Savoirs
Mise au point
Évaluation et approches rééducatives de la spasticité
chez les hémiplégiques adultes
A H M A D R I FA I I S A R R A J
La spasticité constitue un symptôme parfois très gênant
résultant d’une atteinte du système pyramidal et peut s’associer
à des douleurs, des co-contractions, une perte de dextérité et
souvent une fatigabilité.
RÉSUMÉ
La spasticité est connue principalement depuis Charcot en
1863. Les douleurs, les co-contractions, la perte de dextérité,
la fatigabilité et autres sont souvent associées à la spasticité
et peuvent contribuer largement à l’invalidité.
L’évaluation doit être qualitative et/ou quantitative en utilisant
plusieurs échelles. Les approches rééducatives sont très di-
verses et parfois contradictoires, se basant sur le concept de
sa neutralisation ou de son inhibition.
Cet article présente l’évaluation méthodologique de la spasti-
cité ainsi que les principales approches rééducatives utilisées
essentiellement chez les hémiplégiques adultes.
Introduction
La spasticité constitue un symptôme parfois très gênant
résultant d’une atteinte du système pyramidal et peut
s’associer à des douleurs, des co-contractions, une perte
de dextérité et souvent une fatigabilité.
La dépendance à la vitesse de l’étirement dans la spasti-
cité est connue principalement depuis Charcot en 1863.
Plus précisément, Winthrop Phelps et de nombreux phy-
siologistes ont rapporté également cette notion à la spas-
ticité pyramidale.
Tardieu en 1954 a proposé une méthode de quantifica-
tion de la contracture pyramidale et fut le premier à
écrire des articles concernant l’augmentation du tonus
chez des patients neurologiques.
Directeur de centre de physiothérapie de l’Hôpital Rahmeh de
réhabilitation, Tripoli, Liban
e-mail : ahmadrifai@optl.org
Article reçu le 19.09.05
Accepté le 15.02.07
Kinesither Rev 2007;(65):35-9
MOTS CLÉS
AVC
Évaluation
Spasticité
Rééducation
S U M MARY
Spasticity is defined mainly by Charcot in 1863. Pain, co-
contractions, dexterity loss, fatigability and other signs are
mostly associated with spasticity in stroke and can contribute
largely to the invalidity.
Evaluation must be qualitative and/or quantitative using seve-
ral scales. Rehabilitation approaches are various and some-
times inconsistent, based either on the neutralization concept
or on the inhibition one.
This paper present the methodological evaluation of the spas-
ticity and the principal rehabilitation approaches commonly
used in stroke patients.
Evaluation of spasticity in adult hemiplegics and
rehabilitation approaches. A HMAD R IFAII S ARRAJ . Kinesither Rev
2007;(65):35-9.
James Lance a proposé en 1980 une définition de la spas-
ticité dans laquelle la dépendance de la réaction muscu-
laire à la vitesse de l’étirement devient le critère central
[1]. Il l’a définie comme « un trouble moteur caractérisé
par une exagération du réflexe d’étirement, dépendante
de la vitesse de l’étirement, associé à une exagération des
réflexes ostéo-tendineux » [2].
Cette définition clinique subjective fait l’objet de plu-
sieurs critiques notamment concernant l’exagération des
réflexes ostéo-tendineux [1].
En effet, Lance, Tardieu et d’autres auteurs ont montré
que le réflexe d’étirement est le principal circuit nerveux
de base qui contribue à l’installation de la spasticité [3].
Parmi les éléments de l’arc réflexe, le motoneurone al-
pha transmet une bouffée de signaux différents compre-
nant : une inhibition présynaptique initiée par des fibres
descendantes, une inhibition post-synaptique exercée
par les interneurones des muscles antagonistes et un po-
tentiel postsynaptique excitateur par les fuseaux neuro-
musculaires afférents du groupe Ia et II. Donc, il est pos-
sible que les mécanismes neurophysiologiques
35
A HMAD R IFAII S ARRAJ
contribuant à la spasticité, soient favorisés par une
augmentation de l’excitabilité motoneuronale ou par
amplification du seuil du déclenchement du réflexe
d’étirement [4].
À la lumière des connaissances neurophysiologiques
récentes, l’hypothèse d’une exagération du réflexe
myotatique, dont le gain ne serait plus ou mal régulé
par les centres supérieurs, associée dans certains cas à
une absence de contrôle par les boucles transcorti-
cales, a longtemps dominé [5].
La diminution de l’inhibition présynaptique exercée
sur les fibres Ia et la diminution de l’inhibition auto-
génétique Ib exercée sur le motoneurone, entraînant
une hyperexcitabilité du motoneurone et une hyper-
activité des fibres du groupe II musculaire, sont les
mécanismes principaux mis en jeu lors de l’explora-
