Leucemies, lymphomes de

lenfant
DEFINITION
Les Leucmies Aigus (LA) constituent un ensemble
d'hmopathies malignes caractrises par
l'expansion clonale dans la moelle osseuse de
prcurseurs des cellules sanguines bloqus un
stade prcoce de leur diffrenciation, les blastes. La
leucmie de (leukos = blanc) et (haima = sang) ou
leucose est un cancer des cellules de la moelle
osseuse (les cellules de la moelle produisent les
cellules sanguines immatures (blastes)
cancer du sang
Leucmies Aigus Lymphoblastiques (LAL)85%
Leucmies Aigus Mylodes (LAM)15%
Epidmiologie
Leucmies aigus lymphoblastiques (LAL):
83%
Ligne B: 85%
Ligne T: 15%
Pic dincidence entre 2 et 15 ans: LAL
Types de leucmie chez lenfant
La leucmie aigu (99%) : la prolifration rapide de
cellules immatures de la moelle osseuse,
anormales cytologiquement et non fonctionnelles,
tout ge ; le traitement est urgent
La leucmie chronique (1%): les cellules
cancreuses sont plus matures, bien que toujours
anormales et l'volution se fait sur des mois des
annes; principalement chez les personnes ges

ETIOLOGIE
LAL : la plus frquente des leucmies de l'enfant. Le
pic de frquence s'observe entre 2 et 5 ans, mais
tous les ges sont concerns
F.GENETIQUES:
Antcdents familiaux,
Anomalies gntiques ( trisomie 21)
Prsence de leucmie chez un jumeau (risque pour
lautre 1/8 avant lge de 10 ans)
Certaines anomalies gntiques comme la trisomie
21 (1/74 avant lge de 10 ans)
altrations du gnome caractrisant diverses
maladies rares (Li-Fraumni, neurofibromatoses,
ataxie-tlangiectasie, Fanconi, sdr Wiskott-Aldrich)


ETIOLOGIE
F.EXTERIEURS
Antcdent de radiothrapie ou de chimiothrapie
pour un autre cancer
Exposition accidentelle la radioactivit
Exposition in utero aux rayons X
Exposition certains produits chimiques (benzne,
les hydrocarbures aromatiques) ou certains
engrais, pesticides
Champ magntique
l'exposition de la mre lors de son travail durant la
grossesse double le risque de dclaration d'une
leucmie chez l'enfant (augmentation de 40% chez
les agricultrices qui semblent les plus exposes)

Des pathologies infectieuses dorigine virale
pourraient aussi expliquer certains cas de
leucmies.
Virus dEpstein-Barr est souvent lorigine des
leucmies aigus lymphodes lymphocytes B
matures, HTLV1 HTLV2 pour les leucemies T
Pronostic favorable chez lenfant
Entre 2 et 9 ans
Moins de 10 000 globules blancs (par mm)
Absence de masse tumorale ( adeno-hepato-
splenomegalie, SNC, reins)
Moins de 100 000 plaquettes (mm/cube)
Rponse excellente la 14 ime journe de la
chimiothrapie faite par ponction de la molle
(moins de 5 % de blastes)


Facteurs
de pronostic dfavorable

CLINIQUE : Age <1 an ou >10 ans,
: Sexe masculin
: Race noire
: Syndrome tumoral important, largissement mdiastinal (+/-)
: Atteinte du SNC (clinique et/ou LCR)
HEMOGRAMME : GB > 50.000/mm3 (LAL de la ligne B seulement)

IMMUNOPHENOTYPE : Immunophnotype pro-B (CD19+ CD10-)
: Immunophnotype T (+/-)

CYTOGENETIQUE : Hypodiplodie < 45 chromosomes
: Translocations dfavorables : t(9;22), t(4;11)

FISH

: Rarrangement du gne MLL
: Amplification 21q (iAMP21q)

BIOLOGIE MOLECULAIRE: Transcrit de fusion BCR-ABL ou MLL-AF4

THERAPEUTIQUE : Chimiorsistance relative
- cortico-rsistance J8 (> 1000 blastes / mm3 dans le sang aprs 7 jours de strodes
+ IT MTX)
- blastose mdullaire > 5% J14 ou J21 du traitement dinduction
- maladie rsiduelle leve (> 1%) J35-42 (immunologie ou biologie molculaire)

