 3 ème jour de la maladie, une rémission apparente de 24 heures a lieu.
Phase jaune
Survient le 4 ème et le 5 ème jours de la maladie;
Le tableau est fait de :
- Fièvre (40° C) ;
- Dissociation du pouls et de la température ;
- Altération de l’état général;
- Prostration et obnubilation.
- Troubles digestifs ;
- Vomissements ;
- Douleurs abdominales ;
- Soif;
- Ictère ;
- Syndrome hémorragique : purpura pétéchial et ecchymotique, gingivorragie, épistaxis,
métrorragies, hématuries, melana, hématémèse.
175
Evolution
Elle est redoutable;
La mort survient entre le 4 ème et le 11 ème jours;
Le malade présente :
- Un choc hémorragique ;
- Un coma hépatique ;
- Un coma urémique ;
- Le tableau peut s’améliorer vers le 12ème jour, sans séquelles rénales ou hépatiques.
L’immunité est définitive.
5. Diagnostic
Difficile à poser;
Clinique dans les situations les plus courantes de pratique médicale;
Examens virologiques et sérologiques (si présence laboratoire spécialisé).
6. Traitement
6.1. Curatif
Le traitement est symptomatique;
On peut administrer de la vitamine K, des corticoïdes;
6.2. Prophylaxie
176
1. Définition
La poliomyélite antérieure aiguë (PAA) est une affection infectieuse et contagieuse provoquée
par un entérovirus dénommé poliovirus.
2. Etiologie
L’agent causal est le poliovirus;
C’est un virus à ARN qui comprend 3 types (1, 2, 3);
Ces 3 types sont cultivables sur milieux tissulaires ou cellulaires ;
Ils résistent et vivent longtemps dans le milieu extérieur.
3. Épidémiologie
3.1. Distribution géographique
L’affection sévit surtout en zone intertropicale : Afrique, Asie, Amérique latine;
3.2. Réservoir de virus
L’homme est le seul réservoir et élimine le virus par le rhinopharynx à la phase initiale de
l’infection puis par les selles durant plusieurs mois.
Le virus vaccinal oral est atténué:
- éliminé par voie fécale;
- peut redevenir virulent (possibilité de maladie chez les sujets réceptifs).
3.3. Mode de contamination
Transmission virus par voie oro-fécale à partir des mains sales ou d’objets souillés par les
selles des porteurs sains ou malades;
Transmission interhumaine: essentiellement manuportée;
La contamination indirecte se fait en buvant l’eau ou en mangeant des aliments souillés par
les selles.
Les malades sont contagieux:
- juste avant et après l’apparition des signes cliniques;
- quand le virus est présent dans la gorge et dans le fecès.
4. Pathogénie
Après l’ingestion du virus:
- Infection cellules de la muqueuse gastro-intestinale;
- Diffusion et multiplication dans les tissus lymphoïdes de la sous-muqueuse des
amygdales et dans les plaques de Peyer.
Le virus atteint les ganglions lymphatiques régionaux puis provoque une virémie mineure;
Réplication virale dans les organes du système réticulo-endothélial;
Possibilité virémie majeure et réplication dans différents tissus occasionnant une maladie
symptomatique.
5. Symptomatologie
Incubation: 1 à 2 semaines (peut aller jusqu’à 6 semaines);
Affection habituellement asymptomatique et donne une immunité;
Immunité dirigée contre un seul type;
177
6. Diagnostic
Le diagnostic est posé grâce à des arguments d’ordre épidémiologique (absence de
vaccination, notion d’épidémie) et clinique;
S’il y a méningite, on peut isoler le virus dans le LCR. Le virus peut être également isolé dans
le sang et les selles.
Recherche des anticorps et suivi de leur ascension dans les 15 jours suivant le premier
examen.
7. Traitement
7.1. Curatif
Il n’y a aucun traitement curatif;
Il sera préconisé :
- Le repos au lit ;
- D’éviter les positions vicieuses, les injections IM et les mobilisations;
- D’éviter les salycylés (ça fausse le suivi de la température) ;
- La ventilation assistée ;
- La réanimation.
7.2. Prophylaxie
La prévention de la maladie se fera par la vaccination.
178
IV. LA RAGE
1. Définition
La rage est une zoonose d’origine virale, mortelle, transmise accidentellement à l’homme par
morsure d’animaux et se traduisant par une encéphalite toujours fatale.
2. Étiologie
L’agent causal est un rabdovirus du genre lyssavirus, présent dans la salive des animaux
infectés;
Il est fragile en dehors d’un organisme infecté;
Il peut être détruit par le savon, l’éther, les solvants des lipides, la trypsine, les dérivés de
l’ammonium quaternaire.
Ce virus est sensible à la chaleur, à la lumière, à la dessiccation et est d’une symétrie
hélicoïdale;
Il mesure 150 nm et son génome comprend un acide ribonucléique (ARN);
Le « virus des rues » est retrouvé chez l’animal infecté et comporte plusieurs souches.
3. Épidémiologie
3.1. Cycles naturels
Les 3 grands cycles permettent de perpétuer le virus :
- La rage sauvage des carnassiers ou rage sylvatique;
Le rôle de réservoir est joué par un animal donné dans une région déterminée comme en
Europe ou aux Etats –Unis.
- La rage canine ou rage urbaine
Celle-ci est localisée en Amérique Centrale et du Sud, en Afrique, au Moyen-Orient, en Asie
du Sud-est et en Inde.
- la contamination d’une blessure ou d’une muqueuse par la salive d’un animal infecté.
- La griffure ou le léchage des muqueuses ou des excoriations cutanées par un animal infecté ;
Le virus est contenu dans la salive des animaux et ne traverse pas la peau saine.
L’inoculation du virus par la muqueuse peut avoir lieu par l’intermédiaire des doigts souillés
ou par inhalation de crottes infestées de chauves-souris.
La manipulation d’animaux morts est dangereuse et peut occasionner la transmission du virus
de la rage qui conserve toute sa virulence longtemps dans le cadavre.
Les animaux sont contaminants pendant les 5 à 7 jours qui précèdent l’apparition des signes
cliniques chez eux et cela jusqu’à leur décès.
3.4. Facteurs rendant la morsure dangereuse
- Morsure étendue et profonde ;
- Siège au niveau de la tête et des mains;
- Survenue chez des personnes jeunes ;
- Morsure causée par un mammifère sauvage, un chien ou un chat (morsure grave).
4. Physiopathologie
Le virus:
- est inoculé par la salive de l’animal enragé;
- neurotrope;
- suit les trajets des nerfs périphériques pour arriver à la moëlle épinière et au cerveau où il se
multiplie.
