26-028-B-20

Bilan cérébromoteur du nouveau-né

et du nourrisson – examen simplifié
(fiche B) (enseignements au terme
de l’étude internationale Évaluation
précoce des aptitudes motrices)
M. Le Métayer

Lorsque le diagnostic d’une atteinte motrice d’origine cérébrale est établi chez un nouveau-né ou un
nourrisson, il appartient au médecin et au kinésithérapeute de procéder avec précision à l’identification
et à l’évaluation des troubles moteurs existants. Après quoi le médecin se charge du suivi de l’enfant
et le rééducateur établit le programme d’une éducation motrice et thérapeutique précoce (EMTP) en
s’appuyant sur les données d’un bilan cérébromoteur. L’expérience montre aussi que des dysfonctionne-
ments neurologiques non visibles peuvent exister en dépit de l’imagerie conventionnelle réalisée dans les
services de néonatologie. Dans ces conditions, l’évaluation précoce des aptitudes motrices préfonction-
nelles du nouveau-né représente un outil clinique complémentaire contribuant au diagnostic en même
temps qu’à l’évaluation de la potentialité motrice à la naissance, quel qu’en soit le terme. Dans la situa-
tion de doute, le bilan cérébromoteur peut conduire soit à l’affirmation d’une normalité motrice, soit à
la reconnaissance d’anomalies motrices transitoires. Les fiches d’examen sont remplies par des cliniciens
formés aux techniques de maniement du tout-petit et aux techniques de stimulations destinées à évaluer
les réactions motrices produites et à les comparer aux critères cliniques de normalité connus chez l’enfant
normal. En regard d’une fiche A où sont consignées les données d’un examen cérébromoteur complet,
un examen simplifié (fiche B) est proposé à l’intention des médecins dans le dessein de faciliter le premier
examen clinique en un temps limité. L’étude prospective multicentrique internationale EPAM (Évaluation
précoce des aptitudes motrices) en a montré l’intérêt.
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Mots-clés : Paralysie cérébrale ; Infirmité motrice cérébrale ; Polyhandicap ; Bilan cérébromoteur ;

Aptitudes motrices innées ; Tonus ; Anomalies motrices transitoires ; Automatismes antigravitaires ;
Réflexe myotatique ; Spasticité ; Motricité buccofaciale

Plan ■ Protocole d’évaluation des troubles cérébromoteurs 6

Plan d’examen 6
■ Introduction 2 Échelles d’évaluation utilisées : évaluations qualitatives
Différencier le bilan cérébromoteur de l’examen psychomoteur 2 et évaluations quantitatives de la motricité 6
Choix du terme cérébromoteur 2 ■ Anomalies cérébromotrices pathologiques 6
Évaluation clinique des aptitudes motrices innées 2 Motricité spontanée 6
Aptitudes motrices innées à caractère automatique, autres Motricité provoquée 7
que réflexes 2 ■ Mobilisation passive 10
Évaluation clinique factorielle 2 Techniques d’évaluations cliniques des possibilités d’allongement
■ Conditions de l’examen clinique 3 des muscles 10
États physiologiques 3 Évaluation du degré d’intensité des contractions pathologiques 11
Conditions internes 3 ■ Athétose 11
Conditions externes 3
■ Troubles globaux de régulation 11
Maniement de l’enfant 3
Hypermétrie 11
■ Évaluation clinique de la motricité 3 Adiadococinésie 11
Observation de la motricité spontanée 4
■ Anomalies transitoires 12
Description chez l’enfant valide 4

