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291 - Adenopathies Superficielles PDF
291 - Adenopathies Superficielles PDF
Objectifs pédagogiques :
Interrogatoire
L’interrogatoire doit préciser : l’âge du patient ; ses antécédents médicaux, en particulier la
notion d’une maladie de système connue : sarcoïdose, lupus érythémateux disséminé,
polyarthrite rhumatoïde ; ses antécédents chirurgicaux, en particulier la notion d’une
intervention chirurgicale cervicale ; une intoxication alcoolo-tabagique ; un séjour à
l’étranger ; le milieu socioprofessionnel (contact avec du gibier, griffure de chat) ; l’état des
vaccinations ; les circonstances d’apparition existence d’une infection ORL ou dentaire dans
les jours ou les semaines précédents, éruption cutanée) ; l’existence de signes associés ORL
(dysphagie, dyspnée, dysphonie, odynophagie) ou généraux (altération de l’état général,
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Examen clinique
Inspection
Elle apprécie le siège de la tuméfaction et l’état des téguments en regard.
Palpation
Elle précise les caractères de la tuméfaction : nombre (unique ou multiples), siège,
consistance (dure, ferme, rénitente, molle), dimension, sensibilité (douloureux ou indolore),
limites (nettes ou imprécises), mobilité (adhérence ou non aux plans superficiels ou aux plans
profonds), caractère pulsatile.
Examen ORL
Cet examen doit être complété par un examen des voies aéro-digestives supérieures (cavité
buccale, oropharynx, pharyngo-larynx, fosses nasales, cavum), des conduits auditifs externes
et des tympans, du revêtement cutané cervico-céphalique et de la région thyroïdienne.
Au terme de l’examen clinique, on peut éliminer les fausses tuméfactions cervicales : chez les
sujets maigres la grande corne de l’os hyoïde ou la grande corne du cartilage thyroïde sont
mobiles à la déglutition, l’apophyse transverse de C7 (tubercule de Chassaignac) ou le
tubercule latéral de l’atlas sont de consistance très dure, le bulbe carotidien est pulsatile ; chez
les sujets pléthoriques l’hypertrophie des parotides, lorsqu’elle est asymétrique peut en
imposer pour une tuméfaction parotidienne.
Examens complémentaires
Numération formule sanguine
La présence de blastes avec anomalies majeures de la formule des leucocytes orientent
d’emblée vers une leucémie. Une augmentation des polynucléaires est en faveur d’un
processus infectieux bactérien, une diminution est évocatrice d’une virose.
Vitesse de sédimentation, Protéine C Réactive
Elles sont élevées au cours des processus infectieux ou inflammatoires
Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine à 10 unités
Elle oriente vers le diagnostic de tuberculose ganglionnaire lorsqu’elle est franchement
positive ou phlycténulaire. La négativation de l’IDR évoque le diagnostic de sarcoïdose.
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Sérologies
Elles ne sont pas toutes systématiques, mais certaines d’entre-elles sont demandées de façon
pertinente en fonction du contexte et de l’orientation clinique : VIH, toxoplasmose, rubéole,
mononucléose infectieuse, maladie des griffes du chat, mycobactéries atypiques. Toute
adénopathie cervicale subaiguë ou chronique chez un adulte doit faire rechercher une
infection VIH.
Radiographie thoracique
Elle peut évoquer un certain nombre de pathologies responsables d’adénopathies cervicales :
sarcoïdose (présence d’adénopathies médiastinales et d’un infiltrat périhilaire bilatéral),
tuberculose, cancer du poumon.
Cytoponction à l’aiguille fine
Elle est pratiquée par aspiration à l’aide d’une aiguille montée sur une seringue. Un étalement
sur lames est ensuite réalisé. Cet examen recueillant de façon ponctuelle des cellules
ganglionnaires n’a de valeur que s’il est positif.
Bilan radiologique
Echographie cervicale
Devant une masse cervicale palpable, l’imagerie à réaliser en première intention est
l’échographie car c’est un examen facile, rapide, non agressif et reproductible. Elle donne des
renseignements sur le contenu liquide ou solide la masse, permettant ainsi le diagnostic
différentiel entre tuméfaction kystique (à contenu liquidien), lipome (aspect évocateur
hyperéchogène souvent feuilleté) ou tuméfaction solide. Il est possible de réaliser sous
échographie des ponctions guidées à l’aiguille fine à visée cytologique.
Scanner cervical
Le scanner cervical est utile en cas de doute diagnostique entre une adénopathie, une tumeur
nerveuse ou une tumeur salivaire (parotidienne ou sous maxillaire). Dans le bilan des
adénopathies, il étudie les rapports des adénopathies avec les structures de voisinage.
