Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
INTRODUCTION
La spasticit est dfinie comme un trouble moteur caractris par une augmentation vitesse dpendante du rflexe tonique dtirement (Lance
et al. [23]) associe une exagration des rflexes
tendineux secondaire une hyperexcitabilit du
rflexe dtirement. Cest une des trois composantes du syndrome pyramidal qui inclut galement
le dficit moteur et la perte de la slectivit du
mouvement. Ces deux dernires composantes ne
sont pas accessibles aux thrapeutiques pharma-
RSUM
La spasticit est une des composantes du syndrome pyramidal qui y associe le dficit moteur et la perte de slectivit du mouvement. Des trois composantes du
syndrome pyramidal, il sagit de la seule qui est accessible aux thrapeutiques do lintrt port ce symptme par la communaut mdicale. Un large ventail
thrapeutique est actuellement disponible et notamment des thrapeutiques aux effets rversibles telles
que la toxine botulique ou le baclofne intra-thcal.
Une prise en charge optimale ncessite de connatre les
attentes exactes du patient et de son entourage. Une
valuation clinique dtaille incluant une analyse fonctionnelle permet de savoir si les objectifs sont raisonnables ou pas. Cette valuation nest pas toujours aise
car il existe souvent des tableaux cliniques complexes
o la spasticit nest qu un lment parmi dautres.
Une fois cette phase dvaluation termine, il est le
plus souvent possible de proposer une thrapeutique
adapte au patient. Le traitement doit avoir pour objectif de corriger la gne fonctionnelle occasionne par
la spasticit et non la spasticit. Le problme actuel est
celui de lvaluation de leffet des thrapeutiques antispastiques. En effet aucune tude ne montre une relle
efficacit fonctionnelle de ces traitements. Pourtant les
objectifs sont souvent atteints et les patients satisfaits
des rsultats. La question est de savoir si les chelles
utilises dans la littrature sont vraiment adaptes au
problme de la spasticit.
Tirs part : D. BEN SMAL, Service de Rducation Neurologique, Hpital Raymond-Poincar, 92380 Garches.
e-mail : djbensmail@yahoo.fr
191
DE LA SPASTICIT
192
Ils sont cependant parfois absents chez certains patients trs hypertoniques.
Clonus
Il correspond une exagration du rflexe
dtirement. Il est toujours associ une hyper rflexie tendineuse, le contraire nest pas toujours
vrai. Il peut tre puisable ou inpuisable.
Contrairement lhyperrflexie tendineuse qui
na pas de retentissement fonctionnel, le clonus
peut perturber la station debout ou la marche.
Spasmes
Ils peuvent apparatre spontanment ou en rponse la stimulation daffrences musculaires,
cutanes ou articulaires nociceptives ou non. Ils
sont secondaires une libration de rflexes
polysynaptiques. Ils se manifestent cliniquement
par des attitudes en triple flexion ou extension. Ils
sont particulirement frquents aprs lsion mdullaire.
Quils soient en flexion ou en extension, ces
spasmes peuvent tre trs gnants sur le plan
fonctionnel. Ils peuvent rendre les transferts ou la
station assise au fauteuil difficiles. Certains spasmes peuvent entraner une chute du patient de
son fauteuil.
Ces spasmes sont par ailleurs souvent trs douloureux. Les douleurs peuvent remonter plus ou
moins haut en fonction du niveau lsionnel. Elles
peuvent tre lorigine de rveils nocturnes frquents qui peuvent retentir sur la vie quotidienne
du patient.
SPASTICIT ET DYSTONIE
Le terme de dystonie est utilis depuis DennyBrown (1962) [12] pour dcrire des postures anormales, prolonges observes chez des patients crbro-lss. La dystonie ralise un mouvement
involontaire soutenu qui impose certains segments de membre ou une partie du corps des attitudes extrmes de contorsion. Le mouvement se
droule lentement et/ou sur un mode tonique. La
dystonie et la spasticit sont deux symptmes
ayant une physiopathologie totalement diffrente
et la topographie des lsions responsables de ces
deux symptmes nest pas identique. Lsion des
noyaux gris centraux pour la dystonie, des faisceaux cortico-spinaux pour la spasticit.
Compte tenu de la proximit anatomique de
ces deux structures, elles peuvent tre toutes deux
lses par un mme processus pathologique. Une
lsion hmorragique sous-corticale touchera aussi
bien la capsule interne que les noyaux gris et sera
ainsi susceptible dentraner spasticit et dystonie.
