Diagnostic d'une adénopathie cervico-faciale

I. Introduction :

L’adénopathie est le terme scientifique désignant l’état pathologique d’un

ganglion lymphatique.
Les adénopathies cervico-faciales ont de multiples causes.
Il s'agit souvent de maladies infectieuses chez l'enfant et l'adulte jeune,
mais elles font craindre des pathologies cancéreuses au pronostic
souvent péjoratif après 40 ans.
À tout âge, la tuberculose reste d'actualité.

Un interrogatoire rigoureux et un examen clinique soigneux et

systématique permettent souvent une orientation diagnostique.

Des examens complémentaires sont pratiqués pour étayer celui-ci et

aider à établir une stratégie thérapeutique adaptée.
Le recours au prélèvement ganglionnaire à visée histologique est
souvent nécessaire à l'affirmation d'un diagnostic précis.

II. Rappel anatomique :

A. Au niveau de la face :

Les lymphatiques de la face accompagnent les principales veines et se

drainent dans :

1. Le groupe facial :

Les ganglions de ce groupe se situent à la fois en avant et en arrière du

pédicule facial le long de leur trajet dans le sillon nasogénien.
Ils drainent la région canthale interne, le nez et la région nasogénienne.

2. Le groupe parotidien :

Ce groupe comprend des ganglions situés dans la partie superficielle et

la partie profonde de la glande parotide.

Les ganglions parotidiens superficiels sont situés au contact du pédicule

temporal superficiel (lymphonœuds sus-faciaux : anciennement sus-
aponévrotiques) en région préauriculaire.
Ils assurent le drainage des régions temporale et frontale, de la paupière
supérieure, de la paupière inférieure, de la joue, de l'oreille externe.

Les ganglions parotidiens profonds se situent au contact de la veine

jugulaire externe.
Ils drainent la lymphe des régions frontale et pariétale, de la glande
parotide, de la glande lacrymale et du tube auditif.

B. Au niveau du cou :

Les ganglions lymphatiques du cou se répartissent en deux grands

systèmes :
- le cercle ganglionnaire péricervical de Cunéo et Poirier
- le triangle cervical de Rouvière.

1. Cercle péricervical de Cunéo et Poirier :

On décrit d'avant en arrière :

- les ganglions sous-mentaux
- les ganglions sous-mandibulaires
- les ganglions haut situés de la région sous-digastrique
- les ganglions rétro-angulo-mandibulaires et jugulospinaux
- les ganglions mastoïdiens
- les ganglions occipitaux.

2. triangle cervical de Rouvière :

Le triangle de Rouvière de chaque côté, est formé de trois bords :

- le bord antérieur correspond à la chaîne jugulocarotidienne contenant :
* les ganglions jugulocarotidiens supérieurs ou sous-digastriques
dont le plus volumineux est le ganglion de Küttner. Ce ganglion semble
être le carrefour de drainage des VADS et de la région cervicofaciale ;

* les ganglions jugulocarotidiens moyens ou sus-omohyoïdiens

* les ganglions jugulocarotidiens inférieurs

- le bord inférieur est formé par la chaîne sus-claviculaire ou cervicale

transverse. Du côté gauche, elle contient le ganglion de Troisier
confluant du canal thoracique

- le bord postérieur est formé par la chaîne spinale le long de la branche

externe du nerf spinal, du bord postérieur du muscle sterno-cléido-
mastoïdien au bord antérieur du muscle trapèze.

3. Nomenclature clinico-radiologique :

À cette description anatomique, on préfère la classification en six niveaux

établie par l'American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery (AAO-HNS) dite classification de Robbins
 A. Secteur I :

Ce secteur draine les lèvres, le menton et la cavité buccale.

Il comprend les ganglions situés au-dessus de l’os hyoïde et du ventre
postérieur du muscle digastrique, et au-dessous de la branche
horizontale de la mandibule.

Le secteur IA (sub-mental) est limité par les ventres antérieurs des

muscles digastriques, la symphyse mandibulaire et l'os hyoïde.

Le secteur IB (sub-mandibulaire) est limité par le muscle digastrique et

la branche horizontale de la mandibule.

B. Secteur II :

Ce sont les ganglions situés entre la base du crâne et le plan passant par
l'os hyoïde en arrière du bord postérieur de la glande submandibulaire et
en avant du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Les secteurs IIa (jugulo-carotidien supérieur) et IIb (rétrospinal) sont

séparés par le nerf spinal.

