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GTS503 - HIVER 2013

| COURS 2 : LE BLOC OPRATOIRE ET LA NPHROLOGIE

COURS 2 : LE BLOC OPRATOIRE ET LA NPHROLOGIE


A. LE BLOC OPRATOIRE
1. DFINITION ET CONTEXTE GNRAL
Selon Gandjbakhch (2009, p. 1), le bloc opratoire est une enceinte ddie des actes invasifs
raliss quelles que soient la modalit et la finalit, en ayant recours aux quipements
adquats et en regroupant toutes les comptences mdicales et paramdicales requises pour
assurer la scurit des patients.
Le bloc opratoire est une structure dote de 5 secteurs principaux :
1. Aire darrive et de contrle des malades, du personnel et des fournitures mdicales;
2. Locaux du personnel comprenant vestiaires, services sanitaires et salles de repos;
3. Bloc chirurgical qui englobe les salles dopration avec le service de brossage et de
sous-strilisation. Les salles sont disposes de manire conventionnelle par groupes
de deux ou regroupes autour dune aire de travail centrale;
4. Le secteur ou la salle de rveil, laquelle peut faire partie intgrante du bloc
chirurgical ou avoir une sortie donnant directement vers lextrieur;
5. Les locaux de soutien comprennent les salles dutilits, de dpts, de lavage et de
prparation des instruments, le local danesthsie et celui de lentretien mnager.
Actuellement, il existe une si grande diversit de procdures et de moyens chirurgicaux
ncessitant des quipements spcifiques et un environnement adapt, quil est essentiel
davoir une exigeante conception des blocs opratoires. Dun ct, limplantation de salles
spcifiques mne une trs bonne exploitation de la salle pour une chirurgie donne. Dun
autre ct, afin de prserver un taux doccupation le plus lev possible et une gestion
simplifie des blocs opratoires, lobjectif est de crer des salles polyvalentes. Par contre, cette
polyvalence se voit souvent contredite par le haut niveau dasepsie exig par certaines
pratiques opratoires, les lments des salles et les quipements biomdicaux.
Selon Fagot (2009), les lments considrer pour la conception ou la rnovation dun bloc
opratoire sont :
- Le nombre dinterventions, le type dinterventions, et la dure moyenne de celles-ci, de
faon pouvoir calculer le taux doccupation moyen.
- Le nombre de salles dopration et de pr-anesthsie.
- Le type de pathologie et les patients associs (ge, handicap, particularits,) aux
infrastructures ncessaires.
- Le nombre de personnes amenes intervenir dans le bloc : chirurgiens, anesthsistes,
mdecins, soignants et, sans oublier les personnes en formation.
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Le temps de prise en charge des patients : prparation, intervention et rveil.


Les quipements lourds et matriaux encombrants.
La dsinfection du matriel mdico-chirurgical.
La liaison avec la strilisation et la pharmacie.
La livraison du magasin et du linge propre.
La collecte du linge sale et des dchets.

Ces lments dtermineront lorganisation fonctionnelle du bloc opratoire, sa conception


architecturale ainsi que les besoins spcifiques des locaux.

2. CONCEPTION ARCHITECTURALE
De manire traditionnelle, les blocs opratoires se trouvent au Rez-de-Chausse ou au premier
tage, parfois mme au sous-sol, proche de lurgence et de la radiologie. Il faut noter,
toutefois, que la contamination est plus prsente prs du sol que dans un endroit lev. Il
serait donc pertinent de prvoir la construction du bloc opratoire un tage plus lev. Ceci
permettrait en outre denvisager priodiquement louverture des fentres, mme dans les
salles dopration, lors de maintenances hebdomadaires ou mensuelles (Fagot, 2000). Ensuite,
il faut penser la proximit et la facilit de communication avec lunit de ranimation, lunit
des soins intensifs postopratoires ainsi que lunit de strilisation centrale.
En ce qui concerne la situation du bloc opratoire par rapport au reste de ltablissement, et
ce, du point de vue fonctionnel, le bloc opratoire doit fournir une simplicit de mouvements
lintrieur et en-dehors du bloc, en permettant au personnel sanitaire de travailler sans quil
soit ncessaire den ressortir pour raliser des tches telles que laccompagnement des
patients ou lenvoi des analyses au laboratoire. Ceci peut tre appliqu en disposant de
vestiaires et de locaux ncessaires lintrieur mme du bloc. Du point de vue aseptique, il
faut minimiser le risque de contamination d au transport de dchets ou de matriel souill.
Le matriel sale sera vacu laide de containers hermtiques. Le matriel propre sera
livr quant lui laide de containers tanches. Dailleurs, cela permettra le dplacement de
personnes dans les couloirs sans risque de contamination.

2.1. LA FONCTION SAS


Les sas ont comme premier objectif le passage contrl et sous certaines conditions, entre
deux zones de qualit aseptiques diffrentes. On y distingue les lments suivants :

2.1.1. LE BUREAU DES CADRES INFIRMIERS


Cest lendroit o le personnel sanitaire du bloc peut communiquer avec le personnel hors
bloc. Il est situ lentre du bloc.
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Il est normalement dessin au moyen dun guichet muni dlments tels quun tlphone, un
cran informatique ou des lments de contrle du traitement de lair des salles dopration,
etc. Il permet galement les changes verbaux ainsi que lchange de dossiers (clichs
radiologiques, rsultats danalyses, etc.).

2.1.2. LACCS DES PATIENTS


Il faut tenir compte du mode de transfert du patient (lit, civire, chariot, etc.), du stockage de
ces modes de transfert hors du bloc ainsi que de lutilisation dun passe-malade pour
lentre du patient au bloc opratoire (Fagot, 2000). Il faut aussi envisager ces aspects du point
de vue de la chirurgie ambulatoire et de la chirurgie conventionnelle. On distingue des centres
de chirurgie ambulatoire dits indpendants , dont lactivit justifie la cration dun centre
satellite indpendant au sein de ltablissement et lequel a son propre bloc opratoire. On
distingue galement des centres dits intgrs , lesquels partagent un bloc commun avec la
chirurgie conventionnelle (UMVF, 2008). Lespace de dshabillage, de toilette, de prparation,
de rcupration, ainsi que le transfert en salle dopration est diffrent pour ces deux types
dinterventions chirurgicales.

2.1.3. VESTIAIRES DACCS AU BLOC OPRATOIRE


Ce vestiaire incontournable cre la contrainte de changement de tenue. Il doit contenir les
lments suivants :
- Vestiaire dentre (pour dposer la tenue extrieure), o se trouvent les casiers ( double
entre) de rangement des vtements, des effets personnels et des chaussures;
- Vestiaire dentre (dhabillage) qui comporte les lavabos pour le lavage des mains et un
meuble de rangement pour le stockage des tenues de bloc opratoire;
- Vestiaire de retour (de dshabillage), o le personnel dpose la tenue de bloc opratoire;
- Vestiaire de retour (de reprise de la tenue extrieure), o le personnel reprend ses
vtements, ses effets personnels et ses chaussures;
- Sanitaires quips de toilettes, douches et lavabos, lesquels sont accessibles depuis le
vestiaire de retour (de reprise de la tenue extrieure).
Lorganisation typique dun vestiaire est illustre sur la figure 1.

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Figure 1. Organisation des vestiaires


Source : UMVF, 2008.

2.2. LA FONCTION STOCKAGE


La fonction de stockage est faite dans les locaux de stockage, lesquels font partie des locaux
annexes.
Le nombre de locaux ncessaires, leur surface, leur position dans le bloc opratoire et leur
quipement, sont dfinis aprs une tude de la frquence dapprovisionnement ainsi que de
lactivit provenant des divers fournisseurs, des services dapprovisionnement et de la
strilisation centrale. Afin de prvenir la diffusion de la poussire libre lors de louverture
des cartons et des emballages divers, les locaux de stockage seront mis en dpression et leurs
bouches dextraction daire seront quipes de grilles munies dun filtre lger pour protger
les gaines du rseau araulique de lencrassement (Fagot, 2000).
Ces locaux doivent prvoir le stockage de produits striles tels que le linge et le matriel
mdico-chirurgical, des produits non striles (matriaux divers), des produits pharmaceutiques
tels que les soluts et les mdicaments divers, des matriaux en dpt-vente (Fagot, 2000)
tels que les prothses, et matriaux couteux tels que les optiques de microscopes ou le
matriel vido. Par contre, comme il est dcrit dans le tableau suivant, certains matriaux
seront stocks dans des locaux spcifiques :
Locaux
Anesthsistes
Produits

Gros matriel et mobilier


Matriel mobile de

Local annexe

Entretien
Pour lusage du bloc

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propres
lanesthsie.
Matriel
danesthsie.
Matriel de
ranimation.
Respirateurs
(ventuels).

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radioscopie,
chographe,
microscope opratoire,
endoscopes,
quipements au laser,
bistouris, clairage
opratoire mobile
dappoint, gnrateur
lumire froide,
aspiration mobile,
circulation
extracorporelle, etc.

Accessoires des
tables dopration
tels que les matelas
et couvertures
chauffantes,
accessoires
dorthopdie et les
guridons
daccessoires
complmentaires.

opratoire : produits et
matriaux dentretien
sur rayonnages, chariots
de nettoyage,
monobrosses et
aspirateur eau. Il y
aura un point deau et
un point de vidange.

Tableau 1. Locaux spcifiques de stockage

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2.3. LA FONCTION OPRATOIRE


La fonction opratoire nous amne distinguer trois salles supplmentaires afin de mieux
grer le processus de lopration et dassurer la russite de celle-ci.

2.3.1. SALLE DE PRPARATION DU MALADE


Cest une salle spcifique pour la prparation du malade avant dentrer la salle dopration.
Cet espace doit disposer dun point deau, dquipements mobiles ainsi que dun plan de
travail pour recevoir les champs opratoires, les draps et les chemises chaudes.

2.3.2. SALLE DE PR-ANESTHSIE


Cette salle est normalement adosse la salle dopration et doit tre suffisamment spacieuse
pour le chariot du patient, lquipe mdicale, le matriel sur chariot (moniteur, respirateur, )
et les plans de travail. Elle doit contenir un point deau ou un lave-mains. La salle doit toujours
tre assez grande pour permettre laccs dun possible quipement dclairage dambiance
et/ou spcialis, dun bras anesthsiste (avec son quipement) ainsi quune arrive des fluides
et vide mdicaux. Cette salle ne doit avoir aucune porte de communication avec la salle
dopration.

2.3.3. SALLE DE LAVAGE DES MAINS DE LQUIPE CHIRURGICALE


Cette salle est ddie toute lquipe chirurgicale et la pr-anesthsie avant lentre du
patient dans la salle dopration et/ou de pr-anesthsie. Ces salles peuvent tre situes dans
un dgagement amnag au plus prs de lentre des salles dopration, et ne doivent jamais
donner directement sur la circulation gnrale interne du bloc opratoire.

2.4. LA FONCTION RVEIL


La salle de rveil est lendroit o le patient est conduit aprs lopration laide dun chariotbrancard qui est conserv jusquau retour du patient dans son lit lors du transfert la sortie de
la mme salle de rveil.
lorigine, la salle de rveil ne faisait pas partie du bloc opratoire, ce qui obligeait le
personnel sanitaire changer de tenue pour y accder. Ce systme tait valable, car les
anesthsistes quittaient le patient immdiatement aprs lopration. Aujourdhui, les
anesthsistes accompagnent les patients dans la salle de surveillance post-interventionnelle
jusquau moment o le patient atteint un tat de rcupration suffisante. Cela implique que
les anesthsistes aient autant accs la salle dopration qu la salle de rveil : il faut prvoir
un fort dispositif protecteur contre les infections nosocomiales (infections contractes dans un
tablissement sanitaire). Il sera donc ncessaire dtre muni de chariots-brancards
intermdiaires au moment de la rception du patient ainsi que pour le transfert la sortie de
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la salle de rveil. La salle de rveil devient donc une salle dagglomration de patients. Ceux-ci
devront y rester jusquau moment de leur transfert aux lits. Comme Fagot (2000) le dit, la salle
de rveil doit tenir compte des salles doprations, des spcialisations chirurgicales ainsi que
de la dure dintervention moyenne pour bien dterminer le nombre de chariots-brancards
ncessaires. De plus, on comptera environ deux salles de rveil par salle doprations pour un
maximum de dix salles de rveil. Il y aura un espace de 1.20m (horizontal) et 1m ( la tte)
entre le chariot-brancard pour permettre le mouvement du personnel et la mise en place du
matriel mdical.
Les salles de rveil doivent tre amnages de manire ce quon puisse y installer les divers
quipements de ranimation. Ceci comprend une potence pouvant recevoir un bras articul
avec clairage focalisable pour les soins, des prises lectriques murales et une alimentation en
fluides mdicaux (oxygne, protoxyde dazote, air comprim mdical et le vide).

