Sepsis à BGN Mystidia.

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I-Introduction :
• C’est une infection générale due à des décharges massives et répétées dans le sang de bacille à gram négatif
issus d'un foyer septique Thrombo-phlébitique. La complication redoutable est le choc endotoxinique, qui
reste fréquent
• Ce sont des germes dont la plupart sont retrouvés dans notre tube digestif, urinaire, génital ...., Les principaux
germes appartiennent à la famille des:
o Entérobactéries : Fermentent le lactose. On distingue E.coli, les KES (Klebsiella, enterobacter,
serratia), les proteus....
o Pseudomonaceaes : Ne fermentent par le lactose.A leur tête Pseudomonax aeruginosa.
o Acetobacteraceae : à leur tête l’Acinetobacter baumannii
II-Epidémiologie :
• Elles se présentent sous deux formes, communautaire, mais surtout nosocomiale (1ère cause de sepsis
nosocomial) où les bactéries sont le plus souvent multi-résistantes. Certains services étant plus à risque,
notamment les services de réanimation en premier lieu, mais aussi les services de chirurgie viscérale,
d’urologie, de gényco-obstétrique.
• Plusieurs facteurs de risque des sepsis à BGN ont été identifiés :
o Anatomiques : Présence d’obstacle sur les voies de drainage naturelles (Urinaires‚ biliaires et
respiratoires) par la présence de lithiase‚ de corps étranger‚ d’une tumeur‚ de BPCO...
o Généraux liés au terrain :
 Certaines maladies inflammatoires chroniques: Maladie de Crohn‚ RCUH‚ cirrhose alcoolique,
diabète mal équilibré‚ insuffisance rénale terminale....
 Traitement immunosuppresseur au long cours‚ corticothérapie et chimiothérapie des tumeurs
o L’usage intempestif de traitement antibiotique à large spectre détruit l'équilibre normal de la flore
microbienne des voies aériennes et respiratoires aux dépens des bacilles Gram+, avec sélection de
germes résistants.
III-Physiopathologie :
• les portes d'entrés dans les SBGN sont plutot muqueuses que cutanées (staph), on distingue :
o Porte d'entrée urinaire : E.coli est le germe le plus frequent incriminé, +/- Proteusindole, suite à des
interventions urologiques (Cystite isolée ou a répétition, pyelonephrite, prostatite) et aux manœuvres
instrumentales effectuées sur des voies urinaires déjà infectées sans antibioprophylaxie.
o Porte d'entrée digestive
o Porte d’entrée gynécologique
o Pulmonaires : surtout K. pneumoniae, touchent les pateint fragiles (BPCO, éthylisme..) se manifeste
par un tableau sévère et une évolution souvent vers l'ébcédation
• La bactériémie à une point de départ thrombo-phlébitique : la fragmentation et libération de microthrombis
septiques dans la circulation entraînant un état septicémique avec localisations secondaires
• Le choc septique est causé par les endotoxines des bacilles gram négatif (LPS), Celle-ci entraîne la libération
exagérée de cytokines pro-inflammatoires(TNF, IL1 ++) dont de médiateurs vaso-actifs qui vont agir sur les
résistances artérielles se traduit par une défaillance circulatoire.
IV-Etude clinique:
• Un début brutal avec un syndrome infectieux sévère :
o fièvre élevée à 39 –40°c oscillante parfois hypothermie.
o frissons intenses et répétés
o état général altéré : pâleur, tachycardie et angoisse parfois vomissements.
o hyperventilation et diarrhée de grande valeur diagnostique
• A l'examen :
o la splénomégalie : molle congestive et indolore
o faciès terreux, grisâtre
o signe d'appel urinaire (porte d'entrée) : brûlures mictionnelles, dysurie et
pollakiurie.
 • Devant ce syndrome septicémique : deux signes sont évocateurs de la SBGN : diarrhée et hyperventilation
A-Evolution :
• sous traitement précoce et adapté: l’évolution est favorable, la guérison ne peut être affirmée qu’avec du
recul.
• sans traitement elle se fait vers les complications:
o dans l’immédiat: le choc endotoxinique
o puis les localisations secondaires
B-Localisations secondaires : Métastase septiques