- ne provoque pas des lésions du cerveau mais perturbe les neurones qui régulent les
fonctionnements de l’activité cardiaque ou respiratoire;
- provoque une encéphalite rabique qui survient plusieurs semaines après la morsure
(raison de la survenue tardive non élucidée).
Une partie du virus passe par les glandes salivaires et dans la salive;
On trouve le corps de Negri dans les cellules.
5. Symptomatologie
5.1. Incubation
- Durée variable et peut être longue (de 10 jours à plus d’une année);
- Fonction du nombre de blessures (dose de virus inoculée), de la gravité de la morsure
(profondeur de la morsure) et de leurs sièges.
L’Incubation est courte quand morsure sur une surface proche du système central (face, tête,
cou par exemple) ou sur des parties du corps riches en filets nerveux (comme la main ou la
face).
5.2. Phase de prodrome
Faite des:
- Démangeaisons;
- Fourmillements;
- douleurs au site de la morsure;
Ces signes de début peuvent être précédés de changement de caractère.
La tentative de boire de l’eau, la vue d’eau ou le fait d’entendre les bruits de l’eau créent une
répulsion intense, de l’agitation, des tremblements des membres, des contractions des traits,
une souffrance extrême, des convulsions et font pousser des cris inarticulés.
Le malade lutte contre son entourage qui tente de lui faire boire de l’eau;
C’est le spasme hydrophobique dû à des contractions paroxystiques du pharynx
(caractéristique de la rage humaine);
Paradoxalement, alors que le malade présente son spasme hydrophobique, il a soif et se
déshydrate.
Autres signes:
- hypersalivation;
- gène respiratoire (respiration spasmodique, entrecoupée des soupirs et des pauses);
- irrégularité cardiaque et sueurs abondantes (par atteinte neurovégétative).
Le malade décède entre le 3 ème et le 5 ème jour dans un tableau d’asphyxie ou de collapsus.
2) La rage paralytique
Début marqué par des rachialgies atroces suivi d’une paralysie de type Landry : paralysie
intéressant les membres inférieurs d’abord, les sphincters, le tronc, les membres supérieurs et
la face;
La paralysie peut d’abord concerner le membre supérieur en cas de morsure intéressant cette
partie du corps.
L’atteinte bulbaire associée à des paralysies respiratoires, troubles de la déglutition qui sont à
la base du décès du malade entre le 4 ème et le 12 ème jour par arrêt cardiorespiratoire.
6. Diagnostic
1. Chez l’homme
A. Arguments épidémiologiques et cliniques
Le diagnostic de présomption posée par les contextes épidémiologiques et cliniques.
La notion de morsure par des animaux susceptibles d’être réservoirs de virus (en l’occurrence
le chien en Afrique) ou de l’échange des muqueuses ou d’une peau excoriée doit attirer
l’attention du clinicien.
B. Examens de laboratoires
On peut mettre en évidence l’antigène rabique par immunofluorescence directe sur les
prélèvements (larmes, salives, LCR, fragments de biopsie cutanée ou cérébrale) ;
Le virus peut être isolé à partir des cultures cellulaires, des prélèvements précités ou par
microscopie électronique ;
La détection des anticorps spécifiques peut se faire dans le LCR ou le sérum.
Le diagnostic est plus posé en post mortem car difficile du vivant du malade;
L’autopsie met en évidence le corps de Negri.
2. Chez l’animal
Il est difficile de poser le diagnostic clinique de rage chez l’animal;
Tout changement de comportement doit attirer l’attention (chien ou chat devenu brutalement
agressif sans raison évidente).
7. Diagnostic différentiel
On doit distinguer la rage des affections suivantes :
Encéphalite ;
Tétanos ;
181
Méningite ;
Hystérie.
8. Pronostic
Il est réservé. La mort est fatale. Si les précautions sont prises, on a 1 % de décès.
9. Traitement
9.1. Curatif
Il n’existe pas de traitement curatif contre la rage déclarée.
Le principe du traitement est de mettre à profit la période d’incubation de la maladie pour
réaliser une prophylaxie sérovaccinale.
En cas de contamination, la vaccination précoce dès le contact infectant donne une immunité
avant la déclaration de la maladie.
Il faut apprécier le risque de contamination avant de traiter le sujet exposé.
Chez tout sujet mordu ou en contact avec un animal suspect d’être enragé, il faut :
- Faire un traitement local non spécifique : nettoyer abondamment la plaie ou le point de
contact à l'eau savonneuse puis rincer à l’eau pure.
Appliquer ensuite un détergent, puis de l'éthanol ou de l'alcool à 70 % (de l’iode en teinture
ou en solution aqueuse).
Apprécier le risque de contamination :
-Chez l’animal le diagnostic clinique de la rage est difficile à établir;
-Le signe le plus courant est le changement de comportement.
-Le chien ou le chat devient brutalement agressif, sans raison évidente;
-Si l’animal est vivant, il doit être placé sous surveillance vétérinaire pendant 14 jours.
Trois certificats vétérinaires doivent être délivrés au J0, J7, J14;
Si la rage n’est pas déclarée après ce délai, l’animal peut être considéré comme indemne.
Si l’animal meurt spontanément ou est tué après la morsure, sa tête doit être acheminée vers
un laboratoire spécialisé où seront fait une immunofluorescence indirecte ou une culture sur
cellules.
Le risque est également apprécié par le siège de la lésion : les morsures de la face, du cou, des
extrémités et des muqueuses sont les plus dangereuses (à cause de la richesse en filet
nerveux).
L’interposition des vêtements non déchirés par la morsure est protectrice.
La vaccination : le vaccin antirabique sera administré si l’exposition est des catégories 2 et 3;
La vaccination se fera le plus rapidement possible après la morsure suivant les protocoles
recommandés par l'OMS.
Pour l’OMS, on parle de catégorie I quand il y a contact, alimentation de l’animal ou léchage
sur peau intacte. Aucun traitement n’est recommandé si une anamnèse fiable peut être
obtenue.
Il y a exposition de catégorie II quand la peau découverte est mordillée, quand il y a griffures
bénignes ou excoriations sans saignement ou léchage sur peau érodée.
En cas d’exposition de catégorie II, on administre le vaccin immédiatement.
Le traitement est arrêté si l’animal est en bonne santé après 10 jours d’observation ou si, après
euthanasie, la recherche de la rage par les techniques de laboratoire appropriées est négative.
On parle d’exposition de catégorie III en cas de morsure(s) ou griffure(s) ayant traversé la
peau, la contamination des muqueuses par la salive (léchage).