2.5. LA FONCTION STRILISATION


Il faut prvoir dans le bloc opratoire un endroit pour le nettoyage, la dsinfection et la
strilisation. Dune part, les lments nettoyer et dsinfecter sont les quipements mobiles
courants des salles doprations ainsi que des quipements biomdicaux tels que microscopes,
ventilateurs ou moniteurs. En ce qui concerne les instruments chirurgicaux, ceux-ci vont
rejoindre la strilisation aprs avoir t enferms dans des bacs de trempage.
Dautre part, la strilisation dans le bloc oprationnel dpend de la strilisation centrale.
Cependant, il sera souvent utile de prvoir un strilisateur flash ou au plasma pour
striliser nouveau un instrument souill, voire tomb par terre lors dune erreur de
manipulation.

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2.6. AUTRES FONCTIONS


Dans le tableau 2, se trouve la description des autres fonctions, titre secondaire, prsentes
dans un bloc oprationnel.
Fonctions
Informatique ou
transfert de
donnes

Accs informatis
au dossier du
patient. Gestion du
bloc opratoire
(stock,
consommables
utiliss pour
lopration,
mdicaments et
produits
anesthsiques).

Vido ou de
transfert dimages.

Anatomie
pathologique

Salle de dtente

Nettoyage des
prlvements
anatomiques. Prise
Diffusion de limage
de photographies.
du champ opratoire.
Dissection et examen
Tlsurveillance des
Interne ou externe
des prlvements.
salles. Suivi des
au bloc opratoire.
Conglation des
oprations depuis
titre facultatif.
prlvements pour
lextrieur du bloc
examen ultrieur.
opratoire.
Emballage pour envoi
dans un laboratoire
spcialis.
Tableau 2. Fonctions titre secondaire

3. LMENTS ARCHITECTURAUX
3.1. LA VENTILATION
La ventilation est un des lments les plus importants afin dassurer un bon niveau dasepsie
dans le bloc opratoire. Elle empche lintroduction ou la stagnation dans la salle dopration
de particules susceptibles dinfecter une plaie opratoire (les infections dues une
contamination par lair, ou autrement dit arobiocontaminations, reprsentent un
pourcentage non ngligeable dinfections nosocomiales), elles procurent une dcontamination
en continu et assurent le confort du patient ainsi que de lquipe opratoire. Le systme de
ventilation rgule galement la temprature, lhygromtrie et le dbit dair.
Il faut tenir compte que la puret de lair ncessaire au niveau du soufflage ainsi quau niveau
de la zone de travail protger dpend du mode de diffusion de lair, de la filtration et de la
surpression.

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3.1.1. LA DIFFUSION
Les modes de diffusion sont les suivants (Xpair, 2007) :
- La diffusion par flux non unidirectionnel (flux turbulent, vor fig. 2) : lair filtr est souffl
dans la salle propre, puis il se mlange par effet dinduction de manire idale lair
ambiant en provoquant la dilution des impurets.
- La diffusion par flux unidirectionnel (flux laminaire, voir fig. 3) : lair propre est coul dans
lenceinte qui est totalement balay par cet air une vitesse rgulire denviron 0,45 m/s.
Les impurets sont directement refoules hors de lenceinte. Cette sorte de diffusion est
aussi nomme diffusion par plafond soufflant .

Figure 2. Flux turbulent


Source : Combet, 2009, p. 18

Figure 3. Flux laminaire


Source : Combet, 2009, p. 18

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Il existe aussi un moyen de traitement dair appel plafond basse vitesse , qui utilise les
deux modes de diffusion de lair selon le constructeur. Si la salle est vide, les classes de
propret sont exactement les mmes quen flux turbulent. En revanche, lorsquon se trouve
avec une salle en activit, la classe de propret dpendra davantage du taux de
renouvellement dair que du mode de diffusion (Combet, 2009, p.18). Cela est d
lcoulement dirig vers le bas sur le champ opratoire (la plaie opratoire ne sera protge
que si lair pntre dans le puits constitu de lquipe et de son matriel (voir fig. 4).

Figure 4. Plafond basse vitesse


Source : Combet, 2009, p.19

Ce sera selon la zone (tableau 3) que tel ou tel autre mode sera utilis, tenant toujours compte
de favoriser le ratio conomie dnergie / qualit dair :
- Le flux turbulent est une solution faible cot mais qui procure une faible qualit dair;
- le flux laminaire est une solution cot lev et qualit leve, et
- les plafonds basse vitesse sont une solution conomique et de qualit dair excellente,
mais seulement dans certaines circonstances.
Selon la norme franaise NF S 90-351 (Afnor, 2003), laquelle est un trs bon outil pour la
conception, la ralisation, lexploitation et la maintenance des installations de traitement dair
des zones propres en tablissements de sant (Xpair, 2007), il faut considrer plusieurs
concepts pour connatre le meilleur type de flux dair ainsi que le taux minimum de brassage
de la salle (voir tableau 3.)

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Performances atteindre

Moyens

Type de
zone

Classe
particulaire

Cintique de
dcontamination
particulaire

Classe
bactrio
logique

Type de flux dair

Taux de
brassage
de la salle

Zone
risque de
Niveau 4

ISO 5

CP 10

B 10

Flux
unidirectionnel

>50 v/h

Entre 25
et 30 v/h

Entre 15
et 20 v/h

Zone
risque de
niveau 3

ISO 7

CP 10

B 10

Flux
unidirectionnel ou
non unidirectionnel

Zone
risque de
niveau 2

ISO 8

CP 20

B 100

Flux non
unidirectionnel

Tableau 3. Exemple de classification de zones risque tel que le prconise la NFS 90-351 (annexe B) (FranceAir,
2007).

Tout dabord, en ce qui concerne le type de zone et selon la norme NFS 90-351, une zone
risque de biocontamination est un lieu dfini et dlimit dans lequel les sujets et/ou les
produits sont particulirement vulnrables la contamination. Une zone trs haut risque
infectieux serait une zone risque 4, tandis quune zone risque nul serait une zone risque
1. Un exemple de classification est montr la figure 5.

Figure 5. Exemple de classification des zones risque


Source : FranceAir, 2007

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La classe particulaire est celle dfinie par la norme NF EN ISO 14644-1 (voir tableau 4).
Particules/m3 selon la taille des particules
Classe

0,1 m

0,2 m

0,3 m

0,5 m

1 m

5 m

ISO 1

10

ISO 2

100

24

10

ISO 3

1000

237

102

35

ISO 4

10000

2370

1020

352

83

ISO 5

100000

23700

10200

3520

832

29

ISO 6

1000000

237000

102000

25200

8320

293

Tableau 4. Standard ISO 14644-1

Ensuite, la classe de cintique de dcontamination particulaire est dfinie par le temps


ncessaire en minutes pour obtenir une dcontamination de 90% par rapport au pic de
pollution initial . La mesure se fait sur les particules de 0,5 m. Par exemple, CP 10 veut dire
quil faut 10 minutes pour dcontaminer 90 %.
La classe bactriologique dfinit une concentration maximale de particules viables ne pas
dpasser. Donc, si on a une B 10, il faut assurer une prsence de moins de 10 ufc/m 3 (ufc :
units formant des colonies).
Finalement, le taux de brassage de la salle exprim en volume/heure, correspond au nombre
de fois o lair est renouvel dans une salle pendant une priode dune heure. Lair est
renouvel par filtrage, contrairement au concept de taux de renouvellement, o lair souffl
dans la salle est toujours neuf.

3.1.2. LA FILTRATION
La filtration a comme but de ne laisser entrer aucune particule dans la salle qui soit susceptible
dinfecter une plaie opratoire. Les filtres doivent retenir la majorit des particules dont la
taille est suprieure 3 m.
Les filtres sont inclus dans la centrale de traitement de lair (voir fig. 6).

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Figure 6. Centrale de traitement de lair


Source : Beaugas et al. 2006, p. 28

La phase de pr-filtrage contient un filtre de moyenne efficacit (mthode gravimtrique) puis


un filtre de haute efficacit (mthode opacimtrique). Le filtre gravimtrique est constitu
dune nappe de fibre synthtique non rgnrable, et il a une dure de vie de 15 jours 3 mois
selon la qualit de lenvironnement. Le filtre opacimtrique assure un rendement moyen
suprieur 95 % pour les particules de taille suprieure ou gale 0,4 m et sa dure de vie
est de 3 mois 1 an.
Un troisime filtre de trs haute efficacit (HEPA, High Efficency Particulate Air) est positionn
au bout de la centrale de traitement de lair. Ces filtres empchent lentre de particules de
taille suprieure ou gale 0,3 m avec une efficacit de 99,97 %. Ces filtres sont aussi
nomms absolus.

3.1.3. LA SURPRESSION
La surpression est le mcanisme charg dassurer une asepsie progressive depuis la salle la
plus sale vers la salle la plus propre. Ceci constitue un des principes fondamentaux
respecter : la marche en avant . Lasepsie progressive est mise en place grce deux
mcanismes principaux :
- Surpression de prs de 15 Pascals entre chacune des cinq zones du bloc opratoire
(tableau 5)
- Franchissement de douanes dont le rle est de rduire lintroduction de microorganismes de la zone damont vers la zone daval (UMVF, 2008, p.10).

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Zone 1

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Zone 2

-Table
dinstrumentation

Zone 4

Zone5

-Salle de surveillance
postinterventionelle
(SSPI)

-quipe
opratoire
-Champ
opratoire

Zone 3

-Pranestsie
Salle
dopration

-Prparation
quipe
chirurgicale
-Arsenal strile

-Salle de dtente
-Chef du bloc

Extrieur

-Locaux de
dcontamination
-Rserve de matriel

Tableau 5. Asepsie progressive


Source : UMVF, 2008, p.12

En rsum, la salle dopration est soumise une surpression par rapport lensemble des
locaux priphriques. Afin de contrler ltat de surpression, il est indispensable que chaque
salle dispose de son propre systme de ventilation autonome. titre de vrification, un
indicateur visuel sera normalement dispos prs de lentre de chaque salle.
Il faut souligner que mme si le bloc opratoire a un systme de ventilation exceptionnel, la
seule manire de garantir le rgime de surpression dsir au sein de la salle dintervention est
dappliquer une stricte discipline de fermeture des portes.

3.2. LES SOLS, LES MURS ET LE PLAFOND


3.2.1. LES SOLS
Les sols du bloc opratoire doivent tre dessins afin dassurer la continuit de
limpermabilisation du sol ainsi que la facilitation lors du nettoyage. Dabord, il faut tenir
compte de llimination de langle droit entre le mur et le sol: les sols plastiques en
polychlorure de vinyle sont souvent utiliss pour favoriser le profil arrondi entre le sol et le
mur, profil qui remonte le long du mur sur une hauteur de 10 15 cm. Ensuite, afin dassurer
une grande rsistance lusure, les rsines base de polyurthane ou poxy sont
communment utilises. Le seul problme de ces rsines est leur mise en place, qui est
nettement plus dlicate.
De plus, la duret de la chape ainsi que sa planit devront tre contrles en vue de
lutilisation des tables transfert et du mobile de radioscopie.
En outre, les sols seront lisses et rsistants laction mcanique et chimique des oprations de
dsinfection, et tous les matriaux (tels que le ngatoscope ou les tableaux lectriques) seront
encastrs.
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3.2.2. LES MURS


Afin de permettre un lavage ais et une bonne rsistance mcanique aux chocs tout en
assurant un confort acoustique acceptable, les murs sont recouverts de ls souds avec des
matriaux plastiques similaires ceux des sols (polychlorure de vinyle), ou peints avec du
polyurthane. Dailleurs, il faut tenir compte des lments tels que les connections avec
lalimentation lectrique, les fluides mdicaux, les commandes dclairage et de ventilation
ainsi que les bouches de reprise dair. Afin dviter des problmes, tous ces lments devront
fournir une excellente continuit avec le revtement mural, un minimum dasprits et une
bonne tanchit (Fagot, 2000).
De plus, afin de procurer un confort visuel lquipe chirurgicale ainsi que de garder la notion
du temps, une fentre sera incluse dans la mesure du possible dans la salle dopration. Or,
puisquil y a des oprations qui ncessitent un tat de semi-obscurit (notamment
endoscopiques), ces ouvertures doivent prsenter la possibilit de leur occlusion.
En outre, de la mme manire que pour les sols, les murs seront lisses et rsistants laction
mcanique et chimique des oprations de dsinfection, et tous les matriaux (tels que le
ngatoscope ou les tableaux lectriques) seront encastrs.

