Sujet en Situation de Précarité

Question mise à jour le 11 février 2005
INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
SANTÉ PUBLIQUE
Sujets en situation de précarité :
facteurs de risque et évaluation -
mesures de protection
1-3-46
Dr Raphaël SCHWOB
Chef de Clinique
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
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constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
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diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
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1-3-46
Sujets en situation
de précarité : facteurs
de risque et évaluation -
mesures de protection
Objectifs :
– Évaluer la situation médicale, psychologique et sociale d’un sujet
en situation de précarité.
« Les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien
entre pays développés et pays en développement qu’à l’intérieur même de
chaque pays, sont politiquement, socialement et économiquement inac-
ceptables et constituent de ce fait un sujet de préoccupation commun à
tous les pays. »
Organisation mondiale de la santé
Déclaration d’Alma Ata, 12 septembre 1978
DÉFINITION
A/ Pauvreté
Il existe de nombreux indicateurs chiffrés de la pauvreté, dont deux sont très fréquemment uti-
lisés : le premier est un indicateur monétaire mis au point par l’INSEE, le second est issu de
sources administratives.
1. Un indicateur monétaire
● Sont considérés comme pauvres les ménages ou les individus dont les ressources sont infé-
rieures à un seuil donné.
● Dans notre pays, le seuil de pauvreté correspond à la moitié du niveau de vie médian (en
1996, 540,54 euros par mois et par unité de consommation soit un peu plus de 3 500 francs).
● Selon cet indicateur et d’après les travaux de l’INSEE, 3,3 millions de personnes de 17 ans et
plus se situaient en 1996 sous le seuil de pauvreté (1).
● Le seuil de grande pauvreté correspond au tiers du niveau de vie médian.
● De 1983 à 1993, la grande pauvreté a régressé en France, passant de 5,5 à 3,5 % des ménages
soit environ 1,5 million de personnes.
● Une telle évolution est en particulier à mettre au crédit de l’augmentation régulière du
nombre de bénéficiaires des minima sociaux.

Sujets en situation de précarité : facteurs de risque et évaluation 1-3-46
2. Un indicateur administratif
● Cet indicateur chiffre le nombre de ménages qui relèvent de la solidarité nationale au titre
des minima sociaux.
● Ces minima, au nombre de huit ont été créés progressivement pour combler des lacunes de
la protection sociale (voir plus bas).
● Au 31 décembre 1999, étaient concernés par les différents minima sociaux 3,2 millions d’al-
locataires.
● Si l’on considère les conjoints et personnes à charge, 5,5 millions de personnes vivaient à
cette date dans un foyer allocataire d’un minimum social (soit environ 10 % de la popu-
lation).
● Les jeunes (moins de 25 ans) n’ont pas droit au RMI et ne sont donc pas comptés dans cette
définition ; pas plus, bien entendu, que les personnes qui ne recourent pas à ces prestations
par défaut d’information ou refus des démarches administratives ou de l’assistance.
● Une étude du Centre de Recherche, d’Étude et de Documentation en Économie de la Santé
(CREDES) portant sur 12 649 adultes, rendue publique le 14 août 1996, confirme que 10,5 %
des ménages français sont en situation socialement précaire (2).
B/ La précarité
J. Wresinski (rapport au Conseil économique et social 1987)
● La précarité est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi,
permettant aux personnes et familles d’assurer leurs obligations professionnelles, familiales
et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux.
● Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’el-
le devient persistance, qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de
reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible.
● On préfère parler de « précarisation » plutôt que de « précarité » : il s’agit en effet autant
d’un processus évolutif défavorable, avec son cortège d’incertitudes du lendemain, que d’un
état de pauvreté ou d’exclusion susceptible de mettre en cause la santé. Parler de processus
conduit en outre à comprendre dans l’observation, non seulement un cercle restreint d’ex-
clus, mais un cercle beaucoup plus large de populations économiquement et socialement
menacées par leur situation économique, par leur environnement immédiat dans des zones
défavorisées, par des facteurs culturels, etc. Les actions qui peuvent être conduites pour sor-
tir du cercle vicieux susmentionné devraient donc s’adresser à l’ensemble de ces populations.
● Le rapport du Haut Comité de Santé Publique de 1998 (3) estimait que ceux qui sont touchés
par les phénomènes de précarisation représentent 20 à 25 % de l’ensemble de la population
(soit de 12 à 15 millions de personnes).
● L’exclusion est l’aboutissement de ce processus. En d’autres termes, la précarité ne se réduit

pas à l’exclusion.
C/ Exclusion sociale
● L’exclusion est une réalité dynamique caractérisée par l’absence – pendant une période
plus ou moins longue – de la possibilité de bénéficier des droits attachés à la situation
sociale et à l’histoire de l’individu concerné.
● L’exclusion peut être économique (chômage de très longue durée), sociale (mères célibataires
sans soutien familial ni social, personnes âgées isolées, jeunes déscolarisés,…) ou même indi-
recte (immigrés ou handicapés qui ne peuvent profiter des mêmes droits ni participer aux
mêmes activités que les autres).
● L’exclusion pose bien d’autres problèmes que la seule absence de ressources financières, qui
peut toujours être compensée par différentes formes d’assistance.
● « L’exclusion est intimement liée à des sentiments d’inutilité sociale et de dévalorisation
de soi qui entraînent une intense souffrance psychique et la difficulté à s’insérer dans un
tissu relationnel. »

● « Cette souffrance conduit au renoncement y compris des soins à son propre corps et
finalement à l’adoption de comportements pathogènes qui aggravent une vulnérabilité
souvent déjà importante aux maladies organiques et psychiques. » Haut Comité de la
Santé publique 1998 (3).
● L’étude du CREDES, déjà citée, sur la base d’une définition un peu plus large, estime à 1,5 %
de la population française âgée de 16 à 59 ans en situation d’exclusion. Cette étude montre en
effet que 500 000 personnes cumulent précarité sociale et vulnérabilité médicale (2).
D’après le Haut Comité de la Santé Publique, si l’on utilise une définition minimaliste et que
l’on considère qu’un exclu est une personne qui, malgré son état de pauvreté, ne bénéficie pas
– parce qu’elle n’en a pas le droit, qu’elle ignore ses droits ou qu’elle n’a même plus l’énergie de
faire les démarches nécessaires – des possibilités d’aide (revenu, logement, école, santé) cor-
respondant le plus à sa situation, on peut estimer le nombre d’exclus à environ 0,4 – 0,5 % de
la population française, soit au maximum 300 000 personnes résidant sur le territoire français.
DIFFÉRENTS ASPECTS DE LA PRÉCARITÉ

A/ La précarité de l’emploi
● Depuis le début des années 1970, la progression du chômage en France est régulière (excep-
tion faite de l’embellie de la période 1997 – fin 2000) (voir tableaux nos 1 et 2 ci-dessous).
● Sa durée moyenne n’a cessé de s’allonger, passant d’environ 200 jours en 1975 à près de 450
en 1997 (3).
● Parallèlement à cette hausse du chômage, l’emploi précaire n’a cessé de s’accroître, à l’inver-
se des emplois sous contrat à durée indéterminée.
● Entre janvier 1993 et octobre 1994, un tiers des ménages français ont connu la précarité de
l’emploi soit à travers le chômage, soit à travers un contrat à durée déterminée (CDD).
● En dix années, le nombre d’emplois temporaires a plus que doublé, que ce soit sous forme de
CDD, d’intérim ou de contrats et de stages aidés. Ainsi, plus de 1,5 million de personnes tra-
vaillent à temps réduit sans l’avoir choisi et désirent travailler davantage.
Tableau n° 1. Chômage au sens du BIT. Données corrigées des variations saisonnières, en fin de mois.
2001 2002
Juillet Avril Mai Juin Juillet
Chômeurs au sens du BIT
(milliers) 2 310 2 391 2 392 2 409 2 427
Taux de chômage (%)
Ensemble 8,7 8,9 8,9 9,0 9,0
moins de 25 ans 20,1 213 21,2 21,2 21,4
25 à 49 ans 8,1 8,2 8,2 ,8,3 8,3
50 ans et plus 5,8 6,1 6,1 6,1 6,2
Hommes 7,2 7,9 8,0 8,0 8,1

moins de 25 ans 17,6 19,1 19,0 19,0 19,3
25 à 49 ans 6,6 7,2 7,2 7,3 7,3
50 ans et plus 5,1 5,6 5,7 5,7 5,8
Femmes 10,3 10,0 10,0 10,1 10,1

moins de 25 ans 23,3 24,2 24,1 24,1 24,1
25 à 49 ans 10,0 9,4 9,4 9,5 9,5
50 ans et plus 6,6 6,6 6,6 6,6 6,7

Tableau n° 2. Source : Informations rapides, Insee conjoncture, 30 août 2002, N° 257.
Taux Chômage au sens du BIT (ensemble - CVS) Effectifs

en % (échelle gauche) en milliers (échelle droite)
13,5 3 200
12,5 3 000
11,5 2 800
10,5 2 600
9,5 2 400
8,5 2 200
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
● Le nombre de « travailleurs pauvres », personnes ayant occupé un emploi au moins un mois

dans l’année, était estimé par l’INSEE, en 1996, à 1 305 000, soit 6 % de l’ensemble des tra-
vailleurs. Deux tiers d’entre eux ont occupé un emploi toute l’année en tant qu’indépendants
(350 000) ou salariés (510 000) (1).
● Au total, on estime qu’en 1997, environ 7 millions de personnes, soit près de 30 % des
actifs, sont touchées directement par les difficultés de l’emploi (4).
B/ Inégalités sociales de revenus (5)

● Concernant les revenus disponibles après redistribution (après déduction des prélèvements
obligatoires et versement des prestations sociales), les rapports et indicateurs ont observé,
entre 1984 et 1994, une double évolution :
– La dégradation relative de la situation de ceux qui étaient déjà les plus défavorisés.
– L’amélioration concomitante de la situation relative de ceux qui comptaient déjà parmi les
plus favorisés.
● Il apparaît, parmi les salariés, que seuls les ménages de cadres ont vu leur niveau de vie s’ac-
croître, celui des autres catégories stagnant, voire baissant, comme dans le cas des ouvriers
non qualifiés.
● Le rapport entre le niveau de vie moyen d’un ménage de cadre et celui d’un ménage d’ou-
vriers est passé de 2,44 en 1984 à 2,85 en 1994.
● Parmi les indépendants, toutes les catégories ont amélioré leur situation, y compris les agri-
culteurs (la situation relative de ces derniers s’est cependant dégradée par rapport à la moyen-
ne des indépendants).
● Les ménages de membres de professions libérales ont vu leur niveau de vie s’accroître de près
de 40 % en dix ans en termes réels.
● La situation des retraités s’est aussi améliorée, poursuivant le mouvement antérieur : leur
niveau de vie moyen semble désormais dépasser celui des actifs, du fait de pensions de retrai-
te plus élevées, d’un taux d’activité féminine antérieure plus important, d’une plus grande
fréquence de vie en couple permettant de cumuler deux pensions de retraite, mais avec de
fortes disparités au sein d’une catégorie qui reste très hétérogène.
« En définitive, sur la période, le rapport entre les catégories extrêmes (professions libé-
rales/ouvriers non qualifiés) est passé de 2,9 à 4,2. »