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1

Volume 15 > n◦ 3 > juillet 2019
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http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0887(19)69342-4
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26-028-B-20  Bilan cérébromoteur du nouveau-né et du nourrisson – examen simplifié (fiche B) (enseignements au terme de l’étude internationale)
■ Évaluation clinique de la motricité buccofaciale – aptitudes
motrices buccofaciales innées
Motricité spontanée
Motricité dirigée
Motricité provoquée
■ Conclusions sur le bilan cérébromoteur : volet 5 de la fiche B
Conclusion
■ Conclusion
 Introduction
L’examen clinique de la motricité du nouveau-né et du nour-
risson décrit dans cet article appelle à exposer en introduction
les bases sur lesquelles s’appuie sa conception et les principes sur
lesquels repose l’élaboration des techniques utilisées.
Différencier le bilan cérébromoteur
de l’examen psychomoteur
La distinction entre ces deux modes d’évaluation devient évi-
dente pour qui rencontre certains sujets paralysés cérébraux
essentiellement atteints dans leur motricité appelés infirmité
motrice cérébrale (IMC) (terme retenu dans les pays francophones
dès les années 1950 pour désigner ceux dont les facultés intel-
lectuelles ont été préservées). Ils peuvent être parfois sévèrement
handicapés et dépendants dans les activités de la vie quotidienne,
mais capables de suivre une scolarité et d’accéder pour certains à
des niveaux universitaires.
Enfin, par l’examen cérébromoteur, on procède pour chaque
trouble à une évaluation clinique qualitative et quantitative alors
que par l’examen psychomoteur, indispensable au demeurant,
on procède à une évaluation quantitative fonctionnelle, ce qui,
au passage, est le cas pour la majorité des échelles d’évaluation
proposées dans le domaine de la rééducation motrice et de la
réadaptation.
“ Point fort
• Si l’examen psychomoteur a pour objet d’évaluer les
niveaux de motricité fonctionnelle auxquels l’enfant est
parvenu à un âge donné et de les comparer à ceux des
enfants de son âge, il en est de même pour son niveau de
compréhension, son niveau d’adaptation au milieu exté-
rieur, son langage et son comportement social. L’ensemble
de ses compétences s’additionne pour évaluer finalement
un niveau général.
• En revanche, l’examen cérébromoteur a pour objet de
mettre intrinsèquement en évidence les troubles moteurs
existants par comparaison aux critères cliniques de nor-
malité motrice connus à ce jour chez le nouveau-né et
le nourrisson. Lorsque des troubles moteurs existent, il
permet d’en préciser la nature et le degré d’importance.
Choix du terme cérébromoteur
Les dysfonctionnements de mécanismes cérébraux régulateurs
de la motricité sont à l’origine des troubles moteurs existant dans
la paralysie cérébrale (infirmité motrice cérébrale et polyhandi-
cap). Pour cette raison, nous avons fait le choix de longue date
du terme cérébromoteur, préférable à celui de neuromoteur, afin
de distinguer la nature différente des troubles d’origine cérébrale
de ceux qui résultent d’atteintes du système nerveux périphérique
ou d’atteintes médullaires. La distinction est d’importance en rai-
son de leurs conséquences fonctionnelles et de l’orientation de la
rééducation, des traitements médicaux et orthopédiques à mettre
en œuvre pour chaque sujet concerné.
2 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
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Évaluation clinique des aptitudes motrices
12
12 innées
12
L’évaluation s’appuie sur l’examen des aptitudes motrices
12
innées non appelées à disparaître, décrites par M. Le Métayer [1] . Il
13 s’agit de conduites motrices, automatiquement régulées au moyen
14 desquelles le nouveau-né fait preuve d’adaptation selon les situa-
14 tions physiques où il est placé, sans apprentissage préalable.
Ces aptitudes n’apparaissent pas au cours des soins quotidiens
ou d’un simple examen clinique analytique (examen du « tonus »).
Elles demeurent en quelque sorte clandestines aussi longtemps
que le choix de situations et/ou des stimulations nécessaires à
leur apparition n’est pas pratiqué. C’est pourquoi un ensemble de
manœuvres destinées à les provoquer de manière prévisible a été
élaboré. L’ensemble de ces manœuvres constitue une technique
manuelle d’évaluation clinique où chaque geste de l’opérateur
peut avoir une portée spécifique.
Ces réponses motrices à caractère automatique sont peu à peu
modulées chez le nouveau-né et chez le nourrisson par la motricité
volontaire naissante (ontogenèse) et progressivement maîtrisées
par l’enfant au cours de ses expériences motrices.
“ Point fort
• L’évaluation clinique des aptitudes motrices du
nouveau-né et du nourrisson valides conduit l’examinateur
à utiliser des techniques manuelles de stimulation et à
choisir les situations physiques dans lesquelles le jeune
enfant est conduit à réagir selon des réponses motrices
prévisibles, chacune ayant valeur de critères cliniques de
normalité motrice.
• Lorsque des anomalies motrices existent dès la nais-
sance quel qu’en soit le terme, l’examen cérébromoteur
en permet l’identification, l’évaluation du degré de gra-
vité et l’établissement d’un bilan qui permet pour un sujet
donné de pronostiquer les conséquences fonctionnelles
handicapantes à plus ou moins long terme.
Aptitudes motrices innées à caractère
automatique, autres que réflexes
Les aptitudes motrices à caractère automatique, présentes dès
le plus jeune âge, se différencient des réflexes. Dans un réflexe, la
réponse motrice est uniquement provoquée par un stimulus défini
et un seuil d’intensité défini : loi du tout ou rien. Le dépassement
du seuil ne change rien à la réponse motrice qui est complète et
non modifiable sous l’influence de la motricité volontaire. Tel est
le cas pour le réflexe myotatique (ou stretch reflex) bien connu.
Un réflexe n’est donc pas éducable. En revanche, les réactions
motrices innées à caractère automatique peuvent être provoquées
par des stimulations de natures différentes. Leur développement
est plus ou moins complet en fonction de l’intensité des stimula-
tions (proprioceptives et/ou extéroceptives) utilisées.
Chez le bébé valide, l’émergence de la motricité volontaire
influence progressivement les réponses automatiques présentes et
modifie leur amplitude. En outre, l’adaptation fonctionnelle pro-
gressive des mouvements indique que peu à peu des informations
proprioceptives et extéroceptives sont prises en compte dans un
processus d’apprentissage gestuel.
Évaluation clinique factorielle
Réaliser un bilan clinique consiste à identifier cliniquement
pour chaque sujet l’ensemble des troubles ou facteurs patholo-
giques dont il souffre. Dans le cas de la paralysie cérébrale, une
démarche particulière est nécessaire car les troubles rencontrés en
paralysie cérébrale sont en réalité plus nombreux que ceux décrits
en 1947 lors de la reconnaissance et de la définition donnée aux
 Bilan cérébromoteur du nouveau-né et du nourrisson – examen simplifié (fiche B) (enseignements au terme de l’étude internationale)  26-028-B-20
États-Unis de la cerebral palsy, à savoir la spasticité, l’athétose (ou
dyskinésie) et l’ataxie, auxquels s’ajoutent les troubles associés
entrés dans la nouvelle définition proposée en 2007 [2] . Dans ces
conditions, l’examen clinique doit aller au-delà de ces trois termes.
Nous devons à G. Tardieu dès les années 1950 l’identification
d’autres troubles inégalement répartis selon les sujets. Pour cette
raison, l’examen clinique doit être conduit selon le principe de
l’évaluation clinique factorielle [3] .
En résumé, par le bilan cérébromoteur détaillé propre à chaque
sujet, il devient possible d’élaborer pour chaque enfant un
programme individualisé d’éducation motrice et thérapeutique
précoce (EMTP). Il convient d’ajouter que les données du bilan
cérébromoteur entrent le moment venu dans l’élaboration des
traitements préventifs précoces des troubles orthopédiques, dont
à terme les plus atteints sont souvent menacés.
Depuis des décennies, l’appellation éducation thérapeutique a
été utilisée pour désigner l’ensemble des techniques éducatives et
thérapeutiques employées précocement pour les jeunes enfants
paralysés cérébraux. Or, les mêmes termes ont été officiellement
retenus et mis en vigueur au niveau européen pour désigner
l’éducation du patient et son entourage à sa maladie.
Afin de conserver tout son sens au mode particulier d’éducation
et de traitement précoce des jeunes enfants paralysés cérébraux
(IMC et polyhandicapés), le sigle EMTP est désormais utilisé dans
ce domaine.
L’évaluation clinique factorielle de la motricité buccofaciale
abordée plus loin s’appuie également sur les critères cliniques
de normalité de la motricité buccofaciale innée en vue de déce-
ler d’éventuelles anomalies altérant les fonctions de succion, de
déglutition et plus généralement d’alimentation.
Dans les limites imposées à cet article, des descriptions
complémentaires du bilan cérébromoteur, de la sémiologie et des
techniques manuelles d’évaluation sont accessibles sur le web.
