Vidal Recos - 02 Cardiologie

VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2009 Page 1/9
Angor stable
La maladie
Physiopathologie
L'angor stable est la manifestation clinique d'un déséquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygène, souvent à
l'effort, responsable d'une ischémie myocardique transitoire. Ce déséquilibre est le plus souvent dû à une atteinte athéromateuse
oblitérante des artères coronaires.
Epidémiologie
Il survient plus volontiers après 50 ans et plus fréquemment chez l'homme, favorisé par les facteurs de risque associés : diabète,
dyslipidémie, tabagisme, hypertension artérielle, obésité, hérédité. La prévalence précise est difficile à chiffrer, très variable suivant les
pays, plus élevée dans les pays industrialisés (2 000/100 000 environ). En France, la prévalence est plus élevée dans le nord du pays
que dans le sud.
Complications
Infarctus du myocarde, troubles du rythme, ischémie chronique entraînant une insuffisance cardiaque.
Diagnostic
L'angor stable, ou angine de poitrine, se caractérise par l'apparition, en général à l'effort, d'une douleur rétrosternale en barre, à type de
striction ou de brûlures, de pesanteur, parfois de blocage respiratoire. La douleur peut présenter des irradiations ascendantes dans la
mâchoire inférieure et les membres supérieurs. La douleur cède habituellement en quelques minutes. Elle est en général soulagée par la
prise de trinitrine sublinguale.
L'angor stable se différencie du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST et de l'infarctus du myocarde (IDM)
par les caractéristiques de la douleur (survenue à l'effort, durée < 30 minutes, sans variation de la fréquence et de la durée des crises) et
par l'absence d'anomalies électrocardiographiques et d'augmentation des marqueurs biologiques de souffrance myocardique.
Le diagnostic peut être confirmé par un sous-décalage du segment ST lors d'un ECG en crise ou d'une épreuve d'effort.
Quels patients traiter ?

Tous les patients angineux doivent bénéficier d'un traitement médicamenteux adapté, d'une prise en charge des éventuels facteurs de
risque cardiovasculaire associés et d'une surveillance régulière.
Objectifs de la prise en charge

Diminution de la morbimortalité par infarctus du myocarde.
Diminution de la fréquence et de l'intensité des épisodes douloureux.
Prise en charge
Angor stable
1 Élimination des étiologies non coronariennes

Obstacle à l'éjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive). Insuffisance aortique majeure.
L'anémie et la tachycardie sont très rarement la seule cause d'un angor fonctionnel.
2 Traitement médicamenteux
En l'absence de contre-indication, les bêtabloquants sont recommandés en 1re intention. Grade A
Les inhibiteurs calciques sont recommandés en cas de contre-indication des bêtabloquants Grade B , d'effets indésirables gênants
Grade C , ou en association avec les bêtabloquants en cas d'efficacité insuffisante de ceux-ci.
Les dérivés nitrés d'action prolongée peuvent être prescrits en association aux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques.
L'aspirine est associée (75 à 100 mg/jour) Grade A sauf contre-indication absolue. Dans ce cas, le clopidogrel est utilisé. Grade B
La prescription d'une statine est devenue quasi systématique.
3 Prise en charge des facteurs aggravants associés

Anémie sévère, hypertension sévère, hyperthyroïdie, hypoxie, tachyarythmie, sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique,
traitement par vasoconstricteurs.
4 Règles hygiénodiététiques
Suppression du tabac, régime alimentaire de type méditerranéen, perte de poids, exercice physique régulier d'endurance (marche,
etc.). (Lire Diététique : Obésité) Une réadaptation à l'effort peut être proposée. (Lire Rééducation : Maladie coronaire)
5 Indications de la coronarographie
Elle doit être envisagée chez le patient < 60 ans pour affirmer le diagnostic et faire un bilan d'extension des lésions coronaires, et en
cas de gêne fonctionnelle importante ou d'épreuve d'effort précocement positive. Elle est systématique si la fonction VG est altérée
(fraction d'éjection ventriculaire gauche < 50 %). Grade B
6 Indications d'un geste de revascularisation

La revascularisation (angioplastie ou pontage) peut être proposée en cas de sténose du tronc commun, d'atteinte tritronculaire ou de
sténose de l'artère interventriculaire antérieure, surtout en cas d'altération de la fonction VG.
Conseils aux patients

Bien connaître le mécanisme de la maladie et ses facteurs de risque permet au patient une meilleure adhésion au traitement. Les
risques doivent être expliqués, sans nier la gravité de la maladie.
Il faut apprendre au patient à se « prendre en charge », c'est-à-dire à reconnaître la douleur angineuse et à prendre le traitement
nécessaire.
Le patient doit bien comprendre les risques liés aux antiagrégants :
risque hémorragique,
risque de certaines associations médicamenteuses, AINS en particulier.
L'arrêt du tabac est une nécessité absolue et le patient doit recevoir toute l'aide nécessaire au sevrage tabagique.
Le patient doit être encouragé à pratiquer un exercice physique d'effort (non violent) régulier. Lire Rééducation : Maladie coronaire Il
doit également adapter son régime alimentaire en fonction des maladies associées (diabète, dylipidémie, obésité, etc. : se reporter aux
annexes correspondantes).
Le patient doit être informé que l'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrain
plat (phase d'excitation), suivie d'une montée d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciée
avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est nécessaire.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Nitrés d'action immédiate
Les nitrés d'action immédiate constituent le traitement de la crise d'angor. Ils s'administrent par voie sublinguale. Ils se présentent
sous forme de pilule à croquer lentement et à garder en bouche, ou de solution pour pulvérisation buccale (spray).
isosorbide dinitrate
ISOCARD sol subling
trinitrine
NATISPRAY 0,15 mg sol p pulv bucc
NATISPRAY 0,30 mg/dose sol p pulv bucc
NITRONALSPRAY 0,4 mg sol p pulv endobucc
TRINITRINE SIMPLE LALEUF 0,15 mg pil enr
Bêtabloquants
Les bêtabloquants diminuent la fréquence cardiaque et la pression artérielle à l'effort, et retardent le seuil d'apparition de l'angor. Il
convient d'ajuster les posologies afin de diminuer la fréquence cardiaque de repos entre 55 et 60 par minute. Chez les patients ayant
un angor plus sévère, la fréquence cardiaque cible peut être de 50 par minute si la bradycardie est bien tolérée, sans survenue de
bloc auriculoventriculaire. En l'absence de contre-indication, les bêtabloquants sont préférés en 1re intention, en cas d'antécédent
d'infarctus du myocarde Grade A ou en l'absence d'antécédent d'infarctus Grade B . Ils sont contre-indiqués en cas d'asthme vrai,
de bloc auriculoventriculaire non appareillé, de maladie de Raynaud et de diabète mal équilibré.
acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
TENORMINE 100 mg cp pellic séc
bétaxolol
KERLONE 20 mg cp pellic séc
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
DETENSIEL 10 mg cp pellic séc
céliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp
métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
LOPRESSOR 200 mg cp séc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
nadolol
CORGARD 80 mg cp séc
oxprénolol
TRASICOR 80 mg cp pellic séc
TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP
pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp séc
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp séc
AVLOCARDYL LP 160 mg gél LP
HEMIPRALON 80 mg gél LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gél LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem et antagonistes calciques de 2e génération de type dihydropyridines) diminuent les
résistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. Tous ces produits provoquent une dilatation des vaisseaux
épicardiques. Les inhibiteurs calciques diminuent également la consommation myocardique d'oxygène, principalement par
diminution des résistances vasculaires systémiques et de la pression artérielle. Les dihydropyridines à durée d'action courte doivent
être évitées du fait du risque d'effet adverse cardiaque (augmentation discutée du risque d'infarctus du myocarde). Les antagonistes
calciques à longue durée d'action de toutes classes sont efficaces pour diminuer les symptômes (amlodipine, diltiazem LP,
félodipine LP, vérapamil LP). Ils sont indiqués en 2e intention chez les patients présentant une contre-indication aux bêtabloquants
ou en cas d'effets indésirables de ces derniers, ou en association avec les bêtabloquants quand ils ne sont pas suffisamment
efficaces.
Le vérapamil est dépresseur de l'inotropisme myocardique et ne doit pas être associé aux bêtabloquants. Le diltiazem freine la
conduction sur le noeud auriculoventriculaire. La nifédipine n'a pas d'effet sur la conduction mais entraîne une vasoplégie veineuse
parfois gênante (oedèmes des membres inférieurs).
amlodipine
AMLODIPINE 10 mg gél
AMLODIPINE PFIZER 10 mg gél
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél
bépridil
UNICORDIUM 100 mg cp pellic
diltiazem
BI-TILDIEM 120 mg cp enr LP
DIACOR LP 120 mg gél LP
DILTIAZEM 120 mg cp LP
DILTIAZEM 120 mg gél LP
DILTIAZEM 60 mg cp
MONO TILDIEM 200 mg gél LP
TILDIEM 60 mg cp
félodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL 5 mg cp enr LP
nifédipine
ADALATE 10 mg caps
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 10 mg caps
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP
vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE 240 mg cp pellic séc LP
ISOPTINE 40 mg cp enr
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic
VERAPAMIL LP 240 mg cp séc
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic
Dérivés nitrés d'action prolongée

Les dérivés nitrés d'action prolongée augmentent la tolérance à l'effort des patients atteints d'angor d'effort stable, et retardent le
délai d'apparition de l'angor et le sous-décalage du segment ST. En combinaison avec les bêtabloquants ou les inhibiteurs
calciques, ils produisent un effet antiangineux et anti-ischémique plus marqué chez les patients avec angor stable. Ils ont un effet
vasodilatateur et un effet antispastique sur les coronaires. Des phénomènes de tolérance interviennent très rapidement et incitent à
administrer le produit de façon discontinue (12 heures par jour).
ISOSORBIDE DINITRATE LP 20 mg gél
ISOSORBIDE TEVA LP 60 mg gél LP

LANGORAN LP 20 mg gél LP
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
RISORDAN 20 mg cp séc
isosorbide mononitrate
MONICOR LP 20 mg gél LP
trinitrine
CORDIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
CORDIPATCH 5 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 10 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 10 mg/24 h disp transderm
EPINITRIL 10 mg/24 heures disp transderm
NITRIDERM TTS 10 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 10 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 5 mg/24 h disp transderm
Nicorandil
Le nicorandil est un vasodilatateur indiqué dans le traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort en monothérapie ou en
association à d'autres antiangineux. Il a démontré son efficacité dans le traitement de l'angor d'effort stable chez les patients
résistant à un traitement par un dérivé nitré d'action prolongée, ou en association avec celui-ci.
nicorandil
ADANCOR 10 mg cp séc
ADANCOR 20 mg cp
IKOREL 10 mg cp séc
IKOREL 20 mg cp
NICORANDIL 10 mg cp séc
NICORANDIL 20 mg cp
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est efficace en réduisant les
événements cardiovasculaires d'environ 35 % chez les patients souffrant d'angor stable. Sa prescription est systématique en
l'absence de contre-indications. Grade A La dose recommandée est de 75 à 100 mg et des doses inférieures sont peut-être
suffisantes. Seuls sont listés ci-dessous les médicaments ayant une AMM spécifique dans cette indication.
acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
ASPIRINE UPSA 325 mg gél
Clopidogrel
Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire et est une alternative à l'aspirine lorsque celle-ci est contre-indiquée.
L'essai thérapeutique CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) a fait apparaître que le clopidogrel
à la dose de 75 mg par jour, administré chez les sujets présentant une athérosclérose coronarienne, cervicale ou périphérique,
permettait de réduire de 9 % la fréquence des événements cardiovasculaires (infarctus, AVC, décès cardiovasculaires) par rapport à
l'aspirine. De plus, cet essai a montré une réduction significative de 20 % du risque d'infarctus chez les sujets sous clopidogrel par
rapport aux patients sous aspirine. À ce jour, le clopidogrel ne dispose pas d'indication dans l'angor stable alors qu'il est indiqué
dans le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST et à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde en association
à l'aspirine chez les patients éligibles à un traitement thrombolytique.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.
Statines
Les statines, médicaments inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase, ont démontré leur efficacité sur la réduction de la morbimortalité
coronarienne chez les patients ayant un LDL-cholestérol > 1,3 g/l, mais aussi chez ceux ayant un LDL-cholestérol compris entre 1 et
1,3 g/l. Bien que les preuves de leur efficacité dans la réduction des événements secondaires après un 1 er événement coronarien
soient plus nettes après un 1er IDM ou en cas de SCA sans sus-décalage du segment ST, la prescription d'une statine est devenue
quasiment systématique dans l'angor stable. L'objectif est d'obtenir un LDL-cholestérol < 1,25 g/l et si possible < 1 g/l. Un traitement
« agressif » visant à obtenir un LDL-cholestérol plus bas (vers 0,6 g/l) a été suggéré. Un traitement associant une statine à
l'ézétimibe peut être utilisé en cas d'insuffisance du traitement par statine seule.
atorvastatine
TAHOR 10 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
ELISOR 20 mg cp séc
ELISOR 40 mg cp
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
pravastatine + acide acétylsalicylique
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr séc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
ZOCOR 20 mg cp enr séc
ZOCOR 40 mg cp pellic
ZOCOR 5 mg cp enr
simvastatine + ézétimibe
INEGY 10 mg/20 mg cp
Ézétimibe
L'ézétimibe, qui inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol, est indiqué comme traitement de
l'hypercholestérolémie en association à une statine chez les patients insuffisamment contrôlés par une statine seule, ou en
monothérapie chez les patients pour lequels un traitement par statine est inapproprié ou mal toléré.
ézétimibe
EZETROL 10 mg cp
Fibrates
Les fibrates peuvent également être utilisés en cas de contre-indications ou de mauvaise tolérance des statines, pour diminuer le
taux de LDL-cholestérol.
bézafibrate
BEFIZAL 200 mg cp pellic
BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP
ciprofibrate
CIPROFIBRATE 100 mg gél
LIPANOR 100 mg gél
fénofibrate
FEGENOR 140 mg gél
FENOFIBRATE 100 mg gél
FENOFIBRATE 160 mg cp pellic
FENOFIBRATE CRISTERS 200 mg gél
LIPANTHYL 145 mg cp pellic

LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gél
gemfibrozil
LIPUR 450 mg cp pellic
Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Ivabradine
L'ivabradine est un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrôle la dépolarisation au niveau du noeud sinusal et régule la
fréquence cardiaque. Elle entraîne une réduction dose-dépendante de la fréquence cardiaque sans effet sur la contractilité
myocardique. L'ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les patients en rythme
sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants. En l'attente de résultats d'essais cliniques
à long terme, la HAS (Haute Autorité de santé) précise que l'ivabradine peut être utilisée en cas de contre-indication et d'intolérance
aux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques bradycardisants, en particulier en cas de dysfonction ventriculaire gauche (FEVG <
45 %), asymptomatique (fiche de bon usage du médicament, juillet 2007).
ivabradine
PROCORALAN 5 mg cp pellic
PROCORALAN 7,5 mg cp pellic
Médicaments non cités dans les références

Molsidomine
La molsidomine a une action voisine de celle des dérivés nitrés, mais plus puissante et sans phénomène de tolérance, donc sans
échappement. La molsidomine, comme les dérivés nitrés, entraîne une relaxation de la fibre musculaire lisse vasculaire par
augmentation de GMP cyclique. Les effets indésirables sont les mêmes que ceux des dérivés nitrés, essentiellement lipothymies et
céphalées.
molsidomine
CORVASAL 2 mg cp séc
CORVASAL 4 mg cp
MOLSIDOMINE 2 mg cp séc
MOLSIDOMINE 4 mg cp séc
Trimétazidine
La trimétazidine n'agit pas par réduction de la fréquence cardiaque, ni par diminution de la consommation d'oxygène, ni par
vasodilatation franche. Son mécanisme d'action interviendrait au niveau du métabolisme de la cellule myocardique.
trimétazidine
TRIMETAZIDINE 20 mg cp
TRIMETAZIDINE 20 mg/ml sol buv
TRIMETAZIDINE 35 mg cp pellic LM
TRIMETAZIDINE ISOMED 20 mg cp enr
VASTAREL 20 mg cp pellic
VASTAREL 20 mg/ml sol buv
VASTAREL 35 mg cp pellic LM
Traitements non médicamenteux cités dans les références

Techniques de revascularisation
Le pontage aortocoronaire, comparé au traitement médicamenteux, n'améliore pas la survie, excepté chez les patients présentant
une sténose de l'artère interventriculaire antérieure proximale ou du tronc commun. Néanmoins, le pontage est plus efficace que le
traitement médicamenteux pour diminuer les symptômes de l'angor. Le pontage doit être proposé en cas d'atteinte tritronculaire, du
tronc commun de la coronaire gauche ou de l'interventriculaire antérieure, surtout en présence d'une dysfonction systolique. Grade A
L'angioplastie est une alternative au pontage en cas de lésions favorables. Elle est plus efficace que le traitement médicamenteux
sur les crises d'angor, mais présente un taux de réintervention plus élevé que le pontage. Le traitement médicamenteux paraît aussi
efficace que l'angioplastie chez les patients atteints d'angor stable. Dans l'étude RITA (Randomised Intervention Treatment of
Angina) 2, le traitement médical diminuait plus le risque d'infarctus du myocarde fatal et non fatal que l'angioplastie. Dans l'étude
COURAGE Trial Research Group (Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease), le traitement médical
optimal était aussi efficace, en terme de réduction de la morbimortalité, que la revascularisation chez les patients présentant une
atteinte pluritronculaire.
Références
« Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris : Executive summary. the Task Force on the Management of Stable Angina
Pectoris of the European Society of Cardiology », Fox K. et al. European Heart Journal, 2006, n° 27, pp. 1341-1381.
« ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina : Summary Article », Gibbons R. J. et al
., American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of American College of
Cardiology, 2003, vol. 41, n° 1, pp. 159-168.
« Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina : Treatment », Fihn S. D. et al., American College of
Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians/American Society of Internal Medicine, Annals of Internal
Medicine, 2001, vol. 135, n° 8 (Part 1), pp. 616-632.
« Évaluation du pronostic de l'insuffisance coronaire stable et modalité de suivi en dehors du traitement », Anaes, mars 2000.
Mise à jour de la Reco : 09/07/2008

Mise à jour des listes de médicaments : 16/04/2009
VIDAL Recos - Artériopathie des membres inférieurs - Copyright VIDAL 2009 Page 1/6
Artériopathie des membres inférieurs

La maladie
Physiopathologie
L'artériopathie chronique des membres inférieurs est le plus souvent d'origine athéromateuse. Elle peut aussi, plus rarement, être
d'origine dysplasique, inflammatoire ou congénitale.
Epidémiologie
La prévalence de l'AOMI asymptomatique est estimée à 20 % après 65 ans. 5 % des patients présentent une claudication intermittente.
La prévalence augmente avec l'âge, avec une prédominance masculine. Les facteurs de risque sont ceux de l'athérosclérose, dont
2 prédominent : le tabagisme (risque relatif de 1,5 à 3,5) et le diabète (risque relatif de 2 à 5).
Complications
Après 5 à 10 ans d'évolution, l'état reste stable ou s'améliore chez 70 à 80 % des patients, alors que 20 à 30 % d'entre eux nécessitent
une intervention. Le pronostic est lié au risque cardiovasculaire, notamment cardiaque et cérébrovasculaire. Un patient ayant une AOMI
asymptomatique a un risque de mortalité cardiovasculaire de 18 à 30 % à 5 ans.
Diagnostic
Le diagnostic d'artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs (AOMI) était classiquement clinique : claudication
intermittente, réduction du périmètre de marche, voire douleurs ischémiques de repos. L'atteinte artérielle était objectivée par des
anomalies des pouls, l'existence de souffles vasculaires, ainsi que des anomalies de l'écho-Doppler artériel des membres inférieurs.
Les recommandations récentes (dont HAS 2006) insistent sur la mesure de l'index de pression systolique ou IPS (rapport entre la
pression artérielle systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au membre supérieur). Cette mesure nécessite un matériel
spécifique (voir Cas particuliers). En l'absence de symptômes, le diagnostic d'AOMI est défini par un IPS < 0,9. La mesure de l'IPS est
recommandée chez les patients à risque cardiovasculaire élevé.

Tout patient à haut risque cardiovasculaire doit faire l'objet, selon la HAS, d'un dépistage de l'AOMI par une mesure de l'index de
pression systolique. Grade C (Voir Cas particuliers.)
Tout patient atteint d'AOMI doit être traité et bénéficier d'une prise en charge de ses facteurs de risque cardiovasculaire.

Réduction de la morbimortalité cardiovasculaire.
Chez les patients symptomatiques, soulagement des douleurs et élargissement du périmètre de marche.
Prévention des complications locales.
Prise en charge
AOMI
1 Sevrage tabagique et activité physique

Le sevrage tabagique doit être total et permanent. La mortalité à 10 ans de l'AOMI est réduite de 54 % à 18 % par le seul arrêt du
tabac. Lire Tabagisme : sevrage
Un exercice physique d'intensité modérée (au moins 30 minutes par jour) est recommandé en cas d'AOMI asymptomatique.
Grade C
2 Recherche des facteurs de risque cardiovasculaire

L'âge supérieur à 65 ans, l'HTA, la dyslipidémie, la surcharge pondérale, les antécédents familiaux cardiovasculaires et le diabète
doivent être systématiquement recherchés et pris en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention
La recommandation de la HAS (2006) propose l'association d'un antiagrégant plaquettaire, d'une statine et d'un inhibiteur de
l'enzyme de conversion (IEC).
L'antiagrégant plaquettaire est dans l'AOMI asymptomatique : aspirine (75-160 mg par jour) ou clopidogrel (75 mg par jour). Le
choix dans l'AOMI symptomatique est le même, mais appuyé d'un grade de recommandation : l'aspirine (75-160 mg par jour)
Grade B ou le clopidogrel (75 mg par jour) Grade B .
4 Bilan complémentaire en cas de claudication intermittente

Le bilan initial comporte un écho-Doppler artériel des membres inférieurs, une échographie de l'aorte abdominale Grade A , un
ECG de repos Grade C et, si nécessaire, un écho-Doppler cervical.
Une angiographie (qui peut permettre un geste d'angioplastie), un angioscanner ou une angio-IRM peuvent être utiles en cas
d'atteinte invalidante ou complexe.
5 Réadaptation cardiovasculaire Grade B

Elle permet de réduire de 24 % la mortalité cardiovasculaire et d'améliorer le périmètre de marche en cas de claudication
intermittente. Les séances de réadaptation doivent être réalisées après évaluation de la tolérance coronarienne à l'effort, sur la base
d'au moins 3 séances de 1 heure par semaine pendant 3 mois. Lire Rééducation : Artériopathie des membres inférieurs (AOMI)
6 Revascularisation
Elle peut être chirurgicale, par pontage artériel, ou endovasculaire à type d'angioplastie, réalisée par des radiologues
interventionnels. Le choix s'effectue en fonction des lésions anatomiques, du terrain et de la symptomatologie du patient.
Cas particuliers
Mesure de l'index de pression systolique (IPS)
La mesure de l'IPS, défini comme le rapport entre la pression artérielle systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au bras,
nécessite l'utilisation d'un stéthoscope muni d'un capteur Doppler et d'un tensiomètre. La mesure de la pression à la cheville est
effectuée en position couchée, le brassard étant gonflé au-dessus des malléoles et la pression systolique déterminée en recherchant
le flux tibial postérieur ou pédieux pendant que l'on dégonfle le brassard. Le résultat est rapporté à la pression humérale. Un
IPS < 0,9 (pression systolique à la cheville inférieure à la pression systolique humérale) permet de poser le diagnostic d'AOMI.
Ischémie persistante chronique

Elle est définie par des douleurs de décubitus, des troubles trophiques d'une durée supérieure à 15 jours et une pression artérielle
systolique (PAS) à la cheville < 50 mmHg ou une PAS à l'orteil < 30 mmHg. Elle nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé,
avec pour objectif le contrôle de la douleur et le sauvetage du membre. Un geste de revascularisation sera discuté après évaluation
du rapport bénéfice-risque.
Ischémie aiguë
C'est une urgence hospitalière. La prise en charge comporte un traitement par héparine à dose curative. Son traitement relève de
médicaments injectables : iloprost, buflomédil, ifenprodil tartrate, pentoxifylline, piribédil mésilate. Un traitement chirurgical en urgence
peut être discuté.
AOMI et sujet âgé

Le dépistage d'une AOMI doit être systématique chez tout sujet âgé à risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultation
des pouls) et mesure de l'IPS. Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent également être pris en charge sans limite d'âge.
AOMI et diabète
L'AOMI est fréquente, précoce et évolue souvent à bas bruit chez le patient diabétique. Elle doit être dépistée par une mesure de
l'IPS et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs chez tout patient diabétique de plus de 40 ans, si le diabète évolue depuis
plus de 20 ans ou en présence de facteurs de risque associés. Ce dépistage doit être répété au moins tous les 5 ans. Il doit
également être réalisé en cas de trouble trophique. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire comprend notamment
le contrôle glycémique (HbA1c < 6,5 % voire 6 %), l'équilibre tensionnel (130/80 mmHg et 125/75 mmHg en cas de protéinurie) et
l'équilibre lipidique (TG < 1,5 g/l, LDL cholestérol < 1 g/l).
Traitements
Aspirine
L'aspirine ralentit la progression de l'AOMI et pourrait augmenter le périmètre de marche des patients souffrant d'une claudication
intermittente. Elle réduit la mortalité vasculaire de 22 % chez les patients avec au moins une localisation athéromateuse,
coronarienne ou vasculaire périphérique. L'aspirine est recommandée en 1re intention dans l'AOMI symptomatique, à raison de 75 à
160 mg par jour Grade B , ainsi que dans l'AOMI asymptomatique. Nous citons ici les spécialités contenant de l'aspirine et ayant une
indication d'AMM spécifique dans la prévention du risque vasculaire.
Clopidogrel
Le clopidogrel est au moins aussi efficace que l'aspirine. Dans une étude (CAPRIE), le clopidogrel a été montré plus efficace que
l'aspirine dans la prévention des accidents ischémiques cardiovasculaires chez les patients présentant une AOMI. Il est
recommandé en 1re intention dans l'AOMI symptomatique à raison de 75 mg par jour Grade B , ainsi que dans l'AOMI
asymptomatique.
clopidogrel
PLAVIX 300 mg cp pellic
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont leur place dans le traitement de l'AOMI, même en l'absence d'hypertension
artérielle : le ramipril réduit de 25 % le risque de survenue d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire cérébral (AVC)
ischémique et de mortalité cardiovasculaire. La posologie recommandée est de 10 mg par jour, après augmentation progressive des
doses par paliers de 2 à 4 semaines, dans l'AOMI symptomatique Grade A et dans l'AOMI asymptomatique Grade C , sous
surveillance de la pression artérielle et de la créatininémie. Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques
ont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires chez les malades présentant une AOMI, et pour
lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
ramipril
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp séc
RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp séc
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATECKIT cp séc
Simvastatine
La simvastatine réduit de 27 % le risque de survenue d'IDM, d'AVC ischémique et de mortalité cardiovasculaire chez les patients
avec une artériopathie, indépendamment de l'âge, du sexe ou du taux de cholestérol. La dose recommandée est de 40 mg par jour.
Son efficacité est démontrée chez les patients dont le choléstérol total était > 1,35 g/l Grade A . Ne sont listés ici que les
médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires chez
les malades présentant une AOMI et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM. Les autres statines sont
détaillées dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Dyslipidémies
simvastatine
ZOCOR 5 mg cp enr

Cilostazol
Le cilostazol, agent antithrombotique inhibiteur de l'agrégation plaquettaire, a obtenu une indication d'AMM pour améliorer la
distance de marche maximale et la distance de marche sans douleur chez les patients présentant une claudication intermittente
sans manifestations douloureuses au repos ni signes de nécrose tissulaire périphérique.
cilostazol
PLETAL 100 mg cp

Prostaglandines
Les prostaglandines ne sont pas recommandées en pratique courante dans l'artériopathie chronique sans risque à court terme.
L'absence de forme orale, l'absence de supériorité par rapport à l'aspirine et leur effet hémodynamique limitent leur utilisation.
L'iloprost, administré par voie intraveineuse, est indiqué dans le traitement de l'ischémie chronique sévère des membres inférieurs
chez les patients ayant un risque d'amputation, et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a échoué ou n'est
pas indiquée après confrontation médico-radio-chirurgicale.
iloprost
ILOMEDINE 0,1 mg/1 ml sol p perf
Médicaments injectables
Des médicaments injectables sont parfois utilisés en cas de poussée d'ischémie aiguë, en association avec le traitement
chirurgical, en attente de celui-ci ou en cas d'impossibilité d'un geste chirurgical.
buflomédil
FONZYLANE 400 mg/120 ml sol inj p perf
pentoxifylline
TORENTAL 100 mg/5 ml sol inj
TORENTAL 300 mg/15 ml sol inj
piribédil
TRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/ml sol inj
Différentes spécialités
Différentes spécialités sont également indiquées dans le traitement symptomatique ou dans le traitement d'appoint de différentes
formes de la claudication intermittente des AOMI.
buflomédil
BUFLOMEDIL 150 mg cp
FONZYLANE 150 mg cp pellic
ginkgo biloba
TANAKAN 40 mg cp enr
TANAKAN 40 mg/ml sol buv
TRAMISAL 40 mg/ml sol buv
VITALOGINK 40 mg cp pellic
VITALOGINK 40 mg/ml sol buv
ifenprodil
VADILEX 20 mg cp pellic
naftidrofuryl
GEVATRAN 200 mg gél (µgle LP)
NAFTIDROFURYL 100 mg gél
NAFTIDROFURYL 200 mg cp
PRAXILENE 100 mg gél
PRAXILENE 200 mg cp pellic
nicergoline
NICERGOLINE 10 mg gél
NICERGOLINE 5 mg gél
SERMION 10 mg gél
SERMION 5 mg gél
pentoxifylline
PENTOXIFYLLINE LP 400 mg cp
TORENTAL LP 400 mg cp enr LP
piribédil
TRIVASTAL 20 mg cp enr
TRIVASTAL 50 mg cp enr LP

Techniques de revascularisation
Les techniques de revascularisation (chirurgicale par pontage artériel, endovasculaire par angioplastie) ne sont pas
systématiquement indiquées chez les patients atteints de claudication intermittente. Le traitement médical est en effet plus efficace à
long terme que le pontage ou l'angioplastie en terme de périmètre de marche et de qualité de vie. Les risques d'un geste de
revascularisation peuvent être en outre supérieurs au bénéfice attendu : même si les symptômes sont souvent unilatéraux, la plupart
des patients ont une atteinte bilatérale que la revascularisation risque de révéler.
Une prise en charge invasive de revascularisation n'est proposée que dans les cas suivants :
absence de réponse à l'exercice physique et à la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associés ;
forte perturbation des activités quotidiennes ;
absence d'une autre pathologie susceptible de limiter l'activité, même après revascularisation (exemples : angor, insuffisance
respiratoire).
Le recours à la revascularisation est plus fréquent chez les patients ayant une atteinte aorto-iliaque prédominante car :
le bénéfice du traitement médical sur le périmètre de marche est moindre pour ces patients ;
l'angioplastie des troncs aorto-iliaques est plus durable que celle des vaisseaux plus distaux ;
le pontage aorto-iliaque permet de traiter les deux jambes en même temps.
Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale ou radio-interventionnelle doit s'accompagner de mesures hygiénodiététiques et
du traitement médical.
Références
« Prise en charge de l'artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs (indications médicamenteuses, de
revascularisation et de rééducation) », HAS, avril 2006.
« Antithrombotic Therapy in Peripheral Arterial Occlusive Disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy », Chest, 2004, n° 126 (suppl. 3), pp. 609-626.
« Effects of Cholesterol-lowering with Simvastatin on Stroke and Other Major Vascular Events in 20536 People with Cerebrovascular
Disease or Other High-risk Conditions », Collins R. et al., Heart Protection Study Collaborative Group, The Lancet, 2004, vol. 363,
pp. 757-767.
« Management of Peripheral Arterial Disease in Primary Care », Burns P. et al., British Medical Journal, 2003, n° 326, pp. 584-588.
« Effects of Ramipril on Cardiovascular and Microvascular Outcomes in People with Diabetes Mellitus : Results of the HOPE Study and
MICRO-HOPE Substudy », The Lancet, 2000, vol. 355, pp. 253-259.