tion neurophysiologique des muscles spastiques [5].
Le but de cet article est d’aborder les moyens d’éva-
luation de la spasticité proposés dans la littérature afin
d’affiner le diagnostic kinésithérapique concernant ces
troubles. En deuxième partie, les principales ap-
proches de la rééducation seront présentées.
« À la lumière des connaissances neurophysiologiques
récentes, l’hypothèse d’une exagération du réflexe
myotatique a longtemps dominé »
Évaluation de la spasticité
L’évaluation de la spasticité doit précéder tout protocole
de traitement notamment lorsque cette hypertonie in-
terfère avec une fonction essentielle. Cette évaluation
est qualitative, quantitative et toujours fonctionnelle
dans les formes chroniques.
Plusieurs échelles ont été proposées dans la littérature.
Celles de Tardieu et d’Ashworth sont les plus utilisées
malgré les modifications apportées par d’autre auteurs
[6, 7]. Le pendulum test avec l’utilisation d’un gonio-
mètre électronique [8], l’électromyographie, et l’isoci-
nétisme, sont encore décrits dans la littérature.
Echelle de Tardieu (encadré 1)
En 1954, Tardieu a proposé un nouveau concept de la
spasticité basé sur le principe de l’exagération du ré-
flexe d’étirement dépendante de la vitesse [1]. Selon ce
principe, une échelle a été conçue par Tardieu et sert à
évaluer l’angle et la vitesse dans lesquelles une résis-
tance ou un ressaut apparaît au cours de la mobilisa-
tion du segment du membre spastique [7].
L’auteur a proposé cette évaluation en insistant sur
quatre principes essentiels souvent négligés par les ré-
éducateurs :
– La mobilisation passive au cours de l’évaluation doit
être faite sur un muscle totalement relâché pour ne
36
Kinesither Rev 2007;(65):35-9
E N C A D R É 1 . C O T A T I O N S D E L’ E C H E L L E
D E TA R D I E U .
Échelle de Tardieu
Pour chaque groupe musculaire, l’examinateur choisit pour vi-
tesse rapide soit V2 soit V3, et conserve ce choix lors des
examens suivants. La cotation comporte 2 paramètres : le
type de réaction musculaire et l’angle correspondant.
0 : pas de résistance tout le long du mouvement passif ;
1 : faible résistance pendant le mouvement passif sans arrêt
net à un angle précis ;
2 : ressaut franc interrompant le mouvement passif à un angle
précis, suivi d’un relâchement ;
3 : clonus épuisable (moins de 10 secondes lorsque l’on
maintient l’étirement) survenant à un angle précis ;
4 : clonus inépuisable (plus de 10 secondes lorsque l’on
maintient l’étirement) apparaissant à un angle précis.
pas confondre une contraction préalable à l’étirement
et la contraction réflexe en réaction à un étirement
phasique que l’examinateur souhaite évaluer.
L’angle articulaire auquel survient une résistance arrê-
tant le mouvement doit être noté. Cet angle est consi-
déré par Tardieu comme étant une valeur quantitative
et objective.
Les articulations proximales aux muscles testés doivent
être maintenues dans des positions constantes pour ne
pas modifier l’angle d’apparition de la spasticité.
La notion de la vitesse d’étirement doit être respectée
au cours de la réalisation du test.
Held et Pierrot-Deseilligny ont repris l’échelle de Tar-
dieu en insistant sur la nécessité de répéter le test dans
des circonstances identiques pour une meilleure repro-
ductibilité, notamment la période de la journée, la po-
sition du corps, présence ou absence d’appui et la tem-
pérature ambiante [1].
Ces auteurs ont proposé également une troisième vi-
tesse, nommée V3, qui correspond à la vitesse la plus
rapide. V2 correspondant à celle de la chute passive du
segment de membre sous l’influence de la pesanteur et
V1 étant la vitesse la plus lente en dessous du seuil de
déclenchement du réflexe myotatique [9].
Le test se fait normalement en 3 répétitions, séparées
chacune par 30 secondes de repos, et précédé souvent
par un certain nombre de mouvements passifs de l’ar-
ticulation concernée.
Echelle d’Ashworth (encadré 2)
Décrite par Ashworth en 1964, et modifiée par Bohan-
non et Smith en 1986, cette échelle est largement uti-
lisée pour mesurer la spasticité dans la plupart des
centres de rééducation.
 Évaluation et approches rééducatives de la spasticité
E N C A D R É 2 . C O T A T I O N S D E L’ E C H E L L E
D ’A S H WO R T H M O D I F I É E .
Échelle d’Asworth modifiée
0 : pas d’augmentation du tonus musculaire ;
1 : augmentation discrète du tonus musculaire, se manifes-
tant par un ressaut suivi d’un relâchement ou par une ré-
sistance minime a la fin du mouvement ;
1 + : augmentation discrète du tonus musculaire se manifes-