3.2.3. PLAFOND
Les lments les plus importants considrer lors du dessin des plafonds sont :
- Fixation des clairages opratoires,
- Fixation des bras de distribution des fluides mdicaux, lnergie lectrique.
Ceci comporte la cration de renforts pour supporter le poids des lments fixs au plafond,
ainsi que la ncessit de trappes daccs pour effectuer la maintenance.
En outre, le plafond devrait tre lisse et lavable.

3.2.4. LES ACCS LA SALLE DOPRATION


Afin dviter toute contamination supplmentaire, il faut veiller regrouper les accs la salle
dintervention, que ce soit pour le patient, lquipe chirurgicale ou le matriel. La rduction
des accs comporte une limitation des ouvertures inutiles des portes, et par consquent une
limitation des mouvements dair et des risques darocontamination (UMVF, 2008). Un
schma dun possible bloc opratoire qui limite les accs aux salles est montr sur la figure 7.
Le regroupement des accs comporte explicitement la prsence dune seule porte daccs aux
salles. La porte sera coulissante avec dtecteur de prsence au pied.

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Figure 7. Schma dun bloc opratoire qui limite les accs aux salles
Source : UMVF, 2008

4. QUIPEMENTS TECHNIQUES
4.1. CLAIRAGE DAMBIANCE
Lclairage dambiance na pour objectif que la correcte illumination des diverses zones dans le
bloc opratoire. Ce sera lclairage opratoire qui aura pour but la parfaite illumination lors
des oprations chirurgicales. Afin de faciliter le nettoyage, les vasques de lclairage seront
encastres dans le plafond avec une plaque lisse transparente en surface. Si la salle
dopration est munie dun plafond soufflant, les clairages seront disposs en priphrie pour
assurer une rpartition homogne de la lumire.
Lclairage naturel sera prsent dans la mesure du possible (certaines oprations ncessitent
un tat de semi-obscurit, notamment les endoscopies). Cette sorte dclairage permet une
illumination uniforme, un confort visuel apprci par toute lquipe chirurgicale afin de
permettre de garder la notion du temps.
Lclairage au non est aussi admissible, mais il faut tenir en compte quil peut perturber les
appareils de mesure lectro-physiologiques tant donn les ondes radiolectriques mises.
(Fagot, 2000).

4.2. FLUIDES MDICAUX

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Les fluides mdicaux ou gaz mdicaux sont des lments entrant dans la dnomination D.M.
(dispositifs mdicaux). Selon le Code de la Sant publique (CSP, 2010) franaise:
On entend par dispositif mdical tout instrument, appareil, quipement, matire, produit,
l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilis seul ou en association, y
compris les accessoires et logiciels ncessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destin par
le fabricant tre utilis chez l'homme des fins mdicales et dont l'action principale voulue
n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par mtabolisme,
mais dont la fonction peut tre assiste par de tels moyens. Constitue galement un dispositif
mdical logiciel destin par le fabricant tre utilis spcifiquement des fins diagnostiques
ou thrapeutiques.
Selon la norme NF EN ISO7396-1 (AFNOR, 2007), un gaz est considr un DM sil a une action
physique mais qui na aucune action pharmacologique.
Les fluides concerns les plus courants ainsi que son reprage laide danneaux la couleur
conventionnelle du gaz considr sont montrs dans le tableau 6 figurant ci-dessous (Fagot,
2000) :
Fluide mdical

Code chimique

Couleur

Oxygne

O2

Blanc

Azote

N2

Noir

Air

O2 + N2

Noir avec une barre blanche

Protoxyde dazote

N2O

Bleu

Vide

Vert

Tableau 6. Les principaux fluides mdicaux, son code chimique est sa couleur de reprage.

En sappuyant sur la norme NF EN ISO7396-1 (AFNOR, 2007), un systme complet pour grer
les fluides mdicaux comprend une centrale dalimentation, un rseau de canalisation et des
prises murales en des points o des gaz mdicaux ou des vacuations de gaz anesthsiques
peuvent tre requis. Dailleurs, la source de secours est la partie de la centrale qui alimente le
rseau en cas de panne des sources en service et en attente, servant galement pour la
maintenance et en cas durgence.
En ce qui a trait aux systmes de distribution, la pression de service doit tre comprise dans
les gammes de valeur donnes ci-dessous (au sein du mme tablissement de soins, des gaz
diffrents peuvent tre fournis des pressions nominales de service diffrentes).

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Gamme de pressions
Gaz mdicaux comprims autres que lair ou lazote
Entre 4 et 5 bar
moteur pour les instruments chirurgicaux
- Oxygne
4.8 bar
- Air mdicinal
4.5 bar
- Protoxyde dazote
4.2. bar
Air ou lazote moteur pour les instruments chirurgicaux

Entre 7 et 10 bar

Vide

60 kPa (pression absolue)


Tableau 7. Tableau de pression des divers gaz.

Le systme de distribution se compose de deux rseaux diviss par des organes de dtente, de
rgulation et de scurit. Le premier rseau (rseau primaire) contient les gaz mdicaux une
pression de 8 ou 10 bar. Le rseau secondaire maintient les gaz mdicaux une pression de 3
bars avec une variation de plus ou moins 10 pour cent.
Un schma graphique dun possible systme de distribution des gaz usage mdical, est
montr sur la figure 8.

Figure 8. Systme de distribution


Source : Air Liquide Sant, 2008

O les numros reprsentent (Air Liquide Sant, 2008):

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1. Centrale de bouteilles inversion automatique : permet lalimentation en continu des


systmes de distribution de ltablissement partir de bouteilles ou cadres.
2. Centrale de production dair usage mdical : rpond aux besoins en air usage mdical
des tablissements de soins en conformit avec les normes en vigueur.
3. Centrale daspiration mdicale : rpond aux besoins en vide mdical.
4. Tube de cuivre mdical : tube spcifique pour gaz usage mdical qui vhicule les gaz de la
centrale aux diffrentes prises mdicales de ltablissement.
5. Vanne de sectionnement : permet disoler les circuits de moyenne pression ou de vide
avec une parfaite tanchit avec une visualisation immdiate de la position ouverte ou
ferme de la vanne.
6. Rgulateur de 2me dtente : dtend le gaz du rseau primaire au rseau secondaire.
7. Systme dalarme : permet de surveiller les pressions des gaz et du vide.
8. Armoire dultime secours : permet dassurer une continuit de fourniture des services o
le patient dpend de faon vitale des gaz usage mdical.
9. Prise SEGA, systme dvacuation des gaz anesthsiques sous forme de dispositif connect
au systme anesthsique. Il permet lvacuation par effet Venturi des gaz anesthsiques
expirs par le patient.
Il faut souligner que les fluides mdicaux sont utiliss dun ct pour lintervention chirurgicale
(uniquement lair mdical comprim et le vide) et de lautre ct pour lanesthsie.

4.3. EXTRACTION DES GAZ ANESTHSIANTS


Lorsquon parle de lextraction des gaz anesthsiants, on se rfre aux gaz anesthsiants
rsiduels (GAR) apparus lors de fuites produites au cours du branchement initial et de la
vrification du matriel danesthsie ou du systme dvacuation des gaz (normalement sous
forme de prise SEGA), lors dchappements au pourtour du masque danesthsie du patient,
lors dexpiration (de GAR) du patient aprs une intervention chirurgicale , lors dun mauvais
fonctionnement de lappareil danesthsie, ou lors de la purge des systmes danesthsie la
fin de lintervention mdicale (CCHST). Les GAR sont prsents dans les salles dopration, de
rveil et daccouchement des hpitaux. Linhalation continue de ces gaz comporte des effets
tels que ltourdissement, ltat vertigineux, nauses, fatigue, cphales, irritabilit et
dpression, lorsque lexposition nest pas trs leve, jusqu des problmes de strilit,
cancer et maladies du foie et du rein chez les travailleurs qui y sont exposs rgulirement.
Il existe plusieurs mesures que lon peut prendre afin de prvenir lexposition aux GAR. Selon
la CCHST (2008), ces mesures sont :
- Implantation dun systme de rcupration des gaz bien conu afin dassurer la collecte,
lextraction et llimination adquate des gaz. Il faudrait sassurer que les gaz ne soient
pas vacus proximit dune bouche dair du btiment ou des btiments environnants.
- Utilisation de masques adquatement conus, tels que le systme par double masque pour
lextraction des gaz anesthsiques.

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Une bonne conception du systme de chauffage, de ventilation et de conditionnement


dair (CVCA), car il peut galement contribuer la dilution voire mme llimination des
GAR non recueillis par le systme dvacuation.
Lutilisation dun respirateur danesthsie.
Des programmes efficaces dentretien et dinspection du systme dvacuation des GAR,
des appareils danesthsie et du systme de ventilation.

4.4. NGATOSCOPES
Le ngatoscope (voir figure 9) prend la forme dune petite armoire qui a une vitre translucide
dans la face frontale et qui est muni dun dispositif clairant. Le mdecin examine les clichs
radiographiques en le dposant sur lui.

Figure 9. Ngatoscope avec des clichs radiographiques


Source : http://www.medicopedia.net/term/15794,1,xhtml

Leur nombre et leur implantation sont dpendants de la position de la table dopration et du


type dopration. Afin de limiter les asprits et les lments prominents sur les murs de la
salle dopration (limination des surfaces de dpt des particules), les ngatoscopes sont
couramment encastrs. On peut prconiser une hauteur au sol de 1, 60 m par rapport au
centre des clichs (Fagot, 2000). Ils sont appels disparaitre avec lavnement de la
radiographie numrique.

5. QUIPEMENTS MDICAUX FIXES


5.1. CLAIRAGE OPRATOIRE

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Les lampes chirurgicales sont des dispositifs qui mettent de la lumire sur le champ
chirurgical. Elles permettent la visualisation optimale de petits objets, le bas contraste dans
des profondeurs variables ou travers de petites incisions, la rduction de zones sombres et
une diminution de la distorsion des couleurs. cause de son utilisation prolonge, les lampes
chirurgicales limitent toujours la quantit de chaleur mise, laquelle pourrait causer des
dangers aux tissus du champ chirurgical.
Les lampes chirurgicales fonctionnent laide de la gnration de lumire provenant dune
source situe la partie suprieure de celle-ci. Normalement, le rayonnement mis est le
rsultat de la rflexion de la lumire par plusieurs rflecteurs ou miroirs.
Elles sont souvent fixes dans des bras articuls qui permettent la rotation et la translation des
lampes partout sur le champ opratoire (voir figure 10).

Figure 10. Lampes chirurgicales fixes sur un bras articul


Source : Fagot, 2000

Les caractristiques dfinissant les diverses lampes sont les suivantes :


- Lillumination : une lampe chirurgicale doit fournir sur le champ opratoire une
illumination homogne entre 20000 et 100000 Lux, sans tenir compte de lillumination
provenant de lclairage dambiance (1000 Lux). Pour nous faire une ide, le soleil met
100000 Lux midi ou lors dune journe claire.
- La qualit de la couleur : cest un concept exprim en fonction de la temprature de la
couleur et de lindice de rendu de couleur. Dun ct, la temprature de couleur (appele
aussi temprature de couleur de Planck), qui est reprsente laide dune courbe qui est
exprime en kelvins, reprsente une couleur en fonction dune temprature (voir figure
11). Ce lien a t fait par Max Planck, qui a compar la couleur dune source lumineuse
avec la couleur dun corps noir thorique chauff entre 2000 et 1000K, qui aurait dans le
domaine de la lumire visible un spectre dmission similaire la couleur considre. La
lumire blanche ou diurne (celle prfrable au sujet des lampes chirurgicales et celle avec
laquelle lil y voit le mieux) est donne prs de 4500 K. Donc, la temprature de la
couleur que doivent avoir ces lampes doit se trouver entre 4000 et 5000 K.
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Figure 11. Diagramme de la temprature de couleur


Source : http://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:PlanckianLocus.png

De lautre ct, lindice de rendu de couleur (IRC) montre la capacit dune source de lumire
restituer les diffrentes couleurs du spectre visible sans en modifier les teintes. Lindice
maximum, de valeur 100, correspond la lumire blanche (ayant le mme spectre que la
lumire solaire). Plus lindice de rendu de couleur sera lev, meilleure sera la clart visuelle
que fournira la lampe. Cet indice permettra la comparaison entre les divers modles de lampes
ayant la mme couleur de temprature. Cet indice doit osciller entre 85 et 100.
- Surface dclairage : le champ opratoire illumin doit avoir un diamtre minimal de 20 cm
et une profondeur de travail minimale de 70 cm.
- La chaleur : la chaleur est un lment implicite lorsquon parle dillumination. Il faut
considrer dun ct un incrment maximal de 2 degrs dans la zone de la tte du
chirurgien, et de lautre ct un incrment maximal de 15 degrs dans la zone dopration.
(Velzquez, 2000, p.9). Ce dernier permet la prvention du rchauffement des tissus
exposs au champ opratoire. ce sujet, les lampes chirurgicales doivent fournir une
efficacit lumineuse de 170 lm/W, ce qui serait une radiation infrieure 600 W/m 2 lors
dune illumination de 100000 lux.