VIDAL Recos - Dyslipidémies - Copyright VIDAL 2009 Page 1/9
Dyslipidémies
La maladie
La dyslipidémie est une anomalie qualitative ou quantitative d'un ou de plusieurs lipides plasmatiques : cholestérol total (CT) et ses
fractions, HDL-cholestérol (HDL-c), LDL-cholestérol (LDL-c), triglycérides (TG). Plusieurs de ces anomalies sont liées au risque
cardiovasculaire.
Physiopathologie
Le cholestérol a une double origine : exogène (300 à 700 mg/jour), en provenance de l'alimentation (graisses animales
essentiellement), et endogène (700 à 1 250 mg/jour), par biosynthèse essentiellement hépatique. La dyslipidémie peut être due à un
dysfonctionnement du système de régulation qui permet à cette synthèse de diminuer lorsque les apports alimentaires augmentent.
Epidémiologie
10 millions de Français auraient un CT >= 2,5 g/l, et 2 millions un CT > 3 g/l.
Complications
L'augmentation du CT et du LDL-c, la baisse du HDL-c et, à un moindre degré, l'hypertriglycéridémie sont des facteurs de risque
d'athérosclérose, dont les principales complications sont la maladie coronaire, l'accident vasculaire cérébral ischémique et
l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
Diagnostic
La recherche d'une dyslipidémie est fondée sur les examens biologiques dits d'« exploration d'une anomalie lipidique » (ou EAL)
comportant le dosage du cholestérol total (CT) et de ses fractions, HDL-cholestérol (HDL-c) et LDL-cholestérol (LDL-c), et le dosage des
triglycérides (TG).
En l'absence de facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire associés, le bilan est considéré comme anormal si LDL-c >= 1,60 g/l
(4,1 mmol/l) et/ou HDL-c < 0,40 g/l (1 mmol/l) et/ou TG >= 1,50 g/l (1,7 mmol/l). En présence d'une maladie coronaire ou de plus de
2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associés, les résultats biologiques doivent être interprétés en fonction d'objectifs
thérapeutiques qui déterminent des valeurs de LDL-c cible.
Rappel des coefficients de conversion :
cholestérol en g/l × 2,58 = cholestérol en mmol/l ;
cholestérol en mmol/l × 0,387 = cholestérol en g/l ;
triglycérides en g/l × 1,14 = triglycérides en mmol/l ;
triglycérides en mmol/l × 0,875 = triglycérides en g/l.

Tous les patients dyslipidémiques doivent être traités par un régime seul ou associé à un traitement médicamenteux. Accord Pro

Retarder l'apparition (prévention primaire) ou l'aggravation (prévention secondaire) des complications liées à l'athérome (morbimortalité
cardiovasculaire). Grade A
L'abaissement du taux sérique du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de la prévention. Grade A
La diminution du CT et du LDL-c permet de réduire de façon proportionnelle le risque d'événements coronaires. Grade A
Prise en charge
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient à risque cardiovasculaire
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient sans risque cardiovasculaire

1 Modalités de dépistage
Elles dépendent de la présence ou non de FDR cardiovasculaire associés, à rechercher systématiquement.
2 Facteurs de risque cardiovasculaire Accord Pro

Homme >= 50 ans, femme >= 60 ans ou ménopausée ; antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ; tabagisme actuel ;
HTA ; diabète de type 2. Par ailleurs, l'hypo HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) et l'hyper LDL-c >= 1,60 g/l (4,1 mmol/l) sont des facteurs
de risque.
3 Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)

Elle comprend le dosage du CT, du HDL-c, du LDL-c et des TG. Le prélèvement doit être fait après 12 heures de jeûne.
Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper ou hypo HDLémies
importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères >= 4 g/l.
Les seuils retenus sont différents selon les recommandations. Il était admis que, en cas de risque cardiovasculaire, le niveau de
LDL-c devait être < 1,30 g/l. Selon les recommandations récentes, l'objectif thérapeutique (LDL-c cible), dépend des FDR
cardiovasculaire.
4 Formule de Friedewald : calcul du LDL-c

LDL-c = CT - HDL-c - (TG/5) en g/l, ou
LDL-c = CT - HDL-c - (TG/2,2) en mmol/l.
Ce calcul n'est possible que si les TG sont inférieurs à 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons.
5 Mesure de la glycémie à jeun Grade C

Elle est systématique, le diabète étant une cause de dyslipidémie : hausse des TG et baisse du HDL-c.
6 Stratégie thérapeutique Accord Pro

Hypertriglycéridémie et hyper LDLémie peuvent être associées (voir Cas particuliers).
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant. Grade A La cible
thérapeutique est établie selon les FDR cardiovasculaire. Voir Suivi et adaptation du traitement.
7 L'hypo-HDLémie
Elle est le plus souvent associée à une hypertriglycéridémie, un diabète ou une obésité.
8 Surveillance biologique
Elle est à renouveler avant 45 ans chez l'homme et avant 55 ans chez la femme en cas d'apparition d'un ou plusieurs FDR
cardiovasculaire ou de ménopause précoce.
Dyslipidémie : traitement
1 Prise en charge d'une dyslipidémie

Deux examens à jeun au minimum sont nécessaires.
2 Bilan complémentaire
ECG et épreuve d'effort ne sont pas systématiques. Accord Pro
3 Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire

Un sevrage tabagique, le traitement d'une éventuelle HTA et d'un éventuel diabète doivent être instaurés.
4 Consignes hygiénodiététiques
Le régime est indispensable en 1re intention pendant au moins 3 mois. Accord Pro Il doit être poursuivi après l'instauration d'un
traitement médicamenteux. À noter : il est recommandé si le LDL-c est > 1,60 g/l même si la cible thérapeutique est plus élevée. Lire
Diététique : Hypercholestérolémie
5 Traitement diététique spécifique de l'hypertriglycéridémie

Le régime doit être hypocalorique, sans sucre rapide et normocholestérolémiant. L'alcool doit être arrêté. Lire Diététique :
Hypertriglycéridémie
6 Traitement des hypertriglycéridémies > 4 g/l

Son objectif est de réduire le risque de pancréatite aiguë. Un contrôle des TG est nécessaire à court terme.
7 Stratégie thérapeutique Accord Pro

L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant. Grade A
La cible thérapeutique (niveau idéal de LDL-c à atteindre) est établie selon des FDR cardiovasculaire.
La cible thérapeutique choisie pour la prise en charge d'une dyslipidémie est le taux de LDL-cholestérol. Elle a été déterminée en
fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites
« normales ». Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au
prix d'un traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.
Le niveau de LDL-c cible dépend du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient.
Les facteurs de risque cardiovasculaire (autres que l'hyper LDL-cholestérolémie) sont :
l'âge (> 50 ans chez l'homme, > 60 ans chez la femme) ;
les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou
chez un parent de 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un
parent de 1er degré de sexe féminin) ;
tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;
hypertension artérielle ;
diabète de type 2 ;
HDL-c < 0,40 g/l (la présence d'un HDL > 0,60 g/l est un facteur protecteur, que l'on peut soustraire au score de risque).
Un « haut risque » cardiovasculaire est défini par la présence de l'un des éléments suivants :
antécédents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVC
ischémique, artériopathie, etc.) ;
diabète de type 2 avec une atteinte rénale ou associé à 2 autres facteurs de risque.
Détermination de la cible thérapeutique en fonction des facteurs de risque
Facteurs de risque cardiovasculaire LDL-c cible
Absence de facteur de risque < 2,20 g/l
1 facteur de risque < 1,90 g/l
2 facteurs de risque < 1,60 g/l
Plus de 2 facteurs de risque < 1,30 g/l
Haut risque < 1 g/l
Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles possibles.
En l'absence d'évaluation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas
par cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.
La surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement doit commencer 1 à 3 mois après son introduction.
Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant.
Ultérieurement, le rythme de surveillance n'est pas défini.
Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement par statine doit faire pratiquer un dosage des CPK. Une
surveillance systématique des CPK n'est pas recommandée en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Un dosage des CPK
avant traitement est conseillé dans les cas suivants : insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux de
maladie musculaire génétique, antécédents d'effets indésirables musculaires avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, âge
supérieur à 70 ans Accord Pro .
Dans les hypercholestérolémies pures ou mixtes, les statines (hormis la rosuvastatine) sont le traitement de 1 re intention. Grade A
En cas d'intolérance aux statines, de LDL-c < 1 g/l associé à TG élevés et à HDL-c bas, et d'hypertriglycéridémie sévère isolée,
fibrates ou colestyramine ou acide nicotinique peuvent être discutés.
Cas particuliers
Hyperlipidémies mixtes
Il s'agit de l'association d'hyper LDL-cholésterolémie et d'hypertriglycéridémie. Ces situations sont très fréquentes. Lorsque
l'hypertriglycéridémie est modérée (entre 1,50 et 4 g/l), la prise en charge de l'hypercholestérolémie doit primer puisque l'abaissement
du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant Grade A . La cible thérapeutique
(niveau idéal de LDL-c à atteindre) est déterminée selon des facteurs de risque cardiovasculaire. Lorsque l'hypertriglycéridémie est
supérieure à 4 g/l, le risque potentiel de pancréatite aiguë conduit à recommander rapidement un traitement diététique et
éventuellement médicamenteux spécifique de l'hypertriglycéridémie. En cas de résistance au traitement, un avis spécialisé peut être
requis.
Hyperlipidémies secondaires
Certaines hyperlipidémies peuvent être secondaires à une pathologie (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale,
cholestase, etc.) ou iatrogènes (corticoïdes, oestroprogestatifs, diurétiques, antirétroviraux, etc.). Elles ne doivent pas donner lieu à
des prescriptions d'hypolipémiants sans traitement de la maladie causale ou arrêt du traitement responsable.
Âge supérieur à 70 ans

Les résultats d'essais thérapeutiques entre 70 et 80 ans incitent à penser que l'efficacité et la tolérance sont proches de celles
observées chez les sujets plus jeunes. Au-delà de 80 ans, les interventions médicamenteuses doivent être limitées à la prévention
secondaire. En prévention primaire, ne prolonger un traitement médicamenteux que si le patient a plusieurs facteurs de risque, si son
espérance de vie n'est pas réduite par une autre pathologie, si l'on a pris en charge les autres facteurs de risque réversibles et si les
prescriptions n'entraînent ni effets indésirables ni interactions médicamenteuses.
Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant l'instauration ou la non-instauration d'un traitement médicamenteux en
prévention primaire chez un patient de 70 à 80 ans.
Il n'est pas recommandé de débuter un traitement en prévention primaire après 80 ans. Accord Pro
Suivi et adaptation du traitement

La cible thérapeutique choisie pour la prise en charge d'une dyslipidémie est le taux de LDL-cholestérol. Elle a été déterminée en
fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites « normales ».
Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au prix d'un
traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.
Le niveau de LDL-c cible dépend du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient.
Les facteurs de risque cardiovasculaire (autres que l'hyper LDL-cholestérolémie) sont :
l'âge (> 50 ans chez l'homme, > 60 ans chez la femme) ;
les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez
un parent de 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1
er degré de sexe féminin) ;
tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;
hypertension artérielle ;
diabète de type 2 ;
HDL-c < 0,40 g/l (la présence d'un HDL > 0,60 g/l est un facteur protecteur, que l'on peut soustraire au score de risque).
Un « haut risque » cardiovasculaire est défini par la présence de l'un des éléments suivants :
antécédents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVC ischémique,
artériopathie, etc.) ;
diabète de type 2 avec une atteinte rénale ou associé à 2 autres facteurs de risque.
Détermination de la cible thérapeutique en fonction des facteurs de risque
Facteurs de risque cardiovasculaire LDL-c cible
Absence de facteur de risque < 2,20 g/l
1 facteur de risque < 1,90 g/l
2 facteurs de risque < 1,60 g/l
Plus de 2 facteurs de risque < 1,30 g/l
Haut risque < 1 g/l
Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles possibles.
En l'absence d'évaluation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas par
cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.
La surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement doit commencer 1 à 3 mois après son introduction.
Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant. Ultérieurement,
le rythme de surveillance n'est pas défini.
Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement par statine doit faire pratiquer un dosage des CPK. Une
surveillance systématique des CPK n'est pas recommandée en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Un dosage des CPK
avant traitement est conseillé dans les cas suivants : insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux de
maladie musculaire génétique, antécédents d'effets indésirables musculaires avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, âge
supérieur à 70 ans Accord Pro .

La dyslipidémie est un facteur de risque cardiovasculaire, au même titre que le tabagisme, la surcharge pondérale ou l'hypertension
artérielle. Sa prise en charge n'est donc pas isolée, mais s'inscrit dans une prise en charge globale de tous les facteurs de risque
susceptibles d'être corrigés par des règles hygiénodiététiques et/ou par un traitement médicamenteux.
L'importance du régime alimentaire et de l'exercice physique doit être rappelée avec force.
La nécessité d'une observance régulière en cas de traitement médicamenteux doit être soulignée, en sachant qu'une bonne
observance est souvent difficile à obtenir lorsque le traitement n'entraîne pas d'amélioration immédiatement perceptible.
Traitements
Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines), prescrits en complément d'un régime adapté et assidu, sont indiqués dans
le traitement de l'hypercholestérolémie isolée ou associée à une hypertriglycéridémie. Il est recommandé de prescrire des
traitements ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques, par rapport à ceux n'ayant démontré qu'une efficacité
biologique. Ainsi, hormis la rosuvastatine, dont les études de morbimortalité sont en cours, toutes les statines ont montré un bénéfice
sur la morbimortalité cardiovasculaire avec un bon niveau de preuve : atorvastatine, fluvastatine, pravastatine et simvastatine.
poso Le traitement doit être initié à la plus faible dose disponible puis poursuivi à doses progressivement croissantes, jusqu'à
obtention de la dose validée dans les essais de prévention (20 à 40 mg pour la simvastatine, 40 mg pour la pravastatine,
10 mg pour l'atorvastatine), ou jusqu'à l'effet thérapeutique recherché sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.
Il n'y a pas de contre-indication musculaire à la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dépendant. Un dosage
des CPK doit être réalisé avant traitement dans certaines situations : insuffisance rénale, hypothyroïdie (examen clinique ± TSH),
antécédent personnel ou familial de maladie musculaire ou génétique, antécédent personnel d'événement indésirable musculaire
avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent également être dosés devant tout symptôme
musculaire inexpliqué sous traitement. Ce dosage doit être réalisé plus de 2 jours après un effort musculaire intense. En cas
d'augmentation notable, il doit être systématiquement contrôlé dans les 5 à 7 jours. Le traitement doit être suspendu si CPK > 5 N.
La surveillance systématique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a pas d'intérêt actuellement démontré. La rhabdomyolyse
est très rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associée à une insuffisance rénale sévère qui conditionne le pronostic, elle
peut survenir en quelques jours, plutôt en début de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intenses, une importante faiblesse
musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie.
Certaines statines sont disponibles en association à d'autres traitements (atorvastatine + amlodipine ; pravastatine + acide
acétylsalicylique ; simvastatine + ézétimibe).
atorvastatine
atorvastatine + amlodipine
CADUET 10 mg/10 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
FRACTAL 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
LESCOL 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 40 mg cp
VASTEN 40 mg cp
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
simvastatine
ZOCOR 5 mg cp enr
Fibrates
Les fibrates sont indiqués dans le traitement des hypercholestérolémies isolées et des hypertriglycéridémies isolées ou associées.
Ils ne doivent pas être utilisés en 1re intention dans les hypercholestérolémies primaires. Ils peuvent être utilisés en 2e intention en
cas d'intolérance aux statines.
Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire. En cas
d'hypertriglycéridémie pure réfractaire à la diététique, le recours aux fibrates semble justifié si les concentrations sériques de
triglycérides restent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l). Accord Pro Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation
des transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est déconseillée.
Elle majore le risque d'atteinte musculaire.
bézafibrate
BEFIZAL 200 mg cp pellic
BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP
ciprofibrate
CIPROFIBRATE 100 mg gél
LIPANOR 100 mg gél
fénofibrate
FEGENOR 140 mg gél
FENOFIBRATE 160 mg cp pellic
gemfibrozil
Colestyramine
La colestyramine, résine chélatrice des acides biliaires, est indiquée dans le traitement de l'hypercholestérolémie isolée. Elle peut
être utilisée en 2e intention. Elle a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire. Ses principaux effets secondaires
sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, météorisme) et un risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K). Elle
peut être associée avec les fibrates ou les statines.
colestyramine
QUESTRAN 4 g pdre oral
Ézétimibe
L'ézétimibe inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol. Il est indiqué comme traitement adjuvant au régime
dans l'hypercholestérolémie primaire, en association à une statine en cas d'insuffisance d'efficacité de cette statine ou en
monothérapie, si le traitement par statine est inapproprié ou mal toléré. Il est également indiqué dans l'hypercholestérolémie familiale
homozygote, associé à une statine, et dans la sitostérolémie homozygote, en monothérapie, en association au régime. L'ézétimibe
n'ayant pas montré de bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire à ce jour, son utilisation est recommandée en 2 e intention,
après échec d'une statine seule ou en cas d'intolérance. Des atteintes musculaires graves ont été rapportées avec l'ézétimibe seul.
Contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement ou d'affection hépatique évolutive, l'ézétimibe peut entraîner des troubles
gastro-intestinaux et des élévations de CPK.
ézétimibe
EZETROL 10 mg cp
ézétimibe + simvastatine
Acide nicotinique
L'acide nicotinique se caractérise par une action d'élévation du HDL-cholestérol. Il est indiqué dans le traitement des dyslipidémies
mixtes ou combinées, caractérisées par des taux élevés de LDL-cholestérol et de triglycérides, et de faibles taux de
HDL-cholestérol, ainsi que dans le traitement des hypercholestérolémies primaires. Il doit être utilisé en 2 e intention, soit en
association aux statines chez des patients non contrôlés de façon appropriée par une statine seule, soit en monothérapie en cas
d'intolérance aux statines.
acide nicotinique
NIASPAN LP 1000 mg cp LP

Oméga-3 polyinsaturés
Les oméga-3 polyinsaturés sont indiqués dans les hypertriglycéridémies endogènes isolées ou prédominantes chez les sujets à
risque coronarien et/ou de pancréatite, en complément du régime. Ils inhiberaient la synthèse des VLDL. Leur principal effet
secondaire est un allongement du temps de saignement.
oméga 3
OMACOR caps molle
TRIGLISTAB caps molle
YSOMEGA 1 g caps molle
Citrate de bétaïne
Le citrate de bétaïne est indiqué comme traitement adjuvant des hypertriglycéridémies mineures, en complément d'un régime
assidu et adapté.
citrate de bétaïne
CITRATE BETAINE CRISTERS 2 g pdre p sol buv
CITRATE DE BETAINE ARROW 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE BIOGARAN 2 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 10 % glé
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 2 g/5 ml sol buv
CITRATE DE BETAINE EG 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE MYLAN 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE RATIOPHARM CONSEIL 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE SANDOZ CONSEIL 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE TEVA CONSEIL 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE UPSA 2 g cp efferv

Prise en charge diététique de l'hypercholestérolémie
Les modifications du régime alimentaire comprennent 4 catégories de mesures :
La limitation de l'apport en acides gras saturés (graisse d'origine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturés.
L'augmentation de la consommation d'acides gras poly-insaturés oméga 3 (poissons).
L'augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, les légumes et
produits céréaliers.
La limitation du cholestérol alimentaire, voire l'utilisation d'aliments enrichis en stérols végétaux (produits dont l'effet a été montré
sur la baisse du cholestérol, mais non sur la morbimortalité). Lire Diététique : Hypercholestérolémie
Prise en charge diététique de l'hypertriglycéridémie

Le régime doit être hypocalorique, sans sucre rapide et normocholestérolémiant. L'alcool doit être arrêté. Lire Diététique :
Hypertriglycéridémie
Références
« Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique », Afssaps, mars 2005.
« Point sur le risque musculaire des statines », Afssaps, juin 2002.
« Les examens à pratiquer devant une dyslipidémie », Les Recommandations de la NSFA, Nouvelle Société Française
d'Athérosclérose, mai 2005.

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Endocardite : prophylaxie
La maladie
Physiopathologie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, recouvrant notamment les valves cardiaques.
Elle survient dans la plupart des cas sur une cardiopathie dite « à risque ».
Epidémiologie
L'incidence de l'EI est d'environ 1 500 nouveaux cas par an en France. La pénétration du germe responsable se fait par une porte
d'entrée retrouvée ou présumée dans 68 % des cas. Elle est d'origine iatrogène dans 27 % des cas.
Complications
La mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (endocardite à Staphylococcus
aureus sur prothèse valvulaire).
Diagnostic
Un traitement prophylactique de l'endocardite infectieuse (EI) est indiqué, chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque, en cas
de soins ou de gestes réputés invasifs dans les sphères buccodentaire, ORL, digestive et urologique.
L'intérêt de cette prophylaxie doit faire l'objet d'une évaluation au cas par cas, avec l'aide éventuelle d'un spécialiste, compte tenu de
l'émergence de nombreuses souches bactériennes résistantes aux grandes familles d'antibiotiques et de la nécessaire estimation du
risque lié au type de cardiopathie.

Tous les patients atteints d'une cardiopathie à risque doivent bénéficier d'une prévention de l'endocardite infectieuse lors de soins ou de
gestes invasifs.
En cas de doute chez un patient sans suivi cardiologique (découverte d'un souffle cardiaque, par exemple), une échographie cardiaque
est recommandée avant tout geste invasif.
Le choix de la prophylaxie dépend du niveau de risque de la cardiopathie sous-jacente, de la nature des soins ou des gestes invasifs,
de l'existence ou non d'une anesthésie générale.

Limitation du risque de greffe bactérienne responsable d'endocardite chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque.
Prise en charge
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
1 Cardiopathies et niveaux de risque

Risque élevé (groupe A) : prothèses valvulaires, cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales,
antécédent d'endocardite.
Risque moyen (groupe B) : valvulopathies, cardiopathies congénitales non cyanogènes, cardiomyopathie hypertrophique
obstructive.
2 Gestes à risque
Certains gestes invasifs de la sphère buccodentaire sont contre-indiqués, quel que soit le type de cardiopathie en cause :
traitement endodontique de dents à pulpe non vivante, pose d'implants, etc.
D'autres gestes invasifs des sphères buccodentaire, ORL, digestive et urologique, nécessitent ou non une antibioprophylaxie selon
le type de cardiopathie :
détartrage, traitement endodontique de dents à pulpe vivante, soins prothétiques, avulsions dentaires : recommandée pour le
groupe A, optionnelle pour le B ;
adénoïdectomie, amygdalectomie, chirurgie sinusienne : recommandée pour le groupe A, optionnelle pour le B ;
dilatation oesophagienne, sclérothérapie de varices oesophagiennes, cholangiograhie rétrograde, sphinctérotomie :
recommandée pour les groupes A et B ;
ablation de sonde urinaire : recommandée pour les groupes A et B. Résection prostatique transurétrale, biopsie prostatique,
dilatation urétrale : recommandée pour le groupe A, optionnelle pour le B.
Les gestes de la sphère gynécologique, cardiaque ou cutanée ne nécessitent pas d'antibioprophylaxie systématique.
3 Prophylaxie optionnelle
Elle est nécessaire en cas de : geste très hémorragique, immunodépression, âge > 65 ans, hygiène défectueuse.

La programmation de certains gestes dit « à risque », en particulier buccodentaires, chez un sujet ayant une cardiopathie, nécessite
une prophylaxie antibiotique parfaitement codifiée, dont la caractéristique essentielle est d'être commencée dans l'heure précédant le
geste à risque.
L'hygiène générale, et notamment buccodentaire, est également l'un des éléments décisifs de cette prophylaxie.
Traitements
Amoxicilline
L'amoxicilline est administrée en traitement préventif de l'endocardite infectieuse lors de soins buccodentaires et des voies
aériennes supérieures, par voie orale en cas d'anesthésie locale ou IV en cas d'anesthésie générale : amoxicilline per os, 3 g en
prise unique chez l'adulte, 75 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste ou amoxicilline IV, 2 g dans l'heure précédant le
geste, puis 1 g per os 6 heures plus tard chez l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, puis 25 mg/kg per os
6 heures plus tard. Elle est également utilisée à titre préventif lors de gestes concernant les sphères urologiques et digestives,
toujours sous anesthésie générale, par voie IV relayée par la voie orale, toujours associée à la gentamicine : amoxicilline IV, 2 g
dans l'heure précédant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 1,5 mg/kg, puis amoxicilline 1 g per os 6 heures plus tard chez
l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 2 mg/kg sans dépasser 80 mg, puis
amoxicilline 25 mg/kg per os 6 heures plus tard.
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg pdre/solv p sol inj IM
HICONCIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gél
Gentamicine
La gentamicine est utilisée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de gestes concernant les sphères urologiques et
digestives. Elle est indiquée en association à l'amoxicilline ou, en cas d'allergie aux bêtalactamines, à la vancomycine ou à la
téicoplanine. Elle est administrée par voie IV ou IM à raison de 1,5 mg/kg chez l'adulte et de 2 mg/kg sans dépasser 80 mg chez
l'enfant. La posologie sera adaptée en cas d'insuffisance rénale, même minime ou fonctionnelle (par déshydratation), spécialement
chez le sujet âgé. L'ototoxicité des aminosides est cumulative et irréversible. Il convient donc d'informer le malade de la dose
administrée dans l'éventualité d'un traitement ultérieur.
gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
Pristinamycine
La pristinamycine est indiquée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de soins
dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectués en ambulatoire, en alternative à la clindamycine. Elle
s'administre par voie orale à raison de 1 g en prise unique chez l'adulte et de 25 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste
à risque. Elle peut être mal tolérée sur le plan digestif (épigastralgie, nausées, vomissements, diarrhées et risque de colites
pseudomembraneuses) ; la prise en fin de repas améliore la tolérance.
pristinamycine
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc
Clindamycine
La clindamycine est utilisée en prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de soins
dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectuées en ambulatoire, en alternative à la pristinamycine. Elle
s'administre également en dose unique par voie orale, à la dose de 600 mg en prise unique chez l'adulte et de 15 mg/kg chez
l'enfant, dans l'heure précédant le geste. Les effets indésirables rapportés sont principalement digestifs (douleurs abdominales,
nausées , vomissements, diarrhées avec risque de colites pseudomembraneuses) et hématologiques (leuconeutropénies,
agranulocytose, purpura thrombopénique).
clindamycine
DALACINE 300 mg gél
DALACINE 75 mg gél
Glycopeptides
Les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) sont utilisés dans la prévention des endocardites infectieuses en cas d'allergie aux
bêtalactamines et lorsque l'administration par voie intraveineuse est nécessaire. En prophylaxie des soins dentaires ou d'actes
portant sur les voies aériennes supérieures, la vancomycine s'administre à la dose de 1 g par IVL chez l'adulte, de 20 mg/kg sans
dépasser 1 g chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste, et la teicoplanine s'administre à raison de 400 mg IVD dans l'heure
précédant le geste (pas d'AMM chez l'enfant). En prophylaxie des gestes concernant les sphères urologiques et digestives, la
vancomycine et la teicoplanine s'administrent à la même dose, en association à la gentamicine par voie IV ou IM.
téicoplanine
TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentér
vancomycine
VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf IV
VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf
Références
« Prophylaxie de l'endocardite infectieuse », révision de la conférence de consensus de mars 1992, Société de pathologie infectieuse
de langue française (SPILF), avec la collaboration de la Société française de cardiologie (SFC), recommandations 2002.
« Les Endocardites infectieuses, Hoen B., John Libbey Eurotext Ed., 2001. »

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Endocardite : traitement
La maladie
Physiopathologie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, touchant principalement les valves cardiaques.
Elle peut toucher des valves saines (34 % des cas), des valves lésées (33 % des cas), des prothèses valvulaires (20 % des cas).
Staphylococcus aureus et les streptocoques d'origine digestive sont les germes le plus fréquemment rencontrés, en raison de
l'augmentation du nombre de gestes invasifs (endoscopies, cathétérisation, prothèses valvulaires, pose de pace maker) et des soins
buccodentaires au cours des 50 dernières années.
Epidémiologie
L'incidence de l'EI est d'environ 1 500 nouveaux cas par an en France. C'est une maladie de l'adulte (âge moyen : 56 ans). Elle
concerne le plus souvent le coeur gauche, mais on constate une recrudescence des EI du coeur droit (15 %) en rapport avec la
toxicomanie intraveineuse.
Complications
La mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (infection à Staphylococcus aureus
sur prothèse valvulaire).
Diagnostic
La classification de Duke définit 2 critères majeurs et 6 critères mineurs de diagnostic de l'endocardite infectieuse (EI). Le diagnostic est
posé en cas d'association de 2 critères majeurs, de 1 critère majeur et de 3 critères mineurs, ou de 5 critères mineurs.
Critères majeurs : 2 à 3 hémocultures positives, lésions caractéristiques d'endocardite à l'échographie ou apparition d'un souffle de
régurgitation valvulaire.
Critères mineurs : cardiopathie à risque ou toxicomanie intraveineuse, fièvre >= 38 °C, phénomènes vasculaires (embols septiques,
infarctus pulmonaires, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, etc.), immunologiques
(glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde), microbiologiques, échographiques.
Le diagnostic peut également être posé sur des critères histologiques (étude anatomopathologique d'une végétation).
La plupart des EI étant d'évolution subaiguë, il n'y a plus lieu de distinguer l'EI lente (maladie d'Osler) de l'EI aiguë.