Dans cette situation, l’OMS recommande d’administrer immédiatement des
immunoglobulines et le vaccin antirabique.
Le traitement devra être arrêté si l’animal est en bonne santé après 10 jours d’observation ou
si, après euthanasie, la recherche de la rage par les techniques de laboratoire appropriées est
négative.
182
Les vaccins antirabiques préparés à partir des tissus nerveux, encore d’usage dans certains
pays en développement, ne devraient plus être produits.
Il est conseillé d'utiliser désormais les puissants vaccins hautement purifiés obtenus sur
culture de cellules ou des oeufs embryonés;
Le protocole Essen utilise 5 doses administrées aux jours 0, 3, 7, 14, 28 dans le deltoïde.
Deux autres méthodes préconisées par la croix rouge consistent en des injections en 2 points
(« 2-2-2-0-1-1 ») et de la méthode « 8-0-4-0-1-1 », par voie intradermique.
Ces protocoles ont été évalués et utilisées à grande échelle dans les pays en développement
pour remplacer le vaccin préparé sur tissu nerveux d'injections intramusculaires.
Les injections intradermiques doivent être administrées par du personnel formé à cette
technique.
Le patient peut présenter des incidents allergiques locaux (induration, prurit au point
d’injection), des signes généraux (fièvre, rash);
On peut aussi avoir des incidents neurologiques entre le 10 ème et le 15 ème.
Les immunoglobulines antirabiques doivent obligatoirement être administrées chez toute
personne ayant eu une exposition de catégorie 3 ou une exposition de catégorie 2 en cas de
déficit immunitaire.
On administre 40 UI/Kg (0,5 ml/Kg) en intramusculaire (chevaux hyperimmunisés : 1 seule
injection. Pour les immunoglobulines humaines 20 UI/ Kg.
Suturer la plaie : la suture de la plaie doit être repoussée. Néanmoins, si elle est indispensable,
il sera nécessaire d'appliquer au préalable des immunoglobulines.
Procéder au traitement antitétanique et on prescrira des antimicrobiens ou d'autres
médicaments pour combattre les infections autres que la rage.
N.B. : Pour les immunoglobulines, on recourt à celles d'origine équine hautement purifiées
(coût moindre et approvisionnement plus facile par rapport aux immunoglobulines humaines).
Dans les pays développés, on utilise les immunoglobulines humaines (lignes directrices de
l'OMS sur le traitement antirabique après exposition).
En pratique, 4 types de situation sont envisagés :
Animal inconnu, disparu ou dont le cadavre a été détruit : faites un traitement vaccinal
complet.
Animal mort avec encéphale intact : envoyer la tête dans un laboratoire spécialisé et
interrompre la vaccination entreprise.
Animal vivant et suspect au premier examen : vacciner et interrompre la vaccination si
l’animal est sain;
Animal vivant et sain au premier examen : observation vétérinaire sans traitement;
La vaccination se fera si l’animal présente des signes de rage.
9.2. Prophylaxie
A) Lutte contre la rage animale
On procèdera à la vaccination des chiens et des autres animaux pouvant transmettre la rage.
VI. LA ROUGEOLE
1. Définition
La rougeole est une maladie contagieuse, endémo-épidémique, due à un virus du genre
paramyxovirus.
2. Etiologie
Agent causal: morbillivirus (paramyxovirus); Fait partie de la famille de paramyxoviridae.
3. Epidémiologie
3.1. Distribution géographique
Essentiellement dans des pays en développement (absence vaccination de certains enfants).
La rougeole
3.2. Mode de transmission
Contamination: directe (par gouttelettes en suspension dans l’air);
Gouttelettes projetées par la toux et l’éternuement.
La rougeole
Contamination possible par contact rapproché entre personnes ou par contact direct avec des
sécrétions nasales ou laryngées des malades.
3.3. Facteurs favorisants
La survenue de l’affection favorisée par :
- Hygiène précaire ;
- Promiscuité, l’exiguïté.
4. Symptomatologie
4.1. Incubation
Dure 7 à 10 jours;
Asymptomatique.
4.2. Invasion
Dure 4 jours;
Courte quand l’incubation est longue;
Signes cliniques:
- Fièvre brutale (température:39 à 40 ° C pouvant atteindre 41 ° C).
184
- Catarrhe nasal ;
- Toux, sèche, rauque, pénible et éprouvante;
- Convulsion ;
- Agitation;
- Enfant grognon ;
- Pleurs incessants.
- Malaise ;
- Pouls accéléré ;
- Catarrhe oculaire avec yeux injectés, rouges, larmoyants, humides, paupières gonflées.
- Conjonctivites purulentes ;
- Enanthème (les gencives sont rouges et tuméfiées, couverts parfois d’un enduit blanchâtre).
- Otalgie ;
- Signes de Koplick : taches blanchâtres sur la muqueuse buccale, à auréole rouge résistant au
frottement qui dure 2 à 4 jours; Apparition taches: 24 à 48 heures avant l’éruption.
4.4. Desquamation
Pas constante;
Squames: fines et enfant à aspect farineux.
4.4. Convalescence
Brusque et rapide;
Guérison: après convalescence.
5. Diagnostic
Il est clinique;
Du point de vue biologique, on peut avoir une leucocytose avec lymphocytose.
La rougeole
6. Traitement
6.1. Curatif
Le traitement curatif: n’existe pas;
Le traitement est symptomatique et est fait de :
186
- Antipyrétique ;
- Antitussifs.
- La rougeole
- Perfusion ou hydratation orale par des solutions de réhydratation orale, en quantité suffisante
pour corriger la réhydratation.
- Soutien nutritionnel (en quantité suffisante).
- Administration de deux doses de vitamine A, à 24 heures d’intervalle, afin d’éviter les lésions
oculaires et la cécité. L’administration de la vitamine A réduit la mortalité d’environ 50 %.
- Congestionants nasaux;
- Antibiotiques en cas de surinfection: traitement des infections oculaires, auriculaires ou
pulmonaires.
6.2. Préventif
Vaccination
- Vaccination systématique de masse
- Première dose administrée à l’enfant à l’âge de neuf mois ou peu après par les
services de vaccination systématique.
- Vaccination à la base de la stratégie de réduction durable de la mortalité rougeoleuse.
- Recommandation OMS: vaccination systématique chaque année et dans chaque
district au moins 90 % des enfants.
« Deuxième occasion » de vaccination antirougeoleuse pour les enfants, de 9 mois à 15 ans;
La rougeole
Concerne:
- Enfants n’ayant pas été vaccinés lors vaccination de masse;
- Enfants ayant été vaccinés mais qui n’ont pas développé d'immunité (environ 15 %
d’enfants vaccinés à neuf mois).