Par ailleurs, les enseignements fournis par l’étude prospec-
tive multicentrique internationale EPAM (Évaluation précoce
des aptitudes motrices) évoquée en introduction figurent en fin
d’article, accompagnés des conclusions émises par les promoteurs
de l’étude.
Enfin, pour consulter les données de l’examen complet incluses
dans la fiche A, le lecteur peut se reporter à la description du
« Bilan cérébromoteur du jeune enfant » publié dans l’Encyclopédie
médicochirurgicale (EMC) en 2009.
“ Point fort
L’évaluation clinique factorielle consiste en un démem-
brement d’un trouble moteur neurologique globalement
désigné sous un vocable ancien, qui le subdivise en « sous-
facteurs » apparaissant au cours d’un examen dans des
situations définies, ou mis en évidence au moyen d’une
technique clinique simple et transmissible. Chacun de ces
facteurs pathologiques reconnus nécessite des traitements
différents et des techniques de rééducation particulières.
 Conditions de l’examen clinique
États physiologiques
Les cinq états physiologiques par lesquels passe tout nouveau-
né au cours d’un nycthémère ont été décrits par Prechtl et
Beintema [4] . Ils résultent d’une recherche fondamentale de publi-
cation ancienne, toujours reconnue.
Chaque état physiologique a une influence sur les conduites
motrices des nouveau-nés et des nourrissons normaux. On peut en
tenir compte jusqu’à l’âge de 4 mois selon le Professeur Touwen,
collaborateur et successeur du Professeur Prechtl.
Les seuls signes cliniques permettant de définir chaque état
physiologique décrits par Prechtl sont les suivants :
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• état I : les yeux sont fermés, la respiration est régulière ;
• état II : les yeux sont fermés, la respiration est irrégulière ;
• état III : les yeux sont ouverts, on note peu de mouvements ;
• état IV : les yeux sont ouverts, il y a beaucoup de mouvements ;
• état V : les yeux sont ouverts ou fermés, l’enfant crie.
L’état physiologique est noté en début d’examen ainsi qu’à
l’occasion de tout changement constaté au cours de son dérou-
lement.
Sur les volets de la fiche d’évaluation, les états physiologiques
de l’enfant sont notés dans la deuxième colonne.
Tenir compte des états physiologiques de nourrissons plus
âgés aide à identifier plus aisément le caractère pathologique des
anomalies cérébromotrices existantes et de certaines anomalies
motrices transitoires.
Conditions internes
Il est noté sur le premier volet de la fiche :
• si l’enfant est sous traitement médicamenteux pouvant agir sur
sa réactivité, sa vigilance ;
• s’il est fiévreux ;
• s’il est déshydraté ;
• s’il est sous traitement anticomitial.
Conditions externes
• Température ambiante : elle ne doit être inférieure à 25 ◦ C.
• Température du tapis d’examen : il est souhaitable de poser un
isolant (un linge ou un papier) sur les tapis plastifiés mauvais
conducteurs de la chaleur.
• Température des mains de l’examinateur.
• Éclairage : il doit être doux ; éviter les sources lumineuses
directes issues des plafonds.
• Niveau sonore : il est nécessaire de ne pas produire de bruits
intenses. Se souvenir que l’effet de toute stimulation est aussi
important par son intensité qu’en raison de ses variations.
Moduler sa voix en évitant de trop approcher la bouche des
oreilles de l’enfant.
Maniement de l’enfant
Le maniement de l’enfant demande un soin tout particulier. Les
prises de contact sont progressives (contacts manuels et contacts
avec le tapis d’examen), autant lors des prises que dans le lâcher.
Il faut éviter d’exercer des pressions avec les extrémités des doigts.
Les déplacements imprimés au corps de l’enfant sont effectués
avec un minimum d’accélération. Toutefois, des accélérations pro-
duites avec mesure sont nécessaires pour étudier les réactions
antigravitaires. Lorsque l’état physiologique de l’enfant passe à
l’état V, il convient de le décontracter et le calmer (Fig. 1).
Les manœuvres de décontraction consistent à utiliser des effets
dus aux automatismes posturaux et au choix de positions où les
réactions automatiques antigravitaires n’entrent plus en jeu.
Étirer des muscles contractés augmente les contractions pré-
sentes. La résistance à la mobilisation passive est source
d’inconfort pour l’enfant.
Une courte phase de repos peut être nécessaire en cours
d’examen. L’état de fatigue physique de l’enfant est décelable
par l’élévation du rythme respiratoire et du rythme cardiaque.
Chez les nouveau-nés et les nourrissons, le temps nécessaire à la
récupération cardiovasculaire est très court.
 Évaluation clinique
de la motricité
Dans cet article sont décrites les principales aptitudes motrices
observables chez les nouveau-nés et les nourrissons valides, et
leurs caractéristiques cliniques essentielles.
La description clinique des anomalies motrices précocement
identifiées lors d’atteintes cérébrales à conséquences motrices est
indiquée plus loin.
3
26-028-B-20  Bilan cérébromoteur du nouveau-né et du nourrisson – examen simplifié (fiche B) (enseignements au terme de l’étude internationale)
A B
Figure 2. Symétrie des membres soulevés. Les mains se joignent.
Quatre situations distinctes sont propices à la mise en évidence
de la normalité ou à l’identification des troubles :
• l’observation de la motricité spontanée ;
• la motricité dirigée ;
• la motricité provoquée ;
• la mobilisation passive.
Observation de la motricité spontanée
Les états physiologiques favorables aux observations de la
motricité spontanée sont les états de Prechtl III et IV.
Les études de Prechtl et al. [5] sur la motricité spontanée ont
montré la possibilité de porter un diagnostic précoce d’anomalies
motrices dès le stade de la néonatologie au moyen de films enre-
gistrés plusieurs fois par jour, puis analysés séquence par séquence.
La fiabilité de cet examen est scientifiquement démontrée.
Toutefois, les données tirées de ces observations n’indiquent pas
la nature ni le degré d’importance des troubles pathologiques.
En complément d’autres éléments cliniques peuvent être ana-
lysés en un temps limité : la sélectivité, le maintien antigravitaire
des membres et la synchronisation des mouvements des segments
des membres.
Description chez l’enfant valide
En quelques minutes d’observation, les éléments cliniques
essentiels peuvent être relevés.
Membres supérieurs et inférieurs (Fig. 2)
Couché sur le dos
Les épaules d’un enfant valide sont au contact ou très proches
du plan d’examen.
Il est préférable de soutenir la tête sans extension du cou et de
l’orienter dans le plan médian.
En situation d’éveil, des mouvements segmentaires (sélectivité)
sont visibles sur les doigts et les orteils.
Le maintien antigravitaire des membres soulevés au-dessus du
plan d’examen est stable. Il en est de même des membres infé-
rieurs. Les mouvements des épaules, des coudes et des mains
sont synchronisés (synergies). Des mouvements sont indépen-
dants d’un membre supérieur par rapport à l’autre. Il en est de
même des membres inférieurs.
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Figure 1. Posture de décontraction. Impor-
tance du contrôle des pieds et membres
inférieurs ainsi que de l’appui de la tête (A, B).
Figure 3. Flexion individualisée de la jambe droite.
À plat ventre
Des mouvements de dégagement d’un membre supérieur ini-
tialement placé le long du thorax se développent spontanément
selon des mouvements synchronisés de l’épaule et du coude qui
portent la main en avant, et une demi-extension des doigts ter-
mine le mouvement.
Dans les mouvements d’extension et de flexion globale d’un
membre inférieur, les mouvements des hanches, des genoux et
des pieds sont synchronisés.
À certains moments, les deux membres se maintiennent soule-
vés de manière stable et symétrique. Un membre inférieur peut se
mouvoir tandis que l’autre demeure stable.
Couché à plat ventre
Vers l’âge de 3 mois, l’un des genoux peut se fléchir sans contrac-
tions associées des fléchisseurs de la hanche (sélectivité) ; il s’agit
d’un signe de normalité très fiable (Fig. 3).
Motricité dirigée
En position couché sur le dos
Lorsque l’enfant ne bouge pas les membres inférieurs, il suffit de
toucher son abdomen ou la partie dorsale des orteils, de glisser les
doigts sur la peau pour provoquer le soulèvement des membres,
l’extension des orteils ou la flexion dorsale du pied.
Glisser le doigt sur les bords externe ou interne d’un pied pro-
voque l’éversion ou son inversion.
Motricité provoquée
Réaction en balancier du membre inférieur
Position accroupie. Dans le cadre de cet article, la des-
cription des réactions d’enfants valides suivies des descriptions
d’anomalies dans les cas pathologiques sont limitées aux épreuves
de la fiche B. Les données retenues sont en relation avec les
commentaires et les conclusions tirées par les promoteurs de
l’étude EPAM.
Pour prendre connaissance des descriptions complètes incluant
la fiche A, le lecteur a la possibilité de se reporter à l’article publié
en 2009 dans l’EMC.
 Bilan cérébromoteur du nouveau-né et du nourrisson – examen simplifié (fiche B) (enseignements au terme de l’étude internationale)  26-028-B-20

