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Urgences chirurgicales néonatales


C. Lejus, M. Biard, M.-D. Leclair

Les urgences chirurgicales néonatales sont peu fréquentes mais leur prise en charge anesthésique doit
prendre en compte de multiples particularités physiologiques du nouveau-né et la physiopathologie de la
malformation congénitale sous-jacente. Le comportement pharmacocinétique de la plupart des agents
anesthésiques est modifié. L’immaturité hépatique est responsable, pour un grand nombre d’entre eux,
d’une augmentation de la demi-vie d’élimination. Les capacités d’adaptation du myocarde sont limitées
et les désaturations surviennent très rapidement au cours de toute apnée. À l’inverse, les conséquences de
l’hyperoxie ne doivent pas être négligées. Certaines pathologies justifient une expansion volémique
importante. La place de l’albumine reste controversée en dépit de l’utilisation croissante des cristalloïdes.
La problématique de la hernie de coupole diaphragmatique réside dans l’agénésie pulmonaire sous-
jacente et le contrôle de l’hypertension artérielle pulmonaire est déterminant. La cure de l’atrésie de
l’œsophage type 3 expose surtout aux difficultés ventilatoires jusqu’à la fermeture de la fistule. Le
laparoschisis conduit à des tableaux de gravité très variable selon l’atteinte digestive associée. Les cures
de hernie de coupole, d’omphalocèle et de laparoschisis peuvent être responsables d’un syndrome du
compartiment abdominal à l’origine d’une défaillance multiviscérale. Une analgésie insuffisante modifie
le contrôle spinal et supraspinal de la douleur. L’administration de la morphine tient compte des
modifications de son métabolisme. L’anesthésie locorégionale exercerait des effets favorables après
chirurgie majeure, en particulier sur la durée de ventilation contrôlée. Une immaturité des fonctions
immunitaires augmente le risque infectieux.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Nouveau-né ; Urgence chirurgicale ; Anesthésie ; Chirurgie ; Analgésie

Plan ¶ Apports hydroélectrolytiques 12


¶ Remplissage 12
¶ Introduction 1 Albumine 12
¶ Particularités physiologiques du nouveau-né 2 Cristalloïdes 12
Système cardiovasculaire 2 Gélatines 13
Ventilation 3 Amidons 13
Fonction rénale 3 ¶ Transfusion 13
Thermorégulation 3 ¶ Prévention de l’allergie au latex 13
Hémostase 4
¶ Risque infectieux 13
¶ Principales pathologies chirurgicales 4
¶ Conclusion 14
Laparoschisis 4
Omphalocèle 5
Atrésie de l’œsophage 5
Hernie congénitale de coupole diaphragmatique 7
Malformations pulmonaires 7 ■ Introduction
Occlusions néonatales 8
Malformations anorectales 8 La physiologie du nouveau-né se caractérise par une imma-
Entérocolite ulcéronécrosante 9 turité portant sur l’ensemble des grandes fonctions vitales de
Exstrophie vésicale 9 l’organisme. Il en résulte des capacités d’adaptation limitées et
Torsion testiculaire 9 des modifications du comportement pharmacocinétique et
¶ Agents et techniques anesthésiques 10 pharmacodynamique de l’ensemble des agents anesthésiques [1].
Hypnotiques 10 La prise en charge anesthésique des urgences chirurgicales
Morphiniques 10 néonatales impose de surcroît la connaissance des implications
Curares 10 physiopathologiques de la malformation chirurgicale associée.
Analgésie postopératoire 10 Ces urgences chirurgicales sont habituellement traitées dans des
Anesthésie locorégionale 11 centres spécialisés. Elles sont peu fréquentes et la rareté des

Anesthésie-Réanimation 1
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données de la littérature ne permet pas l’élaboration de recom-


mandations de bonnes pratiques sur lesquelles appuyer le choix
des modalités anesthésiques. L’analyse d’une série de plus de
22 000 anesthésies montre que les nouveau-nés constituent la
“ Points forts
population à risque le plus élevé d’événements peropératoires. Évaluation préanesthésique
Les complications respiratoires (obstruction des voies aériennes, • Antécédents familiaux : hémostase, myopathie,
laryngospasme, bronchospasme, apnée) sont les plus fréquen- hyperthermie maligne, curarisation prolongée
tes [2]. Le regroupement des cas a pour avantage d’augmenter • Grossesse : diabète, prééclampsie, échographies
l’expérience des équipes.
anténatales, notion de souffrance fœtale
Nous résumons les particularités physiologiques justifiant
• Accouchement : terme, voie basse ou césarienne,
l’adaptation des techniques anesthésiques usuelles et présentons
les principaux éléments de prise en charge spécifiques des suspicion d’infection maternofœtale, adaptation à la vie
urgences chirurgicales les plus fréquentes. extra-utérine, oxygénothérapie, ventilation non invasive,
intubation
• Antécédents transfusionnels : groupe maternel (ou à
■ Particularités physiologiques défaut le lieu d’accouchement, son identité et sa date de
naissance)
du nouveau-né (Tableau 1) • Dernier repas
• Traitement en cours, en particulier antibiothérapie
Système cardiovasculaire
La circulation pulmonaire fœtale représente 20 % du débit
cardiaque. Le ventricule gauche (VG) est peu épais et sa
pulmonaires (effet mécanique de la ventilation/oxygénation)
contractilité faible. À la naissance, la diminution des résistances
permet à l’ensemble du débit cardiaque de traverser les pou-
mons. Les résistances artérielles périphériques augmentent
brutalement (clampage ombilical, activité sympathique et
Tableau 1. vasoconstriction due à l’hypothermie). Le travail du VG est
Principales particularités physiologiques du nouveau-né. multiplié par trois. Le canal artériel (shunt gauche-droite) se
Cardiaque Faible contractilité du ventricule gauche, ferme habituellement en 48 heures. Acidose, hypoxie, surdis-
myocarde peu compliant tension pulmonaire, analgésie insuffisante peuvent provoquer sa
Débit cardiaque fréquence cardiaque-dépendant reperméabilisation. Le débit cardiaque est essentiellement
Mauvaise tolérance à l’hypovolémie fréquence-dépendant alors qu’une consommation d’oxygène
Tonus vagal élevé, système parasympathique (O2) élevée et une forte affinité de l’hémoglobine fœtale pour
immature l’O2 imposent un débit systémique élevé. L’interdépendance des
ventricules est importante. Les fibres de collagène du myocarde
Transport Forte affinité de l’hémoglobine fœtale néonatal sont essentiellement des fibres de type I, plus rigides
de l’oxygène pour l’oxygène que les fibres de type III plus élastiques du cœur mature. Le
Consommation en oxygène élevée myocarde néonatal est par conséquent peu compliant, ce qui
Toxicité des concentrations élevées en oxygène limite ses capacités à augmenter le volume d’éjection systolique
(VES) en réponse à une expansion volémique. Ce phénomène
Ventilation Particularités anatomiques des voies aériennes est majoré par les troubles de la relaxation ventriculaire
supérieures observée en protodiastole, consécutifs au recaptage lent du
Ventilation alvéolaire élevée, faibles réserves calcium du fait de l’immaturité du réticulum sarcoplasmique. En
en oxygène dépit d’une forte densité des récepteurs b-adrénergiques, la
Fréquence respiratoire et résistances des voies réponse à leur stimulation est altérée par le couplage intracellu-
aériennes élevées laire immature avec le système de l’adénylcyclase. En revanche,
Tendance au collapsus alvéolaire le système parasympathique (notamment la réponse vagale à
Réponse à l’hypoxie biphasique l’hypoxie) est mature. La réserve inotropique est limitée face à
une majoration brutale de la post-charge. Une tachycardie doit
Fonction rénale Altération du débit de filtration glomérulaire systématiquement évoquer une hypovolémie. Toute baisse de
et du pouvoir de concentration des urines précharge est mal tolérée et se traduit rapidement par une baisse
Fraction excrétée du potassium diminuée du VES et de la pression artérielle (PA). L’altération du débit
cardiaque induit immédiatement une hypoperfusion périphéri-
Fonction hépatique Immaturité hépatique des enzymes de phase 1 que et mésentérique.
(conjugaison) et phase 2 (oxydation)
Un shunt droite-gauche survient fréquemment si une hyper-
Thermorégulation Frisson absent, pannicule adipeux peu épais tension artérielle pulmonaire persiste. Lorsque c’est le canal
artériel qui en est responsable, il en résulte un gradient entre la
Présence de graisse brune : thermogenèse
non induite par le frisson
SpO 2 préductale (membre supérieur droit) et sous-ductale
(membres inférieurs). Si le foramen ovale est en cause, la baisse
Hémostase Diminution des facteurs de coagulation de SpO2 est globale. Une communication interauriculaire peut
vitamino-K1-dépendants être responsable d’un shunt droite-gauche chez le nouveau-né,
Défaut de synthèse du facteur IX (immaturité car l’ouverture de la valve mitrale précède celle de la valve
hépatique) tricuspide, ce qui se traduit par une diminution de la pression
Valeurs optimales des facteurs II, VII et X en auriculaire gauche plus précoce [3]. L’examen initial détecte
10 jours environ 45 % des cardiopathies congénitales. Un souffle est
Normalisation du V et du fibrinogène en 3 jours entendu chez 0,6 % des nouveau-nés et 50 % d’entre eux
correspondent à une cardiopathie, qui peut ne pas être détectée
Facteurs VIII et de von Willebrand identiques
à l’adulte durant les premiers jours de vie. Dans les états septiques, la
défaillance cardiaque est plus fréquente que chez l’enfant plus
Hyporéactivité des plaquettes
âgé. Le tonus vagal élevé justifie l’injection d’atropine avant
Baisse des protéines anticoagulantes (AT3, C, S,
l’utilisation de médicaments ayant des effets parasympathomi-
cofacteur 2 de l’héparine)
métiques, comme la succinylcholine.

