• Développement progressif d’une bronchopathie chro-
Mucoviscidose nique obstructive : elle évolue vers l’insuffisance res-
piratoire, le cœur pulmonaire chronique et la dénutrition : La mucoviscidose (MIM# 219700) est la plus fréquente des maladies héréditaires graves dans la population – hippocratisme digital précoce ; blanche, puisqu’elle touche près de 1 individu sur 2 500 – dyspnée d’effort puis de repos ; (toutes formes cliniques confondues). Son incidence est – distension thoracique précoce, cyphose dorsale ; en revanche beaucoup plus faible dans les populations noire (1/20 000) et asiatique (1/90 000). – images radiologiques d’emphysème et de fibrose. Cette évolution peut être compliquée par des hémo- Caractéristiques cliniques de la maladie ptysies, des pneumothorax, un reflux gastro- œsophagien lié à la toux chronique. La mucoviscidose, également appelée « fibrose kystique du pancréas », se caractérise par une atteinte de toutes les glandes exocrines de l’organisme (muqueuses et — Signes digestifs séreuses). L’atteinte prédomine au niveau du poumon, • Troubles en rapport avec les modifications des pro- du tube digestif et de ses annexes (pancréas, voies priétés physiques des selles : biliaires, côlon), mais les glandes sudoripares et l’appa- reil génital sont également touchés. Les principales – iléus méconial : révélateur de la maladie dans 10 % manifestations cliniques sont secondaires à la produc- des cas. Il réalise un tableau d’occlusion aiguë vers tion de sécrétions épaisses, visqueuses, difficiles à drai- la 48e heure, liée à l’épaississement du méconium. ner, responsables de l’obstruction des canaux Il peut se compliquer de péritonite méconiale (pré- pancréatiques, des bronches, des voies biliaires, provo- sence de calcifications sur les clichés radiographiés quant une distension en amont, aboutissant à une si la péritonite survient en anténatal). Dans la moi- fibrose interstitielle au niveau du pancréas et du pou- tié des cas, les lavements évacuateurs sont ineffi- mon. Une surinfection par prolifération bactérienne au caces et il faut recourir à la chirurgie ; niveau des zones de stase est fréquente. – retard d’élimination du méconium ; L’âge des premiers troubles est variable, mais 80 % des – prolapsus rectal chez le nourrisson ou l’enfant ; cas se manifestent avant 6 mois. La présentation cli- nique est très polymorphe, les premiers signes sont – iléus stercoral, invagination intestinale, chez généralement digestifs et/ou pancréatiques chez le nour- l’enfant et l’adulte. risson, le poumon est habituellement normal à la nais- • Troubles en rapport avec l’atteinte pancréatique, pré- sance, c’est son atteinte qui dominera l’évolution et sents dans 90 % des cas : conditionnera le pronostic. – diarrhée chronique par maldigestion des graisses et Par ailleurs, à côté de la forme classique de mucovisci- des protéines (avec selles nombreuses, grasses et dose, plusieurs entités monosymptomatiques (en parti- fétides). Les examens biologiques objectivent la culier de l’adulte) sont considérées comme des formes stéatorrhée et recherchent une carence en vitamines particulières de mucoviscidose. liposolubles ; — Signes respiratoires – diabète insulinodépendant : 10 à 15 % des cas. Il apparaît généralement à l’adolescence. Il est la • Toux précoce, chronique, coqueluchoïde. conséquence de la destruction des îlots de Langer- • Épisodes de bronchites infectieuses à répétition, pou- hans par la fibrose ; vant se compliquer de pneumopathie : – poussée de pancréatite aiguë : rare. – la radiographie pulmonaire montre l’association d’images bronchiques et alvéolaires diffuses volon- — Signes hépatiques : liés à l’épaississement tiers persistantes : foyer alvéolaire, atélectasie, de la bile bronchectasie ; – les germes les plus souvent en cause sont : staphylo- • Ictère cholestatique persistant chez le nouveau-né. coque doré, Haemophilus infuenzae et Pseudo- • Hépatomégalie. monas aeruginosa (pyocyanique). L’infection chronique à pyocyanique constitue un élément très • Cirrhose dans 10 à 15 % des cas. péjoratif dans l’histoire de la maladie. • Lithiases vésiculaires. — Retard staturo-pondéral Évolution, pronostic et traitement D’abord