DERMATOLOGIE

CM
Techniques d’analyse de la 1b
structure de la peau
RT : Océane PACAUD Date : 03/10/2023
RB : Estelle NABETH et Shana NIRMALA Prof : N. Ortonne

PLAN DU COURS

I. Différentes techniques d’analyse de la peau ................................................................................. 2

A. La dermoscopie .................................................................................................................................... 2
B. L’échographie et le doppler cutané ....................................................................................................... 2
C. L’imagerie cutanée fluorescente ........................................................................................................... 2
D. Analyse par caméra infrarouge spectrale ............................................................................................... 3
E. La microscopie confocale in vivo ........................................................................................................... 3
II. Etude anatomo-pathologique de la peau : introduction à la dermatopathologie .......................... 3
A. Principes généraux ............................................................................................................................... 3
B. Types de prélèvements ......................................................................................................................... 4
C. Pathologies dermatologiques ................................................................................................................ 5
1. Quelques exemples de tumeurs cutanées.................................................................................................................... 5

III. Pathologies cutanées inflammatoires : exemples de lésions élémentaires ................................. 5

A. Lésions élémentaires épidermiques ...................................................................................................... 5
1. Lésions kératinocytaires ............................................................................................................................................... 5
2. Lésions mélanocytaires ................................................................................................................................................. 7
3. Infiltration épidermique ............................................................................................................................................... 8
B. Lésions élémentaires dermiques ........................................................................................................... 8
IV. QCMs d'entraînement et annales.............................................................................................. 8
A. QCMs d'entraînement .......................................................................................................................... 8
B. Annales ................................................................................................................................................ 9

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 I. Différentes techniques d’analyse de la peau
Les deux techniques les plus utilisées pour l’analyse de la peau sont : la dermoscopie qui est une
technique utilisée en routine pour moduler l’indication de prélèvements anatomo-pathologiques (biopsie,
exérèses) en complément de l’examen clinique ; et l’étude histopathologique qui est la technique de
référence la plus utilisée.

Il existe également d’autres techniques émergentes utilisées pour la recherche : la caméra spectrale, l’auto-
fluorescence ou la microscopie confocale in vivo.

A. La dermoscopie
La dermoscopie est une technique d’imagerie cutanée in vivo utile en pratique clinique, principalement pour
l’étude des lésions pigmentées. Le dermatoscope est une loupe grossissante appliquée directement sur
la peau permettant d’analyser la peau par épiluminescence.

Cette technique non invasive permet de voir l’évolution des lésions. Elle apporte aussi des informations
non visibles à l’œil nu ou qu’on ne peut avoir qu’à partir de l’histopathologie cutanée. C’est le cas de l’étude
de la vascularisation des tumeurs, qui peut jouer un rôle décisif pour le diagnostic différentiel d’une lésion
pigmentée (mélanome ou lésion bénigne).

A gauche sur cette image, nous voyons 2 photos de

naevus vu au dermatoscope. On y voit des vaisseaux
curvilinéaires ainsi que la répartition de la
pigmentation mélanique.

A droite, nous voyons un mélanome. Ces vaisseaux

sont irréguliers et d’aspect punctiforme

Ainsi, la dermatoscopie permet de différencier de

manière sémiologique un mélanome d’une lésion
bénigne (grain de beauté).

B. L’échographie et le doppler cutané

Il est possible d’effectuer des échographies cutanées. Elles sont peu utilisées et ne sont que dans des
centres spécialisés, mais elles permettent d’aider au diagnostic, notamment dans le cas de la sclérodermie
(morphée) ou de maladies bulleuses.

Sur cette échographie à gauche, on peut voir des plaques

hypodenses qui témoigne d’une fibrose profonde du
revêtement cutané. Cela permet d'appuyer le
diagnostic et d'apprécier l'extension des lésions. Les
biopsies sont parfois trop superficielles et ne
permettent pas toujours d'identifier clairement la fibrose.
Parfois, lorsque cette dernière est présente, elle peut être
interprétée comme normale sans comparaison avec de la
peau saine péri-lésionnelle puisque l'anomalie est
essentiellement quantitative.