2 Anesthésie-Réanimation

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Ventilation est faible, qu’il existe des antécédents d’apnées et une ané-
mie [9]. Il persiste jusqu’à 60 semaines d’âge post-conceptionnel
Particularités anatomiques et est plus important avant 45 semaines. Sur un effectif de
101 anciens prématurés, l’incidence des apnées postopératoires
La technique d’intubation est différente de celle utilisée chez sévères nécessitant stimulation et oxygénothérapie est de 25 %
l’adulte en raison des caractéristiques anatomiques du nouveau- avant 44 semaines. Après 44 semaines, 5 % des enfants présen-
né. Du fait de la taille de la tête, l’intubation est facilitée par la tent des bradycardies spontanément résolutives. Lorsqu’une
surélévation des épaules à l’aide d’un coussin. La tête est placée rachianesthésie peut se substituer à l’anesthésie générale, elle
en légère extension. L’étroitesse de la filière nasopharyngée et diminue ce risque [10] sans toutefois l’abolir [11]. Le risque peut
oropharyngée est accentuée par une grosse langue. L’épiglotte être réduit par la caféine (dose de charge de 20 mg kg–1 suivi
possède une forme recouvrante en oméga. La glotte est plus par 5 mg kg–1 j–1 de citrate de caféine) [12].
antérieure et plus haute (en regard de C3 au lieu de C5 chez
l’adulte). Ces raisons expliquent l’utilisation plus fréquente des Risque lié à l’hyperoxie
laryngoscopes à lame droite chez les nouveau-nés, a fortiori
lorsqu’ils sont prématurés. Du fait de la forme conique du L’International Liaison Committee on Resuscitation (ILLCOR)
larynx, la portion la plus étroite est située sous les cordes vocales recommande que l’air ambiant (FiO2 à 21 %) soit utilisé pour la
au niveau de l’anneau cricoïde. À ce niveau, l’épithélium est très réanimation en salle de naissance, plutôt que l’O2 pur [13]. Une
sensible à tout traumatisme. Classiquement, un œdème de la enquête postale auprès de 247 membres de l’Association des
muqueuse laryngée d’une épaisseur de 1 mm, diminue la surface anesthésistes pédiatriques de Grande-Bretagne et d’Irlande
de section de 75 % et multiplie le travail respiratoire en ventila- indique que 52 % d’entre eux ont pour objectif d’administrer aux
tion spontanée par un facteur 16. Pour diminuer le risque de nouveau-nés des FiO2 en dessous de 40 % [14]. Éviter l’hyperoxie
stridor postextubation, l’administration de dexaméthasone au est aussi important qu’éviter l’hypoxémie. Pendant la vie intra-
minimum 1 heure avant l’extubation a été proposée. Une méta- utérine, la SaO2 n’excède pas 75 %. L’exposition du nouveau-né
analyse récente ne conclut pas à l’efficacité de cette pratique [4]. à une FIO2 de 100 % est rarement justifiée. L’excès d’O2 peut être
L’utilisation de sonde à ballonnet est possible, à condition de associé à une morbidité sévère. La formation de radicaux libres et
surveiller et de limiter la pression dans le ballonnet [5] . La la peroxydation des lipides membranaires causent des dommages
trachée courte (4 à 5 cm) expose au risque d’extubation ou tissulaires. Les enfants prématurés y sont particulièrement
d’intubation sélective. L’utilisation d’un stéthoscope positionné sensibles car leurs défenses antioxydantes sont réduites. Chez les
dans le creux axillaire gauche facilite une surveillance continue prématurés, il faut maintenir la SaO 2 entre 85 % et 95 %.
du positionnement correct de la sonde d’intubation. La voie L’apport supplémentaire d’O2 contribue au développement des
nasale facilite sa fixation et réduit les risques de mobilisation bronchodysplasies pulmonaires, caractérisées par une dysrégula-
accidentelle. La respiration nasale étant exclusive, l’introduction tion de l’inflammation et une altération de l’expression des
orale de la sonde gastrique, lorsqu’on prévoit de la laisser après protéases et des facteurs de croissance. Il en résulte une fibrose et
l’extubation, évite l’obstruction nasale. une insuffisance respiratoire. L’hyperoxygénation induit aussi des
réponses physiologiques aberrantes, dommageables chez le
Mécanique et commande ventilatoire prématuré. La vasoconstriction de la rétine conduit à l’oblitéra-
tion vasculaire, la néovascularisation et la rétraction rétinienne
La ventilation alvéolaire élevée (100-150 ml kg–1) justifiée par qui caractérisent la rétinopathie du prématuré. Les altérations du
une consommation d’oxygène importante, contraste avec une développement cérébral, des fonctions rénale et cardiaque
capacité résiduelle fonctionnelle basse. Celle-ci est donc contribuent à majorer la mortalité [15].
rapidement saturée au cours des manœuvres de préoxygénation.
Un objectif de FEO2 au-delà de 90 % est atteint dans 90 % des
cas en moins de 60 secondes [6]. Cependant, cette réserve est Fonction rénale
modeste et toute apnée entraîne une désaturation rapide,
Le débit de filtration glomérulaire est multiplié par 2 au cours
comme l’indique l’analyse de l’évolution de la PaO2 sur un
de la première semaine de vie. À 1 mois, la capacité de filtration
simulateur intégrant un modèle physiologique respiratoire et
atteint 60 % des valeurs adultes rapportées à la surface corpo-
cardiovasculaire au cours d’une apnée, glotte ouverte sans
relle. L’immaturité de la fonction tubulaire explique l’altération
préoxygénation ou avec une préoxygénation de 3 minutes. La
du pouvoir de concentration des urines. Le pouvoir de dilution
préoxygénation retarde l’hypoxémie mais le bénéfice est
est conservé mais du fait de l’immaturité de la fonction de
d’autant plus faible que le sujet est jeune. L’obstruction majore
filtration, le nouveau-né élimine difficilement de grandes
la rapidité d’installation de l’hypoxémie par phénomène de
quantités d’eau libre. Durant les premières semaines de vie, la
dépressurisation thoracique [7]. Ces données sont confirmées par
tolérance du nouveau-né à la surcharge volémique est mauvaise
les études cliniques. Malgré une préoxygénation de 2 minutes,
et le débit urinaire n’est pas un bon index de remplissage car
en apnée, le délai de désaturation (SpO2 à 90 %) est d’autant
les capacités de concentration et de dilution des urines du rein
plus court que l’enfant est plus jeune, de l’ordre de 90 secondes
néonatal sont limitées. L’interprétation de la kaliémie et de la
chez le nouveau-né [8].
créatininémie doit tenir compte des particularités physiologi-
La fréquence respiratoire (30 à 40 c min–1) et les résistances
ques de cette tranche d’âge. La clairance et la fraction excrétée
des voies aériennes sont élevées. Le travail ventilatoire repré-
du potassium, plus faibles que chez l’adulte, expliquent une
sente 10 % du métabolisme total. Le contrôle peropératoire de
hyperkaliémie relative physiologique. À la naissance, la créati-
la ventilation est donc systématique, ce d’autant que les fibres
ninémie élevée représente en fait le taux maternel. Dans les
musculaires de type I, résistantes à la fatigue ne représentent
conditions normales, elle devient inférieure à 50 µmol l–1 à la
que 25 % du diaphragme contre 40 % chez le nourrisson. La
fin de la première semaine de vie.
tendance au collapsus pulmonaire induit par un volume de
fermeture proche du volume courant, conduit à appliquer
systématiquement une pression positive téléexpiratoire. Thermorégulation
La réponse à l’hypoxie est biphasique avec une dépression
respiratoire secondaire : l’hypoxie stimule dans un premier Plusieurs mécanismes participent au risque élevé d’hypother-
temps la ventilation puis, par épuisement des neurotransmet- mie chez le nouveau-né. Les pertes cutanées sont importantes
teurs des centres de la respiration, elle provoque des apnées. car la surface corporelle est proportionnellement plus élevée que
Chez le prématuré, le risque d’apnées sévères avec désaturation chez l’enfant plus grand. Le frisson est absent et la graisse sous-
et bradycardie postopératoires est aggravé par l’anesthésie cutanée peu épaisse. L’hypothermie au décours des chirurgies
générale, ce qui impose une surveillance postopératoire prolon- majeures est donc fréquente [16]. Elle augmente le risque de
gée. Ce risque est d’autant plus important que l’âge gestationnel complications postopératoires, favorise l’acidose, induit une

Anesthésie-Réanimation 3
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Les valeurs fœtales sont de 0,2 à 0,37 UI ml –1 entre 19 et


38 semaines post-conceptionnelles [19], et n’atteignent les valeurs
adultes que vers 3 mois. Cette particularité explique l’incidence
élevée des thromboses sur cathéter veineux central. Un registre
international des thromboses veineuses symptomatiques du
nouveau-né rapporte une incidence de 2,4 pour 1 000 admissi-
ons. Environ 80 % d’entre elles sont secondaires à un cathété-
risme central [20]. Sur des études autopsiques, l’incidence des
thromboses ombilicales est de 25 % à 65 %.