tant par un ressaut suivi d’une résistance minime per-
çue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire ;
2 : augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant
la majeure partie de l’amplitude articulaire, l’articulation
pouvant être mobilisée facilement ;
3 : augmentation importante du tonus musculaire rendant la
mobilisation passive difficile ;
4 : l’articulation concernée est fixée en flexion ou en exten-
sion (abduction ou adduction).
En revanche, la reproductibilité de cette échelle a été
discutée puisque la résistance ressentie à l’étirement ne
peut pas être liée exclusivement à des changements des
réflexes associés à la spasticité ou à des propriétés in-
trinsèques des muscles étirés [6].
Les tests consistent à évaluer la résistance apparue à
l’étirement passif des muscles du segment concerné.
En 1987, Bohannon et Smith ont publié un article dé-
crivant l’« Echelle d’Ashworth modifiée », destinée à
augmenter la sensibilité de l’échelle d’origine en ajou-
tant la cotation 1 + qui diffère de la cotation 1 par la
résistance minimale sentie sur moins de la moitié de
l’amplitude articulaire.
L’échelle d’Asthworth modifiée, constituée donc de 6
cotations, est plus utilisée actuellement, montrant une
reproductibilité inter- et intra-examinateur assez bonne
(encadré 2) [6].
Il est important de noter qu’Ashworth n’a pas men-
tionné la notion de vitesse de l’étirement alors que Bo-
hannon et Smith ont affirmé que l’étirement passif al-
lant par exemple de la flexion maximale jusqu’à
l’extension maximale doit durer à peu près une se-
conde.
Le pendulum test
Ce test, évaluant la résistance à la chute passive du seg-
ment d’un membre, nécessite l’utilisation d’un accélé-
romètre angulaire électronique. Il est initialement pro-
posé par Wartenberg pour la mesure de l’hypertonie au
niveau de l’articulation du genou. Le patient doit se
mettre couché sur le dos, jambes pendantes en dehors
de la table. L’examinateur tient la jambe du patient pas-
sivement à l’horizontale et la lâche pour osciller libre-
ment.
Kinesither Rev 2007;(65):35-9
Pour que ce test soit plus objectif et quantitatif, des
chercheurs ont apporté des modifications importantes
concernant les paramètres étudiés au cours de sa réali-
sation [10].
Le tableau I décrit les différents tests d’évaluation de la
spasticité.
Traitement de la spasticité
En rééducation neurologique, la spasticité constitue un
problème significatif surtout lorsqu’elle interfère avec
le mouvement actif et/ou la fonction.
Le rééducateur possède plusieurs outils permettant
d’inhiber ou de neutraliser la spasticité.
Les approches neuro-motrices et cognitives sont les plus
utilisées [11] dans ce domaine et seront discutées. Le
traitement médicamenteux, l’injection de toxine botu-
lique, la cryothérapie, l’électrothérapie et les autres
concepts [12, 13] ne sont pas détaillés dans cet article
et ont fait l’objet d’un article déjà publié dans cette re-
vue [13].
« Il est important de noter qu’Ashworth n’a pas
mentionné la notion de vitesse de l’étirement alors que
Bohannon et Smith ont affirmé que l’étirement passif
allant par exemple de la flexion maximale jusqu’à
l’extension maximale doit durer à peu près une
seconde »
L’approche neuro-motrice
Les concepts de Bobath et de Brunnstrom ont consti-
tué les deux écoles principales de l’approche neuro-mo-
trice. Ces deux approches ont été développées suite aux
limites de l’approche conventionnelle en rééducation
neurologique basée sur les exercices d’entraînement et
de renforcement musculaire [14].
Bien que les deux auteurs aient considéré la spasticité
comme un problème de schèmes moteurs et non pas
d’un muscle isolé, ils ont recommandé un traitement
complètement différent et parfois contradictoire.
Les principes de l’approche Bobath sont basés sur une
vue particulière du contrôle moteur et du mouvement.
Spasticité, irradiation, réactions associées, réflexes pri-
mitifs sont des problèmes qui doivent être contrôlés
dans le cas d’une lésion cérébrale dont les réflexes to-
niques sont désinhibés, et doivent être dominés, chaque
schème correspondant à la coordination de la posture
et du mouvement.
Dans ce cadre, Bobath a énoncé les conséquences né-
fastes du renforcement musculaire et de l’entraînement
excessif chez les patients hémiplégiques. Ces actes in-
adaptés peuvent renforcer les réflexes toniques et par
la suite augmenter la spasticité et les réactions associées
[15].
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A HMAD R IFAII S ARRAJ Kinesither Rev 2007;(65):35-9