Figure 4. L’opérateur provoque à volonté le soulèvement des orteils

avec ébauche de supination du pied droit par un léger déplacement de
la charge vers la gauche et un peu de rotation du bassin vers la droite.

Figure 7. Le déplacement symétrique du poids vers l’arrière provoque

l’extension des orteils et la flexion dorsale des pieds symétriquement.

Figure 5. Réaction identique du côté gauche, les déplacements ont été

moins importants.

Figure 8. Dans le déplacement latéral du bassin, l’axe du corps

s’incurve afin que la tête demeure au-dessus du polygone de sustentation.

Suspensions
Figure 6. Accroupi symétrique. Dans les épreuves en suspension, les membres inférieurs, le bas-
sin et les mains ne sont plus au contact du tapis.

Déplacements latéraux accompagnés de rotation Maintien vertical du tronc par contention

du bassin et du tronc, puis enchaînements
dans un mouvement « en godille » (Fig. 4 à 8)
Sous l’effet de ces manœuvres, l’enfant réagit alternativement
par des prises d’appui sur les bords externes ou internes des pieds.
Les réponses s’enchaînent selon des mouvements de supination
d’un pied synchronisé avec les mouvements de pronation du pied
opposé.
L’enchaînement des mouvements est plus lent chez le
nouveau-né que chez le nourrisson. La rapidité progresse jusqu’à
l’âge de 1 an (ontogenèse).
au niveau de bassin
Il n’est pas inutile de décrire par le détail les modalités pratiques
de préparation à cette épreuve, puis les différentes réactions atten-
dues. Bien qu’il s’agisse d’une épreuve simple, nécessitant peu
de temps dans l’exécution et l’observation des réponses, celle-ci
apporte de nombreuses informations sur les réactions motrices de
l’enfant en effectuant précisément les manœuvres. Il est conseillé
aux futurs opérateurs de se familiariser avec la technique en la
mettant en pratique avec des enfants de tous âges à titre compa-
ratif.