C. L’imagerie cutanée fluorescente

C'est une technique émergente qui repose sur l'utilisation de caméras capables de capter l’auto-
fluorescence des tissus, différente selon le type cellulaire. L’analyse d’émission d’auto-fluorescence
permet de délimiter des marges d’exérèse avant l’étude histologique.

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Ci-contre, nous pouvons visualiser sur l’échantillon cutané
de résection d'une tumeur, un basocellulaire difficile à
délimiter à l'œil nu et que l'on voit très nettement : la tumeur
arrive ici à proximité des berges d'exérèse.

D. Analyse par caméra infrarouge spectrale

Tout comme l'imagerie fluorescente cutanée, cette technique émergente permet d'analyser finement
l'émission de lumière provenant d'un objet en disséquant l'ensemble des longueurs d'onde produites.

Ci-contre, l’analyse d’une tumeur mélanocytaire par

caméra spectrale. On peut ainsi délimiter des
contingents cellulaires auxquels ont été affectés des
couleurs et distinguer par exemple l'épiderme en jaune
de la prolifération mélanocytaire faite d’un mélange de
cellules naeviques bégnine et de cellules malignes
d’un mélanome.

On peut distinguer grâce à cette technique un

contingent bénin d’un contingent malin.

E. La microscopie confocale in vivo

La microscopie confocale in vivo est également une technique émergente utilisée par certains centres
disposant de l'appareil, en routine dans certaines indications qui restent néanmoins assez restreintes.

Elle permet d'obtenir des coupes de peau parallèles à la surface épidermique. Son inconvénient est la
production d'images par contraste de densité (donc monochrome), comme la microscopie électronique elle
est assez peu profonde, se qui contraint à étudier la partie superficielle du derme.

Elle a cependant des avantages, elle est non invasive et permet l'analyse de la peau in vivo ce qui lui
permet d'apprécier dans le temps l'évolution des lésions en appliquant la sonde directement sur la peau
du malade.

Sur l'image on a un naevus en haut et un mélanome en bas

qui se distingue par des charges mélaniques réparties en
thèque chez le naevus et de façon anarchique chez le
mélanome.

Cette technique nous permet :

• D’identifier des pathogènes dans la peau (comme la
gale)
• De délimiter des tumeurs superficielles pour affiner
la chirurgie

II. Etude anatomo-pathologique de la peau : introduction à la

dermatopathologie
A. Principes généraux
La dermatopathologie est un domaine particulier de l'anatomie et de la cytologie pathologique. Comme la
peau est un organe visible et accessible, cela permet :

• L’analyse macroscopique in vivo des lésions, réaliser cliniquement par le dermatologue.

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 • La terminologie utilisée pour les maladies et leurs classifications basées sur l'aspect clinique, qui
peut être source de confusions : certaines maladies ayant des ressemblances dans leur présentation
clinique vont porter des noms similaires alors qu'elles n'ont rien à voir d'un point de vue
physiopathologique (ex : lichen plan = infiltrat lymphocytaire cytotoxique pour l’épiderme, lichen
amyloïde = amylose cutanée).
• Des biopsies facilement et sans danger, pour le diagnostic de nombreuses maladies générales par
la peau (ex : lupus, sarcoïdose).

• Être confronté à des lésions débutantes où les structures caractéristiques ne sont pas encore
constituées (ex : mycosis fongoïde débutant au stade de plaque difficile à diagnostiquer).

B. Types de prélèvements
Il existe 3 types de prélèvements cutanés :

• Cytologie : cytodiagnostic de Tzanck qui vise à recueillir le contenu des lésions vésiculo-bulleuses
à la recherche de cellules acatholiques permettant le diagnostic des Pemphigus (kératinocytes
dissociés les uns des autres) ou de signes d'infection par virus (herpès, zona...).
• Biopsies : par bistouri (en suivant les fuseaux cutanés) ou par punch (taille varie entre 5 et 6 mm).

