Chirurgie Des Diverticules Pharyngo-Œsophagiens PDF

40-185
Chirurgie des diverticules

pharyngo-œsophagiens
P. Breil, P. Goyer, A. Saget
Les diverticules pharyngo-œsophagiens sont acquis et surviennent chez l’adulte. Ce sont des diverticules
de pulsion en rapport avec une hyperpression intraluminale de la jonction pharyngo-œsophagienne,
leur traitement associe le plus souvent une diverticulectomie associée à une myotomie crico-pharyngo-
œsophagienne. Ce traitement ne s’adresse qu’aux diverticules symptomatiques. Il existe une alternative
chirurgicale représentée par la diverticulopexie qui, si elle met à l’abri des complications, n’est pas néces-
sairement une intervention plus simple. Il existe également une intervention endoscopique qui consiste à
mettre en communication la lumière du diverticule et celle de l’œsophage tout en effectuant une myotomie
endoscopique grâce à une agrafeuse endoscopique.
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Mots-clés : Œsophage ; Diverticule pharyngo-œsophagien (dit « de Zenker ») ; Myotomie du cricopharyngien
Plan régurgitations gravissimes. La cancérisation du diverticule est

exceptionnelle.
■ Introduction 1 Le diagnostic de ces diverticules est radiologique, ils sont en
effet souvent méconnus par l’endoscopie (Fig. 1). Leur traitement
■ Anatomie du sphincter supérieur de l’œsophage 1 associe à la diverticulectomie une myotomie crico-pharyngo-
■ Situation des diverticules hypopharyngiens 1 œsophagienne. La diverticulopexie et le traitement endoscopique
■ Évolution des diverticules hypopharyngiens 2 sont moins fréquemment pratiqués.
■
La connaissance précise de l’anatomie de la musculature de la
Pathogénie des diverticules hypopharyngiens 2
jonction pharyngo-œsophagienne est indispensable pour recher-
■ Myotomie du cricopharyngien 3 cher le collet des diverticules pharyngo-œsophagiens et pour
■ Conséquences thérapeutiques 3 réaliser le geste essentiel qui est la myotomie du cricopharyn-
■ Indications opératoires 3 gien [1] .
■ Traitement chirurgical par voie cervicale 3
Diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien pour Anatomie du sphincter
diverticule de Zenker 3
Diverticulopexie 5 supérieur de l’œsophage
■ Traitement endoscopique des diverticules Le muscle prépondérant du sphincter supérieur de l’œsophage
pharyngo-œsophagiens 6 (SSO) est le cricopharyngien qui encercle la bouche œso-
■ Traitement des complications 6 phagienne. Ce muscle se compose d’une portion horizontale,
■ Résultats 7 hémicirculaire (muscle cricopharyngien proprement dit) et d’une
portion oblique qui se confond avec le constricteur inférieur du
pharynx vers le haut ; vers le bas, le cricopharyngien est intime-
ment uni à la couche musculeuse circulaire de l’œsophage (Fig. 2).
Introduction La zone de haute pression du SSO s’étend sur 2 à 4 cm de
hauteur.
Les diverticules pharyngo-œsophagiens sont rares mais repré-
sentent plus de 60 % des diverticules de l’œsophage, le plus
fréquent d’entre eux est le diverticule dit « de Zenker », développé Situation des diverticules
postérieurement à l’œsophage au niveau d’un point de faiblesse hypopharyngiens
de la musculeuse. Ces diverticules sont parfois asymptomatiques
mais de nombreux patients développent des symptômes ; quelle Ces diverticules naissent aux points de faiblesse de la muscula-
que soit l’évolution du diverticule, il peut s’agir de signes bénins ture pharyngo-œsophagienne où se produit une hernie muqueuse
dominés par la dysphagie mais également des complications de (Fig. 2).
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 12 > n◦ 3 > août 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(17)77042-2
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40-185 Chirurgie des diverticules pharyngo-œsophagiens
Figure 1. Diverticule pharyngo-œsophagien,

