Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-605-B-20

34-605-B-20

Pathologie myométriale
M Bazot
C Salem
V Froment
Résumé. – La pathologie myométriale fait référence aux processus pathologiques gynécologiques se
J Chopier
développant au sein ou à partir du muscle utérin. Rappels anatomiques et histologiques initiaux précèdent la
description des diverses pathologies : pathologie léiomyomateuse, adénomyose, pathologies
intramyométriales kystique et vasculaire.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : myomètre, pathologies utérines, ultrasonographie, angio-IRM, tomographie.

Anatomie et histologie utérines
ANATOMIE CLASSIQUE
L’utérus représente le repaire central de l’exploration d’un petit
bassin féminin, situé au centre du pelvis, entre vessie en avant et
rectum en arrière. Les contours et la taille de l’utérus varient en
fonction de l’âge et du statut hormonal des patientes. Dans l’enfance,
le col est aussi large que le fond utérin, alors qu’après la puberté, le
fond utérin s’élargit considérablement. Pendant la période d’activité
génitale, le corps utérin et le fond sont plus larges que le col utérin.
Après la ménopause, cependant, l’utérus s’atrophie, avec un corps
et un col sensiblement de même taille. Le tableau I liste les tailles et
poids relatifs d’un utérus en fonction de l’âge et des divers stades
de parité [22].
L’utérus est constitué par trois faisceaux de fibres musculaires. La
couche interne, au contact du foyer basal de l’endomètre, présente
une direction longitudinale. Ce myomètre interne, sous-endométrial,
intervient dans la modulation des contractions utérines pendant la
durée du cycle menstruel et lors de l’invasion trophoblastique
inhérente à la placentation [11] . L’utérus se contracte de façon
autonome, périodique et incessante durant toute la période du cycle.
Pendant les périodes folliculaires et préovulatoires, les contractions
présentent une direction rétrograde de l’isthme au fond utérin,
l’amplitude de leur fréquence se majorant jusqu’au moment de
l’ovulation. Lors de la menstruation, les contractions sont
antérogrades, se propageant du fond utérin et vers le col. De
nombreux auteurs ont proposé un rôle des contractions utérines
rétrogrades pour le transport du sperme au sein de la cavité utérine
[19, 39]
. Lors d’une grossesse débutante, le myomètre interne est
colonisé par le trophoblaste extravilleux interstitiel et
endovasculaire [11]. La couche moyenne présente des faisceaux
Marc Bazot : Praticien hospitalier.
Christine Salem : Interne des Hôpitaux.
Vannina Froment : Chef de clinique-assistante.
Jocelyne Chopier : Praticien hospitalier.
Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
musculaires avec une direction circulaire et oblique. Elle est séparée
de la couche la plus externe par l’arcade vasculaire. Le tiers externe
du myomètre se prolonge au niveau de la musculature tubaire, les
faisceaux musculaires présentant une direction longitudinale.
L’apport vasculaire de l’utérus provient des artères utérines, issues
des troncs antérieurs des artères iliaques internes. Les artères
utérines présentent trois segments : un premier, pariétal, au contact
de la paroi pelvienne latérale ; un second, paramétrial, se situant
dans la partie haute du paramètre ; le troisième segment prend suite
après la crosse de l’artère utérine qui s’effectue grossièrement en
regard de l’isthme utérin, et monte latéralement sur les faces
latérales de l’utérus [62]. Ces branches latéro-utérines ou marginales
présentent plusieurs anastomoses. Les deux premières s’effectuent
entre artères utérines, initialement grossièrement en regard de
l’isthme utérin, formant l’arcade vasculaire de Charpy, la seconde
au niveau du fond utérin [7]. Les artères utérines donnent comme
branches terminales les artères tubaires, qui elles-mêmes vont
s’anastomoser avec les artères ovariennes, branches de l’aorte
abdominale, donnant l’arcade utéro-tubo-ovarienne [6]. Les artères
latéro-utérines donnent des artères antérieures et postérieures qui
forment les artères arquées. Ces artères arquées donnent naissance à
des artères radiales de direction centrifuge, et surtout centripète,
avec un aspect spiralé se prolongeant jusqu’aux couches
endométriales. Les veines et lymphatiques utérins ont une
disposition grossièrement calquée sur celle des artères utérines.
ASPECT ÉCHOGRAPHIQUE
En échographie endovaginale, le myomètre apparaît comme une
structure relativement échogène homogène. Le myomètre interne,
situé au contact de l’endomètre, présente de façon inconstante un
aspect hypoéchogène mesurant de 1 à 5 mm dénommé « halo sous-
endométrial », qui paraît variable en fonction de la date du cycle.
Cette hypoéchogénicité est possiblement liée à l’orientation
longitudinale et à la compacité des fibres musculaires, associée à
une réduction du nombre de vaisseaux à ce niveau [26]. Il n’existe
aucune stricte corrélation entre ce halo hypoéchogène
échographique et la zone jonctionnelle visualisée en imagerie par