: Chimiorsistance avre
- blastose mdullaire persistante J35-42 (chec dinduction)



Facteurs pronostiques sous traitement
- Corticosensibilit
- < 1000 blastes / mm
3

- J8 dun traitement par prednisone et 1 IT de
mthotrexate
Patients EFS
Corticosensibles 90% 78 % 2
Corticorsistants 10% 48 % 5




Facteurs pronostiques sous
traitement

Chimiosensibilit
Mylogramme J14 (ou J21),
M1: < 5 % blastes, M2: 5 25 % de
blastes,
M3: > 25 % de blastes



Avant 1950 Dure mdiane de survie = 3,4 mois
1950 - 1960 Quelques rmissions < 1 an
1960 2 % de survie 7 ans
1970 20 % de survie 7 ans
1980 60 % de survie 7 ans
1990 75 % de survie 7 ans
Evolution du pronostic
des LAL de lenfant

Prolifration de leucocytes anormaux et immatures





Infiltration et remplacement (Accumulation dans les tissus
hmatopotiques, privation de nutriments pour les cellules
normales, remplacement des cellules normales par les cellules
cancreuses)





Signes et symptmes

SIGNES ET SYMPTOMES
Molle osseuse: Diminution des rythrocytes, leucocytes, plaquettes
=Douleur osseuse ( tibiales )
rythrocytes=Anmie ( paleur, asthenie, fatigue, souffle cardiaque)
Leucocytes normaux=Infections
Plaquettes=Hmorragies, purpura, hematomes aux moindre
traumatismes
Systme rticulo-endothlial:
Rate: Splnomgalie: douleurs hypocondre gauche
Foie: Hpatomgalie
Ganglions: Tumfaction ganglionnaire
Systme nerveux central: Mningite avec des blastes
(vomissements et maux de tte)
infiltration testiculaire (ovairienne)
Reins: syndrome nephrotique, insuffisance renale
Oculaires: Protrusion du globe oculaire
Gencives: gingivites
Mtabolisme: Hypermtabolisme, perte du poids, fievre






Diagnostic biologique
Un chantillon de sang
NFS, VS, Fg, CRP, LDH, ALT, AST, CRP, uree,
creatinnine, acide urique, Na, K, P, Mg, recherche
des Ac anti viraux ( hepatites, cytomegalie, virus
EB), bilan coagulation ( APTT, TP), bilan
bacteriologique
Un nombre lev de globules blancs immatures et
une faible numration des globules rouges et des
plaquettes indiquent une leucmie (plus de 5 %).
Les neutrophiles sont basses MEME SI les globules
blancs peuvent etre eleves/normaux ou basses

Molle osseuse
-Etude cytologique (et cytochimique)
-Etude immunologique
-Etude cytogntique
-Etude molculaire
Liquide Cphalo-Rachidien
recherche cytologique de cellules blastiques
CNS 1: absence de blastes
CNS2: prsence de blastes mais < 5 EB/mm3
CNS3: prsence de blastes > 5 EB/mm3
et/ou atteinte neurologique
la molle osseuse: etude cytologique
Classification FAB (1976)
Cytologie L1 = 80%, lymphocytes de petite taille,
cytoplasme rduit, chromatine fine, (PAS + MPO-):
Cytologie L2 = 15-20%: grande taille htrogne
cytoplasme + abondant chromatine fine ou en
mottes(PAS + / MPO-)
Cytologie L3 = 2-3% grande taille, homogne,
rapport N/C
moyen., basophilie intense, vacuoles volumineuses
(PAS + MPO-), corrlation immuno B mature et
gntique t(8;.) = Burkitt
Testes cytogntiques des LAL
- Anomalies de nombre
- Portant sur un seul chromosome:
- perte (monosomie 7, 20, X)
- gain (trisomie 21, X)
- Bon pronostic: trisomie 4, 10, 17
- Portant sur plusieurs chromosomes
- Hyperplodie > 50, 30 % enfants, bon pronostic
- Hypoplodie < 46, 10 % LAL de l enfant, mauvais pronostic
- Haplodie : 26 28 chromosomes, 1 % LAL, mauvais pronostic
- Pseudoplodie : 46 chromosomes avec anomalie(s) inhabituelle(s), 35 %
LAL, T ou B mature, pronostic intermdiaire
- Anomalies de structures
- Bon pronostic : t(12;21)/TEL-AML1
- Mauvais pronostic : t (9;22)/BCR-ABL, t(4;11)/MLL-AF4
- Autres : t(1;19); t(2;8), t(8;14), t(8;22) des LAL3