Deuxième occasion de vaccination: évite un nombre important d’enfants sensibles (enfants
plus âgés non vaccinés ou non contaminés ou encore non immunisés).
Elle est organisée :
- par les services de vaccination systématique ;
- dans le cadre des activités de vaccination supplémentaires périodiques qui ciblent des
populations importantes.
Population importante:
- totalité du pays ou de vastes régions dans une contrée);
- tous les enfants vaccinés indépendamment de leurs antécédents de vaccination.
Existence recommandations standardisées de l’OMS sur la surveillance de la rougeole;
Les recommandations OMS:
- faire prélèvements sanguins sur les cas présumés.
- analyses réalisées au sein d’un laboratoire accrédité qui confirmera ou infirmera le
diagnostic de rougeole.
Mesure impact du programme par détection et étude rapides des flambées grâce auxquelles
l’on obtient des informations capitales.
L’administration des γ-globulines : ¼ ml/Kg, à administrer chez l’enfant non encore atteint.
187
VII.LA VARICELLE
1. Définition
Maladie très souvent bénigne, très contagieuse qui frappe surtout l’enfant.
2. Etiologie
Due à un herpès virus (Herpès virus 3, humain); Responsable du zona.
3. Epidémiologie
3.1. Distribution géographique
Maladie cosmopolite.
3.2. Personnes à risque
Peut survenir à tout âge;
Plus fréquente :
- Avant l'âge de dix ans (90 % des cas) ;
- Chez les immunodéprimés et les adultes qui n'ont jamais fait la varicelle.
- Les femmes enceintes.
L’atteinte de tous les organes chez les personnes immunodéprimées (personnes atteintes de
sida, de cancer ou sous chimiothérapie ou immunosuppresseurs).
La récidive possible chez les immunodéprimés;
Les malformations de l’embryon chez la femme enceinte, atteinte par le virus de la varicelle,
au cours du premier trimestre de la grossesse.
La varicelle chez le nouveau-né: atteinte pulmonaire pouvant être gravissime.
La varicelle chez l’adulte: à la base des éruptions cutanées importantes souvent surinfectées;
Lésions correctement traitées: ne laissent pas de cicatrice.
3.3. Facteurs de risque
Contact avec une personne contagieuse ;
Enfants et adultes à système immunitaire affaibli (affectés plus sévèrement que les autres et
font plus de complications).
3.4. Mode de contamination
Par contact direct ou voie respiratoire (par aérosol ou gouttelettes), au cours toux,
éternuements, en inspirant l’air expiré sous toutes ses formes.
Vésicules contaminants jusqu’au moment où ils sèchent et deviennent des croûtes.
Les croûtes ne sont pas contaminantes. La maladie se propage par épidémies.
Période contagieuse: de 24 à 48 heures avant l'apparition des éruptions (rougeurs);
Dure environ une semaine (jusqu’à l’apparition des vésicules).
4. Clinique
Incubation
Elle dure une à deux semaines;
Phase d’état de la maladie
Elle peut commencer par des signes discrets:
- fièvre peu importante;
- toux;
- rhume.
Peut également se présenter d’emblée sous forme d’une ou deux vésicules sans autre signe
accompagnateur;
En deux à quatre jours, l’éruption caractéristique se généralise et touche tout l’organisme.
Le patient présentera un prurit (très fréquemment mais il n’est pas systématique).
L’évolution lésions en plusieurs stades :
Stade initial: comporte une petite tâche rouge, fugace parfois à peine visible.
188
Stade de vésicules : la lésion prend en quelques heures l’aspect d’une petite bulle remplie
d’un liquide transparent.
Stade de guérison : la vésicule sèche en deux jours et laisse place à une croûte qui tombe au
bout d’une semaine.
Stade cicatriciel :
▪ atteint à en environ 10 jours (une tache rouge ou blanche);
▪ Les cicatrices s'atténuent généralement en quelques mois.
En cas de varicelle:
- l’immunité acquise est définitive;
- elle protège contre les nouvelles contaminations par ce virus.
Néanmoins, le virus peut resurgir sous forme de zona car il reste au niveau des nerfs à l’état
quiescent.
5. Complications
Affection relativement bénigne chez l’enfant;
Complication possible:
Surinfections : complications les plus fréquentes.
Le germe le plus fréquent: staphylocoque;
La surinfection favorisée par:
- la mauvaise hygiène;
- le grattage;
- l’application de poudres sur les lésions;
- l’usage d’anti-inflammatoires (ibuprofen, aspirine).
6. Traitement
6.1. Traitement symptomatique et des complications
Ce traitement vise à :
- Soulager le prurit : prescription des antihistaminiques;
- Eviter les surinfections par les mesures d'hygiène.
6.2. Prévention
Prévention: chez tous sujets à risque (à identifier);
En raison des risques de contagion, l'enfant malade restera à la maison selon la politique de
l'école. Les immunodéprimés et les adultes qui n'ont jamais fait la varicelle doivent éviter les
enfants atteints de varicelle et les adultes présentant un zona. La vaccination est possible;
En RDC pas de vaccination.Exemple des recommandations (en France) au sujet vaccination:
la vaccination pour les personnes non immunisées âgées de 18 ans et plus, dans les 3 jours qui
suivent l'exposition à un sujet affecté par le virus et présentant une éruption.
aux étudiants des premières années des filières médicales et paramédicales, sans antécédents
de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative.
Aux personnels de santé sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont
la sérologie est négative, exerçant dans des services accueillant des sujets à risque de varicelle
grave : immunodéprimés, gynéco-obstétrique, néonatalogie, pédiatrie, maladies infectieuses.
Aux professionnels en contacts avec la petite enfance (notamment en crèche).
Aux personnes dans l'entourage de malades immunodéprimés, sans antécédents de varicelle
(ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative.
Eviter dans ce cas tout contact avec les personnes immunodéprimées dans les 10 jours qui
suivent la vaccination.
aux enfants en attente d'une greffe d'organe solide,
sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est
douteuse) et dont la sérologie est négative.
LA VARIOLE
1. Définition
Maladie infectieuse, éruptive, hautement contagieuse, redoutable et immunisante, souvent
mortelle causée par un virus du genre orthopoxvirus.
2. Etiologie
Agent causal: virus à ADN bicaténaire linéaire du genre POXVIRUS (Orthopoxvirus, de la
famille de poxvirudae).
