Approche cliniques et moyens de diagnostic.

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Introduction :

En occlusodontie, une grande part des actes diagnostiques (analyse des moulages, analyse occlusale instrumentale)
ou thérapeutiques (gouttières occlusales, éléments prothétiques) repose sur la reproduction précise au laboratoire de
l'anatomie des arcades dentaires et sur la simulation de la cinématique mandibulaire.

La parfaite fiabilité de cette reproduction anatomique est donc un élément déterminant de la précision diagnostique
et thérapeutique. Elle est la conséquence logique d'une parfaite maitrise des matériaux et des techniques Ce chapitre
constitue un guide pour la réalisation des empreintes et des moulages en occlusodontie

La réalisation d'une empreinte précise répond à des différents critères de succès qui concernent:

-Le matériau à empreinte ;

-Les porte-empreintes et leur adaptation ;

-La méthode de réalisation de l'empreinte;

- La préparation, la décontamination et le stockage des empreintes à l’alginate.

I)-Matériau à empreinte :

Les alginates sont des hydrocolloides irréversibles dont la gélification est due à des agents chimiques.

Le gel destiné à l'empreinte est obtenu par mélange d'un liquide (eau) et d'une poudre . La poudre peut être classée
en 2 classes (classe B pour moulages d‘étude et classe A pour moulages de précision et réalisation d‘éléments
prothétiques).

II)-Porte-empreinte :

Un porte-empreinte doit servir de support au matériau, permettre sa compression homogène et sa rétention

pendant et après sa prise, en limitant son volume grâce à une adaptation à l'arcade ménageant une épaisseur
optimale de matériau de 4 à 5 mm épaisseur minimale de matériau requise pour éviter le déchirement et assurer une
déformation élastique lors de la désinsertion.

Le porte-empreinte doit être rigide pour compenser la plasticité et l‘élasticité du matériau à empreinte, posséder
des moyens de rétention destinés à assurer la cohésion porte-empreinte/ alginate et être stérilisable en autoclave.

Rétention du matériau :

 Doit permettre au matériau à empreinte de conserver sa forme générale (pas de gauchissement) lors
du retrait.
 De le soutenir lors de la coulée du moulage.
 Il existe plusieurs systèmes de rétention.
III)-Séquences de prise d'empreinte :
1-Choix et adaptation du porte-empreinte :
 Le porte-empreinte est sélectionné en fonction de la largeur et de la longueur de l’arcade. Une
estimation, réalisée visuellement ou au compas à pointe sèche, permet une présélection du porte-
empreinte qui est ensuite présenté en bouche.

 Le patient est prié d'entrouvrir la bouche, le porte-empreinte est introduit d'un coté par appui du
rebord externe sur la commissure labiale, puis de l'autre coté avec un miroir buccal écartant la joue.
  Le porte-empreinte est présenté en regard de l'arcade pour évaluer son adaptation : il ne doit y avoir
aucune interférence avec un élément anatomique : palais, trigone rétromolaire, face occlusale, face
vestibulaire ou linguale, tissus mous. Un porte-empreinte de taille adéquate est toujours présenté sur
l'arcade sans difficulté.

 Un contrôle de la taille du porte-empreinte sur l'arcade est réalisé: recouvre-t-il les dents les plus
distales ? Est-il suffisamment espacé des dents antérieures en vestibulaire ?

 La longueur est évaluée pour situer la partie postérieure au-delà de la dent la plus distale, tandis qu'un
espace suffisant est ménagé en vestibulaire des dents antérieures. Un glissement antéro-postérieur
permet d‘évaluer la répartition de ces espaces, un glissement latéral apprécie leur répartition latérale.

2-Prise d'empreinte :

 De l'alginate.
 Une mesure pour l'eau et la poudre
 Un bol et une spatule à alginate en matière plastique.
 De l'eau à température ambiante ou légèrement plus froide.
3-Mise en ouvre :
1. La boite de poudre bien fermée est retournée et secouée, pour homogénéiser la poudre.

2. Le dosage est impérativement effectué grâce aux doseurs fournis par le fabricant. La spatule à alginate, inclinée à
45° vers le haut, arase la poudre en excès sans tasser, et la poudre est déposée dans le bol

3. Le volume d'eau est mesuré grâce au doseur correspondant qui permet de prélever directement la quantité d'eau
nécessaire.

4. La spatulation se fait durant 1 min, en 2 temps :

 homogénéisation du mélange eau poudre par le bout de la spatule (approximativement de 10 à 15 s selon le

matériau employé) puis écrasement du matériau sur les parois du bol . Le geste doit être rapide et compressif.

 La spatulation de l'alginate se fait idéalement en utilisant un malaxeur automatique sous vide.

5. Le mélange emporté par la spatule est chargé fermement en 2 temps dans le porte- empreinte un coté après
l'autre.

6. Un peu d'alginate est prélevé dans le bol avec l'index puis appliqué dans le fond des sillons des dents de l'arcade
préalablement séchées et au maxillaire si nécessaire, dans la partie la plus profonde du palais (Le porte-empreinte est
introduit en regard de l'arcade, sans être enfoncé dans un premier temps.

