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DIAGNOSTIC DES ADENOPATHIES CERVICALES

Objectifs :

1/Définir une adénopathie cervicale

2/ Décrire l’examen clinique des adénopathies cervicales

3/ Citer 3 causes d’erreur diagnostique

4/ Regrouper les étiologies 3 catégories différentes en les illustrant par 3

exemples

Plan

Introduction

1/ Généralités

2/ Diagnostic positif

3/ Diagnostic différentiel

4/ Diagnostic étiologique

Introduction :

Une adénopathie cervicale est l’augmentation de la taille (> 1cm) d’un ou de

plusieurs ganglions lymphatiques siégeant entre la base du crâne en hautet
l’orifice supérieur du thorax en bas.

Selon la durée d’évolution, on distingue :

Une adénopathie aigue : durée < 3 semaines

Une adénopathie chronique : durée > 3 semaines

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Intérêts :

Epidémiologique : Motif fréquent de consultation

Diagnostique : les adénopathies aigues sont fréquentes chez l’enfant avec

comme principales étiologies les infections.

les adénopathies chroniques sont fréquentes chez l’adulte avec comme

étiologies principales les cancers des voies aerodigestives.

Pronostique : les adénopathies permettent la stadification des cancers.

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1/GENERALITES :

1-1anatomie

Un ganglion est un amas cellulaire formant Petit renflement arrondi ou

fusiforme sur le trajet des vaisseaux lymphatiques. Il est constitué de cellules
lymphoïdes et participe à la défense de l’organisme.

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Topographie :

La région cervicale est riche en ganglions. Ils ont une répartition topographique
précise illustrée par le Cercle péricervical de CUNEO et POIRIER et le
triangles de ROUVIERE.

- Le cercle péricervical de CUNEO constitué d’avant en arrière par les

ganglions sous-mentaux, submandibulaires, sous-digastriquesou retro-
angulo-mandibulaires ou jugulo-spinaux, mastoïdiens, occipitaux.

- Les triangles de ROUVIERE (1 de chaque côté latéral du cou). Chaque

triangle de ROUVIERE est délimité par 3 bords :

Le bord antérieur est formé par la chaine jugulo-carotidienne antérieure

qui comprend les ganglions jugulo-carotidiens supérieurs (sous-
digastriques) dont le plus volumineux est le ganglion de KUTTNER qui
est le carrefour de drainage des VADS et des régions cervico-faciales, les
ganglions jugulocarotidiens moyens (sus-omo-hyoïdiens), les ganglions
jugulo-carotidiens inférieurs (sous-omo-hyoïdiens)
*Le bord inférieur est formé par la chaine cervicale transverse ou sus-
claviculaire qui contient à gauche le ganglion de TROISIER (confluent du
canal thoracique dont l’hypertrophie signe la présence d’un cancer
digestif).
*Le bord postérieur est formé par la chaine spinale entre le bord
postérieur du SCM et le bord antérieur du muscle trapèze.

Chaque triangle de ROUVIERE est relié de chaque côté au cercle péricervical

de CUNEO au niveau de la région sous-digastrique.

Territoire de drainage :
Ces ganglions sont réunis en groupes selon le territoire de drainage (organe
drainé) .

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Classification selon les aires de drainage :

Ils sont divisé en 6 territoires

Groupes Territoires Sites de drainage

Groupe I Sous-mentomandibulaire Lèvres, cavité buccale, pyramide nasale
Groupe II (Sous-digastrique et spinal) draine :
Larynx, trois étages pharyngés, thyroïde, cavité buccale, parotide, oreille

Groupe III (Sus-omohyoïdien) draine : Larynx, trois étages pharyngés, thyroïde,

cavité buccale

Groupe IV (Jugulaire inférieur ) draine :Larynx, oro- et hypopharynx, thyroïde,

organes thoraciques, abdominopelviens

Groupe V (Spinal et sus-claviculaire) draine : Rhino- et oropharynx, parotide,

oreille

Groupe VI (Préviscéral) draine : Larynx, thyroïde

2/ Pathogenie :