pondéral, puis statural, il s’accompagne classi- Le déroulement de la maladie est très variable selon les quement d’un appétit accru, au moins tant que l’insuffi- individus. L’amélioration de la prise en charge a permis sance respiratoire n’est pas trop sévère. un allongement de la survie dont la médiane se situe actuellement autour de 25 ans. — Manifestations génitales Cependant, la maladie demeure mortelle dans la majo- • Retard pubertaire. rité des cas. L’évolution létale est secondaire à la cir- rhose hépatique, à la fibrose pancréatique et • Stérilité masculine par obstruction des canaux défé- pulmonaire et aux surinfections. La gravité et l’évoluti- rents. vité de l’atteinte respiratoire nécessitent une sur- • Hypofertilité féminine par modification de la glaire veillance régulière des explorations fonctionnelles cervicale. respiratoires et de la gazométrie. Le décès survient le plus souvent au cours d’un épisode respiratoire aigu. — Signes liés à la perte en sel par la sueur La prise en charge doit être faite par une équipe multi- • Déshydratation aiguë. disciplinaire, prenant en compte les problèmes psycho- logiques et sociaux. Les mesures thérapeutiques ne sont • Sueur salée : l’atteinte des glandes sudoripares est pour l’instant que symptomatiques. secondaire à un trouble électif du transfert de chlore. La thérapie génique a fait naître de très grands espoirs, Au total, on retiendra les critères validés permettant de mais doit faire face à des difficultés : il s’agit d’intro- porter le diagnostic clinique de mucoviscidose : duire le gène CFTR fonctionnel dans un vecteur. Puis • atteinte respiratoire chronique : ce vecteur va coloniser les cellules cibles et permettre – infection/colonisation chronique par des agents l’expression du gène. Les vecteurs envisagés sont : les pathogènes typiques : Staphylococcus aureus, rétrovirus, mais les cellules cibles doivent être des cel- Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa lules en division, ce qui n’est pas le cas des cellules de et Burkholderia cepacia ; l’épithélium respiratoire ; les adénovirus, mais la greffe du gène ne serait pas stable et les virus seraient mal – bronchite chronique : toux, expectoration muco- supportés à long terme ; d’autres vecteurs comme les purulente ; liposomes ont également été étudiés. – anomalies de la radiographie pulmonaire à type de Actuellement, la thérapie génique n’a pas prouvé sa fai- bronchectasies, atélectasies, infiltrats, emphysème ; sabilité et son efficacité pour la mucoviscidose. – obstruction des voies aériennes caractérisées par un sifflement et une dyspnée expiratoire ; Aspects génétiques : le gène CFTR – polypose nasosinusienne ; anomalies radiologiques et sa protéine ou tomodensitométriques des sinus ; Ces dernières années ont été marquées par des progrès – hippocratisme digital. importants dans l’approche génétique de la maladie. • atteinte digestive et troubles nutritionnels : L’utilisation des techniques de polymorphisme de res- – intestins : iléus méconial (15 %), obstruction intes- triction dans des familles comportant des sujets atteints tinale distale, prolapsus rectal ; a permis de localiser le gène de la mucoviscidose (gène – pancréas : insuffisance pancréatique exocrine CFTR) sur le bras long du chromosome 7 (7q31). Le (85 %) [douleurs abdominales, stéatorrhée], pan- produit de ce gène est la protéine CFTR, protéine trans- créatite chronique ; membranaire qui interviendrait dans la régulation du transport des ions chlore. – foie : hépatopathie chronique à type de cirrhose biliaire focale ou multilobulaire, clinique ou histo- Son mode de transmission est autosomique récessif. logique (5 %) ; Avec une incidence estimée à 1/2 500 naissances vivantes, le taux d’hétérozygotes dans la population – retard de croissance, avec hypoprotidémie, compli- générale caucasienne est d’environ 4 % : ces sujets ne cations d’une carence en vitamines liposolubles. présentent pas d’anomalies phénotypiques. • syndrome de perte de sel : sensibilité accrue à la Le gène CFTR (cystic fibrosis transmembrane regula- déshydratation, alcalose métabolique ; tor) a été identifié en 1989. Il s’agit d’un très grand gène • azoospermie obstructive par absence des canaux défé- (27 exons, 250 kb) qui code une protéine de rents (98 % des garçons). 