Lorsqu’il existe une tumeur pharyngolaryngée, le scanner entre dans le cadre du bilan
d’extension locorégional de la tumeur.
IRM cervicale
L’IRM représente une aide importante dans le diagnostic des tumeurs nerveuses et des
tumeurs salivaires. Elle est plus performante que le scanner pour l’étude des rapports de
l’adénopathie avec les structures voisines.
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permettent d’évoquer le diagnostic de tumeur nerveuse et précisent ses rapports avec les
organes de voisinage. L’échographie donne des images typiques en cas de tumeur glomique.
La « surprise chirurgicale » est la sanction d’une démarche diagnostique insuffisante et
condamnable.
Les kystes congénitaux latérocervicaux doivent être soupçonnés chez un sujet jeune, devant
une tuméfaction molle ou rénitente, lisse, bien limitée. La cytoponction et l’échographie
cervicale confirment la nature kystique de la tuméfaction et précisent son volume et son siège
exact. Le scanner et l’IRM n’ont pas d’indication dans ce cas.
Les tumeurs de la glande sous maxillaire sont rares. La ponction cytologique aide au
diagnostic histologique. Le scanner peut être utile en cas de tumeur molle comme un
lymphangiome kystique.
Les hypertrophies de la glande sous maxillaire ou sous-maxillites chroniques, infectieuses
ou lithiasiques, peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel avec une adénopathie
de la région sous-maxillaire. Parfois l’histoire clinique est plus évocatrice avec épisodes de
hernie ou de colique salivaire. Parfois la palpation bidigitale du plancher buccal retrouve un
calcul.
Les tumeurs de la glande parotide, notamment une tumeur du pôle inférieur de la parotide
peut en imposer pour une adénopathie sous digastrique. L’apport de la cytologie et de
l’imagerie est alors incontestable. Classiquement elles sont situées entre la mastoïde et la
branche montante de la mandibule, soulevant le lobule de l’oreille.
Les adénopathies sont d’étiologie variées, entrant dans le cadre d’une maladie générale,
infectieuses, entrant dans le cadre d’une maladie hématologique ou métastatiques.
Les adénopathies entrant dans le cadre d’une maladie générale
Le diagnostic d’une adénopathie cervicale entrant dans le cadre d’une maladie inflammatoire
peut parfois être évoqué dès l’interrogatoire, en particulier en cas de lupus érythémateux
disséminé ou de polyarthrite rhumatoïde où le contexte clinique et biologique est évocateur.
Les adénopathies cervicales peuvent être révélatrices de la sarcoïdose. Les anomalies de la
radiographie du thorax et la négativation de l’IDR orientent le diagnostic. Le traitement est
fonction du stade évolutif de la maladie en cause.
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En conclusion :
Plusieurs points méritent d’être soulignés :
- des petits ganglions cervicaux ne correspondent pas nécessairement à un état
pathologique du moment et sont habituellement la conséquence de processus
inflammatoires anciens, souvent d’origine bucco-pharyngée. Cependant, une
sérologie VIH s’impose au minimum, parfois une cytologie et toujours une
surveillance stricte.
- Une adénopathie est toujours la conséquence d’une maladie générale
(infectieuse, inflammatoire ou hématologique), d’une lésion muqueuse des
voies aérodigestives supérieures ou cutanée cervico-faciale, le plus souvent
cancéreuse ou plus rarement d’une lésion cancéreuse située à distance de la
région cervicale. Elle ne doit jamais être négligée.
- L’association d’adénopathies cervicales à des adénopathies d’autres territoires
oriente vers une pathologie infectieuse ou hématologique.
- Les adénopathies occipitales ou cervicales postérieures sont le plus souvent en
rapport avec une origine infectieuse (toxoplasmose, mononucléose infectieuse,
rubéole).
Le diagnostic d’une adénopathie cervicale chronique nécessite une ponction cytologique et
parfois une adénectomie avec examen anatomopathologique extemporané. Dans ce cas,
plusieurs erreurs sont à éviter :
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Dans la plupart des cas, le diagnostic d’une tuméfaction cervicale est fait par la clinique, la
cytologie et l’imagerie pour les tumeurs nerveuses ou vasculaires. Cependant, dans quelques
rares situations, le diagnostic histologique est en suspens. C’est alors l’indication de la
cervicotomie exploratrice avec examen anatomopathologique extemporané. Il convient alors
de prévenir le patient de toutes les éventualités, fonction de l’examen anatomopathologique,
c’est à dire curage cervical complet ou chirurgie glandulaire associée, notamment
thyroïdectomie.
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