Une fois positionné latéralement et longitudinalement, il est enfoncé dans sa partie postérieure, puis dans sa partie
antérieure, en vérifiant là encore le centrage. Cette technique permet d‘éviter que le matériau ne s‘échappe en
direction du pharynx, le poussant plutôt en direction mésiale.

A la mandibule, le porte-empreinte est maintenu par les index au niveau des premières molaires s'il n'est pas
perforé, les pouces en opposition sous le corps mandibulaire, le praticien étant face au patient. Au maxillaire, le
majeur et l'index maintiennent le porte-empreinte, les pouces en opposition sur le rebord de l'os maxillaire, le
praticien étant derrière le patient, à 12 heures.

La désinsertion est effectuée de 2 à 3 min après le temps de gélification apparente, évaluée dans le bol à alginate,
sans toute fois dépasser 7 min.
 La désinsertion doit être rapide (d'un coup sec) et axiale afin de limiter les déformations dues aux contre-
dépouilles.

Une technique consiste à appliquer les doigts sur le maxillaire antagoniste afin de désinsérer le porte-empreinte en
utilisant la force développée lors de l'abaissement mandibulaire. Il ne faut pas utiliser l'extrémité du manche du porte-
empreinte pour la désinsertion. L'empreinte est alors rincée, débarrassée des mucosités éventuelles, légèrement
séchée puis observée attentivement, pour évaluer la qualité générale du matériau (homogénéité, finesse) ; les
anomalies ponctuelles (bulles, porosité l'arrachement de matériau (du porte- empreinte ou sur lui-même) ou sa
déformation apparente ; les zones non enregistrées; le matériau non soutenu les conflits entre dents et porte-
empreinte (perforation du matériau).

4-Décontamination de l'empreinte :

Une décontamination est impérative, mais l'immersion dans un liquide décontaminant peut conduire à des
déformations par imbibition. La durée de l'immersion dans un liquide anti- septique ne doit pas excéder 10 min, si non
la stabilité dimensionnelle est perdue et la qualité de reproduction et la précision des détails sont menacées. Mais ce
délai d'action ne permet pas toujours d'avoir une désinfection suffisante.

5-Conservation de l'empreinte :

L'alginate est un matériau ayant une forte instabilité dimensionnelle et une grande susceptibilité aux variations
thermiques, aussi est-il préférable de procéder rapidement à la réalisation du moulage (l'idéal est de 20 min).

Les variations de volume subies par le gel s'expliquent par la grande quantité d'eau qu'il renferme et se traduisent
par des mouvements hydriques qui entrainent une dilatation ou une contraction du matériau. C'est pourquoi la
conservation de l'empreinte après gélification doit se faire au sein d'une enceinte saturée d'humidité (sac de
congélation fermé par procédé thermique ou à fermeture étanche avec environ 10 ml d'eau) . Il ne faut jamais
entourer l'empreinte d'une serviette de papier humidifiée, a fortiori la laisser tremper dans l'eau, afin d'éviter les
variations volumiques par imbibition.

IV)-Réalisation des moulages :

Préparation de l'empreinte :

 Elimination des parties non soutenues ;

 Découper pour suppression de la voute palatine uniquement si nécessaire;

 Rinçage de l'empreinte;

 Séchage sommaire (sans dessécher) .

 Plus que la qualité du plâtre et de l'alginate, c'est la compatibilité des deux qui permet d'aboutir aux
meilleurs résultats. Il est donc nécessaire de la vérifier;

 Le matériau de reproduction doit être un plâtre synthétique extradur pour résister à l'abrasion due à
l'affrontement répété des moulages.

 Le rapport eau/poudre est à respecter scrupuleusement (par exemple, le malaxage est

préférentiellement réalisé par mélangeur automatique sous vide, et ce pour obtenir un plâtre aux
qualités mécaniques optimales, exempt de bulles d’air.

Coulée du plâtre :
 La consistance crémeuse du plâtre préparé permet l'enduction des faces occlusales à l'aide d'un pinceau pour un
apport initial de matériau en limitant le risque de formation de bulles au niveau occlusal.

L'empreinte est alors vibrée avec modération Un deuxième apport au pinceau est réalisé puis, après une légère
vibration, le complément de plâtre se poursuit à la spatule. Après le début de prise du plâtre, des artifices de rétention
sont créés sur le socle soit par addition en déposant de petits plots de plâtre, soit par soustraction en réalisant des
stries au couteau à plâtre.

L'empreinte est ensuite recouverte d'une serviette en papier humide pour éviter son desséchement et sa rétraction.

La prise complète du plâtre doit se faire sans retourner l'empreinte pour éviter l'apparition de bulles

Réalisation du socle :

Le socle n'est réalisé qu'après vérification de la prise complète du plâtre, et sans démouler l'empreinte :

 Il faut préparer un plâtre de consistance épaisse.