Parfois ces deux symptmes seront facilement
distingus. Lapparition dun mouvement de r-
Neurochirurgie
Il a t clairement dmontr (au membres infrieurs et suprieurs aprs lsion mdullaire ou supra mdullaire) [30, 35, 36] que laugmentation de
la rsistance du muscle ltirement pouvait tre
lie uniquement une modification des proprits
mcaniques du muscle lui mme, et ceci sans
aucune intervention dune lhyperexcitabilit du
rflexe dtirement [13, 38]. La dmonstration de
ce mcanisme est simple : on observe une augmentation de la rsistance du muscle ltirement sans
recueil parallle d une activit EMG de ce muscle. Il peut tre conclut logiquement que laugmentation de tension observe est due aux seules
proprits mcaniques du muscle. Le tendon du
muscle spastique ne se modifie pas, par contre le
muscle se raccourcit car le nombre de sarcomres
de chaque fibre diminue [15, 38]. Ce raccourcissement entrane un dplacement de la courbe tension longueur du muscle spastique et lui permet de
dvelopper passivement une force notable pour un
tirement faible. Ainsi certains patients hmiplgiques adultes spastiques peuvent tenir debout car la
cheville tant 90, son triceps surae dveloppe
alors une force importante (purement passive cest
dire sans activit EMG du triceps) [13].
Les relations entre laugmentation de la rsistance du muscle ltirement
a) sans intervention dune lhyperexcitabilit
du rflexe dtirement (sans activit EMG enregistrable) dnomme couramment contracture
par les anglo-saxons ou rtraction, et
b) avec lhyperexcitabilit du rflexe spinal
dtirement (objective par EMG) dnomme
couramment spasticit, ont t rcemment (1996)
tudies par ODwyer [31].
Ces auteurs, tudiant 13 patients spastiques
hmiplgiques, ont montr que chez 8 de ces 13
patients laugmentation de la rsistance du muscle
ltirement ne saccompagnait pas daugmentation significative de lactivit EMG. Laugmentation de la rponse ltirement pouvait donc tre
attribue des modifications du muscle lui mme.
Une analyse longitudinale de ces patients a montr 2 points importants. Les modifications musculaires pouvaient apparatre (2 mois aprs la
lsion) chez des patients nayant jamais eu de rponses EMG ltirement ce qui dmontre que,
contrairement lopinion courante, la rtraction
peut ne pas tre la consquence dune spasticit
non traite. De plus une hyperactivit du rflexe
dtirement peut tre la consquence de la rtraction. En effet la spasticit peut apparatre chez
certains patients aprs la rtraction. Ce fait peut
tre expliqu par une rduction de la longueur
des fuseaux neuro-musculaires paralllement
celle du muscle lui-mme.
Les mmes types de rtractions sobservent
lors dimmobilisations prolonges exprimentales
193
ou lors dun dsquilibre entre muscles antagonistes. Les sujets ayant des atteintes neurologiques
centrales sont immobiliss et ont, par consquent,
toutes les raisons de se rtracter en dehors de
toute spasticit, selon les mmes auteurs.
MODALITS DVALUATION
DE LA SPASTICIT
VALUATION ANALYTIQUE DU TONUS MUSCULAIRE
ET DE LA RSISTANCE AU MOUVEMENT PASSIF
Plusieurs chelles cliniques permettent lvaluation clinique de la spasticit. Deux dentre elles
sont utilises dans la quasi totalit des publications : il sagit de lchelle dAshworth et lchelle
de frquence des spasmes de Penn.
Lchelle dAshworth (1964) [2], utilise
aujourdhui dans sa version modifie (tableau I),
avait t mise au point pour valuer leffet dun
traitement anti-spastique chez des patients atteints de SEP. Il sagit de lchelle la plus utilise
en pratique quotidienne et dans la littrature
scientifique. Sa variabilit intra-juge est correcte.
Sa variabilit inter-juge ne lest pas [6]. La forme
modifie de cette chelle est plus sensible.
Lchelle de spasmes de Penn (1985) [33] a t
mise au point pour valuer leffet du baclofne intra-thcal chez des patients blesss mdullaires
(tableau II).
Lchelle de Tardieu est une chelle ordinale
qui tient compte de la posture et de la vitesse
dtirement (tableau III). La rsistance la mobilisation est value deux vitessses : la plus lente
et la plus rapide possible. Langle dapparition
ainsi que lintensit de la rsistance sont nots.
Cette chelle franaise a fait lobjet dune validaTABLEAU I. chelle dAshworth modifie.
TABLE I. Modified Ashworth scale.
0
Augmentation discrte du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi dun relchement ou par une
rsistance minime en fin de mouvement
1+
Augmentation discrte du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi dune rsistance minime perue
sur moins de la moiti de lamplitude articulaire
Augmentation plus marque du tonus musculaire touchant la majeure partie de lamplitude articulaire, larticulation pouvant tre mobilise facilement
194
0
1
Absence de spasmes
Spasmes induits par des stimulations sensorielles ou
mobilisation passive
Plus de 10 spasmes/heure
PASSIVES
Neurochirurgie
ACTIVES
Elle est primordiale dans lvaluation du retentissement fonctionnel de la spasticit. Elle permet de connatre la gne que reprsente la
spasticit au cours du mouvement volontaire.