C/ Inégalités sociales de logement (5)

● Les inégalités face au logement se sont aggravées durant les années 1980 et 1990.
● En 1998, 2,5 millions de personnes sont mal logées (absence de confort sanitaire de base, sur-
peuplement…) (6).
● Aux exclus du droit au logement au sens strict, c’est-à-dire aux sans-abri (estimés à plus de
200 000 en 1998), on peut ajouter :
– Les mal logés (les personnes vivant dans un logement insalubre).
– Ceux qui occupent des logements de substitution (meublés, garnis, chambres d’hôtel, sou-
vent insalubres, faute de pouvoir trouver mieux).
● Aux 2,5 millions de personnes mal logées, il faut ajouter celles qui n’échappent aux autres
situations que grâce à la solidarité familiale ou amicale, au prix souvent d’un surpeuplement
des logements occupés (il s’agit aux deux tiers de jeunes de moins de 25 ans, et on constate
une surreprésentation des ouvriers).
● Ce problème quantitatif d’accès au logement se heurte au paradoxe des 2 millions de loge-
ments vacants.
● À ces aspects quantitatif et qualitatif d’accès au logement vient s’ajouter le phénomène dit
« de ghettoïsation » : « Les groupes sociaux les plus défavorisés sont progressivement rejetés
des centre-villes vers des ensembles urbains périphériques, (…), zones de non-droit avec des
frontières invisibles et pourtant de plus en plus infranchissables. » (3).
D/ Situations de l’enfance à risque

● Près d’un enfant sur dix grandit en France dans un foyer dont le revenu est situé au-dessous
du seuil de pauvreté (7).
● « L’isolement physique d’un nombre croissant de personnes, le développement de familles
mono-parentales et l’incertitude dans l’avenir constituent une source accrue de risques pour
les enfants » (Jean-Louis Sanchez, délégué général de l’Observatoire national de l’Action
social décentralisée [ODAS]).
● Les travaux de l’ODAS (8) ont mis en évidence que la proportion de familles monoparentales
parmi les familles d’enfants en danger est trois fois plus importante que dans la population
générale. Ces familles sont d’autant plus fragiles que soumises à un isolement social qui appa-
raît à travers l’inoccupation du parent : les trois quarts des mères seules (qui représentent
90 % des familles monoparentales) sont inoccupées, sans profession, au chômage, hors de
tout circuit d’insertion ou de formation.
● Une enquête de l’INSEE réalisée en 1987 a cherché à montrer, dans une population adulte
sujette aux accidents, aux difficultés financières et aux troubles de santé, les caractéristiques
des situations rencontrées dans l’enfance (9).
● Les événements connus avant 18 ans les plus associés à des difficultés importantes sont les
problèmes affectifs durables, par ordre décroissant de gravité :
– Un grand manque affectif (concerne 8,7 % de la population).
– Les graves disputes ou mésententes des parents (8,6 %).
– L’absence des deux parents pendant au moins un an (7,9 %).
– La maladie, le handicap ou l’accident grave de la mère (8,1 %).
– La maladie, le handicap ou l’accident grave du père (13,4 %).
● Le fait de déclarer au moins un problème affectif durable avant 18 ans est associé à une pro-
babilité bien plus importante de vulnérabilité sociale. En 1998, l’Ined retrouvait chez des
jeunes sans domicile ou en situation précaire une fréquence importante de mauvais traite-
ments dans l’enfance (47 % des femmes et 38 % des hommes interrogés)(10).

1. Inégalités sociales d’éducation (5)

● Les taux de scolarisation ont considérablement augmenté à tous les niveaux, mais la valeur
sociale des diplômes baisse, l’usage de la formation et des titres scolaires en fonction de l’ori-
gine sociale reste très inégal, et le moment de l’élimination se déplace.
● Les inégalités perdurent sous des formes renouvelées :
– Parmi ceux qui connaissent un ou deux redoublement(s), au cours préparatoire ou au-delà,

les deux tiers proviennent des catégories « défavorisées » (ouvriers, personnels de service ou
inactifs). Ces dernières sont sous-représentées parmi ceux qui effectuent leur scolarité pen-
dant la durée prévue, c’est-à-dire en cinq ans.
– Au collège, les deux tiers des élèves en difficulté deux ans après leur entrée sont originaires
des milieux défavorisés. Plus de neuf enfants de cadres sur dix arrivent en quatrième géné-
rale sans redoubler, contre à peine plus d’un sur deux dans les catégories ouvrières et assi-
milées.
– En 1990, un enfant d’ouvrier avait 8,5 fois moins de chances d’obtenir un bac général
qu’un enfant de cadre et 17 fois moins de chances d’avoir un bac C (scientifique).
2. Inégalités dans le recrutement des étudiants (5)

● Ces inégalités restent très importantes. Toutes disciplines confondues, en 1997, les enfants
d’ouvriers ont toujours huit fois moins de chances d’accéder à l’université que les enfants
de cadres, contre onze fois moins quinze ans plus tôt et vingt-huit fois moins trente ans plus
tôt.
● Au début des années 1990, dans les écoles d’ingénieurs et les écoles d’architecture, l’écart
entre les chances d’accès des enfants d’ouvriers et de cadres va de 1 à 25. Il va même de 1 à
50 pour les écoles normales supérieures et de 1 à 73 pour les écoles de commerce.
● La proportion des jeunes d’origine « populaire » envisagée de manière très large (père pay-
san, ouvrier, employé, artisan ou commerçant) dans quatre grandes écoles prestigieuses
(École polytechnique, École normale supérieure, ÉNA, HEC) a beaucoup diminué depuis
quarante ans : 29 % des élèves étaient d’origine « populaire » dans la première moitié des
années 1950, seulement 9 % aujourd’hui.
● Les catégories les plus représentatives des couches populaires – les ouvriers et les employés
– ne forment qu’une partie de cette catégorie dite « populaire » : un septième seulement dans
le cas des élèves de Polytechnique.
● Pour conclure cette description des différents aspects de la précarité, citons le rapport du
Haut Comité de la Santé publique de février 1998 sur la progression de la précarité en France
et ses effets sur la santé (3).
« La particularité de chaque processus de précarisation est qu’il concerne une population particulière,
hétérogène, et qu’il s’alimente directement des dysfonctionnements de l’ensemble de la société
(exemple : précarisation de l’emploi et du travail qui s’alimente de la montée de l’incertitude économique).
Mais, tous les salariés qui, à un moment ou un autre, acceptent des formes de contrats de travail juridiquement
précarisés (contrat à durée déterminée, contrats d’insertion aidés par l’État, intérim) ou seront licenciés, ne
basculeront pas dans la précarité. Le déterminisme, ici, n’est pas uniquement social. Une part de ces
chômeurs retrouvera un emploi durable, utilisera l’offre de formation pour se réorienter et intégrer une nouvelle
activité professionnelle et reconstruire sa sécurité salariale. Les trajectoires des individus s’infléchissent
dès lors qu’une fragilisation dure et qu’elle se cumule avec d’autres fragilités, soit acquises
précédemment, soit surgissant à l’occasion de difficulté principale. Ceux qui, au chômage, ne peuvent
plus cacher des fragilités acquises ou latentes (la personne illettrée qui depuis vingt ans travaillait dans le
bâtiment, la personne ayant des pratiques alcooliques répétées,…), ceux qui voient, à l’occasion du chômage,
surgir d’autres fragilités, ceux dont le couple se brise (40 % de risque supplémentaire de séparation pour les
chômeurs de longue durée), ceux qui basculent dans la dépression,… ceux-là voient leur risque de précarisation
croître fortement. »

INTERACTIONS
ENTRE LES PROCESSUS DE PRÉCARISATION
ET LES PROCESSUS DE SANTÉ
● « À l’image des processus de précarisation, les rapports entre santé et précarité relèvent d’in-
teractions multiples, où se mêlent des données sociales, des faits objectifs et des vécus sub-
jectifs. Ces interactions s’inscrivent dans la durée, le temps étant une dimension essentielle
de la santé comme de la précarité. »
● « La santé n’est pas simplement un déterminant de la précarité, ni la précarité un détermi-
nant de la santé, comme le supposent tour à tour des modèles commodes mais réducteurs.
Santé et précarité se conjuguent et contribuent mutuellement à creuser le passif d’un indivi-
du qui tente de faire face aux exigences d’une société où s’aggravent les inégalités ». HCSP
1998 (3)
● Il n’y a pas de maladies « spécifiques » à la pauvreté, c’est-à-dire autres que celles connues et
décrites à ce jour.
● En revanche, les tableaux pathologiques que présentent les personnes précaires sont souvent
plus graves, plus avancés.
● De plus, les groupes les plus fragilisés cumulent les maladies, symptômes et facteurs de
risque. Tout cela est aggravé par les conditions de vie (non- et/ou mal logés, sous- et malnu-
trition, hygiène, climat affectif, insécurité et dégradation de l’image de soi et du regard
social…).
● De plus, le rapport à la santé est souvent marqué par le non-souci de soi, l’occultation des
problèmes, la négligence ou le déni. La grande majorité de ces personnes ne pensent à leur
santé que lorsque les troubles deviennent des handicaps ou à l’arrivée de l’accident. Elles se
préoccupent peu de leur rythme de vie, de leur régime alimentaire, des conditions de sécuri-
té. Le recours aux soins se fait tardivement.
1. L’aggravation des inégalités sociales face à la maladie et à la mort