dit « de Zenker » (A) et son diagnostic radiolo-
gique (B).
A B
Figure 2.
A. Anatomie de la jonction pharyngo-
œsophagienne (vue postérieure). 1. Constricteur
inférieur du pharynx ; 2. muscle cricopharyngien ;
3. point faible de Killian : c’est là que la muqueuse
fait hernie constituant le diverticule de Zenker ;
4. fibres œsophagiennes longitudinales ; 5. fibres
œsophagiennes circulaires.
B. Vue postérieure du diverticule dont l’origine
se situe dans le triangle de Killian et le collet à la
hauteur du triangle de Laimer au bord inférieur
du cricopharyngien.
C. Vue latérale gauche du diverticule qui adhère
à la face postérieure de l’œsophage.
Le triangle de Killian est situé sur la ligne médiane postérieure du collet, enfin le diverticule occupe une localisation postéro-
au bord supérieur du cricopharyngien entre les fibres horizontales inférieure par rapport à la jonction pharyngo-œsophagienne,
de ce dernier et les fibres obliques du constricteur inférieur du refoulant et comprimant, l’œsophage d’arrière en avant (Fig. 3)
pharynx. C’est le siège du diverticule de Zenker qui est le plus ajoutant à l’hypertonie du cricopharyngien une deuxième cause
fréquent (75 %) des diverticules hypopharyngiens. de dysphagie.
Le triangle de Laimer est situé au bord inférieur du cricopha-
ryngien entre les fibres horizontales du cricopharyngien et la
musculature circulaire de l’œsophage.
D’autres points de faiblesse sont situés entre le constricteur infé-
rieur du pharynx et le constricteur moyen du pharynx ou au
Pathogénie des diverticules
niveau du point de pénétration de l’artère thyroïdienne inférieure. hypopharyngiens
Il s’agit de diverticules de pulsion en rapport avec une
Évolution des diverticules hyperpression intraluminale. Pour certains [2, 3] , l’hypertonie du
cricopharyngien joue le rôle essentiel en créant cette hyperpres-
hypopharyngiens sion.
Pour d’autres [4] , l’hyperpression est créée par une perturba-
Ces diverticules se développent en plusieurs stades : au tout tion de la compliance du cricopharyngien qui est devenu inapte
début, il s’agit d’une simple protrusion muqueuse, puis se créé à se distendre normalement sous la pression du bolus alimentaire
un sac à développement horizontal situé dans le prolongement (myopathie restrictive du cricopharyngien).
2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Chirurgie des diverticules pharyngo-œsophagiens 40-185
Figure 3. Stades évolutifs des