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5.1.1. LES DIFFRENTES SORTES DE LAMPES CHIRURGICALES


Selon Velzquez (2005, p. 9), les diffrents types de lampes chirurgicales sont classes selon la
faon avec laquelle la gnration de la lumire est faite afin de minimiser les ombres dues
linterposition des corps :
- Lampes avec une lumire (lampes doptique central) : elle peut tre accompagne de
rflecteurs (voir figure 12) ou ne pas avoir de rflecteurs (voir figure 13). Pour les deux, il
est obligatoire davoir la prsence dune ampoule dmergence avec remplacement
automatique afin de ne pas affecter lintensit lumineuse ou la qualit de lillumination.

Figure 12. Lampe avec une lumire avec rflecteurs


Source : http://www.shorline.com/index.php/products/detail/216.html

Figure 13. Lampe avec une lumire sans rflecteurs.


Source : http://www.shorline.com/index.php/products/detail/221.html

Lampes multifocales : chaque lumire de chaque lampe se dirige vers le mme point pour
maximiser lillumination dans laire souhaite.

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Figure 14. Lampe multifocale


Source : http://medicalluniverse.com/index.php?main_page=index&cPath=3

Lampe chirurgicale portable : elle est utilise seulement dans le cas o le systme
lectrique serait en panne. Cette lampe est dote dune batterie rechargeable qui doit
permettre un fonctionnement normal pendant au moins 3 heures.

Figure 15. Lampe chirurgicale portable


Source : http://www.venturemedical.com/products/surgical_lights/minor_surgical_procedural_lights/

Lampes chirurgicales LED : comme son nom indique, ce type de lampe fournit son
illumination laide de diodes lectroluminescentes (LED). Les principaux avantages de
cette sorte de lampe sont la basse gnration de chaleur, le rglage des caractristiques de
lillumination, et son cycle de vie presque illimit.

Figure 16. Lampe chirurgicale LED


Source : http://www.it.trumpf-med.com/50.img-cust/iLED_e.pdf

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Lampe de tte chirurgicale : cette lampe est utilise lorsque les lampes chirurgicales
conventionnelles ne fournissent pas assez de lumire dans des cas particuliers,
notamment aux oprations dans des espaces trs troits (p.ex. cavit orale). Ce type de
lampes est souvent accompagn dun systme denregistrement.

Figure 17. Lampe de tte chirurgicale


Source : http://sterileeye.com/2007/12/11/headlight-cameras/

Toutes ces sortes de lampes chirurgicales peuvent avoir plusieurs satellites (voir figure 14). De
plus, des accessoires tels quun systme denregistrement (voir figure 17) et des crans fixs
sur des bras additionnels (voir figure 16) peuvent tre inclus dans le systme dclairage
opratoire.

5.1.2. LA DISPOSITION DES LAMPES


Selon Fagot (2000), la disposition des scialytiques (nom scientifique donn aux lampes
chirurgicales) doit tre en fonction de la position de la table dopration, du type de chirurgie,
et elles ne doivent pas tre incompatibles avec les positions des bras plafonniers. Afin de
permettre le bon fonctionnement du plafond soufflant, il faut viter la fixation au centre de
celui-ci, donc la disposition priphrique prdominera par rapport la disposition centrale.

5.2. TABLE DOPRATION


La table dopration est un des lments les plus importants du bloc opratoire, car au-del
des considrations techniques prendre en considration, il conditionne lorganisation mme
des blocs opratoires, leur infrastructure, la gestion des flux et les choix stratgiques (Fagot,
2000).
Elle est constitue de deux parties principales : le pilier ou socle, et le plateau (voir fig.18).

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Figure 18. Table dopration


Source : http://www.humatem.org/fichiers/a_telecharger/fiches_infos_materiels/Table_d_operation.pdf

Il existe trois types de tables opratoires, selon leur embase :


- Table dopration embase fixe (fig. 19), laquelle est tanche et fixe de manire solide au
sol.
- Table dopration embase dplaable (fig. 20) qui peut tre dplace laide dun chariot
spcifique.
- Table dopration embase mobile (fig. 21), o leur mobilit est permise grce la
prsence de roulettes escamotables.

Figure 19. Table dopration embase fixe


Source : Germain et al. 2005, p. 19.

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Figure 20. Table dopration embase dplaable (gauche) et chariot permettant leur dplacement (droite)
Source : http://www.maquet.com

Figure 21. Table dopration embase mobile


Source : http://www.maquet.com

Il existe galement deux types de plateaux (Germain et al. 2005, p. 18) :


- Plateau fixe, qui est solidaire du pilier. Le patient doit tre dabord transfr de son lit sur
un brancard, et ensuite il doit tre gliss sur la table dopration laide dune planche de
transfert.
- Plateau transfrable qui fait partie du systme de transfert (plateau plus chariot qui le
mobilise (figure 22)). Dans ce cas, un seul dplacement est ncessaire, car cest le mme
systme de transfert qui est introduit dans la salle dopration et qui est fix sur le pilier.

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Figure 22. Table dopration et systme de transfert.


Source : http://www.maquet.com

Dans les tableaux situs ci-dessous, on peut observer les principaux avantages et
inconvnients des tables doprations selon si elles ont lembase fixe ou mobile. Cette
classification nest valable que selon lembase, car lorsquon parle du plateau, cest
uniquement le type de dplacement du patient qui change.
Tables dopration pilier fixe
Avantages
- Stabilit totale
- Large rotation (350)
- Moindre maintenance (absence de
batterie dans le pilier)
- Stabilit des plateaux suprieure
- Poids permis lev
- Hygine totale

Inconvnients
-

Toute panne ou maintenance bloque la


salle dopration
Impossibilit de dcentrer le pilier

Tableau 8. Avantages et inconvnients des tables dopration fixes (Germain et al. 2005, p. 18)

Tables dopration pilier mobile ou dplaable


Avantages

Possibilit de nettoyer une salle


dopration vide
Qualit voisine aux tables fixes

Inconvnients
- Incorporation obligatoire dune batterie
lectrique
- Difficile nettoyage de la face infrieure du
pilier
- Encombrement notable cause de
lembase (voir figure 21)

Tableau 9. Avantages et inconvnients des tables dopration mobiles (Germain et al. 2005, p. 18)

Une autre classification est possible lorsquon parle des commandes du plateau. On trouve des
plateaux commande mcanique, hydraulique et lectrique. Cependant, ce sont les tables
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lectriques qui dominent le march, grce leur manipulation aise et malgr leur prix et leur
maintenance importante.
Finalement, les plateaux peuvent tre aussi classifis selon le type dopration. On les divise
alors en plateaux de chirurgie gnrale, plateaux universels et plateaux de spcialit (voir
tableau 10.)
Il ne prsente pas de cassure entre la partie
sige et la partie dossier. Le bas peut tre
quip de jambires ou de plaques aux
jambes et la ttire pouvant tre ajoutes
ou faire partie du plateau.

Figure 23. Plateau de chirurgie gnrale.


Source: www. Maquet. com

Le plateau est compos de sections


dmontables permettant la polyvalence. Du
nombre de section dpend sa compatibilit
avec les disciplines et les positionnements
requis. (Fagot, 2000)

Figure 24. Plateau universel.


Source: www. Maquet. com

Il est conu pour sadapter une chirurgie en


particulier. Dans le cas prsent, le plateau est
adapt la ralisation de chirurgies de la
colonne vertbrale.

Figure 25. Plateau de spcialit.


Source: www. Maquet. com
Tableau 10. Classification des plateaux selon le type de chirurgie supporter.

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5.3. BRAS ANESTHSISTE


Le bras anesthsiste est une sorte de bras distributeur et
porteur en approvisionnement des gaz ncessaires
(oxygne, protoxyde dazote, air comprim mdical, vide,
extraction de gaz danesthsie) pour lanesthsie ainsi que
des outils dont lquipe chirurgicale a besoin. En tant que
bras de distribution, celui-ci est attach au plafond
(autrement dit, bras plafonnier), permettant une meilleure
flexibilit lors de larrive des fluides en salle dopration.
Il nest donc pas un lment indispensable dans le bloc
opratoire, mais il comporte des avantages en termes de
scurit, dergonomie et dhygine (Fagot, 2000) :
Meilleure accessibilit du patient, notamment la
tte.
Amlioration de lergonomie de lespace de travail.
Optimisation de lespace de travail.
Absence de cblage et de canalisation au sol.
Meilleure manuvrabilit des quipements.
Amlioration de lhygine et diminution des infections
Figure 26. Bras anesthsiste semi-lourd.
nosocomiales (facilit de nettoyage).
Source : Fagot, 2000.
Fiabilit du matriel (moins de risques de ruptures de cbles, de connections,)
Il existe trois types de bras danesthsie (Fagot, 2000):
Le bras simple, lequel distribue lensemble des fluides ainsi que des courants forts et
faibles (alimentation lectrique 220V, prises informatiques, tlphone, etc.)
Le bras semi-lourd (voir figure 26), lequel assure les mmes fonctions que le bras simple,
mais qui peut supporter aussi des appareils (moniteurs, pousse-seringues,etc.) ncessaires
lquipe danesthsie (le ventilateur n est pas compris).
Le bras lourd, lequel peut aussi supporter le ventilateur. Ce bras doit tre capable de
supporter des charges allant de 100 250 kg et il est destin aux longues oprations et o
un matriel danesthsie important est ncessaire.

5.4. BRAS CHIRURGIEN


Le bras chirurgien est une autre sorte de bras qui est porteur et distributeur de fluides
mdicaux et de prises de courant fort et faible. Il peut tre conu avec un simple ou double
bras hauteur fixe ou rglable (bras motoris). Le bras de la figure 27 est un bras chirurgien
simple bras et hauteur fixe.
De la mme faon que pour les bras anesthsistes, on peut diffrencier deux sortes de bras
chirurgiens (Fagot, 2000) :

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Le bras simple, permettant uniquement la distribution des courants forts et/ou faibles
ainsi que de lair comprim mdical et le vide.
Le bras semi-lourd, qui est destin (en plus daccomplir les fonctions du bras simple)
recevoir les appareils utiliss par le chirurgien (bistouris lectriques, colonne dendoscopie,
etc.)

Figure 27. Bras chirurgien hauteur fixe


Source : http://www.surgiris.com/fr/solution.php?cat=Salleoperation&prod=braschirurgien

6. QUIPEMENTS MDICAUX MOBILES


6.1. RANGEMENTS ET PRSENTOIRS
Le mobilier, contenant entre autres le matriel mdico-chirurgical, la pharmacie ainsi que les
tables dinstruments, sera mobile, donc il pourra tre vacu en fin dopration ou de journe.
Cela aidera aux tches de nettoyage et de dsinfection.

6.2. BISTOURI LECTRIQUE


Le bistouri lectrique est constitu dun gnrateur de courant de haute frquence qui permet
la section et/ou lhmostasie des tissus lors dune intervention chirurgicale (Fagot, 2000). Le
bistouri est haute frquence afin dviter la stimulation lectrique musculaire ou nerveuse.
On peut le retrouver lors dune opration chirurgicale gnrale, neurologique,
dermatologique, ou lors dune opration chirurgicale endoscopique et sous liquide.