C. Secteur III (jugulo-carotidien moyen ou sus-omo-

hyoïdien) :

Ce sont les ganglions situés entre le plan de l'os hyoïde en haut et celui
du cartilage cricoïde en bas, en avant du bord postérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien et en arrière du bord postérieur du muscle
sterno-hyoïdien.
 D. Secteur IV (jugulo-carotidien inférieur ou sous-omo-
hyoïdien) :

Ces ganglions sont situés entre le plan du cartilage cricoïde en haut et le

bord supérieur de la clavicule en bas, en avant du bord postérieur du
muscle sterno-cléido-mastoïdien et en arrière du bord postérieur du
muscle sterno-hyoïdien.

Les ganglions des aires II, III et IV drainent la région cervicale

antérieure, la région submandibulaire, la région submentonnière et
l'espace rétropharyngien.

E. Secteur V (triangle postérieur) :

Ce sont les ganglions de la chaîne spinale.

Ils sont situés entre la base du crâne en haut et la clavicule en bas, en
arrière du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et en
avant du le bord antérieur du muscle trapèze.

Niveau VA : ganglions situés entre la base du crâne et le plan du

cartilage cricoïde.
Niveau VB : ganglions situés entre le plan du cartilage cricoïde en haut et
le bord supérieur de la clavicule en bas.

L'aire V draine les chaînes occipitales, mastoïdiennes, le cuir chevelu et

les régions cervicales latérales.

F. Secteur VI :

Ils sont situés entre l'os hyoïde en haut et le bord supérieur du

manubrium sternal en bas entre les deux carotides primitives.
 Niveau VIA : antérieur et médian, correspondant aux ganglions pré-
laryngo-trachéaux.
Niveau VIB : latéro-trachéal, correspondant aux chaines récurrentielles.

III. Diagnostic positif :

La démarche diagnostic doit d’abord affirmer l’atteinte ganglionnaire en

se reposant sur un examen clinique rigoureux, lequel oriente l'indication
des examens complémentaires.

A. Interrogatoire :

Il précise :

 Terrain :

- Age du patient : * âge > 50 ans oriente vers une étiologie maligne
* sujet jeune : hémopathie maligne, cancer du cavum
* enfant : maladie inflammatoire ou infectieuse

- Antécédents : * personnels : radiothérapie cervicale, tuberculose,

vaccination anti-TBC, antécédents chirurgicaux (face, cuir chevelu, cavité
buccal ou cervical), maladie de système
* familiaux : Tuberculose, hémopathie, cancer thyroïde

- Habitudes : l’intoxication alcoolotabagique, neffa

- origine, profession, séjour à l’étranger

 Modalités évolutives :

- date d’apparition
- cinétique d’évolution
- régression spontanée ou sous traitement
  Signes fonctionnels associés :

- Une dysphagie, une otalgie ou une odynophagie orientent vers le

pharynx
- une dysphonie ou une dyspnée laryngée orientent vers le larynx
- une obstruction nasale ou des épistaxis orientent vers le cavum ou les
cavités nasosinusiennes
- une surdité ou sensation de plénitude de l'oreille orientent vers le
cavum.
- Un trismus, un déficit sensitif dans le territoire du V3, une mobilité
dentaire, une maladaptation récente d’une prothèse dentaire orientent
vers la cavité buccale

 Signes généraux :

Fièvre, Asthénie, Amaigrissement, prurit généralisé, sueurs nocturnes,

B. Examen physique : Rigoureux et méthodique

1. Examen cervical :

Patient assis, cou dégagé, face au médecin, l’examen comprend :

- une inspection
permet d’affirmer la présence d’une tuméfaction et d’en préciser le siège.
permet d’apprécier :
* l’aspect de la peau en regard : normal, inflammatoire, fistule, peau
d’orange
* la présence d’une cicatrice de cervicotomie
* signes de radiodermite

- la palpation :
se fait tête fléchie en avant, en se plaçant derrière le patient.
Les aires sous-mentales et sous-mandibulaires sont explorées par un
palper bimanuel, un index sur la face cutanée et un index refoulant le
plancher buccal.

