CÉSARIENNE

Encadrée par :Dr BENYATTOU

Presentée par :Dr Messaoud

CHU ORAN
 PLAN DU COURS

I. INTRODUCTION
II. DEFINITION
III. INTERET DE LA QUESTION
IV. Historique
V. FREQUENCE- EPIDEMIO
VI. RAPPEL ANATOMIQUE
VII. INDICATION DE LA CESARIENNE :
A. La césarienne programmée.
B. La césarienne en cours de travail.
VIII. ANESTHESIE EN OBSTETRIQUE

IX. TECHNIQUE OPERATOIRE:

A. Préparation à l’intervention.
B. L’acte opératoire:
1) La césarienne trans-péritoniale.
2) Autres césariennes.
C. Soins per et post op.

X. LES COMPLICATIONS :
A. Maternelles.
B. Fœtales.

X. CONCLUSION
 I. INTRODUCTION :
• La césarienne est une intervention chirurgicale essentielle de l’obstétrique.
réalise l’accouchement artificiel après
ouverture chirurgicale de l’utérus.

• C’est une intervention de plus en plus pratiquée du fait d’un élargissement de ses
indications abouti à une augmentation considérable de leur fréquence. on dénombre plus
de 100 000 césariennes par an en France.

• La pensée constante de l’accoucheur de faire naître l’enfant dans le meilleur

état possible la rendue beaucoup plus large dans ses indications de voie haute.
 II. Définition:
• Lacésarienne est une intervention chirurgicale qui permet
d’extraire le fœtus hors de l’utérus maternel après incision
de celui-ci, par voie d’abord abdominale trans-péritonéale.

• C’est
un accouchement par voie haute= pratiqué par un
gynécologue-obstétricien.
 III. INTÉRÊT DE LA QUESTION:
•La césarienne permet de :
* Réduire le risque maternel ou fœtal pour lequel elle a été indiquée
(souffrance fœtale, accouchement dystocique etc.…).
* Eliminer le risque d’un traumatisme périnéal avec ses
complications (déchirure périnéale, incontinence anale).
* Planifier la date et l’heure exactes de la naissance.
. objectifs :

 Connaitre les indications et les modalités de réalisation d'une

césarienne
 Connaitre la surveillance post opératoire d'une femme ayant eu une
césarienne
 Connaitre les complications éventuelles d'une césarienne
 IV. HISTORIQUE

 Un véritable mythe existe autour de la césarienne.

Il est relaté dans le Rig Veda, le plus ancien manuscrit de
l’Inde antique, que Indra, le dieu suprême, refuse de venir au monde
autrement qu’en sortant du flanc droit de sa mère.
 Zeus, constatant la mort de Semelé, brûlée par le feu divin,
imprudemment allumé sur l'intervention perfide d'Héra, ouvre la
morte pour extraire Dionysos, sain et sauf, mais très prématuré .
- Bouddha est également représenté naissant de cette manière.

-Les mythes des Grecs, puis ceux des Romains, relatent des naissances
ayant lieu autrement que par les voies naturelles et certains auteurs
veulent y voir des opérations césariennes rudimentaires.

Ainsi (Esculape) est extrait du corps de Coronis par son père Apollon .
 Le terme césarienne viendrait du mot latin ‘’caederer’’ signifiant couper,donc la césarienne désigne
un accouchement après ouverture du ventre .
 Les auteurs du Moyen Âge ont transmis l’idée de la naissance par césarienne de Jules César.
Nombreuses sont les gravures moyenâgeuses représentant cette naissance légendaire. En fait, une
mauvaise interprétation d’un texte ambigu de Pline, dans
Histoire naturelle livre VII, semble à l’origine de leur confusion.
En effet dans ce texte, Pline écrit que le premier des César est né par césarienne mais il désigne en
fait Scipion l’Africain (à qui le titre de César fut décerné après sa victoire sur Carthage à Jama) et
non Jules César comme les auteurs du Moyen Âge l’ont
pensé.
On peut exclure actuellement la naissance de Jules César par césarienne, Comme le dit Sacombe au
XVIIIe siècle : « César ne doit pas plus son nom à l’opération césarienne que l’opération césarienne
ne doit son nom à César »
 Au début la pratique de la césarienne était exclusivement post mortem
 la toute première césarienne sur femme vivante serait celle réalisée par Jacob Nufer, éleveur de
porcs suisse, en 1500 sur sa propre femme Elisabeth , qui a resté en travail pendant de longues
heures et n’a pas pu accoucher malgré les efforts de 13 sages femmes.
 Son mari demanda alors la permission, auprès des autorités, d’intervenir lui-même.
 . L’enfant né vécut et la femme Elisabeth Nufer aussi et
accoucha même par la suite de 5 enfants dont une fois des jumeaux
 Ce n’est qu’en 1581, que François Rousset publie le premier véritable traité d’obstétrique humaine
intitulé « enfantement cesarin » il y rapporte une technique chirurgicale avec une incision
paramédiane droite ou gauche .
SUCCESSFUL CAESAREAN SECTION PERFORMED
BY INDIGENOUS HEALERS IN KAHURA
V. FRÉQUENCE-EPIDEMIO:
• Le nombre d’accouchement par césarienne est en constante
augmentation au cours des dernières décennies.