• Exérèses : fuseaux (en respectant les lignes de tension de la peau) ou des pièces chirurgicales
complexes.

Quel que soit le prélèvement, ils subissent le même processus

d’analyse anatomo-pathologie avec une fixation au formol
10%, une inclusion en paraffine et des coupes au microtome
(3μm). Lors de l’inclusion, il faut veiller à orienter correctement
le prélèvement.

Sur cette image, on observe une biopsie au punch

correctement orientée au moment de la mise en cassette avant
le processus d'imprégnation et d'inclusion en paraffine. On y
repère l'épiderme, le derme et l’hypoderme.

La technique du fuseau est très utilisée par les dermatologues et les chirurgiens plasticiens pour effectuer
des biopsies notamment sur le visage ou l'exérèse de petites tumeurs cutanées. Cette forme de fuseau
permet d'assurer une suture satisfaisante d'un point de vue esthétique en facilitant le rapprochement des
berges d'exérèse, et permet une marge de sécurité autour de la lésion.

Les fuseaux doivent respecter les lignes de tension cutanée qui sont des lignes mécaniques naturelles où
se forment les rides du visage.

Si le fuseau est réalisé perpendiculairement à ces lignes de tension la traction effectuée sur les berges du
fuseau entraînera une cicatrisation de mauvaise qualité. En revanche si le fuseau suit ces lignes, on aura
une moindre tension de la face.

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 C. Pathologies dermatologiques
Pathologies inflammatoires
= non tumorales
➢ Dermatoses inflammatoires
(eczéma, psoriasis, lichen)
➢ Maladie bulleuses auto-
inflammatoire (pemphigus)
➢ Maladies générales de la
peau (lupus)
Lymphomes cutanés Tumeurs cutanées
➢ Lymphomes T +++ ➢ Mélanocytaire (naevus,
(mycosis fongoïde) mélanomes)
➢ Lymphomes B ➢ Epithéliales (bénigne, carcinome
basocellulaire, tumeur de Merkel,
tumeurs annexielles)
➢ Mésenchymateuses (bénignes :
angiomes, fibromes ; malignes :
sarcomes)

1. Quelques exemples de tumeurs cutanées

Carcinome épidermoïde cutané Mélanome nodulaire Tumeur de Merkel

Tumeur ulcérative, nodulaire,
dérivée des kératinocytes
(fabrique de la kératine). La
tumeur est constituée de lobules,
elle est semblable à l’épiderme
normal = bien différencié
Tumeur remplaçant un épiderme Nodule dans l’hypoderme non
ulcéré. Sur la coupe histologique, visible mais palpable.
l’épiderme est soulevé par la Histologiquement proche d’une
tumeur constituée de cellules cellule de Merkel mais peu
atypiques produisant de la différenciée, ronde et avec des
mélanine avec des mitoses. mitoses. Elle exprime la
cytokératine 20 comme les
cellules de Merkel.

III. Pathologies cutanées inflammatoires : exemples de lésions

élémentaires
A. Lésions élémentaires épidermiques
1. Lésions kératinocytaires
a. Anomalies quantitatives

Certaines maladies inflammatoires de la peau peuvent entrainer des anomalies quantitatives des
kératinocytes, notamment des hyperplasies :
• Excès de couches cornées = hyperkératose : d’aspect normal (orthokératose) ou anormal
(parakératose)
• Excès de couche granuleuse = hypergranulose
• Excès du corps muqueux = acanthose
• Excès global du relief épidermique = papillomatose

A l’opposé, on peut retrouver des atrophies avec réduction du nombre de cellules épithéliales.

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 Cette coupe histologique nous montre un psoriasis. C’est une maladie
inflammatoire du revêtement cutané qui se traduit par une prolifération
accrue des kératinocytes avec un épaississement global de l'épiderme.