L'hypertrophie des ganglions lymphatiques peut résulter de :

- une stimulation antigénique entrainant la prolifération lymphocytaire
( infection)
- les moyens de défense peuvent être incapable de détruit l’antigène dans ce cas
ils réalisent une barrière autour de lui pour limiter sa progression à l’aide
polynucléaires et/ou d’histiocytes (macrophage dans les tissus). Ils constituent
ainsi un granulome. (mécanisme inflammatoire)
-la colonisation du ganglion par des cellules cancéreuses provenant d’un foyer
primitif (métastases ganglionnaires).
-la prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde (lymphomes malins) des
ganglions (hémopathie maligne)

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2/ DIAGNOSTIC

2-1/ Positif

 Circonstance de découverte :

-Tuméfaction cervicale

-fortuite au cours des examens médicaux cliniques ou paracliniques (bilan

radiologique)

 Examen clinique :

interrogatoire

Identité : L'âge, profession ,origine migrants (tuberculose) asiatiques,

Caractères de l’adénopathie : date d’apparition, siège

caractère douloureux, tendance à la fistulisation, évolution
Signes associées :
rhinologiques : obstruction nasale, épistaxis.
otologiques : otalgie reflexe (douleur ressentie à l’oreille), hypoacousie
digestives : odynophagie, dysphagie , hypersialorrhée
laryngées : dysphonie, dyspnée
Signes généraux : Amaigrissement, fièvre. prurit, sueurs nocturnes.

Antécédents :
Intoxication alcool tabagique, toxicomanie
Cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS),pulmonaire,
d’hémopathie maligne
Immunodépression : VIH
Contage tuberculeux
Radiothérapie dans l'enfance (cancer de la thyroïde)

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Infections des voies aérodigestives supérieures

Examen physique :

Examen des aires ganglionnaires

Inspection

Elle est réalisée de face et de profil, le patient assis et torse nu.

L’hyperextension du cou permet de faire ressortir la tuméfaction ou un
gonflement. Son siège (sur le territoire d’un ganglion en région cervicale) est
noté ainsi que l’état cutané en regard (normal,rouge, ulcéré ou fistulisé). On
recherche une cicatrice d’intervention ou d’irradiation cervicale.

Palpation

Elle se fait avec les deux mains posées bien à plat de part et d’autre du cou de
façon bilatérale et comparative et en se plaçant derrière le patient qui fléchit
légèrement le cou pour relâcher ses muscles.

La palpation impose un excellent relâchement des muscles cervicaux :

- la palpation des chaines submandibulaires et sous-mentales est réalisée en

mettant les doigts en crochet sous la mandibule. Les doigts empaument toute la
région sous mandibulaire puis la ramène contre la mandibule. Les ganglions
seront perçus comme une masse faisant un ressaut sous les doigts.

- la palpation de la chaine jugulo-carotidienne nécessite de faire pencher la tête

du patient du côté examiné afin de relâcher le Sternocléidomastoïdien(SCM).
Elle débute en surface par une légère pression avec un mouvement dans le sens
antéro-postérieur de la main mise à plat au niveau du SCM. La manœuvre est
ensuite réalisée avec la pointe des doigts afin d’approcher les ganglions

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profonds. L’examen est fait en se plaçant devant et derrière le patient. La face

profonde du SCM est examinée le pouce enfoncé sous le bord antérieur du SCM
et les autres doigts de la même main repliés sous son bord postérieur.

- la chaine spinale est examinée selon les mêmes principes en surface puis en
profondeur, en face puis en arrière du patient la main ceinturant le muscle
trapèze.

- la chaine occipitale est examinée, le cou en hyperextension permettant un

relâchement des muscles de la partie postérieure de la région cervicale. La main
en crochet empaume la région occipitale

- la palpation de la chaine transverse est effectuée en se plaçant derrière le

patient, le bout des doigts pénétrant derrière la clavicule dans le creux sus-
claviculaire. On demande au patient de tousser ce qui permet de percevoir un
ressaut sous les doigts en cas de présence de ganglion.