diverticules pharyngo-œsopha-
giens.
A. Protusion muqueuse.
B. Développement horizontal.
C. Développement parallèle à
l’œsophage qui est peu à peu
refoulé en avant.
Myotomie du cricopharyngien
Elle traite la cause de la genèse des diverticules hypopharyn-
giens en engendrant l’ouverture du SSO, réduisant la pression
intra-bolus, en restaurant la compliance du SSO sans en altérer le
tonus de repos, ce geste n’expose donc pas au risque d’inhalation
au cours du reflux gastro-œsophagien qui est fréquemment asso-
cié [5] .
Conséquences thérapeutiques
Ces notions anatomiques et physiopathologiques imposent de
toujours réaliser une myotomie du cricopharyngien, ce qui sup- Figure 4. L’installation de l’opéré comporte un billot placé sous les
prime le risque de récidive au prix d’une morbidité quasiment épaules, la tête est tournée vers la droite. L’incision longe le bord antérieur
nulle. du sterno-cléido-mastoïdien gauche. Le bras droit peut être placé le long
La myotomie isolée avec diverticule laissé en place améliore la du corps.
dysphagie, quel que soit le geste appliqué au diverticule [5] .
Pour nous, elle n’est envisageable que pour les petits diverticules
inférieurs à 2 cm susceptibles de disparaître après une myotomie Anesthésie
isolée [6] .
Il s’agit d’une anesthésie générale avec intubation. Il est impé-
La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien est
ratif avant l’induction anesthésique de mettre en place une sonde
le traitement le plus logique. Elle traite le problème de
naso-œsophagienne pour tenter de vidanger le liquide de stase
l’accumulation de nourriture dans le diverticule avec ses régurgita-
intradiverticulaire, puis la sonde peut être repoussée prudemment
tions et le risque d’inhalation ainsi que les rares cancérisations [7] .
dans l’estomac. Si elle bute dans le diverticule, sa mise en place
La diverticulopexie n’est pas exempte de complications et laisse
est réalisée ultérieurement sous contrôle du chirurgien.
le diverticule en place avec son risque de cancérisation. Ses résul-
L’antibioprophylaxie est instituée dès l’induction anesthésique.
tats fonctionnels sont identiques à la diverticulectomie [3] .
Position du patient
Indications opératoires Le patient est placé en décubitus dorsal, les deux bras le long
du corps, un billot placé sous les épaules. Chez le sujet âgé arthro-
Il ne faut traiter que les diverticules symptomatiques : sique, la tête, qui est tournée vers la droite, doit reposer sur un
• la diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien doit appui, en effet, l’hyperextension cervicale est source de douleurs
être privilégiée ; postopératoires (Fig. 4).
• la diverticulopexie peut être proposée chez les patients très âgés
avec d’importantes comorbidités qui ne supporteraient pas une
fistule ;
Voie d’abord
• quant aux petits diverticules de moins de 2 cm de diamètre, on La voie d’abord est une cervicotomie pré-sterno-cléido-
ne peut leur proposer qu’une myotomie isolée. mastoïdienne gauche basse. Étendue sur une dizaine de
centimètres depuis l’articulation sternoclaviculaire.
Après section du peaucier du cou (aucun décollement n’est
Traitement chirurgical par voie nécessaire). L’ouverture de l’aponévrose cervicale superficielle
permet d’identifier le muscle omohyoïdien croisant le champ
cervicale opératoire. Il est sectionné au niveau de sa partie intermédiaire
ouvrant la gaine viscérale du cou.
Diverticulectomie avec myotomie Un écarteur orthostatique type Beckmann est mis en place. Le
du cricopharyngien pour diverticule paquet jugulocarotidien est mis en tension en arrière par un écar-
de Zenker teur de Farabeuf, ce qui permet d’identifier et de sectionner l’artère
thyroïdienne inférieure et/ou une veine thyroïdienne moyenne.
C’est l’intervention de base [8] . La recherche du nerf récurrent est inutile et dangereuse (Fig. 5).