Il y a une accentuation des crêtes épidermiques mais surtout dans cet

exemple un épaississement de la couche cornée. Ces cellules cornées
ont préservé leur noyau, on parle de parakératose sèche lamellaire
typique du psoriasis. Le processus de maturation est ici anormal car il n'y
a plus de couche granuleuse.

A droite, il s’agit du lichen. C’est une maladie auto-immune qui

provoque un afflux de lymphocytes cytotoxiques venant du
derme et allant agresser les kératinocytes de l'épiderme. Ces
derniers sont tués par un processus l'apoptose. L'épiderme
réagit en s'épaississant aux dépens du corps muqueux.

Contrairement au psoriasis, nous avons ici un épaississement

de la couche granuleuse et une orthokératose.

b. Anomalies qualitatives

Les maladies inflammatoires de la peau peuvent également provoquer des lésions qualitatives de
kératinocytes comme :
• La spongiose qui est un œdème intercellulaire augmentant l’espace entre les kératinocytes.
• L’acantholyse qui est la destruction des jonctions inter-kératinocytaires par des anticorps anti-
desmogléine.
• Des décollements bulleux à la jonction épiderme-derme.
• Des atypies cytologiques : dysplasie liée au cancer, effet cytopathogène liés à des virus.
• Des excès de mort cellulaire (apoptose, nécrose)

Maladie Description Histologie

Pemphigus = maladie auto-immune avec production
d’anticorps anti-desmogléine.

Les anticorps déposés sur les jonctions

inter-cellulaires recrutent des effecteurs
cellulaires, le complément, ce qui entraine
la lyse inter-cellulaire, et crée une cavité
intra-épidermique au-dessus de la couche
basale.
Pemphigoïde = maladie auto-immune avec production
d’anticorps ciblant la jonction dermo-
épidermique, au niveau des fibrilles
d’ancrage des hémi-desmosomes.

Les anticorps recrutent des effecteurs

cellulaires qui entrainent le décollement
de l’épiderme et la formation d’une bulle.

Carcinome = hyperplasie de l’ensemble des couches

épidermoïde sur de l’épiderme dû à une lésion tumorale.
maladie de Bowen
L’épiderme est très épaissi, et composé
de kératinocytes atypiques avec de
nombreuses mitoses.

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 Epidermodysplasie = épaississement de l'ensemble des
verruciforme couches de l'épiderme.
(verrue plane)
Il y a un excès de cellules papillaires, une
papillomatose, causée par une infection
par virus HPV, que l'on peut visualiser
indirectement par des anomalies
morphologiques des kératinocytes qui
prennent l'aspect de koïlocytes
possédant un cytoplasme clarifié.

Syndrome de Lyell = apoptose des kératinocytes par

l’agression cytotoxique du système
immunitaire contre eux (généralement
causée par un médicament).

Cela se traduit par un décollement de

l’ensemble du revêtement cutané.

Vascularite avec = nécrose ischémique.

nécrose Les cellules gardent leur architecture
épidermique globale mais les noyaux disparaissent
secondaire progressivement.

Il y a ici un décollement bulleux par

nécrose ischémique de l'épiderme en
rapport avec une vascularite que l'on voit
mal ici puisque l'on voit seulement la
portion superficielle du derme.

2. Lésions mélanocytaires
Les lésions mélanocytaires entrainent des troubles de la pigmentation impliquant les mélanocytes et la
mélanine.

Anomalies quantitatives Anomalies quantitatives de la Anomalies qualitatives

cellulaires mélanine
= plus ou moins de mélanocytes = plus ou moins de pigment de = atypies cytologiques
mélanine dans les mélanocytes
➢ Hyperplasie ➢ Anomalie de l’aspect des
mélanocytaire ➢ Hyperpigmentation mélanocytes, notamment
➢ Diminution du nombre de ➢ Hypopigmentation dans les tumeurs (naevus et
mélanocyte mélanome)