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Retournement du dos sur le ventre, puis du ventre
sur le dos
La manœuvre de l’opérateur s’exerce uniquement sur les
membres inférieurs.
Position de départ
L’enfant est couché sur le dos, face à l’opérateur. Dans cette posi-
tion, les deux membres inférieurs sont généralement demi-fléchis.
Il est difficile de décrire en détail toutes les étapes suivies pour
agir sur les membres inférieurs. L’observation des manœuvres
effectuées par l’opérateur ainsi que l’observation des réponses de
la partie haute du corps sont décrites dans l’extrait de vidéo.
 Protocole d’évaluation
des troubles cérébromoteurs
Lors de l’examen clinique, on observe des faits et leurs circons-
tances d’apparition. On identifie des anomalies si elles existent et
on les quantifie par comparaison avec les critères de référence de
la motricité normale.
Les dysfonctionnements cérébraux sont d’importances varia-
bles et les troubles fonctionnels qu’ils entraînent de degrés les
plus légers aux plus importants.
Au cours de l’ontogenèse, les conduites motrices innées ont une
évolution inégale dans le temps. Certaines ont un caractère défi-
nitif comme cela sera indiqué. Citons un exemple de réaction
innée à caractère définitif : dans l’appui en soutien sur les pieds,
l’extension des orteils associée à la flexion dorsale des pieds par
le déplacement du poids du corps vers les talons apparaît chez le
nouveau-né autant que chez l’adulte.
Pour d’autres conduites motrices innées, l’évolution ontogé-
nique n’a pas d’emblée un caractère définitif dans sa globalité.
Ce sont en particulier celles qui n’apparaissent que si l’opérateur
aide au maintien de la tête du nouveau-né. Tel est le cas pour le
développement du schème asymétrique de reptation décrit plus
haut.
On observe aussi une évolution dans les réactions motrices
des membres. Celles-ci se modifient quelque peu au fil des mois.
Par exemple, les membres inférieurs sont plus en triple flexion
dans les épreuves antigravitaires en suspension durant les pre-
miers mois qu’au cours des suivants. Les hanches et les genoux
s’étendent complètement vers l’âge de 10 à 12 mois, avec un
caractère de variabilité individuel qui doit rendre prudent dans
l’interprétation.
Plan d’examen
L’ordre suivi pour la description des épreuves est celui décrit
sur les fiches d’examen. Cet ordre est suggéré pour un bon
déroulement de l’examen en vue d’économiser du temps et sur-
tout l’énergie dépensée par l’enfant dans ses réactions motrices.
L’examinateur est appelé à s’adapter aux disponibilités de l’enfant
examiné dans le moment.
Échelles d’évaluation utilisées : évaluations
qualitatives et évaluations quantitatives
de la motricité
Il a été rappelé plus haut que nombre d’échelles d’évaluation
de la motricité ont pour objet d’évaluer le niveau fonctionnel.
On y note ce dont le sujet est capable au plan fonctionnel, d’une
manière autonome ou bien avec plus ou moins d’aide. En outre,
il est tenu compte du temps mis pour l’exécution de la tâche. Il
s’agit d’échelles fonctionnelles quantitatives.
Échelle de G. Tardieu
Elle est utilisée de longue date par les établissements franco-
phones pour l’évaluation de la locomotion, les activités manuelles
et le langage parlé ; c’est une échelle quantitative fonctionnelle.
Par exemple, pour la marche, cette échelle donne les cotations :
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• 0 : pour la marche d’un sujet valide ;
• 1 : lorsque quelques anomalies existent mais qui ne sont géné-
ralement pas remarquées par les gens dans la rue, sauf par des
spécialistes ;
• 2 : lorsque les anomalies sont visibles pour tout le monde mais
n’empêchent pas la fonction ;
• 3 : lorsque le sujet a besoin d’appuis pour marcher ;
• 4 : lorsque les troubles interdisent la marche.
Les correspondances par analogie de performance sont aisées à
établir avec l’échelle de la GMFCS (Gross Motor Function Classi-
fication System) proposée et validée par Palisano et al.
Une échelle d’évaluation qualitative
et quantitative (M. Le Métayer)
À partir des années 1980, il a été entrepris d’établir une relation
entre la potentialité cérébromotrice existant chez des nouveau-nés
et des nourrissons examinés pour la première fois au décours
de leur première année, puis le niveau fonctionnel atteint après
plusieurs années de suivi rééducatif et thérapeutique, et de pré-
vention orthopédique. Une relation étroite est apparue pour une
population de 135 enfants paralysés cérébraux/IMC, mais non
polyhandicapés ; 130 ont été suivis jusqu’à l’âge de 7 ans au moins,
et pour cinq sujets jusqu’à l’âge de 15 ans.
Une échelle d’évaluation qualitative et quantitative a été élabo-
rée en retenant les mêmes degrés de cotation que ceux proposés
à titre fonctionnel par G. Tardieu. Cela a permis de prévoir des
concordances au fil des années entre le degré d’importance des
troubles évalués aux premières évaluations cliniques et les consé-
quences fonctionnelles en termes de locomotion dès le très jeune
âge.
Il s’agissait d’utiliser cette échelle d’évaluation qualitative et
quantitative nouvelle, distincte de l’échelle quantitative fonction-
nelle dans l’étude EPAM.
Des exemples de relation entre le degré d’évaluation des
troubles présents et les prévisions possibles de leurs conséquen-
ces fonctionnelles sont donnés ci-dessous en suivant l’ordre des
épreuves figurant dans la fiche B.
L’étude projective internationale EPAM sur laquelle nous
reviendrons a souligné la validité des premiers pronostics fonc-
tionnels établis à 1 mois d’âge, corrigés, en fonction du degré
des troubles cotés selon cette échelle qualitative. Des vérifications
furent faites à l’âge de 1 an, puis à l’âge de 2 ans.
 Anomalies cérébromotrices
pathologiques
Afin d’en faciliter la lecture, les descriptions des éléments cli-
niques essentiels sont données en suivant la numérotation des
épreuves indiquée sur la fiche B du bilan cérébromoteur simplifié.
Motricité spontanée
On note les anomalies. Elles se prêtent difficilement à une cota-
tion. En revanche, les cotations sont aisées dans les insuffisances
et autres anomalies du maintien ou du soutien antigravitaire.
Couché sur le dos
Postures anormales (Fig. 9)
• Schème pathologique de Little (diplégie spastique selon la ter-
minologie internationale).
• Membres inférieurs : genoux insuffisamment étendus, pieds en
flexion plantaire et plus ou moins inversés ou éversés ; asymé-
trie.
• Mains en pronation.
• Ensellure cervicale, épaules protractées.
Incurvation latérale de l’axe du corps
• Posture asymétrique « en coup de vent » des membres inférieurs.
Raccourcissement fonctionnel des membres inférieurs.
• Pratiquer des stimulations tactiles pour évaluer d’éventuelles
possibilités de correction des postures anormales.
 Bilan cérébromoteur du nouveau-né et du nourrisson – examen simplifié (fiche B) (enseignements au terme de l’étude internationale)  26-028-B-20
Figure 9. Le bébé est globalement en état de contraction basale.
Aucune mobilité spontanée. Les membres inférieurs ne touchent pas le
tapis.
Figure 10. En dépit d’une diminution sensible des contractions par
l’effet d’une manœuvre de décontraction, les membres inférieurs restent
immobiles.
Mouvements des membres supérieurs
• Insuffisance de mouvements, amplitudes limitées, asymé-
triques d’un membre par rapport à l’autre et vitesses différentes.
• Sélectivité absente ou insuffisante entre les segments.
• Maintien des membres au-dessus du plan d’examen : absence,
insuffisance, courte durée, asymétrie.
Mouvements des membres inférieurs
• Insuffisance ou absence de mouvements, amplitudes limitées,
asymétriques.
• Croisement des membres inférieurs (Fig. 10).
• Mouvements asynchrones entre les hanches, les genoux et les
chevilles, vitesses différentes et amplitudes asymétriques.
• Sélectivité absente ou insuffisante.
En position couché sur le ventre, on constate des mouvements
en triple flexion et le bassin se soulève.
Motricité provoquée
Position assise
Dans les cas où existent des contractions pathologiques,
l’opérateur peut procéder de deux manières : asseoir l’enfant sans
précautions particulières ou bien le décontracter préalablement
puis l’asseoir devant lui, le dos en appui sur lui et les membres
inférieurs fléchis.
Préparation de la saisie et mouvements individualisés des
doigts
En premier lieu, il s’agit de provoquer l’agrippement des doigts
associé à l’extension synergique des poignets :
• la réponse est soit de nature automatique et anormalement pro-
longée (éventuellement asymétrique), soit volontaire mais avec
insuffisance et éventuellement asymétrique ;
• à l’inclinaison du tronc de l’enfant vers l’arrière, l’agrippement
n’augmente pas ; l’agrippement peut être absent au niveau
d’une main ou des deux.
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Figure 11. Mis en position assise, l’enfant étend le cou et pousse en
arrière.
Maintien de la tête et de l’axe du corps (Fig. 11)
Le maintien de la tête peut être insuffisant, contrastant avec
l’état de contraction exagérée des muscles des membres inférieurs.
Cette discordance est une anomalie caractéristique rencontrée en
paralysie cérébrale.
La rétroversion pelvienne est fréquente. Elle se réduit dif-
ficilement compte tenu de l’état de contraction des muscles
sous-pelviens.
« Assis-couché » et « tiré-assis »
Les mains de l’enfant abaissées au niveau des hanches tiennent
les index de l’opérateur (la description de la manœuvre destinée
à provoquer la préhension du doigt de l’opérateur par l’enfant est
décrite plus haut chez l’enfant normal).
Cette épreuve s’enchaîne avec la précédente :
• degré 1 : l’extension des orteils et la flexion dorsale des pieds
sont insuffisantes à l’inclinaison rapide du tronc et de la tête
vers l’arrière. En revanche, les réponses sont normales en incli-
naison lente ;
• degré 2 : des insuffisances apparaissent en inclinaison lente et
les talons se soulèvent insuffisamment du plan d’examen ;
• degré 3 : les cocontractions des muscles des membres infé-
rieurs augmentent sensiblement à l’inclinaison vers l’arrière
avec une accentuation des postures anormales. En même temps,
la flexion plantaire des pieds s’accentue ; une asymétrie est
possible. À noter que, chez le nouveau-né, le maintien de la
tête sans inclinaison vers l’arrière est généralement obtenu si
l’enfant tient fermement les doigts de l’opérateur avec ses mains
abaissées. Par ailleurs, aux inclinaisons vers l’arrière, des varia-
tions individuelles importantes peuvent apparaître. C’est pour-
quoi les réponses au niveau des membres inférieurs sont plus
significatives à condition de varier les vitesses à l’inclinaison
pour mieux faire apparaître les troubles antigravitaires ;
• degré 4 : à une faible inclinaison vers l’arrière, la réponse
des membres inférieurs peut être une triple extension des
membres inférieurs et de l’axe du corps. À noter que l’épreuve
du « tiré-assis » s’est avérée moins significative que l’épreuve
« assis-couché ». Dans le « tiré-assis », l’attention de l’opérateur
se porte classiquement sur le maintien de la tête sans noter
les réponses des membres inférieurs. Or, celles-ci peuvent être
présentes et parfois normales dans le cas d’anomalies motrices
transitoires.
Réaction antigravitaire : flexion et balancier
croisé
Cette manœuvre fait suite à l’épreuve de l’« assis-couché ».
L’enfant est assis tenant les doigts de l’opérateur. Il s’agit d’une
épreuve d’une grande sensibilité. La présence ou non de réflexes
myotatiques et/ou les diminutions des possibilités d’allongement
des muscles au cours de la mobilisation passive entrent en compte
dans le bilan final.
Les anomalies suivantes peuvent être observées, qui
s’amplifient aux accélérations dans les inclinaisons rapides :
• degré 1 : les pieds se portent en inversion. Au cours de la mobi-
lisation passive, il peut apparaître un réflexe myotatique du
muscle tibial postérieur de peu de force et de très courte durée ;
7
26-028-B-20  Bilan cérébromoteur du nouveau-né et du nourrisson – examen simplifié (fiche B) (enseignements au terme de l’étude internationale)

Figure 12. Enfant du même âge, le tronc est bien maintenu, le membre
inférieur droit ne s’étend pas suffisamment.

Figure 14. En suspension verticale : le maintien du tronc est insuffisant

et de courte durée. Les membres inférieurs sont tendus et les pieds en
flexion plantaire (âge 10 mois).

Figure 13. Maintenu assis sans appui postérieur, à l’inclinaison en

arrière apparaît une flexion dorsale seulement du pied gauche.