• Les études épidémiologiques montrent que plus l’âge de la

femme est avancé, plus elle risque d’avoir une césarienne :
 Avant l’âge de 20 ans : 12%
 Après l’âge de 40 ans : 27%
L'ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE EST ASSOCIÉ À UNE MORTALITÉ ET
À UNE MORBIDITÉ MATERNELLE PLUS FAIBLES QUE
L'ACCOUCHEMENT PAR CÉSARIENNE AVANT TRAVAIL.

Evolution du taux
de césariennes en
France ANNEE
TAUX
1981 10 %
1991 14,2 %
1998 16,3 %
2001 18 %
2005 20 %
 L’augmentation des césariennes pour antécédent de
césarienne explique en partie l’évolution du taux global
de césariennes puisqu’il concerne finalement une part
importante de la population de femmes enceintes.
Aucune donnée dans la
littérature récente ne peut expliquer cette dérive et à
l’opposé de cette pratique, l’American College of
Obstetricians and Gynecologists a même publié des
recommandations en 2006 pour la prise en charge des
déclenchements du travail chez les patientes ayant déjà
eu une césarienne .
 VI. Rappel anatomique:
• Au cours de la grossesse, le pelvis subit de nombreuses
modifications physiologiques :
* Augmentation majeure de la vascularisation artérielle et veineuse.
* Hypertrophie du péritoine viscéral.
* Clivage des plans anatomiques facilité par l’imbibition gravidique des
tissus.
* Evolution des rapports entre l’utérus gravide et les différents organes
pelviens.

• La hauteur utérine à terme est de 30 à 34 cm, ce dernier est

légèrement incliné à droite(dextrorotation) exposant ainsi le
pédicule utérin gauche.

• C’est la formation du segment inférieur qui est la modification

anatomique la plus spectaculaire de la région, et ce dernier sera le
lieu de l’hystérotomie.
 SEGMENT INFÉRIEUR:
 Définition:
• C’est la partie basse, amincie, de l’utérus
gravide à terme, situé entre le corps et le col
utérin.
• C’est une entité anatomique et physiologique
crée par la grossesse qui ne se developpe que
dans le dernier trimester.
• La paroi antérieure environ 8 cm de hauteur sur
10 cm de largeur. Son
épaisseur est de 0,3 à 0,5 cm. La minceur est
d’autant plus
marquée que la présentation est engagée. Sa
limite supérieure
est délimitable et correspond à la limite inférieure
de l’accolement du péritoine sur l’utérus.
 Structure:
• Fibres conjonctives et élastiques en rapport
avec son extensibilité.
• La musculature est très mince, faite d’une
quinzaine de couches musculaires, impropre à
assurer parfaitement la placentation.
Rapports:
*Les faces latérales :en rapport
avec les paramètres contenant les
vx utérins et l’uretère .
L’uretère est appliqué sur les faces
latérales du S inf. La direction des
uretères est déterminée à terme par
une ligne allant de la bifurcation
iliaque  l’épine du pubis.
• Du fait de la dextrorotation de
l’utérus, l’uretère gauche chemine
pdt un court trajet sur la face
antéro-larérale gauche du segment
inf.
• Le décollement segmento-vésical
et le refoulement de la vessie
entraînent en bas l’uretère qui se
trouve ainsi éloigné de l’incision
segmentaire.
*Face postérieure:
Le profond cul de sac de
Douglas sépare le segment
inférieur du rectum et du
promontoire.