 L'empreinte mandibulaire dont le plâtre sec aura été humidifié au préalable est retournée.

 De plâtre déposé sur un support plan ou dans un moule destiné à la réalisation des doubles bases.

 La libération de l'espace lingual est indispensable pour permettre un parfait accès visuel de
l'engrènement des modèles en vue linguale. A cet effet, le socle du moulage est façonné à l'aide du
couteau à plâtre.

a/-Moulage maxillaire :

Une double base engrenée avec des encoches qui permet la désolidarisation des deux bases est réalisée. Quelle que
soit la méthode utilisée, les encoches doivent être nettes pour la précision de la lecture, larges (10 mm) et peu
profondes (5 mm).

Des moules en matière plastique préfabriqués sont destinés à les modeler. Ils comportent des reliefs aboutissant à
des rainures disposées dans la base des modèles.

Après durcissement, une bague plastique de coffrage s'emboite sur la base primaire. Celle-ci est isolée et un plâtre
de couleur différente est coulé pour constituer la base secondaire.

Des rétentions négatives (stries) ou positives (plots de plâtres) sont réalisées au début de la prise . La base
secondaire doit être mince (de 4 à 5 mm), d'autant plus que le modèle primaire est épais (présence de pins) .
L'ensemble du moulage maxillaire ne doit pas dépasser 4 cm de hauteur pour prendre place entre la fourchette de
l'arc facial et la branche supérieure de l’articulateur.

Contrôle, finitions et conservation des moulages  :

 Après durcissement complet, les moulages sont démoulés (la protection des faces occlusales)

 Un examen visuel permet de contrôler la précision de reproduction des arcades dentaires.

 La suppression au bistouri de microbulles de plâtre peut être tolérée : les excès sont supprimés
au taille-plâtre et au couteau à plâtre, c'est la toilette des moulages.

 Les socles sont polis après durcissement complet et les deux parties de la double base maxillaire sont
séparées.
  Pour éviter une usure des pointes cuspidiennes, les moulages ne doivent jamais être stockés en
occlusion.

V)-Réalisation de moulages fractionnés :

Le fractionnement des modèles par secteur ou par dent permet d'élargir le champ de l'analyse occlusale sur
articulateur.

Deux systèmes sont le plus couramment utilisés : le système Pin- dex et le système Zeiser

A- Système Pindex :

Le moulage mandibulaire est taillé pour obtenir une surface plane, en forme de fer à cheval, ses angles sont
biseautés dans le sens apical/ face occlusale (partie large vers les faces occlusales) pour faciliter par la suite le
dégagement des éléments amovibles.

On doit alors définir le nombre d'éléments positifs unitaires, c'est-à-dire d'éléments à séparer : dent par dent ou
secteur par secteur, le choix étant dicté par l'examen clinique de l’occlusion.

Le moulage en forme de fer à cheval, d'épaisseur minimale, est placé sur le plateau de la machine Pindex . Le rayon
lumineux du système est placé au centre de chaque dent ou groupe de dents que l'on souhaite individualiser. Un
mouvement vertical sur le plateau permet à la perceuse placée en regard de la base du moulage de perforer celui-ci à
l'emplacement désiré.

Cette opération est répétée jusqu'à obtenir le nombre de points d'insertion et de tenons de positionnement désiré.
Les tenons de positionnement (pins) sont insérés et collés dans les logements ainsi réalisés, en évitant tout excès de
colle.

La base du moulage est garnie d'isolant pour assurer la séparation des moulages positifs unitaires (MPU) . Un
coffrage permet la réalisation du socle. Pour dégager facilement les pins du socle, de la cire à basse fusion est placée à
leur extrémité.

Après durcissement, le moulage d'arcade est facilement séparé du socle grâce au guidage par les doel pins.

Une fois le repositionnement assuré, chaque dent ou groupe de dents est séparé des autres grâce à une scie ou à un
disque à séparer en commençant par la partie la plus apicale.

Le moulage d'arcade est alors constitué d'un bloc antérieur et d'éléments positifs des dents cuspidées .

B/Système Zeiser : Le principe est identique, la différence réside dans la façon de réaliser le socle qui est ici en
Plexiglas ou Altuglas, ce qui permet de visualiser et d'insérer les pins en même temps.

Conclusion :

La fiabilité et la précision de la reproduction des arcades dentaires par les moulages utilisés dans le diagnostic
occlusal comme dans la réalisation d'actes prothétiques sont les bases incontournables d'un diagnostic et d'une
thérapeutique adaptés. Diagnostic faussé, voire erroné, et temps perdu sont les conséquences logiques de méthodes
inadaptées. L'utilisation de matériaux adéquats, d'un matériel adapté et d'une méthode telle que celle décrite dans ce
chapitre permettent l'obtention routinière de moulages de qualité.