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bazot M, Salem C, Froment V et Chopier J. Pathologie myométriale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic
- Urologie-Gynécologie, 34-605-B-20, 2002, 18 p.
34-605-B-20 Pathologie myométriale
Tableau I. – Taille (en centimètres) et poids (en grammes) moyens de l’utérus (d’après [22]).
Longueur Largeur
Prépubertaire 3,0 1,5
Postpubertaire 7,0 2,5
Nullipare 8,0 5,0
Multipare 10-12 5-7
Ménopause 5,0 2,0
1 Coupe sagittale en
turbo-spin écho T2 du corps
utérin démontrant l’anato-
mie zonale classique avec
endomètre central hyperin-
tense, zone jonctionnelle pé-
riendométriale en hyposi-
gnal et les deux tiers
externes du myomètre en si-
gnal intermédiaire.
résonance magnétique (IRM) (cf infra) [44]. Le myomètre externe est
séparé en deux par les vaisseaux arqués issus des deux artères
utérines. La morphologie et la topographie de ces vaisseaux sont
analysables par étude doppler couleur ou énergie, d’autant plus que
l’on dispose d’un appareil performant. Les artères présentent un
aspect en « rayon de roue », avec les branches radiales traversant le
myomètre jusqu’à l’endomètre. Les vaisseaux radiés sont bien vus,
les vaisseaux spiralés inconstamment visualisés, en revanche, les
artères endométriales ne sont pas visualisées à l’état normal. Les
veines présentent sensiblement la même topographie. Parfois, les
veines arquées apparaissent particulièrement dilatées, pouvant
mesurer de 2 à 3 mm sous forme de structures tubulées
anéchogènes. Ceci semble particulièrement fréquent chez les femmes
avec un utérus rétroversé, rétrofléchi [25].
ASPECT EN IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
L’anatomie zonale de l’utérus en pondération T2 a été décrite en
IRM pour la première fois par Hricak en 1983 (fig 1) [29]. L’endomètre
présente un discret hypersignal, alors que le myomètre présente
deux régions différenciées par leur signal. Le myomètre interne,
appelé zone jonctionnelle (ZJ), est en hyposignal. Son épaisseur
normale selon les publications s’étage de 5 à 11 mm [40, 60]. Le
myomètre externe présente un signal intermédiaire variable en
fonction de la période du cycle et des prises hormonales éventuelles
(contraceptifs...). Bien qu’il n’existe pas de corrélation histologique
stricte lors de l’étude au microscope, des études morphométriques
ont démontré une élévation du rapport nucléocytoplasmique, une
décroissance de la matrice extracellulaire, et un contenu hydrique
moindre dans le myomètre interne en comparaison du myomètre
externe [13, 41]. Bien auparavant, des études purement anatomiques
avaient montré l’existence d’une densité musculaire plus importante
dans la couche interne, associée à une prédominance musculaire
dans les parois antérieure et postérieure par rapport aux parois
utérines latérales [63]. Le myomètre externe est séparé en deux par
l’arcade vasculaire située à l’union des deux tiers externes du
myomètre avec des hyposignaux serpigineux classiques en T2.
2
Radiodiagnostic
Épaisseur Volume Poids Cx:fond
1,0 2,25 Np 2:1
2,0 17,50 Np 1:1
2,5 50,00 100 ± 20 1:2
2,5-3,5 99,00 130 ± 30 1:3
2,0 10,00 70 1:1
La visualisation de la ZJ est dépendante de la stéroïdogenèse
ovarienne [50]. La ZJ est non visible chez les jeunes filles prépubaires,
et visible chez environ 50 % des patientes ménopausées. L’utilisation
d’analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH)
entraîne une « ménopause artificielle » (mise au repos des ovaires)
et conduit à la visualisation, en IRM, d’un utérus de type
postménopausique. La prise d’un traitement hormonal substitutif,
au contraire, permet de visualiser l’anatomie zonale classique [11]. Par
ailleurs, une interruption précoce focale de la ZJ survient lorsque
débute une grossesse intra- et non pas extra-utérine, soulignant les
rapports intimes qui existent entre la ZJ et l’endomètre [72].
L’anatomie vasculaire de l’utérus peut être précisée grâce aux
séquences d’angio-IRM avec injection de chélates de gadolinium
(fig 2A, B, C). En fonction de la pathologie suspectée, soit on analyse
la prise de contraste du myomètre, soit on réalise une cartographie
vasculaire des vaisseaux utérins et de leurs branches de
bifurcation [14].
Les séquences d’angio-IRM dérivent de séquences d’écho de
gradient. Cette technique consiste à injecter 0,1 mmoL/kg de
gadolinium en intraveineuse, « poussé » par 20 mL de sérum
physiologique à 2 mL/s, à l’aide d’un injecteur. Pour l’analyse des
prises de contraste tissulaire, on réalise huit acquisitions successives
toutes les 20 secondes environ, sur cinq niveaux de coupes, en règle
sagittales, définies au préalable sur les séquences classiques en
pondération T2. La cinétique de prise de contraste peut être ainsi
parfaitement analysée. Yamashita, précurseur de cette technique, a
ainsi défini trois types de prise de contraste possibles au niveau
myométrial [77] :
– le type I, défini par une prise de contraste précoce au temps
artériel, immédiatement en dedans de la ZJ, et dénommé halo
sous-endométrial ;
– le type II, défini par une prise de contraste dessinant la ZJ ;
– le type III, rapporté à une prise de contraste précoce de l’ensemble
du myomètre et principalement du myomètre externe.
Le type I est essentiellement noté chez les patientes ménopausées
ou en période d’activité génitale en phase proliférative, le type II en
phase menstruelle et le type III en phase sécrétoire. La cartographie
vasculaire des artères utérines peut être précisée par l’utilisation de
séquence de type Fisp-3D (Siemens-1.5T-Vision). Cette technique est
obtenue en effectuant une acquisition coronale avant puis après
contraste, avec un temps artériel et un temps veineux. Des images
en maximum intensity projection (MIP) sont secondairement obtenues
à partir de chaque phase vasculaire, permettant de réaliser une
véritable angiographie des vaisseaux pelviens.
Pathologie léiomyomateuse
et assimilés
Le léiomyome utérin (ou myome, ou fibrome, ou fibromyome) est la
tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer,
et représente la première indication d’hystérectomie chez les femmes
en préménopause. D’un point de vue nosologique, le myome est
une tumeur développée aux dépens de cellules musculaires lisses et
Radiodiagnostic
*
A
2 Angio-IRM au temps précoce artériel de l’injection chez trois patientes différentes, mettant en évidence les trois types de Yamashita.
A. Type 1 : halo sous-endométrial visible essentiellement à la partie fundique et postérieure de la jonction endomètre/myomètre.
B. Type 2 : prise de contraste précoce de la zone jonctionnelle.
C. Type 3 : prise de contraste précoce homogène prédominante au niveau des deux tiers externes du myomètre.
non pas aux dépens de tissu fibreux ; la dénomination usuelle de
fibrome est donc normalement impropre. Les myomes sont notés
classiquement chez 20-30 % des femmes de plus de 30 ans, avec une
prédominance chez les patientes de race noire [79]. En fait, ces tumeurs
paraissent beaucoup plus fréquentes, retrouvées dans 75 % des cas
des pièces d’hystérectomie lorsqu’elles sont recherchées
spécifiquement par l’anatomopathologiste. Sur une série prospective
comprenant 120 hystérectomies consécutives effectuées à l’hôpital
Tenon, quel que soit le motif de l’hystérectomie, des myomes ont été
notés 77 fois sur 120 (65 %), isolés ou associés à d’autres pathologies
pelviennes [5]. La présentation clinique des myomes dépend de leur
taille, de leur localisation et de leur nombre. La majorité d’entre eux
sont asymptomatiques et ne nécessitent aucun traitement. Les
myomes symptomatiques ont une sémiologie excessivement riche,
dominée par les saignements. L’origine des ménométrorragies n’est
pas formellement démontrée, mais semble naturellement rattachée à
l’hypervascularisation engendrée par la présence des léiomyomes.
Leurs aspects en imagerie ont largement été détaillés. On peut
distinguer de façon pratique trois types de pathologie
léiomyomateuse :
– les myomes dits « typiques » en anatomopathologie, qui, en
imagerie, ne posent en règle aucun problème diagnostique
particulier, sauf peut-être dans leur localisation sous-séreuse ;
– les myomes dits « atypiques » qui correspondent en
anatomopathologie à une grande variété de descriptions
histologiques. On distingue essentiellement : les myomes présentant
des phénomènes dégénératifs variés, autres que la fibrose hyaline ;
les sous-types de myomes caractérisés par des particularités
cellulaires ou nucléocytoplasmiques ;
– enfin, certains cas présentent des évolutivités particulières,
formant un troisième chapitre de la pathologie léiomyomateuse.
Myomes « dégénérés », « atypiques » et pathologie myomateuse
d’évolution particulière sont développés au sein du paragraphe
« Imagerie par résonance magnétique » (cf infra).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les léiomyomes utérins sont constitués de cellules musculaires lisses
fusiformes homogènes avec un taux de mitose faible, associées à
une quantité variable de tissu conjonctif [48]. De taille variable, ils
Pathologie myométriale 34-605-B-20
*
B
*
C
sont en règle multiples, seuls 2 % étant solitaires [ 2 5 ] .
Macroscopiquement, ces tumeurs apparaissent rondes ou
polylobées, d’aspect blanchâtre ou rosé à la coupe. Elles sont de
consistance ferme, rarement ramollies ou calcifiées. Elles présentent
une « pseudocapsule » qui permet, lors des myomectomies, une
énucléation de ces formations. Des phénomènes dégénératifs sont
habituels, avec une fibrose hyaline ou des plages d’œdème
retrouvées dans plus de la moitié des cas [79]. Certains myomes sont
mitotiquement actifs, cellulaires, atypiques ou « bizarres ». Ils se
caractérisent par un nombre élevé de mitoses, un nombre important
de cellules musculaires avec un faible contingent conjonctif, ou
encore avec des atypies nucléocytoplasmiques. Ces myomes restent
cependant bénins, mais posent parfois des problèmes
d’interprétation anatomopathologique (diagnostic différentiel d’avec
le léiomyomosarcome). Dans ces cas, les aspects macroscopiques
retrouvés en imagerie sont souvent là aussi problématiques.
Lorsque les trois critères, mitoses nombreuses, faible contingent
conjonctif et atypies cytonucléaires sont réunis, le diagnostic
histologique de léiomyomosarcome est posé.
Les myomes se développent essentiellement sur le corps utérin, 3 %
uniquement des myomes se développant sur le col utérin. Au niveau
corporéal, deux tiers des lésions sont de siège interstitiel, près d’un
tiers sont de siège sous-séreux et seuls 5 % sont de siège sous-
muqueux, se développant de façon plus ou moins importante dans
la cavité utérine. La topographie des myomes est fondamentale en
clinique car elle conditionne souvent la symptomatologie des
patientes et le type de thérapeutique proposé.
Les myomes intramuraux souvent totalement asymptomatiques sont
à ignorer, une prise en charge éventuelle thérapeutique n’étant
envisagée que lorsqu’ils s’accompagnent de ménométrorragies, de
pesanteur pelvienne.
Les myomes intracavitaires sont le plus souvent symptomatiques,
responsables de dysménorrhée ou ménorragie. Rarement, ils
peuvent être pédiculés et parfois s’extérioriser dans le canal
endocervical, voire le vagin.
Découverts dans le cadre d’une infertilité, il n’existe actuellement
pas de démonstration d’une relation de cause à effet entre infertilité
et myomes interstitiels ou sous-muqueux. Cependant, en l’absence
d’autres facteurs d’infertilité, la discussion d’une myomectomie peut
être envisagée [23].
3
34-605-B-20 Pathologie myométriale
Les myomes sous-séreux sont asymptomatiques, la torsion d’un
myome sous-séreux pédiculé étant totalement exceptionnelle, alors
responsable de douleurs, ou au contraire passée inaperçue à l’origine
de myomes dits « parasites » évoluant au sein de la cavité
péritonéale sans plus aucun lien direct avec l’utérus. Ces myomes
peuvent se développer au sein des feuillets du ligament large à
l’origine de myomes intraligamentaires. Le diagnostic différentiel
majeur d’un myome sous-séreux est donc celui d’une tumeur
ovarienne solide, en particulier des fibrothécomes ovariens, plus
rarement d’une tumeur ovarienne maligne.
La vascularisation des léiomyomes utérins a largement été décrite
par de nombreuses études en artériographie conventionnelle
pelvienne [38, 68]. Celle-ci se fait à partir des deux artères utérines par
des anastomoses intramurales au niveau du corps utérin (cf infra).
La morphologie et les variantes anatomiques éventuelles sont
parfaitement mises en évidence par l’artériographie [55].
IMAGERIE DES LÉIOMYOMES