*Face anterieure: Lors de la

réplétion vésicale, le
segment inf en rapport avec
la face post de la vessie et le
cul de sac vesico-uterin est
très ascensionné  intérêt
de la vidange vesicale à fin
d’assurer la securité de
l’abord chirugicale.
VII. Les indications de la césarienne:

A. Césarienne programmée:

1) Indications liées au fœtus ou aux annexes:

* Souffrance fœtale chronique (d’HTA, diabete,

grossesse multiple).
* Macrosomie.
* Placenta prævia.
* Présentations particulières (transverse, certains sièges
*Certaines grossesse multiples (3 et plus, GG si le 1er
jumeau est en siège  cause de dystocie surajouté).
2) Indications maternelles:
* Bassin chirurgical.
* Obstacle prævia (fibrome prævia, kyste ovarien) ou
malformation utérine.
* Si la cause de le 1ère césarienne persiste ou anomalie durant
l’épreuve du travail.
* Cicatrice de mauvaise qualité ou ATCD de rupture utérine.
* Pathologies maternelles: HTA, diabète, cardiopathie,
insuffisance resp.
* lésion grave du périnée chirurgicalement réparée.
• Grossesse prolongée.

• primigeste agée 
 B. Césarienne en cours de travail :
1) Les urgences:
*Hémorragies: PP persistant après amniotomie.
*Pré-rupture voire rupture (extrême urgence).
*Procidence du cordon.

2) Pathologie découverte à l’entrée en salle de travail:

*Présentations dystociques: siège (si macrosomie, anomalie du bassin, déflexion de la
tête); transverse; épaule; front face.
*Pathologie maternelle: pré éclampsie.
*RCIU

3) Anomalie du travail:
*Dystocie mécanique: - DFP (anomalie du bassin ou macrosomie).
- Anomalie funiculaire (brièveté circulaire).
*Dystocie dynamique: - Anomalie de la CU (insuffisance ou excès).
- Anomalie de la dilatation cervicale (œdème, spasme).
 VIII. ANESTHÉSIE EN OBSTÉTRIQUE :
 La consultation d’anesthésie est devenue obligatoire pour toute femme enceinte.Elle
a lieu au 8ème mois ou avant si nécessaire.

• PARTICULARITÉS DE L’ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE: Elles sont liées :

– A la prise en compte du foetus en préservant au mieux la perfusion utéro-

placentaire et en évitant l’hypotension maternelle.
– Au passage trans-placentaire des substances anesthésiques et à leur action sur le
fœtus.
– Aux modifications physiologiques qui existent chez la femme enceinte pendantt
le dernier trimestre et en particulier aux conditions d’intubation qui se révèlent plus
difficiles.
– A l’urgence fréquente, qui limite le bilan, l’information et la préparation de la
patiente (ce qui souligne l’importance de la consultation obligatoire d’anesthésie en fin
de grossesse).
– Enfin, à la pathologie obstétricale qui motive la césarienne.
 Stratégie décisionnelle pour le choix
entre AG et anesthésie locorégionale:

En pratique, les deux critères principaux

de choix sont:
-Les risques maternels et fœtaux de la
technique envisagée.

-Le degré d’urgence de la césarienne:

*S’il est < 5 minutes (procidence, rupture
utérine, SFA pour sauver le fœtus  AG.

*Si > 10 minutes  soit une

rachianesthésie, soit une péridurale.
1) Anesthésie péridurale:
- La plus répandue, réalisée en injectant une dose d’anesthésique local dans l’espace
péridural avec éventuellement des morphiniques liposolubles afin de potentialiser
l’analgésie per et postopératoire.
- Le bloc moteur et sensitif ainsi obtenu en 20 à 30 minutes permet alors la
réalisation de la césarienne. L’inconvénient est le délai variable d’installation et le
risque de toxicité systémique en cas d’injection IV accidentelle.

2) Rachianesthésie:
- Une ponction de l’espace sous-arachnoïdien au niveau L2-L3 ou L3-L4.
L’anesthésique injecté en intrarachidien, associé ou non à un morphinique
liposoluble, réalise en moins de 5 minutes un bloc permettant la réalisation de la
césarienne.
- L’inconvénient essentiel est la difficulté de prédire d’une manière exacte le niveau
supérieur du bloc sensitif et d’induire ainsi une hypotension maternelle profonde
(le remplissage préventif, l’utilisation de vasoconstricteurs, DLG pour prévenir le
syndrome cave)

3) Péri-rachianesthésie combinée: par la même aiguille, la rachianesthésie

avec une petite dose d’anesthésique local et la pose de cathéter dans l’espace
péridural afin de compléter le niveau supérieur de l’anesthésie.
- Combine les avantages des deux techniques sans les inconvénients.
4) Anesthésie générale:
- De moins en moins utilisée au profit de l’anesthésie locorégionale.
- Il reste qlq situations où la césarienne doit être effectuée sous AG
 Urgence extrême.
 Contre-indication à l’anesthésie locorégionale.
 Refus argumenté de la parturiente.