La palpation permet de préciser les caractéristiques cliniques de

l’adénopathie :
* son siège exact
* le nombre, l'uni- ou la bilatéralité des adénopathies
* sa taille précise
* sa sensibilité
* sa consistance : dure, ferme, molle, élastique ou fluctuante
* la fixité aux plans profonds ou à la peau

2. Examen maxillo-facial :
a. Examen exobuccal :

- précise l’état des téguments de la face, du cuir chevelu et du cou à la

recherche d’une lésion tumorale ou d’une porte d’entrée infectieuse.
- Rechercher une tuméfaction ou une déformation faciale
- examine les loges des glandes salivaires
- Recherche des signes d’atteinte neurologique sensitive ou motrice

b. Examen endobuccal :

- apprécie l’ouverture buccale

- examen de toute la cavité buccale sous un bon éclairage, à l'aide de
deux abaisse-langue afin de bien déplisser les muqueuses.
- examen de l’oropharynx (voile, base de langue, loges amygdaliennes,
paroi pharyngée postérieur)
l'examen ne doit jamais oublier le toucher pharyngé avec palpation de la
base de langue, du voile et des amygdales.

3. Examen ORL :

- Examen du larynx, du pharynx, des fosses nasales et du cavum au

mieux à l'aide d'un nasofibroscope
- Palpation de la loge thyroïdienne
- Examens des pavillons des oreilles + Otoscopie

L'examen complet des lésions trouvées et des aires cervicales est reporté
sur un schéma daté et signé.

4. Examen général :

L’examen doit être complet avec en particulier :

- examen minutieux des téguments (région scapulaire et
thoracobrachiale)
- examen de toutes les aires ganglionnaires (axillaire, inguinales...)
- examen abdominale à la recherche d'une hépatosplénomégalie.

C. Examens complémentaires :

Certains examens sont nécessaires pour confirmer le diagnostic

d'adénopathies et d'autres pour orienter le diagnostic étiologique.
Ils sont prescrits en fonction du contexte.

1. Imagerie :
a. Echographie cervicale :

Elle est à réaliser en première intention car c'est un examen fiable,

rapide, anodin et reproductible.
Elle permet de :
* confirmer le diagnostic d’adénopathie
* préciser ses caractéristiques : siège, taille, nombre, aspect liquidien ou
solide, caractère homogène ou hétérogène, limites, contours
* rechercher d'autres adénopathies
* explorer les glandes salivaires et la glande thyroïde

b. TDM cervico-faciale :

Il est réalisé avec injection de produit de contraste.

Il permet de :
* Situer l’ADP par rapport aux gros vaisseaux cervicaux ;
* Préciser l'aspect régulier ou non des parois de l’ADP (effraction
capsulaire)
* préciser son caractère hypodense en faveur d'une lésion kystique ou
d'une nécrose intratumorale ou d'une origine infectieuse ;
* préciser le degré de prise de contraste, son caractère hétérogène ou
homogène.
* explorer les VADS

c. IRM cervico-faciale :

Elle est réalisée en fonction de la topographie et/ou de la nature du

primitif suspecté.
Elle permet d'orienter le diagnostic étiologique de l'adénopathie.
Elle permet, en cas d'adénopathie cervicale maligne sans foyer primitif
retrouvé, de dépister une lésion tumorale, notamment au niveau de
l'oropharynx.
 d. TEP :

La tomographie par émission de positons (TEP) est indiquée en cas de

métastase ganglionnaire sans porte d'entrée cliniquement ou
radiologiquement évidente.
Elle permet d'identifier un carcinome infraclinique, souvent dans
l'oropharynx.

2. Examens biologiques :

- NFS, VS, CRP : dépistage d'un processus infectieux ou d'une

hémopathie.
- Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine : tuberculose.
- Sérologies : mononucléose infectieuse, toxoplasmose, VIH, syphilis.

3. Examens bactériologiques :

Par ponction ganglionnaire du pus.

4. Examens histologiques :

- Cytoponction à l’aiguille fine

- Adénectomie chirurgicale
- Cervicotomie exploratrice avec examen extemporané ou examen
anatomopathologique définitif éventuellement complété par IHC.

5. Panendoscopie :

Si une adénopathie maligne est suspectée, une panendoscopie des VADS

à la recherche de la lésion primitive doit être réalisée.
Elle permet d'inspecter l'ensemble des muqueuses des VADS et de
biopsier toute lésion suspecte.
IV. Diagnostic différentiel :
A. Pièges anatomiques :

- grande corne de l'os hyoïde

- cartilage thyroïde
- l'apophyse transverse de C2
- glande submandibulaire ptosée
- Bulbe carotidien athéromateux

Les diagnostics différentiels sont envisagés en fonction du siège de

l’ADP.

