Le profil diagnostique, social et criminologique des patients internés en unité de soins

intensives psychiatriques dans l’évaluation du risque de récidive générale violente : une

revue de la littérature

1.1 Les Unités de Soins Intensives Psychiatriques (USIP)

Depuis leur création au début des années 1970 au Royaume-Uni, les Unités de Soins Intensifs
Psychiatriques (USIP) sont devenues une composante essentielle des services de psychiatrie à
l'échelle mondiale (Cullen et al.,2018). Pereira & Clinton (2002) disent que des directives et
des normes applicables aux USIP en psychiatrie générale ont été publiées afin de gérer à très
court terme, dans un environnement sûr et contrôlé, des patients psychiatriques présentant des
symptômes particulièrement difficiles à traiter au sein d'unités de soins classiques, ainsi qu'un
risque élevé de comportements auto et hétéro-agressifs (Brown & Langrish, 2012). Pour
répondre à ces exigences, un personnel soignant renforcé, majoritairement masculin et
qualifié dans la gestion de crise, est requis avec un ratio trois fois plus élevé que dans une
unité classique (Dolan & Lawson, 2001 ; Rachlin, 1973). Le nombre de lits et le taux
d'occupation sont plus restreints avec une capacité de 10 à 15 lits et des durées de séjour plus
courtes (2,6 à 30 jours) par rapport aux unités plus grandes (Beer et al., 1997 ; Crowhurst &
Bowers, 2002). Sur le plan architectural, ces USIP disposent de chambres individuelles, de
lieux communs et d'un espace extérieur. L'aménagement de ces espaces est réfléchi de
manière à assurer une surveillance optimale afin de réduire le risque de comportements
violents (Français, 2002 ; Pereira & Clinton, 2002).

La majorité de la littérature relative aux USIP concerne des patients issus de la psychiatrie
générale. Selon la littérature scientifique international, seules deux études décrivent le profil
des patients psychiatriques médico-légaux (Dolan & Lawson, 2001; Kasmi, 2010).
Cependant, ces unités existent de plus en plus nombreuses en milieu psychiatrique sécurisé eu
égard au profil psychiatrique et criminologique de ces patients (Adams & Clark, 2008).

En France, l’Unité pour Malades Difficiles (UMD) est une structure du pôle de psychiatrie
médico-légale, se situant à quelques minutes du Centre Hospitalier de Cadillac. Ce dernier
comprend aussi l’USIP qui accueillent des patients en crise (Bihan et al., 2019) ainsi que
l’Unité Hospitalière Spécialement Aménagée (UHSA) pour les détenus. Derrière les murs de
l’UMD, le calme et le silence épatent les visiteurs, donnant l’impression d’un espace clos et
protégé avec ses quatre unités de 19 lits et un pavillon de 10lits. Les UMD reçoivent des
patients en soins psychiatriques sans consentement, « dont l’état de santé nécessite, par le
biais de proposition médical et dans un but thérapeutique, des protocoles de soins intensifs
ainsi que des mesures de sécurité particulières »

Il est question de :

 de patients admis à l'hôpital sur décision du représentant de l'État

(SDRE), qui peuvent également être considérés comme des détenus.
 De personnes ayant commis un crime ou un délit grave et ayant été
déclarées irresponsables pénalement en raison de leurs troubles
mentaux peuvent être admises à l'hôpital sur décision judiciaire ou du
préfet.

Pharmaco( aldol, clozapine, valium )

Contention/isolement :

Le terme mesure coercive tend vers de multiples définitions au sein de la littérature, créant la
confusion et des difficultés afin d’établir des comparaisons pour ceux souhaitant questionner
le sujet (Davidson, 2005 ; Jarrett et al.,2008).

L'article L. 3222-5-1 du Code de la Santé Publique (CSP), introduit par la loi de

modernisation du système de santé de janvier 2016, définit l'isolement et la contention
mécanique comme des pratiques de dernier recours qui visent à prévenir un dommage
immédiat ou imminent pour le patient ou autrui. La Haute Autorité de Santé (HAS) précise
que ces mesures sont utilisées pour prévenir une violence imminente du patient ou pour
répondre à une violence immédiate, non maîtrisable, qui est sous-tendue par des troubles
mentaux et qui présente un risque grave pour l'intégrité du patient ou d'autrui. Les mesures
d'isolement et de contention peuvent être utilisées pour diminuer la tension psychique interne
chez les patients présentant des idées délirantes de persécution qui perturbent leurs
interactions sociales. Toutefois, ces mesures ne peuvent être appliquées que lorsque toutes les
autres solutions alternatives, moins restrictives, ont été inefficaces ou inappropriées, et que les
troubles du comportement du patient représentent un danger important et imminent pour sa
propre sécurité ou celle d’autrui (Du Montcel et al. ,2018).