- De réalisation rapide, en moins de 5 minutes.

- Risque majeur d’hypoxie si l’intubation est difficile ou inhalation
bronchique (l’estomac plein).
 IX. Technique opératoire:
A. Préparation à l’intervention:
1) Information du couple.

2) Préparation du chirurgien:
• Le premier lavage des mains de la
journée doit durer 5 minutes, alors
que les suivants peuvent se contenter
de 2 minutes(recommandation du
Center for Disease Control, 1985),
délai suffisant pour éradiquer 98 % de
la flore manuportée.

• le lavage postopératoire, trop

souvent négligé, devrait devenir une
pratique routinière, car 30 % des
gants du chirurgien sont perforés en
fin d’intervention.
• Le port de lunettes
et de deux paires de
gants est fortement
recommandé pour
éviter d’éventuelles
contaminations
septiques du
chirurgien.
3) Installation de la patiente:
- En décubitus dorsal avec une légère inclinaison latérale gauche
de l’ordre de 10° à 15° (obtenue simplement par un drap roulé et
placé sous le flanc droit ou par un roulis de la table d’opération)
 risque de compression de la VCI par l’utérus gravide,
induisant une baisse du Qc par diminution du retour veineux
hypoxie fœtale.
- Si césarienne en cours de travail  les membres inférieurs en
abduction suffisante pour qu’un 2ème aide-opérateur puisse
effectuer une manœuvre par voie périnéo-vaginale si besoin.
4) Sondage vésical:
- Après la mise en route de l’anesthésie (sauf en cas d’anesthésie générale).
- Son but est de maintenir la vacuité vésicale pendant la césarienne car à vessie
pleine  le dôme vésical est pré-segmentaire.

5) Préparation du site opératoire:

- Une douche préalable avec un antiseptique (Bétadine) est réalisée avant toute
césarienne, programmée la veille ou le matin de l’intervention.
- Le taux d’infection du site est plus important après rasage des poils pubiens;
seuls les poils gênant la réalisation de la suture cutanée peuvent être ébarbés
aux ciseaux ou à la tondeuse.
- L’application d’une solution antiseptique (1er passage par l’infirmière, 2ème par le
chirurgien) est une mesure insuffisante pour réduire les effets néfastes du
rasage.

6) Prévention de la maladie thromboembolique:

- L’embolie pulmonaire est une cause importante de morbidité et mortalité
maternelles, d’ou l’intérêt de sa prévention par l’administration pré et post-
opératoire d’héparine.
 Composition d’une boite de cesarienne

• deux valves de Doyen

• Un ecarteur de Cotte ou de Ricard de taille moyenne avc 3 jeux de
valves selon l’epaisseur de la patiente
• Deux ecarteurs de faraboeuf
• Une aiguille de Reverdin
• Un bistouri n°4 court
• Un porte-aigueille de Mayo hegar de 20cm
• Une paire de ciseaux de metzenbaum de 23cmvessie
• Une paire de ciseaux de Mayo courbes de 18cm
• Une paire de ciseaux à fil a bout rond
• Une pince à dissequer a griffes de 20cm,sans griffe de 20cm.
• Une pince a dissquerde Resano ou barraya de 25cm
• Deux pinces de jeanLouis faure
• 4pinces en cœur
• 6pinces de kocher
• 6pinces de Leriche courbes
• 2pinces de kelly courbes
• 2pinces de Pean
• 2pince d’ombredanne
• Une pince à annexe
• Une cupule
• Un drain de redon
La chirurgie peut se faire quand il y a 3 conditions
essentielles :
 1. Le contrôle de la douleur : grâce à l’anesthésie qui
peut être  générale, loco-régionale ou locale.
 2. Contrôle de l’hémorragie : pinces hémostatiques,
ligatures, cautérisation  (électro- ou par chaleur), garrot,
etc. 
 3. Contrôle de l’infection : Conditions aseptiques.
 B. L’acte opératoire : Doit être simple et stéréotypé.

A--CÉSARIENNE TRANSPÉRITONÉALE

A.1. Techniques d’ouverture pariétale:

• Le type d’incision abdominale est dicté par plusieurs facteurs:
– Antécédents chirurgicaux.
– Adiposité pariétale.
– Degré d’urgence.
– Accessoirement, les préférences de la patiente et/ou du chirurgien.
 Certains objectifs doivent être respectés :

– Exposition adéquate de l’utérus.