B. Région sous mentale :

- Kyste dermoïde médian

- Kyste du tractus thyréoglosse : lésion médiane mobile lors de la
déglutition
- Nodule thyroïdien : mobile à la déglutition
- Tumeur de la glande salivaire sublinguale
- Nodule de cellulite chronique

C. Région submandibulaire :

- Pathologie de la glande sous-mandibulaire, infectieuse ou tumorale

(tuméfaction qui s'étend vers la face interne de la mandibule, orifice de
Wharton peut présenter des signes inflammatoires ou infectieux).

- Cellulite d'origine dentaire : tuméfaction inflammatoire aiguë, solidaire

du rebord mandibulaire dans un contexte infectieux.
 D. Région latéro-cervicale :

 Tumeur du pôle inférieur de la parotide

 Parotidite : signes inflammatoires ou infectieux à l'orifice du canal de
Sténon
 Kyste congénital du premier arc.
 Kyste congénital du deuxième arc
 Lymphangiome kystique.
 Tumeur du glomus carotidien : pulsatile avec un souffle auscultatoire.
Cette tumeur d'évolution est mobile dans le sens transversal, mais pas
dans le sens vertical. L'artériographie est indispensable.
 Anévrisme carotidien.
 Tumeurs nerveuses : de siège plutôt basicervical, elles se développent
aux dépens des branches du plexus cervical ou brachial.

E. Tout siège :

- Tumeur bénigne sous cutanée : Lipome, kyste sébacé…

- Tumeurs malignes primitives du cou : fibrosarcomes, rhabdo- ou
léiomyosarcomes.

V. Diagnostic étiologique :
A. Adénopathies d’origine infectieuse :
1. Infections banales :

Fréquentes chez l’enfant, de siège surtout submandibulaire, l'adénite

aiguë peut être d'origine dentaire, otologique, amygdalienne,
gingivobuccale, cutanée.
Elle se présente sous la forme d'une ou plusieurs adénopathies
douloureuses spontanément et à la palpation, sans signes inflammatoires
locaux importants.

L'adénite peut s'abcéder, il s'agit alors d'un adénophlegmon qui se

manifeste par une tuméfaction majeure avec douleur, fluctuation,
érythème cutané en regard. Les signes généraux sont variables.

L'hyperleucocytose à neutrophiles et l'accélération de la vitesse de

sédimentation sont habituelles.

L'évolution d'une adénite aiguë est favorable sous traitement adapté,

mais l'adénopathie peut rester palpable quelques semaines après la
guérison.

2. Infections spécifiques :
a. Adénopathies d’origine bactérienne :
i. Tuberculose :

La tuberculose ganglionnaire représente la localisation la plus fréquente

de la tuberculose extrapulmonaire dans notre pays.

C'est une infection par Mycobacterium tuberculosis hominis surtout et

parfois Mycobacterium tuberculosis bovis.

L'enquête épidémiologique avec un interrogatoire précis oriente le

diagnostic. Il s'agit le plus souvent d'adultes jeunes vivant en promiscuité
avec de mauvaises conditions sanitaires, de personnes âgées ou
immunodéprimées (traitement immunosuppresseur, VIH).
Une tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire correctement traitée est
présente dans près d'un quart des cas.
Les adénopathies tuberculeuses présentent plusieurs formes cliniques :

 les adénopathies chroniques sont la présentation la plus fréquente :

la primo-infection étant plus ou moins lointaine, voire passée
inaperçue. Les ganglions sont multiples, fermes, indolores, de taille
inégale et sans périadénite au niveau des chaînes spinale et cervicale
haute, augmentent progressivement de volume, puis évoluent vers un
abcès froid avec ramollissement puis fistulisation permettant le
drainage d'un pus grumeleux, le caséum ;

 les adénopathies peuvent accompagner un chancre d'inoculation :

ulcération buccale siégeant surtout sur l'amygdale ou la gencive
mandibulaire. Les adénites sont principalement sous-mandibulaires,
indolores, mobiles puis fixées par la périadénite. Elles évoluent
également vers le ramollissement puis la fistulisation avec écoulement
d'un pus grumeleux ;
 l'adénopathie chronique calcifiée, de découverte souvent fortuite est le
témoin d'une ancienne tuberculose guérie ;