Si cette dernière peut « amener un sentiment de sécurité et d’apaisement1 », lorsque celle-ci

est volontaire et s’inscrit dans un cadre thérapeutique, peut avoir des conséquences négatives
aussi bien chez le patient que chez le personnel soignant lorsqu’elle est mise en œuvre sous la
contrainte. Le Conseil Supérieur de la Santé belge évoque comme effets psychologiques, « «
l’exacerbation de réactions émotionnelles traumatiques comme la peur, l’anxiété et la colère »
ou encore des « sentiments d’étrangeté, d’isolement et d’angoisse [qui] peuvent à leur tour
générer de l’agressivité et de la violence 2» Ces conséquences négatives peuvent être en
mesure de provoquer un traumatisme profond pour le patient 3, mais aussi d’édifier un obstacle
à la coopération du patient lors du processus de soins4.

1
Conseil Supérieur de la Santé, op. cit., p. 22.
2
Ibid., p. 21
3
N. CANODU et L. BOYER, « Evolution des pratiques institutionnelles : questions éthiques autour de
l'enfermement et de l'isolement », L'information psychiatrique, 2011/7, pp. 589-593.
4
Conseil Supérieur de la Santé, op. cit., p. 21
La contention se définit comme étant « une privation de liberté résultant d’une
immobilisation du patient dans le but d’assurer sa sécurité celle d’autrui5 » à partir du
moment où le patient présente un comportement agité pouvant causer une chute, une tentative
de suicide, une agressivité vers son entourage. Cette mesure est généralement utilisée lorsque
l’isolement n’aide pas à calmer le patient6.

Trois types de contention existent : la contention manuelle, la contention numérique et la

contention chimique.

La contention manuelle réfère en un « maintien ou immobilisation du patient ayant recours à

la force physique »

En psychiatrie, la contention mécanique peut être utilisé seulement au cours d’un isolement,
se définissant par « le placement du patient à visée de protection, lors d’une phase critique de
sa prise en charge thérapeutique, dans un espace dont il ne peut sortir librement et qui est
séparé des autres patients » 7

En Australie, Barr et al (2023) disent que le taux d’isolement au sein des établissements
publics en santé mentale médico-légale a presque triplé depuis 2008, beaucoup de patients
admis dans ces établissements étant plus souvent isolés pour une durée plus courte. Les
données indiquent que le sexe du patient et le diagnostic augmentent la probabilité qu’un
évènement d’isolement se produise. L’isolement s’axe sur un petit nombre de patients
présentant un risque élevé, en ce qui concerne de jeunes hommes blancs ayant un diagnostic
de schizophrénie ou un trouble psychotique ainsi que des symptômes liés à la toxicomanie.

En Pennsylvanie, sur les 20 dernières années, l’utilisation de l’isolement et la contention en

milieu hospitalier a fait l’objet de beaucoup d’écrits et de rapports. Toutefois, l’étude a
rapporté que la réduction de l’utilisation de la contention et de l’isolement augmentait le
risque d’agression sur le personnel. L’utilisation de ces deux méthodes reste un indicateur de
qualité afin de mesurer l’efficacité des soins hospitaliers (Smith et al., 2015).

5
Ibid.
6
Conseil Supérieur de la Santé, op. cit., p. 23.
7
HAS
Isolement et contention en psychiatrie générale (Haute autorité de santé [HAS], Service des bonnes pratiques
professionnelles)
(2017)
[http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_985715/fr/anorexie-mentale-prise-en-charge?xtmc=&xtcr=3
En Angleterre, Askew et al. (2020) expliquent que l’isolement est l’une des pratiques
restrictives faisant l’objet de nombreuses études visant à comprendre l’expérience des
utilisateurs de service dans le but d’éclairer la manière dont elle est mise en œuvre. Les
cliniciens et les utilisateurs de services ont exprimé leur inquiétude concernant le fait que
l’isolement pourrait traumatiser à nouveau des patients déjà en mauvaise santé mentale
(Brophy et al., 2016 ; Muir-Cochrane et al., 2018). Goodman et al. (2020) disent que les
incidents violents et agressifs sont la plupart du temps gérer par l’utilisation de la contention
et de l’isolement. Cependant, la désescalade est une technique de première ligne afin de gérer
les comportements conflictuels ainsi que prévenir la violence et l’agression. Les résultats de
cette étude démontrent que des relations thérapeutiques solides entre le personnel et les
patients, s’appuyant sur la confiance, l’étiqueté, la cohérence et la prise de conscience du lien
entre traumatisme et agression sont considérées comme essentielles pour une désescalade
réussie.

Le consentement est la clé de voute de tout traitement médical. Cependant, l’isolement et la

contention s’adonnent dans la majorité des cas sans consentement. Cela est d’autant plus vrai
dans le cadre des services de soins en santé mentale, vu que le patient est généralement
considéré trop agité pour que son consentement puisse être prise
Davison, S. E. (2005). The management of violence in general psychiatry. Advances in
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