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Figure 28. Bistouri lectrique pour lodontologie


Source : http://amplitudedentaire.com/chirurgie.html

Des risques tels que l'lectrocution, les brlures et les perturbations sur d'autres appareils sont
prsents lors de l'utilisation de cet appareil. Il est donc fortement recommand que les
utilisateurs aient une bonne formation.

6.3. QUIPEMENTS DANESTHSIE


Plusieurs lments sont des constituants du poste d'anesthsie (Fagot, 2000). En premier lieu,
on trouve le moniteur de surveillance cardio-respiratoire (voir figure 29).

Figure 29. Moniteur de surveillance cardio-respiratoire


Source: Fawsim, 2006.

Ce moniteur affiche, entre d'autres, les lments suivants (voir figure 30) (Fawsim, 2006):
- l'lectrocardiogramme (ECG), lequel mesure l'activit lectrique du cur en affichant la
frquence cardiaque, l'arythmie et les amplitudes de l'ECG et ses drivations,
- la mesure de la frquence respiratoire, laquelle est faite grce au changement de
l'impdance entre les lectrodes de l'ECG lors de la variation du volume du thorax pendant
les phases inspiratoire et expiratoire. Si l'on applique un courant de haute frquence
travers le thorax, on peut mesurer l'impdance intra-thoracique, laquelle varie entre les
phases de la respiration, dterminant ensuite la frquence respiratoire,
- la mesure de l'oxymtre de pouls SPO2, cest--dire la saturation du sang en oxygne,
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la pression artrielle, laquelle est mesure par la mthode oscillomtrique (mthode


conventionnelle avec le brassard).

Figure 30. Les principaux paramtres vitaux


Source: Fawsim, 2006

En deuxime lieu, le ventilateur est assimil une source de gaz relie au patient par un
circuit comprenant une branche inspiratoire insufflant le mlange gazeux et une branche
expiratoire vacuant les gaz expirs (Fagot, 2000). La ventilation peut tre contrle,
permettant le rglage de paramtres tels que la frquence respiratoire, le volume insuffl
et courant, le temps insufflatoire et expiratoire ainsi que la pression insufflatoire et
expiratoire.
la figure 31, on observe les sous-ensembles principaux d'un poste de travail d'anesthsie.

Figure 31. Poste de travail d'anesthsie


Source:http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Le_respirateur_et_la_ventilation_en_anesthesie_Jaber_Ca
pdevilla_Eledjam_janvier_2006-2.pdf

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6.4. QUIPEMENTS RADIOLOGIQUES


Les quipements radiologiques prsents dans les salles d'opration servent au reprage
radiologique. Ils couvrent un large ventail dapplications, depuis des procdures peu
invasives, en passant par des interventions assistes par radioscopie jusqu des interventions
chirurgicales. L'appareil le plus rpandu est l'arceau mobile ou fluoroscope, lequel a une forme
darc en C, communment nomm C-arm. Celui-ci est toujours quip dune chane de
traitement de limage permettant sa visualisation (statique ou dynamique) sur un cran de
tlvision.

Figure 32. Appareil radiologique. (Siemens ARCADIS)


Source : http://www.medical.siemens.com

Lamplificateur de brillance est un systme qui permet la transformation dune image optique
en une image lectronique. Lintrt de lamplificateur de brillance est daugmenter la
luminosit des images ainsi obtenues et surtout leur prcision dans le domaine radiologique
(Vulgaris-mdical, 2010). Il permet aussi de rduire la dose de rayons X ncessaires pour
obtenir la radiographie, obtenir les images dynamiques ainsi que lvolution des techniques
opratoire non invasives.
Cet appareil est dot de petites roues qui permettent la ralisation dagiles mouvements dans
le bloc opratoire.
Il est noter que la table dopration et lappareil radiologique sont des lments qui vont
toujours travailler ensemble, donc il faut toujours assurer leur compatibilit.

6.5. AUTRES QUIPEMENTS


Outre les lments mentionns au long de cette section, les lments cits continuation
seront aussi ncessaires afin de rpondre aux ventuels besoins des diffrents types de
doprations chirurgicales (Fagot, 2000) :

p. 36

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Dfibrillateur (fig. 33), appareil utilis dans le traitement d'arythmies cardiaques,


notamment la fibrillation ventriculaire qui peut tre responsable d'un arrt cardiaque, et
qui permet de redonner au cur un rythme normal l'aide d'une forte, mais brve
dcharge lectrique asynchrone (Grand dictionnaire, 2000).

Figure 33. Dfibrillateur


Source : http://www.biomedical.ma/spip.php?page=reanimation

Instruments endoscopiques, lesquels sont associs aux procdures dexploration


endoscopique (des surfaces internes dun organe creux) laide dun endoscope (systme
optique muni dune source lumineuse), (fig. 34).

Figure 34. Endoscope flexible


Source: http://crystalvisionendoscopy.com/

p. 37

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Lasers (fig. 35), appareils metteurs de lumire amplifie monochromatique (une seule
longueur donde) en ayant des effets thermiques, mcaniques et/ou chimiques. Le choix
de la longueur donde permet de cibler un tissu spcifique, donc la zone traiter. ces
lasers sont utiliss en ophtalmologie, dermatologie, chirurgie esthtique, parodontie,
phlbologie, cancrologie, gyncologie, etc.

Figure 35. Laser ddi lophtalmologie


Source: http://www.miodesopsie.it/eng/site/laser.asp

Microscope opratoire (fig. 36), microscope utilis au cours des interventions chirurgicales
sur des organes de petites dimensions (oreille interne, nerfs, vaisseaux sanguins, trompes
de Fallope, etc.) (Grand dictionnaire, 1999).

Figure 36. Microscope opratoire


Source: http://www.cndg.be/cndg/cndg.nsf/all/CNDG-7G6DDE?open&ref=

chographe, appareil destin la mise en place de lchographie (voir cours sur limagerie
pour plus de renseignements)

p. 38

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Aspirateur ultrasonore (fig. 37), appareil destin aux interventions chirurgicales


dextraction de tissus contenant une pice main avec un vibrateur ultrasonore et un
mcanisme de succion. Il est utilis dans la chirurgie gnrale, neurochirurgie, urologie,
chirurgie plastique, etc.

Figure 37. Aspirateur ultrasonore


Source: http://www.primedical.net/documents/_equipment/SUSA%20brochure.pdf

Bistouri dargon, bistouri lectrique spcifique pour la technique lectrochirurgicale


Argon-Plasma Coagulation APC) .
Matriel de cliochirurgie, technique chirurgicale qui consiste oprer en rduisant au
minimum l'effraction tissulaire grce l'utilisation d'un clioscope (endoscope rigide (fig.
38) qui est introduit dans la cavit pritonale dans un but diagnostique ou
thrapeutique). (Grand dictionnaire, 2000).

Figure 38. Endoscope rigide.


Source: http://www.hellopro.fr/endoscope-rigide-1000697-56027-produit.html

p. 39

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7. COMMUNICATION DANS LE BLOC OPRATOIRE


Il faut diffrencier deux sortes de communication dans le bloc opratoire : celle qui se fait au
sein du bloc opratoire, et celle entre le bloc opratoire et les services extrieurs. Le bureau
des cadres infirmiers sera le point de convergence de toutes les informations ainsi que le poste
de commande du bloc opratoire. Il sera quip des lments suivants (Fagot, 2000) :
- Tlphones pour la communication avec lensemble des services et lextrieur de
ltablissement de sant.
- Interphones permettant une communication privilgie et directe avec des services tels
que la strilisation ou le laboratoire.
- Matriel informatique, afin de grer le bloc opratoire et le systme dinformation
mdicale (dossiers des patients, donnes des analyses de biologie, images diagnostiques,
etc.).
- Pneumatique qui pourra permettre de faire parvenir de manire sre et rapide des
prlvements destins une analyse en bloc opratoire.
- Voyants lumineux permettant de contrler tout moment ltat dclairage, la ventilation
et lalimentation pour chaque salle.
Dautres lments complmentaires pourraient tre ajouts aux lments de base
mentionns ci-dessus:
- Tableau daffichage du programme opratoire.
- Tlsurveillance des salles ou le suivi des interventions depuis lextrieur du bloc
opratoire grce linstallation de camras vido.
- Contrle daccs au bloc opratoire.

p. 40

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8. BIBLIOGRAPHIE
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Consult le 27 janvier 2011.

p. 42

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B. LA NPHROLOGIE
1. LA NPHROLOGIE : DFINITION
Ltre humain a deux reins qui sont situs dans labdomen. Leur rle est dassurer lquilibre
hydrolectrolytique du sang. Lhmodialyse est le procd par lequel on soigne la majorit des
problmes lis aux reins. Ce procd repose sur le filtrage du sang et ainsi sur llimination de
lure et de leau. Lhomme na besoin que dun rein fonctionnel afin de vivre et cest le rein
droit qui est prfrable de conserver puisquil est mieux vascularis. Il arrive cependant que les
deux reins ne soient plus fonctionnels et un patient ayant ce problme est atteint
dinsuffisance rnale chronique . On peut voir une image du systme urinaire la figure 11
ci-dessous.

Figure 11. Les reins et les voies urinaires.

1.1. FONCTIONNEMENT ET CONSTITUTION DES REINS


Les reins sont situs de chaque ct de la colonne vertbrale, en dessus de lanche et en partie
cachs par les dernires ctes. Le rein droit est situ en arrire du foie et le rein gauche est
situ en arrire du pancras et du ple infrieur de la rate. En forme de haricot, ils mesurent
12 centimtres de haut sur 6 centimtres de large. Chacun pse 150 grammes.
En ce qui concerne les artres et les veines, le sang est arriv par lartre rnale procdant de
laorte abdominale et est vacu par une veine rnale qui va dboucher dans la veine cave
infrieure (fig. 12)

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Figure 12. gauche, circulation du sang dans un rein. droite, circulation du sang dans le systme urinaire.

Les reins fabriquent lurine, laquelle sera expulse par un canal excrteur nomm bassinet,
puis uretre lorsquil devient plus mince. Luretre dbouche sur la vessie, endroit o lurine
sera accumule. Puis lurine sera expulse laide du sphincter de lurtre, qui permet
lvacuation de lurine travers lurtre.
Les reins sont des organes vitaux qui ont comme rle de purifier le sang afin de maintenir
lquilibre chimique de celui-ci, qui a t chang cause des dchets provenant du propre
fonctionnement de lorganisme. Les reins sont donc les filtres de notre corps. Naturellement, si
les reins cessent de fonctionner, ces dchets saccumulent dans le sang et deviennent
toxiques. Llimination des dchets est possible grce la fabrication de lurine.
Les nphrons sont les units lmentaires dont chaque rein est constitu. Chaque nphron
comporte un glomrule et un tube. Dun ct, les glomrules sont des pelotons de trs petits
vaisseaux (capillaires sanguins) qui proviennent de lartre rnale (plus concrtement le sang
arrive par une artriole affrente et elle en sort par une artriole effrente). Cest travers les
parois de ces capillaires sanguins que laction de filtration du sang pour former lurine est
effectue. On parle donc de la filtration glomrulaire. De lautre ct, le tube est un conduit
denviron 6 centimtres de longueur 6 cm sur 0,1 0,01 millimtres de largeur qui va
acheminer lurine pour lamener dans un calice et jusquau bassinet. On peut voir ce processus
dans la figure 13 ci-dessous.

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Figure 13. Le nphron, lunit lmentaire du rein.