Le diagnostic repose sur :

 l'IDR à la tuberculine : test positif (papule supérieure ou égale à 6 mm

à la 72e heure, voire phlycténulaire)
 ponction ganglionnaire, crachats, tubage gastrique :
L'examen direct met en évidence des bacilles acido-alcoolo-résistants
(BAAR) à la coloration de Ziehl-Nelson et la culture sur milieu de
Löwenstein est spécifique
 L'examen histologique d'une pièce d'adénectomie montre un nodule
épithélioïdes giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
La radiographie thoracique de face et de profil systématique est normale
dans près de 50 % des cas.

ii. Syphilis :

Il s'agit d'une infection sexuellement transmissible due au Treponema

pallidum.
L'enquête épidémiologique est indispensable à l'interrogatoire, à la
recherche de rapports non protégés contaminants.

Lors de la syphilis primaire, l'adénopathie est le plus souvent unique,

froide, indolore, volumineuse et satellite d'un chancre d'inoculation
buccale (ulcération muqueuse à fond induré).
Lors de la syphilis secondaire, plus rares, les adénopathies sont multiples
et fermes, non inflammatoire disséminés dans les aires cervicales
postérieures (occipitales, mastoïdiennes)

Le diagnostic de certitude est bactériologique :

 Sérologies VDRL et TPHA

 prélèvements par ponction du ganglion ou raclage du chancre pour
examen direct au microscope à fond noir et mise en culture.

iii. Maladie des griffes de chat :

Il s’agit d’une lymphoréticulose inoculée par griffure ou morsure de chat.

Au niveau cervical, l'adénopathie souvent unique se situe au niveau des
aires sous-mandibulaires. Elle peut être fluctuante et se fistuliser.
Elle apparaît après deux semaines d'inoculation et peut persister
plusieurs semaines. La sérologie avec la positivité des immunoglobulines
M (IgM) confirme le diagnostic.
 iv. Tularémie :

Cette infection est une anthropozoonose rare due au germe Pasteurella

tularensis.
Elle est transmise à l'homme par piqûre d'un insecte vecteur (tique), par
contact cutané direct ou par ingestion de viande de lièvre contaminée.
Les professions exposées sont les bouchers, les cuisiniers et les
chasseurs.

La tularémie se manifeste par une fièvre, la présence d'adénopathie

souvent unique, douloureuse et inflammatoire sous forme nécrotique,
d'atteinte cutanée ou oropharyngée selon le mode de contamination.

Le diagnostic est affirmé par la bactériologie :

 recherche du germe par ponction d'un ganglion, grattage d'une lésion

cutanée
 sérologie
 IDR à la tularine positive

v. Autres :

- Les adénites à mycobactéries atypiques

- Actinomycose : porte d'entrée est endobuccale, ADP sous-angulo-
mandibulaire, ligneuse, adhérente, évoluant vers l'abcédation puis la
fistulisation, dans un contexte apyrétique
- Pasteurellose
- Brucellose : Les adénopathies sont fermes, peu douloureuses, basi-
cervicales. Elles s'associent à une fièvre ondulante, des sueurs nocturnes
et des arthromyalgies. La plupart des cas sont dus à la consommation de
lait cru.
 b. Adénopathies d’origine virale :
i. Mononucléose infectieuse :

Cette affection est due à l'Herpès virus d'Epstein-Barr.

Elle atteint l'adolescent ou l'adulte jeune (entre 15 et 25 ans), par
contamination salivaire.
Elle débute par une angine érythématopultacée ou ulcéronécrotique,
voire pseudomembraneuse, associée à des signes généraux : fièvre,
malaise, asthénie et myalgies.
La polyadénopathie est modérément inflammatoire, sous-mandibulaire et
spinale, avec une discrète splénomégalie.
La NFS trouve hyperleucocytose et monocytose et le MNI-test est positif

ii. VIH :

Les patients atteints par le VIH peuvent développer des adénomégalies

sur toutes les aires ganglionnaires, y compris cervicales.

Ces adénopathies sont fermes, indolores et mobiles.