– Accès facile au fœtus.
– Minimisation des risques d’infection et de déhiscence postopératoire en prenant
en compte les facteurs de risque infectieux présents chez les femmes diabétiques,
malnutries ou présentant une rupture prolongée des membranes.
LA VOIE D’ABORD:
 peut être verticale sus pubienne ou transversale :
 L'incision transversale la plus classique est celle de Pfannenstiel qui assure à la
fois une grande solidité et un avantage esthétique.pour conserver ce dernier, elle ne
devra pas être réalisée trop bas, pour éviter la constitution d'un méplat sus pubien.

 Les voies transpariétales type Bastien ou Mouchel (incision transrectale de

Maylard) sectionnent transversalement la paroi abdominale antérieure, elles
conservent l'avantage esthétique de la voie de Pfannenstiel, donnent un excellent
jour sur la cavité pelvienne et sont réalisables très rapidement.Elles sont
particulièrement adaptées à l'urgence et aux difficultés prévisibles d'extraction ou
les femmes très obeses .Par contre, en cas de désunion secondaire, le traitement
des éventrations est délicat

 La voie d'abord proposée par Joel-Cohen et Michael Stark assure un abord

transversal sus pubien et un écartement musculaire sans décollement avec les
doigts . Plus rapide que le pfannestiel .
 Enfin la voie de Rapin Kustner, ou faux Pfannenstiel nécessite un décollement
important et ne conserve que l'aspect cosmétique de la cicatrice transversale
INCISIONS TRANSVERSALES:
Avantages:L’incision transversale est plus esthétique et
certainement plus solide que l’incision médiane, ce qui
expose à un risque d’éventration postopératoire moins
important.
Inconvénients : ouverture de multiples couches de fascia
et d’aponévrose, formation d’espaces virtuels, incision
éventuelle des muscles et blessure potentielle des nerfs
pariétaux. Le temps opératoire est, selon les cas,
sensiblement plus long que celui d’une incision médian
 1. incision type Pfannentiel:
* l’incision cutanée est pratiquée à
environ 3 travers de doigts au-
dessus du rebord pubien à 3 cm des
épines iliaques ant-sup.
- Elle est horizontale ou arciforme à
légère concavité supérieure ,menée
de la gauche vers la droite, l’opérateur
étant situé à gauche de la patiente.. Sa
longueur est de 12 à 14cm.
Sur l’aponévrose sous-jacente, on réalise une boutonnière
centrale,soit au bistouri électrique, soit au bistouri à lame, 4 à 5
cm au dessus du bord supérieur du pubis et 2 cm au-dessus du
niveau de l’incision cutanée sur environ 3 cm de chaque côté,
permettant d’avoir accès aux muscles droits .La section de
l’aponévrose est poursuivie latéralement après décollement selon
un trajet oblique en haut et en dehors, réalisant une incision plus
arciforme que celle de la peau. Sa longueur totale est de presque
16 cm. Pour ce faire, il faut que l’aide écarte les tissus sous-
cutanés et soulève les plans sus-jacents à l’aponévrose au moyen
des écarteurs de Farabeuf
* Par digitoclasie, On va libérer vers
le haut les muscles grands droits de
leur gaine pour exposer la ligne
blanche, dont les adhérences sur la
ligne médiane sont libérées aux
ciseaux ou au bistouri électrique.

- On se garde de réaliser un
décollement musculaire trop
latéralement, source de lésions de
vaisseaux perforants ou de filets
nerveux.
- Le péritoine pariétal est ouvert le
plus haut possible, évitant les plaies
vésicales.
- On place un écarteur à paroi et des
champs abdominaux dans les
gouttières pariéto-coliques.
2. Incision transversale selon Cherney
Cette incision comporte la désinsertion des muscles grands
droits de l’abdomen au niveau de leur fixation sus-pubienne.
L’exposition est importante, mais elle est source de complications locales et
sa réparation n’est pas simple
3. Incision transversale selon Mouchel
Elle représente une incision transversale de tous les plans, y
compris musculaire, au-dessus des muscles pyramidaux en
respectant latéralement les pédicules épigastriques.
Mouchel insiste sur la rapidité de ce mode d’incision et surtout sur la très
grande exposition obtenue.