Virus différent du virus de la vaccine;
Le virus de la vaccine affecte le pis de la vache;
Chez l’homme, le virus de la vaccine provoque une immunisation contre la variole.
Virus variole: stable en aérosol;
Virus ubiquitaire à forte contagiosité (par le passé);
Souches différentes à la base des formes cliniques majeures ou mineures.
Poxvirus
- de grande taille;
- à multiplication intracytoplasmique;
- stable à la température ambiante et à la congélation.
- résiste à la dessiccation et à certains agents chimiques;
- très répandus dans le monde animal.
3. Clinique
Existence de deux formes cliniques de variole :
- forme majeure (tuait au moins 30 % des personnes malades non vaccinées).
- forme mineure ou alastrim (forme moins grave avec une létalité de moins 1 %);
190
3.1. Incubation
Dure en moyenne 14 jours (8 à 14 jours).
3.2. Invasion
Soudaine;
Dure 2 à 4 jours.
Caractérisée par :
- fièvre (température pouvant dépasser 40° C);
- frisson ;
- céphalées ;
- douleurs au dos et à la nuque.
- Vomissement ;
- Dyspnée ;
- Délire ;
- Altération de l’état général ;
- Eruptions cutanées éphémères ou rash au deuxième jour (signes de mauvais
pronostic).
3.3. Eruptions
Phase d’éruptions:
- dure quelques semaines;
- éruptions sous forme des macules, vésicules et énanthème;
- pustules (pox en anglais).
Début
- lésions au front, tempes, poignet puis au niveau de l’avant-bras, des mains, du dos,
les deux bras, la poitrine, les jambes et les pieds (2 ème et 3 ème jours).
Augmentation importante de la température;
Persistance céphalées;
Malade agité.
3.4. Dessiccation
Dure environ 10 jours;
Estompement signes généraux;
3.5. Convalescence
Survient 20 jours après le début des éruptions.
4. Complications
1. Respiratoires
Sous forme de:
- bronchopneumonie;
- abcès laryngés et pharyngés (possibles).
2. Cutanées
Les lésions cutanées peuvent être d’origine staphylococcique;
3. Oculaires
Ophtalmie purulente.
4. Sepsis
Tableau de sepsis avec localisations ostéoarticulaires.
6. Diagnostic
Diagnostic en routine: clinique;
Biologie: globules blancs augmentés et éosinophilies;
191
7. Traitement
7.1. Curatif
Traitement curatif: n’existe pas;
Consiste à:
- remonter l’état général;
- calmer les douleurs.
- éviter les surinfections secondaires (surinfections respiratoires et cutanées qui seront
traitées par des antibiotiques).
7.2. Préventif
Vaccination: maladie éradiquée grâce à la vaccination (déclarée éradiquée par l’OMS, en
1980); Plus aucun cas depuis 1980;
La vaccination abandonnée depuis 1980.
Les virus conservés dans 2 laboratoires au monde (aux USA et à la Fédération de Russie). Le
vaccin conservé par certains pays;
La capacité élaboration vaccin par certains pays pour face à d’éventuelles épidémies.
VIII.L’INFECTION A VIH/SIDA
0. Introduction
En juin 1981: le CDC constate une augmentation de la demande en pentamidine dont il a
l’exclusivité de la distribution; La Pentamidine demandée pour traiter la pneumocystose.
Les 5 premiers cas de SIDA: décrits chez des patients atteints de pneumonie à pneumocystis
jiroveci (anciennement appelé pneumocystis carinii).
Patients jeunes et homosexuels, originaires de Los Angeles et antérieurement en bonne
santé; après description, cas de Sarcome de Kaposi chez des homosexuels originaires de New
York. Les Caractéristiques communes: déficits immunitaires cellulaires;
La maladie dénommée Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise (SIDA en sigle).
Plus tard: manifestations rencontrées chez les hémophiles, les héroïnomanes et les enfants
nés des parents contaminés.
Plusieurs étiologies évoquées.
Les substances incriminées: les poppers (substances à base de nitrite d’amyle utilisés par les
toxicomanes);
Études épidémiologiques: hypothèse d’étiologie virale (transmission par sang, sécrétions
génitales et de la mère à l’enfant).
Les premiers cas diagnostiqués datent des années 1960 (études rétrospectives); l’épidémie
actuelle remonte aux années 1970;
Premier isolat de VIH: provient d’un sang de 1976.
En 1983, découverte du virus responsable par Barré-Sinoussi (équipe du Professeur Luc
Montagnier, France);
En 1984, Robert Gallo isole également le virus (USA).
1985 :
- Test diagnostique mis au point;
- Consensus trouvé autour de l’appellation VIH (Virus de l’Immunodéficience
Humaine).
En RDC: description premiers cas de SIDA en octobre 1982 par une équipe Américano
–Belge;
La RDC et l’Afrique centrale: premiers cas vers les années 1970.
192
1. Etiologie
1.1. Agent responsable
Agent causal: VIH;
Fait partie de la famille des rétrovirus (retroviridae): virus très répandus au sein des
différentes espèces animales. Les rétrovirus sont caractérisés par leur mode de réplication :
l’ARN viral (de haut poids moléculaire) transcrit en « ADN proviral » grâce à l’action
d’une enzyme dénommée transcriptase inverse.
Les rétrovirus sont composés de 3 sous-familles :
Les oncovirus (oncovirunae):
▪ répandus;
▪ À la base des tumeurs et des leucémies;
▪ Les Human T-Cell Leukemia Virus (HTLV) de cette sous-famille ont été découverts vers les
années 1970.
Les HTLV comptent:
- le HTLV-1: associé à une leucémie T et un lymphome cutané;
- le HTLV-2: associé à une leucémie à tricholeucocytes;
Les oncovirus: transforment les lymphocytes T CD4, in vitro, grâce à une région codante du
génome viral le px.
1983:isolement d’un virus similaire au HTLV des macaques Japonais (c’est le STLV:
Simian T-Cell Leukemia Virus); Ce virus a été découvert chez des singes verts, des babouins,
des chimpanzés et plusieurs types des macaques. SIV: très proche de HTLV-1; Existence d’un
autre virus proche du HTLV-2.
Les lentivirus (lentivirunae)
Virus responsables des maladies à évolution lente (pneumonies, atteintes neurologiques);
Virus cytopathogènes;
Le VIH fait partie de cette sous-famille.
Il y a deux types de VIH (le VIH-1 et le VIH-2);
Virus similaire chez les singes: Simian Immunodeficiency Virus ou SIV (chez les singes
verts, les mangabés, les mandrills, les chimpanzés).