Au stade de sida avéré, les adénopathies disparaissent par déplétion

lymphocytaire ; leur réapparition doit faire suspecter un lymphome, un
sarcome de Kaposi ou une infection opportuniste à mycobactéries.

iii. Autres :

- Herpès
- Rubéole
- Rougeole
- CMV
- Adénovirus…
 c. Adénopathies d’origine parasitaire :
i. Toxoplasmose :

Cette infection très courante passe souvent inaperçue.

L'agent infectieux est un parasite intracellulaire, Toxoplasma gondii.
Le contage se fait par contact avec des déjections de chat ou
consommation de viande contaminée ou de légumes souillés.

La primo-infection associe des adénopathies occipitales et spinales

(multiples, indolores et mobiles) à un syndrome grippal inconstant.

Le diagnostic repose surtout sur le contexte et la sérologie.

ii. Leishmaniose :

La leishmaniose est une parasitose transmise par des insectes.

Les manifestations sont cutanées, muqueuses ou viscérales.
Le diagnostic est histologique sur un prélèvement ganglionnaire.

iii. Autres :

- Trypanosomiases
- Echinococcoses

d. Adénopathies d’origine mycosique :

Rares
- Histoplasmose
- Sporotrichose
 B. Adénopathies d’origine inflammatoire
immunallergique :

Ce sont des maladies résultant d'une activation du système immunitaire,

avec des adénopathies localisées ou généralisées.

1. Sarcoïdose :

Les adénopathies cervicales sont sus-claviculaires, fermes, mobiles,

indolores et de petite taille, ne suppurant jamais.
L'histologie montre un tissu giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse.
Le diagnostic différentiel en est donc la tuberculose, au stade
précaséeux.
On trouve une hyperlymphocytose alvéolaire au lavage bronchoalvéolaire
et une enzyme de conversion de l'angiotensine élevée.

2. Maladies auto-immunes de système :

- Lupus érythémateux disséminé (ADP cervicales diffuses dans la moitié

des cas)
- Polyarthrite rhumatoïde
- Sclérodermie systémique

3. Adénopathies allergiques et immunologiques :

Elles apparaissent vers le neuvième jour de la prise médicamenteuse.

Elles précèdent l'apparition de signes cutanés et s'associent à une
éosinophilie sanguine, des arthralgies, une hépatomégalie.

Les médicaments incriminés sont les hydantoïnes, les produits iodés, le

phénylbutazone, la pénicilline, la L-dopa, les antiparkinsoniens, la
carbamazépine, les rétinoïdes.
 C. Adénopathies d’origine tumorale :

En cas de suspicion d'adénopathie tumorale, le diagnostic de certitude

doit être le plus rapide possible afin d'établir une stratégie thérapeutique
adaptée.

1. Adénopathies malignes hématologiques :

Elles sont en général mobiles, fermes ou élastiques, indolores et sans

aspect inflammatoire.

a. Lymphome de Hodgkin :

Il touche surtout l'adulte jeune (de 20 à 30 ans) et débute souvent par

une ou plusieurs adénopathies cervicales basses et superficielles,
unilatérales, plus ou moins fermes, indolores, sans périadénite et sans
signe accompagnateur.
L'évolution se fait vers une bilatéralisation cervicale et une dissémination
générale.
À un stade plus avancé, apparaissent des signes généraux : fièvre, prurit
et splénomégalie, douleurs lors de l'ingestion d'alcool.

La ponction ganglionnaire retrouve parfois des cellules de Sternberg,

mais seule une adénectomie chirurgicale permet un diagnostic
histologique de certitude et précise certains facteurs pronostiques.

Un bilan d'extension permet de classer la maladie en quatre stades, en

fonction de l'importance et du nombre de territoires atteints : rate, foie,
poumon, squelette, moelle osseuse
 b. Lymphome non Hodgkinien :

Il touche plutôt l'homme de 50 à 70 ans.

Les adénopathies sont un signe clinique précoce. Elles sont élastiques,

mobiles, multiples. Elles sont le plus souvent sus-claviculaires.
Il existe dans 20 % des cas une localisation au niveau de l'anneau de
Waldeyer, accessible à la biopsie, sous l'aspect d'une tuméfaction lisse,
ferme, recouverte d'une muqueuse normale ou violacée.

Dans 10 à 20 % des cas, des signes généraux sont associés : asthénie,

fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes, splénomégalie.