● En 20 ans, l’espérance de vie a augmenté pour toute la population, mais avec une croissance
nettement plus marquée pour les plus favorisés.
● Ainsi, selon les chiffres de l’INSEE (11) portant sur l’analyse de données de 1982 à 1996, l’es-
pérance de vie des ouvriers de 35 ans est inférieure de 6,5 ans à celle des cadres et des
professions libérales.
● Pour les femmes, des inégalités d’espérance de vie existent également, mais les disparités sont
plus réduites que pour les hommes à 35 ans (différence de 3,5 ans d’espérance de vie entre
ouvrières et cadres-professions libérales).
● Entre ces deux extrêmes, le niveau de l’espérance de vie à 35 ans croît globalement en sui-
vant la hiérarchie des catégories professionnelles : ouvriers, employés, commerçants, cadres
- professions libérales.
● Un manœuvre a un risque trois fois plus élevé de mourir entre 35 et 65 ans qu’un ingé-
nieur.
● Comme le rappelait le rapport du Haut Comité de Santé publique en 1998, l’observation
ou l’évolution de la morbidité selon les groupes socioéconomiques avant 65 ans montre que
les taux de décès ont régressé plus rapidement ces dix dernières années dans les couches
sociales les plus aisées que chez les ouvriers (voir tableau n° 3).
Si l’espérance de vie des catégories les moins favorisées s’alignait sur celles des cadres,
10 000 décès prématurés par an pourraient être évités. INSERM (11)

● Pour les ouvriers-employés, les taux de décès entre 25 et 64 ans, ont diminué de 2 % entre les
deux périodes ; la mortalité de ce groupe est trois fois plus élevée que celle des cadres supé-
rieurs (2,5 fois, il y a 10 ans).
● Comme le montre le tableau n° 4, la surmortalité des ouvriers et employés par rapport
aux cadres et professions libérales concerne pratiquement toutes les causes de décès, en
particulier les maladies cardio-vasculaires, les cancers et les morts violentes.
Tableau n°3. Évolutions des différences de mortalité entre les groupes socioéconomiques.
– Évolution des décès de 25 à 64 ans entre 1981-1983 et 1989-1991 – Taux standardisés/âge.
Variation des taux Surmortalité par rapport à la catégorie

de décès « cadres supérieurs-professions libérales »
(81-83)/(89-91) (81-83) (89-91)
Masculin Féminin Masculin Féminin Masculin Féminin
Ouvriers-employés -2% -8% 2,5 1,1 3,0 1,5
Commerçants- 1% -3% 1,3 0,9 1,6 1,4
cadres moyens
Cadres supérieurs- - 19 % - 38 % 1,0 1,0 1,0 1,0
professions libérales
Source : Rapport 1998 du Haut Comité de la Santé publique (données Inserm-SC8).
Tableau n°4. Évolution des différences de mortalité entre classes sociales

– Évolution des décès du sexe masculin de 25 à 64 ans entre 1981-1983 et 1989-1991 – Taux standardisés par âge.
Variation des taux Surmortalité par rapport à la catégorie

de décès « cadres supérieurs-professions libérales »
(81-83)/(89-91) (81-83) (89-91)
O - E Cants- CS - O-E Cants- CS - O-E Cants- CS -
CM PL CM PL CM PL
Cancer poumon 28 % 35 % -3% 2,7 1,2 1,0 3,6 1,6 1,0
Cancer VADS -5% - 15 % - 29 % 7,6 2,4 1,0 10,2 2,9 1,0
Alcoolisme - 25 % - 33 % - 23 % 9,6 3,4 1,0 9,3 3,0 1,0
Infarctus - 14 % - 11 % - 47 % 1,5 1,0 1,0 2,5 1,6 1,0
Maladies
cérébro-vasculaires
et hypertensives - 18 % - 21 % - 38 % 2,5 1,4 1,0 3,3 1,8 1,0
Accidents circulation - 14 % -2% - 29 % 2,1 1,2 1,0 2,6 1,6 1,0
Suicides -2% -7% - 18 % 2,4 1,7 1,0 2,9 2,0 1,0
Légende : O - E : Ouvriers – Employés - Cants-CM : Commerçants - Cadres moyens -
CS -PL : Cadres supérieurs - Professions libérales
Source : Rapport 1998 du Haut Comité de la Santé publique (données INSERM-SC8).

2. Inégalités sociales et les comportements à risque

● Les inégalités sociales se retrouvent également dans les accidents de la voie publique. En plus
des données précédentes, une enquête a été réalisée sur plus de 200 000 accidents en 1997 à
partir de la base de données des procès-verbaux d’accidents corporels gérée par l’Inrets
(Institut national de recherche sur les transports et leur sécurité) (tableau n° 5).
● Le tabagisme est plus fréquent dans les milieux sociaux défavorisés. En 2000, parmi les plus
de 15 ans, presque 27 % déclarent fumer. Les taux de fumeurs les plus élevés s’observent dans
les ménages d’employés de commerce et d’ouvriers qualifiés ou non qualifiés, plus de 31 %.
À l’opposé, les taux de fumeurs les moins élevés concernent les ménages d’agriculteurs (14 %)
et ceux de cadres supérieurs (21 %) (12). Cette hiérarchisation selon le milieu social se confir-
me à âge et sexe comparables.
● Parallèlement, le taux d’échec d’arrêt du tabagisme est plus fréquent parmi les chômeurs
(54 %) que parmi les actifs occupés (44 %) ; parmi les familles monoparentales (60 %) que
parmi les couples avec enfant(s) (plus de 40 %) ; parmi les bénéficiaires du RMI (près de
60 %) que parmi les non-bénéficiaires (moins de 40 %) ; parmi les revenus les plus bas (près
de 50 % pour des revenus par unité de consommation inférieurs 4 500 francs [686 €]) que
parmi les revenus élevés (un peu plus de 30 % pour des revenus par unité de consommation
supérieurs à 8 500 francs [1 296 €]).
● Comme le décrit l’enquête « Santé, soins et protection sociale en 2000 » du CREDES (12) :
« Le taux d’échec est également lié aux variables socio-économiques. Une vie difficile, des
problèmes familiaux ou financiers ne facilitent pas l’arrêt du tabac. (…) Une fois de plus, ce
sont les plus vulnérables qui échouent le plus souvent. »
● À la fin des années 1990, entre 23 000 et 45 000 décès annuels sont attribuables à l’alcool
directement (cirrhose du foie, cancers) ou indirectement (accidents, traumatismes). La sur-
mortalité des employés et des ouvriers par consommation excessive d’alcool est 10 fois plus
importante par rapport à celle des cadres supérieurs et des professions libérales (travaux pré-
paratoires à l’élaboration de la loi relative à la politique de santé publique, mars 2003).
Tableau n°5. Gravité des accidents de la circulation chez les conducteurs selon la catégorie socio-
professionnelle en 1997 (en pourcentage).
Tués Blessés Blessés Indemnes

graves légers
Non-réponse 1,6 6,3 39,4 52,7
Conducteur professionnel 1,5 6,7 22,2 69,5
Agriculteur 4,0 11,4 22,4 62,1
Artisan, commerçant, profession indépendante 2,8 8,3 29,1 59,8
Cadre supérieur, profession libérale, chef d’entreprise 1,6 5,9 30,0 62,5
Cadre moyen, employé 1,5 6,9 40,4 51,3
Ouvrier 2,7 12,3 38,5 46,5
Retraité 4,7 12,0 31,6 51,7
Chômeur 3,0 10,4 39,7 47,0
Autre 2,6 14,9 47,9 34,5
Ensemble 2,5 10,6 38,9 48,0
Source : Cermes, IFRH, d’après les données du département Évaluation et Recherche en accidentologie, Inrets, 1997.

3. Les inégalités sociales de santé commencent dès la naissance et s’incrus-

tent à chaque étape de la vie
● Les différences sociales de mortalité s’observent dès le début de la vie. Selon les dernières
données – qui portent sur la deuxième moitié des années 1980 –, la mortalité périnatale –
c’est-à-dire dans les jours précédant et suivant la naissance – varie de 7,1 décès pour 1 000
naissances pour les enfants dont le père est cadre à 10,2 pour mille pour ceux dont le père
est ouvrier (à noter cependant qu’en 20 ans, les disparités à ce niveau se sont nettement atté-
nuées). Ces différences sont moins fortes pour la moralité infantile, même si elles existent
toujours.
● Les différences sociales de mortalité au début de la vie ne concernent pas seulement la mor-
talité, mais aussi la prématurité, et le faible poids de naissance. Le risque de naître préma-
turé est 1,2 à 2 fois plus élevé si les parents se situent au bas de l’échelle sociale que s’ils
sont cadres. Seule une petite partie de ces disparités est explicable par les facteurs de risque
classiques comme l’âge maternel, la parité, l’emploi, le tabac ou la surveillance prénatale.
● Au moment de l’adolescence, les enquêtes mettent en évidence le fait que les problèmes de
santé, de maturation somatique (taille, corpulence…) sont plus fréquents chez les plus
modestes.
● Les rares données chiffrées sur les inégalités en matière de santé pour les personnes âgées
résident dans la logique implacable qui frappe les plus déshérités tout au long de l’existence.
● Ainsi, une enquête a calculé, pour une population ayant pris sa retraite en 1972, que dix ans
après l’arrêt de l’activité professionnelle, 48 % des ouvriers étaient décédés, contre 18 % des
techniciens et des cadres.
4. Autres exemples d’inégalités sociales face à certaines pathologies

a) Cancers (tableau n° 4)
– La mortalité par cancer fait également apparaître des différences sociales importantes, et,
comme pour les maladies cardio-vasculaires, elles concernent aussi bien la survenue du can-
cer que la létalité.
– Peu de données existent en France, mais elles vont toutefois dans le même sens que la litté-
rature internationale. La survie après cancer est en moyenne plus basse dans les catégories
socioprofessionnelles plus défavorisées, et ce quelle que soit la localisation des cancers. En
revanche, le risque de survenue d’un cancer en fonction de la catégorie socioprofessionnel-
le dépend de la localisation du cancer. Ainsi, le risque est plus élevé dans les catégories
socioprofessionnelles basses pour les cancers du poumon, des voies aérodigestives supé-
rieures, de l’œsophage et du col utérin. Au contraire, le risque est plus élevé dans les caté-
gories élevées pour le cancer du côlon et le cancer du sein. Cependant, pour cette dernière
localisation, la relation semble s’inverser.
– Ces différences sociales d’incidence ne sont pas totalement expliquées par des différences
dans les facteurs de risque, notamment ceux liés au mode de vie ; le rôle des expositions
professionnelles intervient dans certains cancers, celui du recours au dépistage dans
d’autres.
b) Maladies cardio-vasculaires (tableau n° 5)

– Au cours des vingt dernières années, la mortalité par maladie coronarienne a nettement
diminué. Mais cette diminution a davantage bénéficié aux cadres qu’aux employés ou aux
ouvriers.
– Ainsi, en 1990, chez les hommes d’âge actif, le risque de mourir d’un infarctus était multi-
plié par 1,8 pour un ouvrier et par 3,5 pour un employé par rapport à un cadre. Selon les
données des registres MONICA (MONItoring trends and determinants in Cardiovascular disea-
se), ces différences sociales de santé concernent aussi bien la survenue (incidence) des mala-
dies – avec un risque particulièrement élevé pour les employés – que la létalité (mortalité
des personnes malades), particulièrement élevée chez les ouvriers.