Lurine forme dans les diffrents glomrules est dite urine primitive. Elle constitue la
premire tape du processus complet de filtration du sang. Dans les glomrules, on observe le
mcanisme dultrafiltration, o leau, les lectrolytes, les substances dissoutes de faible taille
et poids passent travers la paroi des capillaires sanguins du glomrule pour scouler dans le
tube. Les molcules telles que les protines (de poids lev) ou telles que les globules rouges
(de taille leve) ne vont pas passer. Cest au long de ce tube que lurine primitive est
transforme : il y a une reprise et une rabsorption de leau et des sels filtrs (98% dans le cas
de leau) vers le sang, ainsi quun ajout de substances tel que lammoniac depuis le rein et vers
lurine prsente dans le tube.
La formation de lurine permet donc de se dbarrasser dune grande partie des dchets de
lorganisme. Les dchets les plus nombreux proviennent du foie qui procde la destruction
(catabolisme) des protines, constituants de base de toutes les cellules, partir de ractions
chimiques, lesquelles transforment ces protines en ure. Lure arrive du sang jusquaux
reins, o grce laction de filtrage des glomrules, elle sera limine dans lurine. La quantit
d'urine (diurse) excrte chaque jour varie de 1 litre 2,5 litres.
Lorsquon parle de maintient chimique du sang, on comprend que pour que lorganisme
fonctionne correctement, le sang ainsi que les liquides qui forment le milieu intrieur (qui sont
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en contact avec les cellules) doivent avoir une composition et une rpartition rigoureusement
constantes et appropries, quelles que soient les variations subies par le corps. Les liquides du
milieu intrieur doivent assurer une quantit idoine deau ainsi que dlectrolytes notamment
le sodium, le potassium, le chlore, les bicarbonates, le calcium et le phosphore. Une mauvaise
composition peut comporter des problmatiques mortelles. De plus, les reins sont capables de
retenir les substances ncessaires en cas de dficit.
Une autre fonction du rein est celle de fabriquer des hormones : l'rythropoitine (EPO) qui
stimule la formation des globules rouges par la moelle osseuse ; la rnine, qui intervient dans
la rgulation de la tension artrielle; les prostaglandines, qui rglent les circulations locales ;
et les enzymes, qui agissent sur la vitamine D, donc le calcium et les os.

1.2. INSUFFISANCE RNALE


Linsuffisance rnale chronique (IRC) est une maladie glomrulaire qui atteint la fonction
rnale. Elle se traduit par une diminution importante de la filtration glomrulaire. La cause
principale de cette maladie est la diminution du nombre de nphrons actifs du rein qui
permettent la formation de lurine. Pour que les reins fonctionnent, il suffit que 20% des
nphrons prsents soient actifs. Cest donc partir de la perte de 80% des nphrons quon
considre quil commence y avoir une insuffisance rnale. Les patients atteints de cette
maladie ne sont donc plus en mesure duriner.
L'insuffisance rnale chronique est la consquence de la perte progressive et irrversible des
fonctions excrtrices (puration des dchets du sang) et endocrines (scrtion hormonale) des
deux reins.
tiologiquement, ce sont des maladies rnales qui dtruisent de manire irrversible les
structures rnales et qui conduisent lIRC. Il existe plusieurs maladies rnales dont les
caractristiques sont rsumes dans le tableau 8.

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Maladies glomrulaires

Nphropathies
Lies des
maladies
gnrales

Interstitielles

Vasculaires

Constitutionnelles

On ne la connat pas
avec certitude
(nphrite aige aprs
une angine).

Diabte sucr (la


plus importante)
et lupus
rythmateux et
amylose.

Atteinte
prdominante du
tissu interstitiel
qui forme la
trame de soutien
entre les
nphrons (d aux
infections
urinaires).

L'hypertension
artrielle qui
aboutit lser
la paroi des
vaisseaux des
reins.

Malformation des
reins et des voies
urinaires et
polykystose rnale.
Normalement
hrditaires.

Prsence de
protines
(albuminurie) ainsi
que de globules
rouges (hmaturie
microscopique) dans
lurine.

Atteinte diffuse
des glomrules
(glumrulosclros
e diabtique),
dans le cas du
diabte sucr.

Pylonphrite
(infection
bactrienne des
voies urinaires
hautes)

Nphroangiosc
lrose et
stnose des
artres
rnales.

Prsence de kystes
hpatiques,
augmentation du
volume rnal, et
laspect hrditaire.

20 %

10 %

25 %

20 %

15 %

Frquence*

Consquences
favorisantes de lIRC

Cause

Glomrulonphrites
primitives

* 10 % des causes sont indtermines. Ces pourcentages varient selon les pays o les causes infectieuses
(notamment angines, infection urinaire ou tuberculose) restent encore les plus frquentes dans les pays en voie de
dveloppement).
Tableau 8. Tableau tiologique de lIRC

Lorganisme arrive assez bien sadapter pendant assez longtemps au fait que les reins soient
dfectueux. La maladie peut donc tre prsente, mais cache par lorganisme. Pourtant, si lon
procdait une analyse de sang, on rvlerait des anomalies caractristiques de lIRC. LIRC
prend donc une dfinition biologique et de signes cliniques dapparition souvent tardive.
On peut dfinir de manire clinique ou biologique linsuffisance rnale chronique :
Quelquun prsente une IRC sil a un taux sanguin de cratinine > 120
mol/l et une clairance de la cratinine < 80 ml/min.
Dun ct, et contrairement ce qui tait habituel lpoque, le taux sanguin dure nest plus
vrifi afin de constater une IRC puisquil se voit influenc par certains facteurs extra rnaux
(alimentation, fivre). Par contre, on peut considrer que lon a un taux dure anormal
lorsque lIRC est suprieure 16 mmol/l (0,8g/l).
p. 47

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De lautre ct, et en ce qui concerne la cratinine sanguine, elle nest limine que par les
reins. Donc, elle reprsente le meilleur marqueur pour dterminer la fonction rnale. Un bon
fonctionnement positionne le taux de cratinine entre 80 et 105 mol/l (entre 9 et 12 mg/l).
Pour mieux valuer le fonctionnement des reins, on peut se crer un ratio entre la
cratininmie (prsence de cratinine dans le sang) et le dbit urinaire (la clairance). Un sujet
normal prsente une clairance de la cratine de 1254 ml/min.
La clairance de la cratine ne sutilise presque jamais, car on essaie dviter le recueil des
urines. Donc, uniquement avec la valeur de la cratininmie, on peut valuer la filtration
glomrulaire. La formule de Cockfrot et Gault est largement utilise :
(

)
[

1.2.1. LES SIGNES CLINIQUES


Les signes cliniques sont dus un taux lev de cratinine provoqu par les lsions rnales. Il
est possible que lon arrive un stade trs avanc de lIRC sans dmontrer beaucoup de
symptmes cliniques. L'insuffisance rnale atteint un degr de haute gravit "pr - terminale"
lorsque la cratinine est 600-700 ml/l, l'ure 50-60 mmol/l, et lorsque la clairance de la
cratinine est au- dessous de 10 ml/min.
Les signes les plus rpandus sont les suivants :
- Lhypertension artrielle est prsente chez 75 % des malades et acclre vivement
lvolution de lIRC,
- Lanmie (diminution des globules rouges du sang) est constante cause dun dfaut de
production par le rein de lhormone l'rythropoitine, et est ncessaire pour la production
de globules rouges,
- Le taux lev du phosphore et le taux bas du calcium d au mauvais filtrage des
glomrules du phosphore ainsi que de la non production de lenzyme charg de la bonne
absorption du calcium (chez les enfants, le signe clinique le plus vident est le retard de
croissance),
- Le coma urmique, marqu par des signes neurologiques (troubles de la conscience,
obnubilation, convulsion, etc.), un prurit gnralis, un frottement pricardique et une
parotidite. La principale cause est le taux lev dure dans le sang.

1.2.2. TRAITEMENTS DE LINSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE


Les traitements offerts par la mdecine assurent lpuration du sang, le bilan lectrolytique et
aussi la volmie (quantit totale de sang dans lorganisme). Les trois traitements existants
sont :
- La transplantation rnale;
- La dialyse pritonale;
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Lhmodialyse.

Les deux derniers sont considrs comme tant des techniques dpuration extrarnale (extra
corporelle dans le cas de lhmodialyse) tandis que la transplantation rnale est considre
comme tant une technique chirurgicale. Aprs avoir t applique, le systme rnal pourra
fonctionner sans aucun lment dpuration externe.

1.2.2.1.

LA TRANSPLANTATION RNALE

La transplantation rnale ou greffe rnale reprsente le seul moyen curatif de lIRC : cest la
seule manire dviter un traitement externe constant. Par contre, il sagit dun traitement
immunodpresseur qui a besoin dune surveillance rgulire. Ce traitement est le plus efficace
(p.ex. il assure une fonction dix fois suprieure la dialyse).
Afin de pouvoir raliser une transplantation, plusieurs tests de compatibilit doivent tre
passs, autant pour le donneur que pour le malade. Ces tests sont reprsents en termes de
groupe sanguin et de type tissulaire. De plus, ni le donneur ni le patient ne doivent prsenter
dinfections ou dautres problmes susceptibles de compliquer lopration ou la rcupration
du patient. Malgr la parfaite compatibilit, des problmes peuvent survenir, menant le
patient une dialyse temporaire dans lattente dune nouvelle transplantation.
Les transplantations ne sont pas ternelles, il est possible que les jeunes ncessitent deux
transplantations ou plus au cours de leur vie.
Aprs une intervention qui a russi avec succs, le patient doit prendre des mdicaments
immunosuppresseurs afin dviter le rejet du rein transplant.
On peut observer dans la figure 14 ci-dessous, limage dun systme rnal aprs une greffe
rnale.

Figure 14. Systme rnal aprs une greffe rnale

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En 2002, en France, 2 255 malades ont eu une greffe de rein (donnes tires du Journal de
Pharmacie Clinique :
- Pour 28,7 % des inscrits sur la liste d'attente, l'insuffisance rnale tait lie une
glomrulonphrite chronique ;
- Pour 11,9 %, une nphropathie interstitielle chronique;
- Pour 13 %, une polykystose rnale;
- Pour 8,4 %, un diabte ;
- 69 % des greffs (3,1 %) avaient moins de 16 ans ;
- 43,5 % taient gs entre 16 et 45 ans ;
- 28,9 % entre 56 et 65 ans.

1.2.2.2.

LA DIALYSE PRITONALE

Le pritoine est une membrane sreuse qui tapisse la cavit abdominale (feuillet parital) et
qui entoure les organes (feuillet viscral). Entre ces deux feuillets se forme une cavit : la
cavit pritonale.
Lors de la ralisation de la dialyse, on remplit la cavit pritonale avec un liquide artificiel
nomm dialysat. Ce liquide est en tout temps en contact avec le pritoine, qui grce sa
permabilit, permet que le dialysat soit capable dliminer les lments prsents dans le
plasma sanguin. Aprs un certain temps de contact, le dialysat sera vacu.
La mthode dinsertion du dialysat se fait via un cathter implant chirurgicalement au niveau
du cul-de-sac de Douglas. De la mme faon, le liquide est vacu travers ce mme cathter.
Le processus dpuration se divise en 3 phases (voir figure 15) :
- Linfusion, o lon introduit le liquide dialysat,
- La stase, o les phnomnes de diffusion (transfert de molcules deau et de molcules
peu lourdes vers le dialysat) et dosmose (attraction du sang vers les dialysats grce aux
molcules de sucre prsentes dans ce dernier)
- Le drainage du dialysat.

Figure 15. Phases du processus dpuration par dialyse pritonale.

p. 50

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Environ 10% des insuffisants rnaux chroniques sont traits par cette mthode mme si elle
est la moins performante.

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1.3. LHMODIALYSE
Lhmodialyse existe depuis les annes 60 et cette mthode est la plus populaire car elle
permet de sauver des milliers de vies en agissant comme un rein artificiel. Cest un procd qui
permet de purifier le sang dun patient en le passant par un dialyseur muni principalement
dune membrane semi-permable contenant un liquide appel dialysat. Ce procd requiert
donc le passage du sang par un circuit de circulation extracorporelle, cest--dire un circuit
artificiel situ lextrieur du corps.
Lappareil dhmodialyse permet donc lchange entre le sang du patient et le dialysat afin de
le purifier des dchets dalimentation et dliminer le surplus deau.
titre dexemple, lHpital du Sacr-Cur de Montral possde 36 appareils dhmodialyse
dont 25 sont en fonction simultanment. Ces appareils sont fabriqus par la compagnie
GAMBRO qui est localise en Sude ainsi quen Italie. Cette compagnie a plusieurs modles
dappareils, mais lhpital utilise les modles Hospal et Phoenix (figure 16). Le cot
moyen dune machine dhmodialyse est de 30 000$.

Figure 16. Les modles dappareils dhmodialyse Hospal , gauche et Phoenix , droite, de la compagnie
GAMBRO.

1.3.1. FONCTIONNEMENT TECHNIQUE


1.3.1.1.