L'endocardite infectieuse (EI) est constamment mortelle sans traitement.
Tout patient présentant une EI doit être traité avec des antibiotiques.

Éradication de l'infection valvulaire bactérienne.
Prévention de la destruction valvulaire, source d'insuffisance cardiaque ultérieure.
Prévention de la dissémination bactérienne.
Prise en charge
Prise en charge de l'endocardite infectieuse
1 Complications
Les plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque, le choc septique, les troubles du rythme ou de la conduction.
Les complications neurologiques (embols septiques, anévrismes mycotiques) font l'objet d'une prise en charge particulière : une
intervention différée à la 3e ou 4e semaine après leur survenue diminue considérablement la mortalité périopératoire.
2 Antibiothérapie
Il ne saurait être question dans cette recommandation de présenter en détail les modalités de l'antibiothérapie, qui relèvent d'un
milieu hospitalier spécialisé.
La voie intraveineuse doit être privilégiée. Le traitement doit être prolongé 4 à 6 semaines. La voie orale est réservée à des
situations particulières et à des antibiotiques de biodisponibilité élevée : amoxicilline-rifampicine-fluoroquinolones.
Streptocoque avec CMI < 0,5 mg/l :
si sensible à la pénicilline G : pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone ± gentamicine ;
si moindre sensibilité à la pénicilline G : pénicilline G ou amoxicilline (à plus forte posologie) + gentamicine.
Streptocoque avec CMI > 0,5 mg/l ou entérocoque :
pénicilline G ou amoxicilline + gentamicine ou streptomycine ;
vancomycine ou téicoplanine ou association amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine.
Staphylocoques :
oxacilline + gentamicine ± rifampicine ;
vancomycine + gentamicine ± rifampicine ;
vancomycine + rifampicine + autre antistaphylococcique.
Autres micro-organismes (Coxiella burnetii, Brucella, Legionella pneumophila, Bartonella, Candida et Aspergillus) : protocoles
d'antibiothérapie spécifiques.
3 Traitement chirurgical
Il repose sur l'excision de tous les tissus infectés et non stérilisés par les antibiotiques, et sur le remplacement valvulaire selon la
gravité des lésions constatées.
Cas particuliers
Endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire
L'endocardite infectieuse est une complication redoutable de la chirurgie valvulaire (12 à 35 % des cas d'endocardite infectieuse). Elle
est provoquée par la fixation d'un agent infectieux sur l'endocarde de la zone d'insertion d'une prothèse mécanique (anneau) ou sur
les feuillets d'une bioprothèse. Elle se complique d'abcès, de fistule ou d'insuffisance cardiaque grave dans 60 % des cas, en
particulier si le germe en cause est un staphylocoque. L'échographie transoesophagienne (ETO) est essentielle au diagnostic, et le
traitement est médicochirurgical dans la majorité des cas. L'antibiothérapie dure 4 à 6 semaines et doit être adaptée au germe
retrouvé (hémocultures, culture de valve). Le pronostic est sombre avec une mortalité globale de 40 à 75 % et une mortalité
peropératoire de 20 %.
Endocardite infectieuse de l'enfant

Le pronostic de l'endocardite infectieuse de l'enfant s'est amélioré depuis 20 ans (3 à 10 % de mortalité). Les cardiopathies
sous-jacentes sont principalement congénitales ou un prolapsus mitral. Les endocardite infectieuse de l'enfant sont liées au
staphylocoque doré et/ou au streptocoque, et la porte d'entrée est le plus souvent dentaire (30 % des cas). Un traitement chirurgical
adjuvant est nécessaire dans 30 % des cas.
Endocardite infectieuse à hémocultures négatives

Cette situation peut être expliquée par :
une antibiothérapie préalable ;
la présence de bactéries à croissance difficile (streptocoques déficients, Brucella, Legionella), pour lesquelles des techniques
d'hémocultures spécifiques sont requises ;
la présence de bactéries à croissance intracellulaire (Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella), pour lesquelles des techniques de
sérologie et d'amplification génique sont requises ;
une infestation mycosique (Candida, Aspergillus), pour laquelle des techniques microbiologiques spécifiques sont requises.
Traitements
Bêtalactamines
Les bêtalactamines sont administrées en cas d'infection par un streptocoque, de préférence par voie intraveineuse : pénicilline G,
amoxicilline, ceftriaxone, acide clavulanique sont utilisés, en association à un aminoside ou à un autre antibiotique. La voie orale
peut être utilisée, dans certains cas, pour l'amoxicilline. L'oxacilline, pénicilline du groupe M, est indiquée en cas d'endocardite
infectieuse staphylococcique.
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg pdre/solv p sol inj IM
HICONCIL 500 mg gél
amoxicilline + acide clavulanique
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enfant
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulte

AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE SANDOZ 1 g/200 mg pdre p sol inj Ad
AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV Ad
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV Ad
AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV Ad
AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV Enf/Nour
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad
CIBLOR 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad
ampicilline
AMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV
AMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV
AMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV
céfalotine
CEFALOTINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM IV
céfapirine
CEFALOJECT 1 g pdre/solv p sol inj IV
céfazoline
CEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IV
CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 0,5 g/5 ml pdre p sol inj IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre p sol inj IV
céfotaxime
CEFOTAXIME DAKOTA PHARM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
ceftazidime
CEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 2 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 500 mg pdre p sol inj
FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV
FORTUM 2 g pdre p sol inj IV
FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUM 500 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IV
FORTUMSET 2 g pdre p sol p perf IV
ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj
CEFTRIAXONE DAKOTA PHARM 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE DAKOTA PHARM 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE DAKOTA PHARM 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC
CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM
CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf

ROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
cilastatine + imipénem
IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf
TIENAM 250 mg/250 mg pdre p sol p perf
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol inj av syst transfert p poche
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf
cloxacilline
CLOXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM
ORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentér IM
ORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentér IV
mezlocilline
BAYPEN 5 g pdre/solv p sol inj IV
oxacilline
BRISTOPEN 1 g pdre/solv p sol inj
OXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM et p perf IV
OXACILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM et p perf IV
pipéracilline
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentér
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentér IM/IV
PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE MERCK 1 g pdre p sol inj IM/IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV
pivampicilline
PROAMPI 500 mg cp pellic
ticarcilline
TICARPEN 1 g pdre p sol inj IV/IM
TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV
Aminosides (gentamicine, streptomycine)

Les aminosides (gentamicine, streptomycine) peuvent être utilisés en association aux bêtalactamines, dans le cas des infections
à streptocoques, en association à l'oxacilline ou aux glycopeptides en cas d'endocardite infectieuse staphylococcique.
gentamicine
streptomycine
STREPTOMYCINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
Glycopeptides (vancomycine, téicoplanine)

Les glycopeptides (vancomycine, téicoplanine) sont utilisés en association aux bêtalactamines, dans le cas des infections à
streptocoques, ou aux aminosides ou à la rifamycine en cas d'endocardite infectieuse staphylococcique.
téicoplanine
vancomycine
VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf IV
VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf
Rifampicine
La rifampicine est associée aux alminosides ou aux glycopeptides, ou aux bêtalactamines en cas d'endocardite infectieuse
staphylococcique.
rifampicine
RIFADINE 2 % susp buv
RIFADINE 300 mg gél
RIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IV
RIMACTAN 300 mg gél

Daptomycine
La daptomycine a obtenu une indication d'AMM dans le traitement de l'endocardite infectieuse du coeur droit due à Staphylococcus
aureus. Il est recommandé d'utiliser la daptomycine en tenant compte de la sensibilité bactérienne du micro-organisme et de l'avis
d'un expert.
daptomycine
CUBICIN 350 mg pdre p sol diluer p perf
CUBICIN 500 mg pdre p sol diluer p perf

Chirurgie
Elle est indiquée en cas d'insuffisance cardiaque évolutive, de complications neurologiques (embols septiques, anévrismes
mycotiques), ou de lésions valvulaires majeures (fuite grade 3 ou 4, végétation volumineuse). D'autres indications, non validées et/ou
plus rares, peuvent être discutées (fièvre persistante sous traitement antibiotique adapté, endocardite sur pace maker, abcès septal).
L'opérateur doit privilégier la réparation valvulaire mais, dans plus de 50 % des cas, le remplacement est inévitable par bioprothèse
ou prothèse mécanique et doit se faire en milieu spécialisé.
Références
« Les Endocardites infectieuses, Hoen B. et al., John Libbey Eurotext Ed., 2001. »
« Infective Endocarditis : A Diagnostic and Therapeutic Challenge for the New Millennium », Alestig K., Scandinavian Journal of
Infectious Diseases, 2000, vol. 32, n° 4, pp. 343-356.
« Approach to Diagnosis of Infective Endocarditis », Durack D. T., Clinical Microbiology and Infection, 1998, n° 4 (suppl. 3), pp. 3-9.
« Recommendations for the Surgical Treatment of Endocarditis », Pettersson G., Carbon C. and the Endocarditis Working Group of the
International Society of Chemotherapy, Clinical Microbiology and Infection, 1998, n° 4 (suppl. 3), pp. 34-46.

VIDAL Recos - Fibrillation auriculaire - Copyright VIDAL 2009 Page 1/6
Fibrillation auriculaire
La maladie
Physiopathologie
La fibrillation auriculaire (FA) correspond à une dépolarisation anarchique des cellules auriculaires, à l'origine d'une transmission
désordonnée d'ondes de dépolarisation au noeud atrioventriculaire (jusqu'à 500 par minute). La conduction ventriculaire est variable,
entraînant une dépolarisation ventriculaire (complexes QRS) à une fréquence irrégulière mais moindre que celle des oreillettes (de 40 à
plus de 200 par minute).
Epidémiologie
La FA est le trouble du rythme le plus fréquent. Sa prévalence est estimée à 0,4 % de la population. Son incidence augmente avec
l'âge : 10 % des sujets de plus de 80 ans sont en FA.
Complications
La FA peut, du fait de l'altération du remplissage ventriculaire due à la perte de la systole auriculaire, mener à une insuffisance
cardiaque. L'absence de contraction auriculaire peut par ailleurs favoriser la formation d'un thrombus intra-auriculaire, susceptible
d'entraîner une embolie artérielle. La FA est donc un facteur de risque majeur et indépendant d'accident ischémique cérébral.
Diagnostic
La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie auriculaire se traduisant cliniquement par un pouls irrégulier. L'ECG montre un
rythme ventriculaire irrégulier, avec des ondes P (précédant les QRS) d'aspects différents, des espaces entre les complexes QRS
différents et des complexes QRS identiques entre eux.
On distingue plusieurs types de fibrillation auriculaire : la FA isolée, qui concerne un patient jeune (< 60 ans) en l'absence de pathologie
cardiorespiratoire ; la FA paroxystique, de durée limitée ; la FA persistante, qui ne s'arrête pas spontanément ; la FA récidivante ou
récurrente, définie par la survenue d'au moins 2 épisodes consécutifs ; la FA permanente, qui se prolonge plus de 1 an en l'absence de
cardioversion.

Tous les patients atteints d'une FA doivent être pris en charge.
On peut soit respecter la FA et contrôler la fréquence ventriculaire, soit tenter de réduire la FA par cardioversion pharmacologique ou
électrique. Aucune étude n'établit la supériorité de l'une ou de l'autre option sur la survie à moyen ou long terme.

Prévention des complications thromboemboliques.
Prévention de l'insuffisance cardiaque.
Amélioration de la qualité de vie.
Prise en charge
Fibrillation auriculaire
1 FA secondaire Grade A
Causes réversibles : ischémie myocardique aiguë, suites de chirurgie cardiaque, myocardite, hyperthyroïdie, pathologie pulmonaire
aiguë, embolie pulmonaire, épisode infectieux, intoxication alcoolique aiguë.
2 Traitement par AVK Grade A

Il est indispensable, sauf FA isolée sans facteur de risque (FDR) thromboembolique associé, pour prévenir les complications
thromboemboliques. Voir Cas particuliers.
3 Contrôle de la fréquence cardiaque

Il est recommandé en cas de FA chronique chez les patients peu ou pas symptomatiques. Grade B
Les médicaments utilisables en 1re intention sont les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques (vérapamil ou diltiazem per os ou
IV). Grade A La digoxine peut être associée en 2e intention en cas de résistance au traitement initial. Grade B
4 Cardioversion pharmacologique
Elle est recommandée en cas de 1er épisode de FA Grade B ou de FA symptomatique persistant après correction des facteurs
favorisants Grade A . Elle peut être réalisée en ambulatoire chez les patients sans cardiopathie. Grade B Les médicaments
utilisables sont la flécaïnide, la propafénone, l'amiodarone (per os ou IV), la quinidine (per os).
5 Cardioversion électrique Grade A

Elle est recommandée d'emblée en cas de FA paroxystique, associée à un infarctus du myocarde, un angor, une insuffisance
cardiaque, une hypotension marquée, ou une mauvaise tolérance clinique.
Elle est également recommandée en cas d'échec de la cardioversion pharmacologique.
6 Traitement antiarythmique
Il vise à prévenir les récidives de FA. Le choix du traitement est du domaine du spécialiste, après évaluation précise du rapport
bénéfice/risque. Grade A
En l'absence de cardiopathie associée : flécaïnide, propafénone, sotalol en 1re intention, amiodarone, disopyramide, procaïnamide
ou quinidine en 2e intention.
En cas de cardiopathie associée : amiodarone (si insuffisance cardiaque, ou si hypertrophie ventriculaire gauche), sotalol ou
amiodarone (si insuffisance coronarienne), flécaïnide, propafénone (HTA sans hypertrophie ventriculaire gauche).
Cas particuliers
Indications du traitement anticoagulant
Un traitement par AVK est toujours indiqué en prévention des complications thromboemboliques, sauf FA isolée. Grade A
Les modalités d'introduction de ce traitement, les relais HBPM/AVK, AVK/HBPM et la conduite à tenir en cas d'intervention
chirurgicale ou de situation hémorragique sont décrits dans la stratégie thérapeutique AVK. (Lire Traitement par AVK)
Chez les patients à haut risque d'AVC : antécédents d'AVC ou d'accidents ischémiques transitoires, hypertension artérielle,
insuffisance cardiaque, âge élevé, diabète ou cardiopathie ischémique, un traitement par AVK au long cours est recommandé en
l'absence de contre-indication. L'INR cible est de 2,5. Grade A Le rapport bénéfice/risque doit être réévalué régulièrement.
Chez les patients à faible risque d'AVC, l'aspirine à la posologie quotidienne de 325 mg peut être proposée. Grade B
En cas de contre-indication aux AVK, l'aspirine à la posologie quotidienne de 325 mg peut être proposée. Grade A
Risque thromboembolique par âge
Âge Pathologies associées Traitement antithrombique
< 60 ans Pas de cardiopathie Aspirine 325 mg ou aucun traitement
< 60 ans Cardiopathie mais pas de FDR thromboembolique (dont IC, HTA) Aspirine 325 mg
>= 60 ans Pas de FDR thromboembolique Aspirine 325 mg
>= 60 ans Diabète ou coronaropathie AVK (INR 2-3)
Option : + aspirine
>= 75 ans AVK (INR 2-3)
À tout âge FDR thromboembolique AVK (INR 2-3)
À tout âge Rétrécissement mitral rhumatismal AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si nécessaire)
À tout âge Prothèse valvulaire mécanique AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si nécessaire)
À tout âge ATCD thromboembolique AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si nécessaire)
À tout âge Persistance du thrombus intra-auriculaire AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si nécessaire)
Ce tableau présente les recommandations thérapeutiques tenant compte du risque thromboembolique (qui augmente avec l'âge).
Bien entendu, le décision devra également prendre en compte le risque hémorragique.
Traitement anticoagulant et cardioversion (pharmacologique ou électrique)

La réalisation d'une cardioversion doit s'effectuer chez un patient bénéficiant d'une anticoagulation efficace ou chez qui il a été
possible de s'assurer de l'absence de thrombus intracardiaque.
En pratique, on peut prescrire un traitement par AVK durant les 3 semaines précédant la cardioversion et durant au moins
4 semaines après la régularisation. Grade B
Une échographie transoesophagienne (ETO) peut également être réalisée avant la cardioversion. Grade B En l'absence de
thrombus, la cardioversion peut être tentée sous anticoagulation efficace. En cas de réussite (régularisation), un traitement
anticoagulant doit être prescrit durant au moins 4 semaines. En présence d'un thrombus à l'échographie cardiaque, la cardioversion
est différée et l'anticoagulation poursuivie au long cours.
Traitements
Antivitamines K (AVK)
Les antivitamines K (AVK) sont recommandées dans tous les types de fibrillation auriculaire sauf en cas de FA isolée et de FA
sans facteur de risque thromboembolique associé.Lire Traitement par AVK
acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp séc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
Bêtabloquants
Certains bêtabloquants sont indiqués dans le traitement de la fibrillation auriculaire pour réduire la fréquence cardiaque. Le sotalol
est également proposé dans la prévention des récidives de FA chez certains patients après avis spécialisé.
acébutolol
SECTRAL 25 mg/5 ml sol inj
esmolol
BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf
BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj
métoprolol
nadolol
oxprénolol
pindolol
VISKEN 5 mg cp
propranolol
AVLOCARDYL 5 mg/5 ml sol p perf IV
sotalol
SOTALEX 160 mg cp séc
SOTALEX 80 mg cp séc
SOTALOL 160 mg cp
SOTALOL 80 mg cp
Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques

Certains inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques sont utilisés dans le traitement et la prévention des tachycardies
supraventriculaires paroxystiques. Le diltiazem et le vérapamil s'administrent à la dose de 120 à 360 mg par jour. Seul le vérapamil a
une AMM spécifique dans ces indications.
vérapamil
ISOPTINE 5 mg/2 ml sol inj IV et p perf IV
Digoxine
La digoxine est indiquée dans le ralentissement ou la réduction de la fibrillation auriculaire. Elle s'utilise à la posologie de 0,125 à
0,250 mg par jour.
digoxine
DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp séc
DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte
DIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buv
HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp
Flécaïnide
La flécaïnide est indiquée dans le traitement des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un traitement
est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche. Elle est également proposée dans la prévention des
récidives de FA chez certains patients après avis spécialisé. Sa posologie est de 200 à 300 mg par jour. Les effets indésirables
suivants sont possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.
flécaïnide
FLECAINE 10 mg/ml sol inj
FLECAINE 100 mg cp séc
FLECAINE LP 100 mg gél LP
FLECAINIDE 100 mg cp séc
Propafénone
La propafénone est indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche. La posologie est de 450 à
900 mg par jour. Parmi les effets indésirables possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.
propafénone
RYTHMOL 300 mg cp pellic séc
Amiodarone
L'amiodarone est indiquée dans le traitement des tachycardies supraventriculaires, notamment le ralentissement ou la réduction de
la fibrillation auriculaire. Elle est également indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires
documentées lorsque la nécessité d'un traitement est établie en cas de résistance ou de contre-indication aux autres thérapeutiques.
L'amiodarone peut être utilisée en présence d'une maladie coronarienne et/ou d'une altération de la fonction ventriculaire gauche. La
posologie varie de 100 à 400 mg par jour. Les effets indésirables suivants peuvent survenir : photosensibilisation, toxicité
pulmonaire, polyneuropathie, nausées, bradycardie, toxicité hépatique, dysthyroïdie.
amiodarone
AMIODARONE 200 mg cp
AMIODARONE AGUETTANT 50 mg/ml sol inj
AMIODARONE CRISTERS 200 mg cp séc
CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV
CORDARONE 200 mg cp séc
Hydroquinidine
L'hydroquinidine est indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche. Sa posologie est de 600 à
1 200 mg par jour. Les principaux effets indésirables possibles sont : torsades de pointe, vomissements, flutter.
hydroquinidine
SERECOR LP 300 mg gél LP
Disopyramide
Le disopyramide est indiqué dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche. La posologie est de 400 à
750 mg par jour. Parmi les effets indésirables possibles : torsades de pointe, insuffisance cardiaque, glaucome, rétention urinaire,
bouche sèche. La forme injectable est réservée aux services de cardiologie d'urgence.
disopyramide
DISOPYRAMIDE 100 mg gél
ISORYTHM LP 125 mg gél LP
ISORYTHM LP 250 mg gél LP
RYTHMODAN 100 mg gél
RYTHMODAN 250 mg cp enr LP
RYTHMODAN INJECTABLE 50 mg sol inj

Cardioversion
Dans la fibrillation auriculaire, l'objectif de la cardioversion est de rétablir le rythme sinusal. Elle peut se faire de manière
médicamenteuse ou électrique. La cardioversion électrique s'effectue par choc électrique externe, sous anesthésie générale : 2
électrodes fixées sur les côtés du thorax délivrent une décharge électrique visant à supprimer les arythmies cardiaques et à
normaliser l'activité cardiaque. Les décharges administrées varient entre 200 et 300 kJ.
Références
« The Management of Atrial Fibrillation », National Institute for Health and Clinical Excellence, Nice Clinical Guideline, n° 36, juin 2006.
« ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation », Fuster V. et al, Journal of the American College of
Cardiology, 2001, vol. 38, n° 4, pp. 1231-1265.
« Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy », Singer
D. E. et al, Chest, 2004, vol. 126 (suppl. 3), pp. 429-456.

VIDAL Recos - Hypertension artérielle - Copyright VIDAL 2009 Page 1/15
Hypertension artérielle
La maladie
L'hypertension artérielle (HTA) correspond à une élévation de la pression artérielle : pression artérielle systolique >= 140 mmHg et/ou
PAD >= 90 mmHg.
Physiopathologie
Elle est mal connue et associe probablement des anomalies de la régulation neuroendocrinienne de la pression artérielle, des facteurs
génétiques et des facteurs environnementaux, en particulier la consommation de sel.
Epidémiologie
Lors du suivi prolongé de la population étudiée à Framingham, 50 % des sujets ont une pression artérielle supérieure à 140-90 mmHg,
20 % ont une pression artérielle supérieure à 160-95 mmHg.
Complications
L'HTA est un des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire. L'augmentation de ce risque est directement liée à l'élévation de pression
artérielle selon une relation continue, à partir de 110/70 mmHg Grade B . Elle conduit à une réduction de la durée de vie de 10 à 20 ans
en l'absence de traitement et à l'augmentation de l'incidence des accidents liés à l'athérome : accident ischémique cérébral,
insuffisance coronaire. Elle peut se compliquer d'une atteinte des organes cibles : insuffisance cardiaque via l'hypertrophie ventriculaire
gauche, insuffisance rénale et rétinopathie hypertensive.
Diagnostic
L'HTA est définie de façon consensuelle par une PAS >= 140 mmHg et/ou une PAD >= 90 mmHg, mesurées au cabinet médical et
confirmées au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois.
En cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg et en l'absence d'une atteinte des organes cibles, de diabète,
d'antécédent cardio ou cérébrovasculaire, ou d'insuffisance rénale lors du bilan initial, ainsi que chez le sujet âgé dont la variabilité
tensionnelle est augmentée et chez qui la fréquence de l'effet blouse blanche est importante, il est recommandé de mesurer la pression
artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou mesure ambulatoire de la pression artérielle - MAPA), afin de
s'assurer de la permanence de l'HTA. Grade B

Tous les patients atteints d'HTA doivent être pris en charge.

Réduction à long terme de la morbimortalité cardiovasculaire grâce à :
Maintien de la PAS < 140 mmHg et de la PAD < 90 mmHg.
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associés.
Prise en charge
HTA : stratégie de prise en charge
1 Évaluation biologique initiale

Créatininémie, bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), kaliémie, glycémie, bilan lipidique et ECG de repos.
2 Évaluation du risque cardiovasculaire global Accord Pro

Elle intègre la recherche des facteurs de risque cardiovasculaire, d'une atteinte des organes cibles et de complications
cardiovasculaires antérieures :
Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires :
Homme > 50 ans ; femme > 60 ans.
Antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce : IDM ou mort subite avant 55 ans chez un parent de 1 er degré de
sexe masculin, ou 65 ans chez un parent de 1er degré de sexe féminin, ou AVC avant 45 ans.
Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans, diabète, HDL-cholestérol <= 0,40 g/l (1 mmol/l), LDL-cholestérol >= 1,60 g/l
(4,1 mmol/l). Dans certains consensus, l'obésité abdominale, l'insuffisance rénale, la sédentarité et la consommation excessive
d'alcool sont prises en compte.
L'évaluation de l'atteinte des organes cible recherche une HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie, une microalbuminurie, un DFG
estimé < 60 ml/min/1,73 m2, une épaisseur intima/média carotidienne > 0,9 mm ou une plaque athéromateuse, une vitesse de l'onde
de pouls > 12 m/seconde et un index systolique < 0,9.
Risque cardiovasculaire global évalué :
Pas de FDR 1 à 2 FDR Plus de 2 FDR ou atteinte d'un organe cible Maladie cardiovasculaire ou
associé ou diabète rénale
140 < PAS < 159 Risque faible Risque Risque élevé Risque élevé
90 < PAD < 99 moyen
160 < PAS < 179 Risque moyen Risque Risque élevé Risque élevé
100 < PAD < 109 moyen
PAS >= 180 Risque élevé Risque Risque élevé Risque élevé
PAD >= 110 élevé
3 Stratégie non médicamenteuse Grade B

Réduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids (kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, à défaut, une baisse
de 10 % du poids initial, de la consommation d'alcool (25 ml/jour pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes), des apports de
chlorure de sodium à 4 à 6 g/jour au maximum, de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche en
légumes, fruits et pauvre en graisses animales. Lire Diététique : Obésité). Arrêt du tabac (stratégie prioritaire), activité physique. Lire
Tabagisme : sevrage
4 Réduction attendue de la morbimortalité cardiovasculaire en cas de traitement efficace

AVC : - 35 à 40 %. Infarctus du myocarde : - 20 à 25 %. Insuffisance cardiaque : - 50 %.
HTA : prise en charge médicamenteuse

1 Choix thérapeutique de 1re intention

Le choix initial doit se porter sur un médicament ou une classe de médicaments ayant fait l'objet d'essais thérapeutiques probants
Grade A , en particulier : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA 2). Il est recommandé de débuter par une monothérapie ou une association
fixe à faibles doses ayant l'AMM, en 1 seule prise quotidienne pour une meilleure observance.
2 Poursuite du contrôle des facteurs de risque

Arrêt du tabac (seul ou avec une aide en centre spécialisé).
Contrôle annuel des paramètres glucidolipidiques. Après 6 mois de mesures diététiques appropriées infructueuses, traitement
hypolipémiant si nécessaire, associé au traitement antihypertenseur. Une statine peut être utilisée et la posologie initiale doit tenir
compte de la valeur du LDL-cholestérol.
L'existence d'un diabète nécessite une prise en charge spécialisée, avec des objectifs tensionnels spécifiques (PA < 130-80) et
l'utilisation en 1re intention d'un IEC ou d'un ARA 2 à partir du stade de microalbuminurie. Grade B
3 Suivi du traitement
Trois ou 4 consultations annuelles sont un rythme communément admis.
L'automesure tensionnelle, outre son intérêt en cas de doute sur le diagnostic, améliore l'observance et constitue un élément
majeur de l'évaluation du traitement.
Si les chiffres tensionnels se normalisent et se maintiennent pendant 6 à 12 mois, une diminution progressive des doses et du
nombre de médicaments doit être envisagée. La qualité de la relation médecin-malade et de la coordination d'un éventuel réseau de
soins permet d'optimiser l'observance thérapeutique.
4 Observance
Optimisation de l'observance thérapeutique (près de 30 % des patients ne respectent pas scrupuleusement leur traitement
antihypertenseur quotidien).
5 Principales associations
Association d'un diurétique thiazidique à un bêtabloquant, un IEC, un ARA 2 ou un inhibiteur calcique, ou association d'un inhibiteur
calcique à un bêtabloquant, un IEC ou un ARA 2.
HTA : prise en charge de la poussée hypertensive sévère

1 Signes cliniques de souffrance viscérale

L'urgence hypertensive est définie par un niveau de pression artérielle élevé et l'existence d'une souffrance viscérale : accident
neurologique, insuffisance cardiaque aiguë, syndrome coronarien aigu, dissection aortique, éclampsie, détérioration rapide de la
fonction rénale, baisse de la vue.
En cas d'accident vasculaire cérébral ischémique, il est recommandé de respecter l'HTA, sauf nécessité d'un traitement
fibrinolytique, persistance d'une HTA sévère ou autre complication viscérale associée.
Au cours des autres souffrances viscérales, une prise en charge rapide en milieu spécialisé est indispensable.
Il est adapté au type de défaillance viscérale :
Soins intensifs neurologiques, après tomodensitométrie ou IRM cérébrale, selon la nature ischémique ou hémorragique de
l'AVC.
Soins intensifs cardiologiques (ICC, IDM), indication aux dérivés nitrés ou diurétiques de l'anse. Grade B
Chirurgie en cas de dissection aortique.
En l'absence de souffrance viscérale, le repos, une réévaluation à court terme et la prise en charge médicamenteuse usuelle sont
suffisants.
2 Traitement de l'urgence hypertensive

