Rééducation des paralysies

obstétricales du plexus brachial

Par M. Laot, P. Cuyoers, P. Verschoore, P. Leygue C.N.A.O., Dakar.
Publié le 02/12/1989

La paralysie obstétricale du plexus brachial est la conséquence d'un

traumatisme par étirement des racines nerveuses à leur origine, consécutif
à une traction excessive lors de l'accouchement ( fig. 1).
I. Anatomie
Le plexus brachial est constitué par la réunion des rameaux antérieurs des
nerfs rachidiens de C4 à D1 (racines du plexus).

Ces racines se réunissent en troncs (primaires puis secondaires) qui

émettent :

 quelques branches collatérales donnant l'innervation de l'épaule,

  des branches terminales responsables de l'innervation du bras (nerfs
circonflexe, radial, médian, musculocutané, cubital).

II. Physiologie
Trois degrés d'atteinte du système nerveux périphérique :

1. L'étirement est faible, il n'y a pas de lésion anatomique, mais une

simple interruption fonctionnelle de la transmission nerveuse. La
récupération est totale en quelques jours à quelques semaines.
2. Un traumatisme plus important lèse l'axone mais laisse intacte la
gaine. Le bout distal dégénère. Le bout proximal repousse, guidé par la
gaine intacte. Cette repousse peut néanmoins aboutir à la ré-
innervation de deux muscles antagonistes (d'action contraire: par
exemple le biceps fléchit le bras et le triceps qui l'étend) par un même
filet nerveux, créant le phénomène des co-contractions.
3. Étirement majeur, rupture complète. La repousse spontanée n'est
plus guidée, la récupération fonctionnelle est très compromise, en
dehors d'une chirurgie nerveuse par suture des gaines pour guider la
repousse (fig. 2).

III. Bilan kinésithérapique

La prise en charge kinésithérapique doit être la plus précoce possible. Elle a
pour but de lutter contre la tendance au blocage des articulations qui se
produit spontanément et rapidement au cours de la paralysie (fig. 3).
IV. Traitement kinésithérapique : quatre
points importants
1. Mobilisations passives.
2. Stimulations sensitives.
3. Stimulations musculaires.
4. Immobilisation.

1. Les mobilisations passives

Toutes les articulations du membre supérieur doivent être mobilisées dans
toute l'amplitude permise. En particulier :

Mobilisation de l'épaule (fig. 5)

 en abduction-adduction,
 une contre-prise par appui du pouce sur la pointe de l'omoplate évite
la compensation.

Mobilisation de la gléno-humérale (fig. 6)

 en rotation externe et interne.

Mobilisation du coude
 en flexion-extension,
 en pronation-supination.
Mobilisation du poignet

 en flexion-extension ( non illustrée).

2. Stimulations sensitives
De nombreux objets doivent être offerts à la palpation de l'enfant. ( fig. 7).

3. Stimulations musculaires
(schéma n° 8)

Il faut d'abord essayer de stimuler les muscles du membre supérieur de

façon réflexe ou automatique. Stimulations par brosse à dents (1), caresses,
grattage... et motricité spontanée du nouveau-né: dégagement du bras,
suspension latérale, grasping, réflexe de Moro (2)... Avant d'obtenir plus tard
des gestes volontaires précis et de les diriger par le jeu et la curiosité
naturelle de l'enfant (3).
Adjuvants
En cas de paralysie (contraction volontaire impossible), dans l'attente de la
récupération de la commande nerveuse, il est nécessaire de conserver les
qualités de contractilité du muscle. Pour cela, deux stimulants extérieurs
sont utilisables :

 l'électrothérapie excito-motrice nécessitant un appareillage

particulier,
 contraction musculaire provoquée par la percussion directe du corps
musculaire avec le doigt ou un marteau à réflexe.

4. Immobilisations (schéma n° 9)
Entre les séances, pour compenser le maintien d'une attitude spontanée, on
doit immobilier le membre supérieur en position opposée. L'utilisation de
petites bandes élastiques permet une immobilisation relative de l'épaule, du
coude et du poignet, par épinglage sur le drap du lit.

Pendant que l'enfant est calme, on pratiquera des alternances de

positionnement permanent en alternance de :

 abduction rotation interne puis externe de la gléno-humérale,

 flexion-extension et supination du coude.
Conclusion
La répercussion nerveuse des paralysies obstétricales du plexus brachial
est conditionnée par l'intensité du traumatisme initial.

La rééducation précoce (mobilisations, stimulations, immobilisations et

adjuvants) permet de conserver les qualités du système articulaire et
musculaire, dans l'attente de la récupération de la commande nerveuse.

Cette rééducation préventive doit être appliquée le plus souvent possible

par les parents et contrôlée par le soignant dont le rôle doit être autant
pédagogique que thérapeutique.

Mais il faut rappeler que cet accident est la conséquence d'un traumatisme
obstétrical et que c'est l'amélioration des conditions d'accouchement et de
la qualité des manoeuvres qui constitue la prévention primaire des
paralysies obstétricales.

Développement et Santé, n°84, décembre 1989

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