– Des facteurs comme les comportements ou les conditions de travail peuvent expliquer en
partie les différences dans la survenue de la maladie, mais le recours aux soins préventifs et
la prise en charge médicale ambulatoire contribuent probablement aussi au différences de
létalité.
c) Tuberculose (tableau n° 6)
– La tuberculose est historiquement la maladie emblématique de la précarité. La décroissan-
ce depuis deux siècles du nombre des cas de tuberculose a pris fin en France en 1989.
– Cette situation a de multiples explications (13) :
* Détérioration de la situation économique et sociale.
* Diminution des moyens alloués à la lutte antituberculeuse.
* Immigration de sujets en provenance de pays à forte prévalence.
* Vieillissement de la population.
* Infection à VIH.
* Émergence de tuberculoses à germes résistants.
La tuberculose a deux profils épidémiologiques :
* Une forme endémique, dont le taux d’incidence varie selon le niveau d’accès aux soins,
de nutrition et d’hygiène des populations.
* Une forme épidémique au sein de populations à risque dans des situations particulières
(immunodéprimés hospitalisés, prisonniers, malnutris déplacés lors de conflits, etc.).
– En 2000, 6 714 cas de tuberculose ont été déclarés (France métropolitaine : 6 539 cas ;
départements d’outre-mer : 175 cas).
– Le taux d’incidence des cas déclarés en France métropolitaine était de 11,2 cas pour 100 000
habitants (depuis 1997 ce taux est stable).
– L’Île-de-France est la région française qui a le taux d’incidence le plus élevé :
28,8 pour 100 000 habitants en 2000 versus 4,6 dans le Limousin, soit plus de deux fois plus
élevé que le taux de la France métropolitaine.
– En 2000, 1 060 personnes ont déclaré une tuberculose à Paris (49,9/105) et 499 (36,1/105) en
Seine-Saint-Denis.
– Les personnes de nationalité étrangère de 25 à 39 ans étaient les plus touchées, avec un taux
d’incidence de 79 cas pour 100 000.
– Le taux d’incidence chez les enfants de moins de 15 ans de nationalité étrangère était huit
fois supérieur à celui observé chez les enfants de nationalité française (12,8/105 versus
1,6/105).
– La proportion de sujets infectés par le VIH parmi l’ensemble des cas de tuberculose était de
4,9 %.
Tableau n° 6. Incidence des cas déclarés de tuberculose, France métropolitaine, 1992 à 2000.
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Nombre de cas 8 605 9 433 8 868 8 483 7 432 6 683 6 475 6 508 6 539
Incidence/100 000 15,0 16,4 15,4 14,7 12,8 11,4 11,1 11,1 11,2
Source : Les cas de tuberculose déclarés en France en 2000, BEH n°16 / 17, 2002.
d) Saturnisme
– Le saturnisme est une intoxication aiguë ou chronique, professionnelle ou domestique, par
le plomb, ses vapeurs ou ses sels, qui pénètrent dans l’organisme par voie digestive ou res-
piratoire.
– La toxicité est essentiellement hématologique, neurologique et rénale.
– Le plomb se diffuse rapidement via la circulation sanguine dans les différents organes
comme le cerveau, les tissus fortement calcifiés (dents et os).

– Si la demi-vie du plomb dans les tissus mous et dans le sang est d’environ 30 jours, sa demi-
vie dans l’os est très longue, de l’ordre de 1 an dans l’os trabéculaire et de 10 à 20 ans dans
l’os compact.
– Le saturnisme fut la première maladie professionnelle indemnisée en France.
– Les manifestations aiguës sont exceptionnelles, et on s’attache surtout au dépistage précoce
des intoxications chroniques.
Épidémiologie :
– Cette « maladie de la misère » touche pas moins de 85 000 enfants de 1 à 6 ans en France
(source INSERM [14]).
– 2 % des enfants de 1 à 6 ans auraient une plombémie supérieure au taux normal accepté. –
Le plus souvent, ils ont décollé et sucé des fragments de peinture au plomb, dont ils appré-
cient le goût sucré.
– Les familles frappées par la maladie sont généralement entassées dans des taudis souvent
construits avant 1948 et qui sont répartis dans les centres urbains français.
– Il en resterait 1 700 000 en France aujourd’hui.
Signes cliniques :
Les signes cliniques d’une intoxication chronique par le plomb sont peu spécifiques : symp-
tômes pour la plupart du temps discret, insidieux.
– La colique de plomb constitue souvent la première manifestation spectaculaire dans la
phase clinique de l’intoxication chronique.
– Le liseré saturnin, ou liseré de Burton
* C’est un liseré gingival noirâtre s’accompagnant souvent de plaques pigmentées jugales,
ou plaques de Gubler, qui témoignent de la formation d’un dépôt de sulfure de plomb.
– Des lésions rétiniennes sous forme de taches grisâtres siégeant au pourtour de la macula
peuvent apparaître.
– Manifestations rénales : diminution de la filtration glomérulaire, goutte saturnine,
néphropathies tubulo-interstitielles dans les intoxications graves.
– Manifestations digestives : troubles de la motricité (constipation, douleurs abdominales).
– Le syndrome urinaire comprend une protéinurie discrète, une hématurie et une leucocyturie
microscopiques, un abaissement des clairances de l’urée et de la créatinine.
– Le syndrome vasculaire : hypertension artérielle et à-coups hypertensifs au cours de
coliques de plomb, parfois une sclérose artérielle au fond de l’œil.
– Le système nerveux est très sensible à l’action du toxique :
* Les manifestations centrales sont en général transitoires : troubles du comportement et
du sommeil, diminution des acquisitions et des performances cognitives, encéphalopa-
thies saturnines marquées par une amaurose, une surdité ou une aphasie de quelques
jours. Dans les intoxications graves, de violents accès convulsifs peuvent avoir lieu par-
fois accompagnés d’une composante psychique.
* Les manifestations périphériques sont plus tardives ; ce sont des atteintes névritiques
motrices pures. La forme habituelle est la paralysie pseudo-radiale avec atteinte élective
de l’extenseur commun. À sa phase d’état, elle est bilatérale et symétrique. L’atteinte des
membres inférieurs est beaucoup plus rare.
– Effets possibles sur la croissance fœtale, la durée de gestation et l’apparition de malfor-
mations.
– Une étude sur le risque de diminution de QI dans la population française d’enfants expo-
sés à de faibles doses de plomb a été réalisée et extrapolée à la population d’enfants de 1 à
6 ans vivant en France. La distribution des plombémies dans la tranche d’âge 1-6 ans dans
cette étude montre que 98 % des valeurs se situent entre 0 et 100 µg/l. Pour cet intervalle,
on ne peut pas quantifier la relation entre l’exposition au plomb et la valeur du QI dans

l’état actuel des connaissances. Pour des plombémies d’au moins 100 µg/l : une augmenta-
tion de 100 µg/l de la plombémie est associée à une perte moyenne de 2 points de QI.
– Interférence à plusieurs niveaux de la synthèse de l’hème :
● Augmentation de l’ALA sérique et de la protoporphyrine intra-érythrocytaire (porphyrie
secondaire).
● Anémie normochrome normocytaire.
– Études en cours sur les potentialités cancérigènes du plomb quand celui-ci est associé à
d’autres métaux
Diagnostic :
– Examen clinique : il est assez souvent négatif. Il permet de découvrir une pâleur cutanéo-
muqueuse, un ballonnement abdominal, une corde colique gauche, des troubles du com-
portement et un retard dans les acquisitions psychomotrices.
– La plombémie, qui correspond au taux de plomb dans le sang, est le marqueur essentiel de
l’intoxication par le plomb. La limite se situe à 100 µg/l. Au-delà, on considère qu’il y a
imprégnation pathologique ou exposition dangereuse. Les taux de plomb dans les dents ou
les cheveux sont des marqueurs rétrospectifs d’exposition réelle.
Traitement :
– Il doit comporter, d’une part, l’élimination du plomb sous une forme non toxique et, d’autre
part, un traitement symptomatique destiné à atténuer ou à guérir les accidents déclarés.
– Traitement spécifique : il est fondé sur le principe de la fixation du plomb sous une forme
non toxique et à son élimination sous contrôle méthodique. Pour cela, on dispose de chéla-
teurs capables de mobiliser le plomb fixé dans les tissus. Actuellement, il y’a trois agents
chélateurs efficaces dans le traitement du saturnisme :
* Le BAL (British anti-Lewisite), ou Dimercaprol administré par voie intramusculaire.
* L’EDTA calcique administré par perfusion lente en une heure, 1 à 2 fois/24 heures (cure
de 3 à 5 jours à répéter après un intervalle de 7 jours).
* Le DMSA (acide dimercaptosuccinique), qui est un chélateur oral.
– Traitement symptomatique : pour les douleurs abdominales, on peut utiliser l’injection intra-
veineuse lente d’atropine ou de la chlorpromazine par voie intramusculaire ou une perfu-
sion de soluté glucosé isotonique. Pour les accidents neurologiques, rénaux, on utilise des
méthodes classiques non particulières au saturnisme.
e) Infections à transmission vectorielle (11, 15)

– Ces maladies sont liées au contact avec les tiques des petits rongeurs forestiers ou avec les
animaux domestiques exposés aux mêmes conditions d’hygiène précaire que leurs maîtres.
– Bartonelloses :
Les deux espèces les plus fréquentes sous nos climats sont :
* Bartonella henselae, agent de la maladie des griffes du chat, dont le vecteur est soit le chat
lui-même (morsure ou griffure), soit la puce du chat (Ctenocephalides felis).
* Bartonella quintana, agent de la fièvre des tranchées, dont le vecteur est le pou du corps
(Pediculus humanus corporis). La recrudescence des poux chez les SDF des pays industria-
lisés a favorisé la diffusion des infections à B. quintana.
– Il s’agit d’une des trois principales causes d’endocardite à hémoculture négative.
– Elle peut se développer sur des valves natives et se compliquer d’anévrisme artériel à dis-
tance.
– La pédiculose pourra orienter le diagnostic étiologique, les signes cliniques n’étant pas
spécifiques.
– L’étiologie est obtenue par la sérologie et l’hémoculture en condition spéciale.
– Le traitement repose chez l’immuno-compétent sur les cyclines ou les macrolides et chez
l’immunodéprimé sur l’association de doxycycline et d’un aminoside.