¶ Échographie-doppler
L’échographie est l’examen diagnostique de référence. Elle doit
toujours être réalisée par voie sus-pubienne puis endovaginale. La
voie transabdominale offre un angle de vue large du pelvis, avec bien
entendu une résolution faible de par l’utilisation de basses fréquences
(3-5 MHz). Cette approche est supérieure à la voie endocavitaire pour
l’étude des volumineux myomes, des utérus polymyomateux, et dans
ce contexte, pour l’exploration des annexes. Elle permet de plus
l’analyse systématique des reins, recherchant un éventuel
retentissement sur les cavités pyélocalicielles. La voie endovaginale
possède une meilleure pertinence diagnostique, grâce en particulier à
une résolution optimale. Elle précise au mieux la topographie d’un
myome sous-muqueux, sa taille (> ou < 5 cm) son pourcentage,
intracavitaire et surtout le liseré de myomètre sain périphérique
devant être > 5 mm pour permettre une éventuelle résection
hystéroscopique. La voie endovaginale permet un dépistage des
lésions endométriales associées. Il existe donc un consensus
aujourd’hui pour reconnaître la nécessité d’associer échographie
transabdominale et endocavitaire [23]. Les myomes sont en règle
diagnostiqués facilement par la découverte d’un utérus bosselé,
augmenté de taille, avec un myomètre hétérogène siège d’une ou
plusieurs formations arrondies, bien limitées, hypoéchogènes (fig 3).
L’échostructure peut être hétérogène, contenant des zones
hyperéchogènes (calcifications), ou anéchogènes (dégénérescence).
L’échographie-doppler permet de mettre en évidence une couronne
d’hypervascularisation périphérique plus ou moins importante en
regard des myomes, ou le pédicule vasculaire éventuel d’un myome
*
A
4
Radiodiagnostic
3 Échographie endovagi-
nale avec hypervascularisa-
tion caractéristique impor-
tante d’un myome en étude
doppler couleur.
4 Échographie endovagi-
nale avec étude doppler cou-
leur démontrant le pédicule
vasculaire d’un myome
sous-séreux pédiculé.
sous-séreux pédiculé (fig 4). Cette hypervascularisation présente un
intérêt diagnostique évident, en particulier pour différencier un
myome sous-séreux de multiples autres étiologies (masse annexielle,
utérus bicorne, utérus rétroversé), dont Baltarowitch, avant
l’avènement du doppler, dresse la liste [4]. Devant la présence d’une
zone d’hétérogénéité myométriale mal délimitée, la différenciation
entre un myome et une zone focale d’adénomyose n’est pas toujours
évidente, malgré quelques résultats flatteurs publiés [ 2 1 ] .
L’encorbellement et la richesse habituelle des myomes détectées par
le doppler couleur ou énergie s’opposent au caractère
habituellement paucivasculaire des utérus adénomyosiques. Cette
hypervascularisation périphérique, lorsqu’elle est présente, associée
à des flux centripètes plus rares, est relativement spécifique. Le
diagnostic différentiel peut se poser avec la couronne
d’hypervascularisation notée dans les grossesses extra-utérines ou
autour des corps jaunes actifs. Les fibromes ovariens montrent une
présentation ultrasonore similaire au myome pédiculé, leur
vascularisation, lorsqu’elle est retrouvée, apparaît cependant
différente, fine et centrale [8] (fig 5A, B).
5 Échographie endovaginale retrouvant une masse écho-
gène, homogène, pouvant évoquer soit un léiomyome sous-
séreux pédiculé, soit un fibrome de l’ovaire (confirmé histolo-
giquement), ce diagnostic est évoqué en échographie-doppler
de par la faible vascularisation centrale décelée en doppler cou-
leur (A), et confirmé par le doppler pulsé (B).
*
B
Radiodiagnostic Pathologie myométriale
6 Hystérosonographie avec remplissage de la cavité endométriale par du sérum phy-
siologique permettant de montrer les rapports des deux myomes purement intramu-
raux sans pôle sous-muqueux décelable, en particulier pour le myome sus-isthmique
postérieur.
La cartographie doppler peut présenter un intérêt dans la
quantification du flux au niveau myomateux avant et après
embolisation utérine percutanée (cf infra) [23]. Le doppler pulsé
n’amène quant à lui aucune information clinique intéressante, en
particulier sur l’évolutivité des myomes.
¶ Hystérosonographie
Elle consiste à remplir la cavité endométriale avec du sérum
physiologique, à l’aide d’un cathéter permettant de décoller les deux
faces endométriales, et de mouler ainsi les structures intracavitaires.
Son coût est faible, et l’inconfort mineur pour les patientes [23]. Son
indication de choix est représentée par les métrorragies. Sensibilité
et spécificité sont proches des 100 % pour le diagnostic différentiel
entre myome sous-muqueux et polype endométrial.
L’hystérosonographie fournit de meilleures précisions que
l’échographie endocavitaire sur la localisation, la taille et la zone
d’implantation du myome (fig 6). Elle peut permettre ainsi souvent
de passer directement à l’hystéroscopie opératoire, en l’absence de
lésions associées myométriales, endométriales, voire annexielles.
¶ Imagerie par résonance magnétique
L’IRM est actuellement considérée comme la technique la plus
précise pour détecter, quantifier et localiser de façon précise les
*
A
7 Utérus polymyomateux en imagerie par résonance magnétique (IRM).
A. Coupe longitudinale IRM en turbo-spin écho T2.
B, C. Coupes longitudinales IRM en écho de gradient T1 sans et avec suppression de graisse démontrant l’hypersignal diffus d’un gros myome fundique, non modifié par la
séquence en suppression de graisse, en rapport avec un myome en dégénérescence hémorragique.
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léiomyomes utérins [31]. Des séquences en pondération T1 et T2 sont
réalisées dans le plan sagittal, axial, voire coronal. L’utilisation du
gadolinium peut se justifier, surtout pour une meilleure
caractérisation des léiomyomes sous-séreux pédiculés.
Le léiomyome utérin « typique » présente un isosignal T1 et un
hyposignal T2, comparativement au signal du myomètre sain
adjacent. Les myomes peuvent avoir de multiples phénomènes
dégénératifs, qui vont modifier leur aspect en IRM. Les
remaniements rencontrés sont de plusieurs types : hyalins,
œdémateux, mucoïdes, hémorragiques, kystiques ou calciques.
Myomes en dégénérescence
La forme la plus fréquente de dégénérescence est la fibrose hyaline
focale ou étendue. Elle se traduit par le dépôt d’une substance
amorphe au sein du stroma entre les cellules musculaires, ainsi
responsable d’un « étouffement » progressif de ces cellules
musculaires lisses. Ce type de dégénérescence est rencontré dans
plus de deux tiers des myomes [49]. C’est donc une hyalinisation
extensive progressive qui est responsable du signal des léiomyomes
« typiques ».
L’œdème est rencontré dans 50 % des léiomyomes. Souvent
disséminé, il prédomine en règle en périphérie de la lésion [45].
L’œdème peut entraîner la création de phénomènes kystiques. Ces
plages kystiques, de taille variable, se développent alors
habituellement au centre des myomes kystisés [73] ; le signal au centre
est alors de type liquidien classique, hypo-intense en pondération
T1 et hyperintense en pondération T2.
La dégénérescence hémorragique d’un myome, rarement observée,
est due à l’obstruction des veines de drainage en périphérie du
myome. Elle est favorisée par la grossesse ou la prise de
contraceptifs oraux [79]. Contrairement aux autres phénomènes
dégénératifs, la dégénérescence hémorragique est symptomatique,
responsable de phénomènes douloureux prononcés. En IRM, on note
en périphérie un hypersignal en pondération T1 et un hyposignal
T2, correspondant à la thrombose des veines périphériques du
myome (fig 7A, B, C).
Un anneau de calcification périphérique peut s’observer en
périphérie d’un myome ayant subi une dégénérescence
*
B *
C
5
34-605-B-20 Pathologie myométriale
*
A
*
A
hémorragique [73] . Les calcifications, mal appréciées en IRM,
apparaissent au sein de la fibrose hyaline dans 4 % des léiomyomes.
Les radiographies standards ou le scanner sont bien entendu les
techniques privilégiées pour les détecter si nécessaire.
Léiomyomes « atypiques »
• Lipoléiomyome
La prévalence des lipoléiomyomes est de 0,8 % [73] . Ceux-ci
présentent un signal variable en pondération T2, mais surtout un
hypersignal T1 disparaissant sur les séquences T1 avec suppression
de graisse. Ce type de myome peut se présenter sous forme d’un
myome intramural de petite taille inhabituelle, en particulier en
échographie, de par son hyperéchogénicité localisée ou diffuse
(fig 8A), présentant de façon correspondante une petite plage
graisseuse hypodense par exemple, parfaitement analysable en
tomodensitométrie (TDM) (fig 8B). Plus exceptionnellement, il se
présente sous forme d’une volumineuse masse abdominopelvienne,
où scanner et IRM peuvent éventuellement retrouver de petites
plages graisseuses (fig 9A, B). Ce type de lipoléiomyome ne présente
pas de caractéristique propre permettant de le distinguer d’autres
tumeurs graisseuses, en particulier de liposarcomes intra- ou
rétropéritonéaux.
• Léiomyome myxoïde
Relativement rares, les myomes myxoïdes contiennent un important
matériel myxoïde entre les cellules musculaires lisses. En IRM, la
composante myxoïde présente un hypersignal en pondération T2 et
se rehausse après injection de gadolinium [73] (fig 10A, B, C, D).
• Léiomyome cellulaire
Les myomes cellulaires sont caractérisés en histologie par un faible
contingent conjonctif et le nombre important de cellules musculaires
lisses. En pondération T2, ces myomes sont en règle hyperintenses
par rapport au myomètre adjacent. En angio-IRM, une prise de
contraste précoce de ces myomes semblerait témoigner de l’efficacité
potentielle des traitements par analogue de la LH-RH [78].
6
Radiodiagnostic
8 A. Coupe longitudinale échographique retrouvant une
plage échogène relativement homogène absorbant
le faisceau ultrasonore faisant fortement évoquer un
contenu graisseux.
B. Coupe axiale tomodensitométrique après injection
d’iode, retrouvant une plage hypodense de nature grais-
seuse au sein du myome (lipoléiomyome).
*
B
9 A. Coupe axiale en imagerie par résonance magnétique
(IRM) en pondération T2 retrouvant une énorme forma-
tion tumorale abdominopelvienne, mal limitée, occupant
l’ensemble de la cavité abdominale, de caractérisation dif-
ficile en IRM.
B. Coupe axiale au même niveau en tomodensitométrie
après injection de produit de contraste retrouvant des
composantes graisseuses, de petites structures vasculai-
res. Faux positif en imagerie de liposarcome de bas grade.
Diagnostic histologique définitif : myolipome bénin.
*
B
L’IRM semble donc utile avant embolisation pour prévoir la réponse
des léiomyomes après embolisation artérielle. Un hypersignal T1
précédant l’embolisation semble de mauvais pronostic à l’inverse
d’un hypersignal T2, qui semble au contraire prédictif d’une bonne
réponse à l’embolisation (cf supra) [15].
Pathologie léiomyomateuse de croissance inhabituelle
Les myomes de forme arrondie, refoulent sans envahir les structures
de voisinage, de par leur caractère bénin. Il existe bien entendu de
très rares exceptions à la règle, représentées par la léiomyomatose
intravasculaire, le léiomyome métastasant bénin, la léiomyomatose
diffuse et la léiomyomatose péritonéale disséminée. Bien
qu’histologiquement bénins, ces myomes sont caractérisés par leur
croissance intraveineuse, avec métastases à distance au sein d’autres
organes, leur diffusion au sein de l’ensemble du myomètre ou leur
dissémination dans la cavité péritonéale [73].
La léiomyomatose intravasculaire est exceptionnelle, caractérisée par
la prolifération de cellules musculaires lisses dans les veines
myométriales ou pelviennes. Des masses sinueuses développées
au sein des veines sont le témoin caractéristique de cette ano-
malie [36, 61].
Le léiomyome métastasant bénin se présente sous forme de tumeurs
musculaires lisses se développant dans le parenchyme pulmonaire,
les ganglions, ou dans l’abdomen chez une patiente ayant un
antécédent de myomectomie plusieurs années auparavant.
La léiomyomatose diffuse est simplement représentée par le
remplacement de l’ensemble du myomètre par d’innombrables
petits léiomyomes.
La léiomyomatose péritonéale disséminée est caractérisée par la
présence de nodules musculaires lisses développés sur le péritoine
découverte chez des femmes en période d’activité génitale. Cette
affection pose le problème du diagnostic différentiel d’avec une
carcinose péritonéale [53].
Le léiomyome parasite est une forme particulière exceptionnelle de
myome qui croît dans la cavité péritonéale après avoir perdu ses
Radiodiagnostic Pathologie myométriale 34-605-B-20