“ Points importants
Le débit cardiaque est essentiellement fréquence-
dépendant.
Toute hypovolémie se traduit rapidement par une
hypotension.
Figure 1. Installation d’un nouveau-né sur une couverture soufflante et Malgré une préoxygénation soigneuse avant l’induction
une table radiante. anesthésique, toute apnée est très rapidement suivie
d’une désaturation artérielle.
L’ancien prématuré âgé de moins 60 semaines post-
conceptionnelle est exposé à un risque d’apnée après une
dépression respiratoire, cardiaque, diminue le métabolisme
hépatique et majore le risque infectieux par altération de anesthésie générale.
l’immunité. La seule défense réside dans la production de Lorsqu’elle n’est pas nécessaire, l’administration de
chaleur par un tissu hautement spécialisé, la graisse brune. Les concentrations élevées d’oxygène est déconseillée.
agents halogénés majorent les conséquences de l’immaturité de Le risque d’hypothermie élevé impose des mesures de
la thermogenèse en inhibant la thermogenèse non induite par prévention systématique.
le frisson [17] . Le maintien de la normothermie repose sur
l’utilisation d’une table radiante, d’une couverture soufflante,
une température de salle d’opération élevée (25 °C) et la
protection céphalique par un bonnet (Fig. 1). La surveillance de ■ Principales pathologies
la température est systématique.
chirurgicales
Hémostase
Laparoschisis
Chez le nouveau-né, le taux des facteurs de coagulation
vitamino-K1 (facteurs II, VII, IX et X) est diminué physiologi- . Le laparoschisis (1 cas sur 5 000 à 10 000 naissances) corres-
quement à un niveau comparable à un international normalized pond à une aplasie de petite taille de la paroi à côté de
ratio (INR) de 2 à 3. Ceci conduit à administrer systématique- l’implantation du cordon (Fig. 2).
ment de la vitamine K aux nouveau-nés avant une chirurgie. Il résulte d’un défaut de croissance pariétale probablement
Les connaissances actuelles ne permettent pas d’expliquer d’origine vasculaire. Il n’y a généralement pas d’anomalie
l’incohérence entre la qualité de l’hémostase in vivo et la morphologique associée. Les anses intestinales et les organes
diminution de la synthèse de thrombine in vitro. L’immaturité sont extériorisés par cet orifice dans le liquide amniotique
hépatique est souvent responsable d’un défaut de synthèse du . (pH 7) sans aucune protection, ce qui est à l’origine d’une
facteur IX, lié à une expression plus lente du gène. Il est péritonite chimique, avec épaississement et œdème de la paroi
indispensable de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un déficit intestinale.
constitutionnel comportant un risque hémorragique. Si le taux
de facteur IX est supérieur à 30 %, une normalisation secon-
daire est attendue. S’il est inférieur à 20 %, la possibilité d’une
hémophilie B ne doit pas être négligée. Les valeurs adultes sont
atteintes entre 6 et 12 mois, alors que les facteurs II, VII et X
atteignent des valeurs optimales en 10 jours. Le facteur V et le
fibrinogène se normalisent en 3 jours. Les taux de facteur VIII
et de facteur de von Willebrand sont identiques à ceux de
l’adulte. Le diagnostic de maladie de von Willebrand et
d’hémophilie A est donc réalisable dès la période néonatale. Les
plaquettes néonatales sont hyporéactives à la thrombine,
l’adénosine diphosphate (ADP), l’adrénaline et au throm-
boxane A2 [18]. Paradoxalement, le temps de saignement est plus
court chez le nouveau-né en raison de l’augmentation de la
taille des globules rouges, de l’hématocrite, de l’activité et des
formes multimétiques du facteur de von Willebrand.
À l’inverse, il existe une hypercoagulabilité chez le nouveau-né
et le prématuré, du fait de la baisse du taux des protéines
anticoagulantes (antithrombine, protéines C et S, cofacteur 2 de
l’héparine) favorisant la thrombose dans certaines circonstances
(infection, cathétérisme). L’activité de l’antithrombine est
sévèrement altérée chez le prématuré (< 0,3 UI ml–1), physiolo-
Figure 2. Laparoschisis.
giquement diminuée chez le nouveau-né à terme (0,5 UI ml–1).

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Le diagnostic échographique anténatal repose sur la présence


d’anses intestinales flottant dans le liquide amniotique. Une
surveillance anténatale hebdomadaire détecte précocement les
signes de souffrance intestinale (augmentation du diamètre >
. 17 mm ou épaisseur pariétale > 3 mm).
Dès la naissance, la partie inférieure du corps est protégée
dans un sac stérile.
Une sonde nasogastrique prévient la distension aérique de la
partie intestinale exposée. Une réintégration des anses dans la
cavité abdominale dans les premières heures de vie prévient les
. pertes hydroélectrolytiques et thermiques, et les lésions isché-
miques. La cure chirurgicale débute par la désinfection de la
paroi et des anses extériorisées.
Le méconium est évacué à l’aide d’un lavement à la Gastro-
grafine®. Si la réintégration en un temps expose à une élévation
trop importante de la pression abdominale, les anses extériori-
sées sont enveloppées dans un silo préformé ou réalisé avec des
feuilles de Silastic®, fixé sur les berges du defect. Les anses sont
ensuite progressivement intégrées dans la cavité abdominale, en Figure 3. Omphalocèle.
8 jours en moyenne. La fermeture progressive réduit le baro-
traumatisme pulmonaire, améliore la perfusion tissulaire et la
fonction rénale, en réduisant l’effet « compartiment abdomi-
nal ». Dans les études animales, la circulation mésentérique est
préservée tant que la pression intra-abdominale n’excède pas
20 mmHg. La mesure de la pression vésicale par l’intermédiaire
d’un cathéter 5F permet d’identifier les enfants que la fermeture
en un temps n’expose pas au risque d’ischémie digestive [21].
L’induction anesthésique se fait par voie intraveineuse, en
séquence rapide. Les pertes hydriques peropératoires varient
selon le volume des viscères extériorisés, elles peuvent être
considérables atteignant 50 à 100 ml kg–1 h–1. La réintégration
sans anesthésie générale a été proposée. Cette technique
nécessite une sélection très stricte des patients pouvant en
bénéficier [22]. Par ailleurs, l’utilisation d’une technique d’anes-
thésie locorégionale diminuerait la durée de la ventilation
postopératoire. Dans une série non randomisée de 48 enfants,
23 % des 20 enfants ayant bénéficié d’une anesthésie générale
associée à une analgésie péridurale continue par voie lombaire
(n = 3) ou caudale (n = 12) ou une analgésie caudale en
injection unique (n = 7) nécessitaient une ventilation contrôlée Figure 4. Technique de Schuster pour la réintégration d’une ompha-
postopératoire versus 88 % des 20 enfants ayant bénéficié d’une locèle.
analgésie morphinique. L’augmentation de la pression abdomi-
nale est susceptible d’altérer le métabolisme des anesthésiques
locaux. Le schéma retenu dans cette étude était l’administration
continue de ropivacaïne 0,2 % (0,2 ml kg–1 h–1) pour une durée à 8 cm, la réintégration peut être difficile et nécessiter un silo
maximale de 36 heures [23]. La mise en place d’un cathéter et une fermeture progressive sur plaque peut également être
. central pour assurer un support nutritionnel parentéral est nécessaire (Fig. 4).
systématique. La présence d’une atrésie intestinale est le facteur
pronostique le plus important de morbidité.

Omphalocèle
Il s’agit d’une aplasie de la paroi abdominale antérieure au
“ Points importants
niveau de l’implantation du cordon ombilical, qui intéresse tous Les viscères doivent être immédiatement protégés par un
les plans. Le cordon s’implante au sommet d’une tuméfaction sac afin de prévenir l’hypothermie, l’infection et de limiter
recouverte d’une fine membrane amniotique et qui contient
les pertes hydroélectrolytiques.
divers organes de la cavité abdominale (Fig. 3). Elle affecte un
Le laparoschisis est toujours isolé alors que l’omphalocèle
enfant sur 2 000. L’échographie anténatale retrouve une hernie
au niveau du cordon ombilical. C’est une embryopathie et
est souvent associée à d’autres malformations.
d’autres malformations sont associées dans 50 % à 75 % des Une réintégration abdominale des viscères avec une
cas : cardiaques, génito-urinaires, faciales, anencéphalie, tension excessive de la paroi abdominale expose à la
intestinales, extrémités. Cette malformation s’intègre également survenue d’un syndrome du compartiment abdominal.
dans des syndromes polymalformatifs : le syndrome de
Beckwith-Wiedemann (macroglossie, viscéromégalie, hypogly-
cémie néonatale), la pentalogie de Cantrell (malformation
sternale, diaphragmatique, cardiaque), le syndrome du cordon Atrésie de l’œsophage
ombilical court (defects crâniaux, malformation de la paroi
thoracique, abdominale, viscérale, oligoamnios, scoliose, C’est une malformation congénitale de l’œsophage qui réalise
amputations de membres). Elle est également associée à la une solution de continuité entre les culs-de-sac œsophagiens
trisomie 18 et 13. La prise en charge chirurgicale et anesthési- supérieur et inférieur, vers la 4e vertèbre dorsale avec, selon la
que d’une omphalocèle est comparable à celle d’un laparoschi- forme anatomique, une fistulisation dans la trachée (Fig. 5).
sis. Lorsque l’anneau de l’omphalocèle est inférieur à 2 cm, une Dans 85 % des cas (type 3), le cul-de-sac supérieur est borgne
fermeture pariétale primitive est assurée. Lorsqu’il est supérieur et l’œsophage inférieur communique avec la trachée ou une

Anesthésie-Réanimation 5
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1 2 3 4 5

Figure 5. Formes anatomiques d’atrésie de l’œsophage (1 à 5).