f) Diphtérie
– Une épidémie de diphtérie sévit dans plusieurs pays de l’ex-URSS depuis le début des
années 1990.
– En France, la majorité des isolements de Corynebacterium diphteriae proviennent d’hémocul-
tures de patients SDF et alcooliques de la région parisienne (16).
g) Santé bucco-dentaire
– La santé bucco-dentaire des enfants est le seul élément connu de la santé des enfants selon
la situation sociale des familles.
– Des enquêtes nationales répétées depuis 1987 montrent une amélioration globale de l’état
de santé dentaire des enfants.
– Cependant, il existe toujours des différences importantes selon la catégorie socioprofes-
sionnelle des parents, aussi bien pour le nombre moyen de dents cariées, absentes, ou obs-
truées que pour le pourcentage d’enfants indemnes de caries.
– En 1998, à 12 ans, 47 % d’enfants de cadres supérieurs sont indemnes de caries, 43 % dans
les catégories intermédiaires, contre 32 % seulement chez les enfants d’ouvriers (voir
tableau n° 7).
– La santé bucco-dentaire des adultes présente les mêmes caractéristiques sociales que celles
des enfants.
– Une enquête du CREDES (17) menée sur 80 centres de soins gratuits montre que les per-
sonnes démunies ont un état dentaire moins bon que la population générale (tableau n° 8).
– Si ces inégalités sociales de santé peuvent résulter en partie de différences dans les pratiques
de prévention individuelle (hygiène dentaire, alimentation…), l’accès aux soins préventifs
ou curatifs précoces joue également un rôle, notamment en raison de leur coût : les soins
dentaires sont ceux auxquels les personnes renoncent le plus fréquemment lorsqu’il y a
renoncement aux soins pour des raisons financières.
Tableau n° 7. Pourcentage d’enfants indemnes

de caries à 12 ans selon la catégorie socio-professionnelle des parents.
1990 1993 1998
Agriculteurs 18 27 33
Artisans, commerçants 24 39 38
Cadres supérieurs 34 43 47
Professions intermédiaires 23 31 43
Employés 24 38 43
Ouvriers 21 31 32
Autres 16 25 30
Ensemble 23 35 39
Source : Rapport du Haut Comité de Santé publique sur la santé en

France en 2002.

Tableau n° 8.
Nombre moyen de dents manquantes déclarées selon l’âge et le sexe.
Population Population
générale en situation précaire
Hommes Femmes Hommes Femmes

15 à 24 ans 0,6 0,4 1,9 1,6
25 à 34 ans 1,0 1,0 2,6 1,9
35 à 50 ans 1,6 1,4 6,6 5,6
50 ans et plus 2,7 2,1 11,7 5,5
Source : CREDES, Précalog 1999-2000 et INSEE-CREDES, enquête sur la santé et les

soins médicaux 1991-1992.
5. Souffrance psychique liée à la détresse sociale

● La santé mentale peut être envisagée à la fois comme une conséquence de difficultés sociales
vécues et comme l’une des « causes » de l’entrée dans un processus de précarisation.
● En Île-de-France, les dépressions sévères sont respectivement 2 et 1,4 fois plus fréquentes
chez les hommes et les femmes percevant le RMI que chez les autres.
– Le CREDES a également montré que l’absence d’emploi est le facteur socioéconomique le
plus lié à l’existence d’une dépression : elle concerne respectivement 32 % et 8 % des
hommes inactifs et actifs (et 24 % des hommes chômeurs), et 44 % et 19 % des femmes inac-
tives et actives.
● Le syndrome d’exclusion (18) comporte un trépied symptomatique associant honte, déses-

pérance et inhibition affectivo-cognitive qui permet de le reconnaître et de le différencier
d’une maladie mentale.
a) La honte est le pivot. Inavouable, elle condamne à la solitude et au repli sur soi, quand elle
ne conduit pas à l’alcoolisme. Elle entraîne le refus de communiquer, entrave la rencontre avec
l’autre.
b) La désespérance peut ressembler à un état dépressif, à la différence près que la désespéran-

ce est étroitement liée au contexte et peut disparaître si celui-ci s’améliore. La désespérance
peut évoluer au désespoir et conduire au suicide.
c) L’inhibition affectivo-cognitive est un mécanisme de défense mis en place par l’exclu pour
se protéger de la honte et de la désespérance. Il s’efforce de se fermer aux émotions et aux sen-
sations désagréables pour ne pas être blessé par elles. Les conduites addictives sont parfois uti-
lisées pour renforcer ce mécanisme d’inhibition. Il s’efforce de mettre ses facultés intellec-
tuelles en veilleuse pour ne pas penser à un passé d’inclus qui n’est plus, à un présent où il n’a
pas sa place et à un avenir plus qu’incertain.
● Chacun de ces symptômes est en soi un facteur d’exclusion.
● Si le syndrome d’exclusion est probablement réversible à ses débuts, lorsque l’exclusion se
prolonge, il évolue pour son propre compte et les troubles se chronicisent.
● C’est pourquoi Jean Maisondieu suggère qu’une écoute spécialisée, voire une authentique
psychothérapie, soit proposée précocement, afin d’aider le sujet encore apte à utiliser ses
potentialités personnelles à enrayer sa chute dans l’univers morbide de l’exclusion.
Il n’y a pas de maladie de la précarité, mais il y a une fréquence augmentée de maladies

« connues » dans les populations précarisées.

6. Précarité et accès aux soins

● Le recours au médecin est lié au milieu social. En 2000, une enquête du CREDES (12)
montre que les ménages d’artisan-commerçant ou d’ouvriers recourent moins souvent au
médecin que ceux des ménages de cadres, professions intermédiaires ou employés adminis-
tratifs (respectivement moins de 33 % et plus de 37 %).
● Le revenu est également lié au recours au médecin. Après ajustement sur l’âge et le
sexe, les ménages qui disposent de plus de 8 500 francs/unité de consommation/mois ont une
probabilité augmentée de 24 % de voir un médecin en un mois par rapport aux personnes
vivant dans des ménages à moins de 3 500 francs/unité de consommation/mois.
● Ces résultats divergent selon la spécialité médicale. Après ajustement sur l’âge et le sexe, les
ménages d’ouvriers non qualifiés consomment plus de visites de généralistes, tandis que les
ménages de cadres supérieurs et d’employés administratifs ont plus recours au spécialiste.
● En 1998, un Français sur sept (14 %) déclarait avoir renoncé à se soigner, faute de moyens
financiers ; parmi les chômeurs, ils étaient 30 % et 28 % parmi les personnes sans couvertu-
re maladie complémentaire (19). Le cas des soins dentaires est à cet égard symptomatique.
Les données du CREDES (extraites de l’enquête « Précalog » [17]) montrent que près de 60 %
des usagers des centres de soins gratuits invoquent des problèmes financiers pour expliquer
le non-remplacement de leurs dents, soit deux fois plus souvent qu’en population générale.
● Ces résultats s’expliquent en partie par la présence ou non d’une couverture maladie com-
plémentaire. Comme le décrivait en 1998 le Haut Comité de Santé publique (3), les personnes
qui ont les revenus les plus bas sont celles qui bénéficient le moins d’une couverture com-
plémentaire, le financement de leur consommation de santé restant à leur charge dans des
proportions plus importantes. Donc, de ce fait elles ont tendance à moins consommer.
● D’autres travaux du CREDES montrent l’impact de la qualité de la complémentaire sur le

recours aux soins (20). « Toutes choses égales par ailleurs », les individus qui ont une cou-
verture complémentaire faible recourent 2,1 fois plus souvent au médecin que les non cou-
verts, ceux qui ont une couverture moyenne recourent 2,3 fois plus souvent au médecin que
les non-couverts, ceux qui ont une couverture élevée recourent 2,7 fois plus souvent au méde-
cin que les non-couverts ; sachant que les patients non couverts consommaient, en moyenne
en 1998, 0,1 séance par mois.
● Le corollaire est également empiriquement vérifié. Depuis la mise en place d’une couvertu-
re maladie complémentaire gratuite (avec la CMU), les bénéficiaires du RMI ont un recours
au médecin similaire à celui des non bénéficiaires du RMI, ce qui n’était pas le cas avant (12).
● « Toutes choses égales par ailleurs », de nombreuses variables restent liées au fait de recourir
au moins une fois à un médecin au cours des 30 jours d’observation :
– Les agriculteurs, tout comme les artisans-commerçants et les ouvriers non qualifiés recourent
significativement moins souvent au médecin que les employés administratifs (OR < 0,8).
– À l’inverse, plus la personne est diplômée et plus elle recourt au médecin.
– Le niveau de protection sociale explique également le recours ou non à un médecin. Les
personnes exonérées du ticket modérateur et protégées par une couverture complémentaire
déclarent plus souvent recourir à un médecin (OR = 1,42).
● Au total, les personnes en situation précaire recourent moins aux soins que la population
générale ; que la précarité soit estimée par l’appartenance à une catégorie socioprofession-
nelle, par le niveau de revenu ou par l’accès et la qualité d’une couverture maladie complé-
mentaire.