*
A

*
B
*
C

10 A. Coupe sagittale sus-pubienne échographique d’un utérus siège d’une formation nodulaire à centre multivacuo-
laire.
B. Coupe sagittale utérine en turbo spin écho T2 retrouvant une volumineuse formation tumorale microvacuolaire,
développée dans le myomètre postérolatéral gauche à centre hyperintense, hétérogène.
C, D. Coupe sagittale en écho de gradient T1 avant (C) et après (D) injection de gadolinium, montrant la prise
de contraste de la périphérie et des multiples cloisons de cette formation intramyométriale. Diagnostic histologi-
que : volumineux léiomyome de type myxoïde.

*
D

connexions vasculaires d’avec l’utérus, par torsion vraisemblable et
nécrose du pédicule vasculaire (fig 11A, B, C, D). Son apport
vasculaire provient en règle des autres organes pelviens ou du grand
épiploon.
Le léiomyosarcome utérin représente environ 1,3 % de l’ensemble des
tumeurs malignes utérines. Contrairement au léiomyome, il est plus
souvent isolé (50-75 %), particulièrement volumineux (> 10 cm), avec
des contours irréguliers, et le siège de remaniements
nécroticohémorragiques [79] . Trois critères histologiques sont
nécessaires au diagnostic : hypercellularité, atypies nucléaires
nombreuses, et mitoses fréquentes. Bien que l’irrégularité des
contours d’un léiomyome ait été proposée en IRM comme un critère
diagnostique de léiomyosarcome, la spécificité de ce signe n’a pas
été établie à ce jour [46, 54] . Parfois, une volumineuse masse
abdominopelvienne est à tort rattachée à un sarcome utérin, en fait
d’autre origine, en particulier digestif (fig 12A, B, C, D). Les signes
de dissémination métastatique, en particulier hépatique ou
pulmonaire, associés à une masse utérine mal limitée, permettent
par ailleurs d’évoquer ce diagnostic.
¶ Tomodensitométrie
Le léiomyome utérin est souvent une découverte fortuite sur un
scanner abdominopelvien demandé pour d’autres indications ou
l’exploration d’une masse pelvienne non étiquetée. Certains
léiomyomes, soit en raison de leur caractère pédiculé, soit de par
l’existence d’importantes modifications de structure
(dégénérescences variées), peuvent parfois poser des problèmes de
diagnostic différentiel d’avec les néoplasies ovariennes.
Un utérus augmenté de volume, irrégulier, apparaît actuellement
dans la littérature comme le signe tomodensitométrique le plus
fréquemment rencontré. La présence de calcifications multiples,
grossières, apparaît comme le signe le plus spécifique [17]. Aucune
étude à ce jour n’a pris en compte la spécificité de la vascularisation
utérine. Un étude personnelle, non publiée à ce jour, effectuée sur
un scanner non hélicoïdal, à propos de 21 léiomyomes pédiculés, a
démontré une cinétique de prise de contraste particulière du
myome. Lors de l’angioscanner pelvien, la présence de néovaissaux
visibles au temps artériel était retrouvée dans 76 %, une prise de
contraste précoce dans 86 % et une isodensité au myomètre sain
adjacent dans 57 % (fig 13). Ces critères vasculaires nous semblent
intéressants pour différencier ces myomes d’autres types de tumeurs
solides, en particulier des fibromes ovariens qui présentent une
cinétique vasculaire tout à fait différente [8] (fig 14). Malgré cela, il
est parfois excessivement difficile, devant une volumineuse masse
pelvienne latéro-utérine, de savoir s’il faut la rattacher à une
pathologie à point de départ utérin ou ovarien.

7
34-605-B-20 Pathologie myométriale Radiodiagnostic

*
A

*
B
*
C

11 A. Coupe sus-pubienne longitudinale échographique retrouvant un utérus normal, avec volumineuse formation
tumorale d’échostructure hétérogène, à développement abdominopelvien, pouvant faire évoquer à tort une origine
ovarienne (mais ovaires en position haute vus par ailleurs sur d’autres plans de coupe).
B. Coupe longitudinale en TSE T2 retrouvant un utérus normal et la volumineuse formation tumorale abdomino-
pelvienne essentiellement présentant un hypersignal de type liquidien hétérogène, avec quelques plages très hypo-
intenses.
C. Même niveau de coupe en écho de spin pondéré T1 après gadolinium retrouvant une prise de contraste de la
portion solide similaire au myomètre adjacent.
*
D D. Aspect tomodensitométrique correspondant de la masse tumorale, après injection de produit de contraste. Dia-
gnostic histologique : léiomyome parasite.

¶ Hystérographie d’embolisation par voie artérielle. Cette technique, décrite par

Il n’y a plus d’indication à l’hystérographie dans le bilan
diagnostique du léiomyome utérin en dehors d’un contexte
d’infertilité [23]. La découverte d’une image lacunaire intracavitaire
lors de la réalisation d’une hystérographie, dans le cadre d’un bilan
d’infertilité, doit conduire à la réalisation d’une échographie
pelvienne.
¶ Vasculaire
La présence de myomes modifie la topographie et la morphologie
habituelles des artères utérines. Elle est à l’origine d’une
vascularisation en « couronne » ou « capsulaire » du léiomyome avec
un aspect « raide » des artères spiralées au contact de celui-ci [38, 68].
Un myome sous-séreux pédiculé pose le problème du diagnostic
différentiel d’avec une masse annexielle. Le myome est
classiquement vascularisé à partir des artères spiralées, alors que les
masses annexielles sont vascularisées à partir de l’arcade tubo-
ovarienne. Une couronne périphérique d’hypervascularisation est là
aussi habituellement présente [38].
Dans les deux types, il existe en plus de la couronne vasculaire, une
vascularisation tumorale centrifuge avec une multitude de vaisseaux
périphériques et centraux associés. De multiples artérioles naissant
du pédicule nourricier parcourent la pseudocapsule et sont
responsables d’un encorbellement du myome. Une vascularisation
insuffisante par rapport au développement du volume tumoral est
responsable d’une nécrobiose. Un réseau veineux plexiforme,
accompagné par des lymphatiques, est par ailleurs présent.
Le degré d’hypervascularisation est variable et dépend de l’âge des
patientes, de la taille des myomes et d’éventuels phénomènes
dégénératifs associés.
L’artériographie pelvienne ne présente plus d’intérêt diagnostique,
mais possède un rôle thérapeutique grâce aux techniques
Ravina et al, a initialement été proposée dans le cadre d’une
embolisation préopératoire des léiomyomes utérins avant
polymyomectomie ou exérèse de léiomyome volumineux, afin de
diminuer la spoliation sanguine peropératoire [56]. Cette même
équipe a secondairement proposé d’utiliser cette technique de
radiologie interventionnelle comme une alternative au traitement
chirurgical, ou comme une thérapeutique palliative chez des
patientes ne pouvant être opérées. Seize patientes présentant des
myomes symptomatiques où un geste chirurgical était programmé
après échec d’un traitement médicamenteux, ont été ainsi
embolisées. Après un suivi de 20 mois, une disparition des troubles
fonctionnels fut observée chez 11 patientes, une amélioration
partielle des symptômes trois fois, deux échecs nécessitèrent une
chirurgie secondaire. Une diminution de 20-80 % du volume tumoral
dans les 3 mois a été notée suivant l’embolisation chez 12 sur 16
patientes [57].
L’embolisation par voie artérielle des léiomyomes utérins semble
devoir répondre à plusieurs critères. Elle s’adresse à des patientes
porteuses de fibromes symptomatiques, essentiellement des
ménométrorragies. Un traitement médical bien conduit,
suffisamment prolongé, utilisant progestatifs, voire analogues de la
LH-RH, doit avoir échoué. La technique utilise des particules non
biodégradables type Ivalon dont le devenir à long terme n’est pas
connu. Ceci rendait souhaitable ce type de traitement chez des
patientes ne présentant pas de désir de grossesse ultérieure. Cette
prudence initiale semble infirmée par la dernière étude de Ravina
décrivant 12 grossesses normales chez neuf patientes ayant bénéficié
de cette technique [58]. Cette technique nécessite un abord fémoral
habituel et un cathétérisme sélectif des deux artères utérines en règle
à l’aide de sonde de calibre 4 F ou 5 F (fig 15A, B). L’embolisation
s’effectue avec des particules d’Ivalon suivie d’une oblitération
complète des deux artères par des fragments de Curaspon,
entraînant une ischémie utérine majeure et des phénomènes de