Il est adapté au type de défaillance viscérale :
Soins intensifs neurologiques, après tomodensitométrie ou IRM cérébrale, selon la nature ischémique ou hémorragique de
l'AVC.
Soins intensifs cardiologiques (ICC, IDM), indication aux dérivés nitrés ou diurétiques de l'anse. Grade B
Chirurgie en cas de dissection aortique.
Cas particuliers
HTA secondaires
Les principales causes d'HTA secondaires à rechercher sont :
Alcool, réglisse (dont le pastis sans alcool), estrogènes de synthèse, sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux),
anorexigènes, AINS (y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2), corticostéroïdes, ciclosporine, tacrolimus, érythropoïétine,
cocaïne, amphétamines et autres drogues.
Maladies rénales parenchymateuses, sténose artérielle rénale, hyperaldostéronisme primaire, hyperthyroïdie, syndrome de
Cushing, phéochromocytome, acromégalie, coarctation de l'aorte, syndrome d'apnée du sommeil.
Formes monogéniques rares d'HTA : syndrome d'excès apparent de minéralocorticoïdes, syndrome de Liddle, hyperaldostéronisme
sensible aux glucocorticoïdes, syndrome de Gordon.
HTA et diabète de type 2

L'objectif tensionnel recommandé chez le patient diabétique est une PA < 130/80 mmHg. Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA2,
diurétique thiazidique, bêtabloquant cardiosélectif, inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en 1re intention en monothérapie dans
l'HTA du diabétique de type 2. Grade B En présence d'une microalbuminurie, il est recommandé de choisir en 1re intention, parmi les
antihypertenseurs, un IEC ou un ARA2 (effet néphroprotecteur démontré Grade B ). Chez le diabétique, une polythérapie est souvent
nécessaire pour atteindre l'objectif tensionnel. Il est recommandé d'inclure un diurétique thiazidique dans les associations.
HTA et insuffisance rénale

Le traitement de référence est un IEC, initialement administré à une posologie et à un rythme adaptés à la clairance de la créatinine,
le plus souvent associé à un diurétique de l'anse. L'objectif est l'obtention d'une PA < 130/80 mmHg, soit 120/70 mmHg si protéinurie
> 1 g par jour. La surveillance de la kaliémie est nécessaire.
HTA et sujet âgé

Entre 60 et 80 ans, la prise en charge de l'HTA ne diffère pas de celle définie pour les tranches d'âge plus jeunes. En revanche, les
doses initiales seront plus faibles et la titration sera plus lente, avec notamment une surveillance étroite de la pression artérielle en
position debout. Le choix du médicament sera dicté par les fréquentes comorbidités associées.
Au-delà de 80 ans, la PAS est un meilleur indicateur du risque cardiovasculaire (morbimortalité) que la PAD. L'objectif est
d'atteindre une PAS < 150 mmHg en l'absence d'hypotension orthostatique. Grade B Le bénéfice du traitement sur la mortalité n'est
pas démontré. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.
La recherche d'une hypotension orthostatique sous traitement est systématique du fait du risque de chute, de même que la
surveillance de la créatininémie en raison de la polymédication fréquente à cet âge et du potentiel néphrotoxique des traitements.
Grade A
Le caractère prioritaire du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé doit être discuté selon les pathologies et les traitements
associés, le risque à court terme pour les organes cibles et le respect de la qualité de vie.
HTA et maladie cérébrovasculaire

À la phase aiguë d'un accident cérébrovasculaire, il n'est pas démontré que la normalisation tensionnelle rapide soit bénéfique : on
recommande d'instaurer le traitement antihypertenseur après quelques jours, le temps que la situation clinique se soit stabilisée.
Chez les hypertendus ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire, l'objectif tensionnel
est de 130/80 mmHg.
HTA et maladie coronaire

Le traitement antihypertenseur diminue l'occurrence des accidents cardiovasculaires chez les patients souffrant d'une maladie
coronarienne chronique.
HTA et grossesse
Le traitement de référence est l'alphaméthyldopa. Le labétalol, les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants peuvent également être
utilisés. IEC et ARA2 sont contre-indiqués au 3e trimestre de la grossesse. On ne débutera pas un traitement par ces médicaments
au cours de la grossesse. La découverte d'une grossesse chez une patiente traitée par ces médicaments impose leur arrêt pendant
toute la durée de la grossesse.
Risque d'éclampsie : l'apparition de certains signes cliniques de prééclampsie, tels que douleurs épigastriques en barre, nausées,
vomissements, céphalées, obnubilation, phosphènes, acouphènes imposent l'hospitalisation d'urgence.
HTA blouse blanche

Elle se définit par une PA >= 140 mmHg et/ou >= 90 mmHg au cabinet lors de mesures répétées, alors que la PA mesurée à
domicile (automesure ou MAPA lors d'activités usuelles) est < 135/85 mmHg.
Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une HTA blouse blanche, par des mesures de la PA en dehors du
cabinet médical, car des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.
HTA résistante
Une HTA est dite résistante lorsque la PA reste au-dessus de la cible thérapeutique malgré un traitement associant au moins 3
classes thérapeutiques (dont un diurétique thiazidique) à dose adéquate et des mesures hygiénodiététiques. Il est recommandé de
confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure.
Des facteurs de résistance doivent être recherchés : observance insuffisante, causes d'hypertensions secondaires, surcharge
volémique.
Si malgré la correction de ces facteurs l'objectif tensionnel n'est pas atteint, un avis spécialisé est recommandé pour rechercher une
cause méconnue et/ou adapter le protocole thérapeutique.

La première ligne de traitement de l'hypertension artérielle est : réduction du poids en cas d'obésité, arrêt du tabac, restriction de
l'apport en sel à 4 à 6 g et exercice physique régulier.
La consommation d'alcool ne doit pas dépasser 2 verres par jour chez la femme et 3 verres par jour chez l'homme.
Si un traitement médicamenteux est nécessaire, il n'est pleinement efficace qu'au bout de 4 à 6 semaines.
La fatigue, souvent ressentie en début de traitement, est passagère.
L'achat d'un autotensiomètre validé (liste sur le site de l'Afssaps) permet l'autosurveillance tensionnelle.
L'objectif du traitement est de ramener les chiffres tensionnels au-dessous de 14/9, car il est formellement démontré que ce traitement
permet d'éviter la survenue de complications cardiovasculaires.
Ces conseils aux patients sont également disponibles sur le site du Comité français de lutte contre l'HTA.
Dépistage et suivi des complications

En l'absence de complication décelée, le suivi comporte :
Tous les 3 à 6 mois : mesure de pression artérielle, interrogatoire et examen cardiovasculaire.
Chaque année : bandelette urinaire, kaliémie, créatininémie et calcul de la clairance selon la formule de Cockroft et du DFG (débit de
filtration glomérulaire).
Tous les 3 ans : glycémie, EAL (exploration d'anomalies lipidiques) et électrocardiogramme.
Traitements
Diurétiques
Les diurétiques de choix sont les thiazidiques et apparentés (ciclétanine, hydrochlorothiazide, indapamide et méthyclothiazide). Ils
sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale et peuvent entraîner une hypokaliémie, notamment chez les sujets âgés. Les
diurétiques de l'anse (furosémide, pirétanide, xipamide) seront réservés aux HTA avec insuffisance rénale. Ils peuvent entraîner une
pollakiurie. Les épargneurs du potassium (amiloride, spironolactone, triamtérène) limitent le risque d'hypokaliémie des thiazidiques.
ciclétanine
TENSTATEN 50 mg gél
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 40 mg cp séc
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 40 mg cp séc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gél
LASILIX SPECIAL 500 mg cp séc
hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp séc
hydrochlorothiazide + amiloride
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC 5 mg/50 mg cp séc
hydrochlorothiazide + triamtérène
PRESTOLE gél
indapamide
FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP
FLUDEX 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP
INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE QUALIMED L.P. 1,5 mg cp pellic LP
méthyclothiazide + triamtérène
ISOBAR cp séc
pirétanide
EURELIX 6 mg gél gastrorésis
spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp pellic séc
FLUMACH 50 mg cp enr
SPIROCTAN 50 mg gél
SPIRONOLACTONE 50 mg cp séc
xipamide
XIPAMIDE 20 mg cp séc
Bêtabloquants
L'efficacité des bêtabloquants a été montrée dans de nombreux essais thérapeutiques. Certaines propriétés pharmacologiques
(cardiosélectivité, existence ou non d'une activité sympathomimétique intrinsèque, etc.) pourraient nuancer leurs effets indésirables.
La posologie doit être ajustée individuellement en fonction de l'efficacité clinique et de l'évolution de la fréquence cardiaque. Les
contre-indications principales sont une bradycardie < 50/min avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e degré non
appareillé, un asthme actuel (ou antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants) et certaines bronchopneumopathies chroniques
obstructives. En cas d'altération de la fonction myocardique et chez les sujets âgés, le traitement doit être instauré à dose initiale
faible et sous une étroite surveillance.
acébutolol
SECTRAL 40 mg/ml sol buv enf
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL 50 mg cp
bétaxolol
bisoprolol
cartéolol
MIKELAN 20 mg cp séc
céliprolol
labétalol
TRANDATE 200 mg cp pellic
métoprolol
nadolol
nébivolol
NEBILOX 5 mg cp quadriséc
NEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc
TEMERIT 5 mg cp quadriséc
oxprénolol
pindolol
VISKEN 5 mg cp
propranolol
tertatolol
ARTEX 5 mg cp enr séc
timolol
Les inhibiteurs calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope négatif, le vérapamil,
vasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif, et les dihydropyridines (autres substances listées ci-dessous), vasodilatatrices
artérielles, sans effet inotrope marqué. La durée d'action des dihydropyridines est variable : les spécialités à effet prolongé doivent
être privilégiées.
amlodipine
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél
diltiazem
DILRENE LP 300 mg gél LP
félodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL 5 mg cp enr LP
isradipine
ICAZ 2,5 mg gél LP
ICAZ 5 mg gél LP
lacidipine
CALDINE 2 mg cp pellic
CALDINE 4 mg cp pellic séc
lercanidipine
LERCAN 10 mg cp pellic séc
LERCAN 20 mg cp pellic
ZANIDIP 10 mg cp pellic séc
ZANIDIP 20 mg cp pellic
manidipine
IPERTEN 10 mg cp
IPERTEN 20 mg cp
nicardipine
LOXEN 20 mg cp séc
LOXEN LP 50 mg gél LP
nifédipine
ADALATE 20 mg cp LP
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP
NIFEDIPINE LP 20 mg cp
nitrendipine
BAYPRESS 10 mg cp
BAYPRESS 20 mg cp
NIDREL 10 mg cp
NIDREL 20 mg cp
NITRENDIPINE 10 mg cp
vérapamil
VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gél LP
VERAPAMIL MYLAN L.P. 120 mg cp enr LP
VERAPAMIL TEVA LP 120 mg gél LP

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité dans de nombreux essais et sont particulièrement
indiqués en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche, d'insuffisance cardiaque, de diabète et d'insuffisance rénale. Les IEC
sont hyperkaliémiants et imposent une surveillance régulière de la kaliémie et de la créatininémie en cas d'insuffisance rénale. Ils
sont contre-indiqués en cas de sténose bilatérale de l'artère rénale. Ils peuvent entraîner de la toux, plus rarement un oedème
angioneurotique.
bénazépril
BENAZEPRIL 10 mg cp séc
BENAZEPRIL MYLAN 10 mg cp pellic séc
BRIEM 10 mg cp pellic
BRIEM 5 mg cp pellic séc
CIBACENE 10 mg cp pellic séc
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp séc
cilazapril
CILAZAPRIL 0,5 mg cp séc
CILAZAPRIL 1 mg cp séc
JUSTOR 0,5 mg cp pellic séc

JUSTOR 1 mg cp pellic séc
énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
RENITEC 20 mg cp séc
fosinopril
FOSINOPRIL 10 mg cp séc
FOSINOPRIL 20 mg cp
FOZITEC 10 mg cp séc
FOZITEC 20 mg cp
imidapril
TANATRIL 10 mg cp séc
TANATRIL 5 mg cp séc
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp séc
moexipril
MOEX 15 mg cp pellic séc
MOEX 7,5 mg cp pellic séc
périndopril arginine
COVERSYL 10 mg cp pellic
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
périndopril tert-butylamine
quinapril
ACUITEL 20 mg cp enr séc
KOREC 5 mg cp pellic séc
QUINAPRIL 20 mg cp
QUINAPRIL 5 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
TRIATEC 1,25 mg cp
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
TRANDOLAPRIL 0,5 mg gél
TRANDOLAPRIL 2 mg gél
zofénopril
ZOFENIL 15 mg cp pellic
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II antagonisent, de manière compétitive, l'action de l'angiotensine II sur les
récepteurs dits AT1. Les essais thérapeutiques, moins nombreux à ce jour que ceux réalisés avec les IEC, sont cependant
concordants et favorables. Parmi ces médicaments, le losartan est utilisable en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche.
candésartan
ATACAND 16 mg cp séc
KENZEN 16 mg cp séc
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc
éprosartan
TEVETEN 300 mg cp pellic
irbésartan
APROVEL 150 mg cp pellic
losartan
COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN 100 mg cp séc
olmésartan médoxomil
ALTEIS 10 mg cp pellic
OLMETEC 10 mg cp pellic
telmisartan
MICARDIS 20 mg cp
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 20 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
valsartan
NISIS 160 mg cp pellic
TAREG 160 mg cp pellic
Méthyldopa
La méthyldopa, antihypertenseur central, est le traitement de choix de l'HTA de la femme enceinte. Elle inhibe le tonus
sympathique.
méthyldopa
ALDOMET 250 mg cp enr
ALDOMET 500 mg cp enr
Associations fixes d'antihypertenseurs

L'utilisation des associations fixes d'antihypertenseurs permet de donner de petites doses unitaires de chacun des médicaments
en traitement initial, afin de limiter les effets indésirables, ou de donner des doses plus élevées en 2 e intention lorsqu'une
monothérapie est insuffisante. L'association peut entraîner les effets indésirables de chacun des médicaments.
altizide + spironolactone
ALDACTAZINE cp pellic séc
SPIROCTAZINE cp enr
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc
aténolol + chlortalidone
TENORETIC 50 mg/12,5 mg cp pellic séc
bénazépril + hydrochlorothiazide
BENAZEPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/12,5 mg cp séc
BRIAZIDE cp pellic séc
CIBADREX 10 mg/12,5 mg cp pellic séc
bendrofluméthiazide + réserpine
TENSIONORME cp séc
bisoprolol + hydrochlorothiazide
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/6,25 mg cp pellic
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 10 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 5 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 10 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 5 mg/6,25 mg cp pellic
candésartan + hydrochlorothiazide
COKENZEN 16 mg/12,5 mg cp
COKENZEN 8 mg/12,5 mg cp
HYTACAND 16 mg/12,5 mg cp
HYTACAND 8 mg/12,5 mg cp
captopril + hydrochlorothiazide
CAPTEA cp séc
CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg/25 mg cp séc
ECAZIDE cp séc
chlortalidone + métoprolol
LOGROTON cp pellic séc
chlortalidone + oxprénolol
TRASITENSINE cp enr
clopamide + pindolol
VISKALDIX cp
énalapril + hydrochlorothiazide
CO-RENITEC cp séc
ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
énalapril + lercanidipine
LERCAPRESS 20 mg/10 mg cp pellic
ZANEXTRA 20 mg/10 mg cp pellic
éprosartan + hydrochlorothiazide
COTEVETEN 600 mg/12,5 mg cp pellic
félodipine + métoprolol
LOGIMAX cp enr LP
fosinopril + hydrochlorothiazide
FOSINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
FOZIRETIC 20 mg/12,5 mg cp séc
indapamide + périndopril
BIPRETERAX 4 mg/1,25 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 4 mg/1,25 mg cp
PERINDOPRIL/INDAPAMIDE 2 mg/0,625 mg cp séc
PRETERAX 2 mg/0,625 mg cp séc
irbésartan + hydrochlorothiazide
COAPROVEL 150 mg/12,5 mg cp pellic
COAPROVEL 300 mg/12,5 mg cp pellic
COAPROVEL 300 mg/25 mg cp pellic
lisinopril + hydrochlorothiazide
LISINOPRIL/DIHYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
PRINZIDE cp séc
ZESTORETIC cp séc
losartan + hydrochlorothiazide
FORTZAAR 100 mg/12,5 mg cp pellic
FORTZAAR 100 mg/25 mg cp pellic
HYZAAR 50 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN/HYDROCHLOTHIAZIDE 50 mg/12,5 mg cp pellic
nifédipine + aténolol
ATENOLOL/NIFEDIPINE 50 mg/20 mg gél
BETA ADALATE gél
TENORDATE gél
olmésartan médoxomil + amlodipine
AXELER 20 mg/5 mg cp pellic
SEVIKAR 20 mg/5 mg cp pellic
olmésartan médoxomil + hydrochlorothiazide
ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg cp pellic
ALTEISDUO 20 mg/25 mg cp pellic
COOLMETEC 20 mg/12,5 mg cp pellic
COOLMETEC 20 mg/25 mg cp pellic
quinapril + hydrochlorothiazide
ACUILIX 20 mg/12,5 mg cp pellic séc
KORETIC 20 mg/12,5 mg cp pellic séc
QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp
ramipril + hydrochlorothiazide
COTRIATEC cp
telmisartan + hydrochlorothiazide
MICARDISPLUS 40/12,5 mg cp
MICARDISPLUS 80 mg/25 mg cp
MICARDISPLUS 80/12,5 mg cp
PRITORPLUS 40/12,5 mg cp
PRITORPLUS 80/12,5 mg cp
trandolapril + vérapamil
TARKA LP cp pellic LP
valsartan + amlodipine
EXFORGE 10 mg/160 mg cp pellic
valsartan + hydrochlorothiazide
COTAREG 160 mg/12,5 mg cp pellic
COTAREG 160 mg/25 mg cp pellic
COTAREG 80 mg/12,5 mg cp pellic
NISISCO 160 mg/12,5 mg cp pellic
NISISCO 160 mg/25 mg cp pellic
NISISCO 80 mg/12,5 mg cp pellic
zofénopril + hydrochlorothiazide
ZOFENILDUO 30 mg/12,5 mg cp pellic
Association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA réductase (atorvastatine)

L'utilisation d'une association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA réductase (atorvastatine)
est indiquée en prévention des événements cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant 3 facteurs de risque
cardiovasculaire associés avec un cholestérol normal à modérément élevé sans maladie coronaire avérée et chez lesquels, selon
les recommandations en vigueur, l'utilisation concomitante d'amlodipine et d'une faible dose d'atorvastatine est adaptée. Les effets
indésirables rapportés se sont limités à ceux déjà connus de l'amlodipine et/ou de l'atorvastatine.
amlodipine + atorvastatine
Médicaments de l'urgence hypertensive

Les médicaments de l'urgence hypertensive peuvent être administrés par voie intraveineuse et relèvent de différentes classes
thérapeutiques : diurétiques de l'anse (bumétanide, furosémide), bêtabloquants (labétalol ou esmolol utilisable en période
périopératoire), inhibiteurs calciques (nicardipine), antihypertenseurs centraux (clonidine), vasodilatateurs (nitroprussiate de sodium),
vasodilatateurs alphabloquants (urapidil).
bumétanide
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
clonidine
CATAPRESSAN 0,15 mg sol inj
esmolol
BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf
BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
FUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj
labétalol
TRANDATE 0,1 g sol inj
nicardipine
LOXEN 10 mg/10 ml sol inj IV
NICARDIPINE 10 mg/10 ml sol inj (IV)
nitroprussiate de sodium
NITRIATE 50 mg pdre/solv p sol p perf IV
urapidil
EUPRESSYL 100 mg/20 ml sol inj
EUPRESSYL 25 mg sol inj IV
EUPRESSYL 50 mg sol inj IV
URAPIDIL NORDIC PHARMA 25 mg/5 ml sol inj
URAPIDIL NORDIC PHARMA 50 mg/10 ml sol inj

Antihypertenseurs centraux
Les antihypertenseurs centraux n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, ils ne sont
pas recommandés en 1re intention, mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables d'autres
médicaments ou dans le cadre de l'utilisation d'une trithérapie.
clonidine
CATAPRESSAN 0,15 mg cp séc
moxonidine
MOXONIDINE 0,2 mg cp pellic
MOXONIDINE 0,4 mg cp pellic
PHYSIOTENS 0,2 mg cp pellic
PHYSIOTENS 0,4 mg cp pellic
rilménidine
HYPERIUM 1 mg cp
RILMENIDINE 1 mg cp
Alphabloquants et autres vasodilatateurs

Les alphabloquants et autres vasodilatateurs n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire,
ils ne sont pas recommandés en 1re intention, mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables d'autres
médicaments ou dans le cadre de l'utilisation d'une trithérapie.
minoxidil
LONOTEN 10 mg cp séc
LONOTEN 5 mg cp séc
prazosine
ALPRESS LP 2,5 mg cp osmot LP
ALPRESS LP 5 mg cp osmot LP
MINIPRESS 1 mg cp séc
MINIPRESS 5 mg cp séc
urapidil
EUPRESSYL 30 mg gél
EUPRESSYL 60 mg gél
MEDIATENSYL 30 mg gél
MEDIATENSYL 60 mg gél

Stratégie non médicamenteuse Grade B
Réduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids (kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, à défaut, une baisse
de 10 % du poids initial, de la consommation d'alcool (25 ml/jour pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes), des apports de
chlorure de sodium à 4 à 6 g/jour au maximum, de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche en
légumes, fruits et pauvre en graisses animales. Lire Diététique : Obésité). Arrêt du tabac (stratégie prioritaire), activité physique. Lire
Tabagisme : sevrage
Références
« Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle », HAS, juillet 2005.
« Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives »,
Afssaps, mai 2002.
« Guidelines for the Management of Arterial Hypertension », European Society of Hypertension (ESH)/European Society of Cardiology
(ESC), 2007.
« World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) Statement on Management of Hypertension », Journal
of Hypertension, 2003, vol. 21, n° 11, pp. 1983-1992.
« The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure :
The JNC 7 Report », JAMA, 2003, vol. 289, n° 19, pp. 2560-2572.

VIDAL Recos - Infarctus du myocarde aigu - Copyright VIDAL 2009 Page 1/8
Infarctus du myocarde aigu

La maladie
Physiopathologie
L'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST correspond à une nécrose ischémique d'une partie du myocarde en
rapport avec une occlusion complète et prolongée d'une artère coronaire, datant de moins de 12 heures.
Epidémiologie
On dénombre 100 000 nouveaux cas d'infarctus du myocarde par an en France. La mortalité à un an est supérieure à 15 %.
Complications
Elles sont hémodynamiques (insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique), rythmiques (mort subite par fibrillation ventriculaire,
tachycardie ventriculaire ou asystolie), mécaniques (rupture de paroi entraînant une communication interventriculaire ou une
tamponnade, rupture de pilier mitral à l'origine d'une insuffisance mitrale massive), thromboemboliques.
Diagnostic
L'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST (en anglais STEMI, pour ST Elevation Myocardial Infarction),
auparavant appelé infarctus du myocarde avec onde Q en cours de constitution, se manifeste cliniquement par une douleur thoracique
prolongée (> 30 minutes) rétrosternale constrictive, intense, irradiant vers les mâchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus
souvent au repos.
Différentes anomalies de l'électrocardiogramme (ECG) se succèdent dans les premières heures : ischémie sous-épicardique, courant
de lésion sous-endocardique (onde de Pardee) associé à des images en miroir, onde Q, régression du courant de lésion
sous-épicardique et négativation des ondes T.
La biologie (augmentation des CPK MB et de la troponine I ou T à partir de la 6 e heure) ne doit retarder ni le diagnostic, ni le traitement.
Ces dosages viennent confirmer a posteriori le diagnostic et l'efficacité du traitement.

Tous les patients atteints d'un infarctus de moins de 12 heures doivent bénéficier d'un geste de reperfusion en urgence. La stratégie
thérapeutique décrite ici ne concerne que ces cas.

Diminution de la mortalité.
Prévention des complications et des récidives.
Soulagement de la douleur.
Prise en charge
Infarctus du myocarde
1 Appel du SAMU
La précocité de la prise en charge conditionne le pronostic. Tout patient avec une douleur thoracique évocatrice doit appeler
directement le SAMU.
2 Électrocardiogramme et surveillance clinique

L'élévation du segment ST est significative si elle est > 1 mm dans 2 dérivations bipolaires contiguës et/ou > 2 mm dans
2 dérivations précordiales contiguës.
L'examen clinique est systématique, à la recherche notamment de complications mécaniques pouvant faire l'objet d'une prise en
charge chirurgicale.
3 Traitement médicamenteux d'urgence

Il associe antalgiques morphiniques + O2 nasal Accord Pro + aspirine 250 mg IVD Grade A + clopidogrel 300 mg per os Grade B +
énoxaparine bolus 30 mg IVD, puis 1 mg/kg SC ± dérivés nitrés IV (en cas d'hypertension artérielle sévère ou de signes francs
d'insuffisance cardiaque gauche), ± antiarythmiques (en cas d'instabilité électrique manifeste : tachycardie ou fibrillation
ventriculaire).
4 Stratégie de reperfusion coronaire

Elle dépend du délai d'évolution de l'infarctus et du délai nécessaire à la mise en oeuvre de l'angioplastie.
Infarctus < 1 heure : thrombolyse préhospitalière par le SAMU.
Infarctus <= 3 heures + délai de réalisation de l'angioplastie <= 90 minutes : angioplastie primaire après administration
d'anti-GPIIb/IIIa (abciximab) en préhospitalier.
Infarctus <= 3 heures + délai de réalisation de l'angioplastie > 90 minutes : thrombolyse préhospitalière par le SAMU en
l'absence de contre-indications.
Infarctus > 3 heures et < 12 heures : angioplastie primaire après administration d'anti-GPIIb/IIIa (abciximab) en préhospitalier.
5 Angioplastie de sauvetage
Elle est indiquée en cas d'échec de la thombolyse pré-hospitalière par le SAMU.
6 Prise en charge en USIC

Le traitement associe aspirine 160 mg par jour Grade A + clopidogrel 75 mg par jour Grade B + énoxaparine à dose curative +
bêtabloquant Grade A + inhibiteur de l'enzyme de conversion Grade A + statine. S'y associent la correction des facteurs de risque
cardiovasculaire Accord Pro et une réadaptation à l'effort à la sortie. (Lire Rééducation : Maladie coronaire)
Cas particuliers
Choc cardiogénique
Par nécrose myocardique étendue : l'angioplastie primaire doit être préférée à la fibrinolyse. La stratégie de reperfusion par
angioplastie primaire peut alors être élargie jusqu'à la 18e heure d'évolution de l'infarctus. Cette attitude est validée uniquement pour
les patients de moins de 75 ans.
Par complications mécaniques : une prise en charge chirurgicale peut s'avérer nécessaire en urgence.
Sujet âgé
Plus exposés au risque hémorragique de la fibrinolyse, les patients de plus de 75 ans bénéficient particulièrement du traitement de
reperfusion par angioplastie primaire.
Insuffisance rénale
En cas d'insuffisance rénale, les posologies des médicaments à élimination rénale doivent être adaptées à la clairance mesurée de la
créatinine (formule de Cockroft).
Traitements
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est administrée initialement par
voie IV puis per os. Elle permet de réduire la mortalité de la phase initiale de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du
segment ST. Elle est également efficace en prévention secondaire. Son administration est systématique en l'absence de
contre-indications : ulcère gastroduodénal en évolution, maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise, association aux
anticoagulants oraux. Seuls sont listés ci-dessous les médicaments ayant une AMM spécifique dans cette indication.
KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj
KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV
Clopidogrel
Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire. Prescrit systématiquement en association avec l'aspirine à la phase aiguë
de l'infarctus du myocarde, il permet de diminuer le critère combiné de mortalité et de récidive ischémique. Le traitement doit être
poursuivi pendant 9 à 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Il est contre-indiqué en cas de lésion hémorragique évolutive telle
qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en cas d'insuffisance hépatique sévère.
clopidogrel
Anti-GPIIb/IIIa
Les anti-GPIIb/IIIa agissent par inhibition compétitive du récepteur IIbIIIa plaquettaire vis-à-vis du fibrinogène. Ils permettent la
diminution du critère combiné de mortalité et de récidive ischémique à 30 jours, particulièrement si ils ont été administrés en
préhospitalier. L'inhibition de l'agrégation plaquettaire augmentant le risque de saignement, ces médicaments sont contre-indiqués
dans les situations suivantes : présence d'une hémorragie interne, antécédent d'accident vasculaire cérébral au cours des 2 années
précédentes, chirurgie ou traumatisme intracrânien ou intrarachidien récent (moins de 2 mois), chirurgie majeure récente (moins de
2 mois), tumeur intracrânienne, malformation ou anévrisme artérioveineux intracrânien, anomalie connue de la coagulation ou
hypertension sévère non contrôlée, thrombocytopénie préexistante, vascularite, rétinopathie hypertensive ou diabétique, insuffisance
hépatique ou rénale sévère. Parmi les anti-GPIIb/IIIa, seul l'abciximab dispose d'une AMM en prévention des complications
cardiaques ischémiques chez les patients faisant l'objet d'une intervention coronarienne percutanée. Toutefois, l'eptifibatide et le
tirofiban sont également utilisés (hors AMM).
abciximab
REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf
Héparine
L'héparine, sous sa forme non fractionnée, injectable par voie veineuse, ou sous forme d'héparine de bas poids moléculaire
(HBPM), injectable par voie sous-cutanée, est un adjuvant obligatoire du traitement de reperfusion, qu'il s'agisse de la thrombolyse
ou de l'angioplastie primaire. L'héparine permet de réduire les récidives ischémiques et de prévenir les complications
thromboemboliques de la phase aiguë de l'infarctus. Les HBPM sont préférentiellement utilisées. Leur posologie doit être adaptée à
la fonction rénale. L'énoxaparine est la plus utilisée mais d'autres HBPM sont également employées.
daltéparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj
héparine calcique
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
héparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj IV
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 2500UI/1ml sol inj
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthèse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'infarctus du myocarde avec
sus-décalage du segment ST chez les patients soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement
d'aucune autre technique de reperfusion. Le fondaparinux est cité dans des recommandations internationales. Sa place dans la prise
en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë ne fait pas actuellement l'objet d'un consensus en France.
fondaparinux sodique
ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj
Thrombolytiques (fibrinolytiques)
Les thrombolytiques (fibrinolytiques) sont utilisés pour la reperfusion coronaire en urgence. Historiquement, la streptokinase puis
l'urokinase ont été largement utilisées. Actuellement, d'autres thrombolytiques les ont supplantées : altéplase, rétéplase,
ténectéplase (TNK-tPA). Ces traitements permettent de reperfuser l'artère, de limiter la taille de l'infarctus, de préserver la fonction
systolique du ventricule gauche et de réduire la mortalité. Les traitements thrombolytiques augmentent le risque hémorragique. Si la
ténectéplase est particulièrement utilisée en raison de sa simplicité d'utilisation et de sa bonne tolérance, les autres thrombolytiques
peuvent également être employés.
altéplase
ACTILYSE 10 mg pdre/solv p sol inj et perf

rétéplase
RAPILYSIN 10 U pdre/solv p sol inj
streptokinase
STREPTASE 1 500 000 UI pdre p sol inj
STREPTASE 250 000UI pdre p sol inj
STREPTASE 750 000UI pdre p sol inj
ténectéplase
METALYSE 10 000 U/10 ml pdre/solv p sol inj
urokinase
ACTOSOLV 100 000 UI pdre p sol inj
ACTOSOLV 600 000 UI pdre p sol inj
UROKINASE CHOAY 300 000 UI/10 ml lyoph/sol p us parentér
Bêtabloquants
Les bêtabloquants ont pour la plupart démontré une réduction de la mortalité de l'infarctus du myocarde dans les premiers mois
d'évolution. Il est d'usage de les administrer dès l'arrivée aux soins intensifs, en l'absence de contre-indication : bradycardie initiale,
tension artérielle < 90 mmHg, insuffisance cardiaque patente, asthme vrai, bloc auriculoventriculaire non appareillé, maladie de
Raynaud, diabète mal équilibré.
acébutolol
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
TENORMINE 5 mg/10 ml sol inj IV
métoprolol
METOPROLOL G GAM 100 mg cp
propranolol
timolol
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, lisinopril, périndopril, ramipril, trandolapril, zofénopril)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, lisinopril, périndopril, ramipril, trandolapril, zofénopril) ont démontré
leur efficacité en terme de réduction de la mortalité immédiate et secondaire dans l'infarctus du myocarde. Leur mécanisme d'action
passe par la prévention du remodelage ventriculaire gauche et la réduction de la stimulation neuro-humorale (système
rénine-angiotensine-aldostérone, sécrétion adrénergique, etc.). Ils préviennent également la progression de l'athérosclérose
coronaire. Leur efficacité est prouvée dans la réduction de la mortalité immédiate et à long terme, particulièrement en présence d'un
infarctus antérieur, d'une altération de la fonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection inférieure à 40 %), ou d'un infarctus
compliqué d'insuffisance ventriculaire gauche. Le périndopril peut être bénéfique en postinfarctus ou après revascularisation
coronaire, qu'il existe ou non une dysfonction systolique ventriculaire gauche.
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
lisinopril
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
TRIATEC 1,25 mg cp
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
zofénopril
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)

