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Audit de la distribution et du contrle dune dispensation

journalire individuelle nominative centralise


N. Dumont ; S. Goulois ; S. Authier ; S. Fievet ; C. Male ; S. Vincent ; I. Carton
Service Pharmacie, C .H. de Boulogne-sur-Mer, Alle J. Monod, 62321 Boulogne-sur-Mer Cedex.

Objectifs

Introduction
La Dispensation Journalire Individuelle Nominative (DJIN) entre dans la
stratgie de dveloppement de la qualit gnrale des soins lhpital. Au CH
de Boulogne sur Mer, elle est ralise de manire centralise et manuelle.

Analyser les erreurs de dispensation


Scuriser le circuit du mdicament
Vrifier lintrt du contrle par PPH aprs la distribution des chariots

Matriels et mthodes

Autres

Analyse des erreurs

Effectif total
- 37 chariots de mdicaments
- soit 328 ordonnances

Types d'erreurs

Nombre dordonnances
avec erreurs :

Service :

Erreurs lies des


Erreurs lies des
"problmes"
"problmes " internes Erreurs humaines
implquant les
la pharmacie
services

Audit ralis en 2 temps :


1. Aprs la distribution des
mdicaments
2. Aprs le contrle de la
distribution par un prparateur

tude prospective sur 2 semaines

Nombre dordonnances :

Date :

Erreur de
mdicament

Erreur ou
absence
d'identit

Erreur de
dosage

Nombre de
prise

Absence ou
oubli de
distribution

Distribution
mdicament
non prescrit
ou arrt

Erreur de cueillette
Mdicament non pris en
compte
Autre
Erreur lie l'organisation
interne
Erreur engendre par le
logiciel
Autre
Modification ordonnance
entre la distribution et le
contrle
patient sorti

Autre
Motif prciser

Grille de recueil des donnes


(remplies 2 fois pour un mme chariot)

Rsultats et Discussion
Taux de conformit :
-80,5% des ordonnances distribues conformes la prescription avant le contrle (76 erreurs)
-92.7% des ordonnances distribues conformes la prescription aprs le contrle (28 erreurs)

Types d'erreurs
33

Rappel aux cadres de limportance


dtiqueter correctement les chariots

24

Aprs contrle

Indicateur : nombre de sachets par


service par semaine

13
2

Erreur de
mdicament

Erreur ou
absence
d'identit

Erreur de
dosage

Nombre de
prise

Absence ou
oubli de
distribution

Nombreux oublis de distribution des


Rvision des circuits et des procdures
bains de bouche et du Propess
de distribution de ces mdicaments.
(mdicament conserv au conglateur,
dlivr au bloc obsttrical).

Distribution
mdicament
non prescrit
ou arrt

Distribution dordonnances de patients Rappel aux cadres de limportance de


sortants
signaler les patients sortants laide
dtiquettes mettre au niveau du
tiroir patient

Analyse des erreurs


37
Avant contrle

14

17

Erreurs humaines

Aprs contrle

Nombreuses erreurs humaines

16
8

Problmes internes
la pharmacie

ACTIONS

Erreur ou absence didentit du patient Les traitements des patients nayant


lors de la distribution
pas de tiroir nominatif sont dispenss
dans des sachets leurs noms dans le
bas du chariot (et non plus dans la
chambre correspondante)

Types derreurs et analyse :

Avant contrle

SITUATIONS

Erreurs lies
l'organisation au sein
de l'tablissement

Rvision des procdures de


distribution et de contrle des
chariots.
Rappel de limportance de tout
distribuer.

6
1
Autres
(surtout anomalies
de prescriptions)

Absence de contrle des patients


transfrs dun service un autre.

Contrle indispensable du prparateur pour


viter ces erreurs Ne peuvent en aucun cas
tre repres en distribution.

1 prparateur responsable de son


chariot lors de la distribution ; 1 autre
lors du contrle.
Traitements des patients transfrs
poss sur le dessus du chariot
reprs et contrls par les
prparateurs.

Conclusion
Cet audit a permis de dfinir un plan d'action pour amliorer notre DJIN et de confirmer le maintien de l'tape de contrle au sein de notre PUI.
Une nouvelle valuation est prvue en Septembre 2015