Principes thrapeutiques des LAL
Adapter le traitement chaque forme de LAL
Ne pas sur-traiter les formes faible risque de rechute
Intensifier les formes haut risque de rechute
Centres spcialiss
Optimisation des soins de support
Transfusion, Nutrition
Prvention des risques mtaboliques
Traitement anti-infectieux
Abords veineux
Etudes multicentriques randomises


Traitement des LAL: principes
Stratification: selon les facteurs de risque
initiaux et secondaires

4 Phases thrapeutiques (2-3 ans)
. INDUCTION
. CONSOLIDATION
. INTENSIFICATION(S) (rarement la greffe)
. ENTRETIEN

Prophylaxie de latteinte du SNC
Traitement d induction
But : obtenir une rmission complte (RC)= absence
des symptome cliniques; hmogramme normal
(>1000 PNN; >100.000 plaquettes);mylogramme: <
5% de blastes, moelle de richesse normale
Modalits :
Prphase de corticodes
Vincristine (VCR)
Predniso(lo)ne (PRED) ou Dexamethasone (DXM)
Asparaginase (L-ASPA)
injections intrathcales (IT) 95% RC
Intrt des anthracyclines : diminuer le risque de rechutes
ultrieur des formes haut risque.
Traitement de consolidation
Buts:
Maintenir la RC
Mdicaments diffrents de ceux de linduction
Pour viter slection de clones rsistants
Traitements:
Aracytine, 6-MP, VP16, MTX +/- L-ASPA
Dure: 3 mois
Traitement dintensification


Principe :
Squence thrapeutique proche du
traitement d'induction
3 mois aprs la RC

Traitement d'entretien
But: radiquer la maladie rsiduelle
Modalits:
Administration continue
6-MP (Purinethol) administre tous les jours per
os
+ Mthotrexate hebdomadaire (per os ou IM)
Rinductions mensuelles Vincristine + Prednisone
+ Intra-thcale

Dure optimale : 2 3 ans
Prophylaxie neuromninge

- Systmatique
- En labsence de prophylaxie:
Incidence des rechutes mninges 50 % (versus 2-3%)
- Pourquoi ?
- SNC: site sanctuaire pour les cellules leucmiques
- Chimiothrapie ne passant pas correctement la barrire
mninge
- Modalits:
- Injections intrathcales (MTX ARAC corticodes)
- Mthotrexate haute dose (3 8 g/m)
- Irradiation encphale: forme trs haut risque
- Atteinte mninge initiale
- Prsence dune t(9;22)
- Formes T hyperleucocytaires



INDICATIONS DE GREFFE DE MOELLE EN PREMIERE REMISSION COMPLETE

Seules des greffes gnoidentiques sont indiques dans

LAL de la ligne B

- La prsence d'une t(9;22) ou d'un transcrit BCR-ABL.
- La prsence d'une t(4;11) ou d'un transcrit MLL-AF4.
- Les formes hyperleucocytaires plus de 100.000 blancs au diagnostic qui sont
:
- soit corticorsistantes J8.
- soit chimiorsistantes avec une moelle de type M3 J21.
-Les patients ayant une MR positive ( > 10-2) J35-J42 confirme sur un 2me
prlevement fait 3 4 semaines aprs.

LAL de la ligne T

- une corticorsistance J8
- une chimiorsistance J21
- une MR leve ( > 10-2) J35
Traitements
La chimiothrapie: Un traitement plus agressif est administr afin d'assurer
une rmission de la leucmie (tape laquelle les concentrations
normales de cellules sanguines sont rtablies)
Anmie (manque de globules rouges)
Augmentation des risques d'infection
Transfusion sanguine
Antibiotiques
Les effets secondaires de la chimiothrapie sont notamment des nauses,
des vomissements et une perte des cheveux


La radiothrapie: Empche la reproduction des cellules immatures
Les effets secondaires de la radiothrapie sont alopecie, ulcration de la
bouche