L'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) est possible, en cas d'intolérance aux IEC, dans le
postinfarctus du myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours), chez des patients cliniquement stables présentant une dysfonction
systolique ventriculaire gauche asymptomatique et/ou des signes cliniques ou radiologiques d'insuffisance ventriculaire gauche.
valsartan
NISIS 40 mg cp pellic séc
TAREG 40 mg cp pellic séc
Inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines)

Certains inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines), initialement utilisés chez les patients dyslipidémiques, sont actuellement
prescrits plus largement, car ils ont démontré (indépendamment des données du bilan lipidique) une efficacité en prévention
secondaire en diminuant la morbimortalité cardiovasculaire après un infarctus du myocarde. Il s'agit de la simvastatine et la
pravastatine. Par ailleurs, des règles très précises ont été émises sur les niveaux de LDL-c cibles à atteindre sous traitement. Chez
les patients à haut risque vasculaire (dont maladie coronaire avérée), le LDL-c cible doit être inférieur à 1 g/l. Le risque d'effets
indésirables, en particulier hépatiques et musculaires, augmente avec la dose. Certaines statines sont disponibles en association à
d'autres traitements (pravastatine + acide acétylsalicylique, simvastatine + ézétimibe).
atorvastatine
fluvastatine
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
ELISOR 40 mg cp
VASTEN 40 mg cp
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
simvastatine

ZOCOR 5 mg cp enr
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés par voie veineuse sont utilisés à la phase aiguë de l'infarctus en présence de manifestations patentes
d'insuffisance ventriculaire gauche congestive, particulièrement en cas d'infarctus antérieur. Dans toutes les autres circonstances, il
n'a jamais été démontré qu'ils diminuaient la mortalité.
trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf
Antiarythmiques (lidocaïne ou amiodarone)

Les antiarythmiques (lidocaïne ou amiodarone) ne sont administrés qu'en cas de troubles du rythme ventriculaire (tachycardie
ventriculaire, fibrillation ventriculaire, etc.). Les autres antiarythmiques de classe I sont contre-indiqués.
amiodarone
AMIODARONE 200 mg cp
AMIODARONE AGUETTANT 50 mg/ml sol inj
AMIODARONE CRISTERS 200 mg cp séc
CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV
lidocaïne
XYLOCARD 5 % sol p perf
XYLOCARD INTRAVEINEUX 2 % (20 mg/ml) sol inj IV
Antalgiques morphiniques
Les antalgiques morphiniques, administrés par voie sous-cutanée ou veineuse, sont systématiquement utilisés pour soulager la
douleur. Leur usage est particulièrement indiqué avant la reperfusion coronaire. Ils sont contre-indiqués notamment en cas
d'insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle) et en cas d'insuffisance hépatocellulaire sévère
(avec encéphalopathie).
morphine
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj en ampoule
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj

Acides oméga-3 en association avec l'alpha-tocophérol
Une présentation d'acides oméga-3 en association avec l'alpha-tocophérol a l'indication, en post-infarctus du myocarde, de
traitement adjuvant en prévention secondaire, en association aux traitements de référence (incluant les statines, les antiagrégants
plaquettaires, les bêtabloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine).
acide gras oméga 3 polyinsaturés + alpha-tocophérol

OMACOR caps molle

Angioplastie
L'angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater une artère coronaire obstruée à l'aide d'un cathéter à ballonnet
afin de rétablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothèse coronaire (stent)
qui, dans certains cas, délivre un médicament (stent médicamenteux).
Références
« ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction », American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of the American College of Cardiology, 2004, vol. 44,
n° 3, pp. 671-719.
« Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie », HAS, novembre 2006.

VIDAL Recos - Insuffisance cardiaque chronique - Copyright VIDAL 2009 Page 1/8
Insuffisance cardiaque chronique

La maladie
Physiopathologie
L'insuffisance cardiaque (IC) correspond à l'incapacité du coeur à fournir un débit adapté aux besoins de l'organisme. L'IC systolique
résulte d'une insuffisance de la force contractile (fraction d'éjection < 40 %) du ventricule gauche (VG). L'IC à fonction systolique
préservée résulte d'une anomalie du remplissage du VG, sans altération de la fonction ventriculaire contractile.
Epidémiologie
La prévalence de l'IC chronique se situe entre 0,4 et 2 % en Europe, avec un âge moyen de survenue de 74 ans. La mortalité est en
augmentation : 50 % des patients insuffisants cardiaques décèdent dans les 5 ans et plus de 50 % des sujets atteints d'une IC sévère
décèdent dans l'année.
Complications
La principale est le décès : mort subite, notamment par troubles du rythme, ou décès des suites d'une IC terminale.
Diagnostic
L'insuffisance cardiaque (IC) chronique associe des symptômes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, asthénie, oedème des membres
inférieurs), et une preuve objective de dysfonctionnement cardiaque, au mieux par échocardiographie, sinon par ECG ou par dosage du
BNP (peptide natriurétique de type B) ou du NT-proBNP (N-terminal-propeptide natriurétique de type B).
Les valeurs seuil d'exclusion de l'IC chronique sont pour le BNP < 100 pg/ml et pour le NT-proBNP < 125 pg/ml (< 75 ans) et
< 450 pg/ml (> 75 ans). Ces valeurs sont plus basses chez les patients obèses. Un BNP > 400 pg/ml et un NT-proBNP > 3 500 sont en
faveur du diagnostic d'IC.
L'échocardiographie permet de différencier l'IC par dysfonction systolique (60 % des cas), de l'IC avec fonction systolique préservée
(40 % des cas).
La clinique permet d'identifier 4 stades d'IC.
Stade de l'IC Classification de la NYHA
Dysfonction VG Stade I : pas de limitation des activités physiques, ni dyspnée, ni fatigue lors des activités de la vie courante.
asymptomatique
IC Stade II : limitation modérée des activités physiques, gêne lors des activités physiques importantes, pas de gêne
symptomatique au repos.
IC aggravée Stade III : limitation franche des activités physiques, gêne lors des activités, mêmes modérées, de la vie
courante, pas de gêne au repos.
IC terminale Stade IV : incapacité de réaliser la plupart des activités de la vie courante sans gêne, gêne au repos.

Tous les patients atteints d'IC doivent être traités.

Prévention des pathologies conduisant à l'IC.
Prévention des complications de l'IC.
Maintien ou amélioration de la qualité de vie.
Réduction de la mortalité.
Prise en charge
Insuffisance cardiaque chronique
1 Traitement par IEC Grade A

Il est précédé d'une adaptation des traitements en cours : diurétiques et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques et dérivés nitrés) à
dose minimale efficace.
Le traitement est initié avec des doses faibles, le soir, chez le patient allongé, pour limiter les risques d'hypotension. La posologie
est ensuite augmentée progressivement.
La créatininémie et la kaliémie doivent être surveillées 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose, après 3 mois, puis à
intervalles réguliers de 6 mois.
2 Traitement par diurétiques

Ils sont administrés en association aux IEC en cas de surcharge hydrique Grade C .
3 Introduction d'un ARA II

Les ARA II (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) sont une alternative aux IEC en cas d'intolérance. Grade B
Un traitement par ARA II est également indiqué en association aux IEC chez les patients aux stades II et III, qui demeurent
symptomatiques sous trithérapie (IEC + bêtabloquants + diurétiques). Grade A
La surveillance est la même que pour les IEC.
4 Introduction d'un bêtabloquant

Elle est indiquée en association aux IEC, après un infarctus du myocarde, chez les patients avec une IC systolique symptomatique
ou non. Grade B
Le traitement par bêtabloquant permet de réduire la morbimortalité des patients atteints d'IC stades II à IV (cliniquement stables
depuis plus d'un mois et sous traitement standard IEC + diurétiques à dose maximale tolérée sauf contre-indication Grade A ). Il
convient donc de ne pas retarder son instauration, qui doit être évaluée en collaboration avec un cardiologue et/ou un interniste (qui
peut l'initier).
5 Introduction d'un antagoniste de l'aldostérone

Indiqué chez les patients en IC sévère (stades III et IV), malgré un traitement par IEC et diurétiques, avec une kaliémie
< 5,0 mmol/l et une créatininémie < 250 µmol/l.Grade B
L'association IEC + ARA II + antagoniste de l'aldostérone est contre-indiquée.
6 Resynchronisation ventriculaire
Elle peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous traitement maximal, ayant un asynchronisme
ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection systolique < 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante.
Cas particuliers
Traitement de l'insuffisance cardiaque diastolique
Compte tenu du manque de données sur l'IC diastolique, les recommandations sont spéculatives. Différents traitements sont
proposés :
Bêtabloquants ou inhibiteurs calciques pour ralentir le rythme cardiaque et allonger la période diastolique.
IEC ou ARA II pour améliorer la relaxation cardiaque et avoir un effet à long terme par régression de l'hypertrophie et de la
fibrose. Les ARA II au long cours pourraient diminuer les hospitalisations.
Diurétiques en cas de surcharge hydrique, prudemment et brièvement, pour ne pas risquer de désamorcer le VG (en baissant la
précharge, le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque).
Traitement de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé

Il répond aux mêmes règles que celles du sujet plus jeune. L'âge ne doit pas modifier les règles de prise en charge.
Il est nécessaire d'intégrer l'altération éventuelle de la fonction rénale et de la dysfonction sinusale, mais le traitement bêtabloquant
est parfaitement bien toléré dans la population âgée.
Les règles de surveillance doivent être strictes.
Angor, HTA ou fibrillation auriculaire associés

Angor : optimiser le traitement en cours par bêtabloquant, envisager une revascularisation coronaire, ajouter un nitré d'action
prolongée. En cas échec : dihydropyridine type amlodipine (à activité prolongée).
HTA : optimiser les doses de bêtabloquant, IEC et diurétiques, ajouter, si absents, un antagoniste de l'aldostérone, si l'association
ne comporte pas d'ARA II, ou un ARA II. En cas d'échec : dihydropyridine de seconde génération, type amlodipine.
Fibrillation auriculaire (FA) : la fréquence ventriculaire peut être ralentie par les digitaliques. Une cardioversion peut être envisagée
en cas de FA persistante mal tolérée (électrique ou par amiodarone).
Post-infarctus
Le traitement comporte, outre l'aspirine, un IEC ou un ARA II Grade A , un bêtabloquant et de l'éplérénone.
Introduction d'un antithrombotique

L'aspirine est indiquée en cas de cardiopathie ischémique, même en cas d'IC. Dans ce cas, l'association aspirine + IEC est indiquée
sauf en cas d'hospitalisations à répétition pour aggravation de l'IC. Grade B
Les AVK sont indiquées en cas de fibrillation auriculaire, de thrombus mobile ventriculaire ou d'AVC ischémique d'origine
cardio-embolique. Grade A

La classification clinique de la NYHA distingue 4 stades d'IC.
Stade de l'IC Classification de la NYHA
Dysfonction VG Stade I : pas de limitation des activités physiques, ni dyspnée, ni fatigue lors des activités de la vie courante.
asymptomatique
IC Stade II : limitation modérée des activités physiques, gêne lors des activités physiques importantes, pas de
symptomatique gêne au repos.
IC aggravée Stade III : limitation franche des activités physiques, gêne lors des activités, mêmes modérées, de la vie
courante, pas de gêne au repos.
IC terminale Stade IV : incapacité de réaliser la plupart des activités de la vie courante sans gêne, gêne au repos.

L'insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui ne peut pas être guérie.
La nécessité d'un suivi régulier et d'une bonne observance du traitement doit être rappelée avec force.
La consommation de sel doit être limitée.
Une activité physique régulière mais modérée est indispensable : marche, natation, vélo ergométrique, etc. Elle doit être définie en
accord avec le médecin.
La vaccination contre la grippe et les infections à pneumocoque, potentiellement responsables de décompensation cardiaque, est
utile.
Les signes d'aggravation justifiant une consultation rapide doivent être connus : fatigue anormale à l'effort, essoufflement croissant,
gonflement des pieds et des chevilles, prise de poids rapide. Ils traduisent une forte rétention de sel et d'eau.
Traitements
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), piliers du traitement de l'IC, sont recommandés en 1re intention chez les
patients avec une altération de la fraction d'éjection (< 40-45 %), à tous les stades et quelle que soit l'étiologie de l'IC. Le bénéfice à
long terme des IEC a été documenté dans les dysfonctions ventriculaires gauches symptomatiques ou non, améliorant la survie, les
symptômes, et réduisant les hospitalisations. Grade A Ils agissent en inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formation
d'angiotensine II. Le généraliste doit initier le traitement et aller jusqu'à la dose maximale tolérée, s'approchant au mieux de la dose
recommandée par l'AMM et les essais cliniques : la posologie doit être augmentée progressivement (titration) jusqu'au dosage qui a
prouvé son efficacité dans les essais cliniques (et non sur la base de l'amélioration des symptômes). L'association aux diurétiques
épargneurs de potassium (en début de traitement) et aux AINS doit être évitée. Le traitement doit être poursuivi à long terme. Les
contre-indications absolues sont la sténose bilatérale des artères rénales et un angio-oedème survenu au cours de l'emploi antérieur
d'un IEC. Une insuffisance rénale modérée (créatininémie 250 µmol/l) et une pression artérielle basse (9 mmHg) ne sont pas des
contre-indications aux IEC. À leur introduction, la créatininémie peut augmenter de 10-15 %, quel que soit le taux de départ.
Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, l'angio-oedème et la toux.
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
cilazapril
CILAZAPRIL 1 mg cp séc
JUSTOR 1 mg cp pellic séc
énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
fosinopril
FOSINOPRIL 10 mg cp séc
FOSINOPRIL 20 mg cp
FOZITEC 10 mg cp séc
FOZITEC 20 mg cp
lisinopril
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
quinapril
KOREC 20 mg cp enr séc
KOREC 5 mg cp pellic séc
QUINAPRIL 20 mg cp
QUINAPRIL 5 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
TRIATEC 1,25 mg cp
Diurétiques thiazidiques
Les diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés dans les formes modérées d'IC. Ils sont moins efficaces si la clairance de la
créatininémie est inférieure à 30 ml/min. En cas d'IC sévère, les thiazidiques ont une synergie d'action avec les diurétiques de l'anse
et peuvent être utilisés en association. Les diurétiques sont essentiels dans le traitement symptomatique de l'IC lorsqu'il existe une
surcharge hydrique (état congestif pulmonaire ou oedème périphérique). Grade A Ils améliorent rapidement la dyspnée, la tolérance
à l'effort et la qualité de vie. Grade B
hydrochlorothiazide
hydrochlorothiazide + amiloride
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC 5 mg/50 mg cp séc
Diurétiques de l'anse
Les diurétiques de l'anse sont utilisables dans toutes les formes d'IC, quelle que soit la fonction rénale. La posologie quotidienne
peut aller de 20 mg à 500 mg (voire plus) dans les cas les plus sévères. Les doses doivent être adaptées à l'état clinique du patient :
l'utilisation de doses trop élevées pendant une durée trop longue induit une déshydratation particulièrement délétère chez le sujet
âgé et lors de l'introduction d'un IEC. Les diurétiques sont essentiels dans le traitement symptomatique de l'IC lorsqu'il existe une
surcharge hydrique (état congestif pulmonaire ou oedème périphérique). Grade A Ils améliorent rapidement la dyspnée, la tolérance
à l'effort et la qualité de vie. Grade B
bumétanide
BURINEX 1 mg cp
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE 40 mg cp séc
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
FUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj
LASILIX 40 mg cp séc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gél
furosémide + amiloride
LOGIRENE cp séc
Bêtabloquants
Les bêtabloquants agissent en bloquant l'activation sympathique. Ils doivent être utilisés chez des patients stables, sous IEC à
dose maximale tolérée. L'instauration du traitement par bêtabloquant dans l'IC est réservée aux cardiologues et aux médecins
internistes. Ces médicaments, inotropes négatifs, ne doivent pas être utilisés chez un patient en décompensation cardiaque ou dans
le premier mois suivant une décompensation cardiaque. L'amélioration à long terme est parfois précédée d'une aggravation initiale.
La posologie initiale doit être faible et augmentée progressivement (titration pendant au moins 3 mois par paliers de 1 à 2 semaines),
en fonction de la réponse individuelle, jusqu'au dosage qui s'est montré efficace dans les essais cliniques. Les bêtabloquants
peuvent ralentir excessivement la fréquence cardiaque, induire une dépression myocardique et aggraver brutalement l'insuffisance
cardiaque. Cette situation nécessite la réduction de leur posologie (et non leur interruption), ainsi que l'augmentation des doses de
diurétiques et d'IEC. Le traitement doit être poursuivi à long terme. C'est le généraliste qui en assure la surveillance et le
renouvellement. Des différences d'effets cliniques ayant été observées, seuls le carvédilol, le métoprolol, le bisoprolol et le nébivolol
sont recommandés Grade A pour le traitement des patients présentant une IC stable, légère, modérée ou sévère (fraction d'éjection
<= 35 % pour carvédilol et bisoprolol, fraction d'éjection <= 40 % pour métoprolol), d'origine ischémique ou non, recevant un
traitement par IEC plus ou moins diurétiques en l'absence de contre-indications. Grade A Ils sont également recommandés chez les
sujets ayant une dysfonction systolique ventriculaire gauche, avec ou sans IC chronique symptomatique, à la suite d'un infarctus du
myocarde (IDM), en association avec les IEC. Grade B Le carvédilol, le métoprolol et le bisoprolol réduisent à long terme la
mortalité totale, la mortalité cardiovasculaire, la mort subite et la mortalité liée à la progression de l'IC chez les patients en
stade II-IV. Chez des patients âgés de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altération de
la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % ± 12,3, avec la répartition suivante : FEVG inférieure à 35 % chez
56 % des patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG supérieure à 45 % chez 19 % des patients),
le nébivolol, en addition au traitement conventionnel, a réduit de façon significative le risque de survenue de décès ou
d'hospitalisations pour causes cardiovasculaires (critère principal d'efficacité). Les contre-indications des bêtabloquants sont l'IC
décompensée, l'asthme sévère, les bronchopneumopathies sévères, les bradycardies et hypotensions symptomatiques. Les effets
indésirables les plus fréquents sont les vertiges, les hypotensions, les syncopes.
Chez le diabétique traité par insuline ou par sulfamide hypoglycémiant, ils peuvent masquer les signes annonciateurs d'une
hypoglycémie.
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic
CARDENSIEL 10 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic séc
CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic
CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic séc
CARDIOCOR 5 mg cp pellic séc
carvédilol
CARVEDILOL 12,5 mg cp séc
CARVEDILOL 25 mg cp séc
KREDEX 12,5 mg cp séc
KREDEX 25 mg cp séc
métoprolol
SELOZOK 190 mg cp pellic LP
SELOZOK 23,75 mg cp pellic séc LP
nébivolol
NEBILOX 5 mg cp quadriséc
NEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc
TEMERIT 5 mg cp quadriséc
Antagonistes de l'aldostérone
Les antagonistes de l'aldostérone, diurétiques épargneurs de potassium, agissent en bloquant les effets de l'aldostérone qui
intervient dans la physiopathologie de l'IC : l'aldostérone favorise la fibrose du myocarde et des vaisseaux, la baisse du potassium et
du magnésium, l'activation du sympathique, l'inhibition du parasympathique et le dysfonctionnement des barorécepteurs. Les IEC ne
bloquent que partiellement la synthèse d'aldostérone. La spironolactone est recommandée chez les patients en IC aux stades III et
IV, en association aux diurétiques et aux IEC (si kaliémie < 5 mmol/l, créatininémie < 250 µmol/l).Grade B L'ajout de faibles doses
(12,5 à 50 mg) de spironolactone à un traitement maximal par IEC et diurétiques permet de réduire la mortalité des patients en IC
chronique de stades III et IV, quelle que soit l'étiologie de l'IC. Les principaux effets secondaires sont l'hyperkaliémie, l'insuffisance
rénale, la gynécomastie. Après vérification de la kaliémie (< 5 mmol/l) et de la créatininémie (< 250 µmol/l), le traitement par
spironolactone est débuté à la dose de 25 mg par jour. Il faut vérifier la kaliémie et la créatininémie après 4 à 6 jours. En cas de
kaliémie > 5 mmol/l et/ou de créatininémie > 250 µmol/l, il faut réduire la dose de 50 %. Si la kaliémie est > 5,5 mmol/l, il faut arrêter le
traitement. Si les signes d'IC persistent après 1 mois, la dose de spironolactone doit être augmentée (50 mg par jour) et la kaliémie
et la créatininémie vérifiées après une semaine. L'éplérénone est indiquée, en complément des traitements standard incluant les
bêtabloquants, pour réduire le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire chez des patients stables présentant une dysfonction
ventriculaire gauche (FEVG <= 40 %) et des signes cliniques d'insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde récent.
L'éplérénone bloque plus sélectivement les récepteurs minéralocorticoïdes et moins les récepteurs des glucocorticoïdes, de la
progestérone ou des androgènes. Les conditions d'utilisation (créatininémie et kaliémie) sont identiques à celles de la
spironolactone.
canrénoate de potassium
SOLUDACTONE 100 mg lyoph/sol p us parentér
SOLUDACTONE 200 mg lyoph/sol p us parentér
éplérénone
INSPRA 25 mg cp pellic
INSPRA 50 mg cp pellic
spironolactone
SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp séc
spironolactone + altizide
ALDACTAZINE cp pellic séc
SPIROCTAZINE cp enr
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc
spironolactone + furosémide
ALDALIX 50 mg/20 mg gél
Antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II)

Les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II) peuvent être associés aux IEC pour bloquer la synthèse et l'action
de l'angiotensine II circulante. Ils peuvent, en association aux IEC, améliorer les symptômes d'IC et réduire les hospitalisations. Il
n'existe pas de preuve que l'ajout des ARA II aux bêtabloquants ou à l'association bêtabloquants + IEC, soit délétère dans l'IC ou le
post-infarctus Grade B . Les ARA II n'ont pas montré à ce jour, de supériorité par rapport aux IEC, sur la mortalité, bien que les effets
secondaires (toux) soient moins fréquents. Les données issues de la littérature internationale recommandent l'utilisation du valsartan
et du candésartan, en cas d'intolérance vraie ou de contre-indication aux IEC Grade B . Le candésartan a une AMM dans
l'insuffisance cardiaque de stades II à III NYHA avec dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG <= 40 %) en association ou
en cas d'intolérance aux IEC. En association aux IEC, il a été observé une réduction de 15 % du critère principal composite
(mortalité cardiovasculaire + hospitalisation pour insuffisance cardiaque). Le valsartan dispose d'une AMM en post-infarctus du
myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours), en cas d'intolérance aux IEC chez des patients à dysfonction ventriculaire gauche
asymptomatique ou signes d'insuffisance ventriculaire gauche. En post-infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche ou signes
d'insuffisance cardiaque, le valsartan n'était pas supérieur mais était aussi efficace que les IEC. Selon les résultats des grandes
études, des doses élevées de candésartan (32 mg 1 fois par jour) et de valsartan (160 mg 2 fois par jour) semblent nécessaires pour
obtenir un effet bénéfique dans l'IC ou pour obtenir une efficacité comparable à celle d'un IEC.
candésartan
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc
valsartan
Digoxine
La digoxine est indiquée dans la FA et à tous les stades de l'IC symptomatique, que la dysfonction VG en soit la cause ou non,
afin de ralentir la fréquence ventriculaire. En rythme sinusal, elle est utilisée pour améliorer le statut clinique des patients avec IC
chronique systolique malgré un traitement par IEC et diurétiques.
La digoxine permet de réduire les symptômes et ainsi le risque d'hospitalisation. On manque de données chez les patients avec
une IC systolique recevant une association IEC, bêtabloquant, diurétique, voire spironolactone. Les contre-indications sont la
bradycardie, les blocs auriculoventriculaires (2e et 3e degrés), le syndrome du sinus carotidien, le syndrome de
Wolf-Parkinson-White, l'hypokaliémie, l'hypercalcémie. La fonction rénale et la kaliémie doivent être estimées avant l'instauration du
traitement. La posologie habituelle de 0,25 mg par jour de digoxine sera réduite de moitié en cas d'insuffisance rénale.
digoxine
DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp séc
DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte
DIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buv
HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp

Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire permet, chez certains patients, de corriger l'asynchronisme ventriculaire à l'origine de
l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous
traitement médical maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection systolique < 35 % et dont
l'espérance de vie est suffisante. Cette technique apporterait une amélioration sensible des conditions de vie des patients.
Références
« Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive », Société européenne de Cardiologie,
Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, 2006, vol. 99, n° 2, suppl., pp. 3-39.
« Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure », Remme W.J., Swedberg K., European Society of Cardiology,
European Journal of Heart Failure, 2001, vol. 22, n° 17, pp. 1527-1560.
« ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult », American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation, 2005, vol. 112, n° 12, pp. 154-235.
« Comprehensive Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure », Remme W.J., Swedberg K., European Society
of Cardiology, European Journal of Heart Failure, 2002, vol. 4, n° 1, pp. 11-22.

VIDAL Recos - Risque cardiovasculaire : prévention - Copyright VIDAL 2009 Page 1/9
Risque cardiovasculaire : prévention

La maladie
Physiopathologie
L'athérothrombose est le mécanisme physiopathologique commun aux pathologies cardiovasculaires : angor, syndrome coronarien
aigu, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire ischémique transitoire (AIT) ou constitué (AVC), artériopathie oblitérante des
membres inférieurs (AOMI).
Epidémiologie
Les pathologies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité dans les pays industrialisés. L'incidence de l'IDM est de 100 000
cas par an en France et celle de l'AVC de 130 000 par an. La prévalence des artériopathies périphériques, principalement celles
touchant les membres inférieurs, est plus difficile à établir, ces pathologies étant souvent asymptomatiques.
Complications
Elles touchent quasiment tous les organes. Certaines complications de l'athérothrombose sont en rapport avec la réduction des flux de
perfusion : angor, claudication intermittente. Les complications liées aux événements thrombotiques regroupent l'infarctus du myocarde,
l'accident vasculaire cérébral et l'ischémie aiguë d'un membre. Enfin, l'hypoperfusion chronique induite par l'athérothrombose entraîne
des complications dégénératives : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, démence.
Diagnostic
Les facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire peuvent être répartis en 2 catégories : les FDR modifiables (HTA, diabète, tabagisme,
dyslipidémies, surpoids et obésité, sédentarité) et les FDR non modifiables (âge, sexe, hérédité).
Une corrélation entre ces FDR et la survenue d'événements cardiovasculaires a été démontrée par plusieurs études, notamment l'étude
de Framingham débutée à la fin des années 1940 et l'étude SCORE (2003).
L'estimation du risque cardiovasculaire global repose, pour un sujet donné, soit sur la sommation des FDR identifiés, soit sur des
techniques de modélisation statistique permettant de définir un seuil au-delà duquel une intervention thérapeutique est souhaitable. Il n'y
a pas, à ce jour, de consensus sur le choix de la méthode à utiliser, ni-même sur la définition exacte de chacun des FDR.
La prise en charge du risque cardiovasculaire peut s'inscrire dans une démarche de prévention primaire (en l'absence de signes
cliniques décelables) pour prévenir l'apparition d'une maladie, ou de prévention secondaire (en présence d'antécédents
cardiovasculaires) pour limiter les risques de récidive et les complications.
Cette prise en charge doit être globale (association de mesures thérapeutiques hygiénodiététiques, comportementales et
médicamenteuses), graduée et échelonnée dans le temps pour favoriser son observance.

Les patients présentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire doivent bénéficier de dépistage et, le cas échéant, de mesures de
prévention et/ou d'un traitement.
Les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables (évitables ou curables) doivent bénéficier d'une prise en
charge adaptée.