1 480 acides aminés (170 kDa) dont la structure recons- tituée par une analyse purement théorique fait appa- — Mutation « CF large spectre » raître une structure typique de protéine membranaire. L’ARN messager a une taille de 6,5 kb. Mutations faux-sens ou d’épissage qui sont retrouvées à la fois chez des patients atteints de mucoviscidose La mutation F508del représente 70 % des allèles mutés, modérée (voire très modérée) avec conservation de la mais avec des variations importantes d’une population fonction pancréatique et chez des patients adultes à l’autre : 81 % en Bretagne, 64 % en Languedoc, 30 % atteints de forme monosymptomatique (exemple : faux- chez les Juifs ashkénazes. En moyenne, un sujet sur 35 sens L206W, 3272-26A>G, 2789+5G>A, D1152H). dans la population de l’Europe de l’Ouest est porteur En terme de conseil génétique cependant, la discussion de la mutation F508del. Elle correspond à une délétion d’un diagnostic prénatal ou de la recherche du statut dans l’exon 10 de 3 nucléotides faisant disparaître le d’hétérozygote pour la mucoviscidose chez des appa- résidu Phe en position 508. Cette mutation entraînerait rentés doit tenir compte du caractère modéré des phé- un mauvais repliement de la protéine qui ne pourrait notypes associés. subir une maturation normale, empêchant sa glyco- sylation. Ainsi, la protéine mutée ne parvient pas à la membrane des cellules cibles. Les rares protéines — Mutation « CFTR » F508del mutées parvenant à la membrane ont une cer- Mutations du gène CFTR dont l’effet délétère est sup- taine activité, mais une stabilité diminuée. posé modéré ou mineur mais qui, sans autre mutation Les 30 % d’allèles restants sont constitués par une en cis, et à l’état hétérozygote composite avec une muta- constellation d’allèles rares et variés. Les mutations tion CF sévère, n’ont pas été retrouvées chez des concernent toutes les régions de la protéine. Une ving- patients atteints de mucoviscidose (exemple : variants taine d’allèles sont un peu moins rares dans la popula- d’épissage 5T de l’intron 8, mutations faux-sens L997F, tion d’origine européenne. Et certaines mutations sont allèles complexes [R74W;D1270N], [G576A;R668C; spécifiques de groupes ethniques. D443Y]). Une corrélation génotype-phénotype existe : on a En terme de conseil génétique, les mutations « CFTR » remarqué que la mutation F508del et une dizaine ne doivent pas être considérées pour le diagnostic pré- d’allèles rares sont responsables d’une forme clinique natal ou la recherche du statut d’hétérozygote pour la sévère lorsqu’ils sont à l’état homozygote, alors que mucoviscidose chez des apparentés. d’autres allèles, en général des mutations faux sens, paraissent déterminer une forme modérée. — Polymorphisme ou variation neutre Il s’agit essentiellement de reconnaître les mutations Variations de séquence sans effet pathogène supposé « CF » dont l’effet délétère est démontré ou supposé et d’après plusieurs arguments : qui sont ou peuvent être responsables de muco- viscidose. Mais il est aussi important de reconnaître les • présence en trans d’une mutation « CF » chez un indi- mutations qui sont associées à des phénotypes vidu asymptomatique ; variables, celles qui ont un effet délétère mineur, celles • variation exonique silencieuse et sans modification de dont on ne peut prédire l’effet, cela afin d’apporter un l’épissage a priori ; conseil génétique éclairé, adapté aux différentes situa- • localisation intronique en dehors des sites de consen- tions. sus et ne faisant pas apparaître de site cryptique On peut ainsi considérer cinq classes de muta- d’épissage ; tions/variations de séquence. • fréquence allélique dans la population générale supé- rieure ou égale à 0,4 % (exemple : 356G/A (R75Q), — Mutation « CF » classique 875+40A/G, IVS8 (TG) 11T5, 1540A/G (M470V), 1716G/A (E528E), T854T (2694T/G), P1290P Mutations associées à des formes classiques de (4002A/G)). mucoviscidose et dont l’effet délétère est supposé ou démontré. Il s’agit le plus souvent de formes associées à une insuffisance pancréatique, mais il existe des formes — Mutation à effet inconnu sévères