Les spumavirus :
Virus identifiés chez de nombreux mammifères;
Virus non associés jusque là à une pathologie chez l’homme comme chez l’animal.
Le VIH comprend 2 types :
- Le VIH-1 qui est cosmopolite (répandu dans le monde entier) ;
- VIH-2: découvert en Afrique de l’Ouest par une équipe Française;
Le VIH2: également cosmopolite mais moins répandu que le VIH-1.
Le VIH2 se rencontre en :
Afrique de l’Ouest : il est plus fréquent dans cette région du monde;
Afrique Centrale et de l’Est : Angola, Tanzanie, Mozambique etc. (a été retrouvé dans
d’autres régions d’Afrique);
Europe et Amérique.
Les deux types du VIH ainsi que leurs souches ont été différenciés, grâce au génie
génétique qui a déterminé les formes ARN et ADN du code génétique, par la technique
de Polymerase Chain Reaction (PCR).
Le VIH1 est plus virulent que le VIH2;
Le VIH2 ne compte qu’une petite minorité d’infections;
193
Le VIH-2:
- proviendrait du SIV de mangabé et serait passé chez l’homme;
- classé en sous-types distincts;
Il y a diversité des souches selon les régions géographiques et selon les individus d’une même
région. Le VIH-2 connaît également les mêmes variabilités que le VIH1; Plus de 80% des
souches rencontrées dans le monde sont présentes en RDC; Les souches peuvent varier au
sein d’un même individu; Le virus subit beaucoup de mutations.
Les co-récepteurs utilisés par le VIH sont des récepteurs des chémokines; On en connaît une
dizaine; En temps normal, ces co-récepteurs ont comme rôle de reconnaître des facteurs
solubles (substances chimioattractantes) appelées chemokines.
Parmi les co-récepteurs utilisés par le VIH-1, il y a :
- Le CXCR4 ou fusine qui est exprimé à la surface d’un certain nombre de cellules;
Le CXCR4 n’est reconnu que par des VIH-1 se répliquant dans des lignées de cellules T;
Ce sont des virus T lymphotropes; Ces virus induisent la formation des syncitia (fusion des
cellules). Ils sont appelés virus SI; C’est à cette particularité des virus SI que l’on a imputé la
disparition des cellules CD4.
- Le CCR5 qui est exprimé surtout à la surface des macrophages et les lymphocytes T
mémoires; Cette molécule est utilisée comme co-récepteurs par les VIH T lymphotropes et
par les virus monocytotropes qui induisent peu la formation de syncitia (NSI). Les récepteurs
sont des sites potentiels des antirétroviraux en élaboration; Il existe actuellement un
antagoniste de CCR5, en élaboration, qui empêche la liaison de gp 120 au co-récepteur CCR5.
2. Epidémiologie
2.1. Situation de l’épidémie, tendances et fréquences
L’infection à VIH a commencé à se diffuser à la fin des années 1970 et au début des années
1980.
La diffusion du VIH a commencé chez :
- Les homosexuels et bisexuels de certaines zones d’Amérique, dAustralie et d’Europe
occidentale.
199
- Les hommes et les femmes à partenaires sexuels multiples dans les Caraïbes,
l’Afrique centrale et orientale;
Par la suite, la propagation s’est poursuivie chez les usagers de la drogue par voie
intraveineuse et leurs partenaires sexuels.
Dans certaines régions de l’Europe orientale et d’Asie centrale, la diffusion n’a commencé
qu’au début des années 1990;
En 1999, tous les pays du monde étaient touchés mais à des degrés différents.
La transmissibilité et la pathogénicité de deux virus diffèrent :
- Le VIH-2 est moins transmissible ;
- L’évolution vers le SIDA dans le cadre du VIH-2 est moins rapide;
Néanmoins, leur mode de transmission est le même.
L’infection touche environ 40 millions de personnes dans le monde (personnes infectées et
personnes déjà atteintes de SIDA) selon les estimations de l’ONUSIDA pour l’année 2006.
Les estimations présentées ci-dessus proviennent des documents de l’ONUSIDA.
Le nombre de personnes vivant avec le VIH en 2006: 39,5 millions à travers le monde;
En Afrique subsaharienne: nombre le plus élevé des cas.
En Afrique subsaharienne: 63% des adultes et des enfants vivant avec le VIH dans le monde
(24,7 millions).
Le nombre des cas a augmenté de façon générale dans le monde mais plus particulièrement en
Asie de l’Est, en Europe orientale et Asie centrale.
Le Nombre de nouvelles infections en 2006: 4,3 millions d’adultes et d’enfants;
La fréquence plus élevée chez les jeunes (entre 15 et 24 ans): 40 % des personnes atteintes se
situe au-delà de 15 ans.
En Afrique australe: 32% de toutes les personnes vivant avec le VIH dans le monde.
Le Total décès: 2,9 millions (2006);
72% décès: en Afrique subsaharienne (2,1 millions);
Le Décès par SIDA en Afrique subsaharienne: majoritairement en Afrique Australe (34% de
tous les décès dus au SIDA).
Le nombre des femmes atteintes, en augmentation (2006);
200
Le nombre des femmes vivant le VIH: 17,6 millions (en Afrique subsaharienne: pour 10
hommes adultes vivant avec le VIH, il y a 14 femmes adultes infectées par le virus).
La séroprévalence de l’infection à VIH en République Démocratique du Congo: 4,5 % (chez
femmes enceintes: sites sentinelles);
Le nombre des personnes infectées par le VIH et atteinte de SIDA est de 1,2millions.
- Une multirésistance aux ARV chez la personne source (celle qui contamine).
D’autres facteurs favorisent aussi la contamination par le VIH :
- Les infections sexuellement transmissibles (IST) : les IST favorisent la pénétration
du VIH par les ulcérations qu’elles peuvent provoquer (risque accru pour la personne
exposée) ou l’infection dont elles sont responsables (infectiosité accrue du partenaire qui
transmet).
Le risque de transmission majoré:
- Si partenaire infecté a une uréthrite à gonocoque;
- Si femme présente des ulcères génitaux;
La quantité de virus augmente dans les sécrétions génitales.
En cas d’ulcères génitaux (chancre mou, herpès génital), la susceptibilité augmente;
Le sujet exposé a un risque élevé de contracter le VIH en cas de gonococcie, chlamydiose ou
trichomoniase.
- L’ectopie du col de l’uterus;
- Les relations sexuelles pendant les règles augmente l’infectiosité: une femme
infectée peut facilement transmettre le VIH si elle a des relations sexuelles pendant les
menstruations.
