NOM : …………………………………………… INSTITUT DE FORMATION

PRENOM : ……………………………………… D’AIDES-SOIGNANTS

ELEVE AIDE-SOIGNANT(E) CHU AMIENS PICARDIE
80054 AMIENS Cedex 1

MON LIVRET DE SOINS

EN MILIEU PROFESSIONNEL
NOM, Prénom de l’élève : IFAS CHU AMIENS PICARDIE

A quoi sert ce livret ?

L’élève AS ou AP réalise des activités de soins en référence aux activités identifiées dans le référentiel de formation en vigueur. (Arrêté
du 10 juin 2021)

Ce livret est rempli par l’élève sur son lieu de stage en accord avec le tuteur et les professionnels de proximité qui l’accompagnent.

L’acquisition des activités de soins au cours du stage participe au développement des compétences professionnelles et doit être prise en
compte dans l’évaluation de celles-ci.

Le parcours de stage proposé doit permettre à l’élève d’appréhender l’ensemble des actes et activités de soins. Le formateur référent du
suivi pédagogique évalue la progression des apprentissages lors d’un rendez-vous de suivi pédagogique individuel et peut proposer une
modification du parcours de stage si nécessaire.

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NOM, Prénom de l’élève : IFAS CHU AMIENS PICARDIE

Actes et activités de soins

A remplir par l’élève sur validation d’un soignant

Stage A Stage B Stage C Stage D

ACTES ET ACTIVITES DE SOINS Date Date Date Date
__/__/___ __/__/___ __/__/__ __/__/___

SOINS D’HYGIENE ET DE CONFORT

 Mobilisation et respect des règles de  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
manutention  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Toilette complète  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Toilette partielle  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Toilette génito-anale  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Hygiène bucco-dentaire  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Soins de bouche  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Capiluve  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
PARAPHE DU TUTEUR OU PROF DE PROXIMITE
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NOM, Prénom de l’élève : IFAS CHU AMIENS PICARDIE

Stage A Stage B Stage C Stage D

ACTES ET ACTIVITES DE SOINS Date Date Date Date
__/__/___ __/__/___ __/__/__ __/__/___

SOINS D’HYGIENE ET DE CONFORT (SUITE)

 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué

 Pédiluve  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Prévention des escarres et attitudes
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
vicieuses  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Habillage/déshabillage  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Réfection de lit occupé  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Installation au repas  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Aide partielle ou totale au repas et
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
hydratation régulière  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Pose du bassin et urinal  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Pose d’étui pénien et change de poche  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Installation pour le repos ou le sommeil  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis

PARAPHE DU TUTEUR OU PROF DE PROXIMITE

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NOM, Prénom de l’élève : IFAS CHU AMIENS PICARDIE

Stage A Stage B Stage C Stage D

ACTES ET ACTIVITES DE SOINS Date Date Date Date
__/__/___ __/__/___ __/__/__ __/__/___

OBSERVATION ET MESURE DES PARAMETRES

 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué

 Prise de température corporelle  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Mesure de la tension artérielle et
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
pulsations  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Surveillance d’une personne sous moniteur  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Recueil de la saturation en oxygène  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Recueil de glycémie  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Mesure de la fréquence respiratoire  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Mesure du poids et de la taille  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Mesure de la diurèse  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis

 PARAPHE DU TUTEUR OU PROF DE PROXIMITE

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NOM, Prénom de l’élève : IFAS CHU AMIENS PICARDIE

Stage A Stage B Stage C Stage D

ACTES ET ACTIVITES DE SOINS Date Date Date Date
__/__/__ __/__/___ __/__/__ __/__/___

OBSERVATION ET MESURE DES PARAMETRES (SUITE)

 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué

 Observation des selles  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Observation des urines  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Observation des crachats  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Observation de l’état de la peau et des
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
muqueuses  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Observation du bon fonctionnement des
appareils et dispositifs médicaux :  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
drainages, perfusions, seringue électrique,  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
plâtres…
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Evaluation de la douleur  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis

 PARAPHE DU TUTEUR OU PROF DE PROXIMITE

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NOM, Prénom de l’élève : IFAS CHU AMIENS PICARDIE

Stage A Stage B Stage C Stage D

ACTES ET ACTIVITES DE SOINS Date Date Date Date
__/__/___ __/__/___ __/__/__ __/__/___

AIDER L’INFIRMIER A REALISER LES SOINS

 Préparation de la personne pour les  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
pansements, examens invasifs… Soins,  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
compresses et produits  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis

 Réalisation d’aspiration endo-trachéale sur  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
orifice trachéal cicatrisé non inflammatoire  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Changement de lunettes à oxygène courbe  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
avec tubulure SANS intervention sur le  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
débitmètre  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Recueil aseptique d’urines hors sonde  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
urinaire : ECBU  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis

 L’administration de suppositoire (aide à  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
l’élimination)  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Lavage oculaire et instillation de collyre  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Application de crème et de pommade  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis

PARAPHE DU TUTEUR OU PROF DE PROXIMITE

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NOM, Prénom de l’élève : IFAS CHU AMIENS PICARDIE

Stage A Stage B Stage C Stage D

ACTES ET ACTIVITES DE SOINS Date Date Date Date
__/__/___ __/__/___ __/__/__ __/__/___

AIDER L’INFIRMIER A REALISER LES SOINS (SUITE)

 Prise ou Aide à la prise de médicaments

sous forme non injectable :
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Médicaments préparés et vérifiés par
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
l’infirmière avant administration  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
et après vérification que l’élève maîtrise les
notions de pharmacologie
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Pose de bas de contention  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Aide aux soins mortuaires  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis

ENTRETIEN DE L’ENVIRONNEMENT IMMEDIAT DE LA PERSONNE

 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué

 Entretien de la chambre  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Elimination des déchets  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis

PARAPHE DU TUTEUR OU PROF DE PROXIMITE

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NOM, Prénom de l’élève : IFAS CHU AMIENS PICARDIE

Stage A Stage B Stage C Stage D

ACTES ET ACTIVITES DE SOINS Date Date Date Date
__/__/___ __/__/___ __/__/__ __/__/___

ENTRETIEN DES MATERIELS DE SOIN

 Lavage, décontamination, nettoyage,  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
désinfection de certains matériels de soins  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Entretien des chariots propres et sales,  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
chaises roulantes et brancards  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Contrôle et conditionnement du matériel à  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
stériliser ou désinfecter  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Contrôle et rangement du matériel stérilisé  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis

RECUEIL ET TRANSMISSION DES OBSERVATIONS PAR ORAL OU PAR ECRIT

 Recueil et recherche des informations dans  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
le dossier de soins  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Transmission des informations et  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
observations dans le dossier de soins  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
PARAPHE DU TUTEUR OU PROF DE PROXIMITE

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NOM, Prénom de l’élève : IFAS CHU AMIENS PICARDIE

Stage A Stage B Stage C Stage D

ACTES ET ACTIVITES DE SOINS Date Date Date Date
__/__/___ __/__/___ __/__/__ __/__/___

ACCUEIL, INFORMATION ET ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES ET DE LEUR ENTOURAGE

 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué

 Accueil des personnes  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Transmission d’informations accessibles à
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
la personne  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Explication du fonctionnement du service  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
 Stimulation de la personne dans ses
 A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
activités  Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis
 Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué  Non pratiqué
  A améliorer  A améliorer  A améliorer  A améliorer
 Acquis  Acquis  Acquis  Acquis

PARAPHE DU TUTEUR OU PROF DE PROXIMITE

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