L’enfant est alors positionné en proclive avec une aspiration


continue dans le cul-de-sac supérieur par une sonde à double
lumière (sonde de Replogle) en vérifiant constamment sa
1 perméabilité. Après bilan des malformations associées, en
particulier cardiaques, le traitement chirurgical consiste en la
fermeture de la (ou des) fistule(s) (type 2, 3 et 4) et, si les deux
moignons œsophagiens sont assez rapprochés (ce qui est plus
1 souvent réalisé dans les types 3 et 4), en l’anastomose œsopha-
gienne terminoterminale sur une sonde transanastomotique très
précieuse, par laquelle on peut débuter une alimentation
entérale dès j3. La fermeture d’une fistule sur le moignon
2 2
inférieur de l’œsophage et l’anastomose œsophagienne se font
par une thoracotomie droite, par un abord extrapleural. La
chirurgie thoracoscopique a été proposée dans cette indication
mais reste confidentielle. L’avantage escompté réside dans la
réduction des durées d’intubation et de séjour en unité de
Figure 6. Atrésie de l’œsophage : accident de séparation longitudinale réanimation [25]. Si les culs-de-sac œsophagiens supérieur et
du tube digestif primitif. 1. Croissance ; 2. séparation. inférieur sont trop espacés, la mise en continuité est réalisée
dans un second temps. Le premier temps opératoire comprend
alors en plus la réalisation d’une œsophagostomie cervicale et
bronche souche, ce qui expose à l’encombrement salivaire et à d’une gastrostomie d’alimentation. Le second temps opératoire
une inondation bronchique par reflux gastro-œsophago- est réalisé entre 4 et 12 mois : après ce délai, la croissance
trachéal (Fig. 6). Cette malformation concernerait un enfant sur œsophagienne permet parfois d’effectuer une anastomose. Si les
2 500 à 4 000 naissances vivantes (soit en France 150 à extrémités sont encore trop distantes, la mise en continuité est
200 enfants par an) [24]. Une des hypothèses embryologiques est obtenue par une œsophagoplastie gastrique ou colique [26].
un accident lors de la séparation longitudinale du tube digestif Dans les atrésies œsophagiennes de type 3 et 4, les modalités
primitif dans son segment antérieur. Des malformations sont de l’induction anesthésique sont discutées. Il convient dans tous
associées dans 50 % des cas (cardiovasculaires 29 %, digestives les cas d’éviter de ventiler au masque en pression positive pour
13 %, anorectales 14 %, génito-urinaires 14 %, vertébrales 10 %, ne pas insuffler l’estomac. Certains préconisent une induction en
pulmonaires 6 %, chromosomiques 4 %, autres 11 %). Le séquence rapide, d’autres préfèrent l’induction par inhalation de
classique syndrome de VACTERL associe malformations des
façon à conserver le plus longtemps la ventilation spontanée. La
Vertèbres, de l’Anus, du Cœur, de la Trachée, de l’œsophage
présence du chirurgien est vivement souhaitable pour procéder
(Esophagus en anglais), des Reins, et des membres (Limb en
à une décompression gastrique si nécessaire. La principale
anglais). Les malformations cardiovasculaires associées (tétralo-
difficulté anesthésique réside dans le positionnement de la sonde
gie de Fallot, communication interventriculaire [CIV], coarcta-
d’intubation afin d’éviter l’insufflation gastrique par la fistule.
tion, transposition des gros vaisseaux) conditionnent en grande
partie le pronostic. L’intubation fibroscopique facilite le repérage de la fistule et
Le diagnostic anténatal est difficile. Une atrésie œsopha- contribue à prévenir la survenue des événements respiratoires
gienne est évoquée devant un hydramnios (85 % des cas sans peropératoires [27]. La distension gastrique est responsable d’une
fistule, 32 % avec fistule) qui conduit à rechercher des mouve- ascension diaphragmatique, d’une augmentation de la pression
ments de déglutition ou de vomissement, ou une dilatation du abdominale à l’origine de difficultés majeures d’oxygénation
cul-de-sac œsophagien supérieur. Mais c’est souvent à la avec réouverture des shunts (canal artériel et foramen ovale), et
. vérification systématique de la perméabilité œsophagienne à la d’altérations hémodynamiques qui peuvent nécessiter une
naissance, par la butée de la sonde gastrique dans l’œsophage à gastrostomie de décompression en urgence [28].
10-12 cm des arcades dentaires que le diagnostic est fait. Une La ventilation s’avère le plus souvent difficile jusqu’à la
radiographie du thorax et de l’abdomen sans préparation fermeture de la fistule. Un autre risque est l’extubation acciden-
. permet de situer le cul-de-sac supérieur et d’objectiver la telle. L’incidence des événements critiques peropératoires est
présence d’une fistule trachéo-œsophagienne inférieure par la plus élevée si une cardiopathie congénitale est associée, en
présence d’air dans le tube digestif. particulier si elle est ductodépendante, c’est-à-dire si elle

6 Anesthésie-Réanimation

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nécessite le maintien de l’ouverture du canal artériel. Un petit


poids à la naissance et l’existence d’une cardiopathie sont des
facteurs de risque indépendants de mortalité [29].

“ Points importants
Le diagnostic anténatal est difficile.
Le pronostic est conditionné par l’association à une
cardiopathie congénitale.
Au cours de l’induction anesthésique, le principal écueil
est l’insufflation gastrique par l’intermédiaire de la fistule
œsotrachéale.
La ventilation est le plus souvent difficile jusqu’à la
fermeture de la fistule.

Figure 7. Cure chirurgicale d’une hernie diaphragmatique gauche.

Hernie congénitale de coupole


diaphragmatique
identifiables à partir de cette base de données sont l’âge
. Les hernies diaphragmatiques congénitales (1 cas sur 3 000 à gestationnel inférieur à 39 SA, l’existence d’une détresse vitale
5 000 naissances) correspondent à un défaut de développement immédiate, le score d’Apgar et l’existence d’un diagnostic
précoce du diaphragme au cours de l’organogenèse. L’absence anténatal. La cause principale du décès est l’hypertension
de tout ou partie d’une coupole entraîne le développement ou artérielle pulmonaire consécutive à l’hypoplasie pulmonaire. En
. la migration des viscères abdominaux dans le thorax et la l’absence d’hypertension artérielle pulmonaire, la survie est de
compression des poumons par les viscères herniés, en particulier 100 %. La persistance en dépit d’une réanimation bien conduite
le foie. Elle est dix fois plus fréquente à gauche qu’à droite. d’une pression artérielle pulmonaire isosystémique ou suprasys-
Les poumons sous-jacent et controlatéral sont comprimés et témique est létale [32]. La réduction chirurgicale du contenu de
hypoplasiques avec une réduction du nombre d’alvéoles et du la hernie in utero n’est plus utilisée. Une nouvelle technique est
lit artériel et veineux. C’est une embryopathie, associée dans en cours d’évaluation. Il s’agit de la mise en place in utero d’un
20 % des cas à d’autres malformations. L’association à une ballonnet gonflable trachéal (entre 26 et 28 SA et retiré à 34 SA)
cardiopathie congénitale sévère (la malformation associée la pour occlure la trachée et maintenir le liquide pulmonaire in
plus fréquente) est un facteur hautement péjoratif sur le situ afin de favoriser la croissance pulmonaire. Les données sont
pronostic vital. À la naissance, la détresse respiratoire sévère est encore insuffisantes.
d’installation rapide et le diagnostic est confirmé par des images
radiologiques hydro-aériques dans l’hémithorax. Le cœur est
dévié du côté opposé. Le diagnostic prénatal de la hernie
diaphragmatique permet de réaliser une intubation immédiate
plutôt que la ventilation au ballon et au masque, de façon à
minimiser l’entrée d’air dans l’estomac. Après intubation,
“ Points importants
l’auscultation est asymétrique. Une sonde nasogastrique permet La chirurgie n’est jamais réalisée en urgence, la priorité
l’aspiration régulière et la décompression du tube digestif, ce qui étant la stabilisation hémodynamique et l’optimisation
minimise la compression pulmonaire. L’objectif de la réanima-
des échanges gazeux.
tion avant toute réparation chirurgicale est une stabilisation et
l’optimisation des échanges gazeux, ce qui peut prendre
La cause principale de décès est l’hypertension artérielle
plusieurs jours selon la gravité initiale des lésions [30] . La pulmonaire secondaire à l’hypoplasie pulmonaire.
ventilation par oscillations à haute fréquence et basses pressions
a pour but de limiter le barotraumatisme [31]. Une sédation
profonde réduit la réactivité pulmonaire lors des procédures
douloureuses (ponction veineuse, insertion de cathéter). Les Malformations pulmonaires
vasodilatateurs artériels pulmonaires ou le monoxyde d’azote
peuvent contribuer à restaurer le lit vasculaire pulmonaire. Les Les malformations adénomatoïdes (Fig. 8), plus fréquentes
formes les plus graves peuvent parfois bénéficier d’assistance chez les nouveau-nés mâles, résultent d’une altération embryo-
respiratoire extracorporelle (AREC). Le but de la chirurgie est la logique avant le 50 e jour de gestation, responsable d’une
réparation de la coupole diaphragmatique en préservant au anomalie du développement bronchique avec une prolifération
maximum les compliances pulmonaires. La réalisation dans le excessive des structures respiratoires terminales. La fréquence
service de réanimation évite le transfert au bloc opératoire, serait de 1 cas pour 25 000 à 35 000 grossesses. La majorité
. source de déstabilisation. La réduction des viscères herniés (70 %) de ces malformations est diagnostiquée in utero.
décomprime le poumon et les cavités cardiaques. La voie Habituellement, la malformation touche un seul lobe, elle
d’abord est abdominale du côté gauche (Fig. 7). comprime le poumon homolatéral, génère une hypoplasie
La mise en place d’une prothèse en Silastic® ou en Gore- pulmonaire et possiblement une déviation médiastinale. Le
Tex® permet une suture sans tension et sans étirement des liquide kystique peut être clair ou purulent. La symptomatologie
piliers. La fermeture de la paroi abdominale peut aussi nécessiter clinique est variable (aucun signe, toux, infection récidivante ou
la mise en place d’une plaque pour élargir la cavité abdominale détresse respiratoire). La chirurgie est habituellement réalisée de
rendue trop exiguë par le développement des viscères dans le façon programmée au cours du premier trimestre [33] et consiste
thorax. En dépit de progrès dans la réanimation de ces enfants, le plus souvent en une lobectomie. Plus rarement, une détresse
la mortalité reste élevée. En 2004, la survie moyenne dans le respiratoire impose la chirurgie en urgence au cours des pre-
registre international était de 67 %. Les facteurs de gravité miers jours de vie [34, 35]. L’emphysème lobaire congénital est

Anesthésie-Réanimation 7
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Figure 8. Dysplasie adénomatoïde du poumon.

Figure 10. Volvulus du grêle sur mésentère commun.

Figure 9. Malrotation intestinale mise en évidence à l’aide d’un lave-


ment baryté.

plus fréquemment responsable d’une détresse respiratoire par


compression du poumon sain, qui impose la lobectomie en Figure 11. Atrésie du grêle (abdomen sans préparation de profil).
urgence.
.

Occlusions néonatales et de nécrose aseptique d’un segment de tube digestif et


formation de deux culs-de-sac cicatriciels (Fig. 11).
Le diagnostic anténatal est porté sur des anses digestives . Lorsque l’ischémie concerne une grande portion du grêle elle
dilatées et un hydramnios. Le syndrome occlusif néonatal réalise un apple peel syndrome. L’abdomen est d’autant plus
associe anomalie d’évacuation du méconium, vomissements ballonné que l’obstacle est bas situé.
bilieux verts, et météorisme abdominal. Toutes causes confon- L’iléus méconial est une obstruction de l’iléon terminal par
dues, la fréquence est de 1 cas pour 1 500 naissances. Atrésie et du méconium très visqueux chez les enfants atteints de muco-
sténose duodénales sont souvent associées à la trisomie 21. Le viscidose (Fig. 12). La prise en charge anesthésique est celle d’un
mésentère commun correspond à une malrotation intestinale, enfant potentiellement hypovolémique et estomac plein. Les
secondaire à des anomalies des accolements péritonéaux (Fig. 9). difficultés prévisibles de réalimentation justifient la mise en
Il en résulte soit un obstacle duodénal soit une bride péritonéale place d’un cathéter central.
(de Ladd) anormale comprimant le second duodénum (le plus
souvent en dessous de l’abouchement de la voie biliaire princi- Malformations anorectales
pale), soit un volvulus du grêle (Fig. 10). L’occlusion est haute
. et le ventre plat. La radiographie d’abdomen sans préparation La fréquence est de 1 pour 5 000 naissances. Les formes
caractéristique montre un grand niveau gastrique et un petit anatomiques dépendent du sexe, de la hauteur du cul-de-sac, de
niveau duodénal. la présence d’une fistule cutanée ou avec les voies urogénitales
Si l’obstruction est complète, l’abdomen est totalement (Fig. 13). Une méconiurie traduit une fistule urinaire chez le
opaque en dessous. Les atrésies du grêle sont des interruptions petit garçon (Fig. 14). Des anomalies vertébrales et urogénitales
de la continuité intestinale résultant d’une ischémie anténatale sont fréquemment associées. Une échographie médullaire est

8 Anesthésie-Réanimation

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Figure 14. Imperforation anale : forme haute avec fistule rectovésicale.