Prévention de la survenue d'un événement cardiovasculaire (prévention primaire).
Réduction du risque de récidive et prévention des complications après un événement cardiovasculaire (prévention secondaire).
Réduction de la morbimortalité cardiovasculaire.
Prise en charge
Prise en charge des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire
1 Définition des facteurs de risque cardiovasculaire

FDR non modifiables :
Âge > 50 ans chez l'homme, > 60 chez la femme.
Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1 er
degré de sexe masculin, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin.
FDR modifiables :
Tabac actuel ou sevrage < 3 ans.
HTA > 140/90 mmHg.
Diabète traité ou non.
Dyslipidémie : LDL-c > 1,60 g/l, HDL-c < 0,40 g/l. La présence d'un HDL-c > 0,60 g/l est un facteur protecteur.
Surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2).
Sédentarité (absence d'activité physique régulière).
2 Évaluation du niveau de risque cardiovasculaire

Faible : 1 seul FDR.
Modéré : 2 FDR associés.
Élevé (probabilité de survenue d'un événement cardiovasculaire > ou égal à 20 % sur 10 ans). En pratique, ce risque est admis
chez les patients présentant soit :
une maladie cardiovasculaire avérée (coronaropathie, AVC, artériopathie, etc.) ;
un diabète de type 2 associé à une maladie rénale (clairance créatinine < 60 ml/min) ou à au moins 2 FDR
cardiovasculaires ;
ou une HTA avec PAS >= à 180 mmHg (HTA sévère) ;
3 FDR ou davantage.
3 Objectifs en fonction du risque cardiovasculaire

PA : < 140/90 mmHg. Si diabète, néphropathie ou insuffisance rénale ou en prévention secondaire ou en cas de risque élevé : PA
< 130/80 mmHg.
Diabète : HbA1c < 7 % voire 6,5 %.
Hypercholestérolémie : Prévention primaire en absence de FDR : LDL-c < 2,20 g/l. Avec 1 FDR : < 1,90 g/l. Avec 2 FDR :
< 1,60 g/l. Avec plus de 2 FDR : < 1,30 g/l. Prévention secondaire ou patients à haut risque cardiovasculaire : < 1 g/l.
Surcharge pondérale et obésité : baisse de 10 % du poids initial, maintien ou abaissement de l'IMC < 25 kg/m 2.
Sédentarité : activité physique régulière + réadaptation cardiovasculaire.
Sevrage tabagique. Lire Tabagisme : sevrage

La notion de facteur de risque cardiovasculaire et les dangers liés au cumul de ces facteurs doivent être clairement exposés, en
insistant sur les FDR modifiables.
Les règles hygiénodiététiques occupent une place prépondérante dans la prise en charge de ces facteurs de risque, que ce soit en
prévention primaire ou en prévention secondaire : diminution du poids, maintien d'une activité physique régulière, amélioration de
l'équilibre alimentaire, arrêt du tabac. La correction de ces paramètres n'est envisageable que dans le cadre d'un suivi médical régulier
et d'un engagement à long terme du patient sur des objectifs librement acceptés.
Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire (hypolipémiant, antihypertenseur, antiagrégant plaquettaire, antidiabétique, etc.),
un suivi clinique régulier favorise son observance.
Dépistage et suivi des complications

Un suivi clinique systématique (poids, tension artérielle, auscultation cardiovasculaire, etc.) et paraclinique en cas de signes d'appel
(exploration d'une anomalie lipidique, glycémie à jeun, électrocardiogramme, etc.) doit être assuré par le médecin traitant.
Traitements
Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines), prescrits en complément d'un régime adapté et assidu, sont indiqués dans
le traitement de l'hypercholestérolémie isolée ou associée à une hypertriglycéridémie. Il est recommandé de prescrire des
traitements ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques, par rapport à ceux n'ayant démontré qu'une efficacité
biologique. Ainsi, hormis la rosuvastatine, disponible récemment, et dont les études de morbimortalité sont en cours, toutes les
statines ont montré un bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire avec un bon niveau de preuve : l'atorvastatine en prévention
primaire et secondaire, la fluvastatine en prévention secondaire, la pravastatine en prévention primaire et secondaire, et la
simvastatine en prévention primaire et secondaire.
poso Le traitement par une statine doit être initié à la plus faible dose disponible, puis poursuivi à doses progressivement
croissantes, jusqu'à obtention de la dose validée dans les essais de prévention (10 mg par jour pour l'atorvastatine, 80 mg par
jour pour la fluvastatine, 40 mg par jour pour la pravastatine, 20 à 40 mg par jour pour la simvastatine), ou jusqu'à l'effet
thérapeutique recherché sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.
Il n'y a pas de contre-indication musculaire à la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dépendant. Un dosage
des créatine phosphokinases (CPK) doit être réalisé avant traitement dans certaines situations : insuffisance rénale, hypothyroïdie
(examen clinique ± TSH), antécédent personnel ou familial de maladie musculaire ou génétique, antécédent personnel d'événement
indésirable musculaire avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent également être dosés
devant tout symptôme musculaire inexpliqué sous traitement. Ce dosage doit être réalisé plus de 2 jours après un effort musculaire
intense. En cas d'augmentation notable, il doit être systématiquement contrôlé dans les 5 à 7 jours. Le traitement doit être suspendu
si CPK > 5 N. La surveillance systématique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a aucun intérêt actuellement démontré. La
rhabdomyolyse est très rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associée à une insuffisance rénale sévère qui conditionne
le pronostic, elle peut survenir en quelques jours, plutôt en début de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intolérables, une
importante faiblesse musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie.
Certaines spécialités associent une statine à un autre principe actif (inhibiteur calcique, aspirine). Ces associations fixes sont
indiquées en prévention du risque cardiovasculaire.
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des statines est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Dyslipidémies
atorvastatine
atorvastatine + amlodipine
fluvastatine
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
ELISOR 40 mg cp
VASTEN 40 mg cp
PRAVADUAL cp
simvastatine
ZOCOR 5 mg cp enr

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité dans le traitement de l'hypertension artérielle. Ils
sont particulièrement indiqués en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche ou d'insuffisance cardiaque. Ils ont également
leur place dans le traitement de l'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI), même en l'absence
d'hypertension artérielle. Certains IEC ont également démontré leur efficacité en terme de réduction de la mortalité immédiate et
secondaire en cas d'infarctus du myocarde, en prévenant la progression de l'athérosclérose coronaire. D'autres IEC ont montré une
efficacité sur le ralentissement de l'évolution de la néphropathie diabétique, ou non diabétique (néphroprotection). Les IEC agissent
en inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formation d'angiotensine II. Le traitement doit être introduit progressivement jusqu'à la
dose maximale tolérée, s'approchant au mieux de la dose recommandée par l'AMM et les essais cliniques : la posologie doit être
augmentée progressivement (titration) jusqu'au dosage qui a prouvé son efficacité dans les essais cliniques (et non sur la base de
l'amélioration des symptômes). Le traitement doit être poursuivi à long terme. Les contre-indications absolues sont la sténose
bilatérale des artères rénales et un angio-oedème survenu au cours de l'emploi antérieur d'un IEC. Une insuffisance rénale modérée
(créatininémie 250 µmol/l) et une pression artérielle basse (9 mmHg) ne sont pas des contre-indications aux IEC. À leur introduction,
la créatininémie peut augmenter de 10-15 %, quel que soit le taux de départ.
Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, l'angio-oedème et la toux.
événements cardiovasculaires et/ou rénaux, et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des IEC est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Hypertension artérielle
bénazépril
BENAZEPRIL MYLAN 10 mg cp pellic séc
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
lisinopril
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
COVERSYL 10 mg cp pellic
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 1,25 mg gél
RAMIPRIL 2,5 mg gél
RAMIPRIL 5 mg gél
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATECKIT cp séc
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans)

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans) sont indiqués dans le traitement de l'hypertension
artérielle, seuls ou en association avec d'autres médicaments anti-hypertenseurs. Certains ARA II sont également indiqués en
post-infarctus du myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours), en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion
(IEC). D'autres ont démontré une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant
une hypertrophie ventriculaire gauche (le plus souvent en association à un diurétique thiazidique). D'autres ralentissent la
progression de l'atteinte rénale chez des patients hypertendus diabétiques de type 2, dans le cadre de la prise en charge
thérapeutique antihypertensive.
Les ARA II antagonisent, de manière compétitive, l'action de l'angiotensine II sur les récepteurs dits AT1. Les essais
thérapeutiques, moins nombreux à ce jour que ceux réalisés avec les IEC, sont cependant concordants et favorables.
événements cardiovasculaires et/ou rénaux et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des ARA II ou sartans est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Hypertension artérielle
candésartan
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc
irbésartan
losartan
COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 50 mg cp pellic séc
valsartan
Bêtabloquants
Les bêtabloquants constituent une famille de médicaments de 1re intention de l'hypertension artérielle. Certains ont démontré une
amélioration du pronostic chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol). Certains
ont prouvé une réduction de la morbimortalité en post-infarctus (acébutolol, métoprolol, propranolol, timolol). Certains ont démontré
une amélioration du pronostic chez des patients présentant une cardiopathie ischémique, hors nécrose et insuffisance cardiaque
(bisoprolol, métoprolol). Certains réduisent la morbimortalité chez les patients hypertendus (aténolol, bisoprolol, métoprolol).
Certaines propriétés pharmacologiques (cardiosélectivité, existence ou non d'une activité sympathomimétique intrinsèque, etc.)
pourraient nuancer leurs effets indésirables.
La posologie doit être ajustée individuellement en fonction de l'efficacité clinique et de l'évolution de la fréquence cardiaque. Les
contre-indications principales sont une bradycardie < 50/minute avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e degré non
appareillé, une tension artérielle < 90 mmHg, un asthme actuel (ou un antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants) et
certaines bronchopneumopathies chroniques obstructives, une maladie de Raynaud, un diabète mal équilibré. En cas d'altération de
la fonction myocardique et chez les sujets âgés, le traitement doit être instauré à dose initiale faible et sous une étroite surveillance.
événements cardiovasculaires et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des bêtabloquants est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Hypertension artérielle
acébutolol
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL 50 mg cp
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL)
CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic
CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic
CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic séc
CARDIOCOR 5 mg cp pellic séc
carvédilol
CARVEDILOL 25 mg cp séc
KREDEX 25 mg cp séc
métoprolol
SELOZOK 23,75 mg cp pellic séc LP
propranolol
timolol
Diurétiques thiazidiques et apparentés

Les diurétiques thiazidiques et apparentés ont fait la preuve de leur efficacité en terme de prévention de la morbimortalité chez
l'hypertendu, dans de grands essais cliniques.
ciclétanine
TENSTATEN 50 mg gél
hydrochlorothiazide
indapamide
FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP
FLUDEX 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP
INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE QUALIMED L.P. 1,5 mg cp pellic LP
Antagonistes calciques
Les antagonistes calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope négatif, le
vérapamil, vasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif, et les dihydropyridines (amlodipine notamment), vasodilatatrices
artérielles, sans effet inotrope marqué. La durée d'action des dihydropyridines est variable : les spécialités à effet prolongé doivent
être privilégiées. Les antagonistes calciques sont indiqués dans l'HTA, en prévention secondaire de l'infarctus du myocarde en cas
de contre-indication ou d'intolérance à un traitement par bêtabloquant et en absence d'insuffisance cardiaque.
événements cardiovasculaires et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des antagonistes calciques est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Hypertension artérielle
amlodipine
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél
nitrendipine
BAYPRESS 10 mg cp
BAYPRESS 20 mg cp
NIDREL 10 mg cp
NIDREL 20 mg cp
vérapamil
VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gél LP
VERAPAMIL MYLAN L.P. 120 mg cp enr LP
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle permet de réduire la mortalité de la
phase initiale de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST. Elle est également efficace en prévention
secondaire. Son administration est systématique en l'absence de contre-indications : ulcère gastroduodénal en évolution, maladie
hémorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Si l'emploi de l'aspirine en prévention secondaire
n'est pas discutée, il n'en est pas de même pour son utilisation en prévention primaire où la prescription à faible dose doit être
réservée aux patients à haut risque vasculaire. La dose optimale pour chacune des indications n'a pas été définie à ce jour. On
recommande, en fonction des études, de 75 mg à 325 mg par jour.
acide acétylsalicylique + pravastatine
PRAVADUAL cp
Thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine)

Les thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine) inhibent la voie de l'agrégation plaquettaire. Prescrites systématiquement en
association avec l'aspirine à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, elles permettent de diminuer le critère combiné de mortalité
et de récidive ischémique. Le traitement doit être poursuivi pendant 9 à 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Le clopidogrel est
également indiqué en association avec l'aspirine après mise en place d'une endoprothèse coronaire. Le clopidogrel est actuellement
préféré à la ticlopidine (beaucoup moins utilisée) en raison d'une meilleure tolérance clinique et biologique. Il est contre-indiqué en
cas de lésion hémorragique évolutive telle qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en cas d'insuffisance
hépatique sévère. La dose recommandée est de 75 mg par jour.
clopidogrel
ticlopidine
TICLID 250 mg cp pellic
TICLOPIDINE 250 mg cp pellic
Fibrates
Les fibrates sont indiqués dans le traitement des hypercholestérolémies isolées et des hypertriglycéridémies isolées ou associées.
Ils ne doivent pas être utilisés en 1re intention dans les hypercholestérolémies primaires. Ils peuvent être utilisés en 2e intention en
cas d'intolérance aux statines. Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire. À l'heure
actuelle, on ne dispose pas d'essais contrôlés à long terme, démontrant l'efficacité des autres fibrates dans la prévention primaire ou
secondaire des complications de l'athérosclérose.
En cas d'hypertriglycéridémie pure réfractaire à la diététique, le recours aux fibrates semble justifié si les concentrations sériques
de triglycérides restent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l). Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation des
transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est contre-indiquée
(contre-indication relative).
événements cardiovasculaire et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des fibrates est listé dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Hypertension artérielle
gemfibrozil

Colestyramine
La colestyramine, résine chélatrice des acides biliaires, est indiquée dans le traitement de l'hypercholestérolémie isolée. Elle peut
être utilisée en 2e intention en cas d'intolérance aux statines. Elle a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire. Ses
principaux effets secondaires sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, météorisme) et un risque de carence en vitamines
liposolubles (A, D, E, K). Elle peut être associée avec les fibrates ou les statines.
colestyramine
QUESTRAN 4 g pdre oral

Prise en charge diététique
Un régime dit « méditerranéen », riche en céréales, en fruits et légumes, en poissons, pauvre en viandes autres que la volaille,
privilégiant l'huile d'olive et autres acides gras polyinsaturés et s'accompagnant d'une consommation limitée d'alcool (pas plus de
3 verres par jour) est préconisé. Ce régime doit en outre être hypocalorique en cas de surcharge pondérale et peu salé chez
l'hypertendu (6 g/jour).
Lire Diététique : Diabète de type 2
Lire Diététique : Hypercholestérolémie
Lire Diététique : Hypertriglycéridémie
Lire Diététique : Obésité
Sevrage tabagique
Lire Tabagisme : sevrage
Activité physique
Elle a un effet bénéfique sur les facteurs de risque (notamment le surpoids) mais aussi sur l'humeur des patients. Sont
recommandés : 30 minutes d'exercice physique au moins 3 fois par semaine.
Lire Rééducation : Diabète
Lire Rééducation : Obésité
Réadaptation cardiovasculaire
Elle est indiquée dans les suites d'infarctus du myocarde, de pontage et d'angioplastie, d'angor stable et d'insuffisance cardiaque
stabilisée. Elle est initialement entreprise dans une structure spécialisée.
Lire Rééducation : Maladie coronaire
Réadaptation post-AVC
Lire Rééducation : Accident vasculaire cérébral
Réadaptation en cas d'AOMI

Lire Rééducation : Artériopathie des membres inférieurs (AOMI)
Références
« Méthodes d'évaluation du risque cardiovasculaire global », Anaes, 2004.
« Etude de Framingham. An Updated Coronary Risk Profile », Anderson K.M. et al., Circulation, 1991, n° 83, pp. 357-363.
« Estimation of Ten-Year Risk of Fatal cardiovascular Disease in Europ: the SCORE Project », European Society of Cardiology,
European Heart Journal, 2003.

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Syndrome coronarien aigu

La maladie
Physiopathologie
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST est la manifestation clinique d'une rupture ou d'une érosion de
la plaque artérielle coronaire, responsable d'une thrombose cyclique ou d'une subocclusion de la coronaire, plus ou moins associée à
des phénomènes d'embolisation distale. La libération enzymatique ou de protéines de structure (troponine) témoigne de signes de mort
cellulaire.
Epidémiologie
La prévalence des SCA est d'environ 250 000 patients en France.
Complications
L'infarctus du myocarde.
Diagnostic
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST correspond aux angors instables et infarctus rudimentaires des
anciennes définitions. Il se manifeste par une douleur thoracique rétrosternale constrictive, intermittente, intense, irradiant vers les
mâchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Une irradiation vers le membre supérieur gauche est possible.
L'électrocardiogramme (ECG) est fréquemment perturbé : ischémie sous-épicardique, lésion sous-endocardique ou association des 2.
Lorsque l'ECG est normal, sa répétition dans les 24-48 heures peut mettre en évidence des anomalies.
Le dosage de la troponine est systématique : sa présence témoigne de signes de mort cellulaire. Les CPK peuvent également être
discrètement augmentées.

Tous les patients atteints de syndrome coronaire aigu doivent être hospitalisés en urgence et traités.

Diminution de l'incidence de l'infarctus du myocarde et de la mortalité qui lui est associée.
Diminution du nombre de réhospitalisations ultérieures.
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Prise en charge
Syndrome coronarien aigu
1 Hospitalisation en urgence
Le diagnostic de SCA implique une hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC), avec si possible un
accès à un plateau de cardiologie interventionnelle.
2 Stratification du risque
Elle conditionne la stratégie thérapeutique.
Elle repose sur la présence ou non d'un diabète, d'un courant de lésion sous-endocardique, de modifications dynamiques du
segment ST, d'une instabilité hémodynamique ou tensionnelle, d'une élévation de la troponine.
Cette évaluation permet d'établir différents scores dont le score de gravité TIMI (>= 5 points = risque élevé, < 5 points = risque
faible). Les critères entrant en compte : âge >= 65 ans, prise récente d'aspirine (<= 7 jours), sténose coronaire connue > 50 %,
élévation des marqueurs d'ischémie, 3 facteurs de risque, 2 épisodes douloureux en moins de 24 heures, sous-décalage
ST >= 0,5 mm.
La stratégie thérapeutique varie en fonction du risque de survenue d'événements cardiaques majeurs indésirables (décès,
infarctus).
3 Stratégie conservatrice (risque faible)

Le traitement médicamenteux initial est poursuivi. La recherche de l'ischémie peut faire appel à des méthodes non invasives
(épreuve d'effort, échographie-dobutamine ou scintigraphie myocardique au thallium). Si nécessaire, une coronarographie et un
geste de reperfusion peuvent être pratiqués, sans caractère d'urgence.
4 Stratégie invasive (risque élevé)

Le traitement médicamenteux comprend : héparine (non fractionnée ou HBPM) + aspirine + clopidogrel + bêtabloquant ± dérivés
nitrés ± inhibiteur calcique.
Pour la reperfusion, deux attitudes sont possibles :
coronarographie immédiate dès l'admission et reperfusion sous anti-GP IIb/IIIa ;
pré-traitement par anti-GP IIb/IIIa et reperfusion différée dans les 24 à 48 heures. Cette situation est plus adaptée à la France,
où 80 % des patients sont hospitalisés dans des structures sans salle de cathétérisme.
Certaines lésions ne sont pas accessibles à l'angioplastie et relèvent donc d'un traitement médical ou d'un traitement chirurgical
ultérieur.
Cas particuliers
Angor de Prinzmetal
Il s'agit d'un angor spontané non lié à l'effort, survenant classiquement à horaire fixe, souvent dans la 2 e partie de la nuit ou en
phase postprandiale, avec parfois des syncopes. L'ECG montre une lésion sous-épicardique souvent de forte amplitude au moment
de la crise, sans onde Q de nécrose secondaire ni modification enzymatique, due à une interruption totale du flux dans un territoire
artériel.
Les risques majeurs sont l'infarctus, la mort subite par troubles du rythme, des troubles de conduction paroxystiques. Le traitement
repose sur les inhibiteurs calciques (diltiazem) si le réseau coronaire est angiographiquement normal ou en cas d'anomalie ne
pouvant bénéficier d'un geste de reperfusion. L'indication d'un pontage ou d'une dilatation endoluminale peut être posée en cas de
lésion organique accessible.
Traitements
Héparine
L'héparine permet de réduire le risque de survenue des complications et de récidives ischémiques chez les patients atteints d'un
SCA sans sus-décalage du segment ST.
héparine calcique
héparine sodique
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), qui permettent elles aussi de réduire le risque de survenue d'un infarctus du
myocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-décalage du segment ST, sont au moins aussi efficaces et mieux tolérées
que les héparines classiques dans cette indication. Grade A L'énoxaparine est la plus utilisée, mais d'autres HBPM peuvent
également être employées.
Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthèse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'angor instable ou de l'infarctus du
myocarde sans sus-décalage du segment ST chez les patients pour lesquels une prise en charge par une stratégie invasive
(intervention coronaire percutanée : ICP) en urgence (< 120 min) n'est pas indiquée. Le fondaparinux est cité dans des
recommandations internationales. Sa place dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du ST (angor
instable) ne fait pas actuellement l'objet d'un consensus en France.
Aspirine
L'aspirine est efficace dans la réduction de la mortalité et du risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patients
atteints d'un SCA sans sus-décalage du segment ST. Son administration est systématique Grade A , à des doses de 75 à 150 mg
par jour et à long terme, en l'absence de contre-indications : ulcère gastroduodénal en évolution, maladie hémorragique
constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Seuls sont listés ci-dessous les médicaments ayant une AMM
spécifique dans cette indication.

KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj
KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV
Clopidogrel
Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire. Il permet de réduire la mortalité et le risque de survenue d'un infarctus du
myocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-décalage du segment ST. Il est contre-indiqué en cas de lésion
hémorragique évolutive telle qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en cas d'insuffisance hépatique
sévère. Dans l'étude CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Reccurent Events Trial), le clopidogrel a réduit le risque de
décès, d'infarctus, de récurrence de symptômes ou d'accident vasculaire cérébral de 22 % à 6 mois par rapport au placebo. La
réduction du risque intervient dès les 1res heures suivant la prescription. La durée du traitement est de 9 à 12 mois au minimum.
Grade B
clopidogrel
Anti-GP IIb/IIIa
Les anti-GP IIb/IIIa sont des antiplaquettaires bloquant la voie finale commune de l'agrégation, c'est-à-dire les récepteurs
membranaires responsables de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaire (ou récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa). Ils réduisent les
complications cardiaques, en particulier chez les patients devant bénéficier de procédures interventionnelles. Trois substances sont
disponibles : l'abciximab, l'eptifibatide et le tirofiban. Ces médicaments ne peuvent être utilisés que par voie veineuse et sur de
courtes périodes, de 24 à 72 heures.
Ils ont prouvé leur efficacité :
dans le traitement médical des SCA sans sus-décalage du segment ST en complément du traitement classique par aspirine,
bêtabloquants et héparine. La réduction du risque de décès et d'infarctus du myocarde comparée au placebo est de l'ordre de
30 % dans ces circonstances ;
dans l'environnement de l'angioplastie chez les malades avec un SCA. La réduction du risque d'événements cardiovasculaires
majeurs est en moyenne de 45 % chez les malades soumis à angioplastie ;
chez les malades secondairement revascularisés et soumis préalablement à ce traitement (eptifibatide et tirofiban) : réduction
du risque d'événements cardiovasculaires majeurs de l'ordre de 35 %. Grade A
À ce jour, il n'y a pas de preuve de supériorité en terme d'efficacité de l'un de ces médicaments par rapport aux autres dans ces
indications.
Le traitement par anti-GP IIb/IIIa est initié si une stratégie invasive est décidée et l'administration sera poursuivie 12 heures
(abciximab) à 24 heures (tirofiban, eptifibatide) après l'angioplastie.
abciximab
REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf
eptifibatide
INTEGRILIN 0,75 mg/ml sol p perf
INTEGRILIN 2 mg/ml sol inj
tirofiban
AGRASTAT 250 µg/ml sol diluer p perf
AGRASTAT 50 µg/ml sol p perf
Bêtabloquants
Les bêtabloquants réduisent l'ischémie myocardique. Grade A Il est d'usage de les administrer dès l'arrivée en unité de soins
intensifs, en l'absence de contre-indication : bradycardie initiale, tension artérielle < 90 mmHg, insuffisance cardiaque patente,
asthme vrai, bloc auriculoventriculaire non appareillé, maladie de Raynaud, diabète mal équilibré.
acébutolol
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
bétaxolol
bisoprolol
céliprolol
métoprolol

nadolol
oxprénolol
pindolol
VISKEN 5 mg cp
propranolol
timolol
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés réduisent l'ischémie myocardique. Ils peuvent être utilisés dès l'arrivée en unité de soins intensifs. Ils
s'administrent par voie intraveineuse. Grade C
trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf
Les inhibiteurs calciques (dihydropyridines, benzothiazépines et phénylalkylamines) sont indiqués en cas de résistance au
traitement initial avec les bêtabloquants, et en association avec eux. Grade B Ils diminuent les résistances coronaires et augmentent
le flux sanguin coronaire.
diltiazem
DILTIAZEM 60 mg cp
TILDIEM 60 mg cp
nifédipine
ADALATE 10 mg caps
NIFEDIPINE 10 mg caps
vérapamil

Statines
Les statines ne faisaient pas classiquement partie du traitement de la phase aiguë. Elles étaient administrées à distance de la
phase aiguë à titre de prévention des récidives secondaires chez les patients avec une hypercholestérolémie démontrée. Des
études récentes ont démontré qu'une réduction significative du risque à long terme peut être obtenue par la prescription
systématique précoce de statines (simvastatine et pravastatine notamment). En l'attente d'une évaluation plus complète, ces
médicaments font donc partie du traitement complémentaire à la phase initiale des SCA sans sus-décalage du segment ST. Il
convient de surveiller d'éventuels effets indésirables, en particulier hépatiques et musculaires, dose-dépendants. Des médicaments
associant une statine à d'autres traitements (pravastatine + acide acétylsalicylique, simvastatine + ézétimibe) peuvent être utilisés
dans ce contexte.
atorvastatine
fluvastatine
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
ELISOR 40 mg cp
VASTEN 40 mg cp
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
simvastatine
ZOCOR 5 mg cp enr

Reperfusion Grade A
Jusqu'à récemment, l'utilité de la reperfusion urgente ou rapide chez les patients souffrant de ce type de pathologie n'avait pas été
démontrée. On sait maintenant, grâce aux essais randomisés contrôlés FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization during
Instability in Coronary artery disease II) et TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or
Conservative Strategy), que l'angiographie systématique et la reperfusion par angioplastie, ou reperfusion chirurgicale, améliorent de
façon très significative le pronostic de ces patients. L'attitude conservatrice classique, qui consistait autrefois à traiter médicalement
ces patients et à ne les soumettre à reperfusion qu'en cas de récidive des symptômes ou démonstration d'une ischémie résiduelle,
est désormais abandonnée. La reperfusion systématique permet de réduire le risque de décès par infarctus de l'ordre de 30 % à
6 mois.
Angioplastie
L'angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater une artère coronaire obstruée à l'aide d'un cathéter à ballonnet,
afin de rétablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothèse coronaire (stent)
qui, dans certains cas, délivre un médicament (stent médicamenteux).
Références
« ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial
Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines », Braunwald
E. et al., Journal of the American College of Cardiology, 2002, vol. 40, n° 7, pp. 1366-1374.
« Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation », Bertrand M. E. et al.,
European Heart Journal, 2002, n° 23, pp. 1809-1840.
« Outcome at 1 Year after an Invasive Compared with a Non-Invasive Strategy in Unstable Coronary-Artery Disease : the FRISC II
Invasive Randomised Trial », Wallentin L. et al., The Lancet, 2000, n° 356, pp. 9-16.
« Comparison of Early Invasive and Conservative Strategies in Patients with Unstable Coronary Syndromes Treated with the
Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor Tirofiban », Cannon C. P. et al., New England Journal of Medicine, 2001, n° 344, pp. 1879-87.

VIDAL Recos - Thrombose veineuse profonde : prophylaxie - Copyright VIDAL 2009 Page 1/7
Thrombose veineuse profonde : prophylaxie

A savoir
Tout événement médical aigu conduisant à une réduction de mobilité doit faire évoquer le risque de survenue d'une thrombose veineuse
profonde (TVP). Cette Reco est centrée sur la prophylaxie de la TVP en milieu médical.
Physiopathologie
La thrombose veineuse profonde (TVP) est la conséquence d'une augmentation des processus de coagulation dans des segments
vasculaires dont le flux est ralenti (alitement, contention plâtrée, paralysie, etc.).
Epidémiologie
D'abord reconnu en milieu hospitalier, où 70 % des TVP et des embolies pulmonaires (EP) surviennent dans les services de médecine,
le risque de maladie thromboembolique en pathologie aiguë a été également documenté en médecine de ville, où le risque est proche
de celui observé en milieu médical hospitalier. Dans une étude réalisée par des médecins généralistes (ETAPE, 2006) et concernant
16 532 patients, l'incidence de TVP symptomatique à 3 mois est de 1 %, celle de l'EP de 0,20 %. Une thromboprophylaxie a été initiée
dans 35 % des cas.
Complications
L'extension de la thrombose vers la veine iliaque et la migration du caillot vers l'artère pulmonaire, à l'origine d'une embolie pulmonaire,
sont les complications les plus graves. Les TVP proximales (sus-poplitées par exemple) se compliqueraient plus d'embolie pulmonaire
que les TVP distales.
Contexte
Tout événement médical aigu conduisant à une réduction de mobilité (maladie infectieuse, alitement, etc.) doit faire évoquer le risque de
survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP).
Certaines pathologies chroniques augmentent ce risque : paralysies, maladies favorisant une stase veineuse et/ou des phénomènes
inflammatoires notamment.
L'âge supérieur ou égal à 75 ans, l'existence d'antécédents thromboemboliques veineux, l'obésité, une maladie variqueuse ou un
traitement estrogénique sont également des facteurs de risque de TVP.