La réparation se fait par suture des aponévroses transversales,

des plans musculaire et aponévrotique reprenant en superficie
l’aponévrose seule. Le taux d’éventration postopératoire est de
l’ordre de 1 ‰. Même si la suture musculaire est préférable, il
semble bien que le simple affrontement des berges aponévrotiques incisées
assure la réparation des muscles sous-jacents
INCISIONS VERTICALE
Indiquées si exploration de la cavité abdominale est nécessitée par un état
pathologique associé à la grossesse mais les incisions de Mouchel ou de
Bastien représentent maintenant une alternative plus intéressante.
Incision médiane:
La laparotomie médiane sous-ombilicale est rapide, facile, peu hémorragique. utilisée
si urgence extrême ou d’obésité maternelle, ou de difficultés prévisibles dans
l’abord utérin et dans l’extraction foetale ;
la seule indication authentique ATCD de UC typeLMSO
L’incision cutanée commence à 2 cm au-dessus du bord supérieur du pubis,
elle est menée jusqu’à un travers de doigt de l’anneau ombilical.L’incision de
l’aponévrose est ensuite menée verticalement de bas en haut, en débordant les
limites de l’incision cutanée.
Si obèse on abaisse le pannicule adipeux en bas par des pinces de traction
placées de part et d’autre de la ligne médiane au-dessus du pubis.

 Incision paramédiane: ya une différence significative vis-à-vis des infections, des

complications respiratoires et des déhiscences en faveur de l’incision paramédiane
A.2. Hystérotomie:

1. Hystérotomie segmentaire
transversale:
• L’incision utérine est menée environ 2 cm
sous la ligne d’attache du péritoine
viscéral après décollement vésico-utérin et
refoulement de la vessie vers le bas.
• Cette incision est réalisée au bistouri froid
après repérage des pédicules vasculaires
de part et d’autre, en se rappelant la
fréquente dextrorotation utérine.
• On peut mener la totalité de
l’hystérotomie au bistouri, ou alors, après
incision médiane de 2 à 3 cm, réaliser soit
une divulsion aux doigts, soit un
grandissement de la cicatrice aux ciseaux
sous contrôle du doigt.
2 Hystérotomie segmentaire verticale:
• L’incision verticale présente un avantage théorique lorsqu’on opère
un utérus malformé, de type unicorne par exemple, ou bien encore
lorsque l’on doit aborder un placenta prævia antérieur : on peut alors
déborder vers le haut l’insertion placentaire pour atteindre
rapidement le fœtus.
• Il est certain que les pédicules vasculaires utérins sont parfaitement à
l’abri, de même que les uretères, qui sont quelquefois menacés par
l’hystérotomie transversale.

3 Hystérotomie corporéale:
• Ses rares indications actuelles sont même très controversées
(présentation transversale, utérus polyfibromateux, grosses tumeurs
fœtales...)
• Sa solidité très relative n’autorise pas un travail ultérieur sur la
cicatrice .

4 Hystérotomie en T inversé:
 Si difficulté lors de l’extraction fœtale, cicatrice fragile
B) L’extraction fœtale: le temps le plus délicat car
 Risque fœtale: traumatique.
 Risque maternelle : lésion utérine grave; hémorragie...
• La main va contourner le pôle céphalique par le bas, tout en le
soulevant vers l’avant et réalisant ensuite un véritable plan incliné
que va emprunter le fœtus propulsé par la poussée fundique
transpariétale généralement exercée par l’aide.
• Il faut tjr bien orienté le pôle céphalique, éviter le levier et les
gestes mal à droit.
 Extraction d’un siège:
• Quel que soit sa variété et son degré d’engagement, elle
s’effectue selon le manuel opératoire classique d’une grande
extraction du siège.
• Les bras sont parfois relevés, nécessitant leur abaissement
successif et le dégagement de la tête peut exiger une
manœuvre de Bracht ou de Mauriceau.
 C) LA DÉLIVRANCE:
• Dirigée 5UI Synto au dégagement
des épaules fœtales.
• La traction douce sur le cordon clampé
et sectionné permet
dans la plupart des cas d’éviter la
délivrance artificielle qui
comporte un risque accru d’hémorragie
et d’infection postopé-ratoire . Elle
peut être facilitée par l’injection
intramurale
de 10 UI d’oxytocine, effectuée au
centre de la berge supérieure
de l’hystérotomie. Elle est suivie d’une
révision utérine faite à
l’aide de deux doigts sans utiliser de
compresse, ce qui permet
l’obtention d’un globe utérin avant la
réparation de l’hystérotomie
D.FERMETURE DES TECHNIQUES
CLASSIQUES:
 Suture utérine
(hystérorraphie):
Après exposition et repérage correct des berges de
l’hystérotomie deux points d’angle sont réalisés par
des point en X, alors que le reste de l’incision utérine
est fermé par des points simples extramuqueux Cette
suture en un plan extramuqueux semble donner des
cicatrices de bonne qualité et s’avère rapide et
économe de matériel sans pour autant grever la
morbidité maternelle : elle peut donc être
recommandée.
L’hystérotomie, comme le préconise l’école nord-
américaine, peut également être fermée par un surjet
continu .
 Péritonisation: après vérification de l’hémostase utérine
• Surjet au fil résorbable avec prise fine pour ne pas remonter la vessie trop haut pour les
grossesses ultérieures.
• Contestée car sans elle on diminue le temps opératoire, la dose d’anesthesie et on a une
reprise plus rapide du transit.