8
Radiodiagnostic Pathologie myométriale 34-605-B-20

*
C
*
B

*
A

12 Coupes en imagerie par résonance magnétique (IRM) en TSE T2 sagittale (A) et coronale (B), axiale T1 (C) après
injection de gadolinium retrouvant une volumineuse masse à développement abdominopelvien pouvant faire évoquer un
léiomyosarcome utérin en IRM. Coupe tomodensitométrique abdominale haute après injection (D), mettant en évidence
l’origine digestive de ce sarcome confirmé histologiquement.

*
D

13 Angioscanner pelvien, avec courbe de prise de contraste au niveau de l’artère 14 Angioscanner pelvien mettant en évidence l’absence totale de prise de contraste
iliaque externe (A), dans le myomètre sain (C) et dans une formation nodulaire adja- au sein de la formation tumorale prolabée dans le Douglas (c). L’utérus adjacent prend
cente à l’utérus (B). La similitude de cinétique de prise de contraste en B et en C affirme modérément le produit de contraste. Cette absence apparente de prise de contraste im-
la même nature histologique. Diagnostic histologique : myome sous-séreux pédiculé. médiate est très évocatrice de fibrome ovarien, confirmé histologiquement.

nécrose au sein des léiomyomes embolisés (fig 16A, B). Cette
dernière est source en règle d’algies pelviennes postembolisation,
nécessitant impérativement une prise en charge anesthésiologique
durant et au décours de la procédure.
Adénomyose
L’adénomyose est une pathologie gynécologique excessivement
fréquente, caractérisée par la présence de muqueuse endométriale
hétérotopique au sein du myomètre, entraînant habituellement une
hypertrophie et une hyperplasie musculaire secondaire surajoutée.
La prévalence de cette affection sur les pièces d’hystérectomie est
excessivement difficile à préciser, pouvant aller de 7 à 77 % [3]. Une
telle variation est essentiellement liée aux critères
anatomopathologiques retenus pour effectuer le diagnostic. Le
principal d’entre eux est représenté par le nombre de prélèvements
effectués sur la pièce opératoire : plus il est important, plus la
fréquence du diagnostic est élevée [9]. Rappelons ici la fréquence des
léiomyomes qui, s’ils sont recherchés systématiquement, sont
présents dans environ trois quarts des cas d’hystérectomie, d’où une
notion fondamentale qui doit être notée : la fréquente association
entre adénomyose et léiomyomes.
Deux tiers des patientes sont symptomatiques, présentant des
douleurs pelviennes, une dysménorrhée et des ménométrorragies.
Cette symptomatologie est non spécifique, pouvant être retrouvée
dans les saignements d’origine fonctionnelle et surtout dans les
léiomyomes.

9
34-605-B-20 Pathologie myométriale Radiodiagnostic

15 A. Cathétérisme sélectif de l’artère utérine droite

sur utérus polymyomateux en préopératoire retrouvant
une artère utérine hypertrophique, donnant des artères
circonscrivant de multiples myomes.
B. Artériographie obtenue au décours de l’embolisation
montrant l’oblitération du lit vasculaire.

*
A

*
B

16 A. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe

sagittale en pondération T1 avant embolisation retrou-
vant un énorme utérus siège de multiples léiomyomes
interstitiels de taille variée.
B. Aspect obtenu en pondération T2, 12 heures après em-
bolisation, retrouvant un utérus globuleux atone avec
« effacement » des léiomyomes précédemment visualisés.

*
A
*
B

Le rôle de l’imagerie chez des patientes suspectes d’adénomyose est ANATOMOPATHOLOGIE

multiple :
– elle permet d’évoquer fortement le diagnostic d’adénomyose sur
des données échographiques et IRM ;
– ces techniques permettent d’apprécier le degré d’extension en
profondeur et l’importance de l’adénomyose, ces critères semblant
corrélés à la symptomatologie clinique des patientes ;
– en absence de traitement chirurgical, un suivi évolutif peut être
proposé par imagerie.
La connaissance des données histopathologiques de l’adénomyose
est essentielle pour comprendre les données d’imagerie. Pour
l’anatomopathologiste, c’est la présence de multiples glandes
hétérotopiques au sein du myomètre qui permet d’affirmer le
diagnostic d’adénomyose. En raison de l’irrégularité physiologique
qui existe entre l’endomètre et le myomètre, on note la présence
normale d’invaginations de la muqueuse au sein du myomètre.
Malgré l’absence de consensus définitif, la plupart des
anatomopathologistes à ce jour considèrent que l’extension en

10
Radiodiagnostic Pathologie myométriale 34-605-B-20

profondeur de ces glandes ne doit pas excéder 2,5 mm par rapport à

17 Hystérographie (cli-
la basale endométriale [79] . Au-delà de ce seuil, le diagnostic ché de face en remplissage)
d’adénomyose est porté. Une hypertrophie musculaire est retrouvant un utérus dis-
conjointement associée chez les patientes non ménopausées, et doit crètement latérodévié à
pour certains auteurs être présente pour retenir le diagnostic droite présentant de multi-
ples images diverticulaires
d’adénomyose. Le nombre de foyers retrouvés par champ de
corporéales et fundiques,
microscope est variable, de rares à multiples, de siège superficiel ou très évocatrices d’adéno-
profond, épars ou disséminés. Il faut distinguer à ce titre plusieurs myose (pour mémoire, sy-
types d’adénomyose, l’adénomyose focale pouvant correspondre à néchie isthmique latérale
quelques foyers retrouvés sur une seule localisation myométriale, gauche surajoutée).
cette adénomyose focale pouvant être dénommée adénomyome si
elle prend une forme nodulaire à limites discrètement imprécises,
qui, à l’examen macroscopique de la pièce opératoire, est le plus
souvent indiscernable d’un authentique léiomyome. L’adénomyose
diffuse correspond à une dissémination de nombreux foyers dans de
multiples sites myométriaux, ou à de très nombreux foyers étendus
de la superficie à la profondeur du myomètre.
En imagerie, ce sont ces signes secondaires qui, depuis les premières
publications, ont été mis au premier plan pour porter le diagnostic
d’adénomyose, le signe fondamental lié à la présence des foyers
hétérotopiques endométriaux passant souvent au second plan.
D’où une « certaine discordance » entre les données histologiques
18 Échographie sus-
qui privilégient les signes directs (glandes endométriales pubienne retrouvant un
hétérotopiques) et l’imagerie qui, à ce jour, privilégie la visualisation énorme utérus relativement
des signes indirects (hypertrophie musculaire). régulier et totalement hété-
rogène avec des images kys-
L’intérêt des diverses techniques non invasives pour diagnostiquer tiques typiques d’adéno-
l’adénomyose est abordé de façon successive. myose.