LUTTE CONTRE LA PRÉCARITÉ

ET L’EXCLUSION
« Garantir sur l’ensemble du territoire l’accès effectif de tous aux droits fondamentaux dans les
domaines de l’emploi, du logement, de la protection de la santé, de la justice, de l’éducation,
de la formation et de la culture, de la protection de la famille et de l’enfance » est une mission
essentielle de l’État, comme le rappelle ce 1er article de la loi du 29 juillet 1998.
A/ Programmes de lutte contre la précarité et l’exclusion

1. Les outils d’orientation de la politique nationale
a) Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale (CNLE,
décret n° 99-216 du 22 mars 1999)
– Placé auprès du Premier ministre, le conseil assiste de ses avis le Gouvernement de toutes
les questions de portée générale qui concernent la lutte contre la pauvreté et l’exclusion
sociale.
– Il assure une concertation entre les pouvoirs publics et les associations, organisations et
personnalités qualifiées qui agissent dans le domaine de la lutte contre la pauvreté et l’ex-
clusion sociale.
– Il peut être consulté par le Premier ministre sur les projets de texte législatif ou réglemen-
taire et sur les programmes d’action relatifs à l’insertion et à la lutte contre la pauvreté et
l’exclusion sociale. Il peut également être saisi pour avis par les membres du Gouvernement
dans les domaines qui relèvent de leur compétence.
– Le conseil peut, de sa propre initiative, proposer aux pouvoirs publics les mesures qui
paraissent de nature à améliorer la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale.
– Le conseil peut proposer à l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale les études
qui lui paraissent de nature à améliorer la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale.
b) Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale (décret no 99-215 du 22 mars

1999)
– L’observatoire définit chaque année un programme de travail qui précise notamment les
études qu’il fait réaliser.
– Ce programme de travail est élaboré en tenant compte des avis et recommandations formu-
lés par le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale.
– L’observatoire peut convenir de programmes d’études avec tout organisme public ou privé,
départemental ou régional, dont la mission est l’observation des situations de pauvreté et
d’exclusion.
– Il peut associer à ses travaux des personnalités extérieures, françaises et étrangères, qu’il
choisit en raison de leur compétence ou de leur fonction.
2. Lutte régionale contre la précarité etl’exclusion

a) Les services de l’État
– Les programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) institués par la loi
du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions dont l’objectif est de
mieux connaître l’ensemble des difficultés d’accès à la prévention et aux soins (organisationnels,
psychologiques, culturels, sociaux, etc.) des personnes en situation de précarité afin de propo-
ser des adaptations de notre système de santé réellement adaptées à leurs besoins.
– Les PRAPS s’inspirent de l’expérience des plans départementaux d’accès aux soins (PDAS),
prévus par une circulaire du 21 mars 1995, qui n’avaient rencontré qu’un succès mitigé.
– En effet, seul une douzaine de départements ont mis en place un plan de ce type.
– Les PRAPS diffèrent des PDAS par leur caractère obligatoire et leur niveau d’organisa-
tion régional.
– En outre, les PRAPS comportent, au même titre que la dimension curative, une dimension
préventive.

– Les PRAPS sont intégrés dans la réflexion présidant à l’élaboration des schémas régionaux
d’organisation sanitaire (SROS). Ils sont dotés, en 1999, de 250 millions de francs (un peu
plus de 38 millions d’euros) selon le projet de loi de finances.
b) Collectivités locales
– Le conseil général est en charge de l’organisation et de la distribution des prestations d’ai-
de sociale relevant du département : l’aide sociale à l’enfance, hébergement des handicapés
allocation compensatrice (aux personnes handicapées, aux personnes âgées), le revenu mini-
mal d’insertion (RMI).
– L’activité des services d’aide sociale est organisée librement dans le respect des conditions
légales fixées par l’État.
– Un règlement départemental d’aide sociale (RDAS) est élaboré. Il établit localement les
conditions d’attribution des prestations et prises en charge ainsi que les règles de contrôle
des établissements et services qui dispensent des prestations d’aide sociale.
– Le département assume la charge financière des prestations qu’il dispense. Les dépenses
nettes d’aide sociale engagées par les départements se sont élevées, en 1999, à près de 84 mil-
liards de francs (12,8 milliards d’euros).
– Les centres communaux d’action sociale (CCAS), créés en 1986 en remplacement des
bureaux d’aide sociale, procèdent annuellement à une analyse des besoins sociaux de l’en-
semble de la population (familles, jeunes, personnes âgées, handicapés, personnes en diffi-
culté).
– Ils mettent en œuvre une action sociale générale, des actions spécifiques et interviennent au
moyen de prestations en espèces ou en nature. – Ils participent aux enquêtes sociales préa-
lables à l’admission à l’aide sociale ou médicale.
– Ils sont également les services instructeurs des demandes de RMI.
c) Service public hospitalier

– Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) ont été créées par la loi d’orientation
relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998.
– Ces permanences sont le fruit d’un double constat :
* L’augmentation du nombre des passages aux urgences liée aux situations d’exclusion,
phénomène symptomatique des difficultés d’accès aux soins ambulatoires.
* Le cloisonnement institutionnel entre le champ médical et le champ social.
– Il s’agit de cellules de prise en charge médico-sociale ayant pour but de faciliter l’accès aux
soins, à la prévention et aux dépistages des personnes démunies, de répondre à leurs pro-
blèmes touchant la protection maternelle et infantile mais aussi de les accompagner dans les
démarches nécessaires à la reconnaissance de leur droit.
– Pour les personnes ne possédant ni domicile fixe ni résidence stable, de passage ou en séjour
temporaire dans le département, dépourvues de ressources et de droit à un régime de pro-
tection sociale, l’État, par convention avec les établissements de santé (publics et privés par-
ticipant au service public), assure la prise en charge :
* Des actes médicaux courants.
* Des actes de radiologie et de biologie,
* Des produits pharmaceutiques remboursables par la Sécurité sociale.
– Les PASS ne doivent pas être des filières spécialisées pour les démunis mais doivent leur
procurer l’accès aux soins dans les mêmes conditions que pour l’ensemble de la population.
– Elles regroupent physiquement les acteurs médicosociaux en un même lieu et seront situées
dans les services d’urgence ou à leur proximité et pourvues de moyens de circulation faciles
avec les divers services de consultations, d’examen et de soins.
– Le service public hospitalier est désormais tenu, à l’issue de l’admission ou de l’héberge-
ment des malades, de s’assurer qu’ils disposent des conditions d’existence nécessaire à la
poursuite de leur traitement.
– À cette fin, ils orientent les sortants ne disposant pas de ces conditions vers les organismes
pouvant les aider.

B/ Protection sociale face à l’exclusion

1. Minima sociaux (21 à 24)
● La pauvreté est, comme nous l’avons vu, un élément déterminant du processus de précarisa-
tion.
● Le volet solidarité du système de protection sociale français comporte actuellement huit allo-
cations différentes qui permettent de garantir un minimum de ressources aux personnes
non ou insuffisamment couvertes par le système d’assurance.
● Ces allocations sont appelées des minima sociaux. Il s’agit de prestations non contributives
(il n’a pas de cotisations préalables), financées par l’impôt, versées sous conditions de res-
sources déterminées par la loi et servies par les guichets des organismes de Sécurité sociale.
● Au 31 décembre 2000, on dénombrait un peu plus de 3 millions d’allocataires de minima
sociaux en France métropolitaine, soit une baisse d’environ 3 % par rapport au 31 décembre
1999 (tableau n° 9).
a) Revenu minimum d’insertion (RMI)

– Le Revenu minimum d’insertion a été instauré par la loi du 1er décembre 1988 modifiée par
la loi du 29 juillet 1992.
– Il garantit des ressources minimales à toute personne de plus de 25 ans (ou de moins de 25
ans ayant au moins un enfant né ou à naître), ainsi qu’aux étrangers titulaires de la carte de
résident ou d’un titre de séjour.
– En plus du paiement de la prestation versée par la CAF ou la MSA, un contrat d’insertion
doit être établi entre le bénéficiaire du RMI et le représentant de l’État dans le département.
Montant maximal du RMI (jusqu’au 31 décembre 2002) :
Nombre Personne Couple

d’enfants seule
0 405,62 euros 608,43 euros
1 608,43 euros 730,12 euros
2 730,12 euros 851,81 euros
Par enfant 162,25 euros 162,25 euros
en plus
– Le RMI permet une aide à l’accès au logement et à la Sécurité sociale.

– Au 31 décembre 2000, on dénombre 965 200 allocataires du RMI en France métropolitaine,
ce qui représente une population totale couverte (allocataires, conjoint et enfants à charge)
de 1 891 800 personnes.
b) Allocation de solidarité spécifique (ASS)
– L’ASS est servie par les ASSEDIC aux chômeurs qui ont épuisé leurs droits aux allocations
d’assurance chômage et qui justifient d’au moins cinq années d’activité salariée au cours des
dix dernières années précédant la rupture du contrat qui a ouvert droit à l’indemnisation au
titre de l’assurance chômage.
– Dans le cas général, cette allocation représente une aide de 13,10 euros par jour (au
1er juillet 2001).
c) Allocation d’insertion (AI)

– Créée en 1984, gérée par les ASSEDIC, l’AI est réservée, depuis 1992 : aux détenus libérés
(sous réserves de quelques exceptions) à l’issue d’une période au moins égale à deux mois de
détention et aux personnes en attente de réinsertion ou en instance de reclassement (rapa-
triés, apatrides, réfugiés et personnes ayant sollicité l’asile en France, salariés expatriés non
couverts par le régime d’assurance chômage, etc.).
– Il s’agit d’une allocation de 9,23 euros par jour (au 1er juillet 2001).

Tableau n° 9. Allocataires de minima sociaux en métropole au 31 décembre (en milliers) :
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Revenu
minimum
d’insertion 488,4 575,0 696,6 803,3 840,8 903,1 956,6 993,3 1017,8 965,2
Allocation
de parent isolé 133,0 138,0 145,0 152,0 148,0 49,1 150,9 150,9 155,2 156,8
Allocation aux
adultes
handicapés 533,0 549,0 563,0 576,3 593,5 609,6 627,7 647,0 671,3 689
Allocation
supplémentaire
d’invalidité 121,3 112,2 109,2 108,0 103,4 101,2 100,7 100,7 100,0 99,0
Allocation
de solidarité
spécifique 350,4 342,1 395,4 454,1 485,8 513,0 480,1 487,8 470,8 429,7
Allocation
d’insertion 111,8 29,7 21,5 19,7 18,4 15,1 16,1 21,1 25,1 32,1
Allocation
supplémentaire
de vieillesse 1131,2 1068,5 1058,5 965,9 908,8 861,3 805,1 760,3 727,5 700,0
Allocation
d’assurance
veuvage 15,7 15,8 16,0 16,3 16,2 17,0 18,2 19,6 20,0 19,0
Ensemble 2884,9 2830,4 3005,2 3095,6 3115,0 3169,3 3155,4 3180,0 3187,7 3090,8
Évolution en % 0,8 % -1,9 % 6,2 % 3,0 % 0,6 % 1,7 % -0,4 % 0,8 % 0,2 % -3,0 %
Source : les allocataires des minima sociaux en 2000, DREES, études et résultats n°148, décembre 2001.
d) Allocation de parent isolé (API)