Ex : Vitiligo = maladie auto-immune qui se traduit par une disparition des mélanocytes entrainant ainsi
une disparition progressive de la pigmentation mélanocytaire et la formation de taches blanches sur la
peau.
Ici nous avons une biopsie cutanée effectuée à cheval entre
de la peau péri-lésionnelle et une plaque de vitiligo.
Sur la coloration Fontana, la mélanine est bien visible dans
la peau péri-lésionnelle et a disparu ou presque dans la
peau lésionnelle. Au marquage de la PS100 qui est exprimé
à l’état normal comme l’antigène mélana ou la tyrosinase par
les mélanocytes, on voit que dans la peau lésionnelle il y a
une disparition presque complète des mélanocytes alors
qu’ils sont en nombre à peu près normal dans la peau péri-
lésionnelle.
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 3. Infiltration épidermique
De nombreuses maladies inflammatoires se traduisent par l’afflux de cellules inflammatoires à l’intérieur du
derme. On parle de :
• Exocytose pour les polynucléaires, pouvant aboutir
à la formation de pustules uni- ou multi-loculaires.
• Epidermotropisme pour les lymphocytes,
notamment au cours des lymphomes.
NB : Epidermotropisme = exocytose des lymphocytes
• Infiltrat « pagétoïde » pour les cellules
manifestement tumorales, isolées ou en amas
(cellules épithéliales, mélanocytes tumoraux,
lymphocytes atypiques).

Ici nous pouvons voir un exemple de psoriasis pustuleux. Il y a un l’afflux de polynucléaires

neutrophiles, reconnaissables à leur noyau trilobé. Ils se regroupent en pustules.

B. Lésions élémentaires dermiques

Le derme peut, tout comme l’épiderme, est le siège de lésions :
• Qualitatives : œdème dermique, nécrobiose du collagène.
• Quantitatives : fibrose/atrophie du collagène ou de l’élastine.

Il peut aussi subir des infiltrations de cellules inflammatoires ou tumorales. Enfin, il peut être le lieu de
surcharges et de dépôts de corps étrangers :
• Exogènes ou endogènes.
• Pigmentaires ou non.

Ci-contre, un exemple de mucinose dermique qui est une

surcharge en mucopolysaccharides de la substance
fondamentale dermique.

C’est difficile à voir en coloration standard, on ne voit que

des fibres de collagène qui sont assez espacées. Cependant
en coloration bleu Acian nous voyons qu'il s'agit en fait de
plaques de mucopolysaccharides qui se sont accumulées
dans le derme. La mucinose cutanée peut être retrouver
dans différentes pathologies.

IV. QCMs d'entraînement et annales

A. QCMs d'entraînement
QCM 1. Concernant les différentes techniques d’analyse de la peau :
A. La dermatoscopie est la technique de référence la plus utilisée
B. Il existe des techniques émergentes mais celles-ci sont moins fiables
C. La dermatoscopie et la microscopie confocale permettent de suivre l’évolution des lésions
D. Toutes ces techniques ne permettent qu’une analyse de la peau superficielle
E. Toutes ces techniques nous donnent des informations, non visible à l’œil nu, sur les lésions
QCM 2. A propos de l’analyse anatomo-pathologique :
A. Les 3 prélèvements principaux sont la cytologie, la biopsie et l’exérèse
B. Il faut suivre les fuseaux cutanés
C. L’inclusion en paraffine n’est pas nécessaire
D. La technique du fuseau permet de garantir les marges d’exérèse et de provoquer moins de tension cutanée
E. Le processus d’analyse est toujours le même : fixation au formol, coupe, puis inclusion en paraffine

QCM 3. Quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) ?