Figure 5. L’omohyoïdien a été sectionné, un écarteur orthostatique est Figure 6. La face postérieure de l’œsophage a été décollée et le diver-
mis en place. ticule repérée droit devant soi ; il est attiré par une pince de Duval, ce qui
met en tension ses adhérences œsophagiennes qui sont progressivement
sectionnées.
Recherche du diverticule
L’index de l’opérateur enfoncé en dehors du bord gauche de
l’œsophage vers le rachis cervical s’appuie sur celui-ci, s’insinue
en arrière de l’œsophage et le décolle sur une hauteur de 4 à 5 cm.
Le diverticule doit être recherché droit devant soi (la tendance
naturelle est de le rechercher trop bas).
Il est toujours postérieur plus ou moins intimement accolé à
l’œsophage. Dans certains cas (diverticules de petites tailles), il
peut s’avérer invisible, intimement accolé à l’œsophage dans un
tissu péridiverticulaire dense qui devrait être disséqué avec pru-
dence en se souvenant que le diverticule est situé à la jonction
pharyngo-œsophagienne et que celle-ci doit être parfaitement
exposée.
La mise en place guidée par l’opérateur d’un tube de Faucher
dans l’œsophage, repérant l’axe œsophagien dont il matérialise
la lumière, peut être d’une aide précieuse, bien supérieure à celle
qu’apporte la sonde naso-œsophagienne.
Une fois repéré, le diverticule est attiré par une pince de Duval ;
ceci entraîne une rotation de la face postérieure de la jonction
pharyngo-œsophagienne vers l’opérateur facilitant les temps ulté-
rieurs.
Cette manœuvre met en tension les fibres péridiverticulaires qui
sont sectionnées minutieusement aux ciseaux de Metzenbaum Figure 7. Les adhérences ont été sectionnées et la muqueuse est mise
(Fig. 6). Le trajet de cette section est circulaire jusqu’à mettre à nu à nu au niveau du collet, deux fils de représentation la repèrent.
la muqueuse œsophagienne au niveau du collet du diverticule. La
muqueuse œsophagienne est distinguée de la paroi du diverticule
par sa couleur blanc nacrée et par la présence de petites veinules choisit un chargeur vasculaire. Dans le cas contraire, le chargeur
qui courent à sa surface. Elle contraste avec la musculeuse œsopha- de 3,5 mm est utilisé. La muqueuse est sectionnée au bistouri.
gienne qui la cerne circonscrivant le point de faiblesse musculaire Un surjet hémostatique de fils à résorption lente est inutile.
(Fig. 7). Cette technique est exempte de tout temps septique, peut être
Une fois, le collet parfaitement identifié, une sonde nasogas- considérée comme la technique de référence évitant l’inoculation
trique peut être mise en place et éventuellement guidée par des espaces celluleux par le contenu hyperseptique du diverticule.
l’opérateur. La mise en place de cette sonde n’est pas indispensable Elle est à l’origine d’une réduction notable du taux de fistulisa-
et tend à être abandonnée. tion [8] .
Suture manuelle de la muqueuse (Fig. 9)
Diverticulectomie
Le champ opératoire est protégé par des champs bétadinés, le
Une traction vers soi du diverticule matérialise son implanta- diverticule peut être clampé au niveau de son collet par un clamp
tion muqueuse qui apparaît au grand jour, au centre du triangle vasculaire. Il est mis en tension et la muqueuse est ouverte sur
de Killian. La présence du tube de Faucher est très utile pour éviter 1 cm. Le contenu de l’œsophage est aspiré, puis débute la suture
une traction excessive. par un surjet de fils à résorption lente de calibre 5/0. La muqueuse
La diverticulectomie peut être réalisée par agrafage mécanique est progressivement sectionnée et le plan muqueux suturé pas à
ou par suture manuelle de la muqueuse. pas.
Quelle que soit la technique utilisée, une suture de la muscu-
Agrafage mécanique (Fig. 8) leuse, si elle est possible, peut être réalisée.
Pour les auteurs, cet agrafage est la règle, il est réalisé par
l’application d’une agrafeuse automatique latérale de 30 mm ou
d’une agrafeuse linéaire coupante. Le type d’agrafes est choisi
Myotomie du cricopharyngien
en fonction de l’épaisseur muqueuse. Si celle-ci est très fine, on Elle se situe avant ou après la diverticulectomie.
Principe (Fig. 10) Drainage

La section musculaire doit être effectuée sur la ligne médiane Il est facultatif ; si l’on draine, on utilise en général une lame
postérieure supprimant le risque récurrentiel des myotomies laté- multitubulée si le plan musculeux n’a pas été suturé, un drain aspi-
rales. ratif de Jost-Redon dans le cas contraire. La sonde nasogastrique
Elle doit intéresser la totalité de l’épaisseur des fibres muscu- est enlevée en fin d’intervention.
laires mettant la muqueuse à nu comme dans une intervention
de Heller. Suites opératoires
Elle doit s’étendre sur 2 à 3 cm et intéresser de part et d’autres
des fibres transverses du crycopharyngien, 1 à 2 cm des fibres du Surveillance locale : recherche d’emphysème sous-cutané,
constricteur inférieur du pharynx vers le haut et 1 cm des fibres recherche de petites bulles salivaires dans le drainage, le moindre
circulaires de la musculeuse œsophagienne vers le bas [1] . doute sur une fistule conduisant à l’ingestion de bleu de méthy-
lène pour confirmation.
Réalisation (Fig. 11)
Drainage jusqu’à j3.
Il suffit d’insinuer la lame de ciseaux de Metzenbaum à par- Alimentation pâteuse à j1, puis normale.
tir du collet du diverticule et de sectionner les fibres musculaires
pharyngo-œsophagiennes pour obtenir une excellente myotomie.
Ce geste est en général peu hémorragique. En cas de saignement, Diverticulopexie
on utilise la coagulation bipolaire sans danger pour la muqueuse.
La section des fibres du cricopharyngien et la myotomie œso- Cette technique pourrait sembler séduisante aux équipes peu
phagienne sont plus aisées lorsqu’elles sont réalisées avant la entraînées à cette chirurgie mais, en fait, elle ne supprime aucun
diverticulectomie (Fig. 12). des temps délicats de l’intervention. Certes, elle ne nécessite
pas d’ouverture muqueuse supprimant le risque de fistule et de
Figure 10. Principe de réalisation de la myotomie du cricopharyngien