TRAITEMENT DES EAUX

Leau joue un rle crucial dans le procd dhmodialyse. Le rle du dialysat est de recrer les
lments retrouvs dans le sang. Lun de ces lments est le plasma sanguin qui reprsente
55% du volume de celui-ci. Le plasma est son tour compos de 91% deau. Il est trs
important de sassurer que cette eau soit traite en liminant les agents non voulus avant de

p. 52

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lenvoyer dans les dialyseurs. Cest la raison pour laquelle les hpitaux ont une salle de
traitement des eaux situe au sous-sol, juste en dessous du centre dhmodialyse.
Le but de la salle de traitement des eaux de lhpital est denlever les lments tels que les
bactries, pyrognes, etc. de leau de la ville, avant de lenvoyer aux gnrateurs de dialysat.
Afin dy parvenir, un systme de filtrage o leau circule en continu, bonne vitesse et sous
une pression denviron 75-80 PSI grce une pompe de 4.5 HP est utilis.
Dans le tableau suivant, sont rsums les principaux problmes apparaissant lors de
lutilisation dune eau contamine.
Contaminants
Manifestations toxiques en cours d'hmodialyse
de l'eau
Calcium,
Syndrome de l'eau dure : nauses, vomissements, prurit
magnsium
hypertension artrielle, malaise
Chloramines
Hmolyse, anmie, mthmoglobinmie
Aluminium
Dmence du dialys, ostomalacie, anmie microcytaire
Fluor
Ostomalacie, ostopnie
Bactries
Raction pyrogne, nauses, hypotension, crampes
Sodium
Hypertension, dme pulmonaire, confusion, convulsions
Tableau 9. Manifestations toxiques cause des contaminants de leau

Par contre, il existe un taux maximal tolr (tableau 10).


Taux maximum (mg/l ) tolrs des ventuels contaminants de l'eau
Aluminium

0.01

Fluorures

0.2

Ammonium

0.02

Magnsium

Arsenic

0.005

Mercure

0.001

Argent

0.005

Nitrates

Baryum

0.01

Nitrites

0.005

Cadmium

0.001

Phosphates

Calcium

Plomb

0.005

Chrome

0.01

Slnium

0.09

Chlore

0.01

Sodium

50

Chlorures

50

Sulfates

50

Etain

0.1

Zinc

0.05

Contamination microbienne (CFU*1/ml)

100

Endotoxines (UI*2/ml)

0.25

*1 Colony Forming Unit


*2Unit internationale

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Tableau 10. Taux maximum tolrs

Llment principal de ce systme de filtrage est losmoseur (filtre fin qui travaille avec le
processus dosmose inverse). Afin de procurer le bon filtrage de losmoseur, leau doit tre
prtraite. La premire tape par laquelle leau brute doit passer avant darriver losmoseur
est le systme de mlangeurs deau chaude et froide, qui a comme but dobtenir une
temprature de 25C. Ensuite, un prfiltre retient les particules insolubles prsentes dans
leau. La membrane filtre de losmoseur performe beaucoup mieux cette temprature.
Cette membrane ne supporte pas le chlore et les minraux (principalement calcium et
magnsium), donc ceux-ci doivent tre enlevs de leau avant le passage par osmose. Le
calcium et le magnsium prsents dans leau sont enlevs grce deux cylindres parallles
(adoucisseur) remplis de sel afin de transformer leau en sel (lment support par la
membrane de filtrage). Deux autres cylindres sont prsents dans le systme de prtraitement
afin denlever le chlore. Les cylindres sont remplis de charbon actif qui absorbe le chlore, mais
il faut le laver 2-3 fois par semaine en y passant leau contre-courant afin dassurer son
efficacit. Leau traite passe ensuite par les membranes de filtrage de losmoseur avec un
dbit de 16 GPM. Des senseurs de conductivit sont installs sur le systme afin dassurer
lefficacit des membranes. Des ultrafiltres de 1.2 microns sont galement prsents en cas de
panne du systme.
Losmose inverse est le principe utilis par losmoseur. Comme son nom lindique, ce processus
inverse le processus dosmose. Losmose apparat lorsquon place deux solutions de
compositions diffrentes de chaque ct dune membrane filtre (membrane semipermable,
qui laisse passer uniquement le solvant et non le solut). Une solution franchit la membrane
jusqu ce que les concentrations squilibrent (la solution la plus dilue perd son solvant, qui
se prcipite dans la solution la plus concentre). Ce transfert augmente la pression dun
compartiment (celui o le solvant se dirige) et diminue la pression de lautre (diffrence de
pression hydrostatique). La diffrence de pression hydrostatique est normalement gale la
diffrence de pression osmotique (la moindre pression quil faut exercer pour empcher le
passage du solvant de la solution la plus dilue vers la solution la plus concentre). Cependant,
si la diffrence de pression hydrostatique dpasse la diffrence de pression osmotique, le
processus dosmose sarrte. Losmose inverse est donc llvation de la pression
hydrostatique par-dessus la pression osmotique pour forcer le solvant quitter le
compartiment sous pression. Dans le compartiment compress, il reste une solution haute en
solut tandis que dans lautre compartiment, il reste une solution haute en solvant.
Les conduites du dbut du systme de traitement deau sont en cuivre, mais une fois le chlore
et les minraux enlevs, leau passe par des conduites en polypropylne ou en PVC. La raison
est que leau traite est corrosive et cherche saisir des ions des parois des conduites. Il est
donc important davoir un matriau rsistant la corrosion et une soudure non ordinaire trs
propre.

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Un schma du systme de traitement de leau est montr par la suite :

Figure 17. Schma du systme de traitement deaux

1.3.1.2.

LAPPAREIL DHMODIALYSE

Lun des lments-cls de tout appareil dhmodialyse est la membrane de dialyse. Cet
lment doit simuler les proprits de la membrane de filtration du glomrule rnal, soit de
filtrer les impurets prsentes dans le sang par diffusion et diminuer leau dans le sang par
ultrafiltration. Il existe de nombreux types de membranes en industrie qui se diffrencient
principalement par leurs critres de permabilit. La permabilit leau est dfinie par le
coefficient dultrafiltration qui reprsente le transfert simultan du solvant et dune partie des
soluts (utilis pour la rduction deau). Ce coefficient est le nombre de millilitres de fluide par
heure qui sont transfrs travers la membrane pour chaque millilitre Hg de gradient de
pression. La permabilit aux soluts est dfinie par le coefficient de tamisage qui reprsente
le plus petit cart entre les tiges qui filtrent les gros rsidus. Ces soluts plus volumineux sont
lure et la cratinine qui reprsente environ 80% de la permabilit lure.
La membrane de dialyse est un polymre qui peut tre dorigine cellulosique (naturelle) ou
synthtique. La membrane cellulosique est hydrophile (absorbe leau) et elle provient de la
cellulose naturelle rgnre et transforme. Elle a comme avantage dliminer les petites
molcules du sang ainsi que de soustraire modrment de leau. Son inconvnient principal est
quelle interagit avec des lments du sang comme lactate de cellulose, ce qui peut causer
des problmes de biocompatibilit. La membrane synthtique est hydrophobe, ce qui la rend
moins permable leau. Elle a cependant lavantage dtre biocompatible car elle est conue
avec un matriau qui interagit bien avec le sang. Finalement, les deux critres les plus
importants des membranes de dialyse sont lpaisseur (directement lie au coefficient de
diffusion) et lhydrophilie.
La membrane de dialyse se retrouve dans un dialyseur qui est un tube avec deux entres dans
lequel vont passer le dialysat ainsi que le sang du patient. Il existe des dialyseurs en plaques et
fibres creuses ainsi que des modles haute performance (avec membrane de surface

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augmente ou avec membrane de permabilit maximale), rutilisables ou jetables. Pour


augmenter lefficacit du procd dhmodialyse, le sang et le dialysat circulent en direction
oppose dans le dialyseur (voir fig. 18).

Figure 18. Le dialyseur

Le terme dialysat a t mentionn plusieurs fois jusquici, mais il na pas encore t dfini.
Lappareil dhmodialyse possde un gnrateur de liquide quon appelle dialysat. Llment
principal du dialysat est leau pure traite. Afin de le rendre similaire au liquide extracellulaire,
des sels minraux y sont rajouts et le mlange est chauff la temprature du corps.
Le but de toute dialyse est de corriger lacidose du malade par lapport dions bicarbonates. Le
problme est quils prcipitent en prsence de calcium et de magnsium. Afin de solutionner
ce problme, on a utilis la technique de dialyse lactate de sodium , car lactate de
sodium ne prcipite pas et il est transform en bicarbonate au niveau du foie. Cependant,
puisque lorganisme a une limite au mtabolisme de lactate, cela peut crer de lhypotension
artrielle, des crampes et des vomissements. La technique de dialyse au bicarbonate est
plus scuritaire pour les patients risque cardio-vasculaire et pour les dialyseurs haute
performance. Les diffrences principales sont les quantits de sels minraux (sodium, glucose,
etc.) utilises dans le mlange du dialysat (voir tableau 11).

Dialyse l'actate
(mmol/l)
Sodium
143
Potassium
2
Calcium
1.75
Magnsium 0.75
Chlore
112
Bicarbonate Actate
38
Glucose
-

Dialyse au bicarbonate
(mmol/l)
140
2
1.75
0.75
112
31
4
8.33

Tableau 11. Composition du dialysat

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Le dernier lment que lon retrouve dans un appareil moderne dhmodialyse est le systme
de contrle qui reprsente en quelque sorte le cur de ces appareils. Un systme de contrle
inclut plusieurs lments comme les diffrents senseurs (pression, dbitmtre,
conductivimtre, sonde de PH, etc.), les cartes lectroniques permettant la communication
entre les senseurs et lordinateur de bord, le logiciel de contrle, etc. Le but de ce systme est
dautomatiser le processus dhmodialyse et de le rendre plus accessible aux utilisateurs. Par
exemple, si une pression nest pas dans lintervalle permis ou quil y a une dtection dair, une
alarme visuelle et audible sactivera et le processus sera mis en arrt. Les instructions et les
messages davertissement seront affichs lcran de lappareil afin dindiquer les problmes
et les causes.
On peut diviser les systmes de contrle en deux parties. Dabord on a le contrle du dialysat :
- Conductivimtre, qui contrle la teneur en sodium et chez les appareils plus modernes, il
peut varier la quantit de sodium et de bicarbonate;
- Dbitmtre, qui vrifie la stabilit du dbit lentre du dialyseur (500 ml/min);
- Thermomtre, qui maintient la temprature 38;
- Moniteur de pression hydraulique, pour rgler lultrafiltration;
- Contrle volumtrique de lultrafiltration qui programme la soustraction liquidienne en
cours de dialyse en cas de perforation de la membrane ou de rupture dune fibre capillaire.
Il y a aussi les lments de contrle du circuit sanguin :
- Contrleur du dbit, pompe qui donne un dbit de 250 300 ml/min;
- Capteurs de pression, o le capteur de pression artrielle dtecte les pressions ngatives
anormales dues un apport de sang insuffisant (mauvais fonctionnement de la fistule,
hypertension artrielle, coudure de la ligne artrielle) et le capteur de pression veineuse
dtecte les excs de pression (caillots dans le filtre, coudure de la ligne de retour, stnose
de la veine) ou les chutes du dbit (coagulation du dialyseur, hypotension artrielle);
- Prsence dair, grce un pige bulles.

1.3.1.3.

VARIANTES TECHNIQUES

Il existe aussi des variantes techniques afin de mieux sadapter aux besoins des malades.
Lhmofiltration est une technique qui nutilise que le processus dultrafiltration, donc il arrive
extraire un important volume deau (20 25 litres par sance) et permet llimination par
convection des soluts. Lappareil doit tre muni dune membrane haute permabilit. Cette
technique permet dliminer les molcules avec un poids molculaire trs lev.
Lhmodiafiltration est une technique qui utilise autant lultrafiltration que la diffusion, mais
elle utilise aussi un dialyseur trs adapt au patient (surtout par rapport au sodium).
Finalement, la biofiltration est la technique qui utilise un dialysat lectrolytique iso
osmotique, sans tampon (actate de sodium et bicarbonate) afin de supprimer les
inconvnients cardiovasculaires et de mieux contrler lquilibre acido-basique.
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1.3.1.4.