avec conservation de la fonction pancréatique. Variations exoniques (faux-sens le plus souvent) ou En terme de conseil génétique, ces mutations peuvent introniques potentiellement pathogènes, nouvelles ou être considérées pour le diagnostic prénatal ou la connues, mais dont la description antérieure apporte recherche du statut d’hétérozygote pour la mucovisci- peu d’éléments en faveur ou défaveur d’un caractère dose chez des apparentés. délétère. — Cas particuliers du variant 5T ne se justifie que dans le cadre d’une étude complète, par exemple lorsque l’un des parents et/ou le fœtus est déjà porteur d’une mutation « CF ». • Mutation R117H Dans ce cas, si au terme de l’étude aucune autre anoma- La fréquence importante de la mutation R117H parmi lie n’est identifiée, le conseil génétique doit être rassu- les mutations identifiées lors du dépistage néonatal de rant sur le risque résiduel de mucoviscidose. la mucoviscidose (7 %) fait poser la question de sa pénétrance et de la valeur clinique à lui accorder pour Diagnostic positif de la mucoviscidose le conseil génétique. La proposition d’un diagnostic prénatal pour un risque [F508del]+[R117H;7T] devrait — Test à la sueur être discutée, mais pas recommandée sur un compte rendu de résultat, de même que la proposition de la C’est l’examen de première intention après l’âge de recherche de [R117H;7T] chez les apparentés des 1 mois. Il consiste à mesurer la concentration du chlore patients qui souhaiteraient connaître leur statut sur un échantillon de sueur d’au moins 100 mg recueilli d’hétérozygote pour la mucoviscidose. par ionophorèse. Le test est réalisé en provoquant d’abord une sudation de l’avant-bras en faisant passer • Variant d’épissage 5T de l’intron 8 : indications pendant 5 minutes un courant de très faible intensité d’étude à travers une compresse imprégnée de pilocarpine. Un papier filtre est posé sur la peau et on laisse la sudation La recherche du variant d’épissage 5T de l’intron 8 se se produire pendant 30 à 40 minutes. Ensuite, le papier justifie uniquement chez les patients symptomatiques et filtre est enlevé, plongé dans de l’eau distillée. La sueur ne doit en aucun cas être effectuée dans le cadre du en est exprimée. Le dosage s’effectue par dosage colori- conseil génétique. métrique. L’identification du variant 5T conduit alors à analyser Les normes sont identiques chez le nouveau-né, l’enfant le variant complet (TG)m(T)n pour déterminer le ou l’adulte : la concentration normale est inférieure à nombre de (TG) associés, un effet pathogène pouvant 40 mmol/l, une concentration supérieure à 60 mmol/l être d’autant plus considéré que le nombre de (TG) est est pathologique, mais un 2e test concordant est néces- élevé. En effet, il a été montré d’une part que l’épissage saire pour affirmer le diagnostic ; entre 40 et 60 mmol/l, de l’exon 9 est plus altéré avec le variant (TG)12(T)5 le test doit être répété plusieurs fois. qu’avec le variant (TG)11(T)5, d’autre part que la péné- Il n’existe aucun rapport entre les valeurs du test et la trance, ou le risque d’une pathologie du gène CFTR, sévérité de l’affection. Chez le nouveau-né, la validité augmentait avec le nombre de TG, en présence du du test peut être mise en cause si la quantité de sueur variant 5T et d’une mutation sévère en trans. (appréciée en pesant le papier filtre) est inférieure à Schématiquement : 100 mg. C’est pourquoi il est préférable d’effectuer ce test après l’âge de 1 mois. – (TG)12(T)5 et (TG)13(T)5 sont considérés comme des mutations « CFTR » très modérées, expliquant Le test doit être réalisé chez des sujets avec des taux une infertilité masculine par absence des canaux sanguins d’albumine et de chlore normaux. Ce test déférents ou une autre forme monosymptomatique manque cependant de spécificité (faux positifs) et ne si une mutation sévère est identifiée en trans. Un tel dépiste pas les hétérozygotes. génotype n’est cependant pas suffisant pour expli- quer une mucoviscidose classique. Dans ce cas, — Trypsine immunoréactive incluant les nouveau-nés identifiés atteints de la et Pancreatitis-associated protein (PAP) maladie par le test de la sueur, la recherche de mutations rares doit être poursuivie ; Test de