- A rechercher dés le début de la prise en charge du patient :elles peuvent être inaugurales ou au cours de
l’évolution, conditionnent le pronostic et le choix thérapeutique :
1. Les localisations pleuropulmonaires : les plus fréquentes dominées par les embolies pulmonaires
secondaires à la thrombophlébite de la veine cave inférieure, et peuvent être :
a. Asymptomatiques
b. Symptomatiques : la radio révèle un tableau : pneumonique, broncho-pneumonique, abcès du
poumon, pleurésie..
2. Les localisations hépatiques : c'est l'abcès de foie succèdent à une thrombophlébite du territoire porte ou
par voie canaliculaire lorsqu'elle existe une angiocholite, se manifeste par un : ictère cholostatique,
hépatomégalie sensible et une cholestase biologique modérée.
3. Les localisations génito-urinaires : Réalisent des abcès de rein ou des abcès de prostates
4. Les localisations ostéo-articulaires : Spondylodiscite lombaire ou des arthrites purulentes .
5. Les localisations cardiovasculaires : Grave ; dominées par les endocardites peut toucher le coeur gauche,
droit ou le préicarde, le Dg est confirmées par la visualisation des végétations par ETO.
6. Les localisations neuro-méningées : Graves, à type:
a. Méningite purulente : un syndrome méningé fonctionnel et physique = PL ++
b. Abcès du cerveau : se manifeste par des signes d’HIC et signes de focalisations = TDM++
c. Epidurite : risque de compression médullaire
7. Cutanées: rares, à type d’ecthyma gangréneux d’Ehlers (Escarre noirâtre entourée d’un halo érythémato-
violacé siégeant avec prédilection au périnée, faces internes des cuisses et des aisselles),pathognomonique
C-Le choc endotoxinique :
• Complication redoutable nécessite un diagnostic précoce et implique un traitement urgent en unité de
soins intensifs, se voit dans 20 à 40% des SBGN et fatal dans 40 à 50% des cas.
• se manifeste par une insuffisance circulatoire aiguë et durable, entraînant une inadéquation entre les
besoins accrus en oxygène et les apports insuffisants = Anoxie tissulaire = souffrance poly viscérale
• Physiopathologie :
o l’événement initiateur est la libération de l’endotoxine de nature LPS contre lequel l’hôte met en jeu
l’immunité innée et adaptative.
o Celle-ci entraîne la libération exagérée de cytokines pro-inflammatoires dont de médiateurs vaso-
actifs (bradykinine=puissant vasodilatateur)
• Clinique :
o une phase hyperkinétique: choc chaud rarement diagnostiquée, produit une brusque
vasodilatation, effondrement des résistances périphériques et entraînant une hypovolémie
relative.On note :
 un élargissement de la différentielle avec une PAD effondrée et pouls bondissants.
 Polypnée, agitation (anoxie tissulaire)
o Phase hypokinétique : choc froid, c'est un véritable collapsus cardio vasculaire, on note :
 chute de la TA avec pincement de la différentielle, pouls filant voire imprenable
 polypnée intense et tachycardie extrême
 marbrures cutanées, cyanose , oligo-anurie et refroidissement des extrémités
• Les conséquence de choc septique : souffrance multi-viscérale (cœur, poumon rein ...) et CIVD avec des
troubles de la coagulation
• Sans traitement: l’évolution est fatale
 D-Le diagnostic :
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• Arguments anamnestiques :
o signe d’appel en faveur d’une porte d’entrée (urinaire/digestif ++)
o recherche de facteurs favorisants
• Cliniques :
o La diarrhée et l’hyperventilation.
o Le syndrome septicémique.
o Ecthyma gangréneux de Hellers pathognomonique du Sespsis à pseudomonas aeruginosa.
o Les localisations secondaires.
o L’état de choc septique
• Arguments biologiques :
o orientation : FNS (hyperleucocytose), bilan d'hémostase (PDF élevés), VS accélérée, CRP positive,
fonction rénale perturbée et gaz du sang (acidose lactique)
o Certitude:
 Hémoculture : examen clé , compléter par un antibiogramme qui est indispensable
 Prélèvements : au niveau d’une PE, an niveau des localisations secondaires avec un examen
direct et mise en culture.
• Diagnostic différentiel :