Tout patient en situation médicale aiguë ou chronique doit bénéficier d'une évaluation du risque thromboembolique veineux et d'une
prophylaxie adaptée.

Prévention de la survenue d'une TVP et de ses complications locales et emboliques.
Prise en charge
Situation à risque de thrombose veineuse profonde
1 Évaluation du risque thromboembolique

Toute immobilisation, quelle que soit sa cause (maladie, fracture, geste chirurgical) expose à un risque de TVP.
Certaines affections augmentent ce risque : hémiplégie et paraplégie (risque majeur), maladies responsables d'une stase veineuse
et/ou de phénomènes inflammatoires, comme un infarctus du myocarde récent (risque majeur), un AVC ischémique, un sepsis
sévère, une insuffisance cardiaque décompensée, une insuffisance respiratoire décompensée, un syndrome myéloprolifératif, un
cancer évolutif.
D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : antécédents thromboemboliques veineux ou de thrombophilie (déficit en
antithrombine III, en protéine C ou S, facteur V Leiden, etc.), âge supérieur ou égal à 75 ans, obésité, maladie variqueuse, traitement
estrogénique, grossesse. La présence d'un cathéter veineux central est également une situation à haut risque.
2 Évaluation du risque hémorragique

Il est important en cas de saignement récent, de thrombopénie < 100 000/mm3, d'insuffisance hépatocellulaire, d'alcoolisme, de
trouble connu de la coagulation, chez les sujets âgés et chez les sujets de poids inférieur à 40 kg.
Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants tels qu'une anémie, une insuffisance rénale, une pathologie
cérébrovasculaire ou cardiaque mal contrôlée, des antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de
saigner.
3 Évaluation du rapport bénéfice/risque

En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures
mécaniques seules (contention veineuse) sont recommandées. Grade A
En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou
héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuse Grade B , jusqu'à la déambulation active et
complète du malade.
4 Calcul de la clairance de la créatinine Grade A

Chez l'homme : clairance =
(140 - âge) × poids / 0,814 × créatininémie, avec l'âge en années, le poids en kg et la créatininémie en µmol par litre (modalités de
calcul de la formule proposées dans les AMM des HBPM). Chez la femme : multiplier le résultat par 0,85.
Cas particuliers
Sujet âgé et HBPM ou pentasaccharide
L'élimination des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et du pentasaccharide étant à prédominance rénale, le sujet âgé est
exposé à une accumulation de ces médicaments, et donc à un risque hémorragique accru. Ce risque est majoré par la
polymédicamentation, l'altération de la fonction rénale, la durée prolongée de traitement et la dénutrition. L'expérience disponible
chez les sujets de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est très limitée.
Patient sous antiagrégant plaquettaire

Le mode d'action et l'effet attendu d'un traitement antiagrégant plaquettaire et d'une thromboprophylaxie médicamenteuse ne sont
pas les mêmes. Si le patient relève d'un traitement antiagrégant plaquettaire (après un AVC ischémique par exemple) et qu'il existe
une restriction de mobilité associée, une thromboprophylaxie est justifiée en association compte tenu du bénéfice attendu des
2 traitements.
Gestes invasifs sous HBPM ou pentasaccharide

Les injections intramusculaires doivent être, par principe, si possible, évitées en cas de traitement par HBPM ou pentasaccharide. En
cas de nécessité, le geste doit être surveillé et accompagné d'une compression locale. Si une ponction lombaire est nécessaire, sa
réalisation devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que
possible.
Prophylaxie des thromboses postchirurgicales

Les thromboses postchirurgicales sont fréquentes (de l'ordre de 10 % des cas en chirurgie « générale » et de l'ordre de 40 % des
cas en chirurgie orthopédique en urgence, avant la prophylaxie) et sources de risque embolique. La prophylaxie est donc la règle
(elle réduit le risque des deux tiers). En cas de prévision d'une intervention chirurgicale, le médecin traitant doit prévenir le patient de
ce risque, et le cas échéant organiser la nécessaire prophylaxie de la TVP avec l'anesthésiste (à qui il aura pris soin de communiquer
les facteurs personnels de risque thrombotique du futur opéré).
Les modalités de la prophylaxie dépendent évidemment de la technique anesthésique (risque d'hématome intrarachidien en cas de
rachianesthésie, par exemple). Le lever précoce et la contention élastique jouent un rôle important. Mais dans la plupart des cas, un
traitement anticoagulant est prescrit en postopératoire immédiat, voire en préopératoire.
Pour plusieurs médicaments, la posologie dépend du niveau de risque thrombotique. Sont considérées comme :
À risque thrombogène modéré : les interventions de chirurgie abdominale, les interventions des parties molles, de la tête et du
cou.
À risque thrombogène intermédiaire : les interventions de chirurgie carcinologique, ou les interventions chez les patients à risque
thrombogène propre (antécédents personnels de TVP, etc.).
À risque thrombogène élevé : la chirurgie orthopédique comme la pose de prothèses de la hanche ou du genou.
Les antithrombotiques les plus utilisés sont les HBPM qui ont toutes l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu
chirurgical dans les situations à risque modéré ou élevé : daltéparine, énoxaparine, nadroparine, réviparine et tinzaparine. Pour
chaque HBPM, il convient de se reporter à l'AMM pour vérifier quel dosage est indiqué en prophylaxie de la TVP en milieu chirurgical.
Le fondaparinux (dosage à 2,5 mg/0,5 ml) est indiqué en prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie
orthopédique majeure du membre inférieur (fracture de hanche, prothèse de hanche ou chirurgie majeure du genou) et en chirurgie
abdominale chez les patients jugés à haut risque de complications thromboemboliques (chirurgie abdominale pour cancer, etc.).
Le dabigatran, administré par voie orale, est un agent antithrombotique inhibiteur direct, compétitif et réversible de la thrombine libre
ou fixée à la fibrine. Le dabigatran est indiqué dans la prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les
adultes ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Ce médicament peut être prescrit
en 1re intention. Il ne nécessite pas de suivi biologique spécifique. Une évaluation à long terme de la survenue des événements
cliniques et des saignements majeurs est attendue dans les conditions réelles d'utilisation de ce médicament.

Indications et modalités d'utilisation des HBPM
Les différentes HBPM ont des indications et des modalités d'utilisation spécifiques. Les indications d'AMM sont propres à chaque
HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre. Ne doivent être prescrits en prophylaxie que les médicaments
évalués dans l'indication considérée et selon les modalités définies par l'AMM.
Les contre-indications absolues des HBPM, quelles que soient les doses, sont les antécédents de thrombopénie induite par l'héparine
(TIH) due à une héparine non fractionnée ou à une HBPM, et les manifestations hémorragiques dues à des troubles de l'hémostase.
Leurs contre-indications relatives, à doses préventives, sont l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min selon
l'estimation de la formule de Cockcroft), le sujet de plus de 65 ans, les 24 premières heures suivant une hémorragie intracérébrale,
l'association à l'acide acétylsalicylique à dose antalgique et/ou antipyrétique, aux AINS par voie générale. Il convient également de se
reporter aux contre-indications spécifiques de chaque médicament. Pour certains d'entre eux, les données disponibles chez les patients
de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est limitée.
Durée du traitement par HBPM
Le bénéfice du traitement a été établi pour une durée de 12 à 14 jours. Certaines données spécifiques sont actuellement disponibles
concernant l'efficacité et la sécurité d'une prophylaxie au-delà de 14 jours (selon les AMM). Si le risque thromboembolique veineux
persiste au-delà de la période recommandée, la poursuite de la prophylaxie, notamment par les anticoagulants oraux, doit être
envisagée.
En cas de relais HBPM-AVK, le traitement oral par AVK doit être initié parallèlement aux injections d'HBPM. Le traitement par HBPM
ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (deux résultats d'INR à 2 jours d'intervalle compris entre 2 et 3).
Surveillance du traitement par HBPM
L'examen clinique doit être au mieux quotidien, avec une recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d'embolie pulmonaire. En cas
de suspicion de TVP, un examen d'échodoppler peut être utile.
La numération plaquettaire doit être effectuée, selon les recommandations de l'AMM pour chaque médicament, avant le début du
traitement (ou au plus tard dans les 24 heures), puis 2 fois par semaine pendant la durée du traitement. Le traitement doit être
immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en cas de suspicion de thrombopénie induite par l'héparine (TIH).
La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont
respectées.
Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
Le diagnostic de TIH, rare chez les patients traités par HBPM, doit être évoqué devant une baisse significative du chiffre de
plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose. Le
traitement par HBPM doit alors être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en urgence. Le diagnostic doit être
confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire.
Modalités d'utilisation du fondaparinux (pentasaccharide)
La présentation de fondaparinux à 2,5 mg/0,5 ml est adaptée à l'utilisation en prophylaxie. Le fondaparinux est administré à posologie
fixe (voir AMM), une fois par jour, par voie sous-cutanée profonde. Le risque hémorragique doit être pris en compte. Les sujets âgés, de
faible poids, ou présentant une insuffisance rénale ont un risque hémorragique accru. Le traitement est contre-indiqué si la clairance de
créatinine est inférieure à 20 ml/minute.
Surveillance du traitement par fondaparinux (pentasaccharide)
Aucun examen biologique n'est spécifiquement recommandé. La surveillance clinique est évidemment nécessaire.
Durée du traitement par fondaparinux (pentasaccharide)
Elle est habituellement inférieure à 14 jours en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde en milieu médical.
Relais fondaparinux (pentasaccharide)-AVK
Le traitement par fondaparinux doit être poursuivi jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone cible.

La durée du traitement par HBPM ou fondaparinux est le plus souvent inférieure à 15 jours.
Une surveillance des plaquettes est nécessaire en cas de traitement par HBPM.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'un AINS, d'aspirine ou d'un autre antiagrégant plaquettaire est contre-indiquée en cas de traitement par HBPM, sauf avis
médical contraire.
Le collant, les bas ou les chaussettes de contention doivent être mis le matin, avant le lever ou peu après, à condition de s'être de
nouveau allongé quelques minutes avant de les enfiler.
Il est conseillé d'ôter ses bagues ou de mettre des gants avant de les enfiler afin d'éviter tout accroc. Les bas ou collants doivent être
enfilés par étapes, d'abord sur l'avant-pied, puis jusqu'au talon, avant d'être déroulés sur la cheville et la jambe sans tirer. Leur mise en
place doit être poursuivie avec la paume de la main, sans tirer, en s'assurant de l'absence de plis.
Les bas doivent être lavés à la main sans être tordus, et mis à sécher à plat, loin des radiateurs.
Un avis médical est nécessaire si la contention entraîne des douleurs ou des réactions allergiques.
Traitements
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont fait la preuve, dans de nombreuses études, de leur intérêt dans le
traitement préventif en milieu chirurgical. En milieu médical, trois essais cliniques prospectifs ont évalué l'efficacité et la sécurité des
HBPM chez des patients de plus de 40 ans, hospitalisés et alités pour une insuffisance cardiaque aiguë, une insuffisance
respiratoire aiguë, une maladie infectieuse ou rhumatologique aiguë.
Deux HBPM, l'énoxaparine et la daltéparine, sont indiqués dans le traitement prophylactique de la thrombose veineuse profonde
chez des patients alités pour une affection médicale aiguë : accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque (classe NYHA III ou
IV), insuffisance respiratoire aiguë, maladie infectieuse ou rhumatologique aiguë associée à au moins un autre facteur de risque
thromboembolique veineux.
Dans le cas d'un épisode aigu d'une maladie infectieuse ou rhumatologique, le traitement prophylactique n'est justifié qu'en cas
d'association à au moins un des facteurs de risque thromboembolique veineux suivants : âge >= 75 ans, cancer, antécédents
thromboemboliques veineux, obésité, varices veineuses, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique,
syndrome myéloprolifératif.
Le risque hémorragique des HBPM est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et
contre-indications, posologie, durée du traitement, modalités de surveillance des plaquettes, interactions médicamenteuses.
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments
tels que les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime.
Fondaparinux
Le fondaparinux est un pentasaccharide ayant une efficacité proche de celle des HBPM. Ses indications sont la prévention des
événements thromboemboliques veineux chez le patient jugé à haut risque d'événements thromboemboliques veineux, alité pour
une affection médicale telle qu'insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire et/ou maladie infectieuse ou inflammatoire aiguës. La
posologie recommandée est de 2,5 mg une fois par jour en injection SC. La durée de traitement étudiée est de 6 à 14 jours. Chez
l'insuffisant rénal, la dose doit être réduite si la clairance de la créatinine se situe entre 20 et 50 ml/min. La surveillance plaquettaire
n'est pas recommandée pour le fondaparinux. Le risque hémorragique du fondaparinux sodique, à dose préventive et curative, est
majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et contre-indications, posologie, durée du
traitement, modalités de surveillance, interactions médicamenteuses. Le fondaparinux sodique est contre-indiqué en cas de
saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine
< 20 ml/minute (fondaparinux à dose préventive). Il sera prescrit avec précaution du fait d'un risque hémorragique augmenté chez
les sujets âgés et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rénaux.
Héparine non fractionnée (HNF)

L'héparine non fractionnée (HNF) a comme indication la prévention des événements veineux thromboemboliques chez des
patients alités, avec une affection médicale aiguë (notamment en postinfarctus, en cas d'insuffisance cardiaque, après un AVC
ischémique avec paralysie des membres inférieurs). L'utilisation est dans ce cas réservée à l'insuffisance rénale sévère (clairance de
la créatinine de l'ordre de moins de 30 ml/min selon l'estimation de la formule de Cockroft) comme alternative possible à la
prescription d'une HBPM. La posologie habituelle est de 5000 UI toutes les 12 heures. En cas de haut risque thromboembolique, la
posologie pourra éventuellement être augmentée à 5000 UI 3 fois par jour et adaptée de façon à générer un allongement modéré du
TCA.
héparine calcique

La compression (ou contention) veineuse
Le port de chaussettes, de bas et de bandes de contention réduisent le risque de stase et de thrombose. Une méta-analyse des
études réalisées en l'absence d'autre prophylaxie a montré une réduction du risque thromboembolique veineux. Une méta-analyse
des essais évaluant la contention veineuse en association à une prophylaxie pharmacologique a montré que la contention entraîne
un bénéfice supplémentaire. Les contre-indications de la contention veineuse sont rares : artériopathie des membres inférieurs
symptomatique, microangiopathie diabétique sévère, neuropathies et troubles de la sensibilité périphérique, insuffisance cardiaque
décompensée (en l'absence de traitement adapté).
Références
« Prevention of Venous Thromboembolism », Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., et al., Chest, 2004, n° 126, pp. 338-400.
« Randomized Placebo-Controlled Trial of Dalteparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients »,
Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G., et al., Circulation, 2003 n° 110, pp. 874-879.
« A Comparison of Enoxaparin with Placebo for the Prevention of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients », Samama
M.M., Cohen A.T., Darmon J.Y., et al., New England Journal of Medicine, 1999, n° 341, pp. 793-800.
« A Prospective Observational Study of a Cohort of Outpatients with an Acute Medical Event and Reduced Mobility: Incidence of
Symptomatic Thromboembolism and Description of Thromboprophylaxis Practices », Bosson J.L., Pouchain D., Bergmann J.F. for the
ETAPE Study Group, Journal of Internal Medicine, 2006, n° 260, vol. 22, pp. 168-76.

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Thrombose veineuse profonde : traitement

La maladie
Physiopathologie
Trois phénomènes peuvent être impliqués dans la formation de la thrombose veineuse profonde (TVP) : une stase veineuse (favorisée
notamment par l'alitement, l'insuffisance cardiaque décompensée, l'immobilisation), une altération de la paroi vasculaire (cathétérisme,
pathologie inflammatoire), une hypercoagulabilité.
Epidémiologie
En France, l'incidence des TVP des membres inférieurs est estimée à 300 000 par an (5 pour 1 000 habitants). Celle des embolies
pulmonaires est évaluée à 60 000 par an (1 pour 1 000 habitants).
Complications
Près de la moitié des TVP proximales se compliquent d'une embolie pulmonaire (EP), symptomatique ou non. Un syndrome
post-phlébitique (varices, hypodermite, oedème, ± ulcère) complique 20 à 50 % des TVP.
Diagnostic
Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP), évoqué en présence de signes cliniques et d'un contexte évocateurs, est confirmé
par l'échodoppler veineux, ou exceptionnellement par la phlébographie.

Tous les patients atteints de TVP doivent recevoir un traitement anticoagulant (en l'absence de contre-indication).

Prévention de la migration embolique.
Prévention de l'extension du thrombus.
Prévention des récidives précoces et tardives de TVP et d'EP.
Prévention de l'apparition d'un syndrome post-phlébitique et d'une hypertension artérielle pulmonaire chronique.
Prise en charge
Thrombose veineuse profonde
1 Situations nécessitant l'hospitalisation

Suspicion ou antécédent d'EP, antécédent de TVP (plus de 2 épisodes), antécédent d'allergie aux HBPM, aux pentasaccharides,
ou aux AVK, thrombopénie ou facteur de risque hémorragique majeur, pathologie cardiorespiratoire ou insuffisance rénale sévères,
traitement par aspirine, AINS ou par injections intramusculaires, risque de chute, isolement.
En dehors de ces situations, le traitement est ambulatoire. Grade C
2 Traitement par HBPM ou pentasaccharide

Pour le traitement ambulatoire, le choix se porte en 1re intention sur une HBPM en 1 ou 2 injections sous-cutanées par jour, à dose
curative adaptée au poids, ou sur un pentasaccharide en une injection par jour, plutôt que sur l'héparine non fractionnée (HNF).
Grade A
Le traitement doit être initié dès la confirmation du diagnostic Grade A , si possible après un prélèvement sanguin (NFS, plaquettes,
TP, TCA). À défaut, le bilan doit être réalisé dans les 24 heures. En cas de forte suspicion clinique et de difficulté à obtenir un
échodoppler en urgence, le traitement doit être mis en route sans attendre la confirmation du diagnostic. Grade C
La durée est habituellement inférieure à 10 jours.
Il est recommandé de ne pas mesurer systématiquement l'activité anti-Xa.
3 Contention élastique et lever précoce

La contention élastique (classe III : 20-36 mmHg, niveau maximal de contention) est recommandée pour une durée de 2 ans.
Grade A
L'alitement initial, classiquement recommandé, ne réduit pas le risque de survenue d'une embolie pulmonaire. Le lever précoce et
la marche sont recommandés dès la mise en route du traitement. Grade B
4 Traitement par AVK

Il doit débuter dès le diagnostic posé, en association avec le traitement par HBPM ou pentasaccharide (hors contre-indication ou
examen avec biopsie prévu dans les jours suivants). Grade A (Lire Traitement par AVK) Il est recommandé pendant 3 mois pour un
premier épisode de TVP secondaire à un facteur de risque transitoire, et pendant 6 à 12 mois au moins pour un premier épisode de
TVP idiopathique. Grade A Un traitement au long cours est discuté pour les patients ayant 2 épisodes ou plus de TVP documentée.
Cas particuliers
Thrombus flottant (mobile)
Si l'aspect échographique impressionnant du thrombus flottant est bien connu, sa signification clinique l'est moins. Il ne semble pas
engendrer de risque embolique supérieur à celui d'un thrombus occlusif. La prise en charge doit par conséquent être celle d'un
thrombus veineux classique et ne pas s'en trouver modifiée pour autant.
TVP distales
Le traitement des thromboses veineuses profondes distales, qu'elles soient symptomatiques ou non, est controversé, car il n'y a pas
de consensus sur le risque d'extension proximale et d'éventuelle embolie pulmonaire potentiellement létale. La plupart des experts
recommandent le traitement par anticoagulants à dose curative des TVP distales symptomatiques. En revanche, il n'y a pas de
consensus sur la prise en charge des TVP distales asymptomatiques. En France, le traitement est souvent préconisé, alors que dans
les pays anglo-saxons l'attitude est l'abstention et la surveillance par échodoppler veineux pour évaluer l'extension.
TVP et anomalies constitutionnelles de la coagulation

Un traitement de 6 à 12 mois est recommandé en cas de premier épisode de TVP avec un déficit documenté en protéine C,
protéine S, antithrombine III, facteur V de Leiden ou une mutation du facteur II ou une hyperhomocystéinémie. Grade A Un
traitement au long cours peut être discuté pour ces patients.
TVP et insuffisance rénale

L'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) contre-indiquant l'utilisation des HBPM à dose curative et le
fondaparinux, l'HNF est recommandée dans cette situation.

Le traitement initial de la phlébite est constitué d'injections sous-cutanées quotidiennes de dérivés de l'héparine (HBPM le plus
souvent) ou de pentasaccharides. Ces injections, qui sont généralement réalisées par une infirmière à domicile, peuvent dans certains
cas être réalisées par le patient lui-même.
Une contention élastique (mi-bas, bas ou collants de contention) est le plus souvent prescrite parallèlement au traitement
médicamenteux.
Le relais des injections par un traitement anticoagulant oral (anti-vitamines K) doit être initié le plus rapidement possible. Les deux
traitements sont administrés simultanément jusqu'à équilibration du traitement oral, vérifiée par des prélèvements sanguins.
L'immobilisation initiale n'est nécessaire qu'en cas de douleur ou d'impotence fonctionnelle. Elle doit être levée dès que le traitement
anticoagulant est efficace et en l'absence de signes d'instabilité du caillot (visualisés par l'échographie doppler). La reprise de l'activité
doit être progressive.
Traitements
HBPM
Les HBPM (héparines de bas poids moléculaire) se sont montrées au moins aussi efficaces que l'HNF (héparine non
fractionnée) dans le traitement de la TVP en terme de réduction du nombre de récidives et de prévention de l'EP. Les avantages des
HBPM sont leur simplicité d'emploi, leur utilisation possible à domicile, et un coût moindre. Leur utilisation dans la TVP ne doit pas
excéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficultés.
Les HBPM ayant fait la preuve de leur efficacité à long terme dans les essais cliniques sont la daltéparine (200 UI/kg par jour
pendant 1 mois puis 150 UI/kg par jour ensuite), et la tinzaparine (175 UI/kg par jour). Le risque hémorragique des HBPM, à dose
préventive et curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et
contre-indications, posologie, durée du traitement, modalités de surveillance des plaquettes, interactions médicamenteuses.
Le diagnostic de thrombopénie induite par l'héparine (TIH), rare chez les patients traités par HBPM, doit être évoqué devant une
baisse significative du nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 100 000/mm 3, ou une
majoration des signes de thrombose. Ce diagnostic doit être confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests
biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrégation plaquettaire.
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime. Lire Traitement par HBPM
FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SC

FRAXODI 19 000 UI AXa/1ml sol inj SC
réviparine sodique
CLIVARINE 3 436 UI AXa/0,6 ml sol inj
tinzaparine sodique
INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj SC
AVK
Les AVK sont très efficaces dans la prévention des récidives veineuses thromboemboliques. Un INR cible de 2,5 (entre 2 et 3) est
recommandé, quelle que soit la durée du traitement. Grade A Elles ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des
formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X), via une réduction de la vitamine K. On distingue
classiquement les coumariniques (acénocoumarol et warfarine) et les indanédiones (fluindione). Leurs métabolismes varient et ils se
différencient par leur demi-vie : 8 heures pour l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine.
Leur élimination est urinaire, sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé. L'action anticoagulante persiste après l'arrêt du
traitement par AVK : 2 à 4 jours après la prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après la prise de fluindione et 4 jours après la prise de
warfarine. L'équilibre d'un traitement par AVK nécessite plusieurs jours.
L'utilisation des AVK étant à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs, leur prescription doit toujours être précédée d'une évaluation
du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance régulière, et s'accompagner d'une information et d'une
éducation approfondies du patient.Lire Traitement par AVK
acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
fluindione
warfarine
Héparine non fractionnée

L'héparine non fractionnée (HNF) est utilisée dans le traitement des TVP en milieu hospitalier, notamment en cas de
contre-indication aux HBPM. Elle peut être administrée par voie sous-cutanée Grade A ou en perfusion continue à la dose initiale
de 20 UI/kg par heure, après une dose initiale de 50 UI/kg par voie IV directe. Une mesure du temps de céphaline activé (TCA) doit
être effectuée 4 à 6 heures après l'introduction du traitement et après chaque modification de dose, avec pour objectif un TCA
compris entre 1,5 fois et 3 fois le témoin (selon le réactif utilisé).
La mesure de l'activité anti-Xa est préférée en cas d'anomalies du TCA préexistantes, chez les malades en réanimation et en cas
de syndrome inflammatoire marqué. Grade C Elle doit être comprise entre 0,2 et 0,6 Ul/ml (avec le test amidolytique).
Pour les patients nécessitant des doses importantes d'HNF sans que le TCA cible soit atteint, la mesure de l'activité anti-Xa est
recommandée pour déterminer l'objectif posologique. Grade B L'HNF est contre-indiquée en cas de saignement évolutif,
neurochirurgie récente, trouble de l'hémostase, etc. Parmi les effets secondaires, il convient de surveiller l'apparition éventuelle de
saignements, d'une thrombopénie induite par l'héparine, d'une ostéoporose en cas de traitement au long cours.
héparine calcique
héparine sodique
Pentasaccharide
Le fondaparinux sodique, pentasaccharide, s'est montré aussi efficace que les HBPM (énoxaparine notamment) dans le traitement
des thromboses veineuses profondes et aussi efficace que l'héparine non fractionnée dans le traitement de l'embolie pulmonaire.
L'un de ses avantages est sa simplicité d'utilisation : il s'administre en 1 injection par jour, par voie sous-cutanée, de 7,5 mg pour les
patients de poids compris entre 50 et 100 kg, de 5 mg pour les patients de moins de 50 kg et de 10 mg pour les patients de plus de
100 kg. Il ne nécessite pas de surveillance des plaquettes. Le risque hémorragique du fondaparinux sodique, à dose préventive et
curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et contre-indications,
posologie, durée du traitement, modalités de surveillance, interactions médicamenteuses. Le fondaparinux sodique est
contre-indiqué en cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance
de la créatinine < 30 ml/minute (fondaparinux à dose curative). Le fondaparinux sodique sera prescrit avec précaution du fait d'un
risque hémorragique augmenté chez les sujets âgés (notamment de plus de 75 ans) et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants
rénaux.
ARIXTRA 10 mg/0,8 ml sol inj
ARIXTRA 5 mg/0,4 ml sol inj

Contention élastique
Les chaussettes, mi-bas, bas et collants de contention font partie intégrante du traitement de la TVP, au même titre que le traitement
anticoagulant. Ils sont répartis en 3 classes, correspondant à 3 niveaux croissants de contention :
Classe I : 10-15 mmHg : troubles fonctionnels, profession à risque, station debout prolongée, insuffisance veineuse, grossesse,
voyage de longue durée.
Classe II : 15-20 mmHg : prévention de la TVP, suite de chirurgie phlébologique, oedème veineux, voyage de longue durée,
insuffisance veineuse évoluée de la grossesse, varices constituées.
Classe III : 20-36 mmHg : thromboses veineuses (profondes et superficielles), varices importantes, lymphoedèmes, troubles
trophiques veineux, prévention des maladies post-thrombotiques.
Le port d'une contention de classe III est recommandé en cas de TVP pour une durée de 2 ans. Grade A Dans le cadre d'un
syndrome post-thrombotique, une contention pneumatique intermittente (classe II) est indiquée pour les patients ayant un oedème
sévère, et des chaussettes de contention (classe I) en cas d'oedème modéré.
Filtre cave
La pose d'un filtre cave, par voie jugulaire interne ou fémorale, peut être proposée en cas de contre-indication ou de complication du
traitement anticoagulant, ou en cas de récidive veineuse thromboembolique malgré un traitement anticoagulant bien conduit. La pose
d'un filtre cave s'accompagne d'une réduction du risque d'embolie pulmonaire, sans augmentation de la survie à long terme, et d'une
augmentation du risque de récidive de TVP.
Thrombectomie Grade C
Les indications de la thrombectomie se limitent à la TVP massive iliofémorale à risque de gangrène secondaire à une occlusion
veineuse. Il est recommandé de ne pas l'utiliser dans les autres situations.
Références
« Management of Venous Thromboemboembolism : a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the
American Academy of Family Physicians », Annals of Internal Medicine, 2007, vol. 146, n° 3, pp. 204-210.
« Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy », Chest, 2004, vol. 126 (suppl. 3), pp. 401-428.
« Treatment of Venous Thrombosis with Intravenous Unfractionated Heparin Administered in the Hospital as Compared with
Subcutaneous Low-Molecular-Weight Heparin Administered at Home », Koopman M. M. et al., The Tasman Study Group, New England
Journal of Medicine, 1996, vol. 334, n° 11, pp. 682-687.
« ABC of Antithrombotic Therapy : Venous Thromboembolism : Treatment Strategies », Turpie A. et al., British Medical Journal, 2002,
vol. 325, n° 7370, pp. 948-950.

VIDAL Recos - Traitement par AVK - Copyright VIDAL 2009 Page 1/6
Traitement par AVK

A savoir
Le traitement par AVK est le traitement antithrombotique adapté aux prises en charge prolongées. Actif par voie orale, il impose une
surveillance biologique précise pour définir la dose optimale permettant d'éviter les deux risques thérapeutiques : l'inefficacité (dose trop
faible), l'hémorragie (dose trop élevée). Ce traitement ne se conçoit donc que dans le cadre d'une solide éducation thérapeutique du
patient.
Indications
Les AVK sont indiquées dans le traitement préventif de la thrombose ou de l'embolie systémique dans les situations à risque suivantes :
cardiopathies emboligènes (fibrillation auriculaire paroxystique, valvulopathies mitrales rhumatismales, prothèses valvulaires), infarctus
du myocarde, syndrome des anticorps antiphospholipides (en cas de thrombose). Elles sont également indiquées dans le traitement
curatif des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.
Contre-indications
Une hypersensibilité connue au médicament, une insuffisance hépatique sévère, la prise d'acide acétylsalicylique à forte dose, de
miconazole par voie générale ou en gel buccal, d'AINS pyrazolés et de millepertuis sont des contre-indications absolues à l'utilisation
des AVK.
Effets indésirables
Le risque hémorragique des AVK est un problème de santé publique : les accidents iatrogènes liés aux AVK sont la première cause
d'hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France (17 000 hospitalisations par an). Le risque de thrombose en cas de
traitement insuffisant (sous-dosé) est également à prendre en compte.
Contexte
400 à 580 000 patients, soit presque 1 % de la population française, sont traités par une antivitamine K (AVK).
Le bénéfice des AVK a été démontré dans des indications précises, mais leur utilisation est à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs.
Leur prescription doit donc toujours être précédée d'une évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une
surveillance régulière, et s'accompagner d'une information approfondie et d'une éducation du patient et/ou de son aidant.