– L’API a été créée en 1976 pour apporter un minimum de ressources aux personnes isolées
assumant seules la charge d’un enfant.
– Les enfants doivent avoir moins de 18 ans (20 ans s’ils sont encore à la charge au sens des
prestations familiales).
– La femme seule enceinte est, pour l’enfant à naître, assimilée à un parent isolé, à condition
qu’elle ait effectué la déclaration de grossesse et qu’elle subisse les examens prénataux.
– L’allocation est versée par la CAF ou la MSA.
Revenu minimal garanti par l’API (au 1er juillet 2001).
Situation Montant
de l’allocation
(par mois)
Femme enceinte sans enfant 502,32 €
Parent isolé, 1 enfant à charge 669,71 €
Par enfant supplémentaire 167,39 €

e) Allocation aux adultes handicapés (AAH)

– Créée par la loi du 30 juin 1975, l’AAH permet d’assurer un minimum de ressources aux per-
sonnes handicapées sans ressources, ou disposant de revenus modestes, qui ne peuvent pré-
tendre à un avantage de vieillesse ou d’invalidité ou à une rente d’accident du travail.
– Les conditions d’ouverture du droit sont appréciées par les COTOREP.
– Le bénéficiaire doit justifier d’un taux d’incapacité permanente d’au moins 80 % ou 50 %
en cas d’impossibilité reconnue (par la COTOREP) de se procurer un emploi du fait du han-
dicap.
– Il doit être âgé de 20 ans et plus (16 ans pour tout enfant n’ouvrant plus droit aux alloca-
tions familiales).
– Le paiement de l’allocation est assuré par la CAF ou la MSA.
– Un complément d’AAH (16 % du montant de l’AAH) a été institué en juillet 1994. Il est
versé à l’allocataire sous certaines conditions : avoir un taux d’incapacité permanente d’au
moins 80 % ; percevoir l’AAH à taux plein, ou à taux réduit en raison d’un cumul avec un
avantage de vieillesse, d’invalidité ou d’une rente d’accident du travail ; disposer d’un loge-
ment indépendant et percevoir à ce titre une aide personnelle au logement.
– Une allocation compensatrice, financée par les conseils généraux, peut être servie aux béné-
ficiaires de l’AAH dont l’incapacité est d’au moins 80 % et nécessite l’aide d’une tierce per-
sonne pour les actes essentiels de la vie.
Montant des allocations aux adultes handicapés au 1er juillet 2001.
Montant
(en euros/mois)
AAH « classique » 557,12
Minimum en cas
d’hospitalisation 94,67
Minimum en cas
d’hébergement
ou d’incarcération 66,93
Complément d’AAH 89,18
Des réflexions sont menées actuellement pour améliorer ces aides aux personnes handicapées.
f) Allocation supplémentaire d’invalidité

– Créée en 1930, elle permet d’assurer un minimum de ressources aux titulaires d’une pen-
sion d’invalidité servie par un régime de Sécurité sociale au titre d’une incapacité perma-
nente ayant réduit des deux tiers au moins la capacité de travail, lorsque cette pension
d’invalidité est inférieure à un certain montant. Le bénéficiaire doit être âgé de 60 ans.
– L’allocation est servie par la CRAM et la MSA.
g) Allocation supplémentaire de vieillesse

– Créée en 1956, elle est un complément de ressources qui permet de porter au niveau du « mini-
mum vieillesse » (557,12 euros/mois pour une personne seule ; 999,43 euros/mois pour un
ménage) les revenus des personnes âgées disposant de faibles moyens d’existence.
– Le bénéficiaire doit être âgé de plus de 65 ans (ou de 60 ans en cas d’inaptitude au travail),
être titulaire, soit d’un ou plusieurs avantages de base, contributifs ou non, attribués par des
régimes obligatoires d’assurance vieillesse (salariés ou non salariés).
– L’allocation supplémentaire est servie par les caisses de retraite et ne peut être suspendue
que si la condition de ressources n’est plus vérifiée.
– Pour les personnes seules, à 4 024,86 euros par an à compter du 1er janvier 2002.
– Pour les couples mariés, à 6 641,57 euros par an à compter du 1er janvier 2002.

h) Allocation d’assurance veuvage

– Créée en 1980, elle permet d’assurer un minimum de ressources au conjoint survivant d’un
assuré social.
– Le bénéficiaire doit être âgé de moins de 55 ans et avoir élevé au moins un enfant pendant
9 ans avant son 16e anniversaire ou élever, au moment du veuvage, au moins un enfant. Il
ne doit pas vivre maritalement avec une autre personne.
– L’allocation est versée par la CNAV et la MSA pendant 3 ans au maximum dans le cas géné-
ral, ou jusqu’à ce que l’allocataire ait 55 ans si le veuvage intervient après 50 ans.
2. Couverture maladie universelle (CMU)

● Instaurée par la loi du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle,
la CMU est entrée en vigueur le 1er janvier 2000. • Ce dispositif comporte deux volets, la
CMU de base et la CMU complémentaire.
a) Affiliation à l’assurance maladie sur critère de résidence ou CMU de base

– La CMU de base permet d’affilier automatiquement au régime général de l’assurance mala-
die, sur critère de résidence, toute personne résidant en France de façon stable et régulière,
si elle n’a pas de droits ouverts à un autre titre à un régime d’assurance maladie (à titre pro-
fessionnel, d’allocataire ou d’ayant droit d’un assuré).
– L’ouverture des droits est conditionnée par le dépôt d’une demande auprès de la caisse d’as-
surance maladie (caisse de Sécurité sociale). Les personnes dont le revenu fiscal annuel est
supérieur à 6 505 euros (42 670 francs) doivent acquitter une cotisation annuelle de 8 % sur
le montant des revenus supérieur à ce seuil. Les personnes dont le revenu fiscal se situe au-
dessous du seuil, les bénéficiaires du RMI et les bénéficiaires de la CMU complémentaire
sont exemptés de cotisations.
– L’accès effectif à la « CMU de base » concerne les quelque 700 000 personnes qui, avant
la mise en place de la CMU, ne relevaient toujours pas d’un régime de base à partir des cri-
tères d’affiliation socioprofessionnels traditionnels. Parmi elles, 150 000 étaient dépour-
vues de toute protection sociale et 550 000 étaient couvertes par le biais de l’assurance
personnelle.
– Au 31 mai 2002, le nombre de bénéficiaires estimés par la CNAMTS étaient 764 934
(plus 556 664 ayants droit, soit au total 1 321 598 personnes).
b) CMU complémentaire
– La CMU complémentaire permet de fournir une couverture complémentaire gratuite à
toute personne résidant en France de manière stable et régulière sous condition de ressour-
ce fixée par décret.
– Elle remplace l’aide médicale gratuite dispensée par les conseils généraux dans le cadre de
l’aide sociale décentralisée. Les personnes qui bénéficiaient, en 1999, de l’aide médicale, y
compris les titulaires du RMI, ont été transférées automatiquement à la CMU complémen-
taire au 1er janvier 2000.
– La CMU complémentaire permet la prise en charge avec dispense d’avance de frais du tic-
ket modérateur, du forfait journalier et des frais supplémentaires concernant les prothèses
dentaires, l’orthopédie dento-faciale et certains dispositifs médicaux à usage individuel
(lunettes, audioprothèses…). Le demandeur choisit si les prestations seront gérées par une
caisse d’assurance maladie ou un organisme complémentaire ayant indiqué vouloir assurer
cette gestion (assureur privé, mutuelle).
– L’ouverture des droits est conditionnée par le dépôt d’une demande auprès de la caisse d’as-
surance maladie.
– Le plafond de ressources concerne les ressources des douze derniers mois précédant la
demande et varie selon la composition du foyer. Il est majoré de 50 % pour la deuxième per-
sonne, de 30 % pour les troisième et quatrième personnes et de 40 % à partir de la cinquiè-
me personne (voir tableau ci-dessous).

Nombre 1er janvier 2000 En 2002

de personnes
au foyer
1 personne 534 euros 562 euros
seule (3 500 F)
2 personnes 801 euros 843 euros
(5 250 F)
3 personnes 961,2 euros 1 011,6 euros
(6 300 F)
4 personnes 1 121,4 euros 1 180,2 euros
(7 350 F)
5 personnes 1 335 euros 1 405 euros
(8 750 F)
– Le foyer CMU se compose du demandeur, de son conjoint et des enfants de moins de 25 ans
sous certaines conditions.
– Selon les estimations du gouvernement, la CMU complémentaire devait couvrir six mil-
lions de personnes (dont trois millions de foyers), soit 10 % de la population.
– Au 31 mai 2002, 4 369 026 personnes (assurés et ayants droit) bénéficient de cette cou-
verture complémentaire gratuite (chiffres disponibles sur le site Internet de la CNAMTS).
C/ Lutte contre le saturnisme

● Avril 1993 : création du Comité technique plomb par le ministère de la Santé.
● Circulaire du 1er décembre 1993 : extension à tous les départements français du dépistage des
enfants intoxiqués au plomb.
● Janvier 1995 : mise en place d’un système national de surveillance du saturnisme.
● 29 juillet 1998 : loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions prévoit le déclen-
chement d’une procédure d’alerte suivie de mesures contraignantes pour le propriétaire du
logement incriminé :
1. Procédure d’alerte
● Le médecin qui dépiste un cas de saturnisme chez un enfant en informe les parents et, sous
pli confidentiel, le médecin de la DDASS,
● Celui-ci communique l’information au médecin de la PMI et au préfet, qui procède alors au
diagnostic de l’immeuble. Si ce diagnostic est positif, le médecin de la DDASS propose à tous
les habitants de l’immeuble avec enfants mineurs une visite médicale de dépistage de la
plombémie chez ces derniers.
2. Mesures contraignantes
● Le préfet informe le ou les propriétaires (ou le syndicat de copropriété) de son intention de
faire exécuter les travaux propres à supprimer les risques d’exposition au plomb.
● Dans les 10 jours qui suivent, le ou les intéressés peuvent soit contester la décision préfecto-
rale devant le Tribunal de Grande Instance (procédure du référé), soit s’engager à procéder
aux travaux requis dans un délai d’un mois.
● En cas d’inertie du propriétaire ou d’absence d’engagement des travaux à effectuer, le préfet
fait exécuter les travaux, le propriétaire en assume le coût.
● En outre, la loi fait obligation d’annexer un état des risques d’exposition au plomb à tout
contrat ou promesse de vente portant sur un immeuble d’habitation construit avant 1948 et
situé dans une zone à risque d’exposition au plomb délimitée par le préfet.
a) 13 janvier 1999 : mise en place d’un plan de prévention du saturnisme dans chaque dépar-
tement (plan intégré dans le cadre des PRAPS).