Pendant les règles les vaisseaux sont ouverts;
Une relation sexuelle entre une femme non infectée et un homme infecté par le VIH peut
augmenter le risque d’infection par le VIH pour la femme.
- Le saignement pendant les relations sexuelles par exemple lors des premiers
rapports sexuels ou lors de viol;
- L’absence de circoncision : la circoncision chez un sujet exposé au VIH protège
contre l’inflammation et l’ulcère génital.
- L’usage des plantes en intravaginal au cours des relations sexuelles peut irriter
la muqueuse vaginale, provoquer éventuellement des ulcérations.
- La pénétration du VIH peut être facilitée dans des telles circonstances;
- Cette pratique est utilisée pour faire plaisir à l’homme pendant les relations
sexuelles.
- Les pratiques de sororat et de lévirat sont causes de transmission de VIH
lorsque les relations sexuelles ont lieu avec une personne contaminée.
Les relations sexuelles occasionnelles ayant lieu entre un veuf ou une veuve d’un sujet infecté
par le VIH et un homme ou une femme rencontré (é) occasionnellement dans le cadre des
rites de purification (« kolongala mokuya ou botutu »).
C. Transmission verticale
Transmettre virus de la mère à l’enfant;
La transmission à différentes étapes de la grossesse :
Dans les semaines précédent l’accouchement, in utero : dans un tiers des cas.
Au cours accouchement, en intra-partum : dans deux tiers des cas;
Transmission possible après accouchement :
- Lors de la période de l’allaitement (risque estimé à 5 à 7 %).
Différents mécanismes sont évoqués pour expliquer la transmission du VIH de la mère à
l’enfant; Cette transmission est multifactorielle.
Seules 20 à 35 % des femmes transmettent le VIH-1 à leurs enfants, quelques soient leurs
races ou les modes de contamination de la mère;
Le risque de transmission du VIH-2 de la mère à l’enfant est minime (1 %).
Les facteurs favorisant la transmission du VIH-1 de la mère à l’enfant:
- Des facteurs liés au VIH;
- Des facteurs maternels :
La charge virale plasmatique de la mère : le risque de transmission est majoré lorsque la
charge virale est élevée (antigénémie p24 positive, virémie plasmatique élevée).
Le taux de CD4 : la transmission se fait plus facilement chez des patients (mère) ayant un taux
de CD4 bas (< à 200/mm3).
Le stade avancé de la maladie : la transmission se réalise plus facilement lorsque la mère est à
un stade avancé de la maladie;
Une IST inflammatoire ;
Une rupture prolongée des membranes
Des facteurs liés à la susceptibilité génétique de l’enfant.
3. Mécanismes immunopathologiques
Le VIH infecte les lymphocytes T et les cellules présentatrices d’antigènes, cellules jouant un
rôle clé dans la défense immunitaire.
L’infection de ces cellules a pour conséquence un déficit profond de l’immunité cellulaire;
Le VIH a un tropisme spécifique pour les cellules immunocompétentes.
La réplication virale persistante est source d’activation immune importante et est responsable
du déficit immunitaire induit par l’infection à VIH.
204
Malgré l’intensité des réponses immunes dirigées contre le VIH, il s’installe un déficit de
l’immunité cellulaire progressif.
Le traitement ARV corrige ce déficit;
Dans l’infection à VIH, les réponses immunes spécifiques et innés sont mises en jeu pour
limiter la progression de cette infection.
Elles jouent le rôle de réservoir pour le VIH et d’immunogénicité majeure du VIH pour les
cellules T.
Les cellules de la microglie sont également des réservoirs pour le VIH et le cerveau constitue
un sanctuaire immunologique.
4. Symptomatologie
1) Primo-infection
C’est le premier contact entre l’organisme et le VIH;
La primo-infection symptomatique = Syndrome rétroviral aigu qui survient dans 30 à 50 %
des cas d’infection par le VIH;
Tout sujet ayant été en contact avec le VIH ne développe pas le syndrome rétroviral aigu.
Symptômes:
peu spécifiques;
ressemblent à un syndrome pseudogrippal; fait de :
- Fièvre;
- Dysphagie ;
- Céphalées.
- Myalgies ;
- Asthénie ;
- Amaigrissement ;
- Signes cutanés : éruption cutanées maculopapuleuses du tronc, de la face et des membres,
extrémités, paumes des mains et plantes des pieds;
- Ulcérations cutanéomuqueuses superficielles (souvent buccales et génitales).
- Adénopathies superficielles multiples cervicales, axillaires et inguinales regressant en
quelques semaines ou persistant plusieurs mois ;
- Les manifestations digestives se présentent sous forme de diarrhées et douleurs abdominales
et de candidose orale ;
- Les manifestations neurologiques peuvent exister sous forme de méningo-encéphalite, , de
méningite lymphocytaire ou d’attteintes neurologiques périphériques (mononévrite ou
polyraculonévrite ;
- Sur le plan biologique, le taux de CD4 diminue sensiblement, la charge virale augmente.
- On observe une thrombopénie, leucopénie, neutropénie.
- On peut observer une hyperlymphocytose qui dure 2 à 3 semaines. C’est au cours de cette
phase qu’apparaît le syndrome mononucléosique.
Ainsi un syndrome pseudogrippal associé à une éruption cutanée et des ulcérations
cutanéomuqueuses font évoquer le diagnostic de primo-infection symptomatique.
2) Manifestations pulmonaires
207
3) manifestations neurologiques
Les atteientes du système peuvent être centrales ou périphériques.
Ces atteintes sont :
La toxoplasmose cérébrale due à toxoplasma gondii ;
Les encéphalites à cytomégalovirus ;
Les myélites ;
Les tuberculomes et les abcès cérébraux ;
Les cryptococcoses ;
La syphilis ;
Les atteintes par le virus herpès simplex ;
Le virus du zona ;
Les lymphomes et autres tumeurs ;
Les myélopathies associées au VIH ;
Les polyneuropathies liées au VIH ou au traitement ARV.
4) Manifestations digestives
Les atteintes peuvent concerner :
L’œsophage : oesophagite à Candida, oesophagites virales (Herpès, cytomégalovirus),
oesophagites infectieuses ;
L’intestin grêle : diarrhées tumorales, infectieuses ou d’origine médicamenteuse
Les atteintes hépatiques : médicamenteuses, dues aux infections opportunistes, aux tumeurs
malignes
5) Manifestations dermatologiques
Les atteintes dermatologiques peuvent être dues :
Aux infections bactériennes banales ;
A la syphilis ;
Aux mycobactéries ;
Aux infections virales (Herpès simplex virus, zona, molluscum contagiosum) ;
A des infections mycosiques (candidose, dermatophytes) ;
A des infections parasitaires (gale) ;
Aux tumeurs (sarcome de kaposi, lymphomes) ;
Au prurigo et aux toxidermies.