Tableau I. Synthèse décrivant les différents tests d’évaluation de la spasticité.

Tardieu Held Ashworth Ashworth modifié Pendulum

Particularité Notion Notion Évaluation de Évaluation de Mesure instrumentale

du test de vitesse de vitesse la résistance apparue la résistance apparue (par goniomètre
d’étirement d’étirement à l’étirement passif à l’étirement passif ou accéléromètre
des muscles du des muscles du électronique) de l’angle
segment concerné segment concerné de la résistance à une
oscillation passive
provoquée d’un segment

Cotations Intensité Intensité Type de réaction Cotation 1 + Amplitude articulaire

de réaction musculaire de réaction musculaire musculaire (de 0 à 4) ajoutée pour
Angle articulaire Angle articulaire augmenter
correspondant correspondant la sensibilité
de l’échelle.

Commentaires Muscle totalement Répéter le test Pas de notion L’étirement pendant Peut être associer
Précautions relâché au début dans des conditions de vitesse le test doit durer à une analyse
Mesure de l’angle identiques (période de l’étirement a peu près électromyographique
articulaire de la journée, pendant le test une seconde Nécessite
correspondant température ambiante, le relâchement complet
Articulations proximales position du corps…) du patient
en positions constantes Définition d’une
Vitesse maintenue troisième vitesse
tout au long
du test

Tableau II. Synthèse des deux approches de rééducation de la spasticité.

Approche neuro-motrice Approche cognitive

Bobath Brunnstrom Perfetti

Principes Normalisation du tonus Synergies primitives encouragées Tache perceptive sollicitées

Acquisition des schèmes moteurs et utilisées dans la rééducation pour contrôler l’hypertonie
normaux sans spasticité

Commentaires Étirement excessif et renforcement Pas de normalisation Sollicitation de l’attention

musculaire fortement déconseillés de la spasticité. de la motivation, de l’image
motrice, des informations
somesthésiques…