Ce examen permet de préciser :

le siège et les limites : régulière ou pas.

- la taille , mesurée en cm dans ses grands axes.

- le nombre, l’uni- ou la bilatéralité

- la consistance (molle, dure, fluctuante).

- la sensibilité (douloureuse ou pas, chaud ou pas).

- la mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds.

Les résultats sont mentionnés sur un schéma daté et signé

 EXAMEN PARACLINIQUE : en cas de doute

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-Échographie cervicale : confirme la présence d’Adénopathie , en détermine la

taille, le siège, le caractère solide ou liquide, les rapports de voisinage.

-Tomodensitométrie cervico-faciale (plus précis que le précédent) IRM

rarement demandé en première intention

2-2 / DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

- les pièges anatomiques :

Apophyse latérale de l’atlas,

Grande corne de l’os hyoïde.

Bulbe carotidien hypertrophique et scléreux chez le sujet âgé)

Echographie ou Tomodensitométrie cervicale permet d’éviter les erreurs

Diagnostique.

-Toutes les masses cervicales (non ganglionnaires)

L’examen clinique précise les caractères de la masse
Imageries (échographie ou Tomodensitométrie cervicale) pourra confirmer le
siège et préciser qu’il s’agit d’une masse non ganglionnaire.
Examen anatomopathologie de la biopsie ou de la pièce opératoire précise
l’étiologie.

2-3 / DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

2-3 -1/ DEMARCHE ETIOLOGIQUE :

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 Clinique :

Interrogatoire

Examen physique : recherche une lésion, une masse

Examen ORL (orienté par l’interrogatoire):

Rhinoscopie antérieure et ou nasofibroscopie

Oropharyngoscopie :

Examen de la base de langue, hypopharynx, endolarynx à l’aide d’une

nasofibroscopie

Otoscopie : aspect du tympan terne

Région cervicale, inspection, palpation, auscultation

Examen neurologique

Examen général : AEG, examen du cuire chevelure, Examen pulmonaire,

abdominal (splénomégalie et hepathomegalie) , des autres aires ganglionnaires
et des organes génitaux,

 Paraclinique ( orienté par la clinique)

Bilan radiologique :

Radiographie pulmonaire :

Echographie cervicale

Tomodensitometrie cervico-faciale

Bilan biologique :

NFS,VS,

Sérologie toxoplasmose, rubeole, VIH, syphilis

IDR à la tuberculine

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cytoponction à l’aiguille fine parfois echoguidée mais pas assez fiable

-Panendoscopie : exploration endoscopique des voies aerodigestives supérieures

biopsie pour examen anatomopathologie. Permet de recherche une tumeur
primitive et une seconde localisation.

-Cervicotomie exploratrice c’est l’ouverture chirurgicale de la région

cervicale en vue d’un prélèvement d’un ganglion (adénectomie) pour un examen
anatomopathologique.

Examens systématiques:

- Numération formule sanguine

- Vitesse de sédimentation
- RX pulmonaire face et profil (recherche d’une tumeur intra-thoracique ou
d’un foyer tuberculeux)
- IDR à la tuberculine
- Sérologie VIH, toxoplasmose
- Cytoponction.

2-3-2 /ETIOLOGIES :

 Pathologie Infectieuse Et Inflammatoire

-Infectieuse

· +Adénophlegmon (urgence)
Il traduit la diffusion de l’infection en dehors du ganglion.
Les signes généraux sont intenses fièvre +AEG
; localement, apparaît un empâtement mal limité, très douloureux à la palpation.

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La symptômatologie diffère en fonction des localisations ganglionnaires. Elles

représentent parfois des urgences médicochirurgicales
Une échographie ou une TDM est nécessaire pour le bilan lésionnel
Le traitement est médicochirurgical en urgence.