première intention en période néonatale. Le dosage de la trypsine immunoréactive (TIR) peut se – (TG)11(T)5 doit être a priori considéré comme un faire dans le sérum ou sur buvard séché. C’est un test polymorphisme, compte tenu de sa pénétrance de dépistage ne permettant pas d’affirmer le diagnostic. faible ; son identification dans les cas précités justi- La trypsine est une enzyme protéolytique d’origine pan- fie alors la poursuite de l’étude à la recherche de créatique. On désigne sous le terme de « trypsine mutations rares. immunoréactive » un ensemble de dérivés de la trypsine Dans les cas de suspicion de mucoviscidose chez un reconnu par un anticorps. L’obstruction des canaux fœtus sur signes d’appel échographiques, la recherche pancréatiques provoque un passage sanguin du trypsi- nogène, dont le taux sérique est anormalement élevé. majoritaire au cours d’une atteinte pancréatite. La PAP Les taux de TIR chez les nouveau-nés sont variables sérique est effectivement augmentée à la naissance chez selon l’âge (décroissance du taux de trypsinogène). Ce tous les enfants atteints, mais elle l’est également chez test doit donc être effectué au cours des 15 premiers certains enfants indemnes de la maladie, qui présentent jours. Il n’est plus du tout utilisable après l’âge de toutefois d’autres pathologies. Pour le dépistage néo- 6 mois, ni dans le cas d’insuffisance pancréatique. natal de la mucoviscidose, la stratégie TIR/PAP repré- senterait une alternative intéressante au dépistage Le TIR est également augmenté dans d’autres patho- jusqu’à présent fondé sur une stratégie TIR/génétique logies comme les malformations digestives. moléculaire, car elle éviterait les inconvénients multi- La protéine associée à la pancréatite est une enzyme ples des analyses en biologie moléculaire, pour un coût absente du suc pancréatique normal, mais qui devient moindre et une plus grande facilité de mise en pratique.
Tableau 9. Principales méthodes de détection des mutations du gène CFTR
Méthodes de détection ciblée des Mutations détectées Avantages Limites mutations Analyse d’hétéroduplex (molécules Principalement F508del et Simple et rapide Profil de migration non spécifique double-brin présentant un I507del d’une mutation mésappariement) Autres microinsertions/délétions Digestion par enzymes de En fonction de la séquence Simple et rapide Non spécifique, surtout si la restriction Identification d’une mutation mutation abolit un site de détectée par une méthode de restriction (deux mutations balayage (évite le séquençage) voisines peuvent abolir le même site de restriction : G551D et R553X abolissent le même site de coupure HincII) Hybridation à des ASO 36 mutations Rapide, plusieurs mutations à la (oligonucléotides spécifiques Trousse INNO-LiPA CFTR fois d’allèles) – reverse dot blot (Innogenetics) Automatisable avec un autolaveur ARMS (amplification spécifique 30 mutations Rapide, plusieurs mutations à la Non-distinction des homozygotes d’allèles) Trousse Elucigen CF30 (Orchid) fois et des hétérozygotes (sauf pour Ne nécessite pas d’équipement F508del) Ligation d’oligonucléotides 32 mutations Rapide, plusieurs mutations à la Nécessite l’utilisation d’un Trousse CF Assay (Abbott) fois séquenceur d’ADN Méthodes de screening Mutations détectées Avantages Limites DGGE (électrophorèse en gradient Grande sensibilité (> 95 %) Mise au point difficile d’agents dénaturants) Pas d’automatisation possible Risque de ne pas détecter certaines mutations à l’état homozygote → nécessité de mélanger les homozygotes Toute mutation localisée dans potentiels à un témoin normal les régions codantes et les DHPLC (chromatographie à haute bornes introniques Rapide, semi-automatisée Mauvaise détection des mutations pression en phase liquide et en à l’état homozygote → nécessité conditions dénaturantes) de mélanger les homozygotes potentiels à un témoin normal Séquençage systématique dans les régions très polymorphes Appareil coûteux SSCP (analyse de la conformation Sensibilité limitée 80 à 85 % de l’ADN simple-brin) Simple et rapide
Séquençage Coûteux si utilisé en première