• degré 2 : le membre inférieur en balancier se sépare insuffisam-

ment du membre opposé et le pied se porte en flexion plantaire ;
réaction identique pour le membre opposé ;
• degré 3 : le membre inférieur s’élève insuffisamment en balan-
cier (Fig. 12), le genou est trop fléchi, le pied est en flexion
plantaire (ne pas confondre un retrait du membre inférieur avec
la réaction d’équilibration en balancier). L’autre membre peut
se raidir, mettant en évidence un manque évident de sélectivité ;
• degré 4 : il y a lieu d’asseoir l’enfant sur une boîte afin de le
surélever du plan d’examen et de mieux observer si une légère
réponse en balancier existe ou non (Fig. 13).
Position accroupie – réaction de soutien
• Degré 1 : les réponses motrices sont satisfaisantes mais impar-
faitement modulées lors des changements d’appui sur les pieds.
• Degré 2 : la réaction de soutien est stable, les réponses au
niveau des pieds apparaissent au cours des manœuvres en rota-
tion (godille), mais elles sont incomplètes en particulier dans
le déplacement du poids du corps vers l’arrière. Une asymétrie
peut être présente.
• Degré 3 : la réaction de soutien est possible sans accroissement
de charge. Les réponses au niveau des pieds n’apparaissent pas
durant les déplacements d’avant en arrière et en rotation. En
position accroupie sans accroissement de charge, la réaction de
soutien s’affaiblit peu à peu, une déviation du bassin se produit
vers le côté le plus atteint en cas d’asymétrie.
• Degré 4 : la réaction antigravitaire de soutien est très insuffi-
sante ou totalement absente, la réaction de l’axe du corps est
faible ou inexistante.
Suspension verticale suivie d’inclinaisons latérales
et dorsales jusqu’à un angle maximum de 45◦
• Degré 1 : le maintien redressé du tronc et de la tête sont nor-
maux mais les pieds se portent en flexion plantaire. Toutefois,
la flexion plantaire diminue sans disparaître totalement sous
l’effet d’un picotement sur la face plantaire des orteils. Les
Figure 15. Le même enfant est capable de se redresser volontairement
sur un appel. Le croisement puissant des membres inférieurs survient en
même temps.
réponses en incurvations de l’axe du corps sont normales dans
les inclinaisons latérales avec accélérations.
• Degré 2 : l’axe du corps est maintenu aux inclinaisons
antéropostérieures et latérales lentes, mais insuffisantes aux
inclinaisons latérales rapides. Une posture anormale siège en
général aux extrémités des membres. Les membres inférieurs
s’écartent insuffisamment aux inclinaisons latérales, mais ils
s’écartent plus sur picotements appliqués sur la face interne des
cuisses (Fig. 14, 15).
• Degré 3 : la discordance entre l’insuffisance de réponse de
l’axe du corps au niveau du tronc mais de l’exagération des
contractions au niveau des membres inférieurs et du cou est
évidente. En maintien vertical, les sujets ont le tronc incliné
vers l’avant avec maintien paraissant stable. Si l’examinateur
tente de redresser le tronc passivement, il rencontre une résis-
tance due aux muscles fléchisseurs des hanches. Le maintien en
suspension latérale à environ 30◦ /45◦ est assuré pour quelques
dizaines de secondes. Il peut être renforcé volontairement par
un picotement (Fig. 16). Aux accélérations en inclinaison laté-
rale, le maintien de l’axe du corps cède suivi d’une correction
volontaire à l’arrêt.
• Degré 4 : absence franche de réactions de l’axe du corps pour de
faibles inclinaisons latérales, tandis que les membres inférieurs
se raidissent, se croisent, ou bien se fléchissent en posture dite
en « batracien » (Fig. 17 à 19).
Suspension sous les aisselles
Rappel : l’opérateur évite de tenir l’enfant par le thorax.
Les anomalies rencontrées sont :
• degré 1 : la réaction produite est un peu insuffisante mais sur-
tout asymétrique ;

8 EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

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• degré 2 : la réaction automatique s’épuise en quelques Schème asymétrique de reptation

secondes ;
• Degré 1 : les réponses sont complètes à l’exception des mouve-
• degré 3 : la réaction automatique antigravitaire est d’emblée
ments en inversion et éversion des pieds. Les passages de l’appui
insuffisante. Elle diminue plus rapidement du côté le plus
sur un coude puis sur l’autre coude ne sont pas fluides.
atteint. L’asymétrie des réactions est franche dans les cas
• Degré 2 : l’enfant ne maintient pas l’appui sur le coude
d’hémiplégie ;
seul. Il tend à soulever une hanche à chaque changement
• degré 4 : la réaction automatique est inexistante. Il ne faut pas
d’incurvation de l’axe du corps associé au passage en appui
confondre une apparence de « maintien » avec les contractions
d’une hanche sur l’autre.
pathologiques globales existant sur l’ensemble de la muscula-
• Degré 3 : la réponse automatique est incomplète, due à l’état de
ture.
cocontraction des muscles des membres inférieurs. La hanche
La posture pathologique déjà notée sur les membres inférieurs
controlatérale s’ouvre incomplètement. L’alternance de flexion
en position couché est accentuée.
et d’extension des membres inférieurs est incomplète.
• Degré 4 : l’examinateur rencontre des difficultés pour placer
Retournement provoqué par les membres l’enfant en appui sur un coude en raison d’une posture patho-
inférieurs logique prononcée en rotation externe des épaules.
Le transfert du poids du corps vers la hanche du côté de l’appui
Dans cette épreuve, l’attention se porte sur l’enchaînement des du coude n’apparaît pas ou bien est incomplet. La rotation en
mouvements provoqués au niveau de la partie haute de corps
(tête, épaules, membres supérieurs et axe du corps) :
• degré 1 : la seule anomalie notée est l’insuffisance de supina-
tion de la main entrant en contact avec le tapis à la fin du
retournement et l’insuffisance d’extension des doigts ;
• degré 2 : les temps de la rotation de la tête, de son redresse-
ment et du déplacement sur l’épaule suivi de la flexion du coude
s’enchaînent avec difficulté. À la fin du retournement, la pos-
ture et le maintien en appui sur le coude sont imparfaits. Le
passage au-dessus du thorax du membre supérieur opposé est
d’amplitude insuffisante, la main touche le tapis avec trop de
pronation et d’inclinaison cubitale et une extension incomplète
des doigts ;
• degré 3 : la tête tourne et se soulève incomplètement. Le
déplacement de la tête et du thorax vers le côté est gêné par
l’insuffisance de roulement sur l’épaule dont les muscles sont
fortement contractés. Le passage en appui sur le coude est
impossible ;
• degré 4 : le premier mouvement de rotation suivi de soulève-
ment de la tête n’apparaît pas. Si l’examinateur augmente les Figure 18. Enfant de 10 mois en suspension latérale : incurvation du
stimulations, les membres supérieurs s’enraidissent en posture tronc un peu insuffisante, le pied droit est en flexion plantaire de 5◦ /10◦ .
en « chandelier ».

Figure 16. En suspension verticale, anomalies posturales et antigravi-

taires. Figure 19. Réaction antigravitaire à l’inclinaison latérale.

Figure 17. Très grande insuffisance de la

réponse antigravitaire.
A. Réaction antigravitaire de degré 3.
B. Réaction sur stimulation : réponse volontaire.

A B

EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 9

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Figure 20. Manœuvre de décontraction du membre inférieur droit Figure 22. Utilisation du siège afin de réduire la rétroversion pelvienne.
(triple flexion provoquée) alors que le poids du corps est porté sur la
fesse gauche.

Figure 23. L’opérateur oriente son regard au-dessus de la tête de

Figure 21. Dans un second temps, l’enfant est incliné avec un peu
d’accélération dans le dessein de provoquer la réaction antigravitaire
qui, lorsqu’elle est perçue par l’opérateur, permet d’allonger les muscles
concernés sans résistance et aussi sans douleur pour le sujet.
l’enfant. Il projette sur le papier les centres de têtes fémorales et les tan-
gentes passant en regard des condyles fémoraux, en rayant le papier avec
l’ongle. Lorsque la boîte sera ôtée, l’opérateur tracera les angles obtenus
pour chaque membre.

dehors du membre inférieur controlatéral suivie de la flexion de la

hanche n’est qu’ébauchée ou absente. Le membre inférieur homo-
latéral se fléchit, le bassin se soulève. L’ensemble de ces anomalies
est très péjoratif.