IMAGERIE

¶ Hystérographie
L’hystérographie a été la première modalité d’imagerie utilisée pour
effectuer le diagnostic d’adénomyose. Golberger a rapporté un signe
dit « caractéristique » en hystérographie en 1959, sous forme de
multiples spicules, de 1 à 4 mm de long, s’étendant de l’endomètre
au sein du myomètre [27] (fig 17). Cette sémiologie excessivement
évocatrice n’était présente que chez moins d’un quart des patientes
explorées, ne permettant pas de retenir cette technique comme
suffisamment sensible. Par ailleurs, ces signes ne sont pas
spécifiques, pouvant être retrouvés lors d’extravasations vasculaires
ou lymphatiques. L’hystérographie ne doit donc absolument pas être
considérée aujourd’hui comme une technique fiable pouvant
permettre ce diagnostic. Connaître cette sémiologie évocatrice est
cependant utile car pouvant être fortuitement retrouvée chez des
patientes passant une hystérosalpingographie, dans le cadre d’un
bilan d’infertilité. Le rôle de l’adénomyose, comme facteur éventuel
d’infertilité, est encore aujourd’hui discuté et doit bien entendu être
noté lorsque cette sémiologie est retrouvée sur l’hystérosal-
pingographie, complétée éventuellement par échographie et/ou
IRM pelvienne.
¶ Échographie transabdominale
À ce jour, peu d’articles ont insisté sur le rôle de l’échographie
transabdominale. Les premières publications ont détaillé la
sémiologie essentielle retrouvée par voie sus-pubienne : gros utérus
régulier hétérogène, présentant un aspect en « rayon de miel » avec
de petites images kystiques de 5 à 7 mm qui pouvaient faire très
fortement évoquer le diagnostic [76] (fig 18). Ce dernier critère,
hautement évocateur, n’a malheureusement pas été confirmé par
d’autres auteurs [10]. Seule une étude significative rétrospective à ce
jour a été publiée, retrouvant une sensibilité de 63 %, une spécificité
de 97 %, ainsi qu’une valeur prédictive positive de 71 % [65]. Pour
notre part, lorsque l’on prend comme critère échographique un gros
utérus régulier, éventuellement asymétrique, plus ou moins
hétérogène sans myomes individualisables, avec d’éventuelles
images kystiques intramyométriales, l’échographie transabdominale
présente effectivement une très mauvaise sensibilité de 30 % mais
une excellente spécificité de 97 % [5]. La plupart des auteurs pensent
que l’échographie transabdominale ne permet donc pas le diagnostic
d’adénomyose, en particulier ne permet pas de différencier
adénomyose et léiomyomes en raison d’une résolution insuffisante.
Dans le cadre d’une pathologie myométriale indéterminée suspectée,
nous pensons qu’il faut coupler systématiquement la réalisation de
l’échographie transabdominale et endovaginale pour rechercher une
adénomyose. Beaucoup d’utérus volumineux « grossièrement
hétérogènes » sont encore aujourd’hui à tort décrits comme
« myomateux » alors qu’il s’agit d’adénomyose caricaturale. Dans
ce cadre, l’échographie endovaginale est même souvent non
contributive, car manquant de pouvoir de pénétration en
profondeur, problème similaire rencontré lors de l’étude des
volumineux utérus polymyomateux.
¶ Échographie endovaginale
L’échographie endovaginale, grâce à son excellente résolution
spatiale, a permis de définir des signes échographiques
d’adénomyose beaucoup plus fins. Un certain nombre de critères
échographiques ont ainsi été définis : volumineux utérus non
expliqué par la présence de léiomyomes, asymétrie des parois
antérieure ou postérieure myométriales, zone hétérogène mal limitée

11
34-605-B-20 Pathologie myométriale Radiodiagnostic

19 A. Coupe longitudinale échographique retrouvant un vo-

lumineux utérus régulier, asymétrique, dont
le myomètre postérieur hétérogène, siège de multiples fi-
nes zones d’atténuation postérieure (sans léiomyomes as-
sociés), fait évoquer une adénomyose diffuse à prédomi-
nance postérieure.
B. Plage d’hétérogénéité myométriale postérofundique,
à limites assez peu précises. Aspect évocateur d’adéno-
myome confirmé histologiquement.

*
B

*
A

20 Échographies endovaginales chez trois patientes différentes retrouvant des lacunes myométriales de tailles et de sièges variés de plus au moins associées à une hétérogénéité
et une asymétrie de l’épaisseur du myomètre.

éventuellement associée à une absence d’effet de masse sur la

muqueuse endométriale, ou au contraire à la présence d’une zone
d’hyperéchogénicité du muscle utérin. Parmi ces critères,
l’hétérogénéité myométriale est utilisée par la plupart des auteurs
comme le meilleur critère diagnostique d’adénomyose [1, 12]. Atri a
démontré, grâce à des corrélations échoanatomiques, que cette
hétérogénéité myométriale correspondait à l’hypertrophie
musculaire engendrée par l’endomètre ectopique [2]. L’hétérogénéité
myométriale exclusive, définie par la présence de plages
myométriales mal limitées, hypo- ou hyperéchogènes, permet
d’obtenir une bonne sensibilité au détriment d’une médiocre
spécificité [12]. La spécificité d’une hétérogénéité myométriale diffuse
trop faible doit faire réserver ce signe à la constatation
échographique d’une plage d’hétérogénéité localisée (fig 19A, B). Le
critère formel échographique essentiel, comme l’avait proposé
auparavant Fedele, doit être la recherche attentive de lacunes
anéchogènes ou kystes intramyométriaux de taille variable [20]
(fig 20A, B, C). Leur présence est directement corrélée au critère 21 Vue sagittale et axiale de l’utérus mettant en évidence des formations nodulaires
principal anatomopathologique, c’est-à-dire la présence des foyers juxtaendométriales postérofundiques en rapport avec des localisations d’adénomyose.
hétérotopiques au sein du muscle utérin. En terme de corrélation
échoanatomopathologique, ces lacunes correspondent à des foyers rapportées aux critères histologiques, cliniques et échographiques,
endométriaux hétérotopiques contenant des glandes dilatées, voire et la méthodologie d’analyse pratiquée. À titre de comparaison, nous
plutôt kystisées, éventuellement hémorragiques [59]. montrons, dans le tableau II, la variation des résultats obtenus dans
De nouveaux signes ont été décrits et validés par une étude notre étude, selon le type de critères échographiques diagnostiques
radioanatomique effectuée par Atri et al [2]. Ainsi, la présence de retenus [5].
nodules hyperéchogènes, de stries linéaires hyperéchogènes Les résultats obtenus en termes de sensibilité, spécificité, et surtout
juxtaendométriales, et l’aspect nodulaire de la jonction valeurs prédictives positives et négatives, sont excessivement
endomyométriale semblent des critères significativement reliés au dépendants des critères d’inclusion et d’exclusion des patientes,
diagnostic d’adénomyose (fig 21). donc de la prévalence de la maladie, ainsi que des critères
L’échographie endovaginale a été évaluée à ce jour par de nombreux échographiques principaux choisis.
auteurs pour le diagnostic de l’adénomyose avec des résultats L’analyse des tableaux II et III amène un certain nombre de
quelque peu contradictoires [1, 20, 60, 74]. Ces contradictions peuvent être commentaires :

12
Radiodiagnostic Pathologie myométriale 34-605-B-20

Tableau II. – Tableau comparatif des principaux résultats statistiques obtenus en fonction du type de critère échographique choisi [5].

Nb Âge CIC CEC Blocs Prév Sens Spéc VPP VPN critU
[20]
Fedele et al 43 46 mm + 4 46,5 80 74,0 73,0 81 hg + cysts
Ascher et al [1] 17 36 mm + ? 85 52,9 66,6 90 20 hg
Reinhold et al [59] 100 54 hyst + ? 29 86 86 71 94 hg + cysts
Brosens et al [12] 34 41 mm + 10 44 86 55 86 77 hg
Reinhold et al [60] 119 49 hyst + ? 24 89 89 71 96 hg + cysts
Vercellini et al [74] 102 45 mm + 4 28 82,7 67,1 50 90,7 hg + cysts
Bazot et al [5] 120 51 hyst - 10 30 63 97 84 93 hg + cysts

Nb : nombre de patientes incluses ; âge : âge moyen ; CIC : critère principal d’inclusion ; mm : ménométrorragies ; hyst : hystérectomie ; CEC : critères d’exclusion ; blocs : nombre de blocs de myomètre prélevés par l’anatomopathologiste ;
critU : critère échographique principal ; Prév : prévalence ; Sens : sensibilité ; Spéc : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; hg : hétérogénéité myométriale ; cyst : lacunes intramyométriales.

Tableau III. – Tableau comparatif des principaux résultats statisti- 22 Coupe axiale en turbo-
ques issus des diverses publications actuelles. spin écho T2 retrouvant une
pseudohypertrophie ma-
Bazot et al ESP EV/cysts EV/hmf EV/hg EV ESP+EV jeure de la zone jonction-
nelle au niveau du myomè-
Sensibilité 30 % 50 % 38 % 90 % 58 % 63 %
tre postérieur, associée à de
Spécificité 95 % 100 % 99 % 33,75 % 98 % 97 % petits spots et à une irrégu-
larité de l’interface endo-
VPP 75 % 94 % 94 % 40,11 % 92 % 84 % mètre-myomètre. Aspect
VPN 73 % 80 % 77 % 90 % 82 % 93 % pathognomonique d’adéno-
myose diffuse.
Précision 73 % 83 % 79 % 52,5 % 84 % 86 %

ESP : résultats de l’échographie sus-pubienne exclusive ; EV/cysts : critère diagnostique « lacunes myométriales »
exclusives ; EV/hmf : critère diagnostique « hétérogénéité myométriale localisée » exclusive ; EV/hg : critère
diagnostique « hétérogénéité myométriale globale » exclusive ; EV : résultats échographie endovaginale exclusive ;
ESP + EV : résultats échographies sus-pubienne et endovaginale associées ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN :
valeur prédictive négative.