intention Sensibilité maximale (100 % en théorie) Recherche de remaniements par Toute délétion, insertion, Simple et rapide Sensible à la méthode d’extraction PCR multiplex fluorescente duplication Ne précise pas les bornes du semi-quantitative remaniement Attention au profil de délétion d’un seul exon — Diagnostic moléculaire • Si le cas index ne peut pas être étudié (sujet mort sans recueil d’ADN, par exemple) : les mutations les plus La mise en évidence d’une mutation « CF » à l’état fréquentes doivent être recherchées chez les parents ; homozygote ou hétérozygote composite dans le gène l’échographie doit rechercher une hyperéchogénicité CFTR est, à l’heure actuelle, le seul critère diagnostique des anses digestives, une ponction de liquide amnio- objectif. Sa positivité signe le diagnostic. Sa négativité tique pour dosage des enzymes digestives doit être devant une clinique évocatrice doit être corroborée par faite et l’étude moléculaire doit être discutée en fonc- le test à la sueur, afin d’éliminer la possibilité d’une tion du risque résiduel. mutation rare non retrouvée. • En cas de signes d’appel échographiques, il s’agit le Le séquençage complet de la totalité du gène est un exa- plus souvent d’une urgence diagnostique (terme de la men long et coûteux qui ne peut être réalisé que sur des grossesse supérieur à 22 SA). Les mutations les plus signes cliniques très évocateurs de la maladie. D’autres fréquentes sont recherchées dans le sang des parents : méthodes de détection ont été développées afin de rendre plus simple ce screening de mutations – soit on ne retrouve aucune des mutations les plus (tableau 9). fréquentes, et on calculera le risque résiduel en fonction du nombre de mutations testées et de l’ori- Diagnostic anténatal gine ethnique des parents ; – soit les parents sont retrouvés hétérozygotes et on Il est proposé : recherche les mutations chez le fœtus ; • pour les couples hétérozygotes ayant déjà un enfant – soit l’un des parents est hétérozygote et il faut atteint (risque de 1/4) ; rechercher en urgence une mutation rare chez • en cas de signes d’appel échographiques évocateurs l’autre parent, puis chez le fœtus. en particulier d’anses intestinales hyperéchogènes : • Cas particulier : une mutation à phénotype modéré une telle image peut régresser spontanément et don- chez un des parents peut être retrouvée associée à une ner lieu à une grossesse normale (70 % des cas) ou mutation sévère chez le fœtus. Le pronostic peut alors peut être le signe d’appel de différentes pathologies, être difficile à établir, et le conseil génétique extrême- une anomalie chromosomique comme la trisomie 21 ment complexe. recherchée par la réalisation du caryotype fœtal, une infection en particulier par le cytomégalovirus doit être recherchée par PCR dans les cellules fœtales, une Dépistage systématique à la naissance pathologie polymalformative visible à l’échographie Le dépistage néonatal est la recherche systématique, de contrôle ou une atrésie digestive isolée doivent chez tout nouveau-né, d’une pathologie congénitale entraîner le dosage des enzymes digestives dans le avant que celle-ci n’entraîne des séquelles. La muco- liquide amniotique. viscidose se prête bien à ces conditions. Il s’agit d’une pathologie : — Dosage des enzymes digestives • grave ; dans le liquide amniotique • fréquente ; Leur taux est anormalement abaissé (probablement en • avec une thérapeutique qui permet de préserver le rapport avec l’iléus méconial), le prélèvement est fait capital pulmonaire à long terme ; par amniocentèse à la 18e semaine d’aménorrhée. • pouvant bénéficier d’une méthode de dépistage sen- Cette technique doit être réalisée en concordance avec sible, fiable et peu coûteuse. une étude en biologie moléculaire. Le dosage est inter- prétable entre 15 et 22 semaines d’aménorrhée. Sa mise en place a débuté en 2002. Le dépistage repose sur une série d’étapes : — Biologie moléculaire • le consentement d’un seul des parents pour la biologie moléculaire est nécessaire ; • Cas index dans la famille accessible : l’enquête fami- liale doit avoir eu lieu avant toute grossesse. Elle aura • la recherche des 29 mutations permet un taux de cou- permis de rechercher la mutation du gène CFTR à verture de 80 % des mutations de l’ensemble des partir de l’ADN des sujets