Cette valuation des amplitudes articulaires
peut se faire soit cliniquement, soit laide de goniomtres lectroniques.
PENDULUM TEST
Le test de Wartenberg (1951) est une mesure
biomcanique de la rsistance ltirement passif.
Seul ltirement du quadriceps a t tudi. Ce
test nest pas applicable dautres groupes musculaires. Le patient est en dcubitus dorsal, le tronc
et la cuisse reposant sur un plan dur, la jambe, en
extension complte, tant tenue par lexaminateur.
La jambe est brutalement lche. Langle de
flexion ou apparat un arrt ou une diminution de
la vitesse de flexion, lamplitude, la frquence et le
nombre doscillations sont enregistres avec un
goniomtre. Les membres spastiques ont un nombre et une amplitude doscillation plus faible qui
peut faire lobjet dune description mathmatique
[5].
VALUATION DES CONSEQUENCES
DE LA SPASTICIT
LA
DOULEUR
ANALYSE VIDOGRAPHIQUE
lenregistrement video peut tre un outil
dvaluation de leffet dune thrapeutique antispastique. Mais la variabilit inter-juge est trs
grande.
Clonus puisable (< 10 s lorsque lon maintient ltirement) survenant un angle prcis
VALUATION
Clonus inpuisable (> 10 s lorsque lon maintient ltirement) survenant un angle prcis
Angle ou apparat la raction musculaire (Y)
La mesure est rapporte la position dtirement minimale pour chaque articulation (correspondant langle
0), lexception de la hanche o la mesure est rapporte la position de repos anatomique
FONCTIONNELLE
ET DES PERFORMANCES
Dficicience
Tonus musculaire
Douleur
Amplitude articulaire
Force musculaire
Myomtrie [41]
Severe spasticity
Mild spasticity
Incapacit focalise
Vitesse de marche
Prhension
No spasticity
Movement normal. No spastic synergy
Incapacit fonctionnelle
Activits de la vie quotidienne
Moderate spasticity
Movement fair, spastic synergy, but some isolated
control in a small range of movement at a distal joint
(ankle or wrist)
195
Solely spastic
Handicap
Handicap
Examen orthopdique
Il recherche des limitations orthopdiques occasionnes par des rtractions musculaires ou des
para-osto-arthropathies.
Il est complt si ncessaire par un bilan radiologique permettant dliminer une pine irritative
dorigine osto-articulaire (fracture passe inaperue en raison de troubles sensitifs, par exemple).
Examen gnral la recherche dpines irritatives
Examen de la marche
Une observation clinique de la marche est ralise. Nous rechercherons la prsence dun varus,
196
Le baclofne agoniste GABA agit sur les rcepteurs GABAb pr-synaptiques des terminaisons des fibres Ia [22, 37]. Il rduit de manire
significative la spasticit et les rflexes polysynaptiques en flexion et extension [3, 33].
Neurochirurgie
197
CONCLUSION
Lvaluation clinique de la spasticit est un
problme complexe. Tout dabord, il nest pas
toujours ais de faire cliniquement la diffrence
entre une rsistance ltirement lie la spasticit elle-mme telle que dfinie par Lance et une
rsistance lie la modification des proprits
biomcaniques du muscle. Cette diffrence entre
hypertonie et spasticit dcrite par certains
auteurs pourrait expliquer labsence defficacit
de thrapeutiques anti-spastiques dans certains
cas. Seul le recueil de lactivit EMG pourrait
permettre de rpondre la question dans ces cas
de figure.
Lautre problme pos par la spasticit est
lvaluation de leffet fonctionnel des thrapeutiques anti-spastiques. Nous nobservons le plus
souvent aucune amlioration fonctionnelle et de
la qualit de vie alors que les objectifs initiaux
sont obtenus et le patient et son entourage satisfaits du rsultat.
Deux raisons cela :
les objectifs ne sont pas toujours des objectifs fonctionnels,
les chelles ne sont pas adaptes ce quon
souhaite mesurer.
Il parat alors difficile de mettre en vidence
une modification significative, sauf dans certains
sous-groupes de population.
Une valuation clinique correcte de la spasticit et des ventuelles gnes quelle occasionne
est un lment fondamental de la prise en charge
du sujet spastique. Elle permet dentreprendre la
thrapeutique adquate et doptimiser ainsi les
chances de succs de celle-ci. Il est bon de rappeler que lon ne traite pas la spasticit mais la gne
fonctionnelle quelle provoque.