– la prévalence de la maladie s’échelonne de 8,6 à 85 % pour les

chiffres extrêmes, avec une valeur moyenne proche des 30 %. Les
deux études aux résultats extrêmes sont celles qui ne précisent pas
le nombre de prélèvements myométriaux réalisés, les autres études
pratiquant de quatre à dix prélèvements en moyenne, avec une
prévalence moyenne proche des 30 %. Par ailleurs, l’exclusion de
patientes présentant des pathologies endométriales peut minorer la
prévalence de l’adénomyose [12, 59, 60, 75] . En effet, l’association
adénomyose-hyperplasie endométriale ou cancer de l’endomètre a
été soulignée à de nombreuses reprises, en raison de
l’hyperœstrogénie présente et commune à l’ensemble de ces
affections [3].
– dans la plupart des études, sont exclues les patientes présentant
de volumineux utérus déformés par de nombreux et/ou gros
léiomyomes, et/ou présentant une pathologie endométriale, et/ou
ayant pris un traitement par hormones stéroïdes ou analogues de la
LH-RH dans les 3 mois précédant l’examen. L’ensemble de ces
facteurs rend effectivement plus difficile la réalisation d’une
échographie endovaginale, soit en raison d’une atténuation majeure
du faisceau ultrasonore (pathologie léiomyomateuse et/ou
endométriale), soit en raison de l’aspect postménopausique de
l’utérus engendré par les analogues de la LH-RH, pouvant rendre
plus difficile l’identification de critères échographiques aussi subtils
que les images kystiques intramyométriales. Le nombre de patientes
ainsi exclues dans les études de Vercellini et Brossens est non
précisé, égal respectivement à 11 et 8 malades pour les deux études
consécutives de Reinhold [12, 59, 60, 75]. Ces critères d’exclusion, par
l’élimination de cas difficiles, peuvent donc modifier
considérablement les valeurs statistiques obtenues ;
– en pratique quotidienne, le diagnostic différentiel principal posé
en échographie est représenté par les léiomyomes utérins, qu’ils
soient isolés ou associés à l’adénomyose. Cette association n’est pas
sans conséquence pratique quant à la prise en charge thérapeutique
des patientes. On a vu l’important arsenal thérapeutique disponible
pour le traitement des myomes (cf supra). À l’opposé, il n’existe à
ce jour aucune autre thérapeutique que l’hystérectomie pour les
adénomyoses diffuses. Peut être discutée, selon les équipes, la
possibilité de résection endométriale pour les adénomyoses
superficielles supposées [42, 43] . Ainsi, lorsqu’il existe un doute
diagnostique après l’échographie, adénomyose isolée ou associée à
une autre pathologie, la réalisation d’une IRM doit être proposée
pour optimiser la prise en charge thérapeutique [5].
¶ Imagerie par résonance magnétique
Qualité d’acquisition multiplanaire, absence d’irradiation et excellent
pouvoir de résolution de contraste de l’IRM sont toujours opposés à
son coût ! Tout comme pour les léiomyomes, l’utilisation de l’IRM
doit être réalisée en seconde intention, dès qu’un doute
échographique diagnostique existe. Les premières publications ont
défini la faisabilité de cette technique et la sémiologie élémentaire
de l’adénomyose en IRM [40, 69]. Depuis, d’autres publications se sont
contenté d’affiner les signes diagnostiques à rechercher. En raison
d’aimants moins performants qu’aujourd’hui, donc de séquences
moins pertinentes, les premières publications ont insisté sur la
sémiologie diagnostique « indirecte » liée à la création d’une
hypertrophie et d’une hyperplasie musculaire au sein du myomètre.
Ainsi ont été définies, sur les séquences pondérées T2, la notion
d’« épaississement de la zone jonctionnelle », reliée à une
adénomyose diffuse, et la présence de zone focale hypo-intense mal
limitée engendrée par une adénomyose focale [70] (fig 22). La
visualisation d’une ZJ supérieure ou égale à 5 mm permettait de
poser le diagnostic d’adénomyose avec une bonne fiabilité
diagnostique [40]. Togashi précise ultérieurement qu’il s’agissait d’un
pseudoépaississement de la ZJ, par juxtaposition de l’hyposignal
normal de la ZJ et d’une zone anormale hypo-intense liée à
l’hypertrophie musculaire. L’intérêt de la visualisation de petits
spots hyperintenses juxtaendométriaux au sein de l’hyposignal fut
souligné dès cette époque [70]. Grâce à cette sémiologie, le même
auteur affirme être capable de différencier pratiquement toujours
une augmentation de volume en rapport avec une adénomyose
diffuse, et celle en rapport avec un utérus polymyomateux

13
34-605-B-20 Pathologie myométriale
*
A
(92 diagnostics exacts sur 93 !) [70]. Malgré l’exceptionnelle qualité de
cet article, on doit souligner cependant l’absence de vérification
histologique adéquate systématique. Dans cette étude, 25 patientes
sur les 93 étudiées ont bénéficié de biopsies myométriales ou de
myomectomies, pour 68 hystérectomies pratiquées. Ceci explique
très vraisemblablement le très faible taux d’association adénomyose-
léiomyomes dans cette série (6 %). Cette association était au moins
présente chez 9 patientes sur 28 (32 %) dans la série de Reinhold et
chez 25 patientes sur 40 de notre série (62,5 %) [5].
Le critère de taille normale de la ZJ a secondairement été modifié.
Kang et al, ayant effectué des mesures systématiques de ZJ chez des
sujets indemnes a priori d’adénomyose, ont défini un seuil de
normalité à 8 mm [34]. Ce critère de taille fut ensuite une nouvelle
fois revu « à la hausse » par Reinhold [60]. Dans cette étude, le critère
au-delà duquel on doit porter le diagnostic et que l’on doit a priori
considérer aujourd’hui comme une référence est celui de 12 mm et
plus. Ces « errements » sur la meilleure valeur de seuil à prendre
pour définir l’adénomyose montrent bien les limites de cette
sémiologie, centrée sur l’analyse et la mesure stricte de la ZJ.
Premièrement, quel que soit le type de pathologie étudié, on sait
bien statistiquement qu’élever le critère de mesure d’un index
diagnostique conduit à optimiser la spécificité au détriment de la
sensibilité, et vice versa. Deuxièmement, nous rappelons ici la notion
fondamentale anatomopathologique : l’adénomyose est une
diverticulose endométriale au sein du myomètre, qui engendre
secondairement la création d’une hypertrophie musculaire autour
des foyers ectopiques de muqueuse endométriale. Troisièmement, la
visualisation de la ZJ est présente chez environ 80 % des patientes
en période d’activité génitale, et 50 % des patientes ménopausées.
Un certain nombre de faux négatifs peuvent donc survenir lorsque
cette ZJ n’est pas visible [16].
Il nous semble donc utile d’essayer de privilégier la visualisation du
signe direct d’adénomyose, liée à la visualisation de spots
hyperintenses intramyométriaux en pondération T2, et plus
rarement en pondération T1 (fig 23A, B). Ces spots sont l’équivalent
IRM des lacunes endométriales visualisées en échographie. Ils
représentent donc des dilatations le plus souvent kystiques de foyers
endométriaux hétérotopiques, et sont très rarement le siège de
remaniements hémorragiques surajoutés.
Malheureusement, ces spots sont visibles dans moins de 50 % des
adénomyoses diagnostiquées par l’IRM [60]. Une étude en cours à
14
Radiodiagnostic
23 A. Séquence sagittale en pondération T2 rapide (sé-
quence turbo inversion récupération) réalisée en apnée,
retrouvant un myomètre postérieur hypertrophique
hypo-intense siège de multiples spots hyperintenses.
B. Aspect obtenu selon le même plan de coupe en écho
de gradient T1, retrouvant de multiples spots spontané-
ment hyperintenses.
*
B
l’hôpital Tenon, comparant imagerie pré- et postopératoire,
concernant 79 hystérectomies consécutives, quel qu’en soit le motif
clinique initial, retrouve 31 adénomyoses, soit une prévalence de
39 % dans cette population étudiée. La visualisation des spots
hyperintenses sur les séquences en turbo-spin écho passe de 15 sur
les IRM préopératoires à 27 sur IRM de pièces opératoires,
permettant d’affirmer de façon définitive le diagnostic
d’adénomyose sur ce seul critère diagnostique. L’amélioration du
type de séquences et l’optimisation des antennes utilisées
permettront dans un avenir proche d’optimiser vraisemblablement
ce diagnostic.
Les séquences en écho de spin pondérée T2 initialement utilisées
ont été remplacées par les séquences en fast-spin écho T2. De
nombreuses études ont démontré que ces dernières procuraient un
meilleur contraste T2 en un temps trois à quatre fois plus court [47, 67].
À titre personnel, on note simplement le caractère parfois accentué
du transfert d’aimantation induit par ce type de séquences, qui peut
parfois considérablement gêner l’analyse des images obtenues. De
même, malgré l’optimisation des temps d’acquisition, la présence
d’artefacts de mouvement peut être gênante. Des séquences hyper-
rapides en apnée pour le diagnostic d’adénomyose ont été
proposées [37]. Une thèse effectuée dans le service de radiologie de
l’hôpital Tenon semble confirmer leurs valeurs diagnostiques [18]
(fig 23A, B).
L’utilisation de séquences pondérées T1 sans et après gadolinium
semble aujourd’hui de peu d’intérêt diagnostique. L’intérêt des
séquences T1 après gadolinium permet une meilleure détection des
polypes endométriaux ; en revanche, elles semblent inutiles pour la
pathologie myométriale bénigne [30]. Lors de la réalisation d’angio-
IRM, des anomalies de perfusion myométriale peuvent être
observées au temps artériel, les glandes ectopiques se rehaussant
sauf si elles sont kystiques [51]. Cependant, aucune étude prospective
à ce jour n’a démontré l’intérêt de réaliser en routine ce type de
séquences d’angio-IRM.
Diagnostic différentiel
Le seul diagnostic différentiel de l’adénomyose posant problème en
pratique quotidienne est de la différencier d’une pathologie
léiomyomateuse, ou d’affirmer l’existence d’une association
lésionnelle.
Radiodiagnostic
24 Coupes successives chez une même patiente avec deux séries différentes retrou-
vant un hyposignal localisé hétérogène antérofundique, disparaissant sur une séquence
pratiquée quelques minutes plus tard. Aspect en rapport avec des contractions utéri-
nes.
Tableau IV. – Étiologies principales des pathologies kystiques
intramyométriales.
Léiomyomes avec dégénérescene kystique
Adénomyose kystique
Kystes vestigiaux
- Malformations congénitales
- Hydrosalpinx intra-utérin
- Hydrocolpos, pyométrie
- Volumineux kyste de Naboth
- Tumeur kystique adénomatoïde
- Adénocarcinome endocervical mucineux kystisé
- Ecchinococcose
Les contractions myométriales peuvent créer des zones localisées
hypo-intenses intramyométriales en pondération T2 [52]. Elles seront
facilement différenciées de léiomyomes ou de plage d’adénomyose
focale par leur forme souvent discrètement triangulaire et surtout
par leur disparition après répétition des séquences (fig 24).
Pathologie kystique intramyométriale
Il s’agit d’une pathologie relativement rare dont les principales
étiologies ont été répertoriées par Hendrickson et Kempson et sont
présentées dans le tableau IV [28].
Les trois premières étiologies représentent les causes les plus
communément rencontrées.
MYOMES EN DÉGÉNÉRESCENCE KYSTIQUE
Quatre pour cent des myomes peuvent présenter des phénomènes
de dégénérescence kystique [79]. Ceux-ci sont plus ou moins marqués,
mais laissent habituellement persister une couronne de tissu
léimyomateux périphérique. Une couronne d’hypervascularisation
périphérique en doppler couleur ou énergie, une prise de contraste
périphérique en angio-IRM, peuvent ainsi permettre d’évoquer ce
diagnostic.
ADÉNOMYOSE KYSTIQUE
Forme rare d’adénomyose focale, elle peut être suggérée en
échographie endovaginale par la présence d’images kystiques
intramyométriales plus ou moins volumineuses à contenu finement
échogène. Cependant, l’IRM pelvienne apparaît plus spécifique,
comme le soulignent deux publications récentes [35, 71]. La présence
d’une formation kystique intramyométriale présentant un
hypersignal en pondération T1 et un signal variable en T2, en
Pathologie myométriale 34-605-B-20
rapport avec un contenu hémorragique, est hautement évocatrice
d’une adénomyose kystique. La taille des kystes est variable,
pouvant aller jusqu’à 22 cm de diamètre, ainsi que leur siège
habituellement intramural, mais parfois sous-muqueux ou sous-
séreux. L’existence d’un niveau liquide-liquide est possible comme
dans toute collection hémorragique. La présence d’un hyposignal
périphérique en pondération T2 similaire à celui observé dans les
hématomes chroniques est signalée par Troiano et al [71].
KYSTES VESTIGIAUX INTRAMYOMÉTRIAUX
Ces kystes se développent à partir de résidus embryonnaires
wolffien ou mullérien au sein du muscle utérin. Ils sont
exceptionnels, habituellement rencontrés au niveau du mésosalpinx
(kyste paraovarien), en latérocervical ou latérovaginal (kyste du
canal de Gardner). Au sein du myomètre, ces kystes peuvent être
uni- ou pluriloculaires, sans paroi décelable. L’échographie-doppler
les détecte mais ne permet pas de les différencier des adénomyoses
kystiques, contrairement à l’IRM. Celle-ci retrouve un hyposignal
T1 et un hypersignal T2 en rapport avec un contenu liquidien pur.
L’absence de prise de contraste périphérique en angio-IRM permet
de les différencier de léiomyomes en dégénérescence kystique
(fig 25A, B, C, D).
De par leur développement au sein du muscle utérin, ces divers
kystes peuvent être responsables d’une fragilisation de la paroi
utérine. Ceci peut avoir des conséquences obstétricales éventuelles
en présence d’un désir de grossesse. L’imagerie permet donc, outre
d’évoquer la nature diagnostique de ces kystes, surtout de réaliser
une cartographie préopératoire si un geste d’exérèse localisée est
proposé à la patiente.
Pathologie vasculaire
intramyométriale
L’hémangiome capillaire est la tumeur vasculaire utérine la plus
fréquemment retrouvée, et se développe au niveau cervical. Un
hémangiome diffus myométrial peut survenir de façon
exceptionnelle [79].
Bien que rares, puisqu’il n’existe à ce jour simplement qu’une
centaine de cas décrits dans la littérature, doivent être abordées les
malformations artérioveineuses utérines, encore appelées
anévrismes circoïdes. Ces malformations sont constituées en
anatomopathologie par un lacis de vaisseaux de calibre varié,
présentant les caractéristiques histologiques d’artères ou de veines,
mais sans lacis capillaire interposé. Ces malformations peuvent être
congénitales, ou acquises post-traumatiques, souvent retrouvées
dans un contexte de fausses couches suivies de dilatation avec
curetage endométrial, voire en rapport avec une pathologie
gestationnelle trophoblastique [32]. Responsables de méno-
métrorragies parfois majeures nécessitant des transfusions en
urgence, leur diagnostic autrefois réalisé par artériographie peut
largement être réalisé par échographie-doppler ou IRM [32].
L’échographie pelvienne montre des formations hypoéchogènes
arrondies ou tubulées pouvant évoquer à tort des kystes d’origine
adénomyosique (fig 26A). Le doppler couleur permet d’affirmer la
nature vasculaire de ces formations, avec présence de flux rapides et
turbulents donnant donc un aliasing et des flux perturbés (fig 26B).
L’analyse en doppler pulsé affirme l’existence de shunts
artérioveineux avec présence de vitesse systolique maximale élevée,
et d’index de pulsatilité des flux artériels bas (fig 26C).
La présence de shunts artérioveineux n’implique pas obligatoirement
l’existence d’une malformation artérioveineuse (MAV) sous-jacente.
Une étude angiographique réalisée en 1957 chez 157 femmes
enceintes retrouvait des anomalies artérioveineuses annexielles ou
15
34-605-B-20 Pathologie myométriale Radiodiagnostic