index, afin d’établir le sta- régions françaises, soit un dépistage de 96 % des tut hétérozygote ou non du couple. L’ADN fœtal est malades. recueilli à partir d’une biopsie trophoblastique faite à La circulaire du 22 octobre 2001 relative à l’organisa- la 10e semaine d’aménorrhée ou d’une amniocentèse tion des soins pour la prise en charge des patients réalisée plus tardivement. atteints de mucoviscidose (DHOS/DGS/SD5/2001 no 502) a défini la structure et l’organisation de ces doit être apportée aux parents d’enfants hétérozygotes centres spécialisés, appelés Centres de ressources et de simples, car il faut les convaincre que leur enfant n’est compétences de la mucoviscidose (CRCM), dont pas susceptible de développer une mucoviscidose. l’arrêté de désignation no SP 3-31-1471 du 12 avril La découverte d’une mutation chez le nouveau-né doit 2002 a été publié au BO no 2002-16. Quarante-sept permettre d’initier une enquête. Si un des deux géni- CRCM ont ainsi été désignés en métropole (n = 45) et teurs d’un enfant hétérozygote est obligatoirement hété- à l’île de la Réunion (n = 2). rozygote, il n’est pas exclu que le second le soit aussi, La création d’au moins un CRCM dans une région ce qui exposerait le couple à avoir ultérieurement un administrative est un préalable indispensable à la mise enfant malade. Découvrir une hétérozygotie chez les en route dans cette région du dépistage néonatal. La deux parents est peu probable (1/50) ; toutefois, mettre mise en place d’un tel programme soulève le problème en évidence une telle situation permet d’informer le du dépistage des nouveau-nés hétérozygotes. couple du risque encouru lors d’une grossesse suivante, mais aussi de le rassurer à propos de l’enfant qui vient Toutefois, le dépistage néonatal ne conduira à recon- de naître puisque celui-ci n’a hérité que d’une seule naître qu’un petit nombre des 32 000 enfants hétéro- mutation alors qu’il aurait pu en posséder deux. zygotes naissant en France chaque année. En effet, seuls Cependant, si aucun des deux parents n’est porteur de ceux ayant un taux de trypsine supérieur au seuil (fixé la mutation, la fausse paternité sera à évoquer. à 60 ng/l) auront un génotypage dans un des neuf labo- ratoires interrégionaux participant au programme, à ( Bienvenu T. Les bases moléculaires de l’hétérogénéité phénotypique dans la condition que leurs parents aient donné leur consente- mucoviscidose. ment par écrit au test génétique, au moment du prélève- Ann Biol Clin 1997 ; 55/2 : 113-121. Desideri-Vaillant C, Creff J, Le Marechal C, Moalic V, Ferec C. ment, après information. Si l’on considère que 0,5 % Implication du gène CFTR dans la stérilité masculine associée à une des nouveau-nés testés sont au-dessus du seuil, la absence de canaux déférents. Immunoanal Biol Spéc 2004 ; 19 : 343-350. recherche des 29 mutations les plus fréquentes ne sera Groman JD, Hefferon TW, Casals T, Bassas L, Estivill X, Des Georges M, faite que chez un enfant sur 200. En France, chaque et al. Variation in a repeat sequence determines whether a common variant of année, 4 000 nouveau-nés bénéficieront du test géné- the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene is patho- tique, dont près de 1 sur 10 s’avérera être hétérozygote, genic or benign. Am J Hum Genet 2004 ; 74 : 176-179. soit seulement 400 par an. Munck A, Sahler C, Briard ML, Vidailhet M, Farriaux JP. Le programme français de dépistage néonatal systématique dans la Parmi les 400 nouveau-nés hétérozygotes, 70 d’entre mucoviscidose : résultats et interrogations sur un million de tests. eux environ s’avèreront atteints, mais la plupart (330) Immunoanal Biol Spéc 2005 ; 20 : 228-233. sont des hétérozygotes simples. Navarro J. Monographie. Mucoviscidose. Rev Prat 2003 ; 53/2 : 119-173. L’annonce de la découverte d’une hétérozygotie, chez Réseau Français Mucoviscidose des laboratoires de génétique molécu- un nouveau-né, doit être faite avec mesure, car celui-ci laire. a une probabilité six fois plus élevée d’être indemne que Guide de bonnes pratiques des études du gène CFTR. 5e atelier sur le diagnostic moléculaire de la mucoviscidose – Bagnères d’être atteint de la maladie. Une attention particulière de Luçon, 9–11 Mars 2006.