A. Le syndrome de Lyell correspond à une nécrose épidermique
B. L’orthokératose est une hyperkératose d’aspect normal, tandis que la parakératose est une hyperkératose
d’aspect anormal
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 C. Le pemphigus et la pemphigoïde sont des maladies auto-immunes produisant des auto-anticorps contre
différentes jonctions cellulaires
D. Les lésions dermiques et épidermiques peuvent être quantitative, qualitative, et des infiltrations cellulaires
E. L’infiltrat pagétoïde est un infiltrat de cellules inflammatoires en très grand nombre
QCM 4. Quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Les pathologies dermatologiques ne sont que tumorales (lymphomes ou tumeurs cutanées)
B. Une tumeur de Merkel est constituée de cellules de Merkel peu différenciées et présentent dans l’épiderme
C. Les lésions de la peau étant visibles, il est possible de les découvrir à un stade débutant
D. Une hyperplasie kératinocytaire ne touche que les couches cornées, granuleuse et muqueuse
E. Les 2 techniques d’analyse les plus utilisées sont la dermatoscopie et l’histopathologie

QCM 1 QCM 2 QCM 3 QCM 4

CD ABD BCD CE

B. Annales
Années 2021 - 2022

QROC 1. Quel est le phototype qui correspond à une peau très claire, qui ne bronze jamais et brûle toujours ?

QROC 5. Identifiez la maladie suite aux résultats suivants :

• Examen microscopique : Bulle sous épidermique contenant des polynucléaires éosinophiles associée à un infiltrat
inflammatoire dermique. Absence d’acantholyse.
Absence de nécrose.
• Etude en Immunofluorescence : Dépôts d’IgG et de C3 le long de la membrane basale

QCM 7. Parmi les différents types de cellules laquelle(lesquelles) peut-on observer dans la peau ?
A. kératinocytes
B. mastocytes
C. mélanocytes
D. cellules de Merkel
E. Fibroblastes

QCM 11. Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) s’applique(nt) aux desmosomes ?
A. leur structure comporte deux plaques d’ancrage se faisant face à la membrane des cellules jointes
B. Il y en a dans les kératinocytes et les mélanocytes
C. ils sont la cible des auto-anticorps de la pemphigoïde
D. ils se traduisent par des images d”épines” inter-kératinocytaires à l’examen histologique
E. il assurent la jonction entre les cellules basales de l’épiderme et le derme superficiel

QCM 17. Quel(s) est(sont) le(les) signe(s) clinique(s) ou histologique(s) de vieillissement cutané ?
A. l’élastose
B. l’augmentation de la quantité de collagène
C. l’atrophie épidermique
D. le purpura sénile par fragilité capillaire dit purpura de Bateman
E. les tâches actiniques ou lentigo

QCM 21. Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) exactes ? Les échanges de chaleur avec
l’environnement se font par :
A. Convection
B. Sudation
C. Conduction
D. Radiation
E. Evaporation

QCM 22. Parmis les propositions suivantes concernant les méthodes de conservation d’une biopsie cutanée,
laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
A. une congélation peut permettre la réalisation d’une immunofluorescence directe
B. Le but de la fixation est la préservation des tissus pour l’histologie standard
C. en cas de congélation celle-ci peut se faire n’importe quand après le prélèvement
D. le choix du fixateur est indépendant de l’étude à laquelle la biopsie est destinée
E. une biopsie congelée ne peut pas être stockée

QCM 31. Parmi les propositions suivantes sur les glandes sébacées laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
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A. Elles sont appendues au poil
B. elles sont plus nombreuses dans le cuir chevelu et la zone médio faciale
C. elles produisent le sébum
D. elles sont un lieu de synthèse de la dihydrotestostérone
E. elles sont un lieu de synthèse de la progestérone

QCM 36. Parmi les propositions suivantes concernant les cellules de l’épiderme, laquelle(lesquelles) est(sont)
exacte(s) :
A. elles sécrètent des kératinosomes dans la couche basale
B. elles présentent des desmosomes dans la couche épineuse
C. elles sécrètent de la mélanine dans la couche granuleuse
D. elles sont cubiques dans la couche cornée
E. elles se renouvellent à partir d’une couche germinative
QROC 1 QROC 2 QCM 7 QCM 11 QCM 17 QCM 21 QCM 22 QCM 31 QCM 36
0 Pemphigoïde bulleuse ABCDE ABD ACDE AB AB ABCD A

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