Les autres indications absolues sont la détérioration clinique


malgré un traitement médical maximal, une masse abdominale
avec une occlusion persistante ou un sepsis, ou l’étranglement
d’une anse digestive [36]. Le traitement chirurgical à la phase
aiguë consiste alors le plus souvent en la réalisation d’une
Figure 12. Péritonite méconiale calcifiée. stomie en zone saine avec drainage péritonéal. Un drainage
péritonéal seul a été proposé pour éviter des laparotomies chez
les prématurés de très petit poids. La mise en condition préo-
pératoire comprend la recherche et la correction des troubles
hydroélectrolytiques très fréquents dans cette pathologie, et des
perturbations hématologiques et hémostatiques (anémie,
thrombopénie, coagulation intravasculaire disséminée [CIVD]).
C’est une chirurgie fréquemment hémorragique et un culot
globulaire, au mieux fractionné en poches de 50 ml, doit être
disponible le cas échéant, ainsi parfois que du plasma. Ces
enfants doivent être équipés de deux accès veineux et au mieux
2
d’un cathéter veineux central (c’est souvent le cas, un traite-
1 ment médical ayant fréquemment été initié avant la décision
chirurgicale), un choc septique pouvant survenir ou s’aggraver
pendant l’intervention et nécessiter un traitement par catécho-
3 lamines. Intubation et ventilation sont le plus souvent déjà
instaurées. Si ce n’est pas le cas, une induction intraveineuse en
4 séquence rapide est réalisée. Le troisième secteur est majeur et
Figure 13. Imperforation anale : forme basse avec fistule rectovaginale. les pertes insensibles peropératoires très importantes, ce qui
1. Vessie ; 2. cul-de-sac rectal ; 3. fistule rectovaginale ; 4. fossette anale. nécessite, en plus des besoins de base, un remplissage pouvant
atteindre 50 à 100 ml kg–1 h–1.

systématique si une anesthésie caudale est envisagée. Dans les Exstrophie vésicale
formes basses, le cul-de-sac rectal est situé au-dessous du
plancher des releveurs de l’anus, dans les formes hautes, La fréquence de l’exstrophie vésicale est estimée autour de
au-dessus. Les formes les plus simples bénéficient d’un traite- 1 cas pour 30 000. Elle est définie par l’absence des parois
. ment définitif à la naissance, les autres nécessitent une colosto- antérieures abdominale sous-ombilicale, vésicale et urétrale. La
mie provisoire. L’absence de fistule permettant l’évacuation du paroi postérieure de la vessie apparaît comme une plaque
méconium se traduit par un syndrome occlusif. bombant avec la poussée abdominale, en continuité en haut et
latéralement avec la peau. L’urètre est largement ouvert et les
Entérocolite ulcéronécrosante organes génitaux sont très anormaux. Chez le garçon, la verge
épispade est rabattue vers le haut. Chez la fille, le clitoris est
Son incidence varie entre 1 % et 8 % des admissions en soins bifide. Un diastasis de la symphyse pubienne est associé et
intensifs néonataux et la mortalité est de 20 % à 40 %. Elle nécessite une ostéotomie antérieure transverse innominée.
concerne avant tout les prématurés mais peut également affecter Hernie inguinale bilatérale et ectopie testiculaire sont fréquen-
les enfants à terme, en particulier ceux qui ont des facteurs de tes. Une analgésie péridurale par voie lombaire, voire caudale,
risque comme une cardiopathie congénitale. L’hypothèse d’un associée à l’anesthésie générale permet une extubation précoce
lien avec une colonisation précoce par Clostridium perfringens a été et l’optimisation de l’analgésie postopératoire [37] indispensable
suggérée. Il y a peu de consensus sur le traitement le plus pour assurer l’immobilisation et éviter les tractions sur les
approprié. La majorité des cas évolue favorablement avec un sutures.
traitement médical intensif associant traitement du sepsis par des
antibiotiques à large spectre, correction de l’hypovolémie et de
l’acidose, drainage gastrique et alimentation parentérale exclusive. Torsion testiculaire
. Les indications chirurgicales sont controversées. L’indication la
plus acceptée est la perforation digestive que peut révéler un Les torsions anténatales ne justifient pas une chirurgie en
pneumopéritoine pas toujours facile à mettre en évidence. urgence car le testicule ne peut jamais être sauvé [38].

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■ Agents et techniques secondaire à la fermeture d’omphalocèle ou de laparoschi-


sis allonge la demi-vie d’élimination par le biais d’une altération
anesthésiques du débit hépatique. Aux doses élevées utilisées en chirurgie
cardiaque, la clairance d’élimination plasmatique, le volume de
distribution et la demi-vie d’élimination du sufentanil sont
Hypnotiques majorés par rapport aux enfants plus grands.

Effets sur le cerveau


Rémifentanil
La possibilité d’une neurotoxicité induite par des agents
Le métabolisme du rémifentanil par des estérases plasmati-
anesthésiques a conduit la communauté anesthésique à s’inter-
ques permet de s’affranchir des problèmes d’accumulation liés
roger sur la sécurité des anesthésies réalisées en période néona-
à l’immaturité hépatique. Les augmentations parallèles du
tale et chez le jeune enfant [39]. La mort cellulaire neuronale en
volume de distribution et de la clairance d’élimination se
relation avec plusieurs molécules hypnotiques utilisées en
traduisent par une demi-vie d’élimination inchangée chez le
anesthésie, a été récemment documentée sur plusieurs modèles
nouveau-né [47]. Sa courte demi-vie contextuelle autorise une
d’animaux immatures. Plusieurs études menées chez les ron-
extubation précoce. Cependant, les données sur son utilisation
geurs indiquent que les antagonistes des récepteurs N-méthyl
au cours des premières heures de vie sont limitées [48]. Son
D-aspartate, comme la kétamine, entraînent des modifications
utilisation doit rester prudente, notamment en ce qui concerne
histopathologiques à type de lésions neurodégénératives sur le
la tolérance hémodynamique [49].
cerveau en cours de développement. D’autres agents anesthési-
ques, comme l’isoflurane, peuvent induire des lésions sur ce
modèle, exacerbées par l’administration concomitante de Curares
midazolam ou de protoxyde d’azote. Ces études suggèrent la
possibilité de séquelles cognitives. Les données non cliniques L’utilisation des curares doit tenir compte de quelques
impliquent également tous les agents anesthésiques qui poten- particularités physiologiques (volume de distribution, élimina-
tialisent la transduction de l’acide c-aminobutyrique, comme tion, masse musculaire, maturation de la jonction neuromuscu-
potentiellement toxiques pour le cerveau en développement. laire). Les effets pharmacodynamiques varient en fonction de
Cependant, ces phénomènes n’ont pas été explorés de façon l’âge. Pour l’atracurium, la dose nécessaire est plus faible mais
prospective en clinique humaine [40]. la récupération du bloc n’est pas affectée par l’âge, voire plus
rapide chez le nouveau-né [50] . Six suspicions cliniques de
Halogénés toxicité de l’atracurium (deux cas pour une chirurgie et quatre
pour une intubation en soins intensifs), dont trois décès, sont
Les concentrations alvéolaires minimales (CAM) du sévoflu- rapportées dans la littérature sans que le mécanisme en soit
rane (3,3 %) et du desflurane (9,3 %) sont identiques chez le élucidé [51]. La dose de vécuronium nécessaire pour assurer
nouveau-né et le nourrisson de moins de 6 mois. La CAM du l’intubation est âge-dépendante avec des variations interindivi-
sévoflurane est plus élevée chez le nouveau-né que chez l’enfant duelles importantes. La durée d’action est allongée chez le
(2,5 %) [41]. En revanche, la CAM de l’isoflurane est réduite nourrisson et le nouveau-né [52]. La récupération après adminis-
(1,6 %) par rapport à celle du nourrisson (1,9 %). Les effets tration de rocuronium est également âge-dépendante, en
hémodynamiques sont plus marqués chez le nouveau-né avec particulier pour les doses élevées [53]. Les doses de succinylcho-
une baisse de 30 % de la pression artérielle systolique. line nécessaires à l’intubation sont au moins le double de celles
préconisées chez l’adulte [54].
Hypnotiques intraveineux
Le propofol est largement utilisé chez le nouveau-né bien que
les données de la littérature soient très pauvres [42]. Les doses de
thiopental sont réduites de moitié chez le nouveau-né à terme
en comparaison des doses nécessaires entre 1 et 6 mois (ED50
“ Points importants
3,4 versus 6,3 mg kg–1) [43] du fait d’une fraction libre plus
importante et de l’augmentation de la perméabilité de la La neurotoxicité des agents anesthésiques sur le cerveau
barrière hématoencéphalique. La demi-vie du thiopental est en développement est suggérée par des travaux
également plus longue. Conséquence de l’ontogenèse hépatique, expérimentaux.
la clairance d’élimination plasmatique du midazolam est aussi Les effets hémodynamiques des agents halogénés sont
altérée chez les nouveau-nés prématurés [44] . Pendant les marqués par une baisse significative de la pression
48 premières heures de vie, l’excrétion urinaire des métabolites artérielle.
du diazépam est très faible, reflétant probablement l’immaturité Le rémifentanil est le seul morphinique dont l’élimination
hépatique, et croît ensuite pendant la première semaine de vie. ne soit pas altérée.
La dose de succinylcholine est de 2 mg kg–1 pour tenir
Morphiniques compte du volume de distribution élevé.