*
A

*
C

*
B

25 A. Échographie endovaginale couplée au doppler énergie retrouvant une formation kystique utérine polylobée pos-
térieure avasculaire.
B. Coupe longitudinale en turbo spin écho T2 retrouvant une formation kystique bilobée, intramyométriale.
C. Coupe longitudinale en écho de spin T1 retrouvant un utérus globuleux avec possible hyposignal discret localisé
postérofundique.
D. Coupe longitudinale en écho de gradient T1 avec suppression de graisse après gadolinium, retrouvant une prise
de contraste de la cloison intrakystique similaire à celle du myomètre adjacent. Diagnostic histologique : kyste ves-
tigial.

*
D

utérines chez 0,9 % des grossesses normales, 20 % dans le cadre de
fausses couches, et 29 % dans le cadre de grossesses extra-utérines.
Les rétentions trophoblastiques actives sont au mieux
diagnostiquées actuellement par l’échodoppler qui retrouve des
plages d’hétérogénéité à l’interface endomètre-myomètre, associées
à des flux perturbés témoignant de shunts artérioveineux localisés à
ce niveau (fig 27A, B).Ces shunts artérioveineux peuvent de même
se développer dans le cadre de pathologie trophoblastique maligne
(mole invasive, choriocarcinome), où l’invasion trophoblastique
détruit le réseau vasculaire utérin normal. Les shunts se développant
dans le cadre de pathologie maligne endométriale ou ovarienne,
quant à eux, ne sont jamais aussi développés que ceux rencontrés
dans les MAV.
La valeur de l’IRM et de l’angio-IRM est démontrée par quelques
auteurs [32, 33]. En turbo-spin écho en pondération T2, on visualise
des hyposignaux serpigineux plus ou moins développés, ainsi que
leur extension pelvienne éventuelle. Des séquences d’angio-IRM
réalisées en temps de vol ou en Fl2d avec injection de gadolinium
permettent d’obtenir une cartographie vasculaire proche de celle
obtenue en angiographie.
L’artériographie pelvienne ne doit plus être aujourd’hui
diagnostique mais thérapeutique. Si la malformation reste
relativement localisée, l’artériographie confirme sa nature, son siège,
ses rapports et son extension. Une embolisation des MAV peut être
effectuée en utilisant, soit des colles biologiques, soit des coils, avec
des résultats tout à fait satisfaisants [32].
Autres pathologies myométriales
Quelques autres rares atteintes myométriales sont décrites en
anatomopathologie : tumeur adénomatoïde, sarcome homologue et
hétérologue, tumeur neuroectodermique primitive ou lymphome.
Aucune de ces affections, de par leur rareté, n’a bénéficié à ce jour
de publications avec des corrélations radioanatomiques.
Conclusion
La pathologie myométriale est dominée par le développement des
léiomyomes et de l’adénomyose, pathologies excessivement fréquentes et
donc souvent associées. Le plus souvent asymptomatiques, c’est plus le
siège des léiomyomes et leur remaniement fréquent qui sont sources de
difficultés diagnostiques. L’adénomyose, quant à elle, est
symptomatique, surtout lorsqu’elle est diffuse. Pour ces deux
pathologies, l’échographie pelvienne est la première technique
diagnostique de choix devant être réalisée par voie sus-pubienne puis
endovaginale. Lorsqu’existe un doute, le recours à l’IRM doit être
largement envisagé.

16
Radiodiagnostic Pathologie myométriale 34-605-B-20

26 A. Échographie endovaginale retrouvant des images tu-

bulées, postérofundiques.
B, C. Doppler couleur et pulsé retrouvant une hypervas-
cularisation majeure myométriale avec un aliasing très
important et des flux systolodiastoliques en rapport avec
des shunts artérioveineux d’un anévrisme circoïde.

*
A
*
B

*
C

27 A. Échographie endovaginale retrouvant une petite

hypervascularisation utérine postérieure localisée au
niveau de la jonction endomètre/myomètre.
B. Doppler pulsé localisé retrouvant des flux systolodias-
toliques en rapport avec une rétention trophoblastique
active.

*
A

*
B

Références ➤

17
34-605-B-20
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