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ABORD VASCULAIRE

On peut dfinir labord vasculaire comme la manire daccder au systme sanguin du patient
afin dobtenir le dbit sanguin ncessaire qui permettra de faire une bonne hmodialyse.
Comme nous avons dit prcdemment, ce dbit doit tre un minimum de 250 ml/min. Un
dbit comme celui-ci ne peut tre fourni que par une artre. Celles-ci sont nanmoins trop
profondes pour tre facilement accessibles. Par consquent, il faut crer un vaisseau sanguin
superficiel avec un dbit suffisant. Il existe prsentement deux techniques :
- La fistule artrio veineuse;
- Le pontage artrio veineux.
La fistule artrio veineuse (voir fig. 19) est la technique la plus recommande qui sera
toujours essaye en premier. Il sagit de labouchement dune artre du bras dans une veine au
niveau du poignet, ce qui provoque la dilatation de celle-ci et laugmentation de son dbit
sanguin. On utilisera cette veine artrialise afin de procder lhmodialyse. Ce procd
est fait par un chirurgien, qui doit agir trs mticuleusement, car des thromboses (dues un
dbit insuffisant) ou des insuffisances cardiaques (dues un dbit excessif) peuvent survenir.
Cette technique possde lavantage que les blessures cres aprs les ponctions cicatrisent
entre les sances, et ont une dure de vie relativement longue (6 ans environ).

Figure 19. La fistule artrio-veineuse et le sens de circulation du sang.

Le pontage artrio veineux est la technique supplante (voir fig. 20). Il sagit de relier lartre
humrale et la veine basilique (ou la veine axillaire en cas de pontage rectiligne) grce un
lment pont synthtique, un lment qui est fait de veines provenant de la partie infrieure
du corps du malade ou un lment pont fait partir de veines animales traites
chimiquement. La dure de vie de ces pontages est moins longue que les fistules, et
comportent un plus grand nombre de complications.

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Figure 20. Le pointage artrio veineux

Il existe aussi laccs partir du cathter. Dans ce cas-l, il nexiste pas de shunt sanguin,
donc il faut introduire le cathter dans une veine suffisamment grosse. Normalement, on
utilise la veine cave, la veine fmorale ou la veine jugulaire interne. Les infections ainsi que la
stnose (rtrcissement du vaisseau) sont des problmes trs concourus dans lutilisation des
cathters, par consquent, elle est une technique utilise spcialement lors des hmodialyses
rapides ou lorsquon la fistule ou le pontage ne conviennent pas.

1.3.1.5.

LA SANCE DHMODIALYSE

La dure moyenne dune sance dhmodialyse est denviron 3-4 heures et les patients
doivent le faire trois fois par semaine, soit tous les deux jours. Elle peut cependant durer plus
de temps selon les prescriptions des diffrents patients. Un appareil dhmodialyse est conu
pour tre remplac en moyenne aprs 20 000h 30 000h dutilisation.
Un des procds les plus importants est la connexion vasculaire. Le mme procd est suivi
chez les patients qui ont une fistule artrio veineuse ainsi que ceux qui ont un pontage
artrio veineux . Deux aiguilles sont ponctionnes au patient sur le segment veineux
artrialis (voir fig. 19). La premire aiguille (nomme artrielle) est situe proche du poignet
et cest elle qui est charge de prendre le sang sale du patient. La deuxime aiguille
(nomme veineuse) renvoie le sang dialys vers lorganisme. La ponction de laiguille veineuse
est faite une distance denviron 5 cm pour viter la recirculation du sang dialys. Il existe une
mthode alternative lors de lapparition de difficults de mise en place correcte des deux
aiguilles : technique de laiguille unique avec double pompe ou clamp alternatif. Lutilisation de
cette technique augmente la recirculation du sang dialys, et a par consquent une efficacit
moins leve. Lors de la ponction de la fistule artrio veineuse, il faut appliquer des rgles
dasepsie trs strictes : lavant-bras du patient doit tre lav, les sites de ponction de celui-ci
doivent tre aseptiss avec de la Btadine, linfirmire doit se munir dun masque, dune
blouse strile, de gants usage unique et elle doit procder un lavage de mains de type
chirurgical.

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Les aiguilles sont relies un court tuyau qui permet le branchement au dialyseur, et elles ont
une pince qui permet de maintenir le jet artriel.
Il faut que le sang, pendant tout son cheminement dans le dialyseur, reste incoagulable. Cest
ce moment que lhparinisation entre en jeu. Lhparinisation est le processus
dadministration de lhparine. Selon le patient et le centre hospitalier, la dose dhparine
varie. Elle est donc fixe empiriquement pour chaque malade allant de 50 100 UI/kg par
sance. Il existe deux procds dhparinisation : lhparinisation continue, insertion dans la
ligne artrielle dhparinate de sodium un dbit de 1000 UI/h et souvent prcde dune
dose contenant 5000 UI dhparine et lhparinisation discontinue, 5000 UI dhparinate de
sodium suivie de linjection de 2500 UI la fin de la deuxime heure.
Chaque patient a un poids sec , lorsque le malade est normotendu (dont la tension
artrielle est normale). Avant chaque sance dhmodialyse, le poids sec du patient est
calcul et le poids en tant que tel du patient est mesur. La diffrence entre le poids
normal et le poids sec est la quantit de liquide soustraire par ultrafiltration.
La figure 21 montre un rsum illustr du processus dhmodialyse.

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Figure 21. rsum du processus dhmodialyse

1.3.2. INCIDENTS TECHNIQUES


Dun ct, en ce qui concerne les accidents au niveau du compartiment sanguin, on peut se
retrouver avec une ouverture de la ligne sanguine cause dun dfaut de fixation des
tubulures ou cause de la rupture de la membrane du dialyseur. Cet accident peut comporter
tout dabord des hmorragies externes provocant un collapsus cardio-vasculaire (chute de la
pression sanguine qui peut entraner un tat de choc lorsquil se prolonge), ou une embolie
gazeuse (formation de bulles dair dans les vaisseaux sanguins qui provoquent le bouchage des
vaisseaux et donc une insuffisance doxygne) lorsquune entre dair est forme dans le
circuit. Lanticoagulation est un autre accident possible d au surdosage en hparine.
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Lanticoagulation comporte des ptchies et hmorragies cutanes-muqueuses et


hmorragies digestives ou sur un foyer opratoire rcent. Finalement, lhparinisation
insuffisante avec coagulation totale ou partielle du circuit sanguin peut provoquer des
embolies de fibrine.
De lautre ct, en ce qui concerne les accidents au niveau du dialysat, la complication la plus
probable est le mauvais fonctionnement du systme de mlange ou des moniteurs de
contrle, ce qui conduit la formation de dialysat hypotonique : lhmolyse (destruction des
globules rouges librant lhmoglobine dans le plasma sanguin) et lhypernatrmie
(dshydratation due laugmentation de la natrmie au-dessus de 142 mmol/l) sont deux
consquences possibles suite la formation de dialysat hypotonique. Ensuite, laugmentation
de la temprature du dialysat peut aboutir une hmolyse. De plus, la prsence de
contaminants dans leau tels que laluminium, le cuivre et les chloramines, peut entraner la
contamination de lorganisme. Des ractions pyrognes (lvation de la temprature, fivre)
ainsi que des ractions septicmies (infection gnrale grave de lorganisme par des germes
pathognes) peuvent tre entranes par la contamination bactrienne du dialysat.
Finalement, la saturation de ladoucisseur (cylindres parallles qui enlvent le calcium et le
magnsium prsents dans leau du circuit de traitement des eaux) peut provoquer le syndrome
de leau dure (voir tableau 9) avec hypercalcmie aigu.

1.3.2.1.

INCIDENTS CLINIQUES PER-DIALYTIQUES

Dans le tableau page suivante, sont rsums les principaux incidents cliniques donns pendant
la sance dhmodialyse.

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Syndrome de
dsquilibre

Hypotension
artrielle

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Syndromes
Cphales
accompagnes
parfois de
photophobies et de
nauses

Causes
Sujet avec
intoxication
urmique importante

Nauses,
vomissements,
billements, fatigue,
malaise lipothymique
et possibilit de
perte de
connaissance.

ge, antcdents de
cardiophatie,
diabte,
hypertension
artrielle rebelle et
multi-traite,
neuropathie
autonome, etc.
Dpltion
extracellulaire trop
importante,
ultrafiltration trop
rapide et un bain
de dialyse pauvre en
sodium.
Incapacit de
lorganisme
mtaboliser
suffisamment
rapidement lactate.

Crampes surtout au
niveau des jambes.
Crampes musculaires
Intolrance
lactate

Intolrance
lactate

Troubles du rythme
cardiaque

Malaise gnral,
hypotension
artrielle avec
nauses, fatigue et
impatiences
musculaires.
Extrasystole supranodales ou
articulaires, et
fibrillation
auriculaire.
Fivre.

Raction fbriles

Problmes de la
biocompatibilit des
membranes

Ractions fbriles,
manifestation de
type hypersensibilit
immdiate.

Sujets atteints de
cardiopathie.

Assez rare. Contact


du sang avec les
endotoxines
prsentes dans le
circuit sanguin /
problmes de
biocompatibilit.
Mauvaise
biocompatibilit des
matriaux utiliss.

prvention/solution
Sances
dultrafiltration
faible, de courte
dure, et tous les
jours pendant la
premire semaine.
Rduction du dbit
sanguin jusqu
linterruption si
ncessaire et apport
intraveineux de
solut sal
isotonique ou
hypertonique.
Dialyse plus douce et
administration de
soluts
hypertoniques.

Cesser lutilisation de
dialyseurs haute
performance.

Augmentation de la
concentration du
potassium du dialysat
jusqu 3 ou 4
mmol/l.
Soumettre la
membrane du
dialyseur sous
inspection.

Changement du type
de membranes.

Tableau 12. Incidents cliniques per-dialytiques

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1.3.3. INNOVATIONS DANS LE DOMAINE


Lhmodialyse est une technique qui existe depuis plus de 40 ans et de nombreux progrs ont
t apports depuis son origine (systmes de contrle, techniques de dialyse, appareils
domicile, etc.). En revenant lexemple de lHpital du Sacr-Cur de Montral, lequel
travaille avec des appareils de lentreprise GAMBRO, dont lune des innovations courantes est
le systme Phnix. Lappareil est beaucoup plus ergonomique (cran plus grand, hauteur
optimale, etc.) et il a la capacit deffectuer de lhmodiafiltration qui combine lhmodialyse
et lhmofiltration. Lhmofiltration est une mthode de purification du sang qui fonctionne
par transport convectif. Aprs lultrafiltration du sang, le produit amass est rejet en tant que
dchet. Un autre liquide est inject par la suite pour compenser la partie du plasma qui a t
enlev. Le systme Phnix est donc trs pratique puisquil peut combiner les deux techniques.
Laissant de ct GAMBRO, une autre innovation dans le domaine est lautodialyse. Selon la
circulaire de 1983, les principales dispositions et les conditions de ralisation de lautodialyse
sont les suivantes :
- tre un substitut de lhmodialyse domicile;
- Navoir quun poste par patient;
- Sadresser uniquement de jeunes patients autonomes;
- Disposer dune infirmire diplme dtat forme cette technique.
Les centres dautodialyse comportent tous les moyens thrapeutiques ncessaires pour que le
patient profite dune ambiance familiale ainsi que de larges plages dhoraires pour choisir ce
qui lui convient le mieux.
Les patients bnficiaires de lautodialyse sont choisis par le mdecin selon leur autonomie
(premier critre de choix), lge du patient et le lieu de rsidence du patient.
Dans le tableau page suivante (tableau 13) figurent les avantages et inconvnients de la
technique dhmodialyse.

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Avantages
Par rapport au
Par rapport au centre
domicile
lourd
Relais tlphoniques Machine personnelle dans
avec un mdecin et
la mesure du possible
le SAMU
Non ncessit dun
Repres pour le patient :
environnement
toujours au mme endroit
mdicalis chez soi
(mme machine), toujours
mme infirmire
Rencontre avec
dautres patients
Infirmire prsente :
soins individualiss
Non ncessit de
faire partager la
maladie sa famille

Inconvnients
Par rapport au
Par rapport au
domicile
centre lourd
Centres parfois
Une seule infirmire
loigns du
sur place en cas
domicile
dincidents
Horaires fixes
Pas de matriel de
ranimation ni
dquipement de
secours en cas
dincidents

Environnement moins
mdicalis : on sy sent
moins malade
Souvent plus proche du
domicile que du centre
lourd
Patients environnants sans
pathologie associe

Tableau 13. avantages et inconvnients de lautodialyse, source : utc

Finalement, malgr toutes les innovations effectues jusqu prsent dans les systmes
dhmodialyse, certains aspects comme la dure de lintervention ne changent pas et ne
changeront probablement jamais. Il y a une limite au dbit du sang circulant dans le corps
aprs quoi de nombreuses complications peuvent survenir. Il ne faut pas oublier que bien que
ces appareils servent de rein synthtique, ils sont de toute faon 10 fois moins performants
quun rein naturel.

p. 67