Alfentanil, fentanyl et sufentanil


Ces trois morphiniques sont métabolisés essentiellement par Analgésie postopératoire (Tableau 2)
la voie oxydative du cytochrome hépatique P450 3A4 (CYP3A4).
C’est le principal cytochrome du foie humain avec un spectre Le nombre de procédures douloureuses que subit un
très large de substrats exogènes. Son activité est extrêmement nouveau-né hospitalisé est estimé entre 2 et 14 par jour au
basse chez le fœtus. Sa transcription est activée pendant la cours des 2 premières semaines de vie et peut atteindre plusieurs
première semaine de vie de telle sorte que l’activité catalytique centaines pendant la totalité du séjour. L’optimisation du
atteint 30 % à 40 % des valeurs de l’adulte seulement après le traitement de la douleur postopératoire est indispensable.
premier mois de vie [45]. Ces phénomènes d’ontogenèse ont
pour conséquence l’altération du métabolisme de ces substrats. Codéine
La clairance d’élimination de l’alfentanil est très altérée chez les
nouveau-nés [46]. La clairance du sufentanil augmente avec l’âge La codéine est 10 fois moins puissante que la morphine. Elle
post-conceptionnel et le poids de naissance. L’hyperpression est métabolisée en substance plus active (morphine) par le

10 Anesthésie-Réanimation

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Tableau 2. l’âge gestationnel et l’âge post-natal. Elle est inductible par le


Analgésie par voie systémique. phénobarbital et la photothérapie. Chez le prématuré et le
Codéine Absence de transformation en morphine nouveau-né, la traduction pharmacocinétique est un effondre-
(immaturité du cytochrome 2D6), ment de la clairance d’élimination plasmatique de la morphine
pas d’indication en période néonatale (2,2 à 2,5 ml min -1 kg -1 chez le prématuré, 5 à 8 chez le
nouveau-né), ce qui conduit à l’accroissement de la demi-vie
Paracétamol 25 mg kg–1 j chez le prématuré de 30 semaines d’élimination (6,5 à 14 heures) [59, 60]. Les paramètres pharma-
40 mg kg –1 j–1 à partir de 34 semaines cocinétiques (clairance 22 ml min-1 kg-1, demi-vie d’élimination
2 heures) de l’adulte sont acquis entre 1 et 6 mois [61]. Une
Anti-inflammatoires Contre-indication chez le nouveau-né analyse de cinétique de population chez 184 enfants de la
naissance à 3 ans décrit une demi-vie de maturation de
Morphine Altération du métabolisme hépatique
26 jours [62]. Ces constatations pharmacocinétiques ne doivent
(glucuronidation)
pas pour autant exclure la morphine chez les nouveau-nés et les
Altération de l’élimination rénale
jeunes nourrissons du champ des prescriptions mais plutôt
du métabolite M6-glucuronide
conduire à une adaptation posologique et à une surveillance
Nouveau-né < 7 j : 7-10 µg kg–1 h–1 intensive. Un travail réalisé chez 164 enfants subissant une
> 7 j : 10 µg kg–1 h–1 chirurgie majeure au cours des 3 premiers mois de vie met en
évidence une hypersensibilité dans la zone opérée avec de
probables modifications spinales et supraspinales du contrôle de
CYP2D6. Du fait des phénomènes de maturation hépatique, la douleur. Les consommations d’opioïdes et les scores de
cette voie de biotransformation n’est pas pleinement fonction- douleur sont majorés chez les enfants subissant une seconde
nelle chez le jeune nourrisson de moins de 6 mois [55] . La chirurgie dans le même territoire métamérique [63]. Le principal
codéine n’a donc pas sa place en période néonatale. facteur influençant les besoins morphiniques postopératoires est
l’âge. Chez le nouveau-né de plus de 7 jours, un débit de
10 µg kg-1 h–1 assure une analgésie efficace après chirurgie
Paracétamol majeure non cardiaque [64]. Les concentrations plasmatiques
À partir de la 28e semaine post-conceptionnelle, son volume restent très variables et des dysfonctions hépatique et rénale
de distribution diminue de façon exponentielle (demi-vie de peuvent nécessiter des ajustements posologiques. En dessous de
maturation ou délai nécessaire pour en doubler la valeur de 7 jours, des doses plus faibles (7-10 µg kg h–1) sont suffisantes.
11,5 semaines) alors que la clairance d’élimination plasmatique La ventilation mécanique diminue le métabolisme et la clai-
augmente (demi-vie de maturation 11,3 semaines). L’absorption rance d’élimination plasmatique de la morphine [65].
orale (2 heures) est retardée chez le prématuré pendant les La voie sous-cutanée n’est pas appropriée car douloureuse. Elle
premiers jours de vie. Une concentration plasmatique supérieure ne met pas à l’abri d’une dépression respiratoire contemporaine
à 10 mg l–1 (seuil analgésique) est habituellement obtenue par du pic de résorption plasmatique, lequel survient avec retarde-
l’administration de 25 mg kg–1 j–1 chez le prématuré de ment quand l’infirmière n’est plus dans la chambre. Un cas
30 semaines, de 45 mg kg –1 j –1 à 34 semaines et de de dépression respiratoire a d’ailleurs été rapporté chez un
60 mg kg–1 j–1 à terme [56]. Une bilirubinémie non conjuguée de nouveau-né déshydraté, au moment de la normalisation de la
150 µmol l est associée à une réduction de 40 % de la clairance perfusion capillaire cutanée par la restauration de sa volémie [66].
plasmatique [57].

Anti-inflammatoires non stéroïdiens


Le système prostanoïde a la capacité en période néonatale de
moduler la nociception, mais les anti-inflammatoires non
“ Points importants
stéroïdiens (AINS) ne sont pas utilisables dans cette indication,
En raison de sa voie de biotransformation hépatique, la
car ils sont associés chez le nouveau-né à de multiples effets
codéine n’a pas sa place chez le nouveau-né.
secondaires : altération du cycle du sommeil, majoration du
risque d’hypertension artérielle pulmonaire, altération du débit Les AINS ne doivent pas être utilisés pour assurer
sanguin cérébral, de la fonction rénale, de la thermorégulation l’analgésie en période néonatale.
et de l’hémostase [58]. Les posologies de la morphine doivent être adaptées à
l’immaturité de son élimination.
Morphine La pratique de l’analgésie locorégionale doit tenir compte
de l’augmentation de la demi-vie d’élimination des
La morphine subit un métabolisme hépatique par des enzy- anesthésiques locaux.
mes de la famille des UDP-glucuronosyltranférases (UGT) qui
catalysent la conjugaison des endobiotiques ou des xénobioti-
ques à l’acide glucuronique. Cette transformation conduit à la
formation de deux composés glucuronidés M3 et M6, éliminés
par voie rénale. En général, la glucuronidation conduit à des Anesthésie locorégionale
composés inactifs mais ce n’est pas toujours le cas. Ainsi, un des
Les techniques d’anesthésie locorégionale, quand elles sont
métabolites de la morphine, le morphine-6 glucuronide, possède
possibles, sont celles qui procurent la meilleure qualité d’anal-
encore des propriétés analgésiques. Plus de 30 isoformes d’UGT
gésie postopératoire. Cependant, leur pratique chez le
ont été identifiées chez l’homme et classées en deux groupes,
nouveau-né impose de tenir compte de l’altération du métabo-
UGT1 et UGT2. Les isoformes impliquées dans le métabolisme
lisme des anesthésiques locaux dans cette tranche d’âge.
de la morphine sont les UGT 2B7, 1A1 et 1A3. Deux mécanis-
mes sont responsables de l’altération du métabolisme de la
morphine chez le nouveau-né et le très jeune nourrisson. Anesthésiques locaux (Tableau 3)
L’immaturité rénale est susceptible de ralentir l’élimination du
Bupivacaïne
M6 glucuronide. L’immaturité hépatique physiologique a pour
conséquence une capacité de glucuronidation très basse chez le Le métabolisme oxydatif hépatique de la bupivacaïne conduit
nouveau-né et le fœtus. L’accroissement de cette capacité au à la pipécolylxylidine et à l’acide pipécolique. Seulement 5 % à
cours des 3 premiers mois de la vie correspond au phénomène 6 % sont éliminés sous forme inchangée dans les urines. La
d’ontogenèse. Cette maturation peut être influencée à la fois par production du principal métabolite, la pipécolylxylidine, est

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Tableau 3. Analgésie péridurale