RFRENCES
[1] ALBRIGHT AL, BARRON WB, FASICK MP, POLINKO P,
JANOSKY J. Continuous intrathecal Baclofen infusion
for spasticity of cerebral origin. JAMA 1993 ; 270 :
2475-2477.
[2] ASHWORTH B, et al. Preliminary trial of carisoprodal in
multiple sclerosis. Practionner 1964 ; 192 : 540-542.
[3] AZOUVI P, et al. Effect of intrathecal baclofen on the
monosynaptic reflex in humans : evidence for a postsynaptic action. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1993 ; 56 :
515-519.
[4] AZOUVI P, MANE M, THIEBAUT JB, DENYS P, REMYNERIS O, BUSSEL B. Intrathecal baclofen administration for control of severe spinal spasticity : functionnal
improvement and long-term follow-up. Arch Phys Med
Rehabil 1996 ; 77 : 35-39.
[5] BAJD T, BOWMAND B. Testing and modelling of spasticity. J Biomed Engeneer 1982 ; 4 : 90-96.
198
Neurochirurgie
[23] LANCE JW, et al. Spasticity : disorder of motor control.
Chicago : Year Book Medical, 1980 : 485-494.
[24] LIDDEL EGT, SHERRINGTON CS. Reflexes in response
to stretch (myotatic reflexes). Proceedings of the Royal
Society, London, series B 96 : 212-242.
[25] LINCOLN NB, LEADBETTER D. Assessment of motor
function in stroke patients. Physiotherapy 1979 ; 65 : 4851.
[26] MATHIOWETZ V, WEBER K, KASHMAN N. Adult norms
for the nine-hole peg test of finger dexterity. Occup
Ther J Res 1985 ; 5 : 24-37.
[27] MATHIOWETZ V, WEBER K, VOLLAND G, KASHMAN N.
Reliability and validity of grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg Am 1984 ; 92 : 222-226.
[28] MATHIOWETZ V, VOLLAND G, KASHMAN N, Weber
K. Adult norms for the Box and Block test of manual
dexterity. Am J Occup Ther 1985 ; 39 : 386-391.
[29] MIDDEL B, et al. Effect of intrathecal baclofen delivered by an implanted programmable pump on health
related quality of life in patients with severe spasticity.
J Neurol Neurosurg Psychiatr 1997 ; 63 : 204-209.
[30] ODWYER NJ, ADA L, NEILSON PD. Spasticity and
muscle contracture following stroke. Brain 1996 ; 119 :
1737-1749.
[31] ODWYER NJ, ADA L. Reflex hyperexcitability and
muscle contracture in relation to spastic hypertonia.
Curr Opin Neurol 1996 ; 9 : 451-455.
[32] ORSNES, et al. Effect of baclofen on gait in spastric MS
patients. Acta Neurol Scand 2000 ; 101 : 244-248.
[33] PENN R, et al. Continuous intrathecal Baclofen for
severe spasticity. Lancet 1985 ; 2 : 125-127.
PRADAT-DIEHL P,
[34] PIERROT-DESEILLIGNY E,
ROBAIN G. Physiopathologie de la spasticit. Ann Readapt Med Phys 1993 ; 36 : 309-320.
[35] SINKJAER T, MAGNUSSEN I. Passive, intinsic and reflexmediated stiffness in the ankle extensors of hemiparetic
patients. Brain 1994 ; 117 : 355-363.
[36] SINKJAER T, TOFT E, LARSEN K, ANDREASSEN S, HANSEN HJ. Non-reflex and reflex mediated ankle joint stiffness in multiple sclerosis patients with spasticity.
Muscle Nerve 1993 ; 16 : 69-76.
[37] STUART GJ, REDMAN SJ. The role of GABAa and
GABAb receptors in presynaptic inhibition of Ia
EPSPs in cat spinal motoneurones. J Physiol (Lond)
1992 ; 447 : 675-692.
[38] TARDIEU C, HUET DE LA TOUR E, BRET MD, TARDIEU G. Muscle hypoextensibility in children with cerebral palsy. I.- Clinical and experimental observations.
Arch Phys Med Rehabil 1982 ; 63 : 97-102.
[39] TARDIEU C, TABARY JC, TABARY C, TARDIEU G.
Adaptation of connective tissue length to immobilization in the the lengthened and the shortened positions
in cat soleus muscle. J Physiol (Paris) 1982 ; 78 : 214220.
[40] WARE JE. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. Boston, Massachussets : The Health Institute, New England Medical Center, 1993.
[41] WILES CM, KARNI Y, NICKLIN J. Laboratory testing of
muscle function in the management of neuromuscular
disease. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1990 ; 53 : 384387.