qui associe outre la section des fibres du cricopharyngien, celles des fibres
Figure 8. Agrafage mécanique. La pince à agrafage latéral est position- du constricteur inférieur du pharynx sur 2 cm et de la musculeuse œso-
née au niveau du collet, le diverticule étant mis en légère traction. phagienne sur 1 cm.
Figure 9. Résection suture manuelle du collet.

A. Amorce de la section aux ciseaux de Metzenbaum.
B. Début de suture par un surjet de fils à résorption lente.
C. Aspect de la région opératoire après diverticulectomie et suture muqueuse.

Figure 11. Les fibres du cricopharyngien et la myotomie œsopha-

gienne ont été réalisées, on sectionne les fibres du constricteur inférieur
du pharynx aux ciseaux de Metzenbaum.
Figure 13. Diverticulopexie : elle doit être réalisée le plus haut possible,
en général, au muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Figure 14. Traitement endoscopique des diverticules pharyngo-

Figure 12. Myomotomie du cricopharyngien avant diverticulectomie, œsophagiens : positionnement de l’agrafeuse linéaire coupante.
la traction sur le diverticule permet de repérer le plan entre la muqueuse
et les éléments musculaires. Sa réalisation nécessite un matériel spécifique permettant
d’exposer le septum musculaire séparant la lumière œsopha-
sténose, mais l’identification, la libération du diverticule ainsi que gienne de celle du diverticule ; puis le septum est sectionné grâce à
la myotomie du cricopharyngien sont indispensables. une agrafeuse endoscopique. Cette élégante technique comporte
La pexie doit être réalisée le plus haut possible car le diverticule deux inconvénients ; elle est irréalisable en cas d’arthrose cervi-
doit être déclive. cale majeure ou de difficultés d’ouverture buccale et elle expose à
Le fond du diverticule est en général fixé au sterno- un taux de récidive de 9,5 à 32 % [9, 10] .
cléido-mastoïdien, plus exceptionnellement à la mastoïde si le Par ailleurs, l’amélioration des signes fonctionnels est moindre
diverticule est important (Fig. 13). après traitement endoscopique qu’après traitement chirurgical [1] .
Le drainage aspiratif est conseillé. Toutefois, malgré ces inconvénients, le traitement est très
La reprise de l’alimentation a lieu dès le lendemain de séduisant car il simplifie considérablement le geste et les suites
l’intervention. opératoires et peut être réalisé en chirurgie ambulatoire.
Traitement endoscopique Traitement des complications

des diverticules pharyngo- Les fistules surviennent dans 1,8 % des cas [1] , elles peuvent
œsophagiens (Fig. 14) se tarir spontanément ou après installation d’un pansement
compressif. Leur persistance impose une réintervention pour satu-
Ce traitement est fondé sur la mise en communication large rer la brèche muqueuse en la « patchant » si possible par un
du diverticule et de l’œsophage en sectionnant le mur mucomus- lambeau musculaire.
culeux séparant le diverticule et la lumière œsophagienne. Les paralysies récurentielles surviennent dans 3 % des cas,
Cette technique laisse la poche diverticulaire en place et réalise elles peuvent être transitoires ; si elles persistent, leur traite-
une myotomie du cricopharyngien. ment fait appel à des traitements oto-rhino-laryngologiques (ORL)
Elle est inadaptée à la cure des petits diverticules. spécialisés.
Les sténoses sont rares, elles sont dues à un excès de résection

Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de liens d’intérêts
muqueuse et sont traitées par dilatation.
en relation avec cet article.
Résultats Références
La chirurgie fait disparaître la symptomatologie dans 90 à 95 % [1] Cassivi SD, Deschamps C, Nichols 3rd FC, Allen MS, Pairolero PC.
des cas [1, 8] . Diverticula of esophagus. Surg Clin North Am 2005;85:495–503.
La technique transorale donne les mêmes résultats lorsqu’elle [2] Peters JH, Mason M. The physiopathological basis for Zenker’s diver-
est réalisable mais les taux de récidive sont nettement supérieurs. ticulum. Chirurg 1999;70:741–6.
En cas de récidive symptomatique, la réintervention s’impose, [3] Leporrier J, Salamé E, Gignoux M, Segol P. Diverticule de Zenker :
les résultats sont globalement bons mais la morbidité en termes diverticulopexie contre diverticulotomie. Ann Chir 2001;126:42–5.
de fistule et de paralysie récurentielle est plus élevée. [4] Cook IJ, Gabb M, Panagopoulos V, Jamieson GG, Dodds WJ, Dent J.
Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper esophageal
sphincter opening. Gastroenterology 1992;103:1229–35.
[5] Shaw DW, Cook IJ, Jamieson GG, Gabb M, Simula ME, Dent J.
“ Points essentiels Influence of surgery on deglutive upper oesophageal sphincter mecha-

nics in Zenker diverticulum. Gut 1996;38:806–11.
[6] Ekberg O, Lindgren S. Effect of cricopharyngeal myotomy on pha-
ryngoesophageal function: pre- and postoperative cineradiographic
• Les diverticules de Zenker sont rares.
findings. Gastrointest Radiol 1987;12:1–6.
• Toute dysphagie haute doit évoquer leur présence. [7] Roco G, Deschamps C, Martel E, Duranceau A, Trastek VF, Allen
• Le diagnostic est radiologique. MS, et al. Results of reoperation of the upper esophageal sphincter. J
• Il ne faut opérer que les diverticules symptomatiques. Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:28–31.
• L’intervention comporte toujours une myotomie du cri- [8] Yvan Y, Zhao YF, Hu Y, Chen LQ. Surgical treatment of Zenker’s
copharyngien. diverticulum. Dig Surg 2013;30:207–18.
• La diverticulectomie peut ne pas être réalisée si le diver- [9] Collard JM, Kestens PJ. Technique d’œsophago-diverticulostomie par
section agrafage endoscopique. In: Gossot D, editor. Techniques de
ticule est de petite taille (≤ 2 cm). chirurgie endoscopique du thorax. Paris: Springer-Verlag; 1994.
• La diverticulopexie et le traitement endoscopique sont [10] Nuno-Guzman CM, Garcia-Carrasco D, Haro M, Arroniz-Jauregui J,
des alternatives moins réalisées. Corona JL, Salcido M. Zenker’s diverticulum: diagnostic approach and
surgical management. Case Rep Gastroenterol 2014;8:346–52.
P. Breil (ph.breil@gmail.com).
P. Goyer.
A. Saget.
Clinique Turin, 9, rue de Turin, 75008 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Breil P, Goyer P, Saget A. Chirurgie des diverticules pharyngo-œsophagiens. EMC - Techniques
chirurgicales - Appareil digestif 2017;12(3):1-7 [Article 40-185].
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Mots-clés : Œsophage ; Diverticule pharyngo-œsophagien (dit « de Zenker ») ; Myotomie du cricopharyngien

Plan régurgitations gravissimes. La cancérisation du diverticule est

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Figure 1. Diverticule pharyngo-œsophagien,

2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 3. Stades évolutifs des

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

4 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Principe (Fig. 10) Drainage

Figure 10. Principe de réalisation de la myotomie du cricopharyngien

Figure 9. Résection suture manuelle du collet.

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 5

Figure 11. Les ﬁbres du cricopharyngien et la myotomie œsopha-

Figure 14. Traitement endoscopique des diverticules pharyngo-

Traitement endoscopique Traitement des complications

6 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Les sténoses sont rares, elles sont dues à un excès de résection

“ Points essentiels Influence of surgery on deglutive upper oesophageal sphincter mecha-

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