La décision d'introduire le traitement doit être précédée d'une double évaluation du risque thrombotique et du risque de complication
hémorragique, tout particulièrement chez les sujets âgés.

Prévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose ou d'une embolie.
Prise en charge
Traitement AVK
1 Contre-indications
Outre leurs contre-indications absolues, les AVK ont aussi de nombreuses contre-indications relatives : situations à risque
hémorragique, HTA maligne (diastolique > 120 mmHg), AVC récent, insuffisance rénale sévère, grossesse (particulièrement le 1 er
trimestre et les 15 derniers jours), altération des fonctions supérieures, prise d'acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale,
AINS par voie générale, 5-fluoro-uracile.
2 Évaluation du risque thrombotique

Il dépend du patient et de la pathologie en cause : cardiopathie emboligène, infarctus du myocarde, syndrome des anticorps
antiphospholipides (en cas de thrombose), épisode thrombotique ou embolique évolutif.

La décision de prescrire ou de renouveler la prescription d'une AVK doit prendre en compte à la fois le risque thrombotique et le
risque hémorragique. La prescription doit être réévaluée à chaque consultation.
4 Choix de l'AVK
Les AVK à demi-vie longue (fluindione, warfarine), qui permettent d'obtenir une anticoagulation plus stable, doivent être préférées à
l'acénocoumarol, à demi-vie courte.
5 Initiation du traitement
Le choix de la dose initiale selon les données pharmacogénétiques n'est pas recommandé à ce jour, en l'absence de bénéfice
démontré pour le patient. Grade B
La posologie initiale est de 20 mg pour la fluindione (1 comprimé) et de 6 ou 7 mg pour la warfarine.
Un 1er contrôle de l'INR dans les 48 heures (pour l'acénocoumarol) à 72 heures (pour les AVK à demi-vie longue, fluindione et
warfarine) après la 1re prise permet de dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 fait craindre un surdosage à
l'équilibre et incite à réduire la posologie.
La posologie est adaptée par paliers de 5 mg pour la fluindione (¼ comprimé) et de 1 mg pour la warfarine (½ comprimé dosé à
2 mg).
Un 2e contrôle est effectué, selon les cas, entre 3 et 6 jours après la 1re prise. Les contrôles ultérieurs sont pratiqués tous les 2 à
4 jours jusqu'à stabilisation de l'INR, puis espacés progressivement jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois.
Cas particuliers
Sujet âgé
La décision d'un traitement par AVK et son suivi doivent prendre en compte les risques particuliers liés au terrain : fréquence des
pathologies associées et des associations thérapeutiques, fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au
risque de chute ; risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de prise. L'INR cible est le même que chez
le sujet plus jeune, mais la dose initiale sera diminuée de moitié (½ comprimé pour la fluindione et 4 mg pour la warfarine).
Déficit congénital connu en protéine S ou C

L'administration d'AVK doit toujours se faire sous couvert d'une héparinothérapie et, dans le cas de déficits importants en protéine C
(< 20 %), de la perfusion de concentré de protéine C.
Allaitement
Il doit être évité pendant un traitement par AVK.
L'AMM contre-indique l'allaitement pendant un traitement par fluindione.
Les AMM de l'acénocoumarol et de la coumadine stipulent que l'allaitement est à éviter pendant le traitement. Cependant, la
recommandation (« Oral Anticoagulants », Chest, 2004) mentionne que 2 études probantes ont montré la sécurité d'emploi de la
warfarine chez la femme qui allaite.
Chirurgie ou actes médicaux invasifs

Plusieurs attitudes doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en
particulier au type de chirurgie :
poursuite du traitement avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d'hémostase locale.
Exemples : extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs ;
interruption du traitement par AVK 3 à 4 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR ; intervention lorsque l'INR est
inférieur à 1,5 puis reprise du traitement en postopératoire sous couvert, éventuellement, d'une héparinothérapie tant que l'INR
est inférieur à 2 ;
en cas d'urgence en chirurgie abdominale, voire orthopédique, ou si l'INR souhaité reste supérieur à 2 la veille de l'intervention,
la prise d'une petite dose de vitamine K1 (1 mg per os, SC ou IV) permet d'obtenir dès le lendemain un INR inférieur à 1,8.
La HAS a proposé la classification suivante (avril 2008) :
Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés, pouvant être réalisés sans interrompre les
AVK
Conditions INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste.
: Absence de risque médical associé (prise d'un autre médicament ou comorbidité interférant avec l'hémostase
ou avec l'équilibre du traitement anticoagulant).
Actes : Chirurgie cutanée.
Chirurgie de la cataracte.
Actes de rhumatologie à faible risque hémorragique.(1)
Certains actes de chirurgie buccodentaire.(2)
Certains actes d'endoscopie digestive.(3)
(1) Site consultable : www.rhumatologie.asso.fr
(2) Site consultable : www.societechirbuc.com
(3) Site consultable : www.sfed.org
Actes programmés nécessitant l'interruption des AVK (objectif : INR au moment de l'intervention < 1,5 ou < 1,2 si
neurochirurgie)
ACFA (arythmie complète par fibrillation Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine.
auriculaire) sans antécédent embolique. Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible,
MTEV (maladie thromboembolique veineuse) héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(5)
à risque modéré.
Valves mécaniques. Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative.
ACFA avec antécédent embolique. Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible,
MTEV à haut risque.(4) héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(5)
(4) Par ex. : TVP (thrombose veineuse profonde) proximale et/ou EP (embolie pulmonaire) < 3 mois, MTEV récidivante idiopathique
(n >= 2, au moins un accident sans facteur déclenchant). La mise en place d'un filtre cave en préopératoire est discutée au cas par
cas.
(5) L'héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6 e heure postopératoire. Si le traitement par héparine à dose
curative n'est pas repris à la 6e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit
être réalisée selon les modalités habituelles.
Interactions médicamenteuses
Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux. Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou
supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification et, si besoin, d'adapter la posologie
de l'AVK en conséquence. Les interactions sont liées au mécanisme pharmacologique des médicaments associés (antiagrégants
plaquettaires, etc.) ou aux interactions métaboliques.
Sont contre-indiqués : l'acide acétylsalicylique à forte dose, les AINS pyrazolés, le miconazole (voie générale et gel buccal), le
millepertuis, etc.
Sont déconseillés : l'acide acétylsalicylique à faible dose, les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2, le
chloramphénicol (voie générale), le diflunisal.
Nécessitent des précautions d'emploi : l'allopurinol, l'aminoglutéthimide, l'amiodarone, les androgènes, les antidépresseurs
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la benzbromarone, le bosentan, la carbamazépine, certaines
céphalosporines, la cimétidine, le cisapride, la cholestyramine, les anti-inflammatoires stéroïdiens (voie générale), les cyclines
(voie générale), les cytotoxiques, l'éconazole, les fibrates, le fluconazole, l'itraconazole, le voriconazole, les fluoroquinolones, les
héparines, les hormones thyroïdiennes, les inducteurs enzymatiques, les statines, le lopinavir, les macrolides, la névirapine,
l'éfavirenz, les nitro-5 imidazolés (voie générale), l'orlistat, la pentoxifylline, la phénytoïne, la propafénone, le ritonavir, certains
sulfamides, le sucralfate, le tamoxifène, le torémifène, la tibolone, la viloxazine, la vitamine E.
Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les
AVK. Cette interaction entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risque
hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral
pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. Le paracétamol n'en reste pas moins l'antalgique de référence à prescrire
chez le patient sous AVK, et à recommander en automédication en cas de douleur. La prise de paracétamol devra être recherchée
par l'interrogatoire pour interpréter d'éventuelles modifications de l'INR.
Il convient de toujours se reporter au résumé des caractéristiques du produit (RCP) en cas de prescription d'un nouveau
médicament ou de l'arrêt d'un médicament chez le patient.

Surveillance du traitement
La surveillance du traitement est basée sur le dosage régulier de l'INR (International Normalized Ratio), qui corrige la variabilité du TP
(temps de prothrombine) en fonction du réactif utilisé et standardise les résultats.
Objectifs de l'anticoagulation
INR
Traitement préventif
cible
2,5 (2
Fibrillation auriculaire (FA)
à 3)
Valvulopathie mitrale associée à une dilatation de l'oreillette gauche et/ou à une image de contraste spontané décelée 3,7 (3
en échographie transoesophagienne et/ou à un thrombus intra-auriculaire gauche à 4,5)
3,7 (3
Prothèse mécanique mitrale
à 4,5)
Prothèse mécanique aortique avec un autre facteur de risque embolique 3,7 (3
ou 1re génération de prothèse à 4,5)
Prothèse mécanique aortique sans autre facteur de risque 2,5 (2
ou 2e génération de prothèse à 3)
2,5 (2
Prothèse mécanique triscupide
à 3)
2,5 (2
Prothèse biologique
à 3)
2,5 (2
Prévention des complications thromboemboliques de l'infarctus du myocarde compliqué
à 3)
2,5 (2
Prévention de la récidive de l'infarctus du myocarde en cas d'intolérance à l'aspirine
à 3)
2,5 (2
Prévention de la récidive de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine
à 3)
2,5 (2
Prévention de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche
à 3)
3,7 (3
Syndrome des antiphospholipides
à 4,5)
Traitement curatif INR cible

Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine 2,5 (2 à 3)
Une fois équilibré, l'INR doit être dosé au moins une fois par mois, et plus souvent si nécessaire.
En cas de changement de posologie, un premier contrôle doit être fait 2 à 4 jours après la modification de dose. Les contrôles doivent
être répétés jusqu'à stabilisation, tous les 4 à 8 jours.
Les doses doivent être adaptées et la surveillance accrue en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique, d'hypoprotidémie ou
d'événement pathologique intercurrent, en particulier infectieux.
Le régime alimentaire doit être régulier, notamment pour les aliments les plus riches en vitamine K : brocolis, laitue, épinard, chou,
chou-fleur, chou de Bruxelles.
Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique

Il convient dans tous les cas d'en rechercher la cause et d'y remédier si possible. L'adaptation posologique de l'AVK peut suivre les
règles suivantes, proposées pas la HAS (avril 2008) :
Privilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet.
Préférer l'hospitalisation s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique,
comorbidité).
Mesures correctrices recommandées
en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible
INR
mesuré INR cible 2,5
INR cible >= 3
(fenêtre entre 2 et
(fenêtre entre 2,5-3,5 ou 3-4,5)
3)
INR < Pas de saut de
4 prise
Pas d'apport de
vitamine K
4 <= Saut d'une prise Pas de saut de prise
INR < Pas d'apport de Pas d'apport de vitamine K
6 vitamine K
6 <= Arrêt du Saut d'une prise
INR < traitement Un avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour
10 1 à 2 mg de discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (½ à 1 ampoule buvable
vitamine K forme pédiatrique)
par voie orale
(½ à 1 ampoule
buvable
forme pédiatrique)
Grade A
INR >= Arrêt du Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé
10 traitement
5 mg de
vitamine K par
voie orale
(½ ampoule
buvable
forme adulte)
Grade A
Contrôler l'INR le lendemain. Si l'INR reste suprathérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent être
reconduites.
Conduite à tenir en cas d'hémorragie ou de traumatisme
Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :
Identifier les critères de gravité nécessitant une prise en charge hospitalière :
abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique ;
localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ;
absence de contrôle par des moyens usuels ;
nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier.
Dans ces cas, la prise en charge hospitalière vise à obtenir une hémostase et un INR < 1,5. Elle comporte :
l'arrêt des AVK et la mesure de l'INR en urgence ;
éventuellement, après avis spécialisé, administration de CCP (concentré de complexe prothrombinique, aussi appelé PPSB) ;
administration de vitamine K : 10 mg (1 ampoule adulte) en privilégiant la voie orale ;
contrôle de l'INR à 30 minutes.
En cas d'hémorragie non grave, il convient de privilégier la prise en charge ambulatoire, de chercher et corriger un surdosage et de
chercher la cause de l'hémorragie.
En cas de traumatisme crânien, l'hospitalisation est systématique afin de réaliser au plus tôt un scanner cérébral.
En cas de traumatisme autre que crânien, les modalités de prise en charge dépendent de la gravité et de la localisation du
traumatisme.
La reprise du traitement par AVK s'effectuera dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l'indication initiale de
l'AVK.
Relais AVK et HBPM ou pentasaccharide
Relais AVK-HBPM (avant un geste chirurgical) :
selon le geste envisagé, le traitement oral par AVK est arrêté 3 à 5 jours avant l'acte, avec détermination de l'INR du jour ;
les injections d'HBPM débutent le lendemain de l'arrêt de l'AVK ;
le traitement par HBPM est interrompu la veille de l'acte, avec un bilan d'hémostase (INR, plaquettes) ;
les injections d'HBPM sont reprises 12 à 24 heures après l'acte ;
le traitement oral par AVK est réintroduit simultanément ;
le traitement par HBPM est interrompu après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3 à 2 jours
d'intervalle).
Relais HBPM ou pentasaccharide-AVK :
Le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ou de pentasaccharide.
Le traitement par HBPM ou pentasaccharide ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris
entre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle).

La prescription d'un traitement par AVK, préventif ou curatif, implique une surveillance régulière de l'INR, si possible dans un même
laboratoire, et peut nécessiter des adaptations de posologie. Un INR trop élevé traduit un surdosage, avec un risque hémorragique. Un
INR trop bas traduit un effet anticoagulant insuffisant, avec un risque de thrombose. Les résultats de l'INR et les changements de
posologies doivent être consignés dans un carnet de suivi mentionnant l'INR cible et les coordonnées du médecin traitant. Ce carnet
peut être obtenu auprès de la Fédération française de cardiologie FFC (www.fedecardio.com) ou téléchargé sur le site de l'Afssaps (
www.afssaps.fr).
Les voyages et les modifications des habitudes alimentaires augmentent le risque de fluctuation de l'INR. La consommation de
certains aliments riches en vitamine K (brocolis, épinard, laitue, choux, etc.) pourrait également perturber l'équilibre du traitement.
En cas de changement de traitement (adjonction ou suppression d'un médicament, changement de posologie, traitement ponctuel,
etc.) et quel que soit le prescripteur (médecin spécialiste, sage-femme, dentiste, etc.), la prise de l'AVK doit être signalée et le contrôle
de l'INR renforcé. Aucune automédication ne doit être prise sans avis médical.
Les sports ou activités à risque, susceptibles d'entraîner des blessures ou des coupures, sont déconseillées. Les injections
intramusculaires sont contre-indiquées. La perspective d'un geste chirurgical ou médical invasif (soins dentaires par exemple) nécessite
un avis médical.
Chez les personnes âgées, une attention particulière doit être portée aux risques de chute, d'oublis de prises ou de prises excessives.
Tout signe d'hémorragie (urines ou selles rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.)
nécessite une consultation en urgence.
Traitements
AVK
Les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation
(facteurs II, VII, IX, X), via une réduction de la vitamine K. On distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et
warfarine) et les indanediones (fluindione). Leur métabolisme varie et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour
l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine. Leur élimination est urinaire, sous forme de
produit pur ou d'un métabolite dégradé. L'action anticoagulante après l'arrêt du traitement persiste 2 à 4 jours après prise
d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après prise de fluindione et 4 jours après prise de warfarine. L'obtention de l'état d'équilibre d'un
traitement nécessite plusieurs jours. En effet, la demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de
6 heures (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'AVK, les premiers facteurs dont les activités
diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue, ce qui
prend parfois plusieurs jours.
acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
fluindione
warfarine
Références
« Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les
patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier », HAS, avril 2008.
« Les médicaments antivitamine K (AVK) », Afssaps, janvier 2004.
« Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists », American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 160-198.
« Hemorrhagic Complications of Anticoagulant and Thrombolytic Treatment », American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 257-298.
« Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy », American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 844-886.
« Foundation Guide to Warfarin Therapy », Hirsch J. et al., American Heart Association/American College of Cardiology, Circulation,
2003, vol. 107, n° 12, pp. 1692-1711.

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Traitement par HBPM

A savoir
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), fragments de l'héparine naturelle, d'efficacité antithrombotique plus prolongée que
celle-ci, utilisables par voie sous-cutanée en 1 ou 2 injections par jour, ont pris une place primordiale dans le traitement préventif et
curatif, à court terme, de la maladie thromboembolique veineuse.
Indications
Les HBPM ont des indications prophylactiques et curatives variables selon les spécialités : traitement préventif de la thrombose
veineuse profonde (TVP) en chirurgie et chez les patients alités pour une affection médicale aiguë, prévention de la coagulation du
circuit de circulation extracorporelle (CEC) lors de l'hémodialyse, traitement curatif de la TVP constituée, de l'embolie pulmonaire sans
signe de gravité et du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (en association avec les antiagrégants
plaquettaires).
Contre-indications
Une hypersensibilité connue au médicament, des antécédents de thrombopénie induite par l'héparine (TIH), des troubles de
l'hémostase, la présence d'une lésion susceptible de saigner, une insuffisance rénale sévère sont des contre-indications absolues à un
traitement par HBPM.
Effets indésirables
Le risque hémorragique, majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées, a une incidence d'environ 3 %.
La TIH est rare, mais doit être évoquée devant une thrombopénie significative ou une aggravation de la thrombose sous traitement.
Des cas d'hyperkaliémie ont été décrits.
Contexte
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des anticoagulants d'action rapide, injectables par voie sous-cutanée.
Elles sont au moins aussi efficaces, plus faciles d'utilisation, et ont moins d'effets indésirables que l'héparine non fractionnée (HNF).

Les indications d'AMM sont propres à chaque HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre.

Prévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose veineuse ou d'une embolie.
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Prise en charge
Traitement par HBPM
1 Bilan initial
Il comprend une pesée, l'identification des traitements associés, l'évaluation de la fonction rénale (dosage de la créatininémie et
formule de Cockroft), la numération des plaquettes.

La décision de prescrire une HBPM s'appuie sur une double évaluation du risque thrombotique et du risque hémorragique.
Le risque thromboembolique augmente avec l'âge du patient, avec certaines associations médicamenteuses, en cas de maladie
favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie également selon le type d'intervention chirurgicale prévue.
Le risque hémorragique est accru en cas d'antécédents d'hémorragie digestive, d'ulcère gastroduodénal, de saignement cérébral
récent, de troubles de l'hémostase, d'HTA, de chutes fréquentes. Il est également majoré par l'âge, l'altération des fonctions
supérieures, l'insuffisance rénale, certaines associations médicamenteuses.
3 Choix du traitement
Il convient de choisir une HBPM ayant l'indication requise et de respecter les doses et les durées de traitement validées et
préconisées par l'AMM.
4 Surveillance du traitement
Voir Suivi et adaptation du traitement.
5 Durée du traitement
Elle dépend de l'indication et de la décision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Si tel est le cas, ce relais doit être
le plus précoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement.
6 Alternatives au traitement par HBPM

Héparine non fractionnée en cas d'insuffisance rénale sévère.
Le fondaparinux peut dans certains cas être une alternative aux HBPM.
Cas particuliers
Sujet âgé
Les HBPM étant presque exclusivement éliminées par voie rénale, le sujet âgé est exposé à une accumulation des HBPM, et donc
à un risque hémorragique accru.
Ce risque est majoré par la polymédicamentation, l'altération de la fonction rénale, la durée prolongée de traitement et la
dénutrition.
Grossesse, accouchement et allaitement

Les HBPM ne passent pas la barrière placentaire. De nombreuses observations montrent que les HBPM sont efficaces et sûres
chez la femme enceinte, à dose préventive comme à dose curative. En l'absence d'étude prospective de grande échelle, la
daltéparine, l'énoxaparine et la nadroparine peuvent être prescrites à dose préventive au cours des 2 e et 3e trimestres de la
grossesse si nécessaire.
Compte tenu du risque hémorragique lié à l'accouchement, les obstétriciens préfèrent déclencher l'accouchement après un arrêt de
12 à 24 heures du traitement par HBPM et ne réintroduire le traitement que 12 heures après l'accouchement. Le recours à une
anesthésie locorégionale ne peut être envisagé que si l'HBPM est arrêtée depuis au moins 12 heures.
La résorption digestive chez le nouveau-né étant a priori improbable, un traitement par HBPM n'est pas contre-indiqué chez la
femme qui allaite.
Thrombose veineuse et cancer

Certaines recommandations préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois (hors AMM).
Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments antithrombotiques ayant l'AMM peuvent
être utilisés : HBPM à dose curative, HNF, pentasaccharides, danaparoïde sodique.
Au-delà des 10 premiers jours, certaines recommandations préconisent de poursuivre le traitement par HBPM à dose curative
pendant une durée optimale de 6 mois (hors AMM), ou à défaut 3 mois minimum (hors AMM). Les posologies suivantes sont
proposées :
daltéparine : 200 UI/kg 1 fois par jour pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour ;
énoxaparine : 150 UI/kg 1 fois par jour ;
tinzaparine : 175 UI/kg 1 fois par jour.
Parmi les HBPM disponibles en France, seule la tinzaparine dispose d'un dosage adapté au schéma thérapeutique préconisé.
En cas de thrombocytopénie survenant au décours d'une chimiothérapie (plaquettes < 50 000/mm3), il est recommandé
d'interrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes sera à nouveau supérieure à cette
valeur. Accord Pro
Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)

Le diagnostic de TIH, rare chez les patients traités par HBPM, doit être évoqué devant une baisse significative du chiffre de
plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose. Le
traitement par HBPM doit alors être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en urgence. Le diagnostic doit être
confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire. Si un traitement antithrombotique est indispensable, il peut reposer, après avis spécialisé, sur le
danaparoïde sodique.

Posologies initiales usuelles des HBPM (en UI anti-Xa)
Posologie quotidienne en prophylaxie
Prophylaxie chirurgicale
Prophylaxie médicale en situation à risque thrombogène élevé
en situation à risque thrombogène modéré
(hanche et genou)
Daltéparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 5 000 UI x 1
Énoxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 000 UI x 1
Nadroparine 2 850 UI x 1 38 UI/kg x 1
Réviparine 1 432 UI x 1 3 436 UI x 1
Tinzaparine 2 500 UI x 1 4 500 UI x 1
Posologie quotidienne en traitement curatif

TVP Embolie pulmonaire Événements coronariens
Daltéparine 100 UI/kg x 2 120 UI/kg x 2
Énoxaparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2(1) 100 UI/kg x 2
Nadroparine 85 UI/kg x 2 86 UI/kg x 2
Réviparine 71 UI/kg x 2
Tinzaparine 175 UI/kg x 1 175 UI/kg x 1(2)
(1) TVP avec EP sans signe de gravité clinique.
(2) EP sans signe de gravité.
Surveillance du traitement
L'utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n'a pas été démontrée. Compte tenu de la rareté de
l'incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable. Accord Pro
La mesure de l'activité anti-Xa :
elle n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées ;
elle est recommandée dans le traitement curatif dans les situations suivantes : insuffisance rénale légère à modérée (clairance
> 30 ml/min), poids extrêmes (maigreur, cachexie, obésité), hémorragie inexpliquée, sujet âgé. Le prélèvement doit être effectué
au pic maximal d'activité (selon les données disponibles), c'est-à-dire environ 4 heures après la 3 e administration lorsque le
médicament est délivré en 2 injections SC par jour, ou environ 5 à 6 heures après la 2 e administration lorsqu'il est délivré en
1 injection par jour.
Relais HBPM-AVK :
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ;
le traitement par HBPM ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3 à 2 jours
d'intervalle).
Relais pré-opératoire AVK-HBPM en cas d'acte programmé(1)
Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :
Mesure de l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention :
Si l'INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et introduction des héparines à dose curative :
48 heures après la dernière prise de fluindione ou de warfarine ; 24 heures après la dernière prise d'acénocoumarol.
Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médicochirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.
Mesure de l'INR la veille de l'intervention :
Les patients ayant un INR > 1,5 la veille de l'intervention reçoivent 5 mg de vitamine K per os.
Un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.
Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.
L'arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :
HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie.
HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie.
HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.
(1) Un exemple de relais préopératoire est donné dans les recommandations disponibles sur www.has-sante.fr
Relais AVK-HBPM en cas d'acte non programmé
En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé, la HAS (avril 2008) propose la conduite
suivante :
Mesure de l'INR à l'admission du patient et administration de 5 mg de vitamine K.
Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie)
par la seule vitamine K : administration du concentré de complexe prothrombique selon le RCP et contrôle de l'INR avant l'intervention.
Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 heures après l'intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes
programmés.

La durée du traitement par injection d'HBPM est le plus souvent inférieure à 15 jours (sauf en cas de cancer). Passé ce délai, il doit
être soit interrompu, soit prolongé par un traitement anticoagulant oral.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'aspirine à dose anti-inflammatoire ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien est contre-indiquée en cours de traitement par
HBPM, sauf avis médical contraire.
La prise d'un antiagrégant plaquettaire (aspirine à faible dose ou autre) est possible sur avis médical.
Traitements
HBPM
Les HBPM ont des indications spécifiques. Le respect de ces indications, des doses et des durées de traitement validées et
préconisées par l'AMM est nécessaire.
Si toutes les spécialités ont l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations à risque
modéré ou élevé, seules l'énoxaparine (4 000 UI/0,4 ml) et la daltéparine (5 000 UI/0,2 ml) sont indiquées dans la prévention de la
TVP en milieu médical, pour une durée de 6 à 14 jours.
En prévention thromboembolique en milieu chirurgical, la posologie (dose unitaire et nombre de doses) dépend du niveau de
risque individuel, lié au patient et au type d'intervention, et dans certains cas au poids du patient.
Posologie quotidienne en prophylaxie
Prophylaxie médicale en situation à risque thrombogène élevé
en situation à risque thrombogène modéré
(hanche et genou)
Daltéparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 5 000 UI x 1
Énoxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 000 UI x 1
Nadroparine 2 850 UI x 1 38 UI/kg x 1
Réviparine 1 432 UI x 1 3 436 UI x 1
Tinzaparine 2 500 UI x 1 4 500 UI x 1
Le traitement doit être maintenu jusqu'à déambulation active et complète du patient. En chirurgie orthopédique de hanche, l'intérêt
d'un traitement prophylactique de 4 à 5 semaines après l'intervention a été établi. Si le risque thromboembolique veineux persiste
au-delà de la période de traitement recommandée, il est nécessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie.
En traitement curatif, seules la tinzaparine et l'énoxaparine sont indiquées dans le traitement de l'embolie pulmonaire sans signe
de gravité pour une durée moyenne de 7 jours. Pour le syndrome coronarien aigu (SCA) sans élévation du segment ST
(correspondant aux anciennes définitions de l'angor instable et de l'infarctus rudimentaire), seules la daltéparine, l'énoxaparine et la
nadroparine peuvent être utilisées en association avec l'aspirine et le clopidogrel, pendant 5 à 7 jours.
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Le traitement de la TVP par HBPM, enfin, ne doit pas excéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de
difficultés. Le traitement anticoagulant oral doit donc être débuté le plus tôt possible.
En cas de néoplasie associée, dans le cadre du traitement curatif de l'embolie pulmonaire ou de la TVP par HBPM, certaines
recommandations préconisent de poursuivre le traitement par HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois (hors
AMM), ou à défaut 3 mois minimum (hors AMM).
Le risque hémorragique des HBPM, à dose préventive et curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques
recommandées : indications et contre-indications, posologie adaptée au poids, durée du traitement, modalités de surveillance des
plaquettes, interactions médicamenteuses.
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments,
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime.
FRAXODI 19 000 UI AXa/1ml sol inj SC
réviparine sodique
CLIVARINE 1432UIAXa/0,25ml sol inj
tinzaparine sodique

INNOHEP 2500 UI anti-Xa/0,25 ml sol inj SC
Références
« Héparines de bas poids moléculaire », Afssaps, octobre 2002.
« Les héparines : recommandations de la Société française d'hématologie », Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose (GEHT),
site internet visité le 7 janvier 2005.
« Thrombophilie et grossesse : prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires », Anaes, mars 2003.
« Parenteral Anticoagulants : The Eighth ACCP Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy », Chest, 2008, n° 133 (suppl.
3), pp. 141-159.


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Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

1 Élimination des étiologies non coronariennes

3 Prise en charge des facteurs aggravants associés

6 Indications d'un geste de revascularisation

Conseils aux patients

Dérivés nitrés d'action prolongée

ISOSORBIDE TEVA LP 60 mg gél LP

LIPANTHYL 145 mg cp pellic

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Médicaments non cités dans les références

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Mise à jour de la Reco : 09/07/2008

Artériopathie des membres inférieurs

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

1 Sevrage tabagique et activité physique

2 Recherche des facteurs de risque cardiovasculaire

4 Bilan complémentaire en cas de claudication intermittente

5 Réadaptation cardiovasculaire Grade B

Ischémie persistante chronique

AOMI et sujet âgé

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Médicaments non cités dans les références

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Mise à jour de la Reco : 21/01/2009

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient sans risque cardiovasculaire

2 Facteurs de risque cardiovasculaire Accord Pro

3 Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)

4 Formule de Friedewald : calcul du LDL-c

5 Mesure de la glycémie à jeun Grade C

6 Stratégie thérapeutique Accord Pro

1 Prise en charge d'une dyslipidémie

3 Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire

5 Traitement diététique spécifique de l'hypertriglycéridémie

6 Traitement des hypertriglycéridémies > 4 g/l

7 Stratégie thérapeutique Accord Pro

Âge supérieur à 70 ans

Suivi et adaptation du traitement

Conseils aux patients

Médicaments non cités dans les références

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Prise en charge diététique de l'hypertriglycéridémie

Mise à jour de la Reco : 23/04/2009

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

1 Cardiopathies et niveaux de risque

Conseils aux patients

Mise à jour de la Reco : 21/06/2007

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

Endocardite infectieuse de l'enfant

Endocardite infectieuse à hémocultures négatives

AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulte

ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf

Aminosides (gentamicine, streptomycine)

Glycopeptides (vancomycine, téicoplanine)

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Mise à jour de la Reco : 04/01/08