Anesthésie locorégionale.
Le repérage échographique peut faciliter l’insertion d’un
Rachianesthésie Bupivacaïne 0,5 % isobare 1 mg kg–1 cathéter. La distance entre la peau et l’espace péridural est bien
Anesthésie caudale Ropivacaïne 0,2 % 1 ml kg–1 corrélée au poids, quel que soit le terme [80]. Au niveau L3/L4,
Anesthésie péridurale Ropivacaïne 0,1 % 0,2 mg kg–1 h–1 la profondeur médiane pour un poids compris entre 3 et 4 kg
est de 7,3 mm. Après chirurgie abdominale complexe, un des
bénéfices attendus est la normalisation rapide du péristaltisme
digestif [81].
catalysée par le CYP3A4 [67] . L’accumulation plasmatique
de bupivacaïne après perfusion péridurale continue chez le Bloc du tronc
nouveau-né pourrait être le résultat de l’immaturité de cette
voie métabolique [68]. Le transversus abdominis plane (TAP) bloc assure l’analgésie
postopératoire chez l’adulte et l’enfant après une multitude de
Ropivacaïne procédures chirurgicales. Réalisé par échoguidage sous anesthé-
sie générale, il est également utilisable chez le nouveau-né
Le CYP1A2 catalyse la formation du principal métabolite
subissant une intervention chirurgicale abdominale majeure [82].
(3-OH-ropivacaïne) alors que les trois autres métabolites sont
issus de l’activité catalytique du CYP3A4. Le CYP1A2 représente
environ 10 % de la totalité des cytochromes hépatiques. C’est
probablement le dernier à être exprimé au cours du développe- ■ Apports hydroélectrolytiques
ment. La protéine n’est pas détectable dans le foie embryon-
naire et très faiblement détectable dans les microsomes Aux apports de base (4 ml kg-1 h-1) s’ajoute la compensation
néonataux. L’activité enzymatique augmente chez les nourris- des pertes hydroélectrolytiques en rapport avec la chirurgie.
sons entre 1 et 3 mois pour atteindre 50 % des valeurs rappor- Celles-ci sont très variables selon la chirurgie, pouvant atteindre
tées chez l’adulte à l’âge de 1 an [69]. La maturation du jusqu’à 50 à 100 ml kg–1 h–1 pour la cure d’un laparoschisis ou
métabolisme de la ropivacaïne est donc plus tardive que pour d’une perforation sur entérocolite ulcéronécrosante. Le monito-
la bupivacaïne. Par voie caudale, l’administration de 2 mg kg-1 rage de la glycémie de 15 nouveau-nés subissant une interven-
conduit à des concentrations totales et libres supérieures à celles tion chirurgicale majeure au cours de la première semaine de
observées chez l’enfant mais restent en dessous du seuil de vie montre une incidence plus élevée d’hypoglycémie lorsque
toxicité [70]. Il en est de même pour l’administration péridurale les apports glucosés sont interrompus à l’induction anesthésique
continue (0,2 mg kg–1 h–1) [71]. Par voie spinale, la durée du et remplacés par du Ringer lactate®. Un épisode hypoglycémi-
bloc moteur est hautement variable mais significativement plus que est observé uniquement chez les enfants de moins de
courte que celle des autres agents [72]. 2 jours et au cours de la première heure d’anesthésie [83]. Les
faibles réserves hépatiques de glycogène imposent le monitorage
Lévobupivacaïne per- et postopératoire de la glycémie et l’ajustement des apports
glucidiques (de base 0,3 g kg–1 h–1) en conséquence.
En dessous de 3 mois, la clairance d’élimination plasmatique
de la lévobupivacaïne administrée par voie caudale est deux fois
plus faible que celle rapportée chez l’adulte, ce qui est à
rapporter à l’immaturité hépatique des voies de catabolisme
■ Remplissage
(CYP3A4 et 1A2). Le pic plasmatique survient approximative-
ment 50 minutes après l’injection. Comme observé pour la Albumine
bupivacaïne, le volume de distribution est également plus
grand, du fait d’une forte fixation à l’a-1 glycoprotéine acide, En 1996, une enquête auprès de 25 réanimateurs et de
dont la concentration est abaissée [73]. Par voie spinale (1 mg kg- 25 anesthésistes pédiatriques, mettait en évidence une préférence
1), le bloc moteur est équivalent à celui de la bupivacaïne [74]. de la majorité des réanimateurs (76 %) pour l’albumine pendant
la période néonatale. Cette attitude n’était commune qu’à 56 %
Adjuvants des anesthésistes, qui administraient plus fréquemment des
cristalloïdes (24 %), de l’hydroxy-éthyl-amidon (HEA) (12 %) ou
Par voie spinale, associée à la bupivacaïne, la clonidine (1 µg/ des gélatines (8 %) [84]. L’importance du secteur interstitiel et un
kg) allonge la durée de l’anesthésie [75] mais augmente le risque turn over protéique élevé expliquent les quantités importantes
d’apnée postopératoire chez l’ancien prématuré [76]. Par voie d’albumine encore administrées chez le nouveau-né. L’albumine
caudale, chez l’ancien prématuré, la clonidine est également à 4 % étant hypo-oncotique au plasma (0,6 à 0,7 fois l’osmola-
accusée de favoriser les apnées postopératoires [77]. rité plasmatique) et compte tenu de la limitation nécessaire des
volumes perfusés, l’albumine à 20 % (commercialisée sous la
Techniques forme d’ampoules de 10 ml), diluée à 10 % avec du sérum
glucosé, était classiquement utilisée. Actuellement, si la concen-
Rachianesthésie tration de 4 % est privilégiée, l’administration systématique
La rachianesthésie est utilisable chez l’enfant éveillé pour d’albumine au cours des urgences chirurgicales néonatales est
assurer la prise en charge des interventions chirurgicales sous- plus rarement pratiquée au profit du sérum physiologique. La
ombilicales de courte durée [78]. Les particularités anatomiques place de l’albumine reste donc controversée [85].
et physiologiques du nouveau-né influencent la méthode de
ponction. À cet âge, l’extrémité inférieure de la moelle épinière Cristalloïdes
est située au niveau L3. Elle s’arrête en L1/L2, comme chez
l’adulte, à partir de 1 an. Le volume du liquide cérébrospinal La pression oncotique très faible des cristalloïdes favorise la
rapporté au poids est supérieur chez l’enfant (4 ml kg-1) par diffusion dans le secteur interstitiel dans l’heure qui suit
rapport à l’adulte (2 ml kg -1 ). La ponction est réalisée en l’administration. L’efficacité attendue est moindre chez le
position assise avec une contention ferme, la tête en hyperex- nouveau-né du fait d’une diffusion plus importante que chez
tension, pour maintenir la liberté des voies aériennes supérieu- l’adulte. Cependant, l’efficacité de la perfusion de 10 ml kg-1
res. L’aiguille utilisée est de calibre 25 G à mandrin, de 35 mm. d’albumine à 5 % ou de sérum physiologique serait comparable
La ponction s’effectue au niveau L3/L4 ou L4/L5. La dose de chez 63 nouveau-nés prématurés hypotendus, avec de surcroît
bupivacaïne 0,5 % non adrénalinée préconisée par les recom- un effet favorable du sérum physiologique sur la rétention
mandations récentes [79] est de 1 mg kg-1. Elle tient compte de hydrosodée [86]. Un autre essai randomisé sur 41 nouveau-nés de
l’espace mort de l’aiguille. moins de 24 heures retrouve une efficacité comparable [87]. À

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l’inverse, un troisième travail observe une efficacité supérieure


de l’albumine pour normaliser la pression artérielle [88]. Les
recommandations néerlandaises sur le remplissage vasculaire
dans le choc hypovolémique chez le nouveau-né et l’enfant
“ Points importants
sont d’utiliser le sérum physiologique en première intention Le risque d’hypoglycémie impose le monitorage
sans faire de distinction entre les deux tranches d’âge [89] . peropératoire de la glycémie.
Cependant, une enquête réalisée aux Pays-Bas auprès de huit La place de l’albumine est controversée.
unités de néonatalogie montre que 50 % des équipes utilisaient Les données cliniques sur l’utilisation des colloïdes sont
encore en 2006 en première intention un colloïde (le plus
très succinctes.
souvent de l’albumine).
Les particularités physiologiques du transport de
l’oxygène imposent un seuil transfusionnel de l’ordre de
Gélatines 10 g dl–1.
En dépit de données pédiatriques restreintes, les gélatines sont
largement prescrites dans cette tranche d’âge. Leur métabolisme
n’a pas été exploré chez l’enfant. Les différentes formulations
possèdent un pouvoir d’expansion comparable chez l’adulte. Les
■ Prévention de l’allergie au latex
accidents allergiques, principal inconvénient observé chez
Un nombre croissant d’arguments plaide en faveur de
l’adulte, sont rares en pédiatrie. Leur avantage sur les amidons
l’exclusion du latex pour tous les enfants subissant la cure
réside dans leur absence d’effet sur la coagulation, quel que soit
chirurgicale d’une malformation congénitale en période néona-
le volume perfusé. La perfusion de volumes inférieurs ou égaux
tale. L’incidence de l’allergie au latex est particulièrement élevée
à 40 ml kg–1 a été rapportée au cours de la chirurgie néonatale,
en cas de spina bifida. Ce risque peut s’expliquer par le grand
sans effet secondaire notable. La supériorité de l’albumine (5 %)
nombre d’occasions de contact avec le latex (multiples inter-
sur l’Haemaccel ® réside uniquement dans le maintien de
ventions chirurgicales, pansements, sondages). Il est d’ailleurs
l’albuminémie et de la pression oncotique plasmatique [90].
fortement corrélé au nombre d’interventions. Une prédisposi-
tion génétique associée à cette pathologie est également
Amidons évoquée. Des immunoglobulines E (IgE) spécifiques contre le
latex apparaissent dès la première intervention [93]. L’incidence
Aucune donnée n’est disponible sur le comportement cinéti- du terrain atopique chez ces enfants serait aussi plus élevée que
que des différentes solutions d’HEA chez le nourrisson et encore dans la population pédiatrique générale (83 % versus 46 %). Le
moins chez le nouveau-né. Compte tenu de la crainte du risque risque n’est pas limité au spina bifida. Le facteur déterminant
d’accumulation dans le système réticuloendothélial et d’altéra- est le nombre d’interventions subies avec une proportion
tion de la fonction rénale immature, il est logique de privilégier d’enfants allergiques identique en cas d’interventions multiples,
les solutions faiblement concentrées ayant la demi-vie la plus qu’ils soient ou non porteurs d’un spina bifida. Une incidence
brève. Chez le nouveau-né, les seules données disponibles sont d’allergie au latex de 31 % à 70 %, est rapportée chez les
issues d’une étude pilote randomisée en double-aveugle versus enfants multiopérés pour d’autres pathologies (exstrophie
albumine 5 % sur 26 enfants d’âge gestationnel de 26 à vésicale, malformations urinaires, anorectales, cloaque, atrésie
40 semaines. Celle-ci n’a pas mis en évidence d’augmentation de l’œsophage, dérivation ventriculopéritonéale). Le degré de
de la créatininémie après perfusion de 10 ml kg–1 d’Hesteril® sensibilisation est corrélé à la fréquence des interventions
(HEA 200/0,5) [91]. L’étude européenne prospective observation- subies. Un nombre supérieur à 8 au cours de la première année
nelle multicentrique (PASS) sur l’utilisation périopératoire d’une de vie est critique [94]. Un autre facteur de risque est la réalisa-
solution d’HEA 130/0,42 a inclus une dizaine de nouveau-nés. tion de l’intervention initiale au cours de la première année de
Dans celle-ci, une dose modérée autour de 11 ml kg-1 n’était pas vie. Dans une série de 86 enfants ayant subi au moins une
associée à des effets indésirables graves [92]. intervention avant l’âge de 1 an, 31,4 % sont sensibilisés au
latex [94]. Le risque est multiplié par 5,4 en cas d’opérations
multiples avant l’âge de 1 an (malformation urinaire complexe,
■ Transfusion anorectale, cloaque, atrésie de l’œsophage). Dans une série de
20 cas d’atrésie de l’œsophage, 25 % des enfants développent
La courbe de dissociation de l’hémoglobine est déviée vers la des IgE spécifiques du latex [95] et trois développent des
gauche, ce qui abaisse la P50 et diminue la délivrance de manifestations cliniques.
l’oxygène aux tissus. À la naissance, la forme fœtale représente
80 % de l’hémoglobine totale. Le taux d’hémoglobine peut
atteindre 18 g dl-1. Un taux de 10,3 g 100 ml-1 assure chez le ■ Risque infectieux
nouveau-né un transport d’oxygène identique à 7 g dl-1 chez
l’adulte et est le seuil transfusionnel habituellement retenu en Il n’y a pas de recommandations en matière d’antibioprophy-
période néonatale. La masse sanguine totale à terme est de laxie chirurgicale chez le nouveau-né [96] . Le nouveau-né,
l’ordre de 80 à 85 ml kg-1. La transfusion de 3 à 4 ml kg-1 de axénique à la naissance, est rapidement colonisé par une
concentré globulaire majore l’hémoglobinémie de 1 g dl -1 . communauté microbienne provenant de la mère (flore vaginale,
Jusqu’à l’âge de 3 mois, les produits sanguins labiles (PSL) fécale, buccale, etc.) et de l’environnement. Le mode d’accou-
transfusés doivent être compatibles avec le sang (hématies et chement influence le développement de la flore intestinale. Un
sérum) de la mère et de l’enfant. Il est donc nécessaire de accouchement prolongé favorise la présence de bactéries viables
disposer des groupes ABO Rh D (RH1) et du résultat de la RAI dans l’estomac et la cavité buccale. Une césarienne favorise
de la mère. Lorsque des transfusions répétées sont nécessaires, l’exposition à des germes de l’environnement et de l’entourage.
l’Établissement français du sang (EFS) peut fractionner asepti- La colonisation de l’intestin par des bactéries est un des stimuli
quement un concentré de globules rouges (CGR), en plusieurs essentiels du développement de l’immunité. Le tube digestif est
unités utilisables successivement, ce qui évite d’exposer l’enfant colonisé en moins de 10 jours, par plus de 1010 germes. La
à plusieurs donneurs. En cas de transfusion massive, l’utilisation microflore évolue rapidement jusqu’à la diversification alimen-
de CGR conservés depuis moins de 7 jours est recommandée taire en fonction de l’environnement, de l’alimentation et d’une
pour prévenir les modifications métaboliques induites par les éventuelle antibiothérapie. Les principales populations cultiva-
lésions de stockage. Les CGR ayant la qualification « cytoméga- bles de la flore fécale du nouveau-né entre 0 et 3 mois incluent
lovirus (CMV) négatif » sont en principe réservés aux prématurés entérobactéries (dont Escherichia coli), streptocoques et staphylo-
dont la mère est séronégative ou de statut sérologique inconnu. coques transitoirement dominants, et quelquefois mais pas