 Mobilisation passive
Dans la manœuvre d’allongement passif du muscle, il est néces-
saire de distinguer l’état de contraction du muscle, si fréquent chez Figure 24. Trois angles sont mesurés : le premier, mesuré lorsque
les sujets paralysés cérébraux par lequel il s’oppose à l’étirement les muscles sont habituellement contractés ; le deuxième, après décon-
passif à un angle donné, de l’état de décontraction où l’angle traction automatique ; le troisième, genou fléchi pour éliminer les
d’arrêt est rencontré plus loin, causé par une nouvelle résis- ischiojambiers internes et pour mesurer l’angle après allongement des
tance due aux propriétés physiques de viscoélasticité (propriété adducteurs décontractés. Un quatrième angle peut être mesuré avec accé-
exprimée par la relation : L/F). Il y a obligation de mesurer succes- lération s’il existe un réflexe myotatique pathologique.
sivement ces deux angles.
L’état de décontraction s’obtient soit par une manœuvre
d’allongement lente et progressive, mais qui peut demander un
temps assez long [6] , soit par une manœuvre de décontraction
automatique obtenue brièvement par un allongement non dou-
loureux des muscles antagonistes. L’effet de décontraction dure le
temps nécessaire à l’évaluation du deuxième angle.
Il s’agit d’évaluations revêtant une certaine importance,
sachant que des muscles contractés de nombreuses heures, voire
jour et nuit, perdent précocement leurs possibilités d’allongement
en raison du pouvoir d’adaptation des muscles [7] dont les points
d’insertion sont rapprochés. De ces évaluations dépend la néces-
sité d’un traitement préventif orthopédique précoce.
Une fois la décontraction obtenue, l’allongement à vitesse
rapide du muscle peut mettre en évidence l’existence d’un réflexe Figure 25. La technique de décontraction permet des augmentations
myotatique. Selon l’accélération nécessaire, la force développée, très sensibles en comparaison avec des angles obtenus sans précaution
l’angle d’apparition et la durée de la contraction provoquée, le particulière.
réflexe myotatique pathologique a à terme des conséquences fonc-
tionnelles plus ou moins handicapantes.
Dans ces conditions, en cas de présence d’un réflexe myo- Techniques d’évaluations cliniques
tatique, l’évaluation clinique complète conduit à mesurer trois
angles.
des possibilités d’allongement des muscles
L’examen porte principalement sur les muscles qui sont le plus Les techniques d’évaluation clinique des possibilités
souvent le siège de contractions pathologiques et de perte pro- d’allongement concernent les muscles adducteurs (Fig. 20 à 25) ;
gressive des possibilités d’allongement. les hamstrings (Fig. 26, 27) ; les fléchisseurs de hanche et le soléus

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Figure 26. Angle mesurant l’allongement possible des ischiojambiers
sans précaution particulière.
Figure 27. Allongement obtenu après réaction antigravitaire par le dés-
équilibre accéléré en arrière. L’allongement obtenu l’enfant regarde son
pied.
Figure 28. Manœuvre d’allongement du soléaire après décontraction.
Noter que le pied est maintenu afin d’éviter l’éversion du pied et la dimi-
nution de l’arche interne.
(Fig. 28) ; les gastrocnémiens (Fig. 1) ; aux membres supérieurs,
elles concernent les muscles palmaires, le fléchisseur ulnaire du
carpe, les fléchisseurs du coude et les pronateurs (Fig. 29, 30).
Évaluation du degré d’intensité
des contractions pathologiques
L’intensité des contractions est notée par convention de 1 à 3
croix, en même temps qu’est noté l’angle obtenu, sans manœuvre
particulière.
Il y a lieu de savoir si une contraction volontaire de l’antagoniste
est possible pour apporter ou non une correction de l’anomalie
posturale, sur picotements, ce qui provoque une réaction volon-
taire d’évitement.
 Athétose
Ce trouble peut coexister avec d’autres troubles décrits plus
haut tels que les contractions permanentes à l’état de repos et
des troubles antigravitaires. Ce trouble n’explique pas à lui seul
pourquoi tel sujet atteint d’une athétose spectaculaire est indé-
pendant fonctionnellement tandis que tel autre ne pourra jamais
se tenir assis ni se tenir debout.
Chez les nourrissons, des mouvements irrépressibles des doigts
peuvent être observés au repos. Des mouvements athétosiques
sont repérables au toucher par un doigt posé sur la langue.
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Figure 29. L’index de l’opérateur est tenu par la main de l’enfant.
Le coude est fléchi. Une supination passive est réalisée. Une inclinaison
du corps de l’enfant est produite avec un peu d’accélération afin de
décontracter les muscles du membre supérieur avant la manœuvre de
supination.
Figure 30. Une manœuvre semblable est effectuée en terminant avec
le coude étendu afin d’allonger le muscle long supinateur et de réduire
éventuellement la supination (manœuvre différentielle).
L’hypotonie du tronc généralement décrite chez le nourrisson
est due principalement à une insuffisance plus ou moins évidente
des réactions antigravitaires de l’axe du corps en discordance avec
des contractions sur les membres. Le diagnostic médical précise
s’il s’agit d’une paralysie cérébrale ou d’un autre type de patholo-
gie où l’hypotonie siège au niveau de l’ensemble des muscles du
corps.
 Troubles globaux de régulation
Ils sont rangés sous le vocable d’« ataxie » selon la terminologie
internationale.
Ils représentent 5 à 6 % de la population des paralysés cérébraux.
Ces troubles se subdivisent en hypermétrie et en troubles de
type adiadococinétiques.
Les troubles cérébromoteurs abordés jusqu’ici touchent inéga-
lement les muscles des différentes parties du corps.
En revanche, l’hypermétrie et les troubles de type adiadococi-
nétiques touchent avec la même intensité l’ensemble des muscles
tant au niveau de la locomotion, des activités manuelles que de
la motricité buccofaciale.
Hypermétrie
Elle se traduit sur le plan fonctionnel par une insuffisance de
freinage des mouvements par les muscles antagonistes, ce qui est
la cause de l’amplitude exagérée des mouvements d’équilibration
et de chaque geste.
Le trouble peut être reconnu précocement à l’occasion des réac-
tions d’équilibration ou bien dans les prises de contact où la main
heurte ou dépasse la cible.
Adiadococinésie
Elle est classiquement mise en évidence chez les grands sujets
dans l’épreuve des marionnettes.
La difficulté fonctionnelle résulte d’une impossibilité
d’enchaîner des mouvements alternés et de sens opposés.
11
26-028-B-20  Bilan cérébromoteur du nouveau-né et du nourrisson – examen simplifié (fiche B) (enseignements au terme de l’étude internationale)

Le temps nécessaire aux changements de sens, c’est-à-dire au

moment où les muscles antagonistes deviennent agonistes, est
anormalement long. L’examinateur choisit de simples épreuves
où l’axe du corps répond par des incurvations pour observer
que les temps nécessaires aux inversions de courbure sont
anormalement longs.
Les troubles de type adiadococinétique ont des conséquences
graves sur le plan fonctionnel. Ils interdisent les adaptations alter-
natives nécessaires à l’équilibre fonctionnel. Les sujets chutent
lourdement et dangereusement.

Figure 31. Modulation spontanée des mouvements de la langue.

 Anomalies transitoires
Le suivi sur 12 ans d’une cohorte de 268 nouveau-nés et nour-
rissons en instance d’adoption, dirigés vers une pouponnière
spécialisée par des services de pédiatrie ou de neuropédiatres ou
d’œuvres d’adoption signalant à leur sujet l’existence d’un retard
psychomoteur et/ou de présence d’anomalies motrices, a été à
l’origine de la reconnaissance d’anomalies motrices transitoires
chez une partie des nouveau-nés et des nourrissons.
Des évaluations cliniques de leur motricité, en deuxième ou
troisième intention, en présence du médecin de l’établissement
par ailleurs chef d’un service de néonatologie parisien, ont eu lieu
à leur arrivée, puis de semaine en semaine jusqu’ au constat d’une
normalité motrice pour une large partie d’entre eux.
Les anomalies motrices notées à l’entrée ont disparu pour la
très grande majorité des enfants entre 4 et 12 mois sans éduca-
tion motrice particulière. Ces enfants ont simplement été guidés
dans leurs jeux par une ou deux personnes désignées et familières
à chaque enfant afin de favoriser leur développement psychomo-
teur.
Au terme de cette étude, en sachant que cette cohorte ne
pouvait être considérée comme représentante de la population
générale, les résultats ont été les suivants :
• sur 268 enfants reçus dans l’établissement parmi lesquels figu-
raient près de 25 % de prématurés, 82 ont été reconnus d’emblée
sans anomalie motrice ; 38 présentaient des anomalies motrices
pathologiques et 198 présentaient des anomalies motrices tran-
sitoires ;
• sur les 32 enfants atteints d’anomalies motrices pathologiques,
huit enfants avaient une atteinte de degré 1, 14 enfants de
degré 2, 14 enfants de degré 3 et deux enfants de degré 4 (échelle
qualitative et quantitative).
Avec l’accord du médecin de la pouponnière assurant le suivi
de ces enfants et en relation avec des parents candidats pour une
adoption, trois nourrissons sont entrés dans une famille infor-
mée de l’existence d’anomalies motrices en cours de diminution,
observées en commun avec les futurs parents. Il s’agissait de
plagiocéphalies postérolatérales accompagnées d’une asymétrie
posturale. Chez ces enfants, la normalité motrice a été vérifiée
à 24 mois environ.
 Évaluation clinique
de la motricité buccofaciale –
aptitudes motrices buccofaciales
innées [8]
Les observations faites sur un groupe témoin de 40 nouveau-
nés examinés cliniquement entre le premier et le sixième jour
de vie, dans le service du Professeur Claudine Amiel (Hôpital de
Port-Royal) ont montré qu’en regard des points cardinaux décrits
par André Thomas il existe des aptitudes motrices buccofaciales
innées non appelées à disparaître.
Ces conduites motrices buccofaciales présentes chez le
nouveau-né sont aisément évaluées dans l’observation de la motri-
cité spontanée, les réactions motrices dirigées et les réponses
automatiques provoquées.
La recherche de troubles moteurs possibles consiste à utiliser les
mêmes manœuvres stimulantes pour les identifier par comparai-
son aux critères de normalité motrice.
Figure 32. Serrage des lèvres.
Lorsque les troubles sont peu importants ou sévères, le pro-
nostic fonctionnel est possible pour l’alimentation au biberon
puis à la cuillère. Toutefois, il est difficile d’établir une échelle
d’évaluation qualitative satisfaisante comme cela est possible pour
la motricité de locomotion.
Relever des insuffisances ou des anomalies par une courte
exploration clinique permet de montrer rapidement à l’entourage
comment procéder pour s’adapter aux difficultés rencontrées
dans l’alimentation ou entreprendre précocement une éducation
motrice et thérapeutique.
Motricité spontanée
Elle concerne :
• la mobilité des lèvres ;
• les modifications de forme de la langue de la langue, les
avancées de manière mesurée sans dépasser le bord des lèvres
(Fig. 31) ;
• les mimiques telles que le sourire ou le mécontentement
(Fig. 32) ;
• le bâillement et le cri aux développements progressifs lors de
l’installation autant que dans l’extinction.
Motricité dirigée
• Exploration des réactions motrices buccofaciales.
• Dans l’état physiologique III, le contact du doigt sur la par-
tie épidermique des lèvres provoque leur serrage. Le contact
du doigt sur les muqueuses provoque l’ouverture de la bouche
(réactions dites des points cardinaux). Au contact du doigt tou-
chant la muqueuse de la lèvre supérieure, celle-ci s’élève et
s’avance, accompagnée d’une extension du cou. Au contact de
la lèvre inférieure, celle-ci s’avance et s’abaisse (Fig. 33). Au
contact des commissures labiales, la bouche dévie du même
côté.
• Lorsque l’on introduit le doigt entre les lèvres pour toucher
légèrement la gencive inférieure, la langue avance et vient à son
tour toucher délicatement le bout du doigt au point de contact
en s’affinant de la pointe (Fig. 34).
Motricité provoquée
Automatisme de la mastication
Lorsque l’extrémité du doigt appuie sur la zone latérale de la
partie antérieure de la langue, le bord opposé se soulève. En aug-