6) Les IST
208
- Sueurs; 78
Un millilitre de liquide cholérique contient 108 germes. 78
4.5. Facteurs favorisant les épidémies 78
Les épidémies sont favorisées par : 78
- L’hygiène publique et individuelle déficiente ; ................................................................... 78
- La promiscuité : surpopulation urbaine comme dans les internats, les prisons et les
casernes. ............................................................................................................................... 78
4.6. Facteurs de diffusion des épidémies 78
Diffusion des épidémies: 78
- favorisée par le trafic intense (déplacement des populations par route, bateau et
avion). 78
5. Physiopathologie ............................................................................................................. 78
Pénétration du Vibrion cholerae par la bouche; 78
Passage par l’estomac: une quantité suffisante des germes survit à l’action
de l’acide chlorhydrique. 78
Après l’estomac, les germes atteignent l’intestin grêle qui a un pH alcalin;
78
Les germes vont s’y multiplier et vont sécréter une exotoxine de nature
protéique. 78
Cette exotoxine est cholériforme, thermolabile et a une sous-unité A; 78
La sous-unité A a deux fractions: A1 et A2; 78
L’exotoxine possède aussi cinq sous-unités B. 78
Les sous-unités B se lient à leur récepteur intestinal (ganglioside GM1) et
stimulent l’adényl-cyclase; 78
La stimulation de l’adénylcyclase conduit à la production et l’accumulation
de l’AMPcyclique; 78
La sous-unité A1 va ainsi inhiber l’absorption de sodium (Na+), ce qui
entraînera la sécrétion de chlore (Cl-) et du bicarbonate (HCo3-). 78
Conséquence: perte abondante d’eau (H2O), des sels, des HCO3-, du
potassium (K+); 78
Pertes estimée à 10 litres de H2O, 10 milliéquivalents (mEq) de Cl- et de 40
mEq de HCO3- et de 15 mEq de K+. 78
La perte d’eau va entraîner une déshydratation; 78
Les pertes hydriques et électrolytiques massives et brutales expliquent les
manifestations cliniques du choléra et la conduite à tenir. 78
6. Symptomatologie ............................................................................................................ 78
6.1. Forme grave 78
La période d’incubation dans cette forme est de 2 à 7 jours; 78
La clinique se caractérisera par : 78
- La tension abdominale ;...................................................................................................... 78
- La diarrhée: plusieurs selles liquides par jour (fréquence pouvant aller jusqu’à 80
selles par jour). ..................................................................................................................... 78
- diarrhée aqueuse, riziforme; ............................................................................................... 78
- sensation d’évacuation impérieuse, en jet puis selles s’évacuant de façon continue; ............ 78
- diarrhée indolore; ............................................................................................................... 78
- peut devenir rapidement abondante..................................................................................... 78
- vomissements : en jet puis sans effort ; ............................................................................... 78
- déshydratation massive: entraîne une asthénie profonde et un amaigrissement ;.................. 78
- soif intense : à partir d’une perte liquidienne de 3 à 5% du poids corporel. ......................... 78
- Des crampes musculaires, douloureuses ; ........................................................................... 78
212
11.1. Curatif 80
Administration des liquides en quantité suffisante et en fonction des
estimations des pertes liquidiennes : 6 à 12 litres par jour selon l’importance de la
déshydratation; ..................................................................................................................... 80
Eviter tout excès de liquide; .................................................................................... 80
Réhydratation: par voie parentérale. ....................................................................... 80
- Correction des troubles électrolytiques en fonction de l’importance des pertes
(correction massive); ............................................................................................................ 80
- Les liquides à administrer sont de type : ............................................................................. 80
Ringer-Hartmann au lactate de calcium ; 80
Sérum salé isotonique et bicarbonaté. 80
- Faire couler 1.000 ml de liquide en 15 minutes puis l’équivalent du 10% du poids
corporel en 3 à 5 heures (ce qui correspond à 5 à 6 litres); .................................................... 80
- Après 36 à 48 heures, on poursuivra la réhydratation avec les mêmes solutés mais
à un rythme moins rapide en fonction de l’importance de la diarrhée. ................................... 80
- En moyenne, on administre au total 8 à 12 litres pendant 3 ou 4 jours; ............................... 80
- Mais si la diarrhée persiste, on peut donner jusqu’à 20 à 25 litres; ...................................... 80
- En cas de manque des solutés, on prescrira une solution salée et sucrée par voie
orale. .................................................................................................................................... 80
- On prescrira des antibiotiques qui diminuent la durée de la diarrhée et le portage:
80
Tétracyclines : 3 x 2 gélules par jour, en 3 ou 4 jours ; 80
Chloramphénicol : 3 x 2 gélules par jour, en 3 ou 4 jours. 80
Cotrimoxazole : 2 x 2 gélules par jour, en 3 ou 4 jours ; 80
Vibramycine : 2 x 1 gélule par jour en 3 ou 4 jours ; 80
Fanasil : 1,5 g à 2 g en fois et en intramusculaire ; cette dose couvre 8 jours. 80
- Les antibiotiques agissent directement sur le germe ; 80
- la diarrhée cède en 2 à 4 jours; 80
- Les Vibrio cholerae disparaît des selles en 3 à 7 jours; 80
- En cas de résistance, on peut donner les fluoroquinolones; 80
- Normalement, les malades sont placés dans des lits troués pour cholériques ou par
terre. 80
Le malade sera placé en position semi-assise pour réduire les vomissements;
80
La propreté, la désinfection, le recueil des excrétas et l’hygiène vont
empêcher la contamination du personnel; 80
L’habilité manuelle des infirmiers et une bonne organisation des soins
permettent d’obtenir des meilleurs résultats (baisse de la mortalité). 80
11.2. Prophylaxie 80
a) Mesures d’hygiène générale 80
- Importantes dans la lutte contre le choléra et empêchent sa survenue; 80
- Le risque cholérique est limité dans les pays développés ayant un niveau
d’hygiène élevé; - Lorsque l’hygiène générale est négligée, le risque cholérique
augmente. 80
- En cas d’épidémie, les mesures de prévention doivent concerner d’abord les
individus car l’affection se transmet de façon interhumaine et ensuite
l’environnement. 80
Les mesures à prendre sont : 80
- Le bouclage des zones atteintes ; ........................................................................................ 80
- L’isolement des malades ; ..................................................................................................80
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