Exploration abdominale:
• Contrôle de l’hémostase.
• Visualisation des annexes.
• Toilette péritonéale.
• Compte des champs et compresses.
• Gestes PEUVENT ETRE associés:
 Ligature tubaire vue avec le couple avant la césarienne (4 mois délai légal).
 Myomectomie à ne réserver qu’aux fibromes > 5cm facilement clivable
 Kystectomie.
Fermeture pariétale:
• Les muscles droits seront rapprocheé par 2- 3poits en X.
• L’aponévrose sera fermée par points simples ou surjet.
• Le drainage n’est pas systématique.
B. CÉSARIENNE SELON LA MÉTHODE DE MISGAV
LADACH
 Cette technique, qu’il a appelée modestement méthode de Misgav Ladach ,
implique une ouverture utérine segmentaire transversale après incision pariétale
selon la technique de Joel-Cohen modifiée.
- L’ouverture pariétale selon Joel-Cohen modifiée consiste en une incision
rectiligne transversale superficielle de la peau à environ 3 cm au-dessous de la
ligne interiliaque unissant les deux épines iliaques antérosupérieures .
 L’incision est approfondie en son centre avec le scalpel
jusqu’au contact de l’aponévrose des muscles grands droits de
l’abdomen que l’on ouvre transversalement sur 2 cm. À ce
moment et au moyen des index, l’aponévrose est étirée crânialement et
caudalement afin de mettre en évidence la ligne blanche.
L’opérateur et l’assistant vont introduire de part et d’autre
l’index et le médius d’une main sous le muscle grand droit, puis
étirer transversalement de façon bilatérale les muscles, l’aponé-
vrose et le tissu sous-cutané jusqu’à obtenir le jour nécessaire à
l’extraction
 Le péritoine pariétal est fragilisé transversalement par étirement digital en
utilisant les deux index jusqu’à obtention d’un orifice permettant
l’introduction des index, qui par étirement craniocaudal vont permettre
l’ouverture transversale du feuillet péritonéal.
Un écarteur de paroi, qui se résume au mieux en une valve
sus-pubienne, est mis en place afin d’optimiser l’accès au
segment inférieur de l’utérus. Aucun champ abdominal n’est mis en place. On
effectue au scalpel, à 2 cm au-dessus du repli vésico-utérin, une courte
incision transversale du segment inférieur jusqu’à voir bomber les
membranes amniochoriales.
On ne dissèque donc pas le péritoine viscéral utérin avant
l’hystérotomie et on ne refoule pas non plus la vessie vers le
bas. Puis au moyen de ses deux index, l’opérateur va étirer
latéralement les fibres musculaires lisses pour obtenir l’hystérotomie
transversale (par digitoclasie) .
 A la fermeture , Les péritoines viscéral et pariétal ne sont pas suturés et les
muscles de l’abdomen ne sont pas rapprochés à l’aide de fils. L’aponévrose est
fermée à l’aide d’un surjet non passé au fil résorbable de polyglactine n° 1
2 ) AUTRES CÉSARIENNES:
• La césarienne sous péritonéale utilisée quelques fois en cas de
chorioamniotite sans ouverture de la cavité abdominale.
• Césarienne vaginale: est une technique chirurgicale consiste en l’extraction
fœtale par le col utérin après incision de celui-ci. éventuellement pour un fœtus
mort de moins de 2500gr.
N’épargne que la cicatrice abdominale.

La césarienne corporéale lorsque l'hystérotomie a été effectuée verticalement

sur le corps de l'utérus ; ce type de césarienne impose l'accouchement par
césarienne pour les grossesses ultérieures car, il existe un risque de la rupture
utérine au cours du travail
La césarienne peut être associée à
une intervention gynécologique:
Hystérectomie d’hémostase.