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Figure 33. La langue va toucher la gencive à l’endroit où le doigt a
touché en premier.
Figure 34. Réaction automatique de déplacement latéral et torsion de
la langue.
Figure 35. Évaluation clinique des composants de
cion/déglutition.
mentant la pression avec le doigt, la langue recule en effectuant
un déplacement latéral et de torsion en se dirigeant vers la gencive
du même côté (Fig. 35). Si le doigt augmente la pression en suivant
le déplacement de la langue, le déplacement latéral s’amplifie,
accompagné de celui du maxillaire inférieur.
Ce mouvement complexe est nécessaire pour triturer des ali-
ments avec l’intervention des prémolaires et des prémolaires lors
de la mastication.
Automatisme de la succion
Au contact du doigt sur la partie moyenne de la langue :
• celle-ci s’élève vers le palais, ses bords s’élèvent en même temps,
enveloppant le doigt en le pressant contre le palais ;
• un puissant effet de ventouse survient. Il est dû au recul actif
de la langue auquel s’associe le mouvement en arrière de la
mandibule. L’effet de ventouse survient à la condition d’un ser-
rage hermétique des lèvres interdisant à l’air de pénétrer dans
la cavité buccale.
Les effets fonctionnels d’aspiration se produisent rythmi-
quement, suivis des mouvements péristaltiques de la suc-
cion/déglutition (Fig. 36).
Entre deux aspirations, il est possible de reculer progressivement
le doigt jusqu’au contact de la partie antérieure de la langue qui
poursuit son action de succion.
Le temps nécessaire à l’évaluation de ces aptitudes motrices
n’excède pas deux ou trois minutes chez l’enfant valide, en parti-
culier au moment où il s’éveille et ne crie pas encore de faim, ou
simplement lorsqu’il est en état physiologique III ou IV.
Ces éléments moteurs sont synchronisés dans la tétée à la condi-
tion de bien présenter la tétine du biberon maintenu incliné et de
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Figure 36. Vérification clinique de la tétée et technique du maintien
correct du biberon.
Figure 37. Apprentissage précoce de la tétée chez un bébé passant de
l’alimentation par sonde au biberon : tenue correcte du biberon incliné
entre le pouce et l’index ; le majeur soulève la lèvre inférieure si nécessaire,
le cinquième doigt peut soulever le plancher de la bouche en vue de
renforcer l’aspiration. L’opérateur place un doigt de son autre main à
l’angle du maxillaire pour en évaluer les mouvements ou les stimuler.
suivre les mouvements rythmés perceptibles au contact du doigt
posé sur l’angle de la mandibule (Fig. 37), conditions préalables à
une éducation précoce de la tétée.
 Conclusions sur le bilan
la suc-
cérébromoteur : volet 5
de la fiche B
Le degré d’excitabilité est mentionné : il peut être évalué en
utilisant des croix :
• une croix signifie que l’enfant se calme dès que la cause de
l’inconfort est levée ;
• deux croix signifient que l’enfant se met à crier pour toutes
sollicitations extérieures : contact, bruit soudain, durant le
maniement lors de l’habillage ou de la toilette, aux déplace-
ments, mais des manœuvres de décontraction suffisent pour le
calmer ;
• trois croix signifient qu’il ne peut être calmé.
Noter l’existence ou non d’un autoapaisement, selon Brazelton.
L’enfant atteint du trouble de « facteur E » a non seulement des
réactions exagérées mais aussi anormalement prolongées lors de
bruits soudains ou de contacts cutanés, et des déplacements un
peu accélérés. Les réactions se traduisent par un renforcement des
postures pathologiques initialement présentes à l’état de repos.
Évaluation cérébromotrice : le bilan conduit à une évaluation
qualitative et quantitative de la motricité dans les différentes
épreuves dont le résumé global peut être le suivant :
• une normalité motrice qu’il est nécessaire de vérifier quelque
temps plus tard ;
• une anomalie motrice transitoire qui doit être confirmée par
un second examen à distance et au besoin par quelques séances
stimulantes et éducatives. Le médecin suit par ailleurs le déve-
loppement psychologique de l’enfant ;
• l’existence de troubles cérébromoteurs évalués selon une
échelle de 0 à 4 ou bien de 1 à 5 à l’égard des statisticiens per-
met l’émission d’un pronostic fonctionnel concordant avec la
GMFCS.
Attention : le degré de l’atteinte de l’axe du corps doit
être indiqué distinctement de celui des membres supérieurs et
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inférieurs, ce qui n’est généralement pas le cas pour les autres
échelles connues.
Le degré d’atteinte peut être exprimé globalement s’il s’agit d’un
degré d’atteinte égale sur les quatre membres et l’axe du corps.
Une évaluation peut être donnée distinctement pour les deux
membres inférieurs ou les deux membres supérieurs, ou bien dans
les cas d’atteintes asymétriques.
Des mouvements athétosiques ont été remarqués.
Il existe des manifestations d’hypermétrie.
La normalité ou les anomalies de la motricité buccofaciale sont
notées.
Le niveau de compréhension des situations de l’enfant est indi-
qué et comparé aux nourrissons normaux du même âge lorsque
ces troubles moteurs lui interdisent d’agir : une séries d’items ne
nécessitant pas d’actions motrices ont été relevés dans les batteries
de Griffith, Brunet-Lézine, Gesell et dans les stades de Piaget [9] .
Station-locomotion/activités manuelles : il s’agit d’indiquer les
niveaux d’évolution motrice réalisés ou partiellement réalisés en
rapport avec la GMFCS.
Les conseils sont donnés à l’entourage et le programme EMTP
est suivi.
Conclusion
Le bilan cérébromoteur établi selon les données de l’examen
clinique peut être considéré comme une évaluation de la poten-
tialité cérébromotrice de l’enfant. Cet examen concerne chaque
clinicien :
• rééducateurs kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotri-
ciens ;
• le médecin, sur les éléments cliniques pouvant contribuer en
outre à l’établissement d’un diagnostic et de porter un pronostic
fonctionnel, ainsi que pour le suivi dont il a la charge ;
• le kinésithérapeute, pour l’élaboration d’un programme
d’EMTP adapté pour chaque enfant et pour les mesures de pré-
vention orthopédique.
Nous pouvons retenir quelques enseignements pratiques de
l’étude prospective multicentrique et internationale EPAM (études
précoce des aptitudes motrices : 2011-2013)a .
Résumé des motifs, objectifs et résultats selon
les promoteurs
S’il est admis que la présence modérée ou isolée de lésions de
leucomalacie périventriculaire, en particulier dans la prématurité,
ou de lésions cortico-sous-corticales dans les cas d’anoxo-ischémie
cérébrale à terme sont directement associées à des troubles neu-
rodéveloppementaux, ces lésions ne sont pas toujours décelables
par les techniques d’imagerie cérébrale conventionnelle réalisées
en routine en néonatologie. C’est pourquoi la recherche d’outils
cliniques d’évaluation neuromotrice permettant de pointer le
plus précocement possible, dès la période néonatale, des dysfonc-
tionnements transitoires ou non pourrait préciser l’organisation
des modes de prise en charge. Un examen bien conduit est un
postulat indispensable aux techniques éducatives et thérapeu-
tiques précoces. L’objectif principal est de comparer la méthode
d’évaluation précoce des aptitudes motrices innées EPAM pro-
posée par M. Le Métayer à la méthode d’examen de dépistage
standard (EDS) proposée par C. Amiel Tison [10] comme outil
de dépistage des troubles de développement neuromoteur des
nouveau-nés à risques neurologiques. L’objectif secondaire était
d’évaluer la prédictivité à 1 mois d’âge corrigé des deux méthodes
d’examen sur la survenue de troubles du développement neu-
romoteur à 12 mois puis 24 mois. Pour l’étude EPAM, le choix
de l’examen cérébromoteur simplifié (fiche B) a été retenu parce
qu’il comporte un nombre plus limité d’épreuves que l’examen
complet (fiche A), en conservant néanmoins certaines manœuvres
a
Promoteurs : Professeur Hugues Patural (Service de néonatologie, Hôpital Nord,
CHU de Saint-Étienne), et Professeur Vincent Gautheron (Service de rééducation et
médecine physique, CHU de Saint-Étienne). Autres services participants : Servizio
di Neonatologia, Ospedale Maggiore (Milan, Italie), Service de néonatologie, CHC
Rocourt (Liège, Belgique), Service de néonatologie, CHR de Rouen, Service de néona-
tologie (Roanne, France).
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communes aux deux protocoles, particulièrement propices à
l’identification d’éventuels troubles. L’examen B représente aussi
l’avantage d’un gain de temps non négligeable pour les méde-
cins dans le cadre de leurs activités quotidiennes. En revanche,
la pratique de l’examen A est indispensable pour les kinésithé-
rapeutes comme cela a été montré plus haut, une pratique qui
demande une formation plus avancée dans la maîtrise de certaines
des techniques manuelles.
Population étudiée
Ont été inclus 227 patients. Le terme moyen de naissance était
de 32 semaines d’aménorrhée. Il a été vérifié que l’échantillon
était bien représentatif de la population générale. L’étude a été
conduite avec l’accord du Comité d’éthique. Les enfants ont été
examinés une première fois à 1 mois d’âge corrigé, une seconde
fois à 12 mois et une troisième fois à 24 mois. Un examinateur EDS
et un examinateur EPAM examinaient successivement l’enfant en
respectant un intervalle de temps modulé avec l’avis des parents.
L’échelle d’évaluation globale utilisée était l’échelle d’évaluation
qualitative et quantitative de M. Le Métayer, en parallèle avec
l’échelle quantitative/fonctionnelle de G. Tardieu :
• degré 0 : pour la normalité motrice et les anomalies transitoires ;
• degré 1 : pour de très légères anomalies motrices ;
• degré 2 : atteinte IMC légère n’interdisant pas la fonction ;
• degré 3 : risque d’atteinte d’IMC prononcée, gênant la fonction ;
• degré 4 : IMC majeure.
Ainsi que cela est rappelé plus haut, il suffit de décaler les cota-
tions de 1 à 5 pour comparer avec les cotations de l’échelle de
Palisamo. Après avoir rédigé leurs propres évaluations cliniques,
les examinateurs se sont réunis avec les patents et leur ont prodi-
gué en commun leurs conseils si nécessaire.
Extraits des commentaires et conclusion émis
par les promoteurs de l’étude
Un niveau de concordance a pu être établi entre les
deux méthodes d’examen mais reste néanmoins modéré
(indice K = 0,38), ce qui s’explique par l’emploi de techniques
d’évaluations différentes. Les valeurs de spécificité et de sensibilité
sont statistiquement équivalentes.
Les praticiens au fait de la technique EPAM ont pu évaluer
les aptitudes préfonctionnelles ou le potentiel neuromoteur des
enfants de manière équivalant à ceux privilégiant un examen cli-
nique du type EDS. Les techniques EPAM comme EDS sont donc
des méthodes accessibles pour tout praticien souhaitant les utiliser
sous réserve d’une formation validée. Par ailleurs, un bon appren-
tissage de la technique EPAM pourrait être à même de donner
à l’examinateur les clés pour dissocier spécifiquement ces ano-
malies mineures transitoires des anomalies fixées. L’étude de ces
anomalies pourrait être approfondie. De nombreuses rééducations
kinésithérapiques inutiles sont en effet proposées devant ce type
d’anomalies mineures qui sont en fait des anomalies transitoires
ne nécessitant pas de prise en charge particulière puisqu’elles sont
vouées à disparaître spontanément avec l’âge. Le fait de pou-
voir reconnaître ces anomalies dès le plus jeune âge permettrait
d’éviter des séances inutiles et une source d’angoisse parentale.
Ces commentaires sur les anomalies motrices transitoires se
recoupent avec l’énumération et la description des anomalies
transitoires décrites plus haut.
La méthode EPAM, qui nécessite un apprentissage spécifique,
facilite une pratique plus homogène et reproductible pour les exa-
minateurs. Elle pourrait être réservée à un groupe plus restreint
de praticiens médecins ou kinésithérapeutes ayant une démarche
volontaire d’apprentissage pour évaluer plus distinctement les
enfants à risque neurologique élevé. Au sein de cette étude, nous
observons une meilleure spécificité d’EPAM qui pourrait trouver sa
légitimité dans la prise en charge de cette population à haut risque.
 Conclusion
L’évaluation précoce des aptitudes motrice du nouveau-né et
du nourrisson constitue une alternative à l’examen de dépistage
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 Bilan cérébromoteur du nouveau-né et du nourrisson – examen simplifié (fiche B) (enseignements au terme de l’étude internationale)  26-028-B-20
standard et peut être utilisé en routine après une nécessaire
période d’apprentissage. L’EPAM semble apporter des informa-
tions complémentaires plus précises sur le degré de gravité de
l’atteinte neurologique et permettre une prise en charge ciblée et
plus précoce. Elle peut permettre également de détecter les anoma-
lies transitoires qui, au contraire, ne nécessitent pas de traitements
spécifiques.
Au terme de l’étude qui a fait l’objet de la soutenance d’une
thèse de médecine [11] , une analyse des fiches de chaque enfant
a été conduite postérieurement concernant les trois examens cli-
niques successifs. Au-delà de la reconnaissance de facto par l’étude
EPAM de l’existence des aptitudes motrices innées, de la validité
du bilan cérébromoteur (fiche B) en tant qu’outil d’évaluation
clinique et de sa transmissibilité, certains points de l’examen
méritent d’être relevés pour apporter dans l’avenir plus de per-
tinence à cette méthode d’examen clinique. Ces points ont trait
aux notations de l’état physiologique des enfants, aux modali-
tés de l’examen dans les d’épreuves de mobilisation passive et à la
recherche d’une manifestation possible de la motricité volontaire.
Ces observations sont d’ailleurs fréquentes en pratique quoti-
dienne :
• absence de notification de l’état physiologique au cours de
l’examen :
◦ un bébé qualifié d’« hypotonique » en état III peut avoir des
réactions motrices satisfaisantes dans l’état IV, voire en état
V,
◦ un nouveau-né ou un nourrisson paralysé cérébral de degré
de gravité 5 est généralement dans un état global de cocon-
tractions en état physiologique V. Il paraît avoir un bon
maintien de l’axe du corps, alors qu’en état III il montre une
grande insuffisance antigravitaire,
◦ l’état V rend impossible l’évaluation des réflexes myota-
tiques ;
• dans les épreuves antigravitaires, les réactions normales ou de
type anormal ont été notées. En revanche, il a rarement été
précisé si le recours à une réponse de type volontaire pouvait
ou non modifier la réponse de nature automatique, l’amplifier
ou la corriger sous l’effet d’une stimulation tactile ;
• dans les manœuvres d’allongement passif des muscles, un seul
angle a été fréquemment noté, sans indiquer un second angle
obtenu après décontraction ;
• omission de la présence d’un réflexe myotatique mis en évi-
dence par un étirement passif avec accélération d’un muscle
après une décontraction préalable et indispensable avant
de procéder à un allongement avec accélération. Plus de
M. Le Métayer, Ancien responsable du diplôme universitaire en infirmité motrice cérébrale et polyhandicap – paralysie cérébrale (leme-
tayer.michel@gmail.com).
Faculté de médecine Paris-Sud, 4, rue Jean-Minaud, 92430 Marnes-la-Coquette, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Métayer M. Bilan cérébromoteur du nouveau-né et du nourrisson – examen simplifié (fiche B)
(enseignements au terme de l’étude internationale). EMC - Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 2019;15(3):1-15 [Article 26-028-B-20].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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précisions pour ces éléments d’évaluation clinique fiabilisent
le bilan en termes d’outil d’identification et d’évaluation des
troubles pathologiques et de pronostic fonctionnel.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de déclaration de
liens d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Le Métayer M. Bilan cérébromoteur du jeune enfant. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-
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tion thérapeutique. Paris: Masson; 1999.
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1997.
[11] Terraillon L. Évaluation précoce des aptitudes motrices du nourrisson
versus examen de dépistage standard : étude prospective multicentrique
internationale de deux méthodes d’examen clinique. [thèse Université
Jean-Monnet de Saint-Étienne], Faculté de médecine Jacques-Lisfranc,
2013.
Pour en savoir plus
DVD. Évaluation de la motricité buccofaciale du très jeune enfant. Appren-
tissage précoce de la tétée.
DVD. Le bilan cérébromoteur du jeune enfant.
Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
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