Complications
Leucostase
Syndrome de lyse
Compression mdiastinale
Syndrome cave suprieur
Infections
Hmorragies
Thromboses
Deux risques majeurs
Syndrome de lyse tumoral
Forme hyperleucocytaire
Forme trs tumorale
Risque: troubles ioniques, insuffisance rnale
Neutropnie fbrile
Chimio-induite
Infection: 1
re
cause de mortalit chez le sujet
neutropnique
Leucmies aigus myloblastiques de lenfant
Type FAB Terminologie commune Corps d'Auer Ractions
cytochimiques
Frquence %
M0 Myloblastique avec
diffrenciation mylode
minime
- MP (< 3 %) 3
M1 Myloblastique sans
maturation
MP + 13
M2 Myloblastique avec
maturation
+ MP + 32
M3 Promylocytaire +++ (en fagots) MP + 8
M4 Mylomonocytaire MP + NSE + 12
M4 os Mylomonocytaire avec
osinophilie
MP + NSE + 5
M5 Monoblastique sans (a) ou
avec (b) diffrenciation
NSE + 20
M6 Erythroleucmie MP + PAS + 2
M7 Mgacaryoblastique - MP plaquettaire + 6

MP : myloproxydase, NSE : estrases non spcifiques, PAS : periodic acid schiff
SIGNES CLINIQUES :
1 - Syndrome d'insuffisance mdullaire :

Syndrome anmique : pleur, asthnie,
scotomes, acouphnes, vertiges dyspne d'effort, palpitations

2- Syndrome infectieux : angine ulcroncrotique,
pneumopathies, abcs ano-rectaux, septicmies . Choc
septique
Recherche d'une porte d'entre infectieuse systmatique.

LAM3 promylocytaire; CIVD, manifestations
hmorragiques +++, cyto : M3, trs granuleuses corps
d'Auer en fagots, hypogranuleuses cytogntique: t(15-
17), mauvais pronostic : risque hmorragique
LAM
Syndrome hmorragique +++:
- Purpura ptchial, ecchymotique
le pronostic vital (hmorragies crbrales)
- Hmorragies muqueuses : pistaxis,
gingivorragies
- Hmorragies graves qui met en jeu:le
pronostic fonctionnel (oculaire)
- Syndrome tumoral: inconstant, plus tardif
Douleurs osseuses - rares sauf chez l'enfant- chlorome :
tumeur ostolytique verte
Splnomgalie :- absente ou modre+++
Adnopathies et Hpatomgalie+ rares
Autres localisations :neuro-mninges
LAM4 hyperleucocytaire
* mningites leucmiques
* paralysie des nerfs crniens- oculomoteurs (diplopie),-
branche suprieure du VII- branche infrieure du V,
(hypoesthsie de la houppe du menton).
LCR : cellules blastiques + hypoglycorachie, cutanes
"leucmides" (M4) taches roses violaces,
rythrodermie diffuse ou papules gingivales (M4)
Chloromes
Lymphomes malins non
hodgkiniens de l'enfant
Le lymphome non hodgkinien : 5e position dans
lordre dincidence des cancers
PARTICULARITES CHEZ LENFANT
- leur aspect histologique toujours diffus et de haut
grade de malignit ;
- leur prsentation clinique habituellement
extraganglionnaire ;
- leur agressivit volutive avec une croissance
tumorale trs rapide et une dissmination prcoce
rgionale et distance, en particulier dans la moelle
osseuse et le systme nerveux central.
les lymphomes de Burkitt, les lymphomes
lymphoblastiques et les lymphomes grandes
cellules.
Prsentations cliniques
Lymphomes abdominaux : 45 % des cas.
lymphomes sont cellules B et habituellement de type Burkitt,
parfois de type centroblastique. Ils prennent naissance soit au
niveau des plaques de Peyer, soit au niveau des ganglions
msentriques et s'tendent rapidement aux structures de
voisinage avec apparition d'une ascite.
rare la tumeur est rvle par une invagination intestinale aigu
non rductible qui permet de dcouvrir une tumeur de petite taille
rscable sans sacrifice intestinal important. Habituellement, c'est
l'augmentation de volume de l'abdomen qui attire l'attention chez
un enfant se plaignant de fatigue, de douleurs abdominales,
ventuellement de vomissements ou de troubles de transit, et
rvle une ou plusieurs masses abdominales.