V-Traitement :
1-TRT curatif du sepsis :
• Le TRT doit être précoce après les prélèvement mais même avant leurs résultat (il est probabiliste),
bactéricide par voie IV pour une durée prolongé surtout en cas de présence des localisations secondaires.
• En fait des associations (double antibiothérapie, souvent en ajoute un aminoside) en cas : des sepsis sévère,
choc septique, chez les immunodéprimées, en cas d'infection nosocomiale, en cas de germe multirésistant
(pseudomonas) et enfin en cas des localisation secondaires cardiaques et neurologiques.
• Le TRT dépend de plusieurs facteurs dont :
o Le type : communautaire ou nosocomiale
o Assurer le TRT de la porte d'entrée et la bonne diffusion en cas de localisation secondaire
o Vérifier si y a des allergies au médicaments
o Réajuster le TRT selon le terrain (ID, insuffisance rénale ...)
• En cas des infections communautaires :
o Céfotaxime (trt de choix) : 100 mg/kg/j en 4-6 injections IV
o Ou Amoxicilline + acide clavulanique (augmentin) : 100 mg/kg/j en 4-6 injections IV
o Ou Fluoroquinolones : ofloxacine 200 mg * 2 ou 3/j
o Avec un aminoside : Gentamycine : 3mg/kg/j en 2 IM ou IV (la duré est de 3-5 jour)
• En cas des infections nosocomiales, chez les ID ou en cas de suspicion de pseudomonas :
o Imipénème : 1g * 3/j
o Ou Ceftazidime : 4-6 g/j en 3 injections IV
o Ou Fluoroquinolones : céprofloxacine : 200-400 2 à 3 injections IV
o avec un aminoside .
• La durée de TRT :
o Pas de localisation secondaire (ni cardiaque ni osseuse) : 3 semaines
o Si localisation II : 3-4 mois si osseuse (voire plus), 6 semaines si cardiaque
 • Traitement complémentaire :
o Le TRT de la porte d'entrée (ablation d'un cathéter, lithiase rénale, soins locaux ...) Mystidia.com
o TRT des métastase spetiques
o Repos au lit
o Réhydratation hydroéléctrolytique

2-Traitement du choc septique :

• Hospitalisation en unité de soins intensifs
• Prise d’abords veineux de gros calibre
• Oxygénothérapie +++
• Remplissage vasculaire avec des solutés macromoléculaires
o Si échec au remplissage : Drogues vaso-actives (Noradrénaline ++) en IVSE
• Réchauffer le patient en cas d’hypothermie
• Sonde vésicale pour surveiller le rétablissement de la diurèse
• En cas d’hémorragie: sang total
• CIVD : héparinothérapie .
• Signes de bonne évolution:
o réapparition du pouls / stabilisation de la tension artérielle / reprise de la diurèse

3-Traitement préventif :
• Respect des règles d'hygiène = lavage des mains
• Asepsie lors des manœuvres endoscopiques, les actes opératoires.
• Limitation des gestes invasifs
• Antibioprophylaxie en cas de chirurgie
• Respect des règles de prescription des ATB

Sources : Vidéoconférence 2021 Dr OUARAS , diapo Dr.Achour 2020 , Résumé Sliem raouf,
internet ....