Le diagnostic de certitude est histologique.

c. Leucémie :

Les adénopathies sont retrouvées surtout dans les leucémies lymphoïdes

chroniques du sujet de plus de 50 ans : elles sont volontiers
volumineuses, fermes, élastiques et mobiles, bilatérales et symétriques,
de siège cervical et sus-claviculaire.

Dans 75 % des leucémies lymphoblastiques aiguës, il existe

des adénopathies diffuses, moins symétriques, indolores, fermes et
mobiles.

Les adénopathies sont plus rares dans les leucémies myéloïdes.

En cas de leucémie, la clinique est souvent dominée par des troubles

hémorragiques, des infections, une asthénie et de la fièvre.

Le diagnostic repose sur l'examen histologique de la biopsie médullaire.

 d. Macroglobulinémie primaire ou Myélome
multiple

2. Adénopathies malignes métastatiques :

a. Adénopathie métastatique d’un carcinome
épidermoïde :

Les adénopathies malignes métastatiques cervicales sont essentiellement

en rapport avec un carcinome épidermoïde des VADS.

Ce diagnostic est à évoquer systématiquement devant

une adénopathie chez un homme de la cinquantaine, éthylique et
tabagique.

Un examen complet et minutieux des VADS complété d’une

panendoscopie sous AG doit être entrepris.

Parfois, malgré les investigations, l’adénopathie reste isolée, sans lésion

primitive retrouvée, on parle alors d’adénopathies métastatiques sans
primitif connu. Il s’agit le plus souvent de lésions tumorales
millimétriques situées au niveau des VADS, notamment au niveau de
l’oropharynx. Le TEP scan trouve ici son indication.

L’adénopathie capitale, carrefour du drainage lymphatique cervico-facial,

est le ganglion sous-digastrique dit de Küttner ; c'est donc le plus
fréquemment envahi.

L'adénopathie peut donner une orientation sur le site de la lésion

primitive, connaissant les réseaux de drainage.
En cas d'adénopathie sus-claviculaire, il faut se méfier d'un cancer
pulmonaire, digestif, mammaire ou testiculaire ;
concernant le ganglion sus-claviculaire gauche ou ganglion de Troisier, il
s'agit souvent d'une néoplasie gastrique.

Les adénopathies suspectes d'envahissement sont dures, ligneuses,

indolores et fixées aux plans superficiels et profonds. Elles peuvent
prendre un aspect inflammatoire en cas de brusque poussée évolutive,
et infiltrer la peau.

La taille de l'adénopathie et son uni ou bilatéralité permettent de définir

le caractère N de la classification TNM.

S'il persiste un doute diagnostique, une cervicotomie exploratrice sous

anesthésie générale est indiquée. Il est alors impératif de ne pas
provoquer de rupture capsulaire en prélevant un ganglion intact.

b. Adénopathies métastatiques d’autres

tumeurs malignes :

- L'adénocarcinome donne des métastases plus volontiers sus-

claviculaires.
La lésion primitive peut être thyroïdienne ou d’origine glandulaire
salivaire.
En cas d'adénopathie sus-claviculaire (ganglion dit de Troisier), il faut se
méfier d'une possible lésion primitive thoracique, voire sous-
diaphragmatique (tube digestif, rein, prostate).
- Le mélanome malin peut donner des métastases ganglionnaires
cervicales.

- Une adénopathie cervicale peut également être révélatrice d'une

tumeur thyroïdienne : cancer papillaire, vésiculaire ou médullaire.
Les cancers thyroïdiens indifférenciés ont un pronostic redoutable.

- En cas de carcinome indifférencié, il faut alors évoquer une lésion du

cavum (le bilan d'imagerie fait en parallèle permet de poser le
diagnostic).

c. Adénopathie après irradiation :

La radiothérapie cervicale, quelle qu'en soit l'indication, modifie

l'architecture ganglionnaire.

VI. Conclusion :

Les adénopathies cervicales sont fréquentes et d'étiologie très variée.

Chez l'enfant ou l'adulte jeune, les adénopathies d'origine infectieuse
prédominent. Chez l'adulte après 40 ans, la hantise est celle d'une
affection maligne, de pronostic souvent péjoratif.

Une démarche diagnostic codifiée permet le plus souvent de poser le

diagnostic étiologique de l’adénopathie.

Dans le cas contraire, une cervicotomie exploratrice serait alors l’examen

de dernier recours.