Lymphomes thoraciques: 25 % des cas.

point de dpart thymique et de type lymphoblastique cellules T.
Ils sont rvls par des signes de compression mdiastinale (dyspne,
toux, syndrome cave suprieur) ou par des adnopathies cervicales
ou axillaires ; parfois la symptomatologie initiale est un syndrome
asphyxique aigu
La radiographie du thorax visualise la masse mdiastinale
antrosuprieure et montre l'extension tumorale intrathoracique :
rtrcissement trachal, adnopathies mdiastinales moyennes,
panchement pleural, panchement pricardique.
Le risque de dcompensation respiratoire brutale est rel, en
particulier lors des changements de position ou lors d'une anesthsie
gnrale qui est contre-indique.
Le diagnostic doit tre fait trs rapidement, le plus souvent par
cytologie d'un panchement pleural, d'un mylogramme ou d'un
ganglion priphrique, plus rarement par la biopsie d'un ganglion de
voisinage ou la biopsie de la tumeur elle-mme par voie transparitale
l'aiguille fine ou par mdiastinoscopie.
Lymphomes ORL: 15 % des cas

naissance au niveau de l'anneau de Waldeyer (cavum,
amygdale), plus rarement au niveau des maxillaires
plus souvent l'apparition d'un ganglion cervical satellite ou
d'une tumfaction qui inquite.
la tumfaction s'accompagne d'un aspect caractristique
de dchaussement des dents.
lymphomes de Burkitt

Lymphomes ganglionnaires priphriques: 10 % des cas.
Les lymphomes osseux
Le lymphome cutan et/ou sous-cutan
NFS
MYELOGRAME
COAGULATION
BILAN METABOLIQUE: hyperuricmie sg
phosphormie , LDH; rnal: potassium (risque
dinsuffisance rnale aigu),hpatique,
BILAN BACTERIO
GROUPE SANGUINE, Rh, typage HLA
Bilan gnral et mtabolique

Un certain nombre de problmes
pronostic vital : asphyxie aigu par un lymphome
mdiastinal ou ORL, complications chirurgicales d'un
lymphome abdominal, hypercalcmie, insuffisance rnale.
Dans ce dernier cas, le mcanisme doit en tre prcis
(compression pelvienne des voies excrtrices par la tumeur,
infiltration rnale tumorale, nphropathie uratique) pour
adapter la thrapeutique (pose transcutane de sondes de
pylostomie, diurse force par furosmide, alcalinisation
des urines, hmodialyse).
Un syndrome de lyse tumorale (hyperuricmie,
hyperkalimie, hyperphosphormie et hypocalcmie
secondaire)
TRAITEMENT
1.-Chirurgie
Elle n'a plus d'indication dans le traitement des lymphomes. Sa place est limite :
- la biopsie-exrse d'une tumeur trs localise qui bnficiera ultrieurement d'un
traitement peu intensif ; - l'exrse d'une masse rsiduelle lors d'un bilan de
rmission pour faire la part entre une tumeur ncrose et un rsidu tumoral viable
; - au traitement d'une complication chirurgicale abdominale
2- Radiothrapie
Bien que le lymphome soit une tumeur radiosensible et radiocurable, la
radiothrapie n'a plus sa place dans le traitement, car il s'agit d'une thrapeutique
locale dans une maladie potentiellement ou effectivement gnralise, et qui
ajoute de la toxicit immdiate et long terme au traitement; rares indications de
la radiothrapie : irradiation d'une masse rsiduelle mdiastinale, irradiation du
systme nerveux central en cas d'atteinte mninge initiale.
3- Chimiothrapie
La chimiothrapie est le seul traitement du lymphome non hodgkinien de l'enfant,
qui doit tre considr comme une maladie systmique mme en prsence d'une
maladie apparemment localise. C'est une tumeur chimiosensible et
chimiocurable.