– La mise en place du dossier médical de liaison entre les services départementaux de PMI et
les services de promotion en faveur des élèves facilitera un meilleur suivi des enfants.
– Tout médecin dépistant un cas de saturnisme devra en informer le médecin de la
DDASS ou le médecin responsable de PMI.
b) Décret n° 99-363 du 6 mai 1999 :

– le saturnisme chez les enfants mineurs fait l’objet d’une transmission obligatoire à l’autori-
té sanitaire (déclaration obligatoire).
– La valeur de la plombémie à partir de laquelle le médecin doit effectuer ce signalement a été
fixée à 100 µg/l.
c) Un programme national pluriannuel, élaboré dans le cadre du Comité technique plomb,

devrait être mis en place à partir de 2003 (circulaire DGS/N° 309 du 3 mai 2002).
D/ Politique du logement
Ce chapitre reprend les points essentiels de la loi relative à la lutte contre les exclusions du
29 juillet 1998.
1. Aides au logement
● Il existe trois allocations de logement destinées à assurer une couverture partielle des frais de
logement.
● Elles sont toutes les trois attribuées sous condition de ressources aux locataires et aux accé-
dants à la propriété qui occupent un logement répondant à des normes minimales de salu-
brité et de peuplement.
a) Aide personnalisée au logement (APL)
– Cette aide des caisses d’allocations familiales est attribuée aux locataires de logements
conventionnés et aux accédants à la propriété ou aux propriétaires qui ont amélioré leur
logement avec des prêts aidés par l’État (PAP) ou des prêts conventionnés (PC).
– Elle ne concerne que les résidences principales, c’est-à-dire, sauf exceptions, le logement
occupé au moins 8 mois dans l’année.
– L’APL représente la moitié des allocations de logement. En 2000, 2,8 millions de personnes
ont bénéficié de cette aide.
b) Allocation de logement à caractère familial (ALF)

Cette allocation est une prestation destinée aux jeunes ménages (versée au maximum pendant
5 ans à compter de la date du mariage) et aux familles avec des personnes à charge (enfants,
ascendants ou infirmes) payant un minimum de loyer.
c) Allocation de logement à caractère social (ALS)

– Depuis le 1er janvier 1993, l’accès à l’ALS est étendu à toute personne disposant de res-
sources ne dépassant pas un certain plafond (qui varie selon le lieu où l’on vit).
– Sont concernés en particulier les étudiants, les jeunes travailleurs de plus de 25 ans, les per-
sonnes âgées de 60 à 65 ans et les chômeurs.
2. Plans départementaux d’action, les fonds de solidarité pour le logement :
a) Plans départementaux d’action

– Destinés à impulser et à coordonner l’action des différents acteurs intervenant dans la mise
en œuvre du droit au logement (associations, bailleurs sociaux et privés…), les plans dépar-
tementaux d’action pour les personnes défavorisées sont dorénavant élaborés – pour une
durée de 3 ans – à partir d’une évaluation quantitative et qualitative des besoins des per-
sonnes concernées. Et ce en distinguant les besoins nés de difficultés financières de ceux
induits par le cumul de difficultés financières et d’insertion sociale.

– Les réponses apportées en matière de logement doivent être, par conséquent, particulière-
ment adaptées.
– Le plan départemental d’action définit en particulier les critères d’accès au Fonds de soli-
darité pour le logement ainsi que ses conditions d’intervention.
b) Fonds de solidarité pour le logement (FSL)

– Le rôle du FSL : aider les personnes défavorisées à se maintenir dans leur logement en cas
d’impayé de loyer ou à accéder à un logement, par l’attribution de prêts, subventions, garan-
ties, assurer un accompagnement social.
– Les aides peuvent être accordées par l’intermédiaire d’associations que le FSL subvention-
ne (« les fonds associatifs »).
– Pour remplir ses missions, le FSL bénéficie d’une dotation annuelle de l’État et d’une
contribution au moins équivalente du conseil général. – Les autres acteurs du logement
(Caisses d’allocations familiales, bailleurs sociaux, collectivités locales, ASSEDIC…) peu-
vent également le financer.
3. Accroître l’offre de logement

● La loi du 29 juillet 1998 complète les mesures existantes en matière de mobilisation des loge-
ments vacants (aides financières de l’Agence nationale pour l’amélioration de l’habitat, baux
à réhabilitation, avantages fiscaux pour travaux…) par deux dispositions destinées à inciter
les propriétaires de logements vides à les remettre sur le marché locatif.
a) Taxe sur les logements vacants

Cette taxe concerne les propriétaires privés dont les biens sont vacants depuis 2 ans et situés
dans les agglomérations de plus de 200 000 habitants dans lesquelles existe un déséquilibre
entre offre et demande de logements et dans lesquelles le taux de vacance est élevé.
b) Procédure de réquisition
– La réquisition est l’utilisation forcée, moyennant indemnisation, d’un logement disponible.
– Selon la nouvelle procédure, la réquisition peut intervenir, sur décision du préfet, dans les
communes où existe un déséquilibre entre offre et demande de logements, pour les locaux
appartenant à des personnes morales
– Sur arrêté du préfet, les locaux vacants depuis au moins 18 mois peuvent être réquisition-
nés pour être mis à la disposition de demandeurs de logement.
– Avant toute réquisition, le préfet enjoint le propriétaire de mettre fin à la vacance. Si celui-
ci ne s’exécute pas, le préfet réquisitionne les locaux vacants et désigne les personnes béné-
ficiaires sur des critères de ressources ou de mauvaises conditions de logement. ■

Bibliographie
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▲ (17) Beynet A, Menahem G. Problèmes dentaires et précarité, CREDES, Questions d’économie de la
santé, N° 48 février 2002.
▲ (18) Maisondieu J. Psychiatrie et exclusion, in Lebas J, Chauvin P. Précarité et santé, Flammarion
1998, p. 161-9.
▲ (19) Bocognano A, Dumesnil S et al. Santé, soins et protection sociale en 1998, CREDES, Questions
d’économie de la santé, n° 24 décembre 1999.
▲ (20) Buchmueller T et al. Consulter un généraliste ou un spécialiste : influence des couvertures com-
plémentaires sur le recours aux soins. CREDES, Questions d’économie de la santé, n° 47 jan-
vier 2002.
▲ (21) Dossiers Solidarité et santé – les revenus sociaux, N° 4 spécial, oct. 1998, DREES, la
Documentation française.
▲ (22) Les prestations sociales en 2000, DREES, études et résultats N° 130, août 2001.
▲ (23) Les allocataires des minima sociaux en 2000, DREES, études et résultats N° 148, décembre 2001.
▲ (24) La CMU au 31 mars 2002, DREES, études et résultats N° 179, juillet 2002.
Lire également :
▲ Lazarus A, Strohl H. Pauvreté, précarité et pathologies mentales. Une souffrance
que l’on ne peut plus cacher. Délégation interministérielle à la ville/DIRMI, 1996.
▲ 9e congrès national des observatoires régionaux de la santé. La santé des années
2000.
▲ Lebas J, Chauvin P. Précarité et santé, Flammarion 1998, 299 pages.
▲ Dossier Santé et précarité, actualité et dossier en santé publique N° 12, sep-
tembre 1995.

POINTS FORTS
● La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière mais est le résultat d’un
enchaînement d’événements et d’expériences qui débouchent sur des situations de fra-
gilisation économique, sociale et familiale.
● Le HCSP estime que la souffrance psychique est actuellement, dans le domaine de la
santé, le symptôme majeur de la précarité.
● La progression actuelle des phénomènes de précarisation est susceptible, à moyen
terme, de provoquer une réelle dégradation de la santé des couches sociales les plus
défavorisées et, au-delà, celle de la population entière.
● On peut estimer le nombre de personnes :
– En situation de précarité à 20 à 25 % de la population.
– En situation de pauvreté (bénéficiaires de minima sociaux) à 10 % de la population.
– En situation de grande pauvreté à 3,5 % de la population.
– En situation d’exclusion compris entre 0,5 et 1,5 % de la population.


Sujet en Situation de Précarité

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Question mise à jour le 11 février 2005

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

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● L’exclusion est l’aboutissement de ce processus. En d’autres termes, la précarité ne se réduit

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DIFFÉRENTS ASPECTS DE LA PRÉCARITÉ

Hommes 7,2 7,9 8,0 8,0 8,1

Femmes 10,3 10,0 10,0 10,1 10,1

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Tableau n° 2. Source : Informations rapides, Insee conjoncture, 30 août 2002, N° 257.

Taux Chômage au sens du BIT (ensemble - CVS) Effectifs

● Le nombre de « travailleurs pauvres », personnes ayant occupé un emploi au moins un mois

B/ Inégalités sociales de revenus (5)

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C/ Inégalités sociales de logement (5)

D/ Situations de l’enfance à risque

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1. Inégalités sociales d’éducation (5)

– Parmi ceux qui connaissent un ou deux redoublement(s), au cours préparatoire ou au-delà,

2. Inégalités dans le recrutement des étudiants (5)

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1. L’aggravation des inégalités sociales face à la maladie et à la mort

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Variation des taux Surmortalité par rapport à la catégorie

Source : Rapport 1998 du Haut Comité de la Santé publique (données Inserm-SC8).

Tableau n°4. Évolution des différences de mortalité entre classes sociales

Variation des taux Surmortalité par rapport à la catégorie

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2. Inégalités sociales et les comportements à risque

Tués Blessés Blessés Indemnes

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3. Les inégalités sociales de santé commencent dès la naissance et s’incrus-

4. Autres exemples d’inégalités sociales face à certaines pathologies

b) Maladies cardio-vasculaires (tableau n° 5)

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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

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e) Infections à transmission vectorielle (11, 15)

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Tableau n° 7. Pourcentage d’enfants indemnes

Source : Rapport du Haut Comité de Santé publique sur la santé en

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Hommes Femmes Hommes Femmes

Source : CREDES, Précalog 1999-2000 et INSEE-CREDES, enquête sur la santé et les

5. Souffrance psychique liée à la détresse sociale

● Le syndrome d’exclusion (18) comporte un trépied symptomatique associant honte, déses-

b) La désespérance peut ressembler à un état dépressif, à la différence près que la désespéran-

Il n’y a pas de maladie de la précarité, mais il y a une fréquence augmentée de maladies

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6. Précarité et accès aux soins

● D’autres travaux du CREDES montrent l’impact de la qualité de la complémentaire sur le

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LUTTE CONTRE LA PRÉCARITÉ

A/ Programmes de lutte contre la précarité et l’exclusion

b) Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale (décret no 99-215 du 22 mars

2. Lutte régionale contre la précarité etl’exclusion

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c) Service public hospitalier

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B/ Protection sociale face à l’exclusion

a) Revenu minimum d’insertion (RMI)