Stérilisation tubaire: plus d’échec que pour la ligature

des trompes en dehors de la grossesse.

Myomectomie: seulement dans 3 cas et c’est au cours du

travail que ça se décide :
*Si myome réalisant un obstacle à l’acc par son siège cervical
ou isthmique
*Si myome corporéal à l’origine d’une dystocie de la
présentation
*Si il est découvert en per op pdt la césarienne
Le myome est tjrs abordé par l’extérieur de la cavité utérine.

Kystectomie de l’ovaire si c’est en faveur de la malignité,

un kyste prævia est une cause de césarienne
prophylactique.

Ligatures vasculaires: si hémorragie per op résistante

au traitement médical:
-Embolisation artérielle sélective.
-ligature de l’artère utérine (indication majeure  l’atonie
utérine).
D. SOINS PER ET POST OP:

 Contrôler le globe et les urines.

 Décaillouter le vagin.
 S’assurer du réveil.
 Dicter le protocole opératoire.
 ATB, antalgiques, anticoagulants,
transfusion ...
 VIII. Les complications:
A. Maternelles:
1) Mortalité: due à:
-Hémorragie.
-infection.
-Maladies Thrombo Embolique.
-Anesthésie.
-Pathologie pré existante.

2) Complications per op:

1. Anesthésiques (Mendelson..)
2. Hémorragique (10%)  Synto, Nalador, massage, ligature
vasculaire, hystérectomie d’hémostase
3. Déchirure du segment inférieur avec risque de plaie ou de
plicature de l’uretère.
4. Plaies vésicales(1.4% des césariennes).
5. Plaies digestives exceptionnelles.
 3) COMPLICATIONS POST OP:
Complications Taux
Endométrite
6.6%
Infection urinaire
3.1%
Abcès de paroi
1.6%
Paramétrite(inflammation du tissu cellulaire du
ligament large) , péritonite
0.9%

Réintervention pour abcès

0.6%
Infection pulmonaire
0.4%
Iléus paralytique
0.37%
Reintervention pour hémorragie
0.3%
Phlébites
B. Fœtales: deux complications propres à la
césarienne:
o Retard de résorption du liquide pulmonaire (thorax non
soumis à la compression).
o Dépression respiratoire due à certaines drogues.

Autres:
• Détresse respiratoire, asthme à l’enfance.
• Risque de coupure cutanée lors de l’intervention.
• Retard au premier contact avec la mère.
• Une moindre probabilité d’être allaité.
• Mort néonatale (exceptionnelle, essentiellement en
cas de grande prématurité ou de pathologie fœtale
sévère).
 IX. CONCLUSION
• La césarienne est une chirurgie que tout
obstétricien doit maitriser: technique et
indications.

• L’objectif est de sortir le fœtus de la façon la plus

atraumatique possible tout en ménageant, bien
entendu, au maximum les intérêts maternels.
Merci
 Hermann Johannes Pfannenstiel (le 28 juin 1862 - 3 juillet 1909) était un gynécologue allemand qui était
un indigène de Berlin.

 En 1885 il a reçu son doctorat à Berlin et a après travaillé en tant qu'aide d'hôpital dans Posen. Plus tard il
s'est déplacé à Breslau, où en 1896 il est devenu un professeur agrégé. En 1902 il a été nommé Président
du service de l'obstétrique et de la gynécologie à l'université de Giessen, et cinq ans après il est devenu
présidence du service de l'obstétrique et de la gynécologie à l'université de Kiel. De 1891 il était
secrétaire de la société allemande pour la gynécologie (für Gynäkologie de Gesellschaft de Deutsche).

 Parmi ses publications mieux connues étaient les travaux sur la pathologie ovarienne, les tumeurs
utérines et la formation des carcinomes après ovariotomy. De 1896 il était co-editor des archives de la
gynécologie (für Gynäkologie d'Archiv). En 1908 il était le premier médecin pour donner une description
globale de neonatorum familial de gravis d'icterus.

 Pfannenstiel mieux est retrouvé pour la « incision du Pfannenstiel » éponyme, qui est une incision
transversale utilisée dans la chirurgie génito-urinaire qui est encore employée couramment aujourd'hui. Il
a publié son document en 1900 où il a décrit 51 cas. [1] Son intention était de diminuer le risque d'une
hernie incisionnelle ;.

 Le 3 juillet 1909 à l'âge de 47, Pfannestiel est mort de la septicémie ensuite ayant blessé son doigt
pendant la chirurgie pour un abcès tubo-ovarien