Lymphomes de Hodgkin

Lymphomes de Hodgkin
Maladie dcrite en 1832 par Thomas Hodgkin
Histopathologie par Sternberg et Reed (1898,
1902)
Considr comme universellement fatal
jusque dans les annes 1960.
1re utilisation des rayons X comme moyen
thrpeutique par Pusey en 1902
Chirurgie radicale utilise dans les annes
1920-40, rapidemment abandonne en
raison des consquences esthtiques, au
profit de la radiothrapie seule.
Plusieures classifications histologiques
(Grading) au cours du temps, dernire
introduite par lOMS en 2001:
Hodgkin classique
Sclrose nodulaire
Riche en lymphocytes
Cellularit mixte
Pauvre en lymphocytes
Hodgkin nodulaire prdominance
lymphocytaire
Stades dvolution
Elabore en 1971 par un groupe dexperts internationaux, la classification dite de
Ann Arbor permet de distinguer les diffrents stades dvolution de la maladie de
Hodgkin. Elle distingue quatre stades :
- Le stade I correspond une maladie localise un seul groupe de ganglions ou
un seul organe.
- Le stade II se rapporte une maladie localise dans plusieurs groupes de
ganglions situs du mme ct du diaphragme (partie infrieure ou suprieure
du corps).
- Le stade III concorde avec une maladie prsente dans plusieurs groupes de
ganglions situs des deux cts du diaphragme (partie infrieure et partie
suprieure du corps).
- Le stade IV concide avec une maladie qui sest tendue un ou plusieurs
viscres (les poumons, le foie ou les os par exemple).
Chaque stade est divis en deux sous-catgories principales : A et B. En labsence
de symptme, la maladie est classe A, en prsence de symptmes (fivre, sueurs
nocturnes, perte de poids par exemple), elle est dite B.
STADIALISATION
stade 1 : localis une rgion
des ganglions lymphatiques
stade 2 :rgions voisines des
ganglions, 2 ou +
adenopaties/regions sur le
mme ct du diaphragme
stade 3 : ganglions
lymphatiques/organes situes
au-dessus et au-dessous du
diaphragme.
stade 4 : le lymphome s'est
propag l'extrieur du
systme lymphatique. Les
rgions frquemment touches
sont le foie et la moelle
osseuse.

CLINIQUE
des dmangeaisons intenses
(rares);
dyspnee respiratoire;
edemes des jambes;
fatigue persistante;
fivre et frissons;
Adenosplenomegalies ;
perte d'apptit;
perte de poids (involontaire);
sueurs nocturnes;
toux.

chimiothrapie, associant plusieurs mdicaments,
suivie ou non dune radiothrapie
En cas de rechute de la maladie, un nouveau
traitement doit tre mis en uvre.
Il repose gnralement sur ladministration dune
chimiothrapie. Il est ainsi possible dobtenir une
nouvelle rmission du lymphome. Afin daugmenter
les chances de succs du traitement en cas de rechute,
il peut tre envisag de recourir une chimiothrapie
intensive suivie dune greffe de cellules souches.
NEPHROBLASTOME
Le nphroblastome est la plus frquente des
tumeurs rnales malignes chez l'enfant et une
prolifration anormale de cellules du rein de
l'embryon (mtanphrome), d'o la terminologie
: tumeur embryonnaire .
Son incidence annuelle est estime environ
1/10 000 naissances et il touche aussi bien les
garons que les filles.
Le nphroblastome affecte surtout le jeune
enfant, entre 1 5 ans
Une masse abdominale (unilatrale dans la majorit des cas) est
frquemment prsente.
douleurs abdominales (environ 10 % des cas),
d'hypertension, de fivre (20 % des cas),
d'hmaturie
d'anmie. La maladie est trs rapidement volutive, avec
dissmination rgionale dans l'espace rtropritonal, les
ganglions, les vaisseaux (veine rnale et veine cave infrieure) et
dans la cavit pritonale en cas d'effraction tumorale, et a un fort
potentiel mtastatique aux poumons et au foie.
Dans 99 % des cas, le nphroblastome est sporadique et parmi ces
cas, 10 % sont associs des anomalies congnitales (aniridie,
hmihypertrophie, anomalies gnito-urinaires ; voir ces termes) ou
font partie de syndromes spcifiques (syndromes de Beckwith-
Wiedemann, de Denys-Drash, de WAGR, de Perlman
Le bilan d'extension est galement ralis
l'aide de l'imagerie (chographie et scanner
abdominal analysant en particulier le foie et le
rein controlatral, radiographie et scanner
thoraciques).
La prise en charge est pluridisciplinaire et associe
chimiothrapie, chirurgie avec ou sans
radiothrapie.
La chimiothrapie permet de rduire la taille
tumorale en propratoire, et d'radiquer les
mtastases.
La chirurgie doit tre complte sans aucune
effraction tumorale, ce qui ncessite
habituellement une nphrectomie totale.