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systématiquement bifidobactéries et lactobacilles. En cas d’allai- [3] Steinfeld L, Almeida OD. Rothfeld El. Asynchronous atrioventricular
tement maternel exclusif, la flore est dominée par des bifidobac- valve opening as it relates to right to left interatrial shunting in the
téries alors que la flore des enfants nourris avec des préparations normal newborn. J Am Coll Cardiol 1988;12:712-45.
lactées contient plus de Bacteroides, de clostridies et d’entérobac- [4] Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Corticosteroids for the
téries. Quel que soit le mode d’allaitement, les nouveau-nés dont prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates,
la flore ne contient pas de bifidobactéries dominantes, ont des children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2009(3):CD001000.
quantités élevées de Bacteroides, clostridies et entérobactéries. La [5] Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC. European
diversité des populations bactériennes fécales augmente pendant Paediatric Endotracheal Intubation Study Group. Prospective
la période de diversification alimentaire, avec une plus grande randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed
dominance de Bacteroides et de clostridies. La flore gastro- endotracheal tubes in small children. Br J Anaesth 2009;103:867-73.
intestinale de l’enfant devient identique à celle de l’adulte. Les [6] Morrison Jr. JE, Collier E, Friesen RH, Logan L. Preoxygenation before
laryngoscopy in children: how long is enough? Paediatr Anaesth 1998;
bactéries responsables d’infections néonatales les plus communes
8:293-8.
sont Streptococcus B, E. coli et Listeria monocytogenes. En cas
[7] Hardman JG, Wills JS. The development of hypoxaemia during apnoea
d’hospitalisation prolongée, Staphylococcus epidermidis, S. aureus,
in children: a computational modelling investigation. Br J Anaesth
les bactéries à Gram négatif, les Candida et les entérocoques 2006;97:564-70.
doivent aussi être pris en compte. [8] Patel R, Lenczyk M, Hannallah RS, McGill WA. Age and the onset of
L’incidence des infections nosocomiales est corrélée de façon desaturation in apnoeic children. Can J Anaesth 1994;41:771-4.
inverse avec l’âge : de 8 % à 11,5 % chez le nourrisson, elle [9] Coté CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, Kurth CD, Welborn LG, Warner LO,
atteint 22 % chez le nouveau-né. L’incidence des septicémies est et al. Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal
plus élevée chez le nouveau-né (4,2 %) que chez le nourrisson herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology 1995;82:809-22.
(3,1 %) ou l’enfant (1,2 %). Plusieurs travaux pédiatriques [10] Welborn LG, Rice LJ, Hannallah RS, Broadman LM, Ruttimann UE,
évaluent le risque d’infection pariétale postopératoire, mais la Fink R. Postoperative apnea in former preterm infants: prospective
classification d’Altemeier et les modalités de l’antibioprophy- comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology 1990;72:
laxie ne sont pas toujours précisées. L’incidence globale est de 838-42.
2,5 % à 5,4 % quelle que soit la chirurgie. Le risque est consi- [11] Craven PD, Badawi N, Henderson-Smart DJ, O’Brien M. Regional
dérablement majoré chez le nouveau-né : 13,7 % versus 2,9 % (spinal epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants
au-delà de 5 ans dans une série de 1 325 enfants ; 20,7 % pour undergoing inguinal herniorraphy in early infancy. Cochrane Database
la chirurgie contaminée et 11,1 % pour la chirurgie propre chez Syst Rev 2008(3):CD003669.
1 094 nouveau-nés. L’âge gestationnel ou le poids de naissance [12] Henderson-Smart DJ, Steer P. Prophylactic caffeine to prevent
n’influencent pas ces résultats. postoperative apnea following general anesthesia in preterm infants.
L’augmentation du risque infectieux s’explique par l’immatu- Cochrane Database Syst Rev 2001(4):CD000048.
rité néonatale de l’immunité humorale et cellulaire, de la [13] The International Liaison Committee on Resuscitation (ILLCOR).
phagocytose et du système du complément. En revanche, la Consensus on science with treatment recommendations for pediatric
réponse immunitaire aux antigènes mettant en jeu les lympho- and neonatal patients: neonatal resuscitation. Pediatrics 2006;117:
cytes T est satisfaisante. La réduction de la réponse inflamma- e9786-e9788.
[14] Short JA, Van der Walt JH. Oxygen in neonatal and infant anesthesia –
toire, de la lyse bactérienne intracellulaire, du chimiotactisme
current practice in the UK. Pediatr Anesth 2008;18:378-87.
des polynucléaires neutrophiles et le bas niveau des composés
[15] Sola A. Oxygen in neonatal anesthesia: friend or foe? Curr Opin
du système du complément, contribuent à la rapidité de
Anesthesiol 2008;21:332-9.
l’évolution de l’infection, à l’incidence plus élevée de la [16] Okada Y, Powis M, McEwan A, Pierro A. Fentanyl analgesia increases
dissémination bactérienne, à la fréquence des localisations the incidence of postoperative hypothermia in neonates. Pediatr Surg
secondaires et à la résolution plus lente des processus infectieux. Int 1998;13:508-11.
Si une infection maternofoetale est suspectée, l’association [17] Ohlson KB, Lindahl SG, Cannon B, Nedergaard J. Thermogenesis inhi-
C3G-amoxicilline-aminoside a pour cible E. coli, streptocoques bition in brown adipocytes is a specific property of volatile anesthetics.
des groupes B et D et Listeria. En revanche, en l’absence de Anesthesiology 2003;98:437-48.
suspicion d’infection fœtomaternelle, aucun protocole n’est [18] Rajasekhar D, Barnard MR, Bednarek FJ, Michelson AD. Platelet
validé et les pratiques sont totalement empiriques. hyporeactivity in very low birth weight neonates. Thromb Haemost
1997;77:1002-7.
[19] Reverdiau-Moalic P, Delahousse B, Body G, Bardos P, Leroy J, Gruel Y.
■ Conclusion Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy
human fetus. Blood 1996;88:900-6.
[20] Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective
La faible fréquence des urgences chirurgicales néonatales Canadian and international registry. Pediatrics 1995;96(5Pt1):939-43.
contraste avec la grande variété des pathologies congénitales [21] Olesevich M,Alexander F, Khan M, Cotman K. Gastroschisis revisited:
concernées. La rareté des études dans le domaine de l’anesthésie role of intraoperative measurement of abdominal pressure. J Pediatr
incluant exclusivement des nouveau-nés explique l’absence de Surg 2005;40:789.
recommandations dans cette tranche d’âge. Les pratiques [22] Davies MW, Kimble RM, Woodgate PG. Ward reduction without
cliniques résultent donc le plus souvent d’extrapolation des general anaesthesia versus reduction and repair under general
données obtenues chez l’enfant plus âgé et l’adulte. Cependant, anaesthesia for gastroschisis in newborn infants. Cochrane Database
elles doivent toujours tenir compte de l’ensemble des particula- Syst Rev 2002(3):CD003671.
rités physiologiques du nouveau-né. [23] Raghavan M, Montgomerie J.Anaesthetic management of gastrochisis.
Pediatr Anesth 2008;18:731-5.
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Remerciements : Dr Gérard Laguenie, réanimation pédiatrique polyvalente, l’œsophage. Protocole national de diagnostic et de soins. www.has-
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Service anesthésie réanimation chirurgicale, Hôtel Dieu, Hôpital Mère Enfant, CHU Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France.
M.-D. Leclair.
Service de chirurgie infantile, Hôpital Mère Enfant, CHU Nantes, place Alexis-Ricoardeau, 44093 Nantes cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lejus C., Biard M., Leclair M.-D. Urgences chirurgicales néonatales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Anesthésie-Réanimation, 36-640-A-50, 2011.

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