+ Adénopathie tuberculeuse

Cliniquement,
Il s'agit de polyadénopathies cervicales unilatérales volontiers sous-
mandibulaires ou spinales. Ces adénopathies sont accompagnées par une
fièvre, sueur nocturne, asthénie, altération de l’état général. Elles sont de
consistance inégale, ferme voire dures peu douloureuse, adhérentes au plan
profonds et superficiels jusqu’à la fistulisation cutané au stade de
ramollissement pendant que d’autres adénopathies ont déjà cicatrisé ; ce qui
donne l’aspect caractéristique d’adénopathies «d’âge différent».

Paraclinique :
l’IDR à la tuberculine qui n'est pas nécessairement très positive
Cyto-ponction à l’aiguille fine du pus de l'abcès et examen cytologique et
bactériologique peut permettre d’identifier et de cultiver le bacille.
Adénectomie + examen anatomopathologie :
granulome giganto-cellulaire à nécrose caséeuse centrale caséeuse

autres
mononucleose infectieuse
VIH,rubeole, toxoplasmose

- -Inflammatoire
Sarcoidose

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Autres maladies systémiques : polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux

disséminé

 Pathologie Tumorale :

Adenopathies Metastatiques

Adénopathies métastatiques d’un cancer des voies aérodigestives supérieures

(d’un carcinome des VADS) et cervico-facial (thyroide et des glandes
salivaires).
Adénopathies de KUTTNER.
Le ganglion sous-digastrique, véritable carrefour du drainage lymphatique
des territoires oto-rhino-laryngologiques, est le plus fréquemment atteint.

Adénopathie de Grande taille, dure pierreuse, indolore, fixé.

Le diagnostic évoqué chez un homme de plus de 50 ans, éthylotabagique,

Examen de la cavité buccale et ORL permettent dans une grande partie des cas
de retrouver la tumeur primitive.
Elle fera l’objet d’une biopsie pour examen anatomopathologique
Dans le cas contraire on réalise une Panendoscopie : pour rechercher la tumeur
primitive ( si l’examen clinique est négatif) et une seconde localisation. Des
biopsies étagées feront l’objet d’un examen anatomopathologie.

Lorsque le cancer primitif est connu, l’atteinte ganglionnaire sera classée selon
la classification TNM : elle contribuera à stadifier le cancer.

Métastase d’une tumeur primitive thoracique ou abdominopelvienne

Ces localisations sont alors responsables d’une adénopathie de Troisier
(susclaviculaire gauche). Une adénopathie sus-claviculaire doit faire rechercher

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de principe une tumeur primitive thoracique ou abdominopelvienne.

Adénopathie maligne en apparence primitive

Dans le cas où ce bilan n’aurait pas permis de retrouver le foyer primitif
responsable de l’adénopathie métastatique, il s’agit d’une adénopathie
maligne en apparence primitive (ou sans porte d’entrée)

hémopathie malignes

Les adénopathies cervicales sont en règle fermes, élastiques, mobiles et

indolores. Elles sont associées à des adénopathies d’autres régions anatomiques
(axillaire, épitrochléenne, inguinale) et/ou une hépatomégalie et splénomégalie.
Des adénopathies inflammatoires sont des signes d’évolutivité. Elles peuvent
apparaître au cours de l’évolution d’une maladie liée au VIH.
Examen anatomopathologie d’une ponction cytologique, d’une adénectomie ou
le myélogramme permettent le Diagnostic.

Etiologies :

Maladie de Hodgkin
Lymphomes non hodgkiniens
Leucémie aigue lymphoblastique,
Leucémie lymphoïde chronique, leucémie myéloïde chronique

CONCLUSION :

Les adénopathies aigues font évoquer des affections aigues surtout chez l’enfant.
Par contre les adénopathies chroniques doivent faire rechercher chez l’adulte un
cancer jusqu’à preuve du contraire.

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Références

1/ Christian Dubreuil, Philippe Céruse Guide pratique d’ORL Masson

2/ S. Albert , H. Bozec ORL et chirurgie cervico-faciale reussir ECN

3/ Reyt É et Righini C. Adénopathies cervicales. Encycl Méd Chir (Elsevier,

Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-870-A-10, 1999, 10 p.

Daniel Brasnu, Denis Ayache, Stephane Traite d’ORL Médecine sciences

flammarion.

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