En effet, toutes les techniques dites de normalisation du
tonus doivent respecter ce point de vue, évitant la sol-
licitation des schèmes anormaux de la motricité.
En conséquence, la procédure technique de cette nor-
malisation du tonus commence dès J0, pendant la
phase d’hospitalisation en adaptant un bon positionne-
ment, et se poursuit pendant la phase de rééducation
fonctionnelle [15].
L’acquisition des schèmes moteurs normaux, non gênés
par l’hypertonie, va permettre aux patients de mieux
réaliser certains mouvements volontaires et de les inté-
grer dans des fonctions plus performantes.
En contrepartie, la méthode de Brunnstrom repose sur
des principes différents. La normalisation de la spasti-
cité n’existe pas dans l’arsenal thérapeutique de cette
approche [14].
Brunnstom a parlé d’une phase intermédiaire au cours
de laquelle les synergies primitives doivent être encou-
ragées afin d’obtenir la récupération motrice.
L’utilisation des réflexes doit permettre donc au malade,
dès la phase initiale du traitement, d’exploiter ses pos-
sibilités sensitivo-motrices afin de dominer le problème
de l’hypertonie dans un stade plus avancé.
Il faut noter, en revanche, que l’approche de Brunns-
trom a recommandé quelques techniques visant à in-
hiber la spasticité. L’attention selon la méthode doit être
portée sur la posture du patient hémiplégique dans son
lit ainsi que sur la position de ses membres atteints [16].
La flexion de la hanche est une position recommandée
par Brunnstrom. L’inhibition des muscles extenseurs du
genou et de la cheville, par exemple, permet de neu-
traliser le développement d’une tension excessive au
sein de ces muscles. Cette tension va gêner la marche
et la fonction du patient hémiplégique.
Il est évident que les deux approches diffèrent dans les
techniques mais la spasticité constitue certainement pour
les deux un problème qu’il faut dominer pour permettre
une meilleure récupération motrice post-lésionnelle.

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Évaluation et approches rééducatives de la spasticité
L’approche cognitive
La cognition est définie comme l’ensemble des fonc-
tions avec lesquelles le cerveau entre en relation avec
son environnement [17].
Carlo Perfetti, vers les années quatre vingt, fut le pre-
mier à proposer une méthode de rééducation cognitive
destinée principalement à traiter des hémiplégiques
adultes.
La spasticité selon Perfetti se définit comme étant une
accentuation anormale de la réaction d’étirement d’un
muscle ou d’un groupe musculaire [17].
En effet, cette approche cognitive a mis l’accent sur la
capacité des centres supérieurs à contrôler, faciliter, in-
hiber et modifier qualitativement les phénomènes ré-
flexes de niveau segmentaire.
Placé dans une situation d’exercice thérapeutique co-
gnitif, l’hémiplégique, les yeux fermés, va porter son at-
tention au déplacement d’un de ses segments lors d’une
mobilisation passive ou même active et peut contrôler
ou même inhiber l’hypertonie qui pouvait gêner la
prise des informations somesthésiques.
Donc le but est de stimuler la tache perceptive chez des
patients hémiplégiques spastiques par des exercices thé-
rapeutiques spécifiques. L’inhibition d’ordre supra-seg-
mentaire, qui résulte de ce type d’exercices, est d’au-
tant plus efficace que le patient comprend les consignes
et les intègre dans ses mouvements volontaires.
Le tableau II reprend les deux approches de rééducation
de la spasticité.
« Carlo Perfetti, vers les années quatre-vingt, fut le
premier à proposer une méthode de rééducation
cognitive destinée principalement à traiter des
hémiplégiques adultes »
Conclusion
La spasticité en tant que symptôme faisant partie du
syndrome pyramidal, peut constituer, dans des cas sé-
vères, un vrai problème handicapant que le rééduca-
teur doit prendre en charge.
L’hypertonie sévère non contrôlée peut modifier le
comportement moteur : accrochage du pied, marche en
équin, préhension perturbée par des co-contractions,
rétractions musculaires…
L’évaluation doit être méthodique et bien guidée pour
être plus objective. Malgré la difficulté de respecter tous
les principes, il faut essayer d’être plus précis sans
perdre les points forts du test utilisé.
Les approches rééducatives sont très diverses et par-
fois contradictoires. En tout cas, le rééducateur doit
choisir une stratégie initiale de normalisation du to-
nus permettant au patient et de nouveau un mouve-
ment sans parasite et autant que possible sans spasti